Этапы и техника гастростомии по витцелю. Гастростомия: техника проведения операции, ее виды, возможные осложнения, стоимость В каких случаях необходима установка гастростомы и методы гастростомирования

Эта операция применяется для питания больного при непроходимости пищевода или для постоянного или временного прекращения прохождения пищи через пищевод.
Для временной гастростомии широко пользуются методами Штамма - Сенна - Кадера и Витцеля, для постоянной - методами К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда и Спивака,
Гастростомия по Штамму - Сенну - Каде- ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. В рану извлекают желудок. На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов и на расстоянии 0,8-1 см еще два кисетных шва (рис. 314). В центре кисетного шва делают разрез желудочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в просвет желудка на глубину 3 см вставляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетные швы (рис. 316) один за другим, которые погружают резиновую трубку в канал желудка (рис. 317). Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине (рис. 318). Операционную рану послойно зашивают до резиновой трубки (рис. 319).
Далее на резиновую трубку надевают и продвигают до соприкосновения с кожей растянутое с помощью двух зажимов резиновое кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить от кисетного шва, второй конец которой проводят через край кожи. Резиновое кольцо, плотно охватывая трубку, предупреждает возможность ее западения или выпадения при ослаблении швов вокруг последней. В конечном итоге резиновая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов.
В тех случаях, когда, кроме гастростомии, необходима и ревизия брюшной полости, операцию выполняют из срединного разреза. В таких случаях после затягивания швов на желудке параректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои (рис. 320). Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец реА зиновой трубки с нитями от кисетного шва (рис. 321). Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы двумя - тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую - вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку в стоме (рис. 322).
Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при гастростомии, по Штамму - Сенну - Кадеру, чаще трансректальный.
Обнажают наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к кардии. Кладут га- стростомическую трубку несколько наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка серозно-мышечными швами (рис. 323) на протяжении 4-5 см. Отступя на 2-3 см от последнего шва, к малой кривизне накладывают полукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стен-

314. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Наложение трех кисетных швов.

315. Гастростомия по Штамму - Сенну 316. Гастростомия по Штамму - Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.

318. Гастростомия по Штамму - Сенну - 319. Гастростомия по Штамму -
Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну - Кадеру. Фиксация
шине. трубки к коже.

321. Гастростомия по Штамму - Сенну - Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева.

324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка. трубки в просвет желудка.

ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это отверстие в просвет желудка погружают конец резиновой трубки на глубину 3-4 см (рис. 325). Серозно-мышечными швами погружают остальную непогруженную часть резиновой трубки. Накладывают второй ряд погружных серо-серозных швов для улучшения герметизма желудочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки накладывают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга (рис. 326). Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие - к коже. Фиксируют желудок к брюшной стенке. На дренажную желудочную трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа проводят через окно кольца, фиксируя этим дренаж. В тех случаях, когда гастростомия по Витцелю выполняется из срединного разреза, резиновую трубку выводят в парарек- тальный прокол слева, как при описанном выше варианте способа Штамма - Сенна - Ка- дера. При гастростомии по Витцелю конец га- стростомической трубки обращен к привратнику (рис. 327). Гернер предложил производить гастростомию по Витцелю с расположением трубки концом к кардии (рис. 328), что, по мнению автора, препятствует истечению желудочного содержимого.
Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще срединный или трансректальный.
Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый или лавсановый кисетный серозно-мышечный шов; на 4 см ниже первого кисетного шва - второй лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения слизистой оболочки и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами (рис. 331), а мы добавляем для лучшего формирования воронки третий кисетный шов между ранее наложенными двумя (рис. 332) и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения слизистой оболочки. Тогда при протягивании четырех швов ин- вагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами (рис. 333). Соприкасающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если позволяет состояние больного, через день. В результате получается гастростома, подобная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).
Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще трансректальный. Извлекают переднюю наиболее подвижную стенку желудка в области тела. На верхушку конуса кладут шелковые швы-держалки. На желудочном конусе последовательно один над другим на расстоянии

1. 5 см накладывают три кисетных серозно-мышечных шва (рис. 337). Верхушку желудочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже последнего кисетного шва (рис. 338). Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный желудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхности верхнего отдела конуса (рис. 339). Операционную рану послойно ушивают до желудочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку удаляют. Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.

Гастростомия по Юхтину. Доступ трансректальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продольных лоскута длиной 6-7 см и шириной 1,5-2 см (рис. 341).
Брюшную полость вскрывают между этими лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку желудка выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5-2 см. На уровне париетальной брюшины накладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса - второй (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине

327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростом

Гастростомия – хирургическое вмешательство, проводимое с целью создания свища желудка. Необходимо для внесения пищи в орган пищеварения при отсутствии возможности её внесения естественным путём, при отведении, выключении пищевода вследствие нарушений функционирования, проблем проходимости.

Впервые операция была проведена на собаках Басовым. Сложность мероприятия заключается в проблемах герметизации желудочного свища, это привело к проработке множества методик. Витцель стал первым, кому удалось добиться достаточной герметизации. Хирург впервые сформировал косой канал из стенки органа, сшивая её над резиновой трубкой. по Витцелю остаётся распространённым вариантом.

Показания к проведению операции:

• Ранения в области пищевода с его повреждением.
• Свищ пищевода, прилегающих отделов.
• Рубцовые, опухолевые, другие помехи, препятствующие проходимости пищевода.
• Острое расширение желудка требует формирования свища для дренирования органа.

Методы проведения и подготовки

Любые виды, техника проведения операции едины в подходе к подготовке, которая фактически не требуется. Искусственный свищ создаётся под общим, местным наркозом. Существует две группы направленности проведения мероприятия: временный, постоянный. Временный имеет каналовидную форму, в дальнейшем, по извлечении трубки, зарастает сам. Постоянный требует в дальнейшем специальной операции по ушиванию.

По Витцелю

Метод предполагает вскрытие брюшины и выведение желудочной стенки в образовавшееся отверстие. По продольной оси кладут трубку, создавая канал, затем стенка вскрывается, в отверстие погружают трубку, конец оставляют снаружи. Изначально Витцель подчёркивал, что искусственный пищевод погружается к привратнику, сегодня углубляют к кардиальному отделу, по привратнику выводят. Необходимости оперировать заново для закрытия отверстия нет. Рана зарастает сама.

По Кадеру

Оперируя по Кадеру, используют наложение канала по стенке органа. Но погружение выполняется поперёк передней стенки, в перпендикулярном направлении. В рану вытягивается конус, представляющий собой ткань передней стенки органа, далее Кадер предполагает введение трубки в отверстие, наружный шов для закрепления. Обратная сторона также выводится наружу. Вариант рассматривался параллельно с подходом по Витцелю на протяжении десятков лет.

По Топроверу

Операция по Топроверу предполагает вытягивание стенки органа, наложение швов, перфорирование стенки, затягивание наложенных швов. Трубка удаляется, отверстие подшивается к коже, просвет заполняется складками слизистой, препятствующими вытеканию содержимого. Такой подход создаёт также некоторые проблемы при кормлении пациента. Свищ создаётся губовидный, в дальнейшем требует ушивания. Но метод исключает постоянное ношение трубки, подходя для больных с неоперабельными явлениями гортани, Топровер для них незаменим.

Существуют другие методики гастростомии, выполняемые по Штамму, способом Пельцера. Собственное вложение в хирургию желудка внёс Сенн. Но принято считать, что другие способы имеют явные недостатки, становясь актуальными в отдельных случаях. Сложность техник в выполнении, присутствие серьёзных побочных эффектов, рисков осложнений останавливает врачей в использовании подходов. Ряд методик, в частности, Штамм, не обеспечивает стопроцентной герметизации.

Послеоперационное состояние и уход

Любая методика требует одинаковых условий послеоперационного ухода за больным. Первые сутки трубка остаётся открытой, опускают в сосуд, обеспечивая контроль над эвакуацией из органа. Кормление – спустя сутки небольшими порциями по 150 мл смеси, раз в 3 часа. К 7 дню, ранее – к 5, кормят жидкой пищей, до 5 раз в сутки, объёмы возрастают в 4-5 раз.

Гастростомия может выполняться экстренно у больных, уже ослабленных, обезвоженных. При сильном истощении, обезвоживании смесь предоставляют сразу после операции, капельно, до 100 капель в минуту, растворами питательных смесей. Капельное питание применяется сутки, для наблюдения делается перерыв. Необходимо отслеживать процесс опорожнения желудка, трубка при этом должна оставаться открытой. Дробное кормление для истощённого пациента начинается на второй день, происходит перевод на обычную методику.

Осложнения

Осложнения при операции, после проведения возникают преимущественно из-за неполноценной герметичности гастростомы. Недостаточная герметичность порождает протекание питательной жидкости, содержимого желудка, кислоты в ушитую рану, вызывая нагноение, препятствуя заживлению. Нагноение стимулирует нарастание негерметичности, пища основными объёмами вытекает в рану, происходит обезвоживание, истощение пациента. Изначально небольшие сроки проявления проблемы постоперационно чреваты отхождением трубки, приводящему к затеканию пищи в полость, порождающему перитонит. Опасная ситуация требует немедленного хирургического вмешательства.

Осложнения случаются, необходимо постоянное наблюдение за местом проведения операции в первые дни после, мера позволяет своевременно заметить начинающиеся изменения. Важен предварительный правильный выбор решения, подходящего для присутствующего случая, погружение трубки на нужное количество см, полный комплекс мер для герметизации. Полная герметичность избавит от большинства проблем, осложнений после операции. Но нарушение герметизации возможно в рамках методики любого авторства, возникают при общей ослабленности пациента, тяжёлом состоянии, заболеваниях и из-за особенностей течения. Многочисленные наблюдения подтверждают факт индивидуального проявления осложнений, особенно разгерметизации.

Рубцовые сужения пищевода – не опасная болезнь, поддающаяся лечению, гастростома при них остаётся стабильной, осложнения крайне редки, летальные исходы единичны. Аналогичная мера при раке пищевода неоперабельного типа уже в раннем течении часто сопровождается разгерметизацией, первые дни после операции опасны. Осложнения формируют высокую вероятность летального исхода, до 40 процентов. Во избежание высокой смертности при раке пищевода рекомендуют проводить операцию ранее, не дожидаясь серьёзного ухудшения.

У детей

Операция может назначаться детям, показания аналогичные взрослым, однако у детей превалирует причина – сужение пищевода, причинённое ожогом. При помощи гастростомы в дальнейшем бужируют пищевод, восстанавливая его функциональность. Повреждение пищевода в процессе бужирования, невозможность соединения его участков приводят к необходимости выключения пищевода.

В декомпрессионных целях применяется в рамках вмешательств на органах пищеварения, при врождённых дефектах, перитонитах. Детям выполняют модифицированную гастростомию по Кадеру, при необходимости длительного использования гастростомы используют методику Витцеля.

Операция и прогнозы

Подбор оптимальной методики, грамотное исполнение мероприятия, комплексный подход с восстановлением общего состояния организма дают благоприятный прогноз. Результаты операции зависят от сложности, течения заболевания, вынудившего назначение процедуры, вписывается в общий прогноз. Гастростома создаётся для временного, длительного использования, многочисленные методики позволяют подбор решения при заболеваниях разного типа, течения. Осуществима для взрослых, детей, престарелых, ослабленных пациентов. Не требует подготовки, выполняется оперативно, создавая возможность для немедленного кормления пациента путём введения питательных веществ в желудок через трубку, которая может крепиться постоянно или выниматься.

Гастростомия более сложная операция на желудке, чем гастротомия, и является одной из самых распространенных паллиативных операций.

Гастростомия заключается в образовании искусственного пути сообщения между желудком и внешней средой.

Идея такой операции принадлежит норвежскому хирургу Egeberg, который высказал мнение (май 1837г.), что если путем рассечения желудка можно удалять из него инородные тела, то почему бы не воспользоваться отверстием в желудке для введения в него пищи и лекарств.

Приоритет в теоретическом обосновании и технической разработке гастростомии принадлежит профессору Московского университета В.А. Басову. В 1842 году он доложил в Московском обществе испытателей природы результаты 8 опытов, проведенных на собаках “Замечания об исскуственном пути в желудок”, в этом же году опыты были опубликованы в журнале “Записки по части врачебных наук”.

Впервые гастростомию на больном человеке выполнил французский хирург Седилло в 1849г., больной умер от шока. Повторная попытка, предпринятая в 1853г. закончилась летальным исходом на 10 день от перитонита.

Первую успешную гастростомию выполнил в 1876г. Верней (Эр.) 17 летнему больному, умершему через 15 месяцев от чахотки.

Показания к гастростомии :

1. Непроходимость пищевода при иноперабельном раке (СЛ – I), рубцовых сужениях в результате ожога, с целью кормления больного и ретроградного бужирования пищевода.
2. Ранения пищевода – как предварительный этап основной операции на пищеводе.
3. Атрезия пищевода (полная врожденная непроходимость), как предварительный этап пластической операции на пищеводе.
4. Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли, как предварительный этап основной операции.
5. Трахео-пищеводные илибронхо-пищеводные свищи.
6. Эмманация радия при раке крдиального отдела желудка.

В отдельных случаях показаниями к гастростомии могут служить воспалительные процессы пищевода и глотки, длительные коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы, с нарушением акта глотания.

Требования к гастростомии:

1. Гастростомический канал должен быть достаточно широким для прохождения пищи.
2. Гастростомический канал должен быть прямым и занимать минимальную площадь желудка.
3. Гастростомический канал не должен самостоятельно облитерироваться при временном извлечении трубки.
4. Гастростомический канал должен достаточно хорошо герметизировать полость желудка для предупреждения обратного излияния желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку.

Гастростомия, как операция направленная на спасение больных от угрозы голодной смерти, прошла большой путь от простого подшивания желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета и образованием свища до сложных пластических операций создания гастростомы с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Все предложенные способы гастростомии можно разделить на следующие группы:

1. Гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, при этом канал свища выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища. (гастростомия по Витцелю, по Штамму-Сенну-Кадеру).
2. Гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Так формируют губчатый свищ по способу Топровера.
3. Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.

Остановимся на отдельных классических методах гастростомий, представляющие наибольший практический интерес.

(Visited 52 times, 1 visits today)

Гастростомическая трубка — медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.

Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?

Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.

Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).

Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.

Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4-8 недель?

Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1-2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.

Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.

Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?

Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.

Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?

Есть два основных вида гастростомических трубок:
- чрескожная эндоскопическая,
- баллонная (длинная и низкопрофильная).

Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.

Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.

Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?

В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15-20 минут.

Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)

Установка баллонной гастростомической трубки

1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия.


2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем).


3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.

Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?

Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.

Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?

Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).

В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.

Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?

1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.

• Можно также принимать обычную ванну или душ, но новую трубку нельзя погружать в воду в течение трех недель после операции. После душа убедитесь, что область вокруг стомы тщательно высушена. Не присыпайте её тальковой пудрой.
• По назначению врача помимо обработки водой с мылом можно использовать раствор бесспиртового антисептика (например, мирамистин, октенисепт, пр.).

2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.

• Промывайте трубку водой болюсно в количестве как минимум 20-40 мл (если нет ограничения приема жидкости, у новорожденных — 10 мл).

3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.

4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2-5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.

• Наружное фиксирующее устройство нельзя смещать в течение двух недель после операции, чтобы трубка правильно установилась. Если в течение этого времени наблюдается сжатие и дискомфорт, сообщите об этом специалистам.
• При установлении некоторых гастростом накладываются дополнительные клипсы для гастропексии (фиксации желудка к передней брюшной стенке для профилактики рефлюкса). Длительность стояния клипс определяется хирургом, потом они или отпадают самостоятельно, или их снимает врач. Если в течение этого времени наблюдаются сжатие, дискомфорт, покраснения — сообщите специалисту.
• Если Вы обнаружили, что гастростомическая трубка погружена глубоко в желудок, не подтягивайте её самостоятельно, сообщите об этом специалистам.

5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.

• Проверяйте область вокруг стомы на раздражение, покраснение или припухлость. Если они появились — необходима консультация специалиста.

6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.

• Гастростомическую трубку следует менять в среднем каждые 4-6 месяцев в соответствии с заводской инструкцией.
• Если гастростома наложена недавно, не проводите никаких манипуляций с баллоном гастростомической трубки в течение 2-3 недель после операции, чтобы желудок плотно прилегал к брюшной стенке.
• Нельзя заполнять баллон другими растворами (физраствором, фурацилином, пр.). Можно использовать только стерильную (кипячёную) воду.

Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?

Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.

• Если питание через рот сокращено либо вообще не осуществляется, на зубах может быстро образоваться налет. Плохая гигиена полости рта вызывает болезненные ощущения и способствует развитию или поддержанию инфекции и воспалительных явлений в носоглотке и верхних дыхательных путях.

Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?

Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.

• Салфетки из марли не должны использоваться.
• Гастростома должна свободно «дышать», её нельзя заклеивать слоем салфеток и пластырем, так как это может привести к пролежням, инфекции и грануляциям.
• Перекись водорода не используется для обработки кожи вокруг гастростомы, так как она может способствовать развитию грануляций.

Вопрос 12. Как кормить через гастростому?

1. Перед кормлением.

• Осмотрите и послушайте ребёнка, проверьте, всё ли в порядке, осмотрите место гастростомы на предмет инфекции и/или подтекания желудочного сока через отверстие в коже; осмотрите саму гастростому, её целостность.
• Подготовьте лоток (обработайте лоток спиртовым антисептиком или спиртовой салфеткой, кладите на него только одноразовые или стерильные принадлежности, промывку для гастростомы).
• Проверьте питание: соответствует ли данному ребёнку, целостность упаковки, срок годности, правильность объёма, правильность времени приёма, температуру (питание должно быть комнатной температуры или температуры тела).
• Придайте ребёнку правильное положение для кормления (верхняя половина туловища должна быть минимум под углом 30-45 градусов, что помогает пищеварению и снижает вероятность рефлюкса (заброса содержимого желудка в пищевод).
• Подготовьте всё для кормления в зависимости от рекомендованного врачом способа (струйно, «самотёком», через помпу/шприцевой насос).
• Проверьте функционирование гастростомы (прикрепите шприц к гастростоме и медленно тяните поршень назад, пока не покажется содержимое желудка; после постановки гастростомы в течение трёх месяцев необходимо ежедневно перед кормлением проверять pН желудка с помощью лакмусовой бумажки).
• Обработайте гастростому и трубку антисептиком (обрабатывайте все части гастростомической трубки и соединения перед каждым кормлением — они чаще всего инфицируются). Дайте антисептику высохнуть перед тем, как присоединить шприц, коннектор и пр.

2. Во время кормления.

• Кормление любым способом должно длиться не менее 15-20 минут, это физиологично и является профилактикой заброса содержимого желудка в пищевод и лёгкие.
• Не оставляйте ребёнка одного во время кормления, слушайте его и разговаривайте с ним. Если во время кормления появляются кашель или абдоминальный дискомфорт — остановите кормление.
• Помните, что кормление в кругу членов семьи, за общим столом — это хорошая социализация ребёнка.
• Кормление шприцом болюсно или струйно не рекомендуется.
• Кормление «самотёком» — минимум 20 минут. Скорость подачи можно регулировать как при сообщающихся сосудах — поднятием или опусканием шприца с едой (водой). Перед кормлением промойте струйно гастростомическую трубку и заполните охлаждённой кипячёной водой. После подключения шприца с питанием следите, чтобы вода не ушла быстрее, чем будет поступать питание. После кормления промойте струйно гастростомическую трубку охлаждённой водой.
• Кормление с помощью помп (энтероматов, шприцевых насосов) проводится по перечисленным выше правилам. Помпы могут быть стационарные и портативные, экономят время персонала при использовании в клинике. Портативная помпа дает большую мобильность семье и пациенту.

3. После кормления.

• МЕДЛЕННО промойте гастростомическую трубку охлаждённой кипячёной водой струйно.
• Перекройте зажим (при длинной гастростоме), потом отсоедините шприц и закройте выходное отверстие трубки пробкой. При низкопрофильной гастростоме перекройте зажим трубки, отсоедините шприц, отсоедините трубку, закройте клапан гастростомы.
• Проследите, чтобы ребёнок чувствовал себя комфортно, кожа вокруг гастростомы и одежда были сухими.

4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.

5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.

Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?

Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.

Пошаговая инструкция:

• Согласуйте с врачом, нужно ли делать перерыв после кормления перед введением лекарств.
• Соберите необходимые лекарства и оборудование, например, шприцы, пестик и ступку.
• Приготовьте каждое лекарство отдельно. Никогда не смешивайте лекарства без согласования с врачом.
• Прекратите кормление и промойте трубку, по меньшей мере, 30 мл воды для детей старше двух лет и подростков, для детей младше двух лет — 10-20 мл (согласуйте с врачом).
• Растворимые таблетки: растворите в 10-15 мл воды, введите в трубку.
• Жидкости: встряхните, вязкую жидкость непосредственно перед введением разведите в равном количестве воды, введите в трубку.
• Таблетки: измельчите таблетки, используя пестик и ступку. Смешайте с 10-15 мл воды и введите в трубку.
• Капсулы: откройте капсулы, высыпьте лекарство в ёмкость для лекарств. Смешайте с 10-15 мл воды и введите в трубку.
• После введения каждого лекарственного средства ополосните приспособление для измельчения, наберите воду (10-15 мл) в использованный шприц и влейте в трубку. Таким образом Вы обеспечите введение всей дозы.
• Если нужно ввести более одного лекарства, обеспечьте промывку как минимум 10 мл воды между 2 лекарствами, чтобы очистить трубку. После введения последнего лекарства промойте трубку как минимум 30 мл воды.
• Нужно ли делать перерыв перед возобновлением кормления? Согласуйте с врачом.
• Возобновите кормление.

Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?

При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.

Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).

При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30-90 минут).

При невозможности разблокировать — замена гастростомы.

• Для профилактики промывайте водой до и после кормления в объёме 20-40 мл (минимальный объём 10 мл подходит для всех возрастов).
• Для профилактики используйте формы лекарственных средств, которые не «забивают» трубку.
• Если закупорка случилась — не волнуйтесь, так как это не причинит вреда здоровью ребенка. Если нужно ввести препараты, которые обязательны для регулярного приёма (например, противосудорожные) — проконсультируйтесь с врачом. Временно их можно дать ребёнку через назогастральный зонд, ректально и др.

Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?

Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.

При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.

При глубокой инфекции — системные антибиотики +/- противогрибковые лекарственные средства (внутрь).

Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.

Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).

Вопрос 16. Что делать с грануляциями?

Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).

Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10-14 дней.

Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.

• Признаки грануляции — розово-красный пупырчатый кант, «плюс-ткань», слизистое отделяемое, иногда — подкравливание.

Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?

Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).

Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.

При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.

Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.

• Подтекание часто встречается в течение 3-4 недель после постановки гастростомы, пока не сформируется кожный канал. Проводится обычный гигиенический уход. Для профилактики или лечения мацерации кожи используются барьерные кремы и мази с оксидом цинка.
• При сниженной моторике желудка или гиперсекреции желудка назначаются такие лекарственные средства, как прокинетики и антациды.
• Подтекание может встречаться при инфекции гастростомы (уход и лечение см. Вопрос 15).
• Если все вышеуказанные методы не решили проблему, попробуйте перевести ребёнка с болюсного питания на непрерывное. Если при непрерывном питании проблема не уходит, нужно уменьшить скорость подачи смеси.

Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?

При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.

Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1-2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4-6 часов.

Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?

Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.

Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.

Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.

Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».

Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.

Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.

Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.

Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?

1. Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии

J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association
of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221-224.

2. Как вводить лекарства через гастростому

3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия

4. Баллонная низкопрофильная гастростомическая трубка

Уход, кормление, замена, общие проблемы (подтекание, инфекции, грануляции):
http://www.youtube.com/watch?v=B4tKh51XJ6Y

Уход, кормление, замена, грануляции:
http://www.youtube.com/watch?v=A5TLBEzulcE

Обработка области гастростомы:
http://www.youtube.com/watch?v=S75imEdB3YU

5. Как выглядит инфекция гастростомического отверстия

6. Факторы, влияющие на спонтанное закрытие стомы после удале-
ния гастростомической трубки

F. Khan, J. Fisher, E. Sparks, J. Iglesias, et al. Factors Affecting Spontaneous Closure of Gastrocutaneous Fistulae After Removal of Gastrostomy Tubes in Children With Intestinal Failure. Downloaded from pen.sagepub.com at University of Stellenbosch on March 24, 2015.

Желудок - это один из главных органов пищеварительного тракта. Он выполняет эвакуаторную функцию. Также в нем осуществляется начальное переваривание пищи, все это благодаря соляной кислоте. В случаях тяжелого заболевания ЖКТ врачам приходится прибегать к гастростомии. Эта операция необходима, если еда не может попасть в желудок. Например, при обтурации пищевода опухолью или гастроэзофагеальном раке.

В подобных случаях формируется искусственное отверстие на передней брюшной - стома. Через него пища напрямую попадает в полость желудка. Одной из разновидностей данного хирургического вмешательства является гастростомия по Витцелю. Операция была предложена в 1891 году и применяется в настоящее время. Благодаря гастростомии, разработанной Витцелем, удалось добиться адекватной герметизации искусственного отверстия. Чаще всего подобная операция применяется в онкологии.

Показания к проведению гастростомии

Гастростомия - это один из видов паллиативных хирургических вмешательств. Она не устраняет основное заболевание, но дает возможность принимать пищу энтеральным способом. Данное вмешательство выполняется в тех случаях, когда радикальное оперативное лечение не показано. В онкологической практике чаще всего накладывается постоянная гастростома. Показания к такому паллиативному хирургическому лечению выделяют следующие:

1. Злокачественные новообразования пищевода и глотки.
2. Гастроэзофагеальный рак.
3. Опухоль
4. Выраженный ожог пищевода с формированием стриктуры.
5. вследствие поражения нервной системы.
6. Новообразования средостения, сдавливающие верхние отделы пищеварительной системы.

Постоянная гастростомия по Витцелю назначается в тяжелых случаях, когда другое лечение невозможно. Она отрицательно сказывается на качестве жизни больного, но является единственным выходом при данных патологиях. В некоторых случаях гастростома - это временное явление. Операцию делают для того, чтобы обеспечить энтеральное питание, пока пациент не может принимать еду естественным способом. Показаниями к временной гастростомии служат:

1. Повреждения глотки и пищевода при ранениях.
2. Травмы челюсти.
3. Образование свищей между пищеводом и трахеей или бронхами.
4. Ожог слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ, требующий реабилитационных мероприятий.
5. Выраженное истощение при подготовке к серьезным хирургическим вмешательствам на органах пищеварительной системы.

Хирург самостоятельно принимает решение о технике и показаниях к операции гастростомии. Если есть возможность избежать наложения противоестественной пищеварительной трубки, данное хирургическое лечение проводиться не будет.

Гастростомия по Витцелю: подготовка

В большинстве случаев паллиативная операция выполняется при запущенных формах онкологических патологий. Поэтому перед проведением хирургического лечения, требуется подготовить ослабленного пациента. С этой целью необходима инфузионная терапия и коррекция водно-электролитного баланса. При выраженной анемии проводят переливание крови. Если есть возможность, то перед оперативным вмешательством проводят промывание желудка. При отсутствии выраженных нарушений гемодинамики подают общий наркоз.

Гастростомия по Витцелю: техника выполнения

За период развития паллиативной хирургии было разработано множество методик гастростомии. Показания к ним аналогичны, они отличаются между собой способом формирования свища. Гастростомия по Витцелю имеет преимущества, по сравнению с ранее разработанными методиками. Особенность операции в том, что пищеварительная трубка формируется из передней стенки желудка. Это помогает добиться того, что канал становится герметичным, то есть - содержимое не выливается наружу из полости органа.

Операцию начинают с вертикальной лапаротомии. Разрез выполняется по левой прямой мышце живота. Переднюю поверхность желудка выводят наружу и накладывают резиновую трубку в области кардии. Ее диаметр составляет 0,8 см. Вокруг трубки подшивается передняя стенка желудка. Затем делается отверстие в органе, в которое погружают стому. Полученный канал подшивается к стенке желудка так, чтобы минимизировать образовавшуюся складку. Затем производится прикрепление органа к брюшине. Рану вокруг стомы послойно ушивают.

Возможные осложнения операции

Одной из наиболее удачных модификаций паллиативного лечения является гастростомия по Витцелю. Техника операции позволяет свести осложнения к минимуму. В большинстве случаев врачам удается добиться полной герметичности стомы. Однако при попадании содержимого желудка в отверстие между резиновой трубкой и тканями, происходит нагноение сформированного канала. Это грозит развитием перитонита.

Период восстановления после гастростомии

В первые дни после наложения гастростомы разрешается вводить только жидкую пищу малыми порциями. Постепенно частота приемов еды сокращается, а объем увеличивается. После полного заживления к отверстию стомы присоединяют воронку. Разрешается вводить различные бульоны, чай, компот, протертые супы, пюре из овощей, йогурты. Пациентам требуется постоянный уход и психологическая поддержка со стороны родственников.