Вконтакте

Одноклассники

Респираторно-синцитиальной инфекции наиболее подвержены дети старше 4-6 месяцев. Повторное инфицирование у детей постарше также распространено, поскольку вирус не вызывает устойчивого иммунного ответа. В статье расскажем об основных особенностях РС-инфекции, а также подходах к ее лечению.

Респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) – это один из видов вирусов, вызывающих воспаление нижних дыхательных путей. Поражает, в основном, детей до 2 лет .

Характерной особенностью жизнедеятельности вируса, отраженной в его названии, является образование синцития – «соклетия», неполного разграничения клеток. Такое изменение патологично для человека – оно нарушает жизнедеятельность тканей.

Именно РС-вирусом вызвано наибольшее число заболеваний у малышей до 1-го года .

Причины возникновения

Респираторно-синцитиальный вирус относится к РНК-вирусам, классифицируется как пневмовирус . Распространен повсеместно. Передается, как большинство возбудителей ОРВИ, воздушно-капельным путем.

Вспышки заболеваемости ОРВИ, вызванными РС-вирусом, приходятся чаще на холодное время года. Наиболее подвержены заражению малыши до года с:

выраженными пороками сердца,
легочными заболеваниями,
недоношенные дети,
дети с анатомическими отклонениями в строении легких.

Особенно высока вероятность заболеть в сезон эпидемии при наличии контактов с больными детьми и взрослыми.

Инфекция проникает в организм через носоглотку . Начав размножение в эпителиальных клетках слизистой носо- и ротоглотки, вирус затем попадает в бронхи и бронхиолы. В них и происходит развитие обусловленных вирусом патологических процессов – образование синцитиев и следующая за ним воспалительная реакция.

На заметку! Инактивация вируса происходит при воздействии средств для дезинфекции, нагревании до 55 градусов на протяжении 5-ти минут.

Инкубационный период длится 2-4 дня . Иными словами, клинические симптомы начинают проявляться через 2-4 дня после того, как вирус попал в организм ребенка.

Если ребенок изначально был здоров и не имел иммунодефицита, то выздоровление наступает через 8-15 дней при адекватном лечении. В некоторых случаях возможны серьезные осложнения.

Заболевший человек может выделять вирус в окружающую среду еще 5-7 дней после выздоровления . У переболевшего РС-вирусной инфекцией формируется нестойкий иммунитет, поэтому повторные эпизоды заболевания в дальнейшем возможны (зачастую в стертой форме).

Симптомы

У детей постарше и у взрослых болезнь может протекать практически бессимптомно.

У маленьких детей главным клиническим проявлением является бронхиолит – воспаление мелких бронхов (бронхиол) .

При этом температура тела может резко подняться до 39 градусов, начинается сильный кашель (сперва сухой, со временем – влажный с отделением густой мокроты), одышка, затрудняется дыхание (в особо тяжелых случаях возможно апноэ – полная остановка дыхания).

Эти симптомы объединяются в два основных синдрома:

Инфекционно-токсический : лихорадка, разбитость, озноб, головные боли, иногда – заложенность носа. Такими проявлениями организм реагирует на интоксикацию продуктами жизнедеятельности вирусов.
Синдром поражения дыхательных путей: к этому синдрому относятся проявления бронхиолита – кашель, одышка, боли за грудиной. Одышка имеет экспираторный характер – больному трудно выдохнуть воздух, выдох шумный, свистящий. У маленьких детей могут быть приступы удушья, а также тошнота и рвота.

Формы

Критериями тяжести протекания РС-вирусной инфекции являются:

выраженность интоксикации,
степень дыхательной недостаточности при поражении дыхательных путей,
местных патологических изменений.

Легкая форма либо протекает бессимптомно, либо характеризуется общей слабостью, субфебрильной температурой (до 37,5 градусов), непродолжительным сухим кашлем. Такая форма заболевания чаще всего встречается у взрослых и детей постарше. Длительность заболевания в этом случае не превышает 5-7 дней.

При среднетяжелой форме наблюдаются умеренные проявления инфекционно-токсического синдрома (повышение температуры до 38-39,5 градусов, слабость, разбитость и другие характерные интоксикационные проявления умеренные); наблюдается умеренный кашель, одышка, тахикардия, потливость. Такая форма заболевания длится 13-15 дней.

Тяжелая форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией и ярко проявляющимся поражением дыхательных путей. Кашель упорный и продолжительный, дыханием шумное, сильная одышка – развивается дыхательная недостаточность 2-3 степени. Тяжелая форма наиболее часто развивается у детей на 1-м году жизни.

Осторожно! При такой форме заболевания угрожающими являются именно проявления дыхательной недостаточности, интоксикация же является вторичным синдромом.

Диагностика

Чтобы поставить диагноз респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, врачу необходимы следующие данные :

Результаты осмотра пациента .
При осмотре обнаруживается умеренная гиперемия (покраснение) зева, дужек, задней стенки глотки; могут быть увеличены шейные и подчелюстные лимфоузлы.
Аускультация (выслушивание дыхания) выявляет рассеянные хрипы, жесткость дыхания. Иногда проявляются незначительные признаки ринита – слизистые выделения из носа.
Клинико-эпидемиологические данные .
Клинические данные представляют собой наличие признаков бронхиолита и проявления интоксикации организма.
Эпидемиологические данные – это информация о контактах пациента с больными ОРВИ, пребывании в местах массовых скоплений людей, а также данные о наличии эпидемии ОРВИ в данное время в конкретном регионе.
Результаты лабораторных исследований .
Для постановки диагноза РС-вирусной инфекции проводятся следующие исследования:
- Общий анализ крови.
- Экспресс-исследование носоглоточных смывов на предмет содержания в них РС-вирусов.
- Серологическое исследование крови на антитела к РС-вирусу.
Вирусологические исследования проводятся в настоящее время редко, лишь в тяжелых случаях. Чаще всего ограничиваются анализами крови.
Результаты инструментальных исследований .
Проводится рентгенография грудной клетки для выявления характерных патологических изменений в легких.

К какому врачу обратиться

При подозрении на ОРВИ, вызванную респираторно-синцитиальным вирусом, следует обратиться к педиатру либо к детскому инфекционисту .

Проявления РС-вирусной инфекции сходны с симптомами многих других заболеваний: воспалением легких, бронхитом, трахеитом различного происхождения, ларингитом. Для дифференциации с этими заболеваниями проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Лечение

Симптомы и лечение ОРВИ, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом, неразрывно связаны. Терапия должна быть комплексной и направлена как на симптомы, так и на причины и механизмы развития заболевания.

Симптоматическое лечение направлено на устранение наиболее ярко выраженных проявлений болезни и быстрое улучшение состояния больного. При респираторно-синцитиальной инфекции для устранения симптомов можно применять жаропонижающие средства, а также сосудосуживающие капли для носа (при выраженном насморке и отеке слизистой оболочки носа).

Этиотропное лечение , в отличие от симптоматического, призвано устранить причины недуга. В случае РС-вирусной инфекции для такого лечения применяются противовирусные препараты (анаферон, циклоферон, ингавирин и другие), а также, при присоединении бактериальной инфекции, антибиотики.

Присоединение бактериальной инфекции происходит, как правило, у детей, имеющих сопутствующие заболевания (например, врожденный порок сердца).

Осторожно! Лечиться антибиотиками без назначения врача опасно. Это может ослабить организм и усугубить течение вирусной инфекции.

Патогенетическое лечение блокирует механизмы непосредственного развития патологии. При респираторно-синцитиальной инфекции такими средствами являются:

Противокашлевые средства (микстуры и таблетки с термопсисом, лазолван). Не рекомендуется использование бронхолитических средств на раннем этапе болезни.
Антигистаминные препараты (для снятия отеков – цетрин, супрастин, тавегил, кларитин).
Небулайзерные ингаляции (отварами с ромашкой, шалфеем, душицей, а также щелочным раствором из соды и соли или йода).

Осложнения

Осложнения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции обусловлены присоединением бактериальной инфекции. Она поражает дыхательные органы, а также уши.

Наиболее частыми осложнениями являются :

(особенно часто развивается у маленьких детей).
Острые синусит, отит, бронхит.
У детей до 2 лет – развитие ложного крупа (воспаления и стеноза гортани).

Доказано, что у детей в возрасте до года РС-инфекция участвует в дальнейшем развитии:

бронхиальной астмы,
миокардита,
ревматоидного артрита,
системной красной волчанки.

Чтобы избежать тяжелых осложнений, необходимо следовать рекомендациям:

При обнаружении первых симптомов ОРВИ обращаться к врачу.
Строго следовать назначениям врача.
Обеспечить регулярное проветривание и ежедневную влажную уборку помещения, где находится больной ребенок.
Обеспечить малышу постельный режим и богатое витаминами и микроэлементами питание.
При малейшем ухудшении состояния обращаться к врачу.

Профилактика

Специфической профилактики (вакцины) для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции не существует . Поэтому во избежание заражения вирусом нужно выполнять следующие профилактические меры:

Часто мыть руки с мылом, особенно после пребывания на улице, в больницах или в местах массового скопления людей.
Свести до минимума контакты с людьми, больными ОРВИ.
Во время эпидемии ОРВИ минимизировать время пребывания в людных местах.
Пассивная иммунизация паливизумабом – применяется для детей, входящих в группу риска.
Перед началом сезона распространения вируса и во время него смазывать ноздри оксолиновой мазью.
Закаливать ребенка, защищать от переохлаждений.

Полезное видео

Елена Малышева о РС-вирусе:

Заключение

Наиболее подвержены заражению рс-инфекцией дети до 2-х лет . В этой связи большое значение имеет профилактика заболевания, связанная с соблюдением правил личной гигиены, закаливание, а также исключение разумное ограничение в посещении общественных мест.
Лечение инфекции строится по принципу терапии других заболеваний из группы ОРВИ . Оно включает в себя воздействие на симптомы, соблюдение режима, а также специфическую терапию у детей с сопутствующими заболеваниями в анамнезе.

Вконтакте

В современном мире наиболее частая причина младенческой летальности – это острые инфекционные заболевания дыхательных путей . Исходя из данных 2000 года, они являются причиной от 1.5 до 2.1 млн. смертельных исходов. Согласно исследованиям 2012 года, среди общей заболеваемости детей до 18 лет болезни дыхательной системы занимают 63%. На первом году жизни ребенка они являются причиной смерти, которая занимает третье место среди иных этиологических факторов (около 8% от общего числа умерших маленьких пациентов). Коэффициент младенческой смертности от болезней органов дыхания составляет около 5.3 на сто тысяч младенцев, которые родились живыми.

Также имеются варианты очень тяжелого протекания острой респираторно-вирусной инфекции, к группе риска по развитию которых относят недоношенных детей, малышей с хроническими заболеваниями дыхательной системы, врожденными пороками сердечно-сосудистой системы, нарушениями иммунитета. Около 75% перинатальной смертности недоношенных младенцев происходит вне стен акушерских стационаров.

Эпидемиология

Респираторно-синтициальный вирус является основным фактором стационарного лечения детей на первом году жизни с диагнозом «вирус ОРВИ ». Это также главный виновник заболеваемости и смертности по причине ОРЗ среди малышей. В структурной характеристике причин, вызывающих острые респираторные вирусные инфекции, совокупность всех штаммов гриппа составляет около 10%, а доля РСВ в возрастной категории детей до года занимает не менее 30%. На втором году жизни ребенка этот показатель снижается до 20%. В мире ежегодно регистрируют около 65 миллионов случаев РСВ-инфекции. Вспышка заболеваемости в эпидемический сезон возникает осенью, зимой и весной.

Респираторно - синтициальные вирусы относятся к семейству Paramyxoviridaе, родуPneumovirus. В окружающей среде возбудитель довольно устойчив. Источником инфецирования является больной и вирусоноситель. От заболевшего ребенка к здоровому вирус передается контактно-бытовым путем. Возможна передача инфекции и воздушно-капельно.

Основной фактор риска данной патологии – это ранний детский возраст. Около 50% вероятности заболеть этим заболеванием имеют малыши возрастом до одного года. К двухлетнему периоду практически все дети минимум однократно инфицируются, а около 45% дважды болеют РСВ-инфекцией. Возраст ребенка имеет значения и для протекания болезни: чем младше ребенок, тем тяжелее переносится заболевание. Основной период госпитализации детей составляет от трех до шести месяцев.

Клинические проявления у малышей на первом году жизни

Основные проявления и симптомы вируса у ребенка – это возникновение пневмонии и бронхиолита. Около 85% случаев острого бронхиолита у детей вызывается респираторно-синтициальным вирусом. Также у малыша до года патология может проявиться воспалением носовых путей, глотки, гортани, среднего уха, развитием ложного крупа и трахеобронхита. Тяжелое протекание заболевания характеризируется спусканием инфекции вниз (в бронхиолы и альвеолы), появление одышки, эпизодов апноэ и гипоксии. Утяжеление состояния создает необходимость немедленной госпитализации (чаще всего длительной), возникает потребность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, часто дети нуждаются в дополнительной кислородной поддержке или искусственной легочной вентиляции. Причиной около 75% госпитализаций в стационар на лечение в странах умеренного климата в зимний период является бронхиолит, вызванный РС-вирусом. Согласно американскому исследованию, проводимому в 1998-2000 годах, РСВ – бронхиолит стал основным поводом стационарной терапии детей до годовалого возраста.

Для пациентов более старшего возраста при протекании заболевания в легкой или средней степени тяжести главным в клинике будет наличие воспалений верхних отделов дыхательной системы, что проявится заложенным носом, прозрачным отделяемым из носовых ходов, небольшим субфебрилитетом, кашлем с выделением небольшого количества мокроты.

РС вирус и группы риска

Особенно высокий риск заболевания и тяжелого протекания респираторно-синтициальной инфекции у детей, которые родились недоношенными (менее 35 недель гестационного возраста). Это связано с тем, что бронхи у таких малышей еще недостаточно развиты и имеют низкую степень разветвления, также характерно гораздо меньше количество альвеолярных пузырьков .

Кроме этого, группой риска считают детей, у которых на момент заболевания:

возраст составляет менее трех месяцев,
масса тела меньше пяти килограмм,
имеются хронические заболевания дыхательной системы (муковисцидоз или бронхо-легочная дисплазия),
страдают болезнями сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, недостаточность кровообращения),
имеются приобретенные и врожденные иммунодефицитные состояния,
есть заболевания нейромышечного характера тяжелой степени,
имеется выраженный синдром интоксикации,
есть наследственная бронхиальная астма.

Коэффициент летальности у детей в возрасте младше одного года (в категории здоровых и доношенных) составляет 1.4 на 100 тысяч, в группе недоношенных с очень низкой массой тела при рождении этот показатель выше в 25 раз. У малышей, родившихся со сроком гестации до 32-недельного возраста, данный коэффициент в 15 раз больше.

Риск заболеваемости РС-вирусом увеличивается в случаях, если:

ребенок посещает детское дошкольное учреждение;
имеет братьев или сестер, которые посещают учреждения образования (дошкольные или школы);
ребенок проживает в большой семье (более четырех человек);
период грудного вскармливания составлял менее двух месяцев;
происходит курение пассивным способом;
социальный статус и экономическое благосостояние семьи находятся на низком уровне.

Для РС-вирусной инфекции характерно то, что чаще она поражает детей мужского пола, а также тех, кто был рожден от многоплодной беременности. Эти категории малышей необходимо тщательно оберегать и проводить профилактику заболевания РСВ, что включает: соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, избегание ненужных контактов, исключение курения, предотвращение приступов дисплазии легких, периодическое прохождение курсов реабилитации, осмотр и лечение профильными специалистами.

Методы борьбы с вирусом

Специфического лечения нет, используют терапию в зависимости от наличия симптоматики. В первую очередь необходимо соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, гигиенических бытовых правил. Специфической вакцинации не осуществляют.

В последнее время у детей из групп риска (для профилактики тяжелой степени заболевания) используют специфические антитела для пассивной иммунизации (моноклональные), которые применяют ежемесячно на протяжении эпидемического сезона . Один из первых препаратов, опробованный на детях, создали американские ученые более 10 лет назад. Данное лекарственное средство в своем составе содержит 95% человеческих антител, которые специфичны к белку оболочки РСВ, и 5% мышиных.
Препарат обладает доказанной безопасностью, хорошей переносимостью и клинической эффективностью, что было подтверждено в ходе его применения на протяжении десяти лет. В нашей стране лекарство было одобрено в 2010 году.

Чаще всего иммунная профилактика показана детям из групп риска:

возраст ребенка составляет менее шести месяцев;
срок гестации малыша менее 35 недель;
ребенок, которому не исполнилось еще двух лет и которому в течение последних шести месяцев проводилось лечение обострения приступа бронхо-легочной дисплазии;
имеются врожденные пороки сердца с нарушением кровообращения.

В результате исследования моноклональных антител, которые проводились с анализом детей из групп риска, было выяснено, что применение иммунопрофилактики РС-инфекции приводит к снижению младенческой летальности и процента госпитализации в стационар у всех возрастных категорий и рисков (в группах детей, срок гестации которых при рождении составлял менее 32 недель, общая смертность снизилась почти в четыре раза).

При проведении иммунизации от РСВ-инфекции соблюдается принцип этапности: первый раз препарат вводится либо в отделении реанимации, либо на втором этапе выхаживания (отделение недоношенных детей). Второе введение происходит в отделении раннего детского возраста, а третье – на дневном стационаре в отделении восстановительного лечения (которое предназначено для детей с патологией перинатального периода).

Большинство из нас уже привыкли, что любое заболевание, особенно в зимнее время года, диагностируется врачами как ОРВИ. И действительно в некоторых случаях довольно трудно отличить респираторные вирусы один от другого. Но родителям полезно знать, что существует так называемый респираторно-синцитиальный вирус, который очень часто передается детям, и его довольно трудно по симптомам отличить даже от простуды. Однако именно эта инфекция поражает нижние дыхательные пути и опасна для детей своими последствиями.

Наталья Дементиенко, врач-гастроэнтеролог ООО «Лаборатория Гемотест», рассказала «Летидору», что такое РС-инфекция, как проявляется заболевание, как его можно диагностировать и лечить.

Респираторно-синцитиальный вирус: что это

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) является острым респираторным инфекционным повсеместно распространенным заболеванием. У большинства новорожденных детей есть к нему врожденный иммунитет, но к 4-6 месяцу жизни антитела к вирусу уже отсутствуют, и именно в этот период жизни дети наиболее восприимчивы к нему. И если у взрослых это заболевание проходит довольно легко и без каких-то серьезных последствий, то у маленьких детей могут начаться серьезные осложнения в виде бронхита, бронхиолита или пневмонии.

iconmonstr-quote-5 (1)

Вирус очень коварен: он часто поражает нижние дыхательные пути, а в начале заболевания его легко спутать с обыкновенной простудой.

Как передается вирус

РС-инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание очень заразно и часто является причиной вспышки в детских коллективах. Поэтому контактировать с инфицированным человеком не рекомендуется: при чихании больного бактерии разлетаются на расстояние до двух метров. Болезнь продолжается от одной до трех недель.

iconmonstr-quote-5 (1)

РС-вирус погибает при кипячении и дезинфекции.

Самая высокая вероятность подхватить вирус существует зимой и весной - с декабря по апрель, то есть в холодный сезон, и это совпадает с наступлением эпидемии гриппа. За это время заражается до 30% населения, причем почти 70% детей инфицируются в первый год жизни, и практически все в течение первых двух лет.

Часто заражаются друг от друга в семье или в коллективе (в детском саду или школе).

Группа повышенного риска - это дети первого года жизни. Именно для них особенно опасны осложнения, которые могут следовать за РС-инфекцией. Организм практически не вырабатывает против этого вируса иммунитет. Он нестойкий и кратковременный (до одного года). Поэтому довольно часто дети заболевают повторно.

Симптомы респираторно-синцитиальной инфекции

Инкубационный период у вируса может продолжаться от трех до семи дней. В самом начале заболевания у ребенка повышается температура до 39 градусов и выше и держится примерно пять дней. Ребенка лихорадит: озноб, потливость, головная боль и общая слабость. Малыш становится капризным. Сразу же закладывает нос, а кашель появляется на второй день болезни - он обычно очень сухой, продолжительный, выматывающий ребенка.

Через три-четыре дня учащается дыхание, появляется экспираторная одышка (выдох становится затруднительным, шумным и свистящим, слышным даже на расстоянии).

iconmonstr-quote-5 (1)

У маленьких детей может даже случиться приступ удушья: ребенок начинает вести себя беспокойно, кожа бледнеет и его начинает тошнить.

У новорожденных начало заболевания возможно постепенное, без ярко выраженной лихорадки. Но также закладывает нос, и начинается сильный кашель. Эти симптомы напоминают коклюш. Малыши становятся беспокойными, плохо едят, отчего теряют в весе, мало спят.

Осложнения

Самые сильные осложнения от РС-инфекции - это бронхиолит (в 50-90% случаях), пневмония (5-40%), трахеобронхит (10-30%). До 90% детей в возрасте до 2 лет переносят респираторно-синцитиальную инфекцию, и только у 20% заболевших развивается бронхиолит, что может быть обусловлено рядом факторов.

Диагностика респираторно-синцитиального вируса

РС-инфекция часто маскируется под обыкновенными простудными заболеваниями с симптомами бронхита и пневмонии. Для постановки диагноза требуется диагностика в лаборатории. Во время исследования используются серологические методы, позволяющие выявить наличие антител в крови. При необходимости лечащий врач дополнительно назначает рентген и специфические лабораторные тесты.

Для этого проводится диагностика антител класса IgM к RSV. Это и есть серологический признак раннего иммунного ответа на вирус. Также диагностируются антитела класса IgG к РСВ. Это показатель перенесенной в прошлом или текущей инфекции.

iconmonstr-quote-5 (1)

При рецидиве заболевания наблюдается сильный прирост концентрации IgG, которые в отличие от IgM антител способны проникать через плаценту из крови матери в кровь ребенка.

Подтвердить то, что RSV является возбудителем острого заболевания, позволяет и рост титров IgG.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Астраханская государственная медицинская академия

федерального агенства по здравоохранению

и социальному развитию»

Кафедра педиатрии лечебного факультета

Острые респираторные вирусные инфекции у детей. Грипп. Парагрипп, аденовирусная, рс-инфекция. Нейротоксикоз. Лечение.

Методическая разработка для студентов

Специальность: стоматология

Учебная дисциплина: педиатрия

Зав. кафедрой: профессор Григанов В.И.

Астрахань – 2011

Тема семинара: "Острые респираторные вирусные инфекции у детей.

Грипп. Парагрипп, аденовирусная, рс-инфекция. Нейротоксикоз.

Лечение."

Цель:

Специальные

1. Ознакомить студентов с ОРВИ у детей, грипп, парагрипп, аденовирусная, РС – инфекция. Нейротоксикоз. Лечение.

2. Научить студентов методике исследования с учетом анатомо-физиологических особенностей больного.

3. Научить студентов выявлять симптомы и синдромы воздушно-капельных инфекций детского возраста.

4. Оценивать данные лабораторного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования детей с данной с патологией.

5. Знать классификации наиболее часто встречающихся заболеваний данной патологии.

6. Составлять планы лечения и профилактики заболеваний воздушно-капельных инфекций.

7. Знать специфическую профилактику этих заболеваний, календарь прививок

8. Знать комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Студенты самостоятельно выясняют жалобы, уточняют анамнез (акцентируя внимание на эпидемиологический анамнез), обследуют больного, записывают результаты осмотра в учебную историю болезни, делают краткое заключение по данным осмотра и анализам больного.

Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. http://www.vidal.ru/

Электронный фармакологический справочник для врачей http://medi.ru/

«Педиатрия» Журнал имени Г.Н.Сперанского http://www.pediatriajournal.ru/about.html

Всероссийский медицинский портал http://bibliomed.ru/

Сайт Астраханской государственной медицинской академии

http://agma.astranet.ru/

Интернет-портал “КонсультантПлюс» - законодательство РФ: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=58254

Сайт Союза педиатров России: Методические рекомендации http://www.pediatr-russia.ru/news/recomend/

Русский медицинский сервер http://www.rusmedserv.com/

АННОТАЦИЯ

Острые респираторные вирусные заболевания у детей

ОРВИ – группа инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами, передаются преимущественно воздушно-капельным путём и клинически сопровождаются катаром дыхательных путей и синдромом общей интоксикации.

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечают у детей в возрасте от 3 до 14 лет. В структуре и заболеваемости, и смертности ОРВИ стоят на I месте.

Острые вирусные инфекции занимают от 70 до 95% от числа всех инфекций верхних дыхательных путей.

При рождении антитела к ряду вирусов достаются ребёнку от матери – врождённый иммунитет. Но сохраняется он недолго – до 3-х месяцев, титр антител невысокий.

Считается, что ОРВИ – это естественно, они формируют иммунный ответ организма, который будет использоваться в дальнейшем. Иммунитет, однако, после перенесённой инфекции недлительный и нестойкий . Кроме того, отсутствие перекрёстного иммунитета, а также большое число серотипов возбудителей ОРВИ способствуют развитию заболевания у одного и того же ребёнка несколько раз в год.

Повторные ОРЗ приводят к снижению общей сопротивляемости организма, развитию иммунодефицитных состояний, задержке физического и психомоторного развития, вызывают аллергизацию, препятствуют проведению профилактических прививок и т.д. Педиатры особо выделяют группу «часто болеющие дети» (ЧБД).

Значительны и экономические потери, связанные как с лечением и реабилитацией больного, так и с нетрудоспособностью родителей.

Это одна из самых больших проблем как для педиатров, так и для семьи.

Возбудитель заболевания – вирус – обычно представляет собой ДНК или РНК, вокруг которой находится капсид.

Вирусы, таким образом, подразделяются наРНК-содержащие - миксовирусы: гриппа, парагриппа, РС-вирусы;

В диагнозе обычно указывают тип вируса (серотип, если возможно) и вызванные заболевания (ларингит, фарингит, ларинготрахеит и т.д.).

В патогенезе у всех ОРВИ много общего – это и эпителиотропность вирусов, и их токсическое действие, а также вирусемия.

Вирусы способствуют развитию заболевания, снижают защитные силы и приводят к развитию бактериальных осложнений.

Входные ворота у большинства вирусов – это слизистая верхних дыхательных путей. Важное значение придаётся местному иммунитету, который обеспечивают секреторные иммуноглобулины Ig (IgA) и интерфероны. Возбудитель локализуется в месте входных ворот. Если местный иммунитет недостаточен, вирус будет размножаться и распространяться: сначала в трахее, затем в бронхи, в бронхиолы и в лёгочную ткань. Соответственно, развивается ринит, фарингит, трахеобронхит, пневмония. Крайнее проявление респираторной вирусной инфекции – вирусная пневмония.

РС-вирус (респираторно-синтициальный вирус) у детей раннего возраста вызывает бронхиолит – тяжёлое состояние, сопровождающееся дыхательной недостаточностью и клинически напоминающее бронхиальную астму.

При вирусной инфекции происходят дегенеративно-десквамативные процессы в цилиндрическом эпителии дыхательных путей. Слизистая оболочка лишается защитного слизистого слоя, и происходит активизация бактериальной флоры и развитие бактериальных осложнений. В процесс включается подлежащая ткань и сосуды. Появляются все признаки воспаления – развивается катаральный синдром, включающий соответствующие клинические признаки (ринит, кашель и т.д.).

Из верхних дыхательных путей вирус проникает в кровь и развивается вирусемия, которая проявляется синдромом интоксикации. Вирусемия непродолжительна, она может продолжаться всего 1-3 дня. В первую очередь страдает ЦНС. Поражение ЦНС сопровождается гемодинамическими расстройствами, и, как следствие, развивается отёк головного мозга.

Сначала возникают явления менингизма (судороги, менингеальные знаки). Но процесс может идти и дальше, и вирус, пройдя гемато-энцефалический барьер, может привести к развитию серозного менингита, менингоэнцнфалита или энцефалита. Появляются органические знаки – параличи и парезы.

Больше всего страдают дыхательные пути. Могут быть сосудисто-интерстициальные изменения, развитие бронхитов и развитие бронхиолитов. В результате развивается гипоксия и гипоксемия. Бронхопневмония обычно развивается вирусно-бактериальная .

В первые 2 дня – вирусная пневмония, позже – смешанная .

Страдают почки. В моче определяется белок, эритроциты, лейкоциты. Когда воспалительных изменений со стороны почек нет, но имеются функциональные нарушения: белок, лейкоциты, эритроциты - на фоне токсикоза, - это называется «токсическая почка».

При ОРВИ пищеварительный тракт тоже может вовлекаться в процесс, и изменения такие же, как и в верхних дыхательных путях. Появляются поносы - водянистая диарея. Часто это бывает при аденовирусной этиологии заболевания. Тогда говорят об ОРЗ с кишечным синдромом.

Таким образом, можно выделить 5 фаз патологического процесса:

I фаза – это репродукция вируса в клетках дыхательных путей;

II фаза – вирусемия и токсические или токсико-аллергические реакции во всех органах. Есть органы-мишени (в т.ч. и «токсическая почка»);

III фаза проявляется воспалительными изменениями в верхних дыхательных путях. При этом существует тропизм к определённым отделам верхних дыхательных путей у различных вирусов;

IV фаза – это развитие бактериальных осложнений (бронхиты, пневмонии, отиты, синуситы);

V фаза – обратное развитие процесса, формирование иммунитета. В этой фазе может происходить и формирование латентных и хронических форм инфекции у некоторых больных.

Клиника , вызванная миксовирусами , РНК-содержащими вирусами.

Основные синдромы : катаральный и синдром интоксикации.

Грипп

Инкубационный период – от нескольких часов до 1-2 дней. Вирусоносительства нет. Источник – больной человек. Заразность – от 5 до 8 дней (соответственно, изоляция должна быть 8 дней).

Катарального синдрома яркого, выраженного обычно не бывает. Ринита практически нет. Сухая инфекция. Носовое дыхание изначально затруднено из-за набухания и отёка слизистой. Ринит появляется на 2-3 день в результате присоединения бактериальной инфекции. Выделения из носа слизистые, слизисто-гнойные, необильные.

Яркость слизистых оболочек ротоглотки не характерна. Неярко. Глаза воспаляются – явления склерита.

Отдел поражаемого тракта – чаще всего трахея: сухой, навязчивый кашель, сопровождающийся болью за грудиной и изматывающий больного.

Со временем развивается гнойный трахеобронхит, кашель становится более влажный и начинает отходить гнойная мокрота.

Синдром стеноза и синдром обструкции – может быть у некоторых больных в начале осложнений.

Вирус гриппа обладает капилляротоксичным действием – развивается геморрагический синдром – петехиальная сыпь на коже лица, иногда конечностей, необильная. Могут быть различные кровотечения – носовое, желудочное или кишечное. Повышается ломкость кровеносных сосудов, могут быть точечные кровоизлияния на мягком нёбе, на слизистой оболочке дыхательных путей, внутренних органов, вещества мозга. Может развиваться геморрагическая пневмония. Аускультативно выявить её практически невозможно.

У части больных может быть абдоминальный синдром – боли в животе, расстройства стула.

Синдром интоксикации – при типичном течении – выражен, и, как правило, чрезмерно. Температура тела достигает фебрильных цифр. Состояние тяжёлое. Расстройства гемодинамики, расстройства дыхания, сердечно-сосудистой системы. Выбухание большого родничка, явления менингизма. Наиболее характерен токсикоз по типу нейротоксикоза .

У детей в возрасте 1-3 лет заболевание начаться может с синдрома нейротоксикоза , что обусловлено поражением гипоталамуса, кровоснабжение которого в 4 раза больше, чем других отделов мозга. Нейротоксикоз возникает с первых часов болезни. Без отсутствия интенсивной терапии проходит ряд фаз с летальным исходом.

I фаза – эритативно-сопорозная – длится от 6 до 48 часов. Температура тела 40° и выше, бессонница, тремор, переходящий в генерализованные судороги → потеря сознания. Ребёнок очень бледный с ледяными руками и ногами. Олигурия.

II стадия – коматозная . Происходит отёк и набухание головного мозга, развивается среднемозговая кома - полная и стойкая потеря сознания, отсутствие реакции на внешние раздражители, непрерывные судороги, тахикардия, сочетанная с существенным приглушением сердечных тонов. Мраморный рисунок кожи (нарушение кровообращения). Цианоз ногтей и слизистых. Олигурия.

III стадия – отёк и набухание ствола мозга – стволовая кома . Проявляется расширением зрачков и косоглазием, резкой мышечной гипертонией. Определяется эмбриокардия (систолическая пауза = диастолической паузе). Очень слабый пульс. Снижение температуры происходит до субфебрильной. Вся коматозная фаза длится от 12 до 72 часов. Состояние обратимо.

Без интенсивной терапии наступает необратимая III фаза токсикоза .

Глубочайшая кома. Трупные пятна. Брадикардия. Пульс не определяется. Очень глухие тоны, аритмия. Остановка дыхания, ребёнок погибает.

Течение гриппа обычно при адекватном лечении гладкое, 7-10 дней. Длительность лихорадки составляет обычно 3-5 дней (вирусемия) или длительнее – если присоединяется бактериальная инфекция.

Характерная черта гриппа – длительная астения в период реконвалесценции (слабость, утомляемость, потливость) – несколько дней, а иногда – недель.

Иногда в течение 2 суток от начала заболевания у новорождённых и детей первых месяцев жизни наблюдают прогрессивное усиление одышки и цианоза, кровохарканье, развитие геморрагического отёка лёгких. Так манифестирует молниеносная вирусная или вирусно-бактериальная, геморрагическая, пневмония, нередко заканчивающаяся летально.

Гемограмма в начале заболевания : лейкоцитоз, формула не меняется, при бактериальных осложнениях – нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом.

Со 2-3 дня болезни – м.б. лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

В моче могут быть лейкоциты, эритроциты, белок.

Осложнения. У детей в возрасте от 6 месяцев до 3х лет грипп может осложняться тяжёлым ларингитом, а при гриппе на фоне ларингита развивается стеноз гортани (ложный круп), который возникает внезапно и может достигать IV степени. Может быть интерстициальная пневмония. Редко – вирусный энцефалит и острый гриппозный панкреатит.

Бактериально-вирусные осложнения : Бронхит. Пневмония. Плеврит. Отит. Синусит. Ангина. На II – III неделе – миокардит или полиартрит.

Парагрипп вызывает такжеРНК-вирус.

Инкубационный период – от 2 до 7 дней (в среднем 2-4 дня). Источник – больной человек – заразен 7-10 дней. Чаще болеют дети до 2-х лет.

Синдром интоксикации выражен нерезко. Температура субфебрильная или нормальная. На первый план выступают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ларингит, ларинготрахеит, ложный круп.

Сначала появляется ринит, сухой, грубый, «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле. Появляется одышка инспираторного характера (затруднён вдох). Три компонента действуют одновременно и быстро:

1й – воспалительный отёк подскладочного пространства голосовых связок

2й – спазм гладкой мускулатуры гортани (ларингоспазм)

3й – обструкция верхних дыхательных путей воспалительным экссудатом

За несколько часов процесс проходит от I до IV стадии – развивается удушье – ложный круп. Чаще это происходит у детей в первые 3 года жизни. У них процесс протекает очень быстро, поэтому при появлении первых признаков, особенно «в ночь», крайне желательна госпитализация ребёнка в инфекционную больницу, где при необходимости могут провести интенсивную терапию.

До 1980 года было много случаев смерти от стеноза гортани у детей и в инфекционной больнице, и на дому, а примерно с 1990 года в больнице не зарегистрировано.

Рассмотрим клиническую картину стеноза гортани по стадиям развития (соответственно степени тяжести).

I степень стеноза гортани – компенсированная. Самочувствие не страдает. Ребёнок активен. Температура невысокая. Кашель громкий, лающий. Голос охрипший. Одышки нет. Кожа обычной окраски. При физической нагрузке и при беспокойстве может возникать кратковременная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки, стенотическое дыхание.

II степень – субкомпенсированная . Состояние более тяжёлое. Ребёнок возбуждён, беспокоен, дышит приоткрытым ртом. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Инспираторная одышка в покое – число дыханий в минуту 50 или чуть больше 50. Западают над- и подключичные ямки и межрёберные промежутки. Бледность, цианоз носогубного треугольника. Тахикардия.

III степень стеноза гортани . Выраженная инспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, может быть акроцианоз. Западение всех уступчивых мест грудной клетки, в том числе грудины. На этом фоне может появляться неблагоприятный прогностический признак – выпадение пульса (дефицит пульса). Состояние требует неотложной помощи.

Беспокойство сменяется адинамией, апатией. Ребёнок может успокоиться, уснуть, втяжение уступчивых мест может стать меньше – это видимое благополучие. Стадия кратковременная – предшествует терминальной стадии. Бледность сменяется цианозом. Дыхание по типу Чейна-Стокса.

Это IV степень стеноза – терминальная. Развивается тяжёлая кома. Ребёнок погибает от асфиксии.

У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита.

Осложнения

вирусные – миокардит, энцефалит, моно- или полиневрит.

Вирусно-бактериальные осложнения – как при гриппе.

При микст-инфекции (наслоении любой другой вирусной инфекции на парагрипп) состояние резко ухудшается, и заболевание может закончиться летально.

При неосложнённом течении парагриппа продолжительность болезни составляет 7-10 дней.

РС-инфекция (респираторно-синцитиальная). Инкубационный период – 2-7 дней.

Обычно болеют дети первых месяцев жизни, может встречаться у новорождённых, случаются вспышки в роддомах. Может закончиться летально.

Синдром интоксикации никогда не выступает на первый план. Температура не выше 38°.

Поражаются нижние отделы дыхательных путей. Развивается бронхиолит, протекающий с бронхообструктивным синдромом.

На первый план выступает дыхательная недостаточность. Нарушается вентиляция лёгких и возникает одышка, которая не соответствует температурной реакции.

Аускультативно – в лёгких разнокалиберные, в том числе крипитирующие хрипы. Может напоминать приступ бронхиальной астмы.

У детей старшего возраста РС-инфекция протекает обычно в виде лёгкого катарального заболевания, реже по типу острого бронхита. Температура тела субфебрильная, интоксикация не выражена. Наблюдают ринит и фарингит.

Аденовирусная инфекция .

Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней

Клинические формы:

Фарингоконъюнктивальная лихорадка чаще всего возникает в августе. Вирус передаётся и воздушно-капельным путём, и фекально-орально. Вирус устойчив к воздействиям внешней среды. У вирусоносителя выделяется до 2-х недель (соответственно изоляция должна быть до 12 дней точно).

Болеют в любом возрасте, но с 6 мес. до 3-х лет – чаще. Старшие дети и взрослые болеют реже и легче.

Начало внезапное, острое. Повышение температуры до 38° и 39° постепенно. Степень выраженности токсикоза высокая. Лихорадка 5-10 дней – до 2-х недель. Может носить волнообразный характер (2-3 волны). У 25% детей может с субфебрильной температурой.

Аденовирус обладает выраженным тропизмом к железистой ткани. Выражен экссудативный компонент воспаления. С первых дней болезни ринит с обильным отделяемым, который быстро проходит все стадии и становится гнойным, сохраняется 1-4 недели.

Характерен конъюнктивит, который может быть катаральный, фолликулярный или плёнчатый. Наиболее характерен плёночный . Плёнка легко снимается, возникает снова. Нежная, паутинообразная. Быстро переходит в гнойный. Пастозные веки, глазная щель сужается.

В процесс вовлекается зев, миндалины и лимфоидные образования задней стенки глотки. Тонзиллит – миндалины увеличены до II размера, гиперемированные, отёчные, яркие, сочные, по ходу лакун – гнойные наложения («пробки»). Болевой синдром – боль при глотании.

Задняя стенка глотки неровная – зернистая – увеличиваются в размерах лимфоидные фолликулы – гранулёзный фарингит.

Множественное увеличение лимфоузлов – полиадения . Увеличиваются преимущественно переднешейные лимфоузлы, а также подмышечные, паховые, мезентериальные – мезентериальный лимфаденит – одна из форм аденовирусной инфекции. Он проявляется болевым синдромом в животе, особенно у детей до двух лет, возможна вирусная диарея вследствие десквамативно-дегенеративных изменений в ЖКТ. Болевой синдром в животе нередко создаёт картину острого живота.

В процесс вовлекается ретикулоэндотелиальная ткань – увеличение печени и селезёнки без нарушения их функций (трансаминазы в норме, пигментный обмен не страдает). Печень на 2 см выступает из-под рёберной дуги, гладкая, эластичная.

Параллельно происходят изменения в дыхательных путях. Образуется большое количество мокроты, влажный кашель появляется с первых часов болезни, довольно часто развивается синдром бронхиальной обструкции (СБО). Одышка экспираторного характера.

Энтеровирусными инфекциями , вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО -вирусом, болеют преимущественно дети в возрасте от 3 до 10 лет, чаще организованные в коллективы. ЭХО-

Источник инфекции – больной или вирусоноситель. Пути передачи – воздушно-капельный и фекально-оральный.

Клиническая картина разнообразна, но есть и общие признаки.

Инкубационный период - от 2 до 10 дней (2-4 дня).

По ведущему клиническому синдрому выделяют следующие типичные формы энтеровирусных инфекций :

Лихорадка , вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО – частая форма с ведущим лихорадочным синдромом. Начало острое, со значительным повышением температуры тела. Выражены боли в мышцах , гиперемия лица , умеренные катаральные явления. Могут увеличиваться все группы лимфоузлов, печень, селезёнка . Температура обычно нормализуется в течение 2-4 дней, но может сохраняться до 1-1,5 недель.

Экзантема , вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО – типичное проявление. На 3-4 день болезни появляется сыпь . Начало острое: повышается температура тела, появляется головная , возможна и мышечная боль , склерит . Нередки катаральные явления в носоглотке, рвота и боли в животе. На 1-2 день болезни на лице, туловище, реже – конечностях появляется пятнистая или пятнисто-папулёзная сыпь, иногда с геморрагическим компонентом . Возможна пятнистая энантема на слизистой полости рта. Сыпь появляется на высоте лихорадки или после снижения температуры тела и исчезает бесследно.

Серозный менингит , вызванный вирусами Коксаки и ЕСНО. 80% серозного менингита у детей обусловлено энтеровирусами. Начало острое: температура 38-39 O С, озноб, мышечные боли ; иногда – желудочно-кишечные расстройства; иногда – сыпь, герпетическая ангина и др. на 2-3 день на фоне лихорадки появляется головная боль, светобоязнь, общая гиперестезия, повторная рвота. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц и другие менингеальные симптомы. Изменения в составе ликвора. Течение менингита обычно доброкачественное. Санация наступает через 2-3 недели, но может быть и рецидив болезни.

Герпетическая ангина проявляется изолированно или сочетается с другими формами. Температура высокая. Головная боль, боли в животе и спине. Появляются единичные мелкие красные папулы на слизистой оболочке нёбных дужек, язычка, мягкого и твёрдого нёба , которые превращаются в везикулы, а потом в язвочки, окружённые красным венчиком. Спустя 1-3 дня температура тела критически падает. Через 5-7 дней исчезают проявления ангины.

Эпидемическая миалгия проявляется в виде сильных приступообразных мышечных болей, чаще в мышцах груди и верхней половины живота , которые появляются на фоне гипертермии и других проявлений энтеровирусной инфекции. Во время приступа болей ребёнок бледнеет, покрывается потом, у него учащается дыхание. Длительность приступа – от 30-40 секунд до 1 – 15 минут и больше. Боль исчезает, как и появляется, внезапно, может повторяться в течение суток. Течение болезни может быть двухэтапным - после короткой ремиссии боли возобновляются. Продолжается болезнь от 3 до 10 дней.

Другие формы энтеровирусных инфекций: кишечная, миокардит, перикардит, увеит, энцефаломиокардит новорождённых – могут быть

изолированными или комбинированными; развиваются редко.

Осложнения крайне редки. Может осложниться присоединением бактериальной флоры. В исключительных случаях при энтеровирусном менингите может развиться отёк мозга с вклиниванием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Наш эксперт - заведующий отделением аритмологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет имени Н. Н. Пирогова» Минздрава России, вице-президент Ассоциации детских кардиологов России Игорь Ковалев .

Необычная простуда

Респираторно-синцитиальная инфекция, несмотря на малознакомое название, встречается достаточно часто. Ею могут переболеть и дети, и взрослые во время сезона простуд - то есть с октября по май - наравне с другими вирусными инфекциями: ОРВИ, пара-гриппом, гриппом, аденовирусной… Но если клинические проявления гриппа, например, - высокая температура и поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей, то при РСВ происходит поражение нижних отделов с частым развитием бронхита, бронхиолита и пневмонией у детей первых двух лет жизни.

В США ежегодно регистрируется 125 тысяч госпитализаций по поводу РСВ. В России статистики нет, но, учитывая, что у нас населения в два раза меньше, можно предположить 50–60 тысяч ежегодных случаев заболевания РСВ. Погибают от РСВ 250 тысяч детей в мире ежегодно.

Бронхиальное дерево в этом возрасте еще не развито, просвет бронхов небольшой. Под воздействием РС-вируса происходит отек слизистой оболочки бронхов, вырабатывается избыточное количество густой мокроты, которая скапливается и перекрывает просвет. Если взрослый человек или ребенок постарше могут откашляться, то совсем маленьким детям это не под силу из-за особенностей анатомического строения дыхательных путей. У малыша развивается дыхательная недостаточность - учащается дыхание, кожа становится бледной или с синевой. Врачи в этом случае ставят диагноз «бронхиолит» или «обструктивный бронхит». Иногда дыхательная недостаточность настолько тяжелая, что требуется проведение искусственной вентиляции легких. В результате эта нестрашная для взрослых инфекция настолько тяжело протекает у малышей, что, как правило, их приходится госпитализировать.

Кто болеет чаще

По поводу РСВ ходит немало слухов. Один из них - что мальчики болеют чаще девочек. Да, это так, но этот факт не имеет никакого значения для профилактики и лечения заболевания. Другой миф - что этой болезни подвержены дети из семей с социально низким статусом. На самом деле инфицирование не зависит от уровня достатка семьи. А вот что РСВ‑инфекция чаще диагностируется в многодетных семьях - правда. Инфекция всегда там, где много контактов между детьми.

Собственно РСВ может подхватить и единственный ребенок в семье, которого регулярно водят в садик, развивающие кружки, на детские спектакли.

Угроза жизни

Для некоторых групп детей РС-инфекция может угрожать жизни. Это в первую очередь дети первых двух лет, особенно недоношенные, рожденные раньше 32‑й недели беременности, у которых наблюдается незрелость дыхательных путей и легких. Также в группу риска входят дети с кардио-миопатиями, врожденными пороками сердца, с избыточным кровотоком в легких или с пороками сердца, сопровождающимися синюшностью (цианозом) кожи. Многие специалисты относят к группе риска детей с синдромом Дауна, врожденными аномалиями легких, нейромышечной патологией. Всем этим ребятишкам для профилактики РС-инфекции необходима сезонная иммунизация. Она пассивная, то есть вводится не ослабленный или убитый возбудитель, как при других прививках, а уже готовые антитела, которые и будут защищать организм от РС-вируса.

Использование антител к РС-вирусу в качестве средства профилактики заболевания за многие годы доказало свою эффективность. Но к сожалению, эта вакцина не входит в национальный календарь прививок, поэтому каждый регион прививает своих детей в силу возможностей за счет местного бюджета. По сути, профилактика РС‑инфекции является новой технологией для отечественного здравоохранения и требует поиска дополнительных путей финансирования. Потому что для детей группы риска это единственно возможная защита.

Хотя, безусловно, в вопросах профилактики не следует пренебрегать и соблюдением банальных мер предосторожности: ограничить контакты ребенка в сезон простуд, выполнять правила личной гигиены. Последнее касается всех членов семьи.