Iii. стандарты при лечении и образцы заполнения медицинской карты стоматологического больного при лечении основных стоматологических заболеваний

Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов

НА КАФЕДРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Медицинская карта стоматологического больного

Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного форма 043–у, утвержденная приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.1980г.

Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема, выполняющий следующие функции:

• 
  является планом для тщательного обследования пациента;
• 
  регистрирует данные анамнеза, клинического и параклинических методов обследования больного, отражая состояние органов и тканей его полости рта;
• 
  фиксирует план и этапы лечения, изменения, наступившие в состоянии пациента;
• 
  дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в разное время;
• 
  предоставляет данные для научных исследований;
• 
  является юридическим документом, рассматривающимся в различных конфликтных ситуациях, в том числе, в судебных инстанциях.

Медицинская карта утвержденной формы выпускается, как правило, типографским способом. В настоящее время в клиниках практикуется использование формализованного компьютерного варианта амбулаторной карты, но с условием обязательного дублирования на бумажных носителях.

Медицинская карта (учетная форма 043–у) включает в себя:

• 
  паспортную часть , которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в клинику;
• 
  медицинскую часть , которая заполняется непосредственно врачом и включает:

- анамнестические сведения (жалобы, анамнез заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергологический анамнез);

- стоматологический статус (внешний осмотр, осмотр полости рта);

- данные проведенных дополнительных исследований (например, электроодонтометрия, рентгенография);

- диагноз (основной стоматологический, отражающий морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы; сопутствующий стоматологический; сопутствующий соматический);

- план лечения, включающий, при необходимости, подготовительные мероприятия (санационные и специальные) и собственно методы ортопедического лечения;

- дневник лечения.

Написание истории болезни пациентов в клинике ортопедической стоматологии должно быть основано на последовательном, достаточно подробном, грамотном и аккуратном заполнении всех граф амбулаторной карты стоматологического больного, чтобы любой читающий ее мог понять содержание записей.

Особенности написания истории болезни пациентов

с дефектами твердых тканей зубов

1. 
   ^ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
   1. 
      ОПРОС

В графе «Жалобы» медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе:

• 
  при дефектах твердых тканей передней группы зубов – проблемы эстетического характера, обусловленные врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др.;
• 
  при разрушении коронок жевательной группы зубов – нарушение функции жевания;
• 
  при значительном разрушении большого количества зубов – изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстного сустава;
• 
  в отдельных случаях – повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

Графа «Развитие настоящего заболевания» указывается время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

Графа «Перенесенные и сопутствующие заболевания» - вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, на сроки начала протезирования, на этапность планируемого лечения, на выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Так, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

Графа «Аллергологический анамнез» у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие «стоматологический статус» входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

• 
  признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;
• 
  характеру движений нижней челюсти;
• 
  характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).

Пример : ^ Лицо симметричное, пропорциональное. Открывание рта в полном объеме. Движения нижней челюсти свободные, равномерные.

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб.

^ Пример:

П с R ШтЗ П К К

18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38

С П п К К

В зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (^ П – запломбированные; С – с кариозными полостями, R – со значительно илиполностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У ), зубы с наличием ортопедических конструкций (К –искусственные коронки, ШтЗ – штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.

Пример:

16 – на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

14 – на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное.

13 – отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0мм, стенки корня достаточной толщины, плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку зуба.

11 – искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны.

21 – коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.

26, 27, 37, 36 – искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления.

31, 32, 41, 42 – зубные отложения, незначительная гиперемия десневого края.

45 – на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная.

46 – на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

В графе «Прикус» записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Пример: Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 46 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1,5 мм (или на ¼ высоты коронки). Отмечается гипертрофия альвеолярного отростка в области 46, оголение шейки зуба.

В графу «Данные дополнительных методов исследования » заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:

• 
  состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;
• 
  характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;
• 
  состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
• 
  характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;
• 
  оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;
• 
  состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;
• 
  состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;
• 
  оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.

^ Пример:

На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:

16 – определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1,5мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба – интенсивная тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней

13 – отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют.

11 – в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до ½ его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде «языков пламени».

21 – скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено.

46 – в области коронки зуба тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикальных тканях изменений нет.

32, 31, 41, 42 – патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыкательных компактных пластинок, вершины имеют «фестончатый» вид.

В этой же графе описываются данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз . Соответственно, графа «диагноз» в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

• 
  основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
• 
  сопутствующие заболевания стоматологические;
• 
  сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора (например, частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения ).

В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере частичному дефекту коронковой части 46 зуба ) могут сопутствовать осложнения, в частности, в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов (изменение положения 16 зуба – зубоальвеолярное удлинение 1 степени П-а формы в области 16 зуба), что также должно быть отражено в диагнозе.

В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом:

«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба».

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например, «Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти», «Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти », «Блокирование движений нижней челюсти».

В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:

«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии».

В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

Пример : «^ Глубокое резцовое перекрытие. Хронический локализованный катаральный гингивит в области зубов 11, 32, 31, 41, 42. Кариес зубов 14, 47».

В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения , который, кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), на заболевания слизистой оболочки полости рта и др.

Пример : «Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 14, 17, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта».

Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.

Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:

• 
  перепломбировку корневых каналов;
• 
  депульпирование зубов, планируемых под ортопедическую конструкцию (например, при необходимости радикального препарирования зубов с широкой полостью, при наклонах или вертикальном перемещении зубов);
• 
  подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломбировка каналов корней).

Конечной целью ортопедического лечения дефектов твердых тканей является восстановление:

• 
  анатомической формы коронки зуба;
• 
  единства зубного ряда;
• 
  утраченных функций и эстетики.

В связи с этим в графе «План лечения» должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.

^ Пример:

«Восстановить анатомическую форму коронковой части

зуба 16 – литой цельнометаллической коронкой;

зубов 13, 11 – металлокерамическими коронками на литых культевых

штифтовых вкладках;

зуба 21 – металлокерамической коронкой;

зуба 46 – литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке.

При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе «План лечения».

Пример:

1. 
   С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти рекомендовано депульпировать 16 зуб с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы литой цельнометаллической коронкой.
2. 
   Восстановить анатомическую форму коронки 13 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).
3. 
   Восстановить анатомическую форму коронковой части 11 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.
4. 
   Восстановить анатомическую форму коронковой части 21 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.
5. 
   Восстановить анатомическую форму коронки 46 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.

Пациент должен быть информирован врачом о всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе, о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно, самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: «С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе, с планом подготовки к протезированию) согласен».

В разделе «Дневник » описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения «Дневника» в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.

Дата	Дневник	Фамилия лечащего врача
^ Ортопедическое лечение с применением металлической штампованной коронки
27.02.09	Препарирование 27 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) и вспомогательного оттиска с нижней челюсти альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ). Явка 01.03.09.	Подпись
01.03.09	Припасовка металлической штампованной коронки на 27 зуб. Замечаний нет. Явка 02.03.09	Подпись
02.03.09	Окончательная припасовка и фиксация металлической штампованной коронки на 27 зуб фосфат-цементом (например, Уницемом ). Даны рекомендации.	Подпись
^ Ортопедическое лечение с применением пластмассовой коронки
27.02.09	Препарирование 21 зуба под пластмассовую коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом Кромопаном ) с нижней челюсти. Выбор цвета пластмассы по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет №14). Явка 01.03.09	Подпись
01.03.09	Припасовка пластмассовой коронки с коррекцией окклюзионных отношений и фиксация ее на 21 зуб стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации.	Подпись
^ Ортопедическое лечение с применением комбинированной металлопластмассовой коронки по Белкину
27.02.09	Под инфильтрационной анестезией 0,5 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 01.03.09	Подпись
01.03.09	Припасовка металлической штампованной коронки на 11 зуб. Под инфильтрационной анестезией 0,7 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведена дополнительная препаровка режущего края вестибулярной и апроксимальных поверхностей 11 зуба. Получение отпечатка культи 11 зуба в коронке, заполненной воском. Получение однофазного оттиска с зубного ряда верхней челюсти с припасованной металлической коронкой силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ). Выбор цвета пластмассовой облицовки по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет № 14 + 19). Явка 03.03.09.	Подпись
03.03.09	Окончательная припасовка металлопластмассовой коронки и фиксация ее на 11 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации.	Подпись
^ Ортопедическое лечение с применением литой цельнометаллической коронки
27.02.09	Под проводниковой анестезией 1,0 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 37 зуба под литую цельнометаллическую коронку. Ретракция десны механохимическим способом с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 04.03.09.	Подпись
04.03.09	Проверка качества литой цельнометаллической коронки, припасовка ее на культю 37 зуба с коррекцией окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Явка 06.03.09.	Подпись
06.03.09	Окончательная припасовка литой цельнометаллической коронки и ее фиксация на 37 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи) . Даны рекомендации.	Подпись
^ Ортопедическое лечение с применением металлокерамической коронки
27.02.09	Под инфильтрационной анестезией 1,3 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11, 21 зубов под металлокерамические коронки. Ретракция десны с помощью ретракционных нитей с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Припасовка и фиксация стандартных временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 04.03.09.	Подпись
04.03.09	Припасовка литых металлических колпачков на опорных 11, 21 зубах. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 06.03.09.	Подпись
06.03.09	Проверка конструкции и припасовка металлокерамических коронок на 11, 21 зубы. Коррекция окклюзионных соотношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 07.03.09.
07.03.09	Окончательная припасовка и фиксация металлокерамических коронок на опорных 11, 21 зубах стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации.
^ Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной прямым способом
27.02.09	Препаровка культи 13 зуба. Подготовка корневого канала. Моделирование штифтовой вкладки воском Лавакс . Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09.	Подпись
04.03.09	Припасовка и фиксация литой культевой штифтовой вкладки в канале корня 13 зуба фосфат – цементом (например, Унифасом ). Явка 05.03.09.	Подпись
05.03.09	Дополнительная препаровка культи 13 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти для изготовления металлокерамической коронки на 13 зуб. Припасовка и фиксация стандартной временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 09.03.09.	Подпись
09.03.09	Проверка конструкции и припасовка литого металлического колпачка на культю 13 зуба. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 12.03.09.
12.03.09	Проверка конструкции и припасовка металлокерамической коронки на 13 зуб. Коррекция окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 13.03.09.
13.03.09	Окончательная припасовка и фиксация металлокерамической коронки на культе 13 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации.	Подпись
^ Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной косвенным способом
27.02.09	Препаровка культи 26 зуба. Подготовка корневых каналов. Введение корригирующей силиконовой оттискной массы (например, Спидекс ) в корневые каналы с помощью каналонаполнителя. Получение двухфазного оттиска с отпечатками корневых каналов силиконовыми оттискными массами Спидекс. Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09.	Подпись
04.03.09	Припасовка разборной культевой штифтовой вкладки со скользящим штифтом в корневых каналах 26 зуба, ее фиксация стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Явка 05.03.09.	Подпись
05.03.09	Дополнительная препаровка культи 26 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска с верхней челюсти силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ), вспомогательного – с нижней альгинатной оттискной массой (например, Ортопринтом ) для изготовления литой цельнометаллической коронки на культю 26 зуба. Явка 06.03.09.	Подпись
09.03.09	Проверка конструкции и припасовка литой цельнометаллической коронки на культе 26 зуба. Коррекция окклюзионных отношений. Замечаний нет. Явка 07.03.09.
11.03.09	Окончательная припасовка и фиксация литой цельнометаллической коронки на искусственной культе 26 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации.

Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз» заполняется по определенной схеме:

Пациент (Ф.И.О.) 27.02.09г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на _______________________________________.

На основании данных обследования был поставлен диагноз: _________________________________________________________________.

Проведено ортопедическое лечение _____________________________

____________________________________________________________

Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.

Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.

ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

^

Обострение хронического периодонтита

Пример 1.

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе - грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

А) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

Б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

В) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

Г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25).

Д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
^

Острый гнойный периодонтит

Пример 2.

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

А) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

Б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

В) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

^

Острый гнойный периостит

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

^ Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей

Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

^

Запись дневника после вскрытия поднадкостничного абсцесса при остром гнойном периостите челюсти

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану вве­дена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)

Пример 5.

Жалобы на боль в области твердого неба слева пульси­рующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но по­явилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони­ческая болезнь II ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи­гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узловслева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24 имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В цент­ре его определяется флюктуация. 24 - коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».

Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назна­чена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.

Действующая на сегодняшний день форма 043 у была разработана, утверждена и введена в обращение 4 октября 1980 года. Орган утвердивший документ – Минздрав СССР. Бланк используется амбулаторными стоматологическими учреждениями как основной учетный документ для фиксации данных о пациентах и ходе лечения.

Карта стоматологического больного формы 043 у оформляется на всех обратившихся за помощью граждан. Документ существует в одном экземпляре для каждого пациента. Количество специалистов, принимавших участие в лечении больного не имеет значения. Все данные сводятся в одну карту.

Форма карты 043 у изготавливается в формате А5. Это тетрадь, включающая титульный лист и страницы с готовыми графами для внесения данных. В бланк включен договор оказания стоматологических услуг, который должен быть подписан пациентом после ознакомления с текстом договора. Титульный лист обязательно должен содержать точное полное название учреждения. Каждая карта имеет свой уникальный индивидуальный номер.

Карта стоматологического больного формы 043 у должна содержать паспортные данные пациента. Этот лист заполняется в регистратуре. Основанием служат документы, удостоверяющие личность обратившегося. Пациент вносит в карту сведения о своем здоровье.

Информация о состоянии здоровья должна включать такие важные параметры, как наличие аллергий, группа крови и резус-фактор, хронические заболевания внутренних органов, имеющиеся травмы головы, принимаемые на текущий момент препараты и прочее. Крайне важно указать как можно больше сведений. Это поможет специалисту подобрать наиболее безопасное и эффективное лечение.

Диагностика заболеваний зубов и полости рта может включать в себя как визуальный осмотр, так и рентгенологические исследования. Применение рентгенологического аппарата подразумевает облучение пациента. Полученную дозу облучения также необходимо зафиксировать в карте.

Страницы с результатами осмотра, данными о диагнозе и ходе лечения заполняются специалистами, проводящими соответствующие процедуры. Пациент должен задокументировать свое согласие с планом обследования и лечения.

Важная особенность заполнения бланка – возможность записи наименований препаратов на латыни. Остальная информация вносится только на русском языке. Текст, внесенный от руки должен быть разборчив. Исправления подтверждаются подписью.

Медицинская карта 043 у – собственность клиники.

Согласно инструкциям, стоматологическая карта форма 043 у не выдается на руки. Этот юридический документ может использоваться в случае возникновения разбирательств и претензий со стороны пациента. В амбулаторном стоматологическом учреждении карта хранится 5 лет. По прошествии данного срока бланк передается в архив организации. Срок хранения в архиве – 75 лет.

В отличие от большинства установленных форм медицинских бланков, форма 043 у является рекомендательной. Бланк можно дополнять и корректировать под нужды конкретного медицинского учреждения. В типографии Сити Бланк возможно заказать такую корректировку формы, с учетом всех требований заказчика.

Документ можно сокращать, дополнять, корректировать графы. Для сохранения защитных функций документа рекомендуется не исключать важные пункты формы, например, договор о согласии на оказание услуг, данные о первичном диагнозе. Полнота данных подтверждает качество предоставленных услуг.

Купить медицинскую карту стоматологического больного можно как в единичном экземпляре, так и партией требуемого объема. Для учреждений Москвы и Московской области возможна доставка курьером. Нестандартные бланки печатаются после окончательного согласования.

Стандарты оформлениям карт (Москва)

1).Средний кариес:

Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого в.....(формула зуба)

Объективно: на…..(название) поверхности.....(формула зуба) кариозная

полость ….. класса по Блэку, выполненная размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: под аппликационной анестезией (....................... (название)) и

инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована

и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных

манипуляций - пломба (кол-во поверхностей). реставрация, вкладка итд, с названием материала и указанием цвета)

2).Глубокий кариес:

Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в.....(формула зуба).

Объективно: на….(название) поверхности...(формула зуба) кариознaя полость, ..... по Блэку выполненная размягченным дентином. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией (…. (название)) и

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (….. (название)) сформирована

и медикaмeнтозно обрабoтaна полость. Лечебная прокладка.. (название).

Изолирующая прокладка …. (название). (описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация, вкладка и Т Д., c названием материала и указанием цвета). Пришлифовка,

полировка.

3).Обострение хронического пульпита.

Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в...(формула зуба). Ночные боли.

Объективно: на …. (название) поверхности...(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы (описание материалов и технологии)

Второе посещение: Жалоб нет

Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

4).Хронический фиброзный пульпит.

Жалобы: на наличие кариозной полости, периодические самопроизвольные боли в..(формула зуба).

Объективно: На …(название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование слабо болезненно. При зондировании пульпа кровоточит. Перкуссия отрицательная.

Лечение: Под аппликационной анестезией …(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией… (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы ….(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Втopое посещение:

Жалоб нет.

Объективно: временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: … (Описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, с указанием материалов и цвета)

5).Хронический гангренозный пульпит.

Жалобы: На боли от горячего, наличие кариозной полости в....(формула зуба)

Объективно: на … (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная

полость, выполненная содержимым серого цвета сообщающаяся c полостью зуба.

Зондирование в корневых каналах болезненно.

Лечение: Под аппликационной анестезией…(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….(название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы..

.(описание материалов и технологии).

RVG контроль: корневой канал обтуpирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

Жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение:...(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

6).Хронический гипертрофический пульпит.

Жaлобы: На слабую боль от механических раздражителей, кровоточивость из

...(формула зуба).

Объективно: На.(Название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, выполненнaя грануляционной тканью. При зондировании пульпа слабо болезненна, Кровоточит.

Лечeниe: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) aнeстезией (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстиpпaция. Kорневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG контроль: Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: .(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

7).Обострение Xpонического периодонтита.

Жалобы на постоянную боль, усиливающуюся при накусывании, чувство «выросшего зуба».

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия резко положительная.

Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная

Второе посещение:

Жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и инфильтрационной (проводниковой) анестeзией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

Жaлоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена.Перкуссия отрицательна.

Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

8).Хронический фиброзный периодонтит.

Жалобы: на наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтальной щели.

Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содepжимого из корневого канала. Корневые каналы, механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная повязка.

Второе посещение.

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые

кaнaлы запломбированы (описание материалов и технологии). RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

9).Хронический гранулирующий периодонтит.

жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба), попадание пищи

Объективно: на (Название) поверхности (формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.

RVG: расширение периодонтaльной щели, в области верхушки (Какого корня) очаг деструкции c нечеткими контурами.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (лом).... ISO.... Временная

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) Снятие временной Повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы...........(описание материалови и технологии)

RVG-контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: ..(oписание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)

10).Хронический гранулематозный периодонтит.

Жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.

Объективно: на (название) поверхности... (формула зуба), глубокая кариозная

полость сообщающаяся c Полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных paздрaжителей боль отсутствует.

RVG: Расширение периодонтальной щели, в области верхушки.... (какого

корня) очаг деструкции с четкими контурами диаметром..(мм)

Лечение: Под аппликационной анестезией......(название) и инфильтрационной (проводниковой) ....(название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы мехaничeски и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.временная повязка.

Второе посещение:

жалоб нет.

Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.

Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и

инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка Корневых Каналов. Корневые

кaналы запломбированы (описание материалов и технологии).

RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.

Третье посещение:

жалоб нет

Объективно: Временная повязка сохранена. Пeркyссия отрицательна. Лечение: .....(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)

Средний кариес

жалобы : на наличие кариозной полости в области …………… быстро проходящие болевые ощущения от химических раздражителей.

Sf/ loc . : в области …………… кариозная полость средней глубины c размягченным пигментированным дентином, зондирование эмалево-дентинной границы болезненно.

Глубокий кариес

жалобы :: на наличие кариозной полости в области ……………, болевые ощущения от химических и термических раздражителей, быстро исчезающие после удаления раздражителя.

Sf/1ос.: в области …………… глубокая кариозная полость c размягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости, реакция на термические раздражения положительная, быстро проходящая.

Хронический пульпит

жалобы : на наличие кариозной полости в области ……………, боли от термических раздражителей и при попадании пищи в кариозную полость.

Sf/1ос.: B области …………… глубокая кариозная полость, заполненная paзмягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости. При зондировании обнаружен вскрытый рог пульпы. Реакция на термические раздражители положительная.

Обострение хронического пульпита

жалобы : на самопроизвольные приступообразные, ночные боли c иррадиацией в область ……………. Из анамнеза: ранее были боли самопроизвольного характера.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование резко болезненно. Реакция на термические раздражители положительная, цвет зуба не изменен.

Хронический фиброзный периодонтит отмечается

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области…………… Из aнaмнеза: изредка отличается незначительной болезненностью при накусывании.

Sf/1ос.: B области…………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование входа в полость безболезненно, перкуссия безболезненная. зуб изменен в цвете. На Rg: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.

Хроничecкий гранулематозный периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области …………… Изменение цвета зуба. Из анамнеза: изредка отмечается чувствительность в челюсти и незнaчительнaя болезненность при накусывании.

Sf/1ос.: В области: …………… глубокая кариозная полость, сoобщающaяся c полостью зуба. Зондирование входа в полость 6езболезненнс. При пальпации на десне c

Вести6улярной поверхности отмечается болезненное вы6ухание. Перкуссия слегка

болезненна. На Rg: в области верхушки корня четко очерченные разряжения костной ткани округлой формы размером …….

Хронический гранулирующий периодонтит

жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области ……………. B aнaмнезе отмечается изредка возникающая болезненность при накусывании, периодическое образование свища в области……..

Sf/1ос.: B области ……………глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зуб изменен в цвете. Зондирование безболезненно. Перкуcсия слабо болезненна. На слизистой оболочке в области………… имеeтся свищевой ход с гнойными отделениями. На Rg: в области верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани c изъеденными контурами.

Обострение хронического периодонтита

жалобы : на боли ноющего характера в области …………… Резкая болезненность при накусывании на зуб.

Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование 6езболезнгнно. Перкуссия резко болезненна. Слизистая в

области…………… гиперимирована, слегка отечна. Rg согласно форме.

Пример лечения среднего кариеса шаблон для врача стоматолога

Дата_______________

Жалобы: нет, на быстро проходящие боли при приеме сладкой, холодной пищи в _______ зубе, обратился с целью санации.

Анамнез: ____зуб ранее не лечен, ранее лечен по поводу кариеса, пломба выпала (частично), полость заметил самостоятельно, при осмотре_____дней (неделю, месяц) назад, за помощью не обращался.

Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфатические узлы не увеличены. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. На медиальной, дистальной, вестибулярной, оральной, жевательной поверхности (ях)______ зуба, кариозная полость средней глубины, заполненная (частично заполненная) размягченным пигментированным дентином, пломбировочным материалом. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе, перкуссия безболезненна, реакция на температурные раздражители болезненная, быстро проходящая. ГИ=___________.

DS : Средний кариес _______ зуба. Класс по Блеку_________.

Лечение: Психологическая подготовка к лечению. Под анестезией, без анестезии препарирование кариозной полости (снятие пломбы), медикаментозная обработка 3,25% раствором гипохлорита натрия, промывание, высушивание._______________________ Изолирующая прокладка ________________Пломба______________________. Шлифовка. Полировка.

Изоляция пломбы: вазелин, «Аксил», лак.

В 01 069 06 А 12 07 003 А 16 07

Врач:____________ Явка________ .