Артер гипертония. Что такое артериальная гипертензия и как её лечить

Артериальная гипертензия - это патологическое состояние, возникающее при подъеме кровяного давления в русле большого круга кровотока выше нормальных показателей. Нормальными показатели кровяного давления называют условно. Определяют нормальные показатели с помощью анализа огромного количества людей. Среднее значение давления здоровых людей принято за норму. Соответственно, все отклонения считают повышением или понижением кровяного давления. Также учитывают связь показателей кровяного давления и осложнений (болезней почек, поражения головного мозга и сердца), в том числе смертельных исходов.

На основании исследований, повышенным считается давление у взрослого населения более 140/90 мм рт. ст. При гипертоническом процессе не всегда повышаются оба показателя давления («верхний» систолический и «нижний» диастолический). Например, может повыситься «верхнее» давление более 160 мм рт. ст., а «нижнее» остаться 90 мм рт. ст. и меньше. Такую форму гипертензии называют изолированной и формируется она, как правило, при атеросклеротическом поражении сосудов, тиреотоксикозе, запущенной анемии, аортальной клапанной недостаточности.

Артериальная гипертензия по причинам развития подразделяется на две основные формы:

• Первичная (по-другому эссенциальная, систолическая).
• Вторичная (симптоматическая).

Различают три типа физиологических причин, вызывающих подъем кровяного давления:

• Подъем давления за счет увеличения количества в сосудистом русле циркулирующей крови.
• За счет увеличения сопротивления из-за высокого тонуса мелких сосудов.
• За счет повышения количества клеток крови в кровотоке (полицитемия).

Факторы формирования первичного заболевания

У девяти пациентов из десяти (особенно у пожилых) встречается первичная форма гипертензии. Причины, вызывающие ее развитие, не выяснены. Протекать заболевание может в легком виде, умеренном, тяжелом и крайне тяжелом. На долю легкого типа течения приходится около 80% случаев. Течение гипертензии может быть доброкачественным и злокачественным. Если течение злокачественное, то, как правило, проявляется это сразу, на начальных этапах формирования. Давление при такой форме течения поднимается резко и на длительное время, диастолическое давление («нижний» показатель) может подниматься до 140 мм рт. ст. и выше. Редко такие признаки могут присутствовать при доброкачественной гипертензии, но только в случае длительного отсутствия лечения.

Существует гипертензия, при которой поднимается только систолическое давление. Такая форма заболевания носит название «изолированная систолическая гипертензия» и больше свойственна для пожилых людей. Это объясняется тем, что у пожилых людей значительно снижена эластичность артериол, увеличен объем предсердий и, как правило, есть патологии почек и сердца.

Пожилым людям, имеющим изолированную систолическую гипертензию, необходимо находится под динамическим наблюдением врача. Это поможет выявить причину заболевания и назначить адекватное ее лечение.

Факторами риска формирования патологически высокого давления являются:

• Возраст. У пожилых людей болезнь встречается в 70% случаев (как правило, в возрасте более 55 лет).
• Наследственность.
• Вредные привычки. Особенно неблагоприятно сказывается курение.
• Хронический стресс.
• Низкая физическая активность.
• Высокая масса тела.
• Сопутствующие болезни. Часто встречается и крайне неблагоприятен сахарный диабет.
• Избыток поваренной соли в пище.
• Недостаток кальция в диете.

Большинство случаев артериальной гипертензии обусловлено эссенциальной формой. Причины, толкающие к формированию этой формы болезни, неизвестны. Существует несколько теорий:

• Нейрогенная. Как правило, носит наследственный характер. Ведущую роль играет центральная нервная система. Сильные эмоциональные потрясения, хронический стресс, психические травмы приводят к сбою функционирования нейронной регуляции. При этом усиливается симпатическая сосудосуживающая сигнализация из определенных структур головного мозга. Сигналы по нервным волокнам идут во все периферические органы и повышают тонус сосудистой стенки.
• Объемно-солевая. Связана с нарушением почечной функции выведения излишка жидкости из организма и некоторых микроэлементов. Происходит накопление в организме натрия, воды и, как следствие, увеличивается объем крови в сосудистом русле и повышается минутный объем сердца. Организм, стараясь поддержать гомеостаз, вызывает спазм мелких сосудов. Такой ответ помогает привести к норме показатели минутного сердечного объема, но кровяное давление еще больше повышается. Помимо этого, избыток соли в пище - это один и самых распространенных факторов появления гипертензии.

Считается, что фактором развития гипертензии является высокая активность симпатической системы. Такая активность приводит к увеличению сердечных размеров, объема тока крови через сердце за минуту и спазмированию сосудов. Другими причинами, способными подтолкнуть возникновение артериальной гипертензии, являются: наследственный сбой работы центральных механизмов, регулирующих давление, нейроэндокринные изменения возрастного характера, усиленная работа надпочечников.

Первичная артериальная гипертензия, как правило, является болезнью пожилых людей. У многих людей после 50 лет определяется высокое давление, поэтому такие «возрастные» изменения могут показаться естественными, однако это не так. Гипертензия у пожилых людей может стать причиной развития множества осложнений, а также ранней смерти. Хотя в последнее время возраст заболевания стремительно молодеет.

Факторы формирования симптоматического повышения давления

Причины возникновения вторичной артериальной гипертензии разнообразны:

• Нейрогенные. Травмы, опухоли головного мозга, воспалительные заболевания оболочек головного мозга, инсульты.
• Почечные. Болезни паренхимы почек, почечных артерий, врожденные патологии, опухоли, а также состояния после удаления почки.
• Эндокринные. Усиление или уменьшение активности щитовидной железы, болезни надпочечников (гиперальдостеронизм, феохромацитома), синдром и болезнь Иценко-Кушинга, а также патологии, возникающие при климаксе.
• Гемодинамические. Атеросклеротическое поражение аорты, патологии сонных артерий, врожденное сужение аорты (коарктация), недостаточность аортальных клапанов.
• Лекарственные. Неконтролируемое лечение некоторыми препаратами (антидепрессанты, гормональные препараты, контрацептивы в таблетках, кокаин).

Из всех перечисленных причин, чаще всего встречается почечная гипертензия. Эндокринные патологии на втором месте по частоте становления причиной повышения давления.

Симптомы вторичной гипертензии складываются из признаков основной патологии и симптомов повышения кровяного давления. Из-за повышенного давления в сосудах пациент может предъявлять следующие симптомы:

• головные боли;
• головокружение, слабость;
• навязчивый шум в ушах и мелькающие мушки перед глазами;
• болевой синдром в проекции сердца.

Симптомы основной патологии могут быть как смазанными, так и ярко выраженными. При развернутой картине основной патологии легко установить причину повышения кровяного давления:

• Например, почечная гипертензия при некоторых болезнях почек. Развивается почечная гипертензия из-за таких болезней, как пиелонефрит, гломерулонефрит, пороков развития почек. Эти болезни почек сопровождаются характерными симптомами: болями в области поясницы, отеками, изменениями в моче. В таких случаях легко установить причину развития гипертензии. Почечное повышение давление характеризуется приближенным к нормальному систолическому давлению и повышением диастолического. Иногда основная патология не имеет ярких симптомов. Тогда ориентируются на другие признаки. Так, самая распространенная почечная гипертензия очень редко встречается у пожилых людей. Как правило, подъемы давления в данных случаях возникают в молодом возрасте, не зависят от стрессов и быстро прогрессирует. Обычное лечение при почечной гипертензии не эффективно. Кроме снижения давления, очень важно сохранять на высоком уровне почечные функции.
• Артериальная гипертензия эндокринной природы сочетается с кризами симпато-адреналовой системы, высокой утомляемостью, мышечной слабостью. Такие симптомы, как ожирение и опухоли практически не встречаются.
• Феохромацитома встречается как в молодом возрасте, так и у пожилых. Она проявляется следующими симптомами: сердцебиение, дрожь в мышцах, обильное потоотделение, кожа бледная, выраженные головные боли и боли в грудной клетке. Если эти признаки сочетаются со значительным похудением и высокой температурой, то предполагают о наличие феохромобластомы.
• При таких симптомах, как повышенное кровяное давление, слабость в мышцах, обильные мочеиспускания, жажде, лихорадка и боли брюшной полости выявляют опухоль надпочечника.
• Артериальная гипертония при болезни Иценко-Кушинга сопровождается ростом веса, сбоями репродуктивной системы, жаждой и частым мочеиспусканием. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у молодых пациентов. У пожилых подобные признаки может вызвать бесконтрольное лечение глюкокортикостероидными препаратами.
• Высокое давление может развиться вследствие патологии центральной нервной системы. Как правило, в данных случаях оно сопровождается симптомами головокружения, головными болями, вегетативными сбоями, иногда судорогами. У таких пациентов обычно заболеванию предшествуют травмы или воспаления оболочек головного мозга.

Высокое давление у беременных

Отдельно стоит выделить гипертензию у беременных. Такой тип повышенного давления подразделяют на несколько групп:

• Гипертензия, развившаяся вследствие беременности, без отеков и выделением белка с мочой. Такая форма патологии считается приспособительным механизмом на недостаточность кровотока в различных органах. Развивается после пятого месяца беременности и исчезает после родов. Лечения, как правило, не требует.
• Гипертензия, развивающаяся вследствие беременности и характеризующаяся сильными отеками и выделением белка с мочой (от 0,3 г/л и больше). Другое название этой патологии - преэклампсия. Развивается после пятого месяца. Считается патологическим состоянием, требующим наблюдения и лечения у врача.
• Хроническая артериальная гипертензия, развившаяся еще до зачатия. Была до беременности и сохраняется после родов не менее 1,5 месяцев. Лечение назначается при необходимости.
• Хроническая артериальная гипертензия, сочетающаяся с преэклампсией или эклампсией. Тяжелая сочетанная форма, требующая лечения в стационаре.

Знание, вследствие чего возникла гипертензия у беременных, влияет на тактику ведения беременности, а также на назначение адекватного лечения, выбор метода и сроков родоразрешения.

Существуют две причины возникновения высокого давления у беременных в разных группах.

У женщин с низким риском появления гипертензии факторами риска становятся:

1. Дефицит объема крови в сосудистом русле (гемоглобин более 130 г/л, высокий гематокрит (выше 0,4), клиренс эндогенного креатинина ниже 100 мл/мин).
2. Нет приспособительного снижения диастолического «нижнего» давления после 12 недели беременности. В норме этот показатель ниже 75 мм рт. ст.
3. Увеличение «верхнего» давления на 30, а «нижнего» на 15 мм рт. ст. от нормального для конкретной женщины, но не более 140 и 90 мм рт. ст. соответственно.
4. Избыточное увеличение веса без сопутствующей гипертензии.
5. Задержка роста плода.

У женщин с высоким риском развития преэклампсии:

1. Наличие хронической гипертензии.
2. Наличие болезней почек.
3. Сахарный диабет.
4. Возраст менее 16 лет и старше 35.
5. Преэклампсия в анамнезе.
6. Два плода и более.

При всем вышесказанном следует учитывать то, что большинство беременных с хронически повышенным давлением без преэклампсии имеют нормальное течение беременности и роды. А легкие и умеренные отеки появляются у каждой второй женщины и являются примером приспособления организма в протекающей беременности. Лечение беременных женщин проводится под строгим контролем врача.

В патогенезе гипертонической болезни большое значение имеет активация симпатической нервной системы, которая проявляется гиперсекрецией катехоламинов (адреналина и норадреналина), повышающих сердечный выброс. Общее периферическое сопротивление на этом этапе изменяется мало.

Периоду стабилизации гипертонической болезни свойственно снижение активности симпатико-адреналовой системы, падение сердечного выброса, нарастание общего периферического сопротивления и почечного сосудистого сопротивления.

Важную патогенетическую роль играет ренальный механизм. В результате спазма гломерулярных клубочков почек начинает вырабатываться ренин, который способствует превращению гипертензиногена в ангиотензин, повышающий АД. Ренин также способствует выработке надпочечниками альдостерона, который задерживает натрий, в результате чего возрастает объем циркулирующей крови и гипертензия становится объемозависимой.

Патогенез симптоматических артериальных гипертензии имеет сходные с ГБ механизмы - увеличение сердечного выброса и (или) периферического сопротивления или обоих факторов.

Артериальная гипертензия при инсульте или внутричерепном кровоизлиянии

• Инсульт или кровоизлияние могут быть следствием гипертензии и наоборот.
• В остром случае происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и вегетативных функций. Небольшое изменение АД может вести к катастрофическому снижению мозгового кровотока.
• Не следует снижать АД до тех пор, пока диастолическое АД составляет более 130 мм рт.ст. и/или сохраняются признаки отека мозга (с клиническими проявлениями).
• В большинстве случаев АД нормализуется в течение 24-36 ч. Если показана лекарственная терапия, то следуют вышеобозначенным принципам гипотензивной терапии и назначают сочетание нитро-пруссида натрия, лабеталола и блокаторов медленных кальциевых каналов.
• Следует избегать назначения гипотензивных средств с центральным механизмом действия, так как они обладают седативным эффектом.
• Пациентам с субарахноидапьным кровоизлиянием с целью уменьшения спазма сосудов головного мозга должен быть назначен цереброселективный блокатор медленных кальциевых каналов нимодипин.
• Снижение АД показано в случаях, когда величина его повышения соответствует вышеобозначенным критериям или оно остается повышенным в течение 24 ч. Отсутствуют данные о том, что снижение АД уменьшает вероятность осложнений криза в острую фазу.

Стадии гипертензивной ретинопатии

• I стадия: Извитость артерий сетчатки, «серебряные нити»
• II стадия: Сдавление артерий и вен
• III стадия: Кровоизлияния в виде языков пламени и пятна по типу ватных хлопьев
• IV стадия: Отек соска зрительного нерва

Клинические проявления синдрома артериальной гипертензии

Основную массу (90-95 %) больных с АГ составляют лица с гипертонической болезнью. Остальная часть приходится на так называемые симптоматические гипертензии.

Различают:

Систолическую артериальную гипертонию, когда преимущественно повышено систолическое давление. Эта гипертония обусловлена увеличением минутного объема сердца или ригидности артерий.

Диастолическую артериальную гипертонию, с преимущественным повышением диастолического давления.

Систоло-диастолическую .

В течение некоторого времени АГ может протекать бессимптомно и без признаков нарушения внутренних органов. Выявить АГ в подобных случаях возможно только посредством измерения артериального давления, но только результаты длительного наблюдения позволяют отличить устойчивую АГ от кратковременных повышений АД.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи по Зимницкому.
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. Посев мочи.
6. Анализ крови на креатинин.
7. Анализ крови на холестерин.
8. Анализ крови на β-липопротеиды.
9. Анализ крови на сахар.
10. Определение уровня калия в крови.
11. Офтальмоскопия.
12. Рентгеноскопия сердца.

По показаниям: эхокардиография, рено- и аортография, сканирование почек, УЗИ надпочечников, определение в крови уровня ренина и кортикостероидов.

Этапы диагностического поиска синдрома артериальной гипертензии

1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома АГ. С этой целью измеряется АД в динамике.
2. Вторым возможным этапом диагностического процесса является анализ жалоб больного, анамнестических данных и данных физикального обследования, что позволяет провести клиническую оценку, разделить ГБ и симптоматические артериальные гипертензии и наметить предварительный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования помогут установить окончательный диагноз.

Клинические критерии основных заболеваний и дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика артериальных гипертензии представляет определенные трудности ввиду их многочисленности.

Собирая анамнез, следует уделить внимание перенесенным ранее заболеваниям. Частые обострения хронического тонзиллита, указание на перенесенный острый гломеруло- или пиелонефрит, наличие сведений о приступах почечной колики и дизурических расстройствах дает возможность считать, что АГ может быть обусловлена поражением почек. Указание в анамнезе на отеки, изменения в анализах мочи в сочетании с повышением АД (у женщин во время беременности) также могут быть признаками поражения почек. Следует также учитывать неблагоприятную наследственность: наличие гипертонической болезни, чаще у матери. Определенное значение имеет также возраст заболевшего. Для гипертонической болезни характерно ее появление в более зрелом и пожилом возрасте. Гипертония с высокими цифрами АД характерна для симптоматической АГ.

Следует также обращать внимание на частоту и характер гипертонических кризов. Наличие частых гипертонических кризов характерно для феохромоцитомы.

При сочетании высокой артериальной гипертензии с преходящими параличами или парезами, жаждой, полиурией и никтурией, приступами мышечной слабости необходимо исключить опухоль коркового слоя надпочечников.

Синдром Рейно, упорные артралгии, полиартриты в сочетании с повышенным АД характерны для системных заболеваний.

Одутловатость лица, анасарка характерны для микседемы, заболевания почек. Для синдрома Иценко - Кушинга характерны лунообразное лицо, неравномерное ожирение, багровые стрии. При тиреотоксикозе наблюдаются экзофтальм и редкое мигание, возможно увеличение щитовидной железы. Аортальная недостаточность характеризуется бледностью в сочетании с симптомом Мюссе и «пляской каротид».

Большое диагностическое значение имеет тщательное исследование крупных артерий и измерение АД на руках и ногах. Появление диастолического шума в точке Боткина и II межреберье справа у грудины указывает на недостаточность аортальных клапанов. Окончательный диагноз может быть поставлен после проведения лабораторно-инструментального обследования больного.

Фармакотерапия синдрома артериальной гипертензии

Поскольку большая роль в возникновении АГ принадлежит увеличению сердечного выброса и сосудистого сопротивления, снижению натрийуреза, то основной задачей фармакотерапии АГ является воздействие на все эти звенья патогенеза.

Лекарственные средства, используемые в лечении АГ

1. β-адреноблокаторы.
2. Ингибиторы АПФ.
3. Антагонисты кальция.
4. Диуретики.
5. α 1 -адреноблокаторы.
6. Периферические симпатолитические препараты.
7. Прямые вазодилататоры.
8. Агонисты центральных α 2 -адренорецепторов.

1. р-адреноблокаторы

Механизм действия. Неселективные и селективные β-адреноблокаторы обладают мембраностабилизирующим свойством; ослабляют влияние симпатической импульсации на рецепторы сердца. Они уменьшают силу и частоту сердечных сокращений; снижают сердечный выброс; уменьшают потребление миокардом кислорода; повышают тонус бронхов и периферических сосудов; подавляют агрегацию тромбоцитов; снижают почечный кровоток и объем клубочковой фильтрации; оказывают угнетающее влияние на ЦНС.

Показания:

Сочетание АГ с:

• Стенокардией напряжения.
• Безболевой ишемией миокарда.
• Желудочковой экстрасистолией.
• Наджелудочковыми аритмиями.
• Мигренью.

Противопоказания:

• Хронические обструктивные заболевания легких.
• Гипогликемия.
• Артериальная гипотония.
• Синдром Рейно.

2. Ингибиторы АИФ

Механизм действия. Препараты этой группы подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. При систематическом приеме все ингибиторы АПФ дают одинаковый эффект; снижают АД за счет вазодилатирующего действия на артериолы и венулы без изменения ЧСС, улучшают периферический кровоток, в том числе почечный диурез и натрийурез, уменьшают гипертрофию миокарда, улучшают качество жизни больного. Препараты не оказывают отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен.

Показания:

Сочетание АГ с:

• Хронической сердечной недостаточностью.
• Сахарным диабетом.
• Постинфарктным кардиосклерозом.

Противопоказания:

• Двусторонний стеноз почечной артерии.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л).
• Беременность.

3. Антагонисты кальция

Механизм действия. Вызывают антиангинальный и гипотензивный эффект. Блокируют поступление кальция через кальциевые каналы клеточной мембраны в клетку. Это приводит к снижению сократимости миокарда, уменьшению работы сердца и снижению потребности сердца в кислороде. Улучшают расслабление миокарда в диастоле, уменьшая давление в левом желудочке и малом круге кровообращения. Расслабляют гладкую мускулатуру сосудов. Расширяют коронарные и периферические артерии, снижают общее периферическое сопротивление (постнагрузку). Оказывают противоаритмическое действие и некоторый диуретический эффект.

Показания:

Сочетание АГ с:

• Стенокардией.
• Постинфарктным кардиосклерозом.
• Наджелудочковыми аритмиями.
• У пожилых.
• При сочетании АГ с астмой физических усилий.
• При почечной гипертонии.

Противопоказания:

• Внутрисердечные блокады.
• Синусовая тахикардия (для гр. нифедипина).
• Беременность.
• Сердечная недостаточность (для финоптина и дилтиазема).
• Стеноз устья аорты.

4. Диуретики

Механизм действия. Они вызывают уменьшение натрия и воды во внеклеточном пространстве, сосудистом русле; снижают сердечный выброс; оказывают вазодилатирующее действие; увеличивают активность депрессорных систем, что способствует снижению АД.

Показания:

• Сочетание АГ с хронической сердечной недостаточностью.
• У пожилых.
• Преимущественно систолическая АГ.

Противопоказания:

• Сахарный диабет.
• Подагра.
• Почечная недостаточность.

5. α 1 -адреноблокаторы

Механизм действия. Препараты блокируют постсинаптические α 1 -адренорецепторы, в частности в кровеносных сосудах, и препятствуют сосудосуживающим влияниям симпатической иннервации и циркулирующих в крови катехоламинов. Вызывают расширение периферических артерий, уменьшают ОПСС и снижают АД. Уменьшают постнагрузку на сердце. Вызывают расширение периферических вен и уменьшают преднагрузку на сердце. Уменьшая пред-и постнагрузку на сердце, способствуют улучшению системной и внутрисердечной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности.

Показания:

• Сочетание АГ с:
• Сахарным диабетом.
• Гиперлипидемией.
• При феохроцитоме.

Противопоказания:

• Стенокардия напряжения.
• Ортостатическая гипотония.

6. Периферические симпатолитические препараты

Механизм действия. Препараты этой группы нарушают передачу нервных импульсов как в самой нервной системе, так и на периферии. Это приводит к снижению АД. Замедляют сердечный ритм, понижают венозное давление, уменьшают периферическое сопротивление.

Показания:

• Начальные стадии ГБ.
• АГ при тиреотоксикозе.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма, обструктивный бронхит.
• Синусовая брадикардия.
• Нарушение атриовентрикулярной проводимости.
• Депрессия.
• Паркинсонизм.

7. Прямые вазодилататоры

Механизм действия. Снижают АД путем расслабления гладких мышц сосудов, уменьшают ОПСС без изменения тонуса вен (кроме дибазола).

Показания:

• Как вспомогательные препараты, применяемые в сочетании с другими гипотензивными средствами.
• При злокачественной гипертонии (миноксидил).

Противопоказания:

Для гидралазина (апрессина):

• Левожелудочковая сердечная недостаточность.
• Тахикардия.
• Стенокардия.
• Системная красная волчанка.
• Бронхиальная астма.

Для миноксидила:

• Почечная недостаточность.

Агонисты центральных α 1 -адренорецепторов

Механизм действия. Это гипотензивные препараты, влияющие на центральые механизмы регуляции АД (угнетают сосудодвигательный центр). Оказывают умеренное седативное действие.

Показания:

Сочетание АГ с:

• Возбуждением, тревогой.
• Бессонницей.

Противопоказания:

• Депрессия.
• Брадиаритмии и внутрисердечные блокады.
• Вождение автомобиля.
• Одновременное употребление алкоголя, антидепрессантов, барбитуратов и седативных средств.

Тактика применения гипотензивных препаратов

Гипертоническая болезнь. К фармакотерапии следует прибегать при неэффективности немедикаментозных методов коррекции АД. При выборе гипотензивного препарата используется ступенчатый подход. Сначала проводится лечение одним гипотензивным препаратом (монотерапия). В качестве монотерапии чаще используются β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. После чего проводят оценку эффективности препарата. При неэффективности монотерапии добавляют другие гипотензивные средства.

В настоящее время предпочтение отдается индивидуализированной гипотензивной терапии, которая подбирается больному в условиях специализированного стационара.

Симптоматические артериальные гипертонии

1. При заболевании почек. При остром гломерулонефрите применяют фуросемид внутрь, в тяжелых случаях - лазикс в/в.

У больных с хроническими заболеваниями почек используют петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), а при наличии ХПН применяют комбинацию петлевых диуретиков с β-адреноблокаторами.

2. Лечение реваскулярной гипертонии. Хороший гипотензивный эффект у этих больных достигается при назначении комбинации диуретика (петлевого или тиазидового), β-адреноблокатора и периферического вазодилататора. Отмечена высокая эффективность ингибиторов АПФ (капотен).

3. Эндокринные формы артериальной гипертензии. При гиперальдостеронизме хороший гипотензивный эффект оказывает спиронолактон и амилорид. При злокачественной гипертонии эффективна комбинация средств, включающих в себя диуретик (фуросемид, верошпирон), симпатолитик (клофелин), вазодилататор (гидралазин, миноксидил) и ингибитор АПФ (каптоприл).
Для купирования гипертензивного криза при феохромоцитоме используют фентоламин или тропафен и нитропруссид натрия.

Артериальная гипертензия при тиреотоксикозе хорошо поддается лечению β-адреноблокаторами и резерпином.

Гипотензивная терапия у лиц пожилого и старческого возраста, а также при беременности имеет свои особенности.

Тактика фельдшера и неотложная помощь при синдроме артериальной гипертензии

Тактика фельдшера при синдроме АГ

Оказать неотложную помощь при гипертоническом кризе. Дальнейшая тактика зависит от результата лечения:

• Если криз не удается купировать, необходимо вызвать «скорую помощь».
• При положительной динамике проводится наблюдение за больным, плановое лечение. При необходимости - консультация врача.

Если артериальная гипертония выявлена впервые, надо направить пациента к врачу.

Работа с диспансерной группой больных с АГ:

• Проводится наблюдение за больными (посещение на дому, вызов на амбулаторный прием, контроль диспансерных посещений врача).
• Осуществляется контроль за лечением пациентов (при необходимости - коррекция лечения).
• Оформление медицинской документации.

Неотложная помощь при гипертонических кризах

Гипертонический криз - это внезапное повышение систолического и диастолического АД до индивидуально высоких величин у больных, страдающих ГБ или симптоматической АГ.
Единой классификации кризов не существует. Эксперты ВОЗ предлагают делить кризы на 2 группы: кризы первого и второго порядка. К кризам I порядка относятся осложненные гипертонические кризы, требующие немедленного снижения АД в течение одного часа на 15-20 % от исходного, потом за 6 часов до 160 и 100 мм рт. ст.:

• гипертонический криз, осложненный геморрагическим инсультом;
• гипертонический криз, осложненный острой левожелудочко-вой недостаточностью;
• гипертонический криз, осложненный преэклампсией и эклампсией;
• гипертонический криз при феохромоцитоме.

К кризам II порядка относятся неосложненные гипертонические кризы, без угрозы развития осложнений, требующие снижения АД в течение 2-6 часов на 15-20 % от исходного.

Артериальная гипертензия - повышение АД, диастолическо­го выше 90 мм рт.ст., систолического - 140 мм рт.ст. Артериальная гипертензия может быть как первичной, так и вто­ричной. Первичной (эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране - гипертонической болезнью) артериальную гипертензию называют при отсутствии явной причины. Если выявляют причи­ны артериальной гипертензии, то её считают вторичной (симпто­матической).

Злокачественная форма артериальной гипертензии характери­зуется выраженным стойким повышением АД (диастолическое АД более 120 мм рт.ст.), которое не снижается в течение суток, даже в ночное время. Обычно для неё характерны выраженные измене­ния глазного дна с отёком диска зрительного нерва, кровоизлия­ниями на глазном дне, а также признаками прогрессирующего по­ражения сердца, мозга, почек.

Факторы риска

Мужской пол и менопауза у женщин.

Курение.

Холестерин выше 6,5 ммоль/л.

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистыхзаболеваний (у женщин менее 65 лет, у мужчин менее 55 лет). Дополнительные факторы риска

Повышение содержания холестерина ЛПНП.

Сахарный диабет.

Нарушение толерантности к глюкозе.

Ожирение.

Малоподвижный образ жизни.

Повышение уровня фибриногена.

Эндогенный тканевой активатор плазминогена.

Ингибитор активатора плазминогена типа I.

Гипертомоцистеинемия.

Повышение уровня С-реактивного белка.

Дефицит эстрогенов.

Определённое социально-экономическое положение.

Этническая принадлежность.

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ

По стадии

Стадия I – нет изменения в органах мишенях.

Стадия II– есть поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки, умеренная протеинурия).

Стадия III– наличие одного или нескольких сопутствующих (ассоциированных) клинических состояний:

последствия ОНМК;

гипертоническая ретинопатия (геморрагии и экссудаты, отек соска зрительного нерва);

креатинемия (более 2,0 мг/дл);

расслаивающая аневризма аорты.

Поражение органов-мишеней

Поражение сердца

Поражение сердца при артериальной гипертензии может про­ являться гипертрофией левого желудочка и поражением коро­нарных сосудов с развитием стенокардии, инфаркта миокарда, а также внезапной сердечной смерти. При прогрессировании пора­жения сердца развивается сердечная недостаточность, которая мо­жет возникнуть и без дилатации левого желудочка, в результате на­ рушения диастолического наполнения (рестрикция).

Ишемия миокарда может возникнуть не только вследствие по­ражения коронарных артерий (их эпикардиальных отделов), но и вследствие относительной коронарной недостаточности

Поражение сосудов

Сосудистое поражение характеризуется вовлечением в процесс со­ судов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризмы), а также поражением более мелких сосудов: поражение мелких артерий го­ ловного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек - к нарушению почеч­ ных функций. Непосредственно оценить изменения сосудов врачу позволяет исследование глазного дна (офтальмоскопия).

При артериальной гипертензии сосуды сужаются, затем подвер­гаются склерозу, что сопровождается формированием микроанев­ризм, микрокровоизлияний, а также ишемическим поражением кровоснабжаемых органов. Все эти изменения постадийно можно проследить на глазном дне больного с артериальной гипертензии.

Поражение головного мозга

Поражение головного мозга характеризуется тромбозами и кро­воизлияниями, гипертонической энцефалопатией и формировани­ем лакун в тканях головного мозга. Поражение сосудов мозга мо­ жет привести к изменениям их стенки (атеросклерозу).

Поражение почек

Уже в ранней стадии болезни есть тенденция к изменению со­ судов почек сначала с некоторым повышением, а затем снижением клубочковой фильтрации. Длительное течение артериальной ги­ пертензии ведет к нефроангиосклерозу со значительным снижени­ем функций почек и развитию ХПН.

Жалобы и анамнез

У многих больных неосложнённая артериальная гипертензия протекает бессимптомно, не вызывая ухудшения самочувствия, и часто ее диагностируют случайно. Возможны признаки невро­ за, головные боли, особенно по утрам, тошнота, мелькание «му­ шек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения, повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение сна. В более поздней стадии воз­ можно появление приступов стенокардии.

При анализе истории заболевания необходимо получить ин­ формацию относительно семейного анамнеза как артериальной гипертензии, так и других состояний, усугубляющих прогноз при её наличии, - сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта.

Осмотр, физическое и инструментальное обследование

При осмотре обращают внимание на избыточную массу тела. Отмечают как гиперемию лица, так и бледность кожных покровов вследствие спазма периферических артериол. При исследовании сердца обнаруживают признаки ключевого синдрома ири арте­ риальной гипертензии - гипертрофии левого желудочка (смеще­ние верхушечного толчка влево), что подтверждают данными ЭКГ, рентгенологического и, особенно, ЭхоКГ-исследований. При по­вышенном АД особенно характерно увеличение напряжения пуль­ са, по степени которого можно ориентировочно судить об уровне АД. Кроме того, повышение АД характеризуется появлением ак­ цента II тона над аортой.

Изменения ЭКГ первоначально характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях (обратимый процесс). Гипер­трофия левого желудочка проявляется высоким зубцом R с ко­ сым снижением сегмента ST в отведениях V4_6. Может развиться блокада левой ножки пучка Гиса. При ЭхоКГ констатируют гипертрофию межжелудочковой перегородки задней стенки ле­ вого желудочка. Иногда эти изменения сопровождаются дилатацией, увеличением конечного систолического и диастолического размеров левого желудочка. Признаком сниженной сократитель­ ной способности левого желудочка служит появление участков ги­ покинезии и даже дискинезии в миокарде.

В последние годы при артериальной гипертензии часто отмеча­ют различные метаболические нарушения: гиперинсулинемия, сни­жение толерантности к глюкозе (в ряде случаев сахарный диабет IIтипа), дислипидемия (характеризуется повышением содержания в крови ЛПНП и снижением содержания ЛПВП - ожирение).

ОСЛОЖНЕНИЯ АГ:

наиболее социально значимые – ОИМ, ОНМК (мозговые или мозжечковые кровоизлияния, ишемический инсульт),

ретинальные геморрагии (кровоизлияния на глазном дне) и экссудаты с отеком соска зрительного нерва и без него;

расслаивающая аневризмы аорты;

при сочетании ГБ и ИБС - учащение приступов стенокардии;

острая левожелудочковая недостаточность,

эклампсия;

поражение почек: снижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации небольшая протеинурия, развитие ХПН в результате гиалиноза почечных артерий;

гипертонический криз.

Гипертонический криз - это относительно внезапное, индивидуально чрезмерное повышение АД, с нарушением региональной гемодинамики (расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения различной степени тяжести).

Клинические проявления:

Относительное внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов)

Индивидуально высокий уровень артериального давления

Жалобы кардиального характера (сердцебиение, перебои и боли в области сердца, одышка)

Жалобы церебрального характера ("распирающие" головные боли в области затылка или диффузные, головокружение несистемного типа, ощущение шума в голове и ушах, тошнота, рвота, двоение в глазах, мелькание пятен, мушек).

Жалобы общеневротического характера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость).

При крайне высоких цифрах АД, затяжном характере криза возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), психомоторное возбуждение, оглушение, судороги, кратковременная потеря сознания.

Лечение

Немедикаментозные методы снижения АД

Прекращение курения

Снижение избыточной массы тела

Уменьшение потребления поваренной соли

Уменьшение употребления алкоголя

Комплексная модификация диеты включает увеличение пот­ребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, маг­нием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение жиров животного происхождения.

Увеличение физической активности

Лекарственная терапия

Общими принципами медикаментозного лечения артериальной гипертензии являются следующие.

Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

Переход к препаратам другого класса при недостаточном эф­фекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой переносимости. В последние годы всё более доминирует тенденция комбинированной антигипертензивной терапии двумя-тремя препаратами разных классов (прежде всего ингибито­рами АПФ и мочегонными).

Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часовогоэффекта при однократном приёме. Применение та­ ких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-ми­шеней, а также высокую приверженность пациентов к лечению.

14. СИНДРОМ КАРДИОМЕГАЛИИ

Сущность: гипертрофия и дилатация отдельных или всех камер сердца.

Гипертрофия миокарда - это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).

Причины гипертрофии миокарда:

Увеличение преднагрузки.

Увеличение постнагрузки.

Идиопатическая гипертрофия миокарда (ГКМП - изучается на старших курсах).

Дилатация - это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличении нагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).

Причины дилатации:

Увеличение преднагрузки (тоногенная дилатация);

Увеличение постнагрузки (миогенная дилатация);

Острое повреждение миокарда (инфаркт, миокардит) /миогенная дилатация/.

Увеличение преднагрузки: перегрузка "объемом" обуславливает развитие эксцентрической гипертрофии, т.е тоногенная дилатация полости желудочка, сопровождающаяся умеренной гипертрофией желудочков (митральная недостаточность, аортальная недостаточность, недостаточность трехстворчатого клапана).

Увеличение постнагрузки: перегрузка "сопротивлением" индуцирует развитие концентрической гипертрофии, характеризующейся утолщением стенок без увеличения размеров его камер (аортальный стеноз, митральный стеноз, артериальная гипертензия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).

Отдельные компоненты синдрома кардиомегалии, характеризующие гипертрофию и дилатацию левого желудочка

Причины: артериальная гипертензия, пороки аортальных клапанов, недостаточность митрального клапана, миокардитический, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.

Клинические проявления:

Жалобы на боли в области сердца различного характера (по типу кардиалгии), но иногда больной может не предъявлять никаких жалоб.

При осмотре: смещение верхушечного толчка влево (при гипертрофии) и вниз (при дилатации).

При концентрической гипертрофии пальпаторно ощущается высокий, резистентный верхушечный толчок, при (эксцентрической гипертрофии) высокий и разлитой.

При перкуссии: расширение границ относительной тупости сердца влево и вниз, формирование аортальной конфигурации сердца.

При аускультации: ослабление первого тона на верхушке, при выраженной дилатации появление (чаще - протодиастолического и мезодиастолического) ритма галопа.

На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

На рентгенограммах - аортальная конфигурация сердца.

ЭХО-КГ: утолщение стенок левого желудочка: ЗСЛЖ и МЖП >11мм, масса миокарда ЛЖ у мужчин >183г, у женщин>141г; расширение полости ЛЖ >56мм.

Отдельные компоненты синдрома кардиомегалии, характеризующие увеличение левого предсердия .

Причины: Митральные порок сердца (стеноз и недостаточность).

Клинические проявления:

Обнаружение патологической пульсации во II-III межреберье слева от грудины.

Смещение верхней границы относительной сердечной тупости вверх и влево в III межреберье (за счет выбухания ушка левого предсердия) - формирование митральной конфигурации сердца. При сопутствующей легочной гипертензии при аускультации выслушивается акцент второго тона во II межреберье слева от грудины.

На ЭКГ проявления Р-mitraleв отведениях (II, V 1 , V 2).

На рентгенограмме удлинение и выбухание III дуги по левому контуру.

ЭХО-КГ: увеличение полости ЛП >40мм.

Отдельные компоненты синдрома кардиомегалии, характеризующие увеличение правого желудочка

Причины: декомпенсированные пороки митрального клапана, пороки трикуспидального клапана, легочная гипертензия, легочное сердце.

Клинические проявления:

Пульсация шейных вен, особенно на выдохе, появление эпигастральной пульсации, не исчезающей на выдохе. Пульсация печени, не совпадающая по времени с пульсацией правого желудочка (симптом качелей).

Усиленный разлитой сердечный толчок в прекардиальной области.

Увеличение границ относительной сердечной тупости вправо и влево.

При аускультации ослабление I тона, при выраженной дилатации систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Ревер-Корвальо). При сопутствующей легочной гипертензии акцент II тона над легочной артерии.

На ЭКГ: косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, на рентгенограмме при значительном увеличении правого желудочка он может выйти на правый контур, обуславливая появление III дуги по правому контуру.

ЭХО-КГ: утолщение стенки ПЖ>5мм и полости ПЖ>25мм, при этом верхушка сердца выполнена ПЖ, так же наблюдается неопределенный или парадоксальный характер движения МЖП. СДЛА>30мм.рт. ст., СрДЛА>18мм.рт. ст.

Отдельные компоненты синдрома кардиомегалии, характеризующие увеличение правого предсердия

Причины: пороки трикуспидального клапана.

Клинические проявления:

Увеличение границ относительной сердечной тупости вправо.

На ЭКГ появление высокого Р - pulmonale в отведениях II, III.

На рентгенограмме - резкое расширение второй дуги правого контура

ЭХО-КГ: Увеличение полости ПП в В-режиме.

Гипертензия – это такое состояние полого органа или сосуда, при котором содержащиеся в нем жидкие среды создают высокое гидростатическое давление, что нарушает их функции. Артериальной гипертензией (АГ) называют распространенную форму заболевания сосудов у взрослых.

Виды гипертензии

В зависимости от пораженного органа, различают несколько видов гипертензии, из которых часто встречаются:

• сосудистая;
  • артериальная;
  • венозная;
  • портальная – высокое давление создается в воротной (портальной) вене, в которую стекает кровь от желудка, селезенки, части кишечника;
  • вазоренальная – поражаются почечные артерии;
• сердечная;
  • диастолическая;
  • систолическая;
• гемодинамическая;
• внутричерепная;
• внутриглазная — глаукома;
• почечные паренхиматозные;
• эндокринная;
  • климактерическая;
  • надпочечниковая;
  • при заболеваниях гипофиза;
  • при болезнях щитовидной железы;
• внутрибрюшная;
• легочная;
• гипертензия в желчных путях;
• нейрогенные;
  • болезни головного, спинного мозга;
  • при беременности;
  • передозировка эфедрина, катехоламинов, преднизолона, использование гормональных контрацептивов.

Артериальная гипертензия – это распространенная форма гипертензии у взрослых, вызывающая такое нарушение, что поражаются кровеносные сосуды в органах-мишенях, возникает угроза для жизни. К органам-мишеням относят сердце, сетчатку, мозг, почки.

Особенности гипертонии

Артериальная гипертензия – это такое состояние кровеносной системы, что артериальное давление (АД) крови в систолу и диастолу превышает нормальное, что подтверждается несколькими измерениями.

В диапазон нормального давления входят:

• 120/80 мм рт. ст. – оптимальная;
• 130/85 – норма;
• от 130 до 140/85-90 – называют повышенным нормальным.

АГ обнаруживается в развитых странах у 30% взрослых. С 65 лет гипертонией заболевают 50-65% взрослых. Страдают от АГ до 50 лет преимущественно мужчины, а с 50 лет — преимущественно женщины.

Виды гипертонии

Различают артериальную гипертензию:

• первичную (эссенциальную) или гипертонию – впервые возникшую, развивающуюся без видимых причин, на нее приходится до 95% всех случаев заболевания;
• вторичную (симптоматическую) – осложнение основного заболевания, на ее долю приходится до 5% случаев.

Систолическое давление соответствует максимальному сокращению желудочков (систоле). Чем эластичнее и чище сосуды, тем лучше их стенки компенсируют ударную волну, возникающую при сокращении.

Диастолическое давление – это давление в сосудах во время диастолы, т. е. расслабления, сердца. Разница значений систолы и диастолы называется пульсовой разницей, в норме она лежит в диапазоне 40 – 55 мм рт. ст., это давление, при котором открывается клапан аорты.

Гипертоническая болезнь

Гипертонией, гипертонической болезнью называется эссенциальная АГ.

По классификации ВОЗ различают артериальную гипертензию трех степеней, протекающей в форме:

• мягкой – 140-159/90-100 мм рт. ст;
  1. пограничной – 140-150/90-94;
• умеренной – 160-179/100-109;
• тяжелой – больше 180/более 110.

У 80% больных обнаруживают умеренную, мягкую степени гипертензии. Различают также злокачественную АГ, когда диастола выше 120 мм рт. ст.

Если систола выше 140 мм рт. ст., а диастола меньше 90, то артериальную гипертензию называют изолированной. Изолированная форма чаще всего встречается после 65 лет, до 50 лет встречается в 5% случаев.

От уровня повышения АД зависит выраженность симптомов гипертонической болезни и уровень смертности. Тяжесть болезни усиливаются с повышением АД.

По характеру протекания заболевания выделяют стадии:

• первую – нет видимых нарушений, но на эхографии сердца обнаруживаются нарушения в диастоле;
• вторую — поражения обнаруживаются при исследованиях;
  • сердца – на ЭКГ отмечается увеличенные левое предсердие, желудочек;
  • почек – по увеличению креатинина в моче;
  • сетчатки глаза, мозга – при компьютерной томографии сужение артериол, пережимание артериол ближними венозными сосудиками (атриовенозный перекрест);
• третью — обнаруживаются признаки функциональной патологии органов-мишеней:
  • сердца — гипертрофия желудочка, что в случае АГ повышает риск инфаркта в 4 раза;
  • почки – в суточной моче обнаруживается более 300 мг белка, что соответствует протеинурии;
  • глаза – существование атриовенозных перекрестов вызывает застой крови в венулах, из-за чего при резком скачке давления возникают кровоизлияния, инфаркт сетчатки, что выглядит под офтальмоскопом, как кусочек ваты («ватный фокус»), отек зрительного нерва.

Причины гипертонической болезни

Чаще всего выявить, по каким причинам развивается артериальная гипертензия, не удается. Но можно рассмотреть, какие факторы способствуют появлению симптомов артериальной гипертензии, чтобы найти способ их компенсировать.

Среди факторов, способствующих артериальной гипертензии, выделяют:

• заболевания сердца и сосудов;
• атеросклероз;
• диабет;
• гомоцистеинемия;
• почечная недостаточность;
• осложнение беременности;
• возраст;
• прием гормональных препаратов, лакричного порошка, капель от насморка с симпатомиметиками и других лекарств.

Одна из причин АГ – утрата стенками сосудов эластичности. Это означает, что стенки артерий не смягчают толчков, с которыми кровь выбрасывается из желудочков, и такое прерывистое движение при артериальной гипертензии способствует разрушению органов-мишеней, вызывает симптомы заболеваний.

Симптомы

АГ может протекать бессимптомно, и больной может не ощущать повышенного давления. Но чаще при артериальной гипертензии развиваются характерные симптомы, которые при правильном лечении удается устранить.

Больные артериальной гипертензией отмечают, что приступ гипертонии начинается внезапно, вызывает резкое ухудшение самочувствия, и такое состояние сопровождается нарастающими симптомами:

• головной болью — часто в затылке, при которой человеку сложно даже повернуть головой из-за усиления боли;
• шумом (гулом) в голове, ушах;
• головокружениями;
• сердцебиением;
• потливостью;
• выделением слюны;
• болью в животе;
• мушками в поле зрения.

Лечение

Задачей лечения артериальной гипертензии служит предотвращение разрушения органов – это значит, что нужно улучшить состояние мелких сосудов, снабжающих кровью мозг, почки, сердце, сетчатку, компенсировать такое опасное состояние для организма.

В последние годы при лечении сердечнососудистых заболеваний достигнут значительный прогресс. Больные с артериальной гипертензией получили возможность контролировать артериальное давление, что позволяет избежать осложнений и продлить жизнь.

Возможность добиться улучшения качества жизни повышается при соблюдении:

• лекарственной терапии – регулярный прием по назначению врача;
  • бета-блокаторов;
  • блокаторов кальциевых каналов;
  • диуретиков;
  • ингибиторов АПФ;
  • ингибиторов рецепторов ангиотензина;
• немедикаментозной терапии – это нужно делать ежедневно, и относиться к выполнению каждого пункта не менее ответственно, чем к приему медикаментов;
  • ограничение соли в рационе до 2, 4 г;
  • контроль над весом;
  • посильная физическая активность;
  • фрукты, богатые калием, в рационе для пополнения запасов этого макроэлемента, необходимого для сердца;
  • прекращение курения.

Прогноз

Для прогноза артериальной гипертензии важна не только абсолютная величина, на которую АД превышает норму, но и сопутствующие болезни.

Более благоприятный прогноз при АГ первой степени у больных до 55 лет. До 20% увеличивается риск осложнений с 55 лет, если имеются вредные привычки, высокий холестерин.

Ухудшается прогноз, повышается риск осложнений при значительном поражении органов. Наиболее высокий риск осложнений (30%), угрожающих жизни, у больных, страдающих, кроме артериальной гипертензии, диабетом, перенесших инсульт, инфаркт.