Дифференциальный диагноз рака легкого. Дифференциальная диагностика рака и метастатической опухоли легкого

Дифференциальный диагноз должен идти по трем основным направлениям:

1. Отличить раковую опухоль от других патологиче­ских процессов.

2. Выявить раковую опухоль при одновременном нали­чии других патологических процессов.

3. Определить наличие злокачественного перерождения имеющейся доброкачественной опухоли.

Для дифференциального диагноза рака ободочной кишки необходимо сопоставление клинических, рентгено­логических, эндоскопических и лабораторных данных. Большую помощь в установлении диагноза оказывают цитологическое исследование и биопсия.

Однако полностью полагаться на результат гистологи­ческого исследования при биопсии нельзя, так как во взятые участки могут не попасть элементы раковой опу­холи.

Рак ободочной кишки необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

1. Воспалительные процессы: воспалительный инфиль­трат на почве острого аппендицита или после аппендэктомии, опухолевидный туберкулез, актиномикоз, дивер-тикулит, язвенный и спастический колит (локализован­ный колит), сифилис, другие воспалительные заболе­вания (амебная гранулема, гранулема вокруг инородных тел).

2. Другие опухоли ободочной кишки: полипы, ворсин­чатая опухоль, карциноид, саркома, липома, миома, эндометриоз.

3. Опухоли и заболевания близко расположенных орга­нов: опухоль почки, подвижная почка; опухоль или воспа­ление желчного пузыря, опухоль печени; опухоль желуд­ка, опухоль поджелудочной железы, опухоль брыжейки тонкой кишки, опухоль забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и другие.

Аппендикулярный инфильтрат с вовлечением в воспа­лительный процесс слепой кишки очень трудно бывает дифференцировать с раковой опухолью слепой кишки, так как клиническая картина и данные ирригоскопии бывают очень схожи. Воспалительный процесс в области слепой кишки может возникать и через длительное время после аппендэктомии. Особенно трудна для диагностики хрони­ческая форма течения воспалительного процесса, тем более что при раке слепой кишки возникает перифокаль-ное воспаление. В связи с этим пенициллиновая проба, предложенная Д. Д. Тарнопольской (1955), может быть одинаково положительной для обоих процессов. При вос­палительных опухолях полной непроходимости не бывает, характерная для рака анемия не выявляется. Помогает хорошо собранный анамнез. Рентгенологические признаки воспаления могут быть следующие: высокое стояние купо­ла слепой, кишки, нет четкой границы между нормальным и измененным участком кишки, значительная протяжен­ность поражения без нарушения проходимости.

При локализации воспалительного процесса в других участках ободочной кишки, кроме особенностей клиниче­ской картины и лабораторных данных, следует учитывать характер дефекта наполнения и отсутствие изменений складок слизистой оболочки, нет симптома «козырька», типичного для рака. При воспалительных изменениях контрастная масса быстро проходит через суженный участок, видна усиленная перистальтика, воздух запол­няет кишку неравномерно, проходит через кишку быстро и поэтому на рентгенограммах контуры кишки могут быть нечеткими, а при раке близлежащие участки четкие, хоро­шо расправляются воздухом. Колоноскопия с биопсией позволяет уточнить диагноз. При колоноскопии видны отечные, сглаженные складки гиперемированной слизистой оболочки с резко расширен­ными сосудами, иногда видны поверхностные эрозии слизистой оболочки, местами покрытые фибрином, много слизи.

Опухолевидный туберкулез. Туберкулез кишечника встречается в трех формах: язвенный, опухолевидный и милиарный.

Язвенная форма характерна для тонкой кишки, а опухолевидная для ободочной кишки.

Туберкулема может развиваться в любом отделе обо­дочной кишки, но наиболее часто опухолевидный тубер­кулез развивается в слепой.

Клиническая картина напоминает начальную стадию рака. Достаточно быстро опухоль становится доступной пальпации, но она менее плотная, чем рак и, несмотря на большие размеры, не вызывает явлений непроходи­мости.

Течение болезни длительное, до нескольких лет. Тубер­кулезный процесс со слепой кишки может распространять­ся на подвздошную кишку на протяжении 10-12 см, что не характерно для рака. При раке иногда вовлекается в процесс илеоцекальный клапан, при этом опухоль распо­лагается на ближайшей стенке и хотя бывает небольших размеров, но достаточно быстро

вызывает симптомы непроходимости. При туберкулезе слепая кишка сужена в виде воронки, контуры сглажены. Купол слепой кишки расположен выше обычного.

Диагноз несколько облегчается, если больным является молодой человек, у которого имеется туберкулез легких. В кале у больного можно обнаружить микобактерии ту­беркулеза. Положительные кожные пробы на туберкулез также имеют диагностическое значение.

В крови при туберкулезе отмечается лейкопения с выраженным лимфоцитозом.

Для дифференциального диагноза иногда рекомен­дуется провести медикаментозное лечение туберкулеза и сделать гистологическое исследование.

Актиномикоз. Чаще всего актиномикоз поражает сле­пую кишку. Только в ранних стадиях он напоминает рак. В дальнейшем инфильтрат приобретает деревянистую плотность, быстро распространяется на забрюшинную клетчатку и брюшную стенку. Кожа в этом участке ста­новится синюшной, инфильтрат во многих местах размяг­

чается с образованием множественных свищей, из которых выделяется жидкий гной с крошками.

При ирригоскопии в ранних стадиях процесса слизис­тая оболочка без изменений, отмечается симптом наруж­ного сдавления кишки. Трудности диагностики возникают и тогда, когда к актиномикотическому процессу присое­диняется рак.

Дивертикулит. Неосложненный дивертикулез не пред­ставляет трудностей для диагностики, так как клиниче­ская, рентгенологическая и эндоскопическая картина характерны. В том случае, если присоединяется воспали­тельный процесс с периколическими изменениями, то дифференциальная диагностика становится трудной. Пальпируемая опухоль плотная, умеренно болезненная, быстно становится неподвижной. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки обычно сохра­нен, хотя складки могут быть грубыми, наподобие «груды тарелок» , утолщены. Участок поражения без четких границ. При двойном кон-трастировании виден дефект овальной или веретенообраз­ной формы. Большие дивертикулы определяются в виде полушарий или округлых образований, единичных или множественных. Эндоскопически на фоне воспалительных изменений бывают видны воронкообразные углубления.

Необходимо помнить, что наличие дивертикулита не исключает одновременно наличия рака.

Язвенный и спастический колит. Воспалительные про­цессы ободочной кишки имеют длительное течение, занимают достаточно большие по протяженности отрезки кишки и не сопровождаются значительным стенозирова-нием. При рентгенологическом исследовании бывают вид­ны множественные поверхностные ниши. Колоноскопи-ческая картина разнообразна в зависимости от характера воспалительного процесса и остроты его. Могут отмечать­ся отек и сглаженность складок слизистой оболочки, язвочки разных размеров и разнообразной формы, иногда покрытые фибринозно-гнойными наложениями. Слизистая оболочка ранима и легко кровоточит. На фоне воспали­тельного процесса возможно развитие рака.

Сифилис. Сифилис кишечника встречается чрезвычай­но редко. Сифилитические гранулемы чаще располагаются в сигмовидной ободочной и прямой кишке. Кишка поража­ется на значительном протяжении с сужением просвета ее и с развитием хронической частичной кишечной непрохо­димости. Рентгенологически определяется равномерное сужение просвета кишки с ровными контурами. Иногда имеется ниша на месте язвы.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболоч­ка на месте поражения несколько отечна. Сифилитическая язва округлой формы с подрытыми краями и сальным дном. Диагноз может быть уточнен при помощи положи­тельных серологических реакций. Однако сифилис обыч­ных локализаций (половая сфера) и рак ободочной кишки могут существовать самостоятельно. Интенсивное лечение сифилиса может внести некоторую ясность, но окон­чательно решить вопрос поможет гистологическое исследо­вание при биопсии и бактериологический анализ взятого материала при наличии язвы.

Амебная гранулема, гранулемы вокруг инородных тел и др. Изъязвления слизистой оболочки, возникновение воспалительных инфильтратов и пролиферативные изме­нения ободочной кишки часто принимают за злокачест­венные опухоли, так как клинические проявления во многом могут быть сходными. Больных, имеющих раковую опухоль в различных участках ободочной кишки, часто госпитализируют и лечат в инфекционных отделениях по поводу дизентерии.

Язва при амебной дизентерии имеет своеобразную форму запонки.

Длительный период заболевания, продолжительные ре­миссии обычно свидетельствуют против рака. Сочетанное рентгенологическое исследование с колоноскопией и биоп­сией помогают в решении вопроса.

Карциноид в ободочной кишке встречается очень редко и чаще поражает одну из стенок кишки (слепой или сиг-мовидной ободочной), возможно и циркулярное сужение.

Термин «карциноид» предложил в 1907 г. S. Obenndor-fer для опухолей, которые имеют сходство с карциномой, но не обладают такой злокачественностью, как рак. Это нейроэпителиальная опухоль, возникшая из аргентаффи-ноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных спле­тений кишечной стенки .

Б. Л. Бронштейн (1956) и др. считают, что злокачест­венные карциноиды близки к аденокарциномам.

По данным L. P. Masson, кишечные аргентаффиноциты могут отъединяться от эпителия либеркюновых желез (кишечные крипты), внедряться в ткани кишечной стенки и связываться с элементами нервного сплетения.

Долгое время карциноид относили к доброкачествен­ным опухолям, но выяснилось, что карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфати­ческие узлы и разные отдаленные органы (печень, кости, легкие, селезенка, плевра), т. е. проявляют явные призна­ки злокачественной опухоли [Холдин С. А., 1960; Raphael, 1952; McDonald R., 1956; Kantor S. et al., 1961; Wilson G„ 1963; Bacon H., 1964].

Карциноид имеет более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распрост­раняется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже. Рентгенологи­ческая картина карциноида настолько похожа на рак (дефект наполнения с неровными, изъеденными контура­ми, четкое отграничение процесса от нормальной кишки, симптом «козырька», изменение рельефа слизистой обо­лочки), что практически невозможно провести дифферен­циальную диагностику этим методом.

По мере накопления наблюдений выявился своеобраз­ный симптомокомплекс, характерный для карциноидов, заключающийся в ухудшении общего состояния, появле­нии поноса, нарушении сердечно-сосудистой деятельности по типу стеноза правого предсердно-желудочкового клапа­на с цианозом верхней половины туловища. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы происходят за счет серотонина, который в большом количестве проду­цируется опухолью и ее метастазами. В связи с этим обнаружение в моче больного повышенного количества производных серотонина будет являться характерной особенностью наличия в организме больного злокачествен­ного карциноида или его метастазов .

Основным признаком карциноида является наличие в протоплазме его клеток двоякопреломляющих липидов, которые при фиксации в жидкостях с хромовыми солями выявляются в виде желтой зернистости, а при импрегна­ции серебром по методу Массона - Фонтана в виде мел­ких аргирофильных зерен. Для подтверждения диагноза карциноида используют флюоресцентную микроскопию для определения серотонина в изолированных тромбоци­тах [Пухальская Е. Ч., 1979].

Следовательно, дифференциально-диагностическими и прогностическими будут особенности клинического тече­ния в сочетании с обнаружением повышенного количества производных серотонина в моче, других лабораторных анализов и ответ гистологического исследования материа­ла, взятого при колоноскопии.

Саркома ободочной кишки. Встречается чрезвычайно редко и составляет 1-2% по отношению к другим ново­образованиям этого органа. Дифференциальная диагности­ка между раком ободочной кишки чрезвычайно трудна, и окончательный ответ может дать только изучение биоп-сийного материала, взятого при колоноскопии.

Л. П. Симбирцева (1964) представила сводную таблицу локализации сарком ободочной кишки. Из описан­ных различными авторами 106 случаев у 86 больных сар­кома поражала слепую кишку, у 10 - сигмовидную обо­дочную кишку, у 3 - восходящую ободочную, а у 5 нисхо­дящую ободочную кишку. У одного больного саркома локализовалась в поперечной ободочной кишке и у одного в левом изгибе ободочной кишки.

По гистологическому строению выделяют круглокле-точные лимфосаркомы и веретенообразные саркомы - ретикулосаркомы (80-85%), иногда встречаются микро­саркомы, полиморфно-клеточные саркомы и фибросарко-мы. Все виды сарком обладают быстрым ростом и чрезвы­чайной злокачественностью, особенно у лиц молодого возвраста. Длительность заболеваний от б мес до одного года. Метастазирование происходит в ранние сроки в регионарные лимфатические узлы и затем в отдаленные органы: печень, легкие, почки, кости. Метастазирование в брюшину и сальник приводит к развитию асцита.

В отличие от рака, растущего из слизистой оболочки, саркома возникает из лимфоидной ткани подслизистого слоя, периваскулярной соединительной ткани, мышечной ткани. Опухоль обычно распространяется вдоль кишечной стенки, инфильтрирует и разрушает мышечную

оболочку. Различают одиночное и диффузное поражение кишечной стенки. Диффузное поражение встречается чаще и имеет значительную протяженность. В связи с разрушением мышечной ткани происходит расширение кишечной стен­ки и замещение ее опухолью, которая приобретает муфто-образную форму. Иногда такое поражение называют ане-вризматической саркомой. Основными симптомами сарко­мы являются понос или запор, общее недомогание, потеря аппетита, слабость. В отличие от рака все явления развиваются значительно быстрее. Опухоль очень быстро достигает больших размеров, менее плотная на ощупь чем раковая, долгое время остается подвижной, так как серозная оболочка поздно вовлекается в процесс и сраще­

ния с соседними тканями бывают редко. Возможно про­растание в соседние органы и образование свищей. Рост саркомы происходит внутри кишки, но реже приводит к сужению просвета по сравнению с раком. Вовлечение в процесс слизистой оболочки кишки сопровождается изъязвлением ее с кровотечениями. Диффузно растущие саркомы могут приводить и к непроходимости кишечника, которая чаще бывает за счет инвагинации и реже за счет обтурации.

Основным отличительным признаком саркомы при рентгенологическом исследовании является концентриче­ское сужение просвета кишки. Контуры на этом участке неровные. Если нет прорастания слизистой оболочки, то видны грубые утолщенные расширенные складки ее. При прорастании опухолью слизистой оболочки и изъязвле­нии на фоне измененных складок и дефекта наполне­ния видны глубокие ниши.

При диффузной лимфосаркоме в начальном периоде рентгенологически кишка может быть не изменена и толь­ко после опорожнения от контрастной массы иногда видны однотипные мелкие просветления.

К доброкачественным опухолям ободочной кишки, с которыми необходимо провести дифференциальную диаг­ностику рака этой локализации, относятся липомы, фибромы, ангиомы, лейомиомы и др.

Эти опухоли могут достигать больших размеров - до 10-12 см и пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

В зависимости от того, растут ли они в подслизистом слое или под серозной оболочкой, доброкачественные опу­холи бывают внутренними и наружными. Внутренние рас­тут в просвет кишки и иногда, выпячивая слизистую оболочку, свисают в просвет, как полипы, и имеют выра­женную ножку, но чаще липомы сидят на широком осно­вании и имеют гладкие ровные контуры, Наружнорасту-щие субсерозные опухоли могут быть приняты за опухоли брыжейки, а у женщин за опухоль или кисту яичника.

Клинически эти опухоли могут ничем себя не прояв­лять, но иногда больные отмечают поносы, запоры или чередование их. В ряде случаев возникают боли в животе, особенно при субсерозном расположении больших липом. Боли и явления непроходимости могут возникать при инвагинации кишки. Рентгенологически при тугом запол­нении кишки выявляется дефект наполнения с гладкими ровными контурами, а при двойном контрастировании

дефект наполнения не обнаруживается, так как опухоль из жировой ткани имеет одинаковую проницаемость для рентгеновских лучей как и стенка кишки. Доброкачествен­ные опухоли всегда располагаются на одной стенке и циркулярного сужения никогда не возникает. Рельеф слизистой оболочки при неосложненных липомах не нару­шен, только в случае изъязвления липомы, а это бывает чрезвычайно редко, складки слизистой оболочки истон­чаются и становятся плоскими, а в местах изъязвления имеется дефект наполнения.

Дефект наполнения распластывается при сильном на­жатии или тугом заполнении, так как жировая ткань мягка и податлива. Дефект имеет овально-круглую форму с четкими контурами.

Клинически важным для дифференциальной диагности­ки рака ободочной кишки и доброкачественных опухолей является длительный анамнез заболевания, медленное увеличение пальпируемой опухоли, отсутствие у больного интоксикации: анемии и похудания. Несмотря на все эти особенности, установить диагноз бывает трудно и часто наблюдаются ошибки.

Эндоскопическая картина примерно одинакова для всех доброкачественных образований типа липомы и при небольших размерах опухоли без прорастания слизистой оболочки кишки отмечается выбухание стенки кишки с ровными гладкими контурами, слизистая оболочка над образованием истончена, но складки имеют правильное направление. Окончательный диагноз устанавливают на основании клинико-гистологических данных.

Эндометриоз кишечника. Это заболевание не является истинной опухолью, так как происходит ретроградный вы­ход через маточные (фаллопиевы) трубы эндометриальной ткани с имплантацией ее на соседние органы, в том числе и на толстую кишку. При этом имплантированные кусочки образуют ложную опухоль.

В противоположность раку процесс начинается со сто­роны серозной оболочки, но может распространяться и на всю толщу стенки кишки, постепенно прорастая все обо­лочки вплоть до слизистой, вызывая стеноз и непроходи­мость кишечника [.Irons W. et al., 1947; Wietersen, F„ Balow R., 1957].

Для эндометриоза характерно бесплодие заболевших женщин. Для клинического течения характерна циклич­ность в усилении и стихании симптомов соответственно наступлению менструаций или менопаузе. По мере прорастания кишечной стенки появляются боли в животе, ко­торые постепенно усиливаются. За 1-2 дня до менструа­ции в кале появляются слизь и кровь. В дальнейшем кро­вотечение может быть постоянным и усиливаться во время менструации. Рентгенологически имеется дефект наполне­ния, который в отличие от рака имеет более ровные конту­ры с неизмененной или малоизмененной слизистой оболоч­кой, несмотря на выраженное сужение просвета. Эндоско­пическая картина: слизистая оболочка кишки без измене­ний или имеется небольшая гиперемия и ригидность ее. Просвет кишки может быть сужен за счет выпячивания стенки. Диагноз может быть поставлен на основании кли­нических данных и подтвержден гистологическим исследо­ванием.

Другие заболевания. К этой группе относятся опухоли желудка и поджелудочной железы, опухоли почки и дисто-пированная почка, опухоли брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства, заболевания придатков матки и др.

Все эти заболевания могут создать известные диффе­ренциально-диагностические трудности.

Наибольшие трудности представляет дифференциаль­ная диагностика рака желудка и рака поперечной ободоч­ной кишки при обоюдном прорастании. В этих случаях истинная локализация может быть установлена в результа­те гистологического исследования материала, взятого при гастроскопии или колоноскопии, и то не во всех случаях.

Опухоль поджелудочной железы может быть установ­лена на основании ангиографии, ренгенологического иссле­дования и колоноскопической картины.

В диагностике опухоли почки и наличия подвижной почки может помочь тщательно собранный анамнез, симп­том пальпаторной альбуминурии при опухоли почки, урография и рентгенологическое исследование толстой кишки, при необходимости в сочетании с ретропневмопе-ритонеумом. Последнее исследование поможет и в диффе­ренциальной диагностике между раком ободочной кишки и забрюшинными опухолями. Заболевание желчного пузыря исключают при помощи холецистохолангиографии.

Для исключения опухоли матки, опухоли придатков матки необходимо параллельно произвести ирригоскопию и контрастную гистерографию в сочетании с пневмопель-виографией. Однако и эти исследования могут не разре­шить проблему, если имеется прорастание опухоли яични­ка в ректосигмоидный отдел или наоборот.

Многие сомнения в дифференциальной диагностике позволяет разрешить лапароскопическое исследование. Особенно это касается опухолей брыжейки тонкой кишки, кистозных образований брюшины и других заболеваний. Опухоли ободочной кишки, располагающиеся на обозри­мой для лапароскопа стенке, тоже могут быть диагности­рованы, особенно при прорастании серозной оболочки, Кроме того, при этом исследовании могут быть выявлены отдаленные метастазы. При лапароскопии можно увидеть характерное втяжение стенки кишки с извитыми и расши­ренными сосудами на месте прорастания опухоли и усиле­ние сосудистого рисунка. В этом же месте серозная обо­лочка становится не гладкой, а приобретает едва заметную мелкую зернистость, отмечается утолщение и инфильтрация кишечной стенки. Так выглядит диффузная или инфильт-ративная форма опухоли.

При узловой форме видно бугристое образование беле­соватого цвета, а вокруг него иногда видна тоненькая по­лоска гиперемии. Всегда следует помнить, что недоступны­ми для осмотра являются опухоли, расположенные на зад­ней стенке кишки. В этих случаях лапароскопическое исследование оказывается недоказательным. Наличие ме-тастазов в печени (белесые плотные бугорки различных размеров, неравномерная бугристость печени, крупные вы-бухания в отдельных местах печени), обсеменение мелки­ми белесыми бугорками париетальной и висцеральной брюшины, сращения отдельных петель и сальника плотны­ми бугристыми спайками позволит предположить наличие у больного рака и выявить степень его распространения. По внешнему виду воспалительные опухоли ободочной кишки очень похожи на раковые опухоли, особенно на. диффузно-инфильтративную форму. При наличии узловой формы рака, а также метастазов опухоли диагноз не представляет затруднений. Независимо от этого во время лапароскопии нужно пользоваться дополнительными мето­дами диагностики (цитологическое исследование, биопсия).

В случаях наличия спаечного процесса и при прораста­нии опухоли в соседние органы не все участки ободочной кишки могут быть доступны визуальному осмотру и тогда только по

косвенным признакам врач, проводящий иссле­дование, может высказать предположение о характере имеющегося поражения. В связи с этим только сочетание клинической картины, рентгенологического исследования с колоноскопией и лапароскопией позволит установить ха­рактер и локализацию патологического процесса.

Наиболее часто дифференциальный диагноз при этом заболевании приходится проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, инфекционными гранулемами (туберкулёз, склерома, сифилис) и пахидермиями.

Папиллома гортани

Из доброкачественных опухолей у взрослых пациентов однозначным поводом к подозрению на наличие или повышенный риск развития рака гортани является папиллома гортани. Отсутствие инфильтрирующего роста, воспаления и изъязвления в окружности, а также сохранение подвижности голосовой связки более свойственны папилломе гортани, однако диагноз в любом случае требует подтверждения через биопсию.

Важно отметить, что однократный отрицательный анализ на наличие рака не является достаточно убедительным, требуется проведение повторных биопсий. Исходя из этого, пациенты, страдающие от хронического рецидивирующего папилломатоза гортани, подлежат систематическому наблюдению. По одному из проведённых исследования среди 809 взрослых пациентов с папилломатозом гортани, данная патология перешла в рак у 86-и больных (10.6%).

Пахидермия, как правило, возникает на задней стенке гортани или задних концах голосовых связок, причем выпуклость выроста обращена в просвет гортани.

При дискератозе, проявляющемся в виде беловатых наслоений на участке слизистой оболочки с пахидермией, и особенно при лейкокератозе по истинной голосовой связки, установить верный диагноз можно только посредством проведения биопсии и систематического наблюдения.

Перихондрит

Существенные диагностические затруднения имеют место в случае, если онкологическое поражение гортани сопровождается перихондритом с высокой температурой и некрозом хрящей. Чаще всего это имеет место при опухоли, которая относится к IV стадии распространения. Ещё более сложной задачей является дифференциация развившегося после лучевой терапии перихондрита гортани от рецидива опухоли или же выявление рецидива опухоли на фоне перихондрита. Решающую роль в решении этой задачи имеет биопсия, которую необходимо проводить при назначении массивных доз антибиотиков. Само исследование выполняется путём послойной микроскопии.

Часто неправильный диагноз является следствием несовпадения клинической картины развития патологии с данными, полученными при гистологическом исследовании: клиника свидетельствует о типичной картине рака, а гистологическое исследование о туберкулезе, или наоборот: клинически – туберкулёз, а гистология говорит о раке. Ещё сложнее диагностировать развитие рака у пациента, страдающего от туберкулёза.

Туберкулез

При проведении дифференциального диагноза следует помнить, что начальные формы онкологических патологий локализуются преимущественно в передних отделах гортани, тогда как туберкулёзное поражение – в задних. Для туберкулёза характерным признаком является появление незначительной инфильтрации на некотором участке гортани, при этом на фоне имеет место бледно-розовая слизистая оболочка. С распространением процесса инфильтрация часто становится двусторонней.

В отличие от раковой, туберкулёзная язва располагается более поверхностно, имеет гладкое дно и извилистые края. Иногда дно и края язвы покрываются грануляциями, что придаёт ей определённую схожесть с папилломой. Туберкулёзный инфильтрат даёт картину неподвижности черпаловидного хряща и связки значительно позднее, чем раковый.

Правильному диагностическому заключению способствует тщательный сбор анамнеза, проведение клинического исследования крови, подробного исследования лёгких, мазков, мокроты, туберкулиновых реакций, а также биопсии на фоне лечения стрептомицином.

Сифилис

Значительные проблемы могут иметь место при дифференциальной диагностике рака гортани и сифилиса. Для гуммозного сифилиса считаются характерными ярко-красные язвы, гладкая поверхность инфильтрата, сальное дно и глубоко подрытые края. Но, к сожалению, указанные признаки далеко не всегда отчётливо выражены. Слабые болевые ощущения при глотании, подтверждающий заболевание сифилисом в прошлом анамнез, положительная реакция Вассермана и наличие прочих признаков сифилиса в некоторой степени облегчают постановку диагноза.

Также этому способствует быстрое рубцевание язвы при проведении пробного курса противосифилитического лечения. Тем не менее, отрицательные серологические реакции в крови и безуспешность проведённого противосифилитического лечения не являются однозначным свидетельством отсутствия сифилиса. В ряде случаев перихондрит, возникающий при распаде гуммы, также может затруднить постановку диагноза. Важно учитывать, что сифилитические рубцы часто служат почвой для развития онкологического процесса. Решить эту сложную задачу может помочь только проведение повторной биопсии.

Склерома

Дифференциальная диагностика между склеромой и раком базируется на том, что изолированное поражение гортани склеромой (без присутствия того же патологического процесса в глотке и носу) встречается крайне редко. При склероме, как правило, имеет место симметричное поражение гортани. Также важно то, что склерома обычно поражает молодых пациентов – у пожилых она является исключением. При раке гортани имеют место обратные соотношения.

Склеромные инфильтраты не изъязвляются, тогда как при раке распад опухоли и изъязвление начинаются достаточно рано. Чаще всего склеромные инфильтраты локализуются в подсвязочном отделе, тогда как рак имеет такую локализацию редко.

Материал оказался полезным?

Диагностика и дифференциальная диаг­ностика рака печени

При постановке диагноза первичного рака печени необходимо комплексное использование лабораторных, инструментальных, эндоскопических и других методов исследования.

Как правило, обследование больного начинается с применения лабораторных методов исследования. Все лабораторные тесты на выявление рака печени можно разделить на 3 группы (первые две - малоспецифич­ные тесты).

Методы, характеризующие функциональное со­
стояние печени. В эту группу входят показатели,
указывающие на состояние белковосинтезирую-
щей, детоксикационной, экскреторной и других
функций печени.

Показатели, указывающие на раковую интокси­
кацию: гипохромная анемия, умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз с относительной лимфо-
цитопенией, снижение количества эозинофилов.
Более постоянно при раке печени определяется
увеличение скорости оседания эритроцитов.

Лабораторные тесты, характерные или специ­
фичные для рака печени.

В последние десятилетия изучение специфических особенностей роста и размножения опухолевой клетки способствовало открытию ряда специфических соеди­нений, получивших название «опухолевые маркеры» (опухолеассоциированные маркеры). Большинство маркеров являются побочным продуктом метаболизма опухолевой клетки, могут являться частью клеточной мембраны или вырабатываться клеткой. Это биологи­ческие индикаторы опухоли, которые могут быть выяв­лены в сыворотке крови и других жидкостях человече­ского организма. Синтез опухолевых маркеров обусло­влен особенностями метаболизма трансформированной опухолью клетки, которые связаны с аномальной эк­спрессией генома раковой клетки. Аномальная экспрес­сия генома - одна из основных причин в механизме продукции маркеров опухолевыми клетками, которая обусловливает синтез эмбриональных, плацентарных и эктопических белков, ферментов, антигенов и гормо­нов. Таким образом, к маркерам злокачественного роста относят вещества разной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, липиды, белки, другие мета­болиты, концентрация которых в крови коррелирует с массой опухоли, ее пролиферативной активностью, в отдельных случаях - со степенью злокачественности.

Наиболее специфичным маркером гепатоцеллю-лярной карциномы является альфа-фетопротеин (АФП), обнаруженный в 1963 г. Г. И. Абелевым и соавт. в гепатомах у экспериментальных животных. В 1964 г. Ю. Н. Татаринов выявил высокий уровень АФП в сыво­ротке крови больного гепатоцеллюлярным раком.

АФП - гликопротеин, в структурно-функциональ­ном отношении имеет сходство с альбумином. АФП от­личается от альбумина содержанием небольшого коли­чества ненасыщенных жирных кислот. Синтезируется в эмбриональном периоде первично печенью и желточ­ным мешком, вторично - желудочно-кишечным трак­том эмбриона.

В диагностике гепатоцеллюлярной карциномы большое значение отводится определению уровня дес-карбоксипротромбина (ДКП). ДКП является новым маркером опухоли для гепатоцеллюлярной карциномы.

Большая эффективность использования опухоле­вых маркеров может быть достигнута путем комбина­ции разных тестов.

Инструментальные методы исследования при опу­холях печени. Ультразвуковые исследования. Внедре­ние в клиническую практику безопасного, неинвазив-ного и информативного метода ультразвукового иссле­дования значительно расширило возможности диагно­стики опухолей печени. Печень весьма доступна для УЗИ, с помощью которого удается обнаружить опухоль не только расположенную на ее поверхности, но и в глу­бине паренхимы.

Независимо от гистологического строения опухоли, при ультразвуковом исследовании у большинства боль­ных определяется увеличение размеров печени, дефор­мация ее наружных контуров, изменение нормального расположения или сдавление внутрипеченочных сосу­дов. Расположение опухоли в воротах печени или в не­посредственной близости от них сопровождается рас­ширением внутрипеченочных желчных ходов, что кли­нически проявяляется развитием желтухи.

Эхографические признаки опухолей печени могут быть весьма различными, однако общим является нали­чие округлой формы эхогенного образования с неров­ными краями, склонного к диффузной инфильтрации.

Радионуклидная диагностика. Для диагностики опухолей печени часто используют сканирование или сцинтиграфию (может применяться для скринингового исследования). Радиофармпрепарат (радиоактивное золото, бенгалроз, меченный радиоактивным иодом), введенный в кровь, поступает в печень и накапливается купферовскими клетками. Участки печени, замещен­ные опухолью, не поглощают радиоизотоп и на скано-грамме определяется в виде «холодного узла». При по­мощи сканирования определяются топография, форма, величина печени, и равномерность и интенсивность на­копления радиоизотопа.

Ангиография. Для диагностики болезней печени ис­пользуют спленопортографию, трансумбиликальную портогепатографию, артериографию печени. Контраст­ное вещество может вводится либо в венозную либо в артериальную системы. Ангиографические методы от­носятся к инвазивным методам исследования, в связи с чем применение их в клинической практике ограничено.

Крупные метастазы или первичная опухоль, распо­лагающиеся в центральных отделах печени, выявляют­ся в виде больших, округлых аваскулярных зон, по пе­риферии которых, наряду с огибанием опухоли сосуда-

ми, отчетливо видны «ампутация» крупных ветвей и изъеденность контуров печеночных сосудов.

Селективная артериография оказывается весьма ин­формативной в диагностике опухолей, так как кровос­набжение гепатохолангиоцеллюлярного рака осущест­вляется, в основном, за счет артериальной системы. При ангиографии выделяют следующие диагностические критерии: нарушение проходимости отдельных арте­риальных ветвей и образование сосудистой зоны в обла­сти узла новообразования, беспорядочное расположение сосудов веретенообразной формы, иногда с мешковид­ными расширениями или т. н. «опухолевыми лужами».

Компьютерная томография. Компьютерная томо­графия в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов диагностики опухолей печени. Разрешающая способность метода очень высока. Теоре­тически и в эксперименте доказано, что на срезах может быть выделен очаг неоднородности до 0,5-1 см в диаме­тре. Когда показатель поглощения или ослабления пуч­ка рентгеновского излучения (коэффициент абсорбции КА измеряется в условных единицах, которые обозна­чают как HU в соответствии со шкалой Хаунсфильда) при прохождении через пораженную ткань отличается от КА здоровой ткани на 10-15 HU, она достаточно хо­рошо видна.

Плотность опухоли обычно понижена на 15-20 условных единиц относительно неповрежденной па­ренхимы печени, что в большинстве случаев достаточно для выявления заболевания. Часто на фоне опухолевых образований появляются участки с пониженной плот­ностью, обусловленные некрозом опухоли. Диффузные раковые опухоли печени по своей плотности могут не отличаться от окружающей печеночной паренхимы и не визуализироваться на КТ, особенно когда они развива­ются на фоне цирроза печени. Применение методики контрастного усиления помогает выявить эти опухоли.

Метастатический рак печени на компьютерных то­мограммах выявляется в виде множественных окру­глых образований пониженной плотности, располагаю­щихся в различных отделах печени. Они могут быть ли­бо с четкими контурами, либо постепенно переходящи­ми в паренхиму печени,

Комбинированная лапароскопия. Одно из ведущих мест в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени принадлежит комбинированной лапа­роскопии, при которой не только проводится осмотр пораженного участка печени, но и выполняется био­псия подозрительного участка, а при необходимости также контрастное рентгенологическое исследование внутри- и внепеченочных желчных ходов.

Лапароскопическая картина первичного рака пече­ни: чаще опухоль выглядит как одиночный крупный узел, занимающий целую долю, на фоне неизменной пе­чени, или как множественные узлы различных разме­ров. Печень нередко деформирована за счет узлов. Зна­чительно реже первичный рак имеет инфильтрирую­щий рост без наличия характерных раковых узлов. Для подтверждения диагноза необходима прицельная био­псия. При отсутствии желтухи раковый узел или узлы

чаще всего имеют желтоватый или белый цвет, при на­личии желтухи - зеленоватый оттенок на фоне основ­ного желтоватого или белого цвета, и отчетливо выде­ляются на фоне паренхимы печени.

Раковые узлы, растущие из глубины печени, при­поднимают участок паренхимы в виде бугорка, и тогда цвет зависит от плотности глиссоновой капсулы и тол­щины ткани печени.

Опухоль всегда плотная, хрящевой консистенции, поверхность ее неровная, бугристая, часто с кратерооб-разным углублением в центре. По периферии узел окружен сосудистым венчиком. Граница перехода от па­ренхимы печени к раковому узлу всегда четкая.

При развитии цирроза в рак на фоне узлов регене­рации видны объемные образования различных разме­ров, чаще всего множественные, белесоватого цвета с втяжениями в центре и сосудистым венчиком по пери­ферии. Биопсию следует проводить в различная участ­ках печени.

12.8.1.7. Лечение рака печени

Лечение рака печени подразделяется на хирургиче­ское, консервативное и комбинированное.

Хирургическое лечение. Следует отметить, что хи­рургическое удаление опухоли - чаще анатомическая резекция печени - является единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественном новообразовании печени. К хирурги­ческому методу относят:

I. Радикальные операции.

1. Резекция печени:

а) правосторонняя гемигепатэктомия;

б) правосторонняя расширенная гемигепатэк­
томия (удаление «классической» правой до­
ли печени, правосторонняя лобэктомия);

в) левосторонняя гемигепатэктомия;

г) левосторонняя расширенная гемигепатэкто­
мия;

д) левосторонняя кавальная лобэктомия - ис­
сечение левой «классической» доли.

2. Тотальная гепатэктомия с ортотопической пере­
садкой печени.

II. Паллиативные операции.

Резекции печени любого типа с заведомым оста­
влением метастазов в самой печени или других
органах (санационная).

а) перевязка печеночной артерии; - б) эмболизация печеночной артерии; в) перевязка воротной вены.

3. Операции, направленные на ликвидацию ослож­
нений:

а) операции при распаде, разрыве и кровоте­
чении;

б) желчеотводящие операции при механиче­
ской желтухе.

4. Вмешательства для проведения последующей
химиотерапии:

а) внебрюшинное канюлирование сосудов пе­
чени;

б) внутрибрюшное канюлирование сосудов пе­
чени;

в) перфузия печени.

5. Локальные инъекции алкоголя.

Показанием для хирургического лечения рака пече­ни являются солитарные узлы, располагающиеся в од­ной доле, без отдаленных метастазов и реакции лимфа­тических узлов только в воротах печени и при удовле­творительном общем состоянии больного.

Паллиативные методы лечения. К сожалению, ра­дикальное удаление опухоли возможно всего лишь у 10-15% больных. Большинство гепатоцеллюлярных карцином обнаруживается в поздней стадии, когда ре­зекция часто уже невозможна из-за распространенно­сти опухоли, прорастания в сосуды, тромбоза воротной вены, метастазов, возраста, общего состояния больного, наличия других внепеченочных заболеваний или недо­статочного функционального резерва оставшейся не­поврежденной части печени. Для этой группы пациен­тов возможно лишь паллиативное лечение.

В качестве паллиативного лечения исследованы хи­миотерапия (интраартериально или посреством химио-эмболизации), локальные инъекции алкоголя, иммуно­терапия, гормональная терапия и криохирургия. Опи­саны локальные эффекты этих форм лечения. Эффект большинства форм лечения на выживаемость на самом деле не выявлен.

Консервативнее лечение. К консервативной тера­пии относятся: химио-, лучевая и симптоматическая те­рапия.

Химиотерапия. Благодаря разработкам в области химиотерапии, в последние годы улучшились лече­ние и прогноз массивных опухолей, однако первич­ной печеночноклеточной карциномы прогресс почти не коснулся.

Для химиотерапии рака печени используется боль­шое количество цитостатиков: метотрексат, митомицин-С, 5-фторурацил, 2-дезоксиуридин, мустарген, алкеран, лейковорин, тио-ТЭФ. Все они малоэффективны.

Лучевая терапия. Мнения об эффективности луче­вой терапии при первичном раке печени разноречивы. В сравнении с другими органами, печень остается очень резистентной к лучевой терапии и способна не изме­нять заметным образом своих функций при дозах до 6000 рад за 6-8 недель. Кроме того, в период облучения не удается предохранить от действия лучей окружаю­щие ткани и органы, что заставляет снижать дозу луче­вой нагрузки.

12.8.1.8. Исходы злокачественных опухолей печени

Гепатоцеллюлярная карцинома - одна из гастроин-тестинальных опухолей с плохим прогнозом. При есте­ственном течении рака печени очень быстро наступает фатальный исход. Средняя выживаемость после поста­новки диагноза составляет в Азии всего 7 нед. в Евро­пе- 15 нед. однолетняя выживаемость - 13%. При

асимптоматической гепатоцеллюлярной карциноме ди­аметром менее 3 см естественное течение менее небла­гоприятно; в некоторых наблюдениях двухлетняя вы­живаемость составила 44-55%, 3-летняя - 13%.

Одним из типов обнаружения злокачественных новообразований в легком является дифференциальная диагностика рака легкого. Этим методом с легкостью обнаруживается появление рака, когда тело человека поражено такими заболеваниями, как туберкулез и др.

Дифференциальная диагностика – это метод постепенного исключения возможных заболеваний с окончательным выявлением единственно верного диагноза.

Рак легкого диагностируется с острой и хронической формами пневмонии, туберкулезом и инородными телами в бронхах. Рассмотрим все эти варианты.

Рак легкого и острая пневмония

И то, и другое заболевание отображаются затемнением на легком, и отличить их по характеру самого затемнения невозможно. В этом случае диагностику проводят по следующим симптомам:

Наличие на снимках и томограммах тени прикорневого узла – симптома рака;

На бронхограммах определяется либо просвет бронха (при пневмонии), либо его культи (рак легких);

Полное устранение изменений при лечении пневмонии и неполное при раке;

Отсутствие на биопсии изменений в морфологии клеток или цитологическое доказательство рака легких.

Однако провести эти анализы для всех больных просто невозможно. Поэтому пациенты с подозрением на пневмонию направляются на рентген, где делаются снимки в двух проекциях. После этого начинается курс лечения пневмонии, затем рентгеноскопию повторяют. Если затемнение исчезло или уменьшилось – это пневмония, если же нет – то этим больным проводят дополнительные исследования и выявляют рак.

Хроническая пневмония

Острое начало, кашель с гноем, лейкоцитоз, – это клиническая картина может быть характерным признаком как онкологического заболевания, так и острой пневмонии. В этом случае производятся томография и бронхография, а также используются биоптические методы.

Дифференциальная диагностика рака легкого подразумевает под собой необходимость выявить культю бронха и тень опухоли при раке, отсутствие опухолевого узла и наличие проходимости бронха.

Туберкулез

Рак приходится дифференцировать от цирротического и инфильтрационно-пневмонического туберкулеза. Это несложно, так как при туберкулезе на томограммах хорошо различимы проходимые бронхи, а также наличие каверн и обызвествлений в месте затемнения и рядом с ним.

Трудности диагностирования вызывают только такие случаи, когда уже прошедший туберкулез порождает непроходимость бронха. В этом случае приходится делать бронхоскопию, чтобы найти на поверхности ткани бронха особые звездчатые рубцы. Если их нет, то диагноз так и остается сомнительным. Поможет разобраться анамнез и возраст пациента: если пациент молод и у него в семье есть туберкулез, то логично предположить, что это он. Если в анамнезе туберкулеза нет и пациент старше сорока, то при любых показаниях бронхоскопии диагностируют рак и назначают операцию.

Инородные тела бронхов

Тело может быть рентгеноконтрастным, тогда диагноз уточняется с помощью томограммы. Расположенное в крупном бронхе тело можно вытащить бронхоскопом. Нерентгеноконтрастные тела при проведении томограммы не дают уверенности в диагнозе, поэтому для их диагностики необходимы биопсия и бронхоскопия.

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы // РМЖ. 2014. №17. С. 1298

Ранняя диагностика рака предстательной железы (РПЖ) – одна из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. В настоящее время в большинстве экономически развитых стран Европы РПЖ выходит на второе, а в США – на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний . Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от этого заболевания.

Так, среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований РПЖ занимает второе место после рака легких и желудка. Причем характерным является быстрый рост числа вновь выявленных случаев РПЖ . В последнее время в мире отмечается тенденция к выявлению не только локализованного рака простаты у мужчин в возрасте от 45 до 75 лет, но и местнораспространенного рака стадии pT3a–pT3b. Этот факт свидетельствует либо о более раннем появлении и агрессивном течении заболевания, либо о недостаточной реализации программы скрининга РПЖ. В пользу последнего предположения свидетельствуют данные официальной статистики о состоянии урологической заболеваемости в РФ, когда в среднем при профилактических осмотрах в 2005 г. РПЖ был диагностирован у 10,3% больных (в 2003 г. – у 6,6%, в 2004 г. – у 9,8%), а в 21 регионе РФ РПЖ при профилактических осмотрах не выявлен вообще .

Предстательная железа анатомически делится на 5 зон: передняя часть занимает около 30% и состоит в основном из гладких мышц; периферическая, самая большая содержит 3/5 железистой ткани; центральная включает большую часть оставшихся желез; предпростатическая ткань играет ключевую роль во время эякуляции (ее мышцы не позволяют семени течь обратно в мочевой пузырь); переходная часть окружает мочеиспускательный канал, и именно в этой зоне происходят изменения, характерные для аденомы, или доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Размер простаты зависит от возраста и с годами увеличивается; средний объем простаты взрослого мужчины – около 25–30 см3 .

Как и семенные пузырьки, предстательная железа относится к вспомогательным половым железам. Секрет, который они выделяют, – это жидкая составная часть эякулята, в которую погружены сперматозоиды. Она состоит из железистой и гладкомышечной ткани. Множество крошечных губчатых железок имеют выводные протоки, которые сливаются, образуя 15–30 секреторных протоков, выводящих их содержимое через точечные отверстия в мочеиспускательный канал. Мышечная ткань концентрируется в глубине железы, вокруг мочеиспускательного канала. Во время оргазма мышцы железы сокращаются и выбрасывают ее секрет в уретру; в это же время в уретру выбрасываются сперма и секрет семенных пузырьков.

Ингредиенты секрета предстательной железы – прозрачной, слабокислотной жидкости многочисленны и разнообразны. В него входят лимонная кислота, фосфатаза, спермин, калий, кальций и цинк. Несмотря на многочисленные исследования, точная роль секрета предстательной железы в половой деятельности остается до конца неизученной.

Работа предстательной железы регулируется мужскими половыми гормонами, поступающими от яичек и называемыми андрогенами. Главный из них – тестостерон.

Увеличение размеров предстательной железы связано с половым развитием: в процессе полового созревания к 20 годам она увеличивается в размерах в 5 раз – с 4 до 20 г. В течение нескольких следующих десятилетий наиболее частой проблемой, связанной с железой, является простатит; затем, после 50 лет, могут развиваться аденома и РПЖ. Необходимо отметить, что наличие аденомы простаты не означает, что мужчина уже получил свою порцию неприятностей и рака у него быть не может, равно как излечение аденомы или простатита не страхует от заболевания РПЖ.

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. У 95% мужчин в возрасте от 55 до 74 лет объем предстательной железы превышает 20 см3, увеличиваясь с возрастом. Так, у половины мужчин старше 55 лет объем железы становится более 30 см3, у каждого 4-го – 40 см3, а у каждого 8-го – 50 см3. Прирост объема предстательной железы с возрастом составляет 2% ежегодно, в результате через 35 лет железа увеличивается вдвое. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40–49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ .

В прошлом десятилетии значительно возрос интерес к проблеме рака простаты. Вероятность обнаружения РПЖ у мужчины в возрасте от 40 до 59 лет составляет 1:78 (1,28%), в возрасте от 60 до 79 лет – 1:6 (15,6%). В целом около 3% мужчин могут умереть от РПЖ. Это заболевание стоит на втором месте по уровню смертности среди всех злокачественных опухолей в России и США, и показатели эти неуклонно растут . За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилось. Насколько часто встречается РПЖ? В США он диагностируется каждые 3 мин, каждые 15 мин 1 человек от него умирает. В 2000 г. в США зарегистрировано 180 400 новых случаев заболевания раком простаты, и 31 900 больных скончались в результате этого заболевания, в Европе – 200 тыс. и 40 тыс. соответственно. По данным прогноза на 2014 г., общее количество новых случаев заболевания раком простаты в США увеличится до 233 тыс., что по сравнению с 2000 г. больше на 29%. При этом ожидаемая смертность составит 29 тыс. – меньше, чем в 2000 г. Интересным является тот факт, что в 2014 г. в США в общей сложности проживает 1,9 млн больных раком простаты . Наибольшими темпами растет заболеваемость и увеличивается выявляемость рака простаты в Южной Европе (25% каждые 5 лет). Стандартизованные показатели частоты выявляемости РПЖ в Европе – 87,2 случая на 100 тыс. мужчин в год и по смертности – 34,1 на 100 тыс. мужчин в год. В США заболеваемость клинически значимым раком простаты имеет большие этнические и регионарные различия. Выходцы из Азии в США имеют меньший риск развития РПЖ или смерти от него, чем афроамериканцы (8,7% и 2,6% против 9,4% и 4,3% соответственно). РПЖ оценивается по-другому при сопоставлении зависимости частоты заболеваемости (смертности) от возраста, которая значительно увеличивается у мужчин старше 40 лет (1–2 на 100 тыс. мужчин в год до 40 лет), достигая пика к 80 годам (1200 на 100 тыс. мужчин в год для азиатов и 1600 на 100 тыс. мужчин в год для афроамериканцев) .

Столь широкое распространение рака простаты ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Надо полагать, что в нашей стране ситуация не лучше, хотя таких угрожающих статистических данных нет. Это, скорее всего, связано с отсутствием системы ранней диагностики и медицинского просвещения населения. Основная масса пациентов, которые попадают в нашу клинику, имеют запущенные стадии рака простаты, что не позволяет полностью избавить их от этого заболевания.

Сегодня РПЖ является предметом тщательного изучения. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Самое коварное в этом заболевании то, что практически отсутствуют его ранние симптомы. Когда они появляются, лечить РПЖ может быть уже поздно. В целях ранней диагностики важно ежегодно проводить скрининг. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Наши надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Возникают вопросы: как вовремя диагностировать РПЖ, провести дифференциальный диагноз с ДГПЖ?

Гистологически ДГПЖ определяется у большинства мужчин старше 40 лет. Вначале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (табл. 1), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты или простатите, поэтому большое значение имеют правильная методика обследования и постановка диагноза.

Поскольку в отличие от ДГПЖ рак простаты начинается, как правило, в периферических отделах предстательной железы, к моменту появления симптомов, которые мужчина заметит, стадия заболевания может оказаться довольно поздней.

Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

К первым проявлениям заболевания относят вялую струю мочи, затруднение и запаздывание начальной фазы мочеиспускания, появление учащенного мочеиспускания и императивных позывов, особенно по ночам. Сократительная деятельность мочевого пузыря остается сохранной, и при каждом мочеиспускании пузырь полностью опорожняется. С течением времени интенсивность и периодичность симптомов возрастают, появляются жалобы на затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться и подключать мышцы брюшного пресса для опорожнения мочевого пузыря. Однако из-за снижения тонуса детрузора в просвете мочевого пузыря остается некоторое количество мочи – остаточная моча. Если больной не получает лечения, затрудненное мочеиспускание постепенно становится постоянным и преобладающим симптомом, струя мочи становится прерывистой, иногда она выделяется по каплям. При переполненном мочевом пузыре больные жалуются на непроизвольное, неконтролируемое выделение мочи по уретре. Этот симптом получил название парадоксальной ишурии.

Количество остаточной мочи было основным критерием деления ДГПЖ на стадии и показанием к оперативному лечению. Исследования последних лет показали несостоятельность такого подхода. Важно и то, что один и тот же симптом, например затрудненное мочеиспускание или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, интерпретируется больными крайне субъективно и обычно не соответствует объективным данным. Симптомы фазы накопления обусловлены изменениями функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря при ДГПЖ. Немаловажную роль в их возникновении играет возможная гиперактивность мочевого пузыря.

Симптомы фазы опорожнения более опасны в прогностическом плане и побуждают к выбору тактики оперативного лечения. Симптомы фазы накопления хоть и значительно снижают качество жизни, менее опасны и могут быть ликвидированы при правильном консервативном лечении. К осложнениям течения болезни, которые могут возникнуть как при ДГПЖ, так и при РПЖ, относятся: гематурия (появление примеси крови в моче), острая задержка мочи, формирование вторичных камней мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и разнообразные воспалительные явления на фоне нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей. В то же время РПЖ имеет ряд симптомов, не характерных для ДГПЖ, но их появление, как правило, свидетельствует о поздней стадии заболевания. К этим симптомам относят: боли в костях таза, позвоночнике и промежности, появление примеси крови в эякуляте, общую слабость, прогрессивное снижение веса тела и некоторые другие.

Тактика лечения ДГПЖ и тактика лечения РПЖ принципиально отличаются друг от друга, поэтому крайне важно вовремя и правильно установить диагноз. С этой целью используется целый арсенал методов диагностики. Нам бы хотелось более подробно остановиться на основных из них (рис. 1).

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) (рис. 2) остается до сих пор одним из важных методов диагностики РПЖ и ДГПЖ. ПРИ позволяет определить примерные размеры предстательной железы, ее конфигурацию, консистенцию, болезненность, подвижность и отношение к окружающим тканям. Его проводят также с целью выявления опухолей прямой кишки, хронического простатита, а также для оценки тонуса анального сфинктера. На характер тактильных ощущений может повлиять различное положение больного (на боку, коленно-локтевое положение и т. д.), а также степень наполненности мочевого пузыря. Специфичность ПРИ в отношении выявления рака простаты невелика. Только у 26–34% мужчин с подозрительными результатами ПРИ обнаруживается РПЖ. Как правило, подозрение на рак простаты при проведении ПРИ возникает лишь на поздних стадиях процесса, доля ложно-отрицательных диагнозов достигает 40–60%.

Диагностические признаки РПЖ при проведении ПРИ: асимметрия простаты, наличие уплотнений, иногда хрящевой консистенции в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, чаще распространяющихся от предстательной железы по направлению к семенным пузырькам, вплоть до перехода их на стенки таза.

Стандартное трансабдоминальное УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря позволяет определить размеры, конфигурацию и эхоструктуру предстательной железы, ее взаимоотношение с дном мочевого пузыря, количество остаточной мочи, толщину стенки мочевого пузыря, наличие в мочевом пузыре конкрементов, опухоли.

Если возникает необходимость в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, то более достоверную информацию о различиях в структуре железы может дать исследование предстательной железы через прямую кишку – трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). На сегодняшний день это один из высокоинформативных методов оценки макроструктуры предстательной железы, выявления узловых образований, рака. Эхографическими симптомами аденокарциномы простаты являются единичные четко очерченные фокусы сниженной эхогенности, множественные гипоэхогенные участки с расплывчатыми границами, изо- и гиперэхогенные фокусы. При прорастании опухоли за пределы капсулы предстательной железы на эхограммах может наблюдаться дефект капсулы и гиперэхогенной жировой полоски, окружающей предстательную железу.

Гораздо более полную информацию можно получить, выполнив пациенту магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод лучевой диагностики, применяющийся в комплексе с в/в контрастированием простаты, дает наиболее полную картину ее строения и с высокой долей вероятности позволяет заподозрить наличие в ней злокачественных изменений. Все большую популярность в последние 2 года приобретает методика выполнения биопсии простаты, о которой пойдет речь ниже, под одновременным контролем МРТ и ТРУЗИ. Возможности МРТ увеличиваются стремительно, и благодаря широкому внедрению более мощных томографов (3,0 Тесла против 1,5 Тесла, использовавшихся до недавнего времени) можно получить очень точное представление о локализации измененной ткани, предварительно контрастированной специальным препаратом. Именно в этой зоне целесообразно выполнить максимальное число биопсийных вколов.

Существует 3 варианта применения полученных при МРТ данных. Самый простой вариант – выполнение биопсии под ТРУЗИ-контролем с учетом данных МРТ. Второй вариант – выведение МРТ-«картинки» в режиме «наложения» на монитор УЗ-аппарата в момент выполнения биопсии. Третий, наиболее технологичный – проведение 2-х исследований – УЗИ+МРТ в режиме реального времени при выполнении биопсии. Сразу надо отметить, что третий вариант недоступен для российских больных – подобная аппаратура в России пока не лицензирована.

К общепринятым, рутинным методам обследования пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение мочеиспускания, также относятся: анализы крови и мочи; урофлоуметрия – измерение максимальной скорости потока мочи при естественном мочеиспускании; гораздо реже выполняются радиоизотопная ренография, уродинамическое обследование.

Начиная с 1987 г. в диагностике рака простаты, установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения широко используется определение уровня простат-специфического антигена (ПСА). Это наиболее ценный опухолевый маркер, определение которого в сыворотке крови необходимо для динамического наблюдения за течением аденомы и РПЖ. ПРИ простаты, дополненное УЗИ, не может обеспечить своевременную диагностику рака простаты, особенно в случае начальных стадий заболевания. По своей природе ПСА – гликопротеин (белок), вырабатываемый секреторным эпителием простаты. Установлено, что при РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться, хотя это не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Уровень ПСА может повышаться и по другим причинам, таким как ДГПЖ, воспаление или инфекция в железе, ишемия или инфаркт предстательной железы, а также в результате эякуляции накануне исследования. Тем не менее повышение уровня общего ПСА в сыворотке крови более 4,0 нг/мл требует дообследования. Вопрос нормы ПСА активно обсуждается. Очевидно, что не существует такого уровня, при котором у пациента была бы полная гарантия отсутствия у него рака простаты. Снижая уровень нормы, мы способны выявить большее количество случаев рака простаты, но, с другой стороны, намного расширяем группу пациентов, попадающих в так называемую группу риска.

Несмотря на общепринятые 4 нг/мл, в практической работе большинство урологов все чаще используют уровень 2,5 нг/мл в качестве критерия нормы ПСА. По принятой в мире программе ранней диагностики рака простаты, которая включает тщательно проводимое ПРИ и определение уровня ПСА, данный анализ рекомендуется повторять всем мужчинам начиная с 45–50 лет. Пациентам группы риска, у которых в семье кто-либо из ближайших кровных родственников имел рак простаты, скрининговые обследования начинают с 40 лет. Далее, в зависимости от исходного значения ПСА, исследование повторяют 1 р./год или 1 р./2 года, а при уровне ПСА менее 1 нг/мл – через 5 лет. Начиная с 60–летнего возраста периодичность контрольных обследований – 1 р./год. Прирост уровня ПСА более 0,75 нг/мл/год – тревожный признак и требует выполнения расширенного обследования.

Для установления точного диагноза при повышении уровня ПСА выше пороговых величин показано выполнение биопсии простаты. Согласно рекомендациям Американской и Европейской урологических ассоциаций последних лет, при получении показателя ПСА выше порогового значения рекомендуется выполнить повторный анализ через 1–2 нед., и только после его получения принимать окончательное решение о дальнейшей тактике обследования. Мультифокальная трансректальная биопсия, выполняемая под ультразвуковым наведением (рис. 3), является наиболее надежным способом диагностики рака простаты. Методика биопсии заключается в том, что при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы (так называемого «биопсийного пистолета») через прямую кишку под контролем УЗИ берутся нитевидные кусочки ткани простаты, которые впоследствии маркируются (проводят картирование – определение части простаты, из которой взят фрагмент ткани), и отправляются на морфологическое исследование. Как правило, биопсия хорошо переносится пациентами и может выполняться без специального обезболивания в амбулаторных условиях. В зависимости от возраста, уровня ПСА и ряда других факторов во время биопсии стандартно берется от 12 до 18 кусочков ткани предстательной железы. При повторной биопсии или большом объеме простаты количество биопсийных вколов может увеличиваться до 40 и более. В этом случае говорят о «сатурационной» биопсии .

Важно подчеркнуть, что в интерпретации результатов биопсии большое значение имеет опыт патоморфолога, выполняющего данное исследование. У нас в клинике уже более 10 лет функционирует гистологическая лаборатория, выполняющая ежедневно десятки подобных исследований. Хорошее оборудование и опыт специалистов – залог точности получаемого результата. Иногда полученного материала недостаточно для формулировки окончательного диагноза. В этом случае прибегают к более сложному исследованию на генетическом уровне – иммуногистохимическому . Одной из возможных находок патоморфолога может стать наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) или атипической пролиферации (ASAP). Наличие этих изменений (раком они не являются) диктует необходимость повторения биопсии из большего числа точек через 1–6 мес. после первой биопсии. Наиболее частые показания для биопсии предстательной железы: наличие изменения по результатам ПРИ и/или повышение уровня ПСА сыворотки крови.

Многие статьи последних лет свидетельствуют о том, что выполнение гигантского числа биопсий во всем мире приводит к выявлению многочисленных случаев так называемого «клинически незначимого рака». Критерии оценки клинической значимости разнятся, но общим является принцип, согласно которому подобный рак, если бы он не был выявлен и продолжал медленно развиваться, не представлял бы угрозу здоровью пациента и не являлся бы угрозой для его жизни. Дифференцировать таких пациентов на «добиопсийном этапе» – нелегкая задача. Еще более сложная задача – понять, какой из выявленных раков представляет угрозу для пациента, а какой – нет. Одним из критериев «незначимости» считается принадлежность пациента к группе низкого риска: стадия заболевания – не более Т2а, балл по шкале Глисона – не более 3+3=6, не более 2 биопсийных столбиков из одной половины простаты содержат злокачественные клетки на общей площади ткани не более 5%, пациенту более 65 лет и уровень ПСА – не более 10. Очевидно, что малейшая погрешность в интерпретации данных гистологического исследования сразу меняет прогноз заболевания. Также дискутабельным остается вопрос об адекватности забора материала для биопсии – никто не поручится, что в исследовании фигурирует наиболее злокачественный участок опухоли.

Для объективизации наших знаний об опухоли многие исследователи пытаются использовать альтернативные биомаркеры. Их популярность пока невысока, а стоимость тестов весьма значительна. Большинство из них пока недоступны на территории России, но, обсуждая возможности дифференциальной диагностики рака простаты, не говорить о них сегодня уже невозможно. Кроме исследования на ПСА для выяснения необходимости выполнения биопсии может быть использован тест на определение индекса здоровья простаты (Prostate Health Index, PHI). Если биопсия не дала однозначного результата или зафиксировала наличие ПИН и ASAP, то для принятия решения о необходимости повторной биопсии могут быть использованы ПСА3-тест и ConfirmMDx. Последний из приведенных диагностических тестов «улавливает» близость злокачественных изменений на расстоянии нескольких миллиметров по анализу биохимических показателей доброкачественной ткани, полученной в ходе биопсии. Следует отметить, что стоимость этих тестов довольно высока, а точность далека от 100%. С другой стороны, очевидным плюсом их применения является сокращение количества так называемых «напрасных биопсий», что не только экономически выгодно для здравоохранения, но и позволяет избавить пациентов от ненужных мучений. Необходимость таких поисков очевидна: в 2013 г. в США выполнено 19 млн исследований на определение уровня ПСА. В 4,7 млн случаев уровень ПСА оказался повышенным – выполнено более 1,3 млн биопсий, выявлено 241 тыс. новых случаев заболевания раком простаты, и смертность от этого заболевания составила всего 28 тыс. человек . Налицо необходимость более индивидуального и обоснованного подхода к определению показаний к биопсии простаты.

Отдельным направлением лабораторной диагностики рака простаты является попытка биохимической оценки степени «клинической значимости» или, иначе говоря, злокачественности опухоли простаты. Какая опухоль требует немедленного активного лечения, а какая не будет развиваться и не причинит своему «хозяину» никаких неудобств в течение долгих лет? Наиболее популярными тестами для ответа на этот вопрос являются OncotypeDX®, Prolaris® и Decipher®. Эти новые диагностические системы сочетают в себе результаты анализа клинической картины и исходов заболеваний с данными детальных иммуногистохимических и биохимических исследований полученной при биопсии ткани простаты. Пока это лишь первые экспериментальные шаги в направлении лабораторной диагностики «клинической значимости» и «степени злокачественности» рака простаты. Их широкое внедрение – дело ближайшего будущего. Пока их применяют лишь в отдельных медицинских центрах и лабораториях США и Европы, общепринятыми стандартами они не являются.

В любом случае при выявлении РПЖ пациенту требуется дальнейшее обследование для определения стадии опухолевого процесса и дальнейшей лечебной тактики. Это как минимум подразумевает выполнение МРТ малого таза с контрастированием и радиоизотопное исследование костей скелета, особенно у пациентов с уровнем ПСА, превышающим 20 нг/мл.

Литература

1. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 160 с.
2. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев Б.П. Рак предстательной железы. М., 2001.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 1.
4. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и соавт. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. № 3. Р. 3-9.
5. Лоран О.Б. Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы / В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / под ред. Лопаткина Н.А. М., 1999. С. 56-69.
6. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С
7. Zeliadt S., Buist D., Reid R., Grossman D., Chen S., Etzioni R. PS2-43: Prostate-Specific Antigen Tests in Clinical Practice over the Past Decade: Is the Threshold for Recommending Biopsy Dropping? // Clin Med Res. 2011 Nov. Vоl. 9 (3-4). Р. 146-147.
8. 2014 American Cancer Society: Доклад на конгрессе AUA 2014 в Орландо, США.
9. Aubry W. et al. Epigenetic Assay Can Help Avoid Unnecessary Repeated Biopsies and Reduce Healthcare Spending // American Health and Drug Benefits. 2013. Vоl. 6 (1). Р. 15-24.