Двигательный режим в до- и послеоперационном периоде. Хирургия

Операция позади. Теперь многое зависит от Вас. Постарайтесь точно и аккуратно выполнять все рекомендации врачей – это очень важно для вашего скорейшего выздоровления.

После операции нога фиксируется в положении отведения в специальном «сапожке». Обе ноги бинтуются эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения. Как только Вы окончательно проснетесь после наркоза, начинайте выполнять простые дыхательные упражнения (углубленный вдох и удлиненный выдох) и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног (Вас научат, как это делать до операции). Повторяйте их многократно в течение дня.

Когда Вас переведут в палату (обычно это бывает на 2-й день), приступайте к более широкому комплексу упражнений, выполняя их один раз под руководством инструктора по лечебной физкультуре и 2-3 раза в день – самостоятельно.

Обязательные упражнения:

• свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону)
• сгибание и разгибание в голеностопном суставе прооперированной ноги до появления чувства утомления в мышцах голени.
• напряжение мышц бедра оперированной ноги, как при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе. Длительность напряжения 1-3 сек.

Периодически в течение дня меняйте положение оперированной ноги в коленном суставе, подводя под него на 10-20 мин небольшой валик. Через 2-3 дня «сапожок» обычно снимают. Следите за тем, чтобы нога, по прежнему, большую часть времени находилась в положении некоторого отведения, а пальцы стопы были направлены строго вверх. Со 2-3 дня Вам, вероятно, разрешат присаживаться в кровати, помогая себе руками, а затем и сидеть на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, опираясь на подложенную под спину подушку. Следите, чтобы при этом Ваш тазобедренный сустав был выше коленного.

Через несколько дней после операции вам разрешат вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора по лечебной физкультуре. Они объяснят Вам, как правильно ходить и пользоваться костылями, в какой степени можно нагружать оперированную ногу. Если Вы устойчиво стоите у кровати, на следующий день можно (с разрешения врача!) сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли или ходилки. Помните, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично – оперированную ногу, делают шаг неоперированной ногой. Стоя на ней, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5-8 дня), обязательно пользуйтесь валиком (или подушкой), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.

После 7 дня ногу обычно бинтуют эластичным бинтом только на дневное время: повязку накладывают утром перед подъемом, а на ночь – снимают.

Двигательный режим в течении 3-х месяцев после операции.

Период восстановления после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава длится несколько месяцев. Его продолжительность зависит от возраста, общего состояния Вашего здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Однако, в любом случае, даже если сразу после операции Вы получили желаемый результат, в течение нескольких месяцев после операции необходимо продолжать восстановительное лечение и строго придерживаться следующих рекомендаций.

Двигательный режим.

Постепенно увеличивайте продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При ходьбе старайтесь держать спину прямо, смотрите вперед, ставьте ногу прямо перед собой или немного отводя ее в сторону. Сгибайте коленный сустав, когда нога находится на весу, и разгибайте его, когда нога опирается на пол. Ходить вам лучше несколько раз в день, но одномоментно – не более 30 минут, постепенно увеличивая темп и дистанцию ходьбы. Не следует подниматься более чем на 1 пролет лестницы в первые 2 месяца после операции.

Отдых.

Отдыхать лучше лежа на спине 3-4 раза в день. Вы можете лежать на боку, но при этом продолжайте пользоваться валиком или подушкой между бедрами, как Вы это делали раньше в стационаре. Не спите на слишком мягкой или низкой кровати, желательно чтобы она была выше уровня коленей (когда Вы стоите).

Одевание.

Одеваться следует сидя на стуле. Пользуйтесь посторонней помощью, надевая носки, чулки и обувь, так как, если вы будете наклонять туловище вниз, это приведет к чрезмерному сгибанию в новом тазобедренном суставе. Не стойте на одной ноге, когда одеваете вторую, и не поворачивайте ногу, когда одеваете ботинок.

Сидение.

При сидении Ваши тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами.
Не сидите в низком кресле и не откидывайтесь назад, т.к. Вам придется нагнуться вперед, чтобы встать, а это неправильно. При сидении стопы должны стоять на полу, между ними должно быть расстояние 15-20 см. Не сидите «нога на ногу» и скрестив ноги, не следует сидеть не вставая более 40 минут.

Прочие виды двигательной активности.

Пользуйтесь посторонней помощью или специальными приспособлениями для доставания предметов с пола, лежащих на стуле, стоящем от Вас далеко. Не доставайте предметы, которые находятся сзади от вас или сбоку, за счет поворота туловища, при фиксированных ногах. Для того, чтобы взять эти предметы, сначала повернитесь в нужную сторону, встав к предмету лицом. Не поднимайте тяжелых предметов.

Вы можете принимать душ, однако соблюдайте меры предосторожности, чтобы не поскользнуться на мокром полу или в ванне, используйте дополнительную помощь при мытье ног ниже коленных суставов. Помните, что Ваш новый сустав не должен сгибаться более чем на 90-500 .Нежелательно в туалетной комнате садиться на низкое сиденье. Чтобы исправить это положение, можно подложить надувной круг или установить специальную приставку.

Вы можете готовить пищу, протирать пыль, мыть посуду. Но не пользуйтесь пылесосом, не убирайте постель, не используйте швабру при мытье полов, не выполняйте работ, которые требуют значительных физических усилий.

Специальная лечебная гимнастика.

Для улучшения функции Вашего нового сустава следует продолжить выполнение физических упражнений, которые Вы выучили в стационаре, постепенно усложняя их, и увеличивая число повторений каждого упражнения. Упражнения помогут Вам восстановить подвижность в суставе и подготовить мышцы к передвижению без дополнительных средств опоры.

Приводим перечень основных специальных упражнений.

Исходное положение лежа на спине:

1. Попеременное сгибание ног в коленных суставах не отрывая стоп от пола (кровати).
2. Попеременное отведение ног в сторону скользя по полу.
3. Имитация езды на велосипеде.
4. Положив подушку (валик) под колени поочередное разгибание ног в коленных суставах
5. Согнуть ноги в коленях, попеременно выпрямлять ноги и вернуться в исходное положение.
6. Попеременное подтягивание согнутых ног к животу с помощью рук.

Исходное положение лежа на боку (на неоперированной стороне) с подушкой(валиком) между бедрами:

1. Поднимание прямой ноги вверх (отведение бедра)
2. Движение выпрямленной ноги назад (разгибание бедра)

Исходное положение лежа на животе:

1. Сгибание ног в коленных суставах
2. Разгибание ног в коленных суставах при опоре на пальцы стоп с одновременным напряжением ягодичных мышц.
3. Подъем прямой ноги назад

Исходное положение стоя на здоровой ноге с опорой руками на спинку стула:

1. Подъем прямой ноги вперед
2. То же в сторону
3. То же назад

При выполнении упражнений Вы не должны чувствовать боли, повторяя эти движения в медленном темпе от 5 до 8 раз. Приведенные упражнения чередуйте с движениями рук и дыхательными упражнениями.

Отдалённый период после операции (более 3-х месяцев).

Прошло 3 месяца после операции. Вам нужно провести контрольное рентгенологическое обследование, после чего врач-ортопед решит вопрос о возможности расширения двигательного режима, а для некоторых профессий и возвращения к прежней работе. Однако чтобы в дальнейшем – в отдаленный период после операции – избежать возможных серьезных осложнений, Вам необходимо знать и придерживаться целого ряда рекомендаций.

Двигательный режим

При отсутствии неприятных ощущений в суставе, Вы уже можете не пользоваться костылями, а перейти на трость - ее нужно брать в руку на стороне, противоположной оперированной ноге. Важно, чтобы трость была правильно подобрана – в соответствии с Вашим ростом. Проверить это можно следующим образом – стоя возьмите трость в руку, если она Вам подходит, то в момент опоры локоть слегка согнут, а надплечье не поднимается вверх.

В среднем через 6-8 месяцев после операции Вы можете переходить к ходьбе с тростью даже без предварительной консультации с врачом. Помните, что новый сустав лучше не перегружать, например длительной ходьбой (прогулки, экскурсии, дальние поездки и т.п.). В последующем, если такая необходимость возникнет, разгружайте его с помощью трости.

В любом случае, если в суставе появляются неприятные ощущения, и Вы начинаете прихрамывать – берите трость в руку. Это избавит сустав от перегрузок, возникающих в связи с хромотой.
Не забывайте о том, что у Вас есть предел допустимых нагрузок. Не стоит поднимать и переносить тяжести весом более 20 кг., нельзя увеличивать массу тела больше Вашей возрастной нормы. Знайте, что при подъеме предмета массой 20 кг, на сустав будет действовать сила, равная 70 кг. Приложите максимум усилий (диета и т.д.) для снижения собственного веса, если он выше нормы.

Дополнительная физическая активность.

По своему усмотрению, если комплекс тех упражнений, что Вы делали после операции, стало слишком легко выполнять - можно его расширить и усложнить. По-прежнему большую часть упражнений нужно делать в положении лежа. Стоя, добавьте такие упражнения, как полуприседание - первое время, опираясь на спинку стула, затем – руки на поясе.

Через 3-4 месяца после операции начинайте тренировать перенос веса тела на оперированную ногу. Во время попыток стоять на оперированной ноге, сначала опирайтесь на обе руки, затем на одну и, наконец, без помощи рук. Выполняя упражнения стоя на прооперированной ноге продолжайте опираться на спинку стула, как Вы это делали раньше. В дальнейшем рекомендуется заниматься плаваньем, лыжами – имеются в виду прогулки на лыжах по ровной местности, а не водные или горные лыжи. Полезно ездить на велосипеде. Не увлекайтесь прыжками, бегом, гимнастикой, акробатикой и т.п.

Другие виды двигательной активности.

В повседневной жизни Вы, подчас будете сталкиваться с рядом ситуаций, в которых возможно появление неприятных ощущений в суставе или его перегрузка.

• нельзя резко поворачивать ногу внутрь и выполнять маховые движения
• не следует поворачиваться, стоя на оперированной ноге, вместо этого лучше сделать небольшой шаг в нужную сторону.
• нежелательно наклоняться вперед при выпрямленной оперированной ноге.
• нужно избегать резких движений (толчки и т.п.) оперированной ногой.
• не рекомендуется садиться за руль машины ранее, чем через 3-4 месяца после операции, а в более поздние сроки, управляя транспортом, каждые 1,5-2 часа нужно делать остановки и выходить из машины.

К труду Вы можете приступить не раньше, чем через 3 месяца после операции при условии, что работа не будет связана с длительным пребыванием на ногах.

Не следует подвергать Ваш искусственный сустав риску.

Таблица 2

С 1 - 2 дня после операции назначают Л ФК в виде активных упражнений для суставов верхних конечностей и неоперированной ноги, а также легкого сгибания и разгибания в голеностопном суставе и мелких суставах стопы оперированной ноги. Обучают больного напряжению мышц оперированной ноги длительностью 1 - 3-5 сек (ягодичных мышц, мышц бедра и голени), не производя активных движений в суставах. Изометрические сокращения мышц бедра и ягодицы начинают сначала на здоровой, с 3 - 5 дня - на оперированной стороне. После стихания болей в операционной ране начинают пассивные, а затем - активные движения в коленном и тазобедренном суставах оперированной конечности.

В период с 5 по 10 сутки нужно научить больного удерживать конечность на весу, а также отводить ее. Важным элементом раннего реабилитационного периода является обучение больного самостоятельно вставать с постели и ложиться на нее. Также необходимо обучить больного правильно поддерживать оперированную ногу здоровой при вставании с постели.

Ранняя ходьба - очень важный элемент ранней реабилитации. Вначале разрешают ходить по 10 - 15 мин не более двух раз в день. В этот период больной, как правило, ходит с помощью костылей.

В поздний послеоперационый период, т.е. начиная с 3 недели, больному не разрешают:

· осевую нагрузку на оперированную ногу;

· сидеть на низком стуле;

· принимать анальгетики при проведении занятий ЛФК.

Начиная с 3 недели, разрешают частичную нагрузку на ногу, учат ходить по лестнице при помощи костылей. Правильная техника спуска и подъема по лестнице состоит в том, что больной одной рукой обязательно должен опираться на перила, а другой рукой - на оба костыля, сложенные вместе, или на сопровождающего, если имеется такая возможность.

Ранний восстановительный двигательный режим (с 15 дня до 6 - 8 недель) характеризуется преобладанием процессов резорбции разрушенных костных структур и рубцеванием мягких тканей. Основными задачами этого режима являются: улучшение трофики мягких тканей поясничной области и области тазобедренного сустава; профилактика контрактуры и восстановление функции тазобедренного сустава. Улучшение трофики мягких тканей достигается выполнением упражнений для мышц спины, ягодиц, плечевого пояса.

В позднем восстановительном двигательном режиме (с 6 - 8 недели) вводят следующие упражнения:

· для всех суставов ног с преодолением веса конечностей;

· на координацию и равновесие; для диафрагмального дыхания; на расслабление;

· для пассивного и активного растягивания мышц;

· упражнения в кратковременном статическом напряжении;

· для поясничного отдела позвоночника (наклоны и повороты туловища);

· ходьба с дополнительной опорой на костыли или палку.

Адаптационный двигательный режим начинают с 10-12 недели. Он предполагает подготовку больных к бытовым нагрузкам и социальной адаптации. Специальными задачами этого периода являются улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата и повышение выносливости к статическим нагрузкам оперированной конечности: восстановление подвижности во всех суставах; укрепление всех мышечных групп оперированной конечности и туловища; обучение обычной ходьбе (без дополнительной опоры).

Полную нагрузку больным разрешают, в среднем, через 1,5 - 3 месяца после операции. Основу лечебных мероприятий этого периода восстановительного лечения составляют бальнео-, грязе - терапевтические процедуры, которые рекомендуют проводить в специализированных центрах или санаторно-курортных учреждениях.

Заключительным этапом исследования нами был проведена реабилитация больных после травмы нижних конечностей. Нами проведен сравнительный анализ по реализации реабилитации больных после травмы нижних конечностей в экспериментальной группе и контрольной группе послеоперационных больных травматологического отделения городской больницы.

Для проведения эксперимента взяли- 6 прооперированных больных, которых поровну разделили на две группы – экспериментальную группа № 1 и контрольную группу № 2 по 3 пациента в каждой.

Экспериментальной группе в течение учебной практики мы проводили реабилитационные мероприятия у больных после травмы нижних конечностей. Кроме того, обучили родственников данного контингента пациентов и самих больных: Анализ полученных результатов исследования в экспериментальной группе привел нас к выводу: у троих больных после травм нижних конечностей процесс восстановления достигло в кратчайшие сроки улучшение со стороны опорной функции поврежденной конечности. А в контрольной группе выявлены последствия как укорочение конечности и изменение формы конечности.

В медицине, когда говорят о переломе тазобедренного сустава, подразумевают нарушение целостности в области шейки бедренной кости или вертлужной впадины таза с сопутствующим повреждением артерий, вен, суставов и нервов. Тазобедренный сустав подобен шарниру, участвует в ходьбе, беге, наклонах туловища.

В силу анатомических особенностей и выполняемых функций перелом тазобедренного сустава является самой тяжелой травмой конечностей в практике травматолога. Рассмотрим виды переломов в этой области, особенности оказания первой медицинской помощи, последующее лечение и другие аспекты.

• Анатомия тазобедренного сустава
• Как возникает перелом
• Виды переломов тазобедренного сустава
• Причины травмы и группы риска
• Симптомы перелома тазобедренного сустава
• Диагностика перелома бедренного сустава
• Особенности лечения при переломе
• Реабилитация после операций на тазобедренном суставе
• Обобщим информацию по травме

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав имеет шаровидную форму и устроен таким образом, что имеет три оси движения:

• фронтальную – для сгибания и разгибания ног;
• сагиттальную – для отведения ноги в сторону и возвращения в исходное положение;
• вертикальную – для вращения таза и наклонов туловища.

Такая многофункциональность тазобедренного сустава обеспечивается его особым строением. Если не вдаваться в анатомические тонкости, то можно сказать, что головка бедренной кости расположена в вертлужной впадине таза. Суставная капсула в этом месте устроена таким образом, что с одной стороны прикрепляется по окружности вертлужной впадины, а с другой – к бедренной кости ниже ее шейки.

Получается, что головка бедренной кости расположена внутри суставной капсулы и работает подобно шарниру. Поступление питательных элементов к тазобедренному суставу осуществляется с помощью медиальной и латеральной артерий, которые огибают бедренную кость. Иннервация осуществляется с помощью ветвей седалищного, бедренного и запирательного нервов.

Как возникает перелом

Сложное анатомическое строение позволяет тазобедренному суставу, помимо движения в трех плоскостях, выдерживать значительные физические нагрузки. Однако это как раз тот случай, когда видимая сила может обернуться слабостью.

Тонкая бедренная шейка и кости возле вертлужной впадины при различных происшествиях ломаются. Из-за разрыва проходящих рядом артерий нарушается снабжение тканей питательными веществами, возникает кровотечение, а кости плохо срастаются. Ущемление или повреждение расположенных рядом нервных ветвей провоцирует появление сильной боли, вплоть до болевого шока. Причисление перелома тазобедренного сустава к тяжелым травмам объясняется именно совокупностью этих факторов.

Наиболее сложно поддается лечению перелом тазобедренного сустава у пожилых людей. У человека в возрасте 50 лет и старше опорно-двигательный аппарат теряет былую прочность и кости могут сломаться даже при падении во время гололеда. Одновременно с нарушением структуры костной ткани ухудшается функционирование других органов, что усложняет выбор тактики лечения.

Виды переломов тазобедренного сустава

В травматологии принято классифицировать переломы тазовых костей в области вертлужной впадины по степени тяжести: простые и сложные (смотрите таблицу).

При этом переломы почти всегда сопровождаются вывихом тазобедренного сустава.

Что касается бедренной кости, то перелом ее может быть следующих видов:

• капитальный – перелом головки;
• субкопитальный – отрезок надлома проходит по основанию головки;
• трансцервикальный – локализация в области шейки бедренной кости;
• базисцервикальный – имеется перелом шейки бедренной кости и, одновременно, ее тела.

В задачу врача-травматолога входит установить тип перелома на основании рентгеновских снимков. Исходя из характера травмы будет приниматься решение о способе хирургического лечения.

Причины травмы и группы риска

Перелом тазобедренного сустава возникает в том случае, если полученная физическая нагрузка выше предельно допустимой. В большинстве случаев травма возникает при резком и сильном ударе в область бедра:

• во время ДТП;
• из-за падения с высоты;
• при сильных точечных ударах.

При этом вероятность образования перелома зависит от состояния здоровья пострадавшего. Мы уже писали, что описываемая травма часто возникает у пожилых людей в связи с нарушением структуры костной ткани. Кроме этой проблемы, можно выделить ряд других:

• постклимактерический период (примерно с 50 лет);
• наличие остеопороза – хронического снижения плотности костей;
• врожденные пороки развития костной ткани.

У людей, занимающихся активными и экстремальными видами спорта, риск получить перелом тазобедренного сустава вше примерно в 1,5-2 раза.

Симптомы перелома тазобедренного сустава

Человеку, получившему перелом тазобедренного сустава, как-то не до выяснения симптоматики. Но в жизни бывают такие ситуации, когда в беду попадают близкие или просто случайные люди. По каким признакам можно распознать травму и что сделать до приезда скорой помощи?

Симптомы, на которые нужно обратить внимание.

1. Боль в области паха. В спокойном состоянии слабая, а при попытке движения резко усиливается. Похожа на боль при грыже бедра.
2. Стопа поврежденной конечности, как правило, соприкасается наружной частью с горизонтальной поверхностью.
3. Поворот стопы или колена внутрь невозможен (пострадавший испытывает сильную боль).
4. Имеется сильная пульсация кровеносных сосудов, ее можно почувствовать при ощупывании бедра.
5. Травмированный человек может сгибать ноги в коленях, но при этом стопа, не меняя положения, скользит по поверхности.
6. Из-за особенностей строения сустава гематома может появляться не сразу, а спустя 2-3 суток после происшествия.

Не нужно проверять все признаки на пострадавшем. В большинстве случаев человек неосознанно пытается совершить привычные движения поврежденной конечностью. Вам лишь нужно наблюдать за реакцией, положением ноги и ступни, и делать выводы.

Как оказать первую помощь

До прибытия врача обеспечьте больному покой. Если есть возможность – положите его на спину, зафиксируйте ремнями в области пояса, бедренного и коленного сустава.

Совершая эти действия внимательно прислушивайтесь к реакции пострадавшего. В большинстве случаев боль при переломе тазобедренного сустава настолько сильная, что человек не может говорить. В этом случае следите за губами: если вы усугубляете своими действиями состояние – губы пострадавшего будут бледнеть. Можно дать обезболивающее, но не забудьте сказать его название врачу «скорой помощи».

Диагностика перелома бедренного сустава

При диагностике травмы врач обращает внимание на симптомы, описанные выше. Это позволяет медицинскому работнику сделать предварительный диагноз. Для подтверждения первичного заключения пострадавший направляется на рентген. Именно по результатам рентгеновского снимка и ставится окончательный диагноз.

В некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография. С помощью этого метода врач может понять, есть ли в области травмы какие-либо патологии, которые могут помешать терапевтическим мероприятиям.

Если по результатам рентгеновского снимка становится очевидной необходимость в операции, врач выписывает направление на другие методы обследования:

• УЗИ – если есть подозрение на повреждение органов в тазовой полости;
• МРТ – если результат УЗИ не поддается точной интерпретации.

Дополнительно берется общий анализ крови и мочи, сдаются аллергические пробы на анестетики.

Особенности лечения при переломе

Тактика лечения подбирается исходя из характера перелома, поврежденных костей, индивидуальных особенностей пациента и других факторов. Рассмотрим варианты медицинской помощи при переломе шейки бедренной кости.

Консервативное лечение перелома

Консервативная тактика лечения хорошо подходит для молодых пациентов. Суть его заключается в наложении тазобедренной гипсовой повязки с отведением поврежденной ноги на 300 и последующей фиксацией. Спустя 3 месяца врач разрешает передвигаться на костылях таким образом, чтобы исключить физические нагрузки на поврежденные кости.

Наступать на ногу при переломе шейки бедренной кости можно лишь через полгода. Для других повреждений срок может быть увеличен или уменьшен. При благоприятном течении возврат к привычному образу жизни возможен спустя 7-8 месяцев.

Наложение гипсовой повязки на область бедра практически не применяется при лечении переломов у пожилых людей. В этом возрасте такая тактика провоцирует осложнения, поэтому травматологи назначают скелетное вытяжение. При этом способе поврежденную конечность отводят в сторону на 300 и прикрепляют груз весом до 10 кг. В таком положении пациенту приходиться находиться 710 дней, затем ему разрешают приподниматься на локтях.

Хирургическое лечение перелома

Из-за особенностей в анатомическом строении тазобедренного сустава консервативное лечение сопряжено с риском развития осложнений. Согласно медицинской статистике у 25 % пациентов развивается постравматический асептический некроз головки бедренной кости. Что это такое?

Поступление крови к средней части бедренной кости осуществляется с помощью артерий, которые начинаются как раз в области тазобедренного сустава. При переломе кровеносные сосуды повреждаются, доставка питательных веществ к костям прекращается. В создавшихся условиях сращивание сломанной кости осуществляется за счет слоя соединительной ткани, расположенной внутри тазобедренной кости. Такое восстановление, грубо говоря, ненадежное. Добиться же нужного результата можно только хирургическим путем.

Существует две тактики хирургического лечения при переломе шейки бедренной кости – открытая и закрытая.

Открытая операция проводится в следующей последовательности:

• хирург рассекает мягкие ткани и тазобедренный сустав;
• обнажает место перелома;
• под визуальным контролем пробивает штифт и скрепляет поврежденные участки кости.

Открытая операция при переломе тазобедренного сустава часто вызывает такое осложнение, как коксартроз. При этой патологии суставный хрящ поражается, развивается деформация и дистрофия костей. Поэтому операция открытого типа проводится редко и только в том случае, если есть противопоказания к другим техникам хирургического вмешательства.

Закрытая операция в этом случае предпочтительнее – она осуществляется под контролем рентгена и исключает повреждение суставной капсулы. Ход ее зависит от характера перелома. Хирург осуществляет операцию примерно в следующей последовательности:

• проводит общее или местное обезболивание;
• вместе с ассистентами отводит поврежденную ногу в сторону на 300;
• с помощью рентгена убеждается в нужном положении сломанных участков;
• в подвертельной области рассекает ткани до кости;
• с этой точки, под контролем рентгена, вводит штифт;
• убедившись в достигнутом результате зашивает рану и накладывает гипсовую повязку.

При закрытой операции дыхательную гимнастику назначают уже на следующий день. Затем пациенту разрешается приподниматься на локтях и садиться в постели. Через 4 недели уже можно ходить на костылях, через полгода допускается физическая нагрузка на поврежденную ногу. Вернуться к привычному образу жизни можно спустя год после проведения операции.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Достижения медицины в области травматологии позволяют полностью заменить поврежденный тазобедренный сустав искусственным аналогом. В зависимости от модели, эндопротезы могут служить по 20 лет, обеспечивая человеку возможность нормально передвигаться. Эндопротезирование имеет ряд противопоказаний и применяется только в случаях, если по каким-либо причинам другие тактики лечения невозможны.

Последовательность проведения операции следующая:

• проведение спинальной анестезии или общего наркоза;
• обработка операционного поля, рассечение мягких тканей до кости;
• вскрытие капсулы тазобедренного сустава, извлечение головки бедренной кости и ее удаление;
• формирование кости в соответствии с моделью эндопротеза;
• фиксация протеза к кости с помощью специального цемента;
• очистка вертлужной впадины от остатков тканей хряща;
• установка и фиксация чашечки эндопротеза;
• ушивание мягких тканей, установка дренажа.

Операция длится до 3,5 часов, после чего пациента переводят на дальнейшее лечение и наблюдение. При соблюдении больным рекомендаций врача риск развития послеоперационных осложнений снижается и человек может самостоятельно передвигаться уже на третий день.

Реабилитация после операций на тазобедренном суставе

Программа реабилитации при переломе тазобедренного сустава составляется лечащим врачом индивидуально. Особое внимание нужно уделять к рекомендованным физическим нагрузкам и ограничениям. Для более быстрого восстановления и снижения вероятности осложнений проводятся следующие мероприятия:

• курс терапии антибиотиками – для профилактики развития инфекций;
• дыхательная гимнастика – для улучшения кровообращения;
• лечебная физкультура под контролем медицинского специалиста;
• мануальная терапия;
• физиотерапия.

Отдельное внимание уделяется и рациону питания, который подбирается индивидуально. В период восстановления пациент должен получать с пищей достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Из рациона исключаются жареные, копченые и маринованные блюда, а также кофе, крепкий чай и алкоголь. Эта мера позволяет защитить органы от лишней нагрузки и позволяет организму бросить все силы на восстановление костей и суставов.

Обобщим информацию по травме

Перелом тазобедренного сустава – достаточно серьезная травма, требующая надлежащего лечения и ухода. Даже при соблюдении рекомендаций, восстановление после операции занимает от нескольких месяцев до года. При этом важно придерживаться предписаний, регулярно посещать назначенные процедуры, следить за питанием. Такой подход позволяет вылечить перелом и вернуться к полноценной жизни в более короткие сроки.

Восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава

Сравнительно недавно многие пациенты, страдающие артрозом тазобедренного сустава (коксартрозом), или получившие перелом шейки бедра, были обречены на полную инвалидность из-за утраты способности к самостоятельному передвижению. К счастью, внедрение новейших технологий в медицине позволило пациентам избежать этой участи, и зажить прежней полноценной жизнью. Одной из таких технологий является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), когда производят замену всего тазобедренного сустава (головку, шейку бедра, хрящевую поверхность вертлужной впадины) на синтетический протез. Но для того чтобы синтетический сустав так же хорошо работал, как и «родной», важно не только осуществить операцию на классном уровне. Нужно грамотное послеоперационное восстановление или реабилитация после эндопротезирования. А это зависит не только от врача, но и от пациента.

Проблемы

Сама по себе ТЭТС – довольно сложная в техническом плане и травматичная операция. Рассекается кожа и мышцы, удаляются костно-хрящевые ткани изношенного сустава. Затем ножка протеза фиксируется в канале бедренной кости. Тяжелая операционная травма сопровождается болью, выбросом биологически активных веществ из тканей в кровь. В свою очередь, это приводит к изменению работы сердца, легких, свертывающей системы крови. Предоперационная подготовка и наркоз устраняют все эти негативные последствия, но лишь в какой-то степени.

Само собой разумеется, что люди идут на эндопротезирование, мягко говоря, не от хорошей жизни. Для такой операции нужны строгие показания. К таким показаниям относится разрушение суставных структур вследствие коксартроза или перелома шейки бедра. При коксартрозе вследствие длительно протекающих двигательных нарушений развиваются атрофические изменения мышц нижней конечности, спины, нарушается работа тазовых органов. Возрастает нагрузка на позвоночник, что ведет к развитию пояснично-крестцового остеохондроза и радикулита.

Не стоит забывать, что подавляющее число пациентов, оперированных по поводу ТЭТС, — люди пожилого и старческого возраста. Это значит, что у них в разной степени нарушены функции сердца, дыхания, эндокринной системы. У некоторых пациентов нарушения носят декомпенсированный характер, и после операции усугубляются. К тому же сама операция и послеоперационный постельный режим ведут к нарушению перистальтики (сокращений) кишечника вплоть до развития атонической кишечной непроходимости. Не следует забывать, что в пожилом возрасте способность к регенерации, заживлению поврежденных во время операции тканей, существенно снижена. Иммунитет ослаблен, в результате чего создаются благоприятные условия для внедрения инфекции.

Таким образом, послеоперационные проблемы после эндопротезирования тазобедренного сустава сводятся к следующему:

• Пациента беспокоит послеоперационная боль
• Усугубляется имеющаяся атрофия мышц
• Усугубляется сердечно-легочная недостаточность
• Нарушается работа кишечника
• Велика опасность мозговых инсультов из-за скачков артериального давления
• Нарушения свертывания крови могут привести к тромбозу вен нижних конечностей и к крайне тяжелому состоянию – тромбоэмболии легочной артерии
• Послеоперационная рана может служить входными воротами для инфекции.

Основные направления реабилитации

Меры по восстановлению двигательных функций и профилактике послеоперационных осложнений носят комплексный характер. Само собой разумеется, основной упор делается на лечебную физкультуру (ЛФК), которая призвана обеспечить оптимальную работу вновь обретенного сустава и всей нижней конечности. Помимо ЛФК осуществляют и другие лечебные мероприятия с использованием лекарств различных групп, а также физиотерапевтических процедур.

И первым таким мероприятием является послеоперационное обезболивание, в ходе которого сочетают ненаркотические (Ренальган, Дексалгин) и наркотические (Морфин, Промедол) средства. Для профилактики тяжелой легочно-сердечной недостаточности пациентам назначают сердечные средства (Милдронат, Рибоксин, АТФ). Таким больным показана ингаляция (вдыхание) кислорода. Кислород в увлажненном виде подается через специальную дыхательную аппаратуру.

Еще один важный момент – профилактика тромботических осложнений, которые часто развиваются у пациентов в пожилом возрасте после перенесенных операций. При этом в венах нижних конечностей формируются пристеночные тромбы, которые, отрываясь, током крови заносятся в легочную артерию и закупоривают ее. Закупорка основного ствола легочной артерии может стать причиной мгновенной смерти. Чтобы этого не случилось, таким пациентам в первые несколько дней после операции бинтуют голени эластическим бинтом и подкожно вводят средства, препятствующие свертыванию крови (Фраксипарин, Клексан). Для устранения послеоперационной атонии кишечника назначают уколы Прозерина, Убретида. Обязательно назначают антибиотики (Цефтриаксон, Метрогил).

Принципы ЛФК

Бытует ошибочное мнение, что ЛФК после эндопротезирования тазобедренного сустава можно осуществлять лишь в поздний послеоперационный период, а в первые дни нужен строгий покой. Эта ошибочная тактика может привести к контрактурам (стойким ограничениям объема движений) и к тромботическим осложнениям. Поэтому некоторые, самые простые нагрузки, осуществляются уже в первые сутки после операции, по выходу из наркоза. В осуществлении ЛФК должен соблюдаться принцип этапности, когда сами упражнения делаются в несколько фаз.

Нулевая фаза

Нулевая фаза – в первые сутки после операции, когда выполняются следующие виды упражнений:

• Приведение и отведение стопы вверх-вниз по нескольку раз каждые 10 мин. – т.н. ножной насос
• Вращения в голеностопном суставе в обе стороны по 5 раз
• Кратковременные, по 10 мин, напряжения передней четырехглавой мышцы бедра
• Сгибание колена с одновременным подтягиванием пятки
• Сокращения ягодиц с последующим напряжением в течение 5 секунд
• Отведение оперированной ноги в сторону и возвращение в исходное положение
• Поднимание выпрямленной ноги на несколько секунд.

Первая фаза

Первая фаза, 1-4 день после операции – т.н. строгая забота. В это время разрешается садиться на больничную кровать или на стул, а затем передвигаться с помощью костылей или специальных ходунков. Важно: при посадке не сгибать конечность в тазобедренном суставе более 900, не скрещивать ноги. Наоборот, лежа на кровати, стараться отвести ногу в сторону. Для этого между ногами можно положить подушку. Основные виды упражнений в этой фазе выполняются в положении стоя:

• Сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах
• Выпрямление ноги в тазобедренном суставе и отведение ее назад
• Отведение ноги в сторону.

Вторая фаза

Вторая фаза реабилитации или обманчивые возможности – 5 дней — 3 недели после операции. Многие пациенты в это время ощущают прилив сил, им надоели скованность и бездействие. Но сустав еще не окреп, и атрофия мышц сохраняется. В эту фазу показаны двигательные нагрузки – перемещение по горизонтальной поверхности, но не более чем на 100-150м. или подъемы-спуски по лестнице. Поднимаясь по лестнице, следует опираться на трость или на костыль. При этом на вышестоящую ступеньку ставят сначала здоровую ногу, затем прооперированную, а после – трость. При спуске по лестнице все осуществляется в обратном порядке.

Третья фаза

Третья фаза реабилитации, «начало работы» – спустя 1-2 мес. после операции. В это время имплантированный сустав «прижился», а мышцы и связки настолько окрепли, что можно плавно увеличить нагрузки, причем осуществлять их в домашних условиях. Упражнения в этот период аналогичны предыдущим, но выполняются с отягощением. В качестве отягощения можно использовать эластическую ленту. Один конец ленты привязывают к оперированной ноге на уровне лодыжек, а другой – к фиксированному предмету, например, к дверной ручке, после чего выполняют сгибания, выпрямления и отведения.

В этот период можно увеличить продолжительность пеших прогулок – по полчаса 3-4 раза в день. Показаны даже упражнения на велотренажере. При этом не стоит забывать одно правило – появление болей служит сигналом к прекращению занятий. Вместе с тем, не стоит подолгу, более часа, сидеть в фиксированной позе. Приведенное выше правило прямого угла тоже нужно соблюдать. Вообще, в течение каждого часа следует немного, по нескольку минут, прохаживаться.

В ходе реабилитации после эндопротезирования ЛФК обязательно сочетается с физиотерапевтическими процедурами, среди которых – дарсонваль, фонофорез, магнит, амплипульс. Благодаря этим процедурам окончательно устраняется отек, стимулируется работа мышц. Заключительный этап реабилитации эндопротезирования тазобедренного сустава – это пребывание на грязевых курортах.

Объем двигательной активности	Целевые установки	Показания
Строго постельный режим
Активные движения туловища запрещены, перемена положения тела с помощью медицинского персонала. Питание и физиологические отправленния с помощью медперсонала	Создание условий для репарации тканей, покой пораженному органу	Первые сутки операций на пищеводе, сосудах, профузное желудочное кровотечение, тромбоэмболические осложнения
Постельный режим
Поворачиваться на бок, принимать удобное положение в постели, садиться, опускать ноги. Питание в палате, физиологические отправления с помощью медперсонала не покидая постели	Щажение пораженного органа, осторожная активизация различных систем, положительное воздействие на психику больного	Первые дни после операций, остановившееся желудочное кровотечение, острые заболевания органов брюшной полости
Полупостельный режим
Можно периодически вставать с кровати, самостоятельно ходить в туалет, столовую	Активизация различных органов и систем	Заболевания, требующие покоя (язва желудка в фазе обострения, острый панкреатит и холецистит в фазе неполной ремиссии)
Общий режим
Активные движения согласно внутреннего распорядка отделения, посильная помощь в уходе за больными по палате	Подготовка к операции или выписке, период обследования, элементы реабилитации	Заболевания, не требующие ограничения движений

Основные задачи, которые необходимо решить физическими упражнениями во время пребывания больного в стационаре:

Дооперационный период

· выработать у больного привычку к систематическим упражнениям в определенные часы утром после подъема;

· приучить больных к выполнению упражнений основных мышечных групп, чтобы выполнять эти упражнения для восстановления функции мышц в послеоперационном периоде;

· обучить больных простым элементам дыхательной гимнастики, особенно у пожилых пациентов и больных хроническими бронхолегочными заболеваниями;

· улучшить деятельность сердца и сосудов допустимыми физическими упражнениями.

Поскольку хирурги стремятся максимально сократить продолжительность предоперационного периода (опасность развития госпитальной инфекции, экономическая целесообразность), то лечебную гимнастику следует начинать на догоспитальном этапе.

Послеоперационный период

· в максимально короткие сроки восстановить нарушенные функции дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения;

· в кратчайшие сроки восстановить кровообращение в области раны, что будет способствовать ускорению репаративных процессов.

Основные нарушения функций органов и систем в ближайшем послеоперационном периоде:

· недостаточная вентиляция легких вследствие длительного вынужденного положения на спине, которое приводит к сдавливанию мышц грудной клетки и ребер, прилегающих к постели, полнокровию в задних отделах легких;

· замедление и ограничение кровотока в мышцах, сдавленных тяжестью тела (спина, ягодицы, задние поверхности бедер и икроножных мышц);

· нарушение кровотока в мышцах из-за ограничения движений мягкой или гипсовой повязкой, вытягивающими аппаратами;

· нарушение кровотока в мышечных массивах при неудобном положении матраца, подушек, валиков;

· расстройство кровообращения во внутренних органах вследствие неподвижного положения больного в постели и в результате произведенной операции;

· нарушение обменных процессов, вызванных операцией и длительным неподвижным положением больного.

Абсолютных противопоказаний для ранних движений в послеоперационном периоде нет. Вместе с тем следует избегать излишнюю активность (например: заставлять больного после аппендэктомии уходить с операционного стола).

Занятия лечебной физкультурой в крупных больницах проводит врач или методист по лечебной гимнастике. Если эти специалисты по штату лечебного учреждения не предусмотрены, то лечебной гимнастикой пациент занимается самостоятельно без наблюдения медицинского работника. Необходимый комплекс физических упражнений больному рекомендует лечащий врач. Палатная медицинская сестра контролирует их выполнение путем беседы с больным и периодическим присутствием на занятиях.

Занятия по лечебной гимнастике для ходячих больных проводятся группами в специальных залах, больших палатах или коридорах. Перед и после занятий эти помещения проветриваются. В группу привлекаются вновь поступившие больные, ожидающие операцию и перенесшие ее, которым разрешено ходить.

Гимнастика не должна продолжаться более 10-15 минут. Выполняются простейшие упражнения, исключающие значительные усилия, т.к. в составе группы обычно бывают лица разного возраста и здоровья. Нет необходимости периодической замены одних упражнений другими, т.к. пребывание пациентов в больнице обычно кратковременно. Для больных с длительными сроками госпитализации (костно-суставной туберкулез, обширные термические ожоги кожи) систематическая смена упражнений целесообразна.

Для ходячих больных составляется произвольный комплекс различных движений для рук, ног, туловища, грудной клетки, что позволяет воздействовать на работу кишечника, легких, сердечно-сосудистой системы, почек. Упражнения для шейных мышц следует выполнять лишь по особым показаниям – наличие выраженного шейного остеохондроза. При этом следует соблюдать осторожность, особенно у пожилых людей, чтобы не вызвать сдавления вертебральных артерий с нарушением мозгового кровоснабжения.

Дыхательные упражнения, особенно обучение грудному дыханию, должны занимать значительное место в послеоперационном периоде.

После гимнастики необходимо в палате обтереть грудь, живот, спину мокрым полотенцем, а затем сухим полотенцем растереть кожу до покраснения.

Лежачие больные занимаются в палатах, движения их ограничены и индивидуализированы в зависимости от области и объема операции, сроков, прошедших после нее.

Физическими упражнениями послеоперационные больные должны заниматься на следующий день после операции.

Физические упражнения в первые два дня после операции:

· сгибание и разгибание пальцев рук и ног;

· сгибание и разгибание кистей в лучезапястных суставах и круговые движения в них;

· сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах

· сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, локти при этом могут опираться на постель;

· сгибание ног в коленных суставах, из-за болезненного напряжения мышц передней брюшной стенки, оперированные на брюшной полости, сгибают ноги в коленных суставах, скользя пяткой по постели;

· вращение по оси рук и ног, как поднятых вверх, так и лежащих на постели;

· отведение рук от туловища в стороны до горизонтали, ног – до края постели;

· поднять руки кверху с вдохом через нос, опустить с выдохом через рот.

Все упражнения выполняются по 5-6 раз за одно занятие или за несколько приемов, или несколько раз в день, что определяется состоянием больного. Упражнения сопровождаются глубокими вдохами и выдохами по счету четыре. После лапаротомии и операций на щитовидной железе при желании кашлять следует производить легкие покашливания без натуживания, чтобы устранить кашлевой рефлекс. Если необходимо откашливание мокроты, то оперированные на органах брюшной полости, при кашле должные придерживать рукой область операционной раны.

На 3-4 день после операции дополнительно вводятся новые упражнениям, которые осваиваются в следующей последовательности:

· приподняться на локтях и опуститься в постель;

· сесть, подтягиваясь за тесьму, привязанную к ножному концу кровати (после освоения предыдущего упражнения);

· повороты в постели. Вначале научится поворачиваться в ту сторону, на которой была операция. Для этого рука противоположной повороту стороны закидывается в сторону движения с захватом края постели или простыни. После этого нога противоположной повороту стороны закидывается на другую ногу как можно дальше – своей тяжестью она будет способствовать повороту. Рука стороны поворота подтягивается под туловище. Плечо стороны поворота отодвигается назад, противоположное с помощью руки движется в направлении поворота. Подтягиваясь рукой за край постели и используя закинутую ногу в качестве противовеса, больной медленно поворачивается на бок. Освоив это упражнение больной выполняет его 2-3 раза в день в ту и другую сторону. На следующие сутки это упражнение выполняется не менее 4-5 раз.

· сидение на краю постели со спущенными на пол ногами, чтобы не было чрезмерного сгибания в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника под грудную клетку и поясницу подкладывают подушки;

· стоять у кровати, держась за ее спинку или опираясь на стену, или при поддержке окружающих. Предварительно нужно сесть и при отсутствии головокружения медленно встать;

· ходьба, вначале вокруг постели, держась за нее, затем постепенно до палатного стола, окна и при отсутствии головокружения, выходить в коридор.

Ходьба поднимает у больных настроение, внушает надежду на скорое выздоровление, усиливает аппетит.

После того, как больной начнет опираться на локти, он должен выполнять приемы самообслуживания: разглаживать под собой простыню, смахивать с нее крошки, подтягиваться к прикроватному столику и брать с него предметы – стакан, продукты, чистить зубы над тазом, надевать и застегивать рубашку, причесываться. Сидячие больные должны самостоятельно бриться.

Ходячих пациентов следует включать в обслуживание лежачих больных палаты (дружеские услуги) – подача воды, разноска пищи по палате с палатного столика, заправка постелей и пр. Пациенты, оказывающие дружеские услуги, быстрее восстанавливают свои силы и движения.

ДВИГАТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ДО - И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДАХ

Мышечные движения оказывают тонизирующее влияние на организм и тем способствуют восстановлению функций внутренних органов. Длительное обездвиживание больного приводит к замедлению кровотока в сосудах нижних конечностей. У некоторых больных, особенно с варикозным расширением вен, это способст-вует образованию тромбов в венах. Тромбы могут отрываться и застревать в легочной артерии /тромбоэмболия легочной артерии/, вызывая острую легочную недостаточнось, иногда приводящую к смерти. Сокращения икроножных мышц препятствуют застою крови в сосудах нижних конечностей.

Недостаточный двигательный режим приводит к развитию послеоперационной пневмонии. Причинами ее являются гиповентиляция легких из–за недостаточной глубины вдоха, нарушение дренажной функции бронхов, застой крови в нижних отделах легких. Скапливающиеся в трахеи и бронхах секрет и слизь вызывыают обструкцию /нарушение проходимости/ бронхиального дерева с последующей гиповентиляцией легких.

Гипокинезия приводит к позднему восстановлению двигательной активности кишечника после операции /парез кишечника/. Это сопровождается вздутием живота /метеоризм/. В результате, поднимающаяся кверху диафрагма поджимает нижние отделы легких, затрудняя в них газообмен, что может привести к пневмонии.

Все это свидетельствует о важности двигательного режима и лечебной гимнастике в быстрейшем восстановлении трудоспособ-ности больных особенно пожилого возраста. К тому же воздействовать на мышечную систему медицинскому работнику и больному значительно проще, чем на другие системы.

Основными видами мышечных упражнений являются ранние движения в постели, раннее вставание с постели, лечебная гимнастика в до – и послеоперационном периодах.

Двигательный режим может быть строго постельным, постельным, полупостельным и общим.

Двигательные режимы хирургических больных

Объем двигательной Активности	Целевые установки	Показания
Строго постельный режим
Активные движения туловища запрещены, перемена положения тела с помощью меди-цинского персонала. Питание и физиологи-ческие отправленния с помощью медперсо-нала	Создание условий для репарации тканей, по-кой пораженному органу	Первые сутки опе-раций на пищево-де, сосудах, про-фузное желудоч-ное кровотечение, тромбоэмболичес-кие осложнения
Постельный режим
Поворачиваться на бок, принимать удоб-ное положение в постели, садиться, опускать ноги. Питание в палате, физиологические от-правления с помощью медперсонала не по-кидая постели	Щажение пораженного органа, осторожная ак-тивизация различных систем, положитель-ное воздействие на психику больного	Первые дни после операций, остано-вившееся желу-дочное кровоте-чение, острые за-болевания органов брюшной полости
Полупостельный режим
Можно периодически вставать с кровати, самостоятельно хо-дить в туалет, сто-ловую	Активизация различ-ных органов и систем	Заболевания, требующие покоя /язва желудка в фазе обострения, острый панкреа-тит и холецистит в фазе неполной ремиссии
Общий режим
Активные движения согласно внутреннего распорядка отделения, посильня помощь в уходе за больными по палате	Подготовка к операции или выписке, период обследования, элемен-ты реабилитации	Заболевания, не требующие огра-ничения движе-ний

Основные задачи, которые необходимо решить физическими упражнениями во время пребывания больного в стационаре.