Челюсти беззубые нижние (классификация В.Ю. Курляндского)

Классификация Шредера (для беззубых верхних челюстей):

Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры н высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугры еще сохранены, исбный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются значительные трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и альвеолярных бугров протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек н переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Классификация Келлера (для беззубых нижних челюстей):

При первом типе альвеолярные отростки незначительны и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Такой тип челюсти наблюдается в том случае, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного отростка происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко.

Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярного отростка. Альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тнп нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользование протезом при этом часто бывает болезненным из-за острого края внутренней косой линии и в ряде случаев успех протезирования достигается лишь после ее сглаживания.

Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном отростке в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. «Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

ЧЕЛЮСТИ беззубые – верхние - классификация В. Ю. Курляндского. Автор различает три типа беззубой верхней челюсти в зависимости от процессов атрофии и редукции: первый - хорошо выраженный альвеолярный отросток, второй - низкий альвеолярный отросток, третий - почти полное отсутствие альвеолярного отростка. Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой; б) хорошо выраженными высокими челюстными буграми; в) глубоким нёбом; г) отсутствием или нерезко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от spina nasalis posterior; д) наличием большой слизисто-железистой подушки под апоневрозом мышц мягкого нёба. Второй тип характеризуется: а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка; б) маловыраженными или невыраженными челюстными буграми, укороченной fossa pterigoidei; в) средней глубины нёбом; г) выраженным торусом; д) средней податливостью железистой подушки под апоневрозом мышц мягкого нёба. Третий тип характеризуется: а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка; б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти; в) слабой выраженностью челюстных бугров; г) укороченным (по сагиттали) передне-задним размером твердого неба; д) плоским небом; е) часто выраженным широким торусом; ж) узкой полоской пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

ЧЕЛЮСТИ беззубые – нижние - классификация В. Ю. Курляндского . Автор в зависимости от специфических процессов {атрофии и редукции) и соответственно новым топографическим соотношениям мест прикрепления сухожилий мышц делит беззубые нижние челюсти на пять типов. Первый тип (а) - альвеолярный отросток высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с оральной стороны. При перемещениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток, неподвижны. Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) округлая, при давлении на нее неболезненна. Подъязычные железы располагаются в подъязычной ямке (fovea sublingvalis), выступая на поверхности дна полости рта в виде нерезко выраженного валика. Второй тип (б) - альвеолярный отросток почти отсутствует, остатки его в переднем отделе представлены в виде тонкого гребня, а в области жевательных зубов - в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены, а в большей части он состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы, Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка. Подъязычные железы увеличены и располагаются в уровень с гребнем альвеолярного отростка. Челюстно-подъязычная линия острая, болезненная при давлении. При движениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде небольшой полосы, несколько расширяясь в молярной области. Третий тип (в) - альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной стороны, сближаются, поэтому пассивно подвижных мягких тканей очень мало - мало возможное ложе для протеза. Уздечка языка и губы сближены, боковые уздечки расположены посередине тела челюсти, альвеолярный гребень представляется в виде острого костного выступа, резко болезненного при пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородочной области часто имеется torus genio-lingualis - плотный костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки. Четвертый тип (г) - значительная атрофия альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на челюсти. Пятый тип (д) - атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на челюсти. При жевании протез будет соскальзывать вперед.

Классификация Оксмана (для беззубых верхней и нижней челюстей):

При первом типе наблюдаются высокий альвеолярный отросток, высокие верхнечелюстные бугры челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При втором типе имеют место средней выраженности атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдаются резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небиого свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена па уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертому типу свойственна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т. е. в нем сочетаются различные признаки первого, второго и третьего типов.

1-й тип: высокий, выраженный альвеолярный гребень и выраженные бугры верхней челюсти, равномерно покрытые плотной слизистой оболочкой. Глубокое нёбо, невыраженный или отсутствующий торус, наличие большой слизисто-железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого нёба.

2-й тип: средняя степень атрофии альвеолярного гребня, маловыраженные бугры, средней глубины нёбо, выраженный торус, средней податливости слизистая оболочка и слизисто-железистая подушка под апо-неврозом мышц мягкого нёба.

3-й тип: резкая атрофия альвеолярного гребня, резко уменьшенный размер тела верхней челюсти, невы-раженные бугры, укороченный переднезадний размер твердого нёба, широкий торус, узкая полоска нейтральной зоны по линии «А».

Классификация Курляндского (для беззубых нижних челюстей) (1995) Первый тип - альвеолярный отросток выступает над уровнем мест прикрепления мышц внутренней и внешней сторон.

Второй тип - альвеолярный отросток и тело челюсти атрофированы до уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Третий тип - атрофия тела челюсти прошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней сторон.

Четвертый тип - большая атрофия в области жевательных зубов.

Пятый тип - большая атрофия в области передних зубов.

Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий типе атрофии по Курляндскому можно расположить между 2 и 3-м типами по Келлеру: атрофия произошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.
69. Учение о фиксации протеза и стабилизации на беззубых челюстях, определяющие их факторы. Понятие об адгезии и функциональной присасываемости.

Фиксация - это удержание протеза на челюсти в покое, а стабилиз{щия - во время фующии. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий, имеющихсн в полости рта У пациента, типа слизистой оболочки и метода получения оттиска.

Боянов предложил выделять механические, биомеханические, физические и биофизические методы фиксации. Механические методы были прсдложсны в начале прошлого столетия Фошаром и заключались в использовании различных пружин. Биомеханические методы предполагают фиксацию протезов при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантатов, а также хирургическую пластику альвеолярных отростков с целью создания условий ДШI анатомической ретенции. При применении физических методов использовали физические явления как средство укрепления протезов на беззубых челюстях. Этот метод был основан на применении магнитов, разреженного пространства и утяжеления нижнего протеза. Физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях был предложен Канторовичем. Сущность этого метода заключается в оформлении границ протеза с учетом функционального состояния прилегающих к нему подвижных мягких тканей (биологические предпосылки), а также в использовании физических явлений, возникающих в полости рта, в частности явлений адгезии и капиллярности. Данные явления обеспечивают функциональную присасываемость протеза.

Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг его краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха.

.Адгезuя - сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющаяся результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базисе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюсти. Качество слюны, величина ее слоя играют важную роль в проявлении адгезии.

В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба.

Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого введено понятие клапанной зоны.

Клапанная зона - это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии" А", дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2 мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается:

Точностью изготовления длины краев ротеза;

Объемностью краев;

Некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани.

Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвюкиостью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа.

Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной слепочной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые важны для качественного изготовления протезов

70. Индивидуальные ложки. Способы изготовления.

Индивидуальные ложки изготавливают в зуботехнической лаборатории по указанию врача из воска, пластмассы, листового полистирола или оргстекла на гипсовой модели, полученной по анатомическому слепку (оттиску). В качест.ве слепочных материалов могут быть гипс, эластичные слепочные (оттискные) и термопластичные материалыl.

Индивидуальная ложка из воска . На гипсовой модели очерчивают границы будущей ложки, разогревают пластинку зуботехнического воска, складывают ее вдвое и плотно обжимают по модели, придавая ей форму оттискной ложки. излишки воска обрезают разогретым шпателем по отмеченной границе, ложку снимают и края ее заплавляют на спиртовке или газовой горелке. Для увеличения прочности ложки и удобства работы во рту изгибают из алюминиевой проволоки тодщиной 1 мм ручку в виде буквы П, не ВыIше 1 см, разводят концы проволоки в разные стороны по форме ложки, нагревают над пламенем концы проволоки и вводят" ручку соответственно центру альвеолярного отростка под углом 90. ИндивидуальнУЮ ложку из воска можно делать с подкладкой, которая обеспечивает место для слепочного материала. Для этого обжимают модель по очерченным границам одним слоем размягченного воска, обрезают края, смазывают наружную поверхность вазелином и на этот слой делают описанным выше способом индивидуальную ложку из воска. Для получения слепка удаляют первый слой с ложки и вместо него накладывают слепочную массу. При помощи индивидуальной ложки из воска нельзя получить оттиск под давлением. Для этой цели нужна жесткая (из пластмассы) оттискная ложка индивидуального изготовления.

Индивндуальная ложка из пластмассы . По гипсовой модели делают ложку из воска, в области передних зубов моделируют небольшую (до 1 см) ручку из воска, гипсуют в кювету модель с восковой ложкой, выплавляют воск, замещают его пластмассой, полимеризуют, обрабатывают, но не полируют ложку. Можно изготовить ложку из самотвердеющих пластмасс (протакрил, карбодент, редонт) методом свободной формовки и полимеризации под давлением в воде комнатной температуры. Заготавливают по описанной ранее методике пластмассовое тесто, которое на полиэтиленовой пластинке раскатывают стеклянной палочкой до толщины 4 ММ. Из полученной пластинки шпателем вырезают форму, соответствующую форме верхней или нижней беззубой челюсти. Полученную пластинку помещают на модель с нанесенным изоляционным слоем «Изокола» и формуют. Отвердение пластмассы сопровождается экзотермической реакцией, которая обусловливает небольшие отхождения пластмассового теста от гипсовой модели по периферийному краю ложки. В этот момент необходимо повторно обжать края ложки. Во избежание деформации ложки полимеризацию рекомендуется проводить в воде комнатной температуры под давлением. Индивидуальную ложку можно получить из стандартной пластинки АКР-П, которую размягчают в горячей воде и обжимают по модели. 13 случае преждевременного отвердения несформированный участок пластинки вновь размягчают и повторно обжимают по модели. Излишки I/Jlастинки обрезают ножницами по отмеченным границам. Из остатков пластинки делают ручку при помощи сильно разогретого шпателя. Из пластинки полистирола или оргстекла толшиной до 3 мм можно получить индивидуальную оттискную ложку непосредственно на гипсовой модели в пневматическом прессе с нагревателем (ППС-l) и полимеризаторе суховоздушном (ПС-l).

После припасовки ложки врач в зависимости от податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа снимает функциональный слепок, применяя эластичные материалы (тиодент, сиэласт), твердеющие (дентол, репин, гипс) или термопластичные массы (МСТ -02 и др.).

После получения цельного функционального слепка -Гипсом его окантовывают. Окантовка необходима для сохранения объемности края протеза, чтобы обеспечить замкнутость клапана во время функции. Окантовка про водится следующим образом. Химическим карандашом, отступ я на 2-3 мм от наружного края слепка, отмечают линию, по которой прикрепляют расплавленным воском предварительно заготовленный окантовочный валик из воска 2-3 мм толщиной.

При получении модели след от окантовки буДеТ сохранять наружные границы нейтральной зоны, необходимые для образования клапанной зоны. Окантовка помогает зубному технику уберечь от нарушения границы нейтральной зоны при вскрытии гипсовой модели, отлитой по функциональному слепку, который врач получил с помощью функциональных проб.

Шрёдер (Schröder) предложил различать 3 типа атрофии альвеолярных отростков беззубых верхних челюстей.

. Первый тип характеризируется хорошо выраженными пунктами анатомической ретенции: высокий свод нёба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования.

. Второй тип - наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена .

. Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, нёбо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым нёбом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу перемещения при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза и плохой фиксации и стабилизации.

Анатомо-физиологические особенности нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия изготовления и пользования съемным протезом на нижней челюсти менее благоприятны.

Л. Келлер (L. Keller) предложил 4 типа атрофии нижних беззубых челюстей.

. При первом типе альвеолярная часть нижней челюсти незначительно и равномерно атрофирована. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений при его смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляются одновременно и атрофия альвеолярной части происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

. При втором типе отмечают выраженную, но равномерную атрофию альвеолярной части, при этом альвеолярная часть возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне вершины альвеолярной части. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а отсутствие глубокой переходной складки и высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводят к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

. Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

. При четвертом типе атрофия альвеолярной части челюсти наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых челюстей для верхней и нижней челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и выделил пять степеней атрофии.

. Первая степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей.

- Первая степень является удобной опорой для протеза, в том числе и .

. Вторая степень (средняя степень атрофии альвеолярных гребней) характеризуется умеренно выраженными верхнечелюстными буграми, средней глубиной нёба и выраженным торусом.

. Третья степень - полное отсутствие альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

. Четвертая степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых отделах челюстей.

. Пятая степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых челюстей.

Эта классификация наиболее удобна в практической деятельности врача-ортопеда, она охватывает наибольшее количество клинических случаев, отражает истинную картину степени и локализации атрофии челюстей.

Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа

Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости, подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:

. первый тип - нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;

. второй тип - гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен из-за ее большой податливости;

. третий тип - атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки - самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области альвеолярного отростка имеет роговой слой.

В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехода твердого нёба в мягкое, в пределах области расположения вторых и третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премо-ляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.

В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое встречается большое количество жировых клеток.

В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью определить непосредственно на больном.

По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее - пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.

Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой.

При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону - пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней - выше ее. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой (нейтральная зона): а - подвижная слизистая оболочка ; б - неподвижная слизистая оболочка; в - вершина альвеолярного гребня;

С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.

Вибрирующая зона - участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука "А". Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И. Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибрирующей зоны имеют большое значение в определении дисталь-ной границы протеза верхней челюсти.

Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный, позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они проходят.

Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства нередко отмечается костное разрастание - подбородочно-подъязычный торус - место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев (Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвео-лярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом - от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху - передняя нёбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают нейтральную зону.

Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной линии.

Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость.

Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.

Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (1924) предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны.

. I зона - область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,

Непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.

. II зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.

. III зона - участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.

. IV зона - задняя часть твердого нёба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.

Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет 4 класса податливости:

. 1-й класс - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

. 2-й класс - слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

. 3-й класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

. 4-й класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его иссечения.

Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние организма.

Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего состояния организма:

. I тип - слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.

. II тип - тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

. III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.

. IV тип - характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.

Причина адентии

Причина адентии точно не установлена, предположительно она возникает из-за рассасывания фолликула под влиянием общих, токсических заболеваний или воспалительных процессов как результат осложнений заболевания молочных зубов. Некоторые усматривают причину адентии в аномалии формирования зачатков зубов в связи с эндокринопатиями или наследственным предрасположением. Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще всего являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и другие заболевания; очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет - в 5,5% и у людей старше 60 лет - в 25% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях обычно хорошо выражены, однако со временем они ат­рофируются, причем чем больше време­ни прошло после удаления зубов, тем резче выражена атрофия. Если причиной полной утраты зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После удаления всех зубов процесс продолжается в альвеоляр­ных отростках и теле челюсти.

С целью оценки состояния беззубых челюстей предложены различные клас­сификации. Они в какой-то степени оп­ределяют план лечения, помогают вза­имоотношению врачей и облегчают за­пись в истории болезни. Изучив класси­фикации типов беззубой челюсти, врач заранее представляет, с какими особен­ностями и трудностями ему предстоит встретиться. Наибольшее распростране­ние получили классификация Шредера для беззубой верхней челюсти и Келле­ра - для нижней.

В классификации Шредера представ­лены три типа беззубой верхней челюсти.

Первый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плот­ной слизистой оболочкой, хорошо выра­женные верхнечелюстные бугры, глубо­кое небо, слабо выраженный торус или его отсутствие.

Второй тип - средняя степень атро­фии альвеолярного отростка, умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выраженный то­рус.

Третий тип - полное отсутствие аль­веолярного отростка, резко уменьшен­ные размеры тела челюсти и верхнечелю­стного бугра, плоское небо, широкий то­рус.

Наиболее благоприятным для ортопе­дического лечения является первый тип беззубой верхней челюсти.

Четвертый тип - хорошо выражен­ный альвеолярный отросток во фрон­тальном отделе и значительная атрофия в боковых.

Пятый тип - выраженный альвеоляр­ный отросток в боковых отделах и значи­тельная атрофия во фронтальном.

Для фиксации протезов, кроме типа или степени атрофии, имеет значение форма альвеолярных отростков. Разли­чают отвесную, пологую (дивергирующую) и конвергирующую (с навесами) формы вестибулярного ската. Для сохранения присасываемости проте­за во время жевания наиболее благопри­ятным является альвеолярный отросток, имеющий отвесную форму вестибуляр­ного ската. Менее благоприятной для создания и сохранения клапана является пологая форма.

Часть авторов считает, что при нависа­ющей форме вестибулярного ската для беспрепятственного наложения протеза на челюсть и создания функциональной присасываемости протеза иногда целесо­образна альвеолотомия. Однако опыт показывает, что при наличии достаточ­ной анатомической ретенции на челюсти (хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, глубокий небный свод и др.) хирургическая подготовка не обязатель­на. В этих случаях указанные образова­ния обеспечивают механическую ретен­цию протеза.

Для беззубой нижней челюсти широко известна классификация Келлера, кото­рый выделяет четыре типа атрофии.

Первый тип - челюсть с резко выра­женной альвеолярной частью, переход­ная складка расположена далеко от ее гребня.

Второй тип - резкая равномерная ат­рофия всей альвеолярной части, подвиж­ная слизистая оболочка расположена по­чти на уровне гребня.

Третий тип - альвеолярная часть хо­рошо выражена во фронтальном отделе и резко атрофирована в области жева­тельных зубов.

Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном от­деле и хорошо выражена в области жева­тельных зубов.

При лечении наиболее благоприятны­ми считаются первый и третий типы без­зубой нижней челюсти.

В.Ю.Курляндский (1953) построил свою классификацию с учетом не только степени убыли костной ткани альвеоляр­ной части беззубой нижней челюсти, но также от изменения топографии и ме­ста прикрепления сухожилий мышц. Он различает пять типов атрофии беззубой нижней челюсти. Если сопоставить классификации Келлера и Курляндского, то третий тип атрофии по Курляндскому можно расположить между вторым и тре­тьим типами по Келлеру: атрофия про­изошла ниже уровня мест прикрепления мышц с внутренней и внешней стороны.

И.М.Оксман предложил единую клас­сификацию для верхних и нижних беззу­бых челюстей. Согласно этой классифи­кации, различают четыре типа беззубых челюстей. При 1-м типе верхней беззубой челюсти имеются сохранившийся альвео­лярный отросток, хорошо выраженные бугры, высокий свод твердого неба и вы­сокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При 2-м типе наблюдаются средневыраженная атрофия альвеолярного от­ростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепле­ние уздечек и складок слизистой оболоч­ки. При 3-м типе в результате значитель­ной атрофии альвеолярный отросток ис­чезает или он едва выражен и свод твердо­го неба становится плоским. Для 4-го ти­па характерна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т.е. сочетание признаков предыдущих трех типов.

Этими же признаками характеризуют­ся типы нижней беззубой челюсти. При 1-м типе имеются хорошо сохранив­шийся альвеолярный отросток, глубокое расположение переходной складки и дна полости рта. Для 2-го типа характерны средневыраженная атрофия и менее глу­бокое расположение переходной складки и уздечек. При 3-м типе беззубой челюс­ти альвеолярный отросток отсутствует или слабо выражен; точки прикрепления уздечек, переходная складка находятся на уровне верхнего края челюсти. При 4-м типе беззубой нижней челюсти атро­фия выражена неравномерно.

Для фиксации протеза наиболее удоб­ны 1-й и 2-й типы беззубых челюстей. При 3-м типе фиксация протеза пред­ставляет большие трудности. К сожалению, как показывает практи­ка, ни одна из классификаций не в состо­янии предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов атрофии че­люстей. Кроме того, не меньшее, а иног­да и большее значение имеют форма, ре­льеф и ширина альвеолярного гребня. Например, наиболее благоприятным для обеспечения устойчивости протеза и вос­приятия жевательного давления является альвеолярный отросток умеренной высо­ты, но широкий и не очень высокий, но узкий.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА

Поверхность слизистой оболочки по­лости рта покрыта многослойным плос­ким эпителием, верхние слои которого не подвергаются ороговению. Эпителий располагается на собственной оболочке (tunica propria), развитой неодинаково в различных отделах полости рта.

Десна покрыта многослойным плос­ким эпителием, на наружной стороне ко­торого имеется слой клеток ороговев­ших, но сохранивших свои ядра. Из-за отсутствия подслизистого слоя десна не­подвижно соединена с периостом подле­жащей кости.

Слизистую оболочку полости рта мож­но разделить на неподвижную и подвиж­ную. Различают три типа слизистой обо­лочки.

Нормальная - характеризуется умерен­ной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ра­нима. Наиболее благоприятна для фик­сации протезов.

Гипертрофированная - характеризует­ся большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. При та­кой слизистой оболочке создать клапан не трудно, но протез на ней подвижен из-за ее большой податливости.

Атрофированная - очень плотная, бе­лесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для фиксации протеза.

Супли предложил термин «болтаю­щийся гребень». В данном случае имеют­ся в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, ли­шенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области передних зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия кост­ной основы и в избытке остались мягкие ткани, иногда по всему альвеолярному отростку. Если такой гребень взять пин­цетом, то он смещается в сторону.

Люнд делит всю слизистую оболочку на четыре зоны.

Область сагиттального шва на твер­дом небе. Слизистая оболочка здесь тон­кая. Она непосредственно прикрепляет­ся к периосту и отличается минимальной податливостью. В средней ее части тя­нется крепкая, туго натянутая полоска слизистой оболочки. Этот участок Люнд назвал фиброзной зоной.

Альвеолярный отросток. Этот учас­ток также покрыт туго натянутой, ли­шенной подслизистого слоя слизистой оболочкой и называется по Люнду фиб­розной периферической зоной.

Участок верхней челюсти в области поперечных небных складок. Здесь уже имеется небольшой подслизистый слой. Слизистая оболочка обладает средней податливостью.

Задняя треть твердого неба. Она имеет подслизистый слой, богатый сли­зистыми железами, жировой тканью. Этот слой самый податливый.

Обследование больного

Обследование начинают с опроса, во время которого выясняют: 1) жалобы;2)причины и время потери зубов; 3) данные о перенесенных заболеваниях;4)пользовался ли больной съемными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больного. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на выраженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изучить топографию переходной складки. Обращают внимание на степень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют степень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка - узкий или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных выступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невидимых при осмотре. При необходимости следует провести рентгенографию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «болтающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки. Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).
Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показаниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жевательных мышц, запись движений нижней челюсти.

Таким образом, детальное обследование анатомических условий полости рта больного при полном отсутствии зубов позволяет уточнить диагноз, определить степень атрофии альвеолярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзостозов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальнейшую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный материал, вид протеза - обычный или с эластичной подкладкой, границы будущих протезов.

Похожая информация.

Первый тип (а) - альвеолярный отросток высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с оральной стороны. При перемещениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток, неподвижны. Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) округлая, при давлении на нее неболезненна. Подъязычные железы располагаются в подъязычной ямке (fovea sublingvalis), выступая на поверхности дна полости рта в виде нерезко выраженного валика.

Второй тип (б) - альвеолярный отросток почти отсутствует, остатки его в переднем отделе представлены в виде тонкого гребня, а в области жевательных зубов - в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены, а в большей части он состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы, Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка. Подъязычные железы увеличены и располагаются в уровень с гребнем альвеолярного отростка. Челюстно-подъязычная линия острая, болезненная при давлении. При движениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде небольшой полосы, несколько расширяясь в молярной области.

Третий тип (в) - альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной стороны, сближаются, поэтому пассивно подвижных мягких тканей очень мало - мало возможное ложе для протеза. Уздечка языка и губы сближены, боковые уздечки расположены посередине тела челюсти, альвеолярный гребень представляется в виде острого костного выступа, резко болезненного при пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородочной области часто имеется torus genio-lingualis - плотный костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки.

Четвертый тип (г) - значительная атрофия альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на челюсти.

Пятый тип (д) - атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на челюсти. При жевании протез будет соскальзывать вперед.