Кандидоз верхних дыхательных путей: что представляет и как лечить.

Описание:

Кандидоз легких - поражение бронхов и легких, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Симптомы:

Симптомы кандидоза легких: лихорадка, боль в груди, мучительный с выделением скудной слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, бронхоспастический синдром.

Кандидоз легких обычно сочетается с тяжелым и распространенным кан-дидозом пищеварительного тракта; реже он протекает изолированно. При остром течении заболевания появляются мелкие очажки фибринозного воспаления с некрозом в центре. В дальнейшем происходят нагноение этих очажков и образование полостей. При затянувшемся течении вокруг очажков и возникает продуктивная тканевая реакция, появляется грануляционная ткань, и процесс заканчивается фиброзом. Мелкие бронхи при кандидозе легких поражаются постоянно, в их просвете видны нити гриба и обильный лейкоцитарный экссудат. Грибы могут прорасти стенку бронха, что ведет в тяжелых случаях к ее некрозу. Поражение верхних дыхательных путей встречается сравнительно редко.

Причины возникновения:

Кандидоз легких развивается в условиях пониженной сопротивляемости организма, вызванной другими заболеваниями, при длительном лечении антибиотиками широкого спектра действия, кортикостероидами, при и химиотерапии новообразований.

Грибы Candida - сапрофиты, обитающие на коже и слизистых оболочках человека, оказывают патогенное действие при ослаблении иммунобиологической защиты организма (при хронических заболеваниях, авитаминозах, длительном приеме антибиотиков, иммунодепрессантов). Кандидоз легких - вторичная болезнь, возникающая на фоне бактериальных и вирусных пневмоний, нагноений, глубокой гранулоцитопении; характеризуется цепкими пневмоническими очажками с некрозом в центре и фибринозным выпотом в альвеолах, которые окружают зону некроза. Может некротизироваться и стенка бронха. Исходом заболевания являются образование гнойных полостей или .

Лечение:

Для лечения назначают:

Наиболее распространенными противогрибковыми препаратами являются нистатин и леворин. Нистатин назначают внутрь в суточной дозе для взрослых при тяжелой форме 10 000 000-12 000 000 ЕД, при среднетяжелой и легкой - 6 000 000-8 000 000 ЕД, при кандидоносительстве - 3 000 000-4 000 000 ЕД повторными курсами по 20-30 дней с 7-14-дневными перерывами; леворин - по 1 500 000 ЕД/сут аналогично нистатину. Натриевая соль нистатина и леворина эффективна для ингаляции в виде аэрозоля (150 000 ЕД препарата в 5 мл дистиллированной воды). Может применяться амфоглюкамин в таблетках по 400 000-500 000 ЕД/сут (через 30-40 мин после еды) курсами по 10-30 дней; могут назначаться ингаляции. В тяжелых случаях или при неэффективности других противогрибковых препаратов может быть использован амфотерицин В.

Показана общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия. При смешанной микоинфекции наряду с противогрибковыми препаратами рекомендуются другие средства, включая антибиотики, гормоны.

При кандидозе легких симптомы умело маскируются под другие заболевания. Острая стадия болезни и период затихания имеют разные признаки.

Что такое кандидоз?

Кандидоз легких - поражение бронхов и легких дрожжевыми грибками Candida. Это грибы сапрофиты, которые в малом количестве постоянно присутствуют на слизистых оболочках и кожном покрове. Они проникают в организм через верхние органы дыхания. С ослаблением иммунитета количество грибков значительно увеличивается. Candida начинают поражать различные органы и системы, а легкие - одно из излюбленных мест их локализации.

Кандидоз проявляется в любом возрасте, ему одинаково подвержен и мужской, и женский пол. Однако группой риска являются больные туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких.

Характерны 3 степени протекания заболевания:

• эмболический легочный кандидоз;
• распространенный легочный;
• бронхолегочный.

Вернуться к оглавлению

Причины развития заболевания

Способствуют развитию кандидоза легких различные факторы, однако «пропускным пунктом» является ослабленная иммунная система. Заболевание может возникнуть вследствие таких причин:

• продолжительный прием антибиотиков;
• лекарственные препараты - кортикостероиды;
• лечение цитостатиками;
• кандидозы верхних дыхательных путей;
• лучевая терапия;
• хронические болезни легких, обострение болезней;
• наличие рака;
• надпочечниковая недостаточность;
• курс химиотерапии;
• ВИЧ-инфекция;
• болезни крови;
• алкоголизм;
• курение;
• хроническая интоксикация, вызванная морфином;
• сахарный диабет.

При локализации грибков в трахеях и бронхах развивается первичная кандидозная пневмония. Вторичная появляется на фоне других патологий. В основном заболевание проявляется вследствие вирусных и бактериальных пневмоний, туберкулеза, нагноений.

Как правило, легочный кандидоз возникает при развитии раковых клеток. Толчком служит любое проявление иммунодефицита. Картина отчетливо видна на примере больных ВИЧ, которые постоянно подвергаются грибковым заболеваниям.

При легочном кандидозе в тканях органа образуются мелкие островки воспаления, которые ведут за собой ее распад и образование вокруг белков крови. Вследствие данных преобразований появляются гнойные полости, приводящие в дальнейшем к рубцеванию. Легочная ткань заменяется соединительной, и происходит нарушение целостности и функционирования органа.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика болезни

Распространенными признаками острой формы инвазивного легочного кандидоза являются:

• лихорадка;
• кашель;
• харканье кровью;
• боль в области грудины;
• одышка;
• плеврит;
• вялое состояние;
• нехватка кислорода;
• боль в суставах;
• аллергическая реакция.

Хроническая фаза заболевания схожа с признаками других легочных патологий. Может проявить себя бронхитом, пневмонией и бронхопневмонией.

Воспалительные процессы чаще всего наблюдаются в нижних отделах. Хрипы присутствуют довольно редко, поэтому диагностику целесообразно проводить другими методами. Основанием для постановки диагноза являются лабораторные анализы, которые выявляют наличие грибов в мокроте и крови. Дополнительно делаются серологические пробы.

Рентгеновское исследование и компьютерная томография не дают четкой картины. Ограничивается только усилением легочного рисунка. Отчетливо видны многочисленные мелкие очаги в легких, прослеживаются абсцессы, выявляется плевральный выпот.

При распространении микроорганизмов по всему телу очаги воспаления выявляются на слизи и коже. При ультразвуковом обследовании они обнаруживаются в слизистой печени и селезенке. Одним из существенных признаков кандидоза является плохое состояние после приема антибиотиков. Мазки показывают развитие титра грибов на большом уровне.

Дети в младшем возрасте переносят легочный кандидоз чрезвычайно сложно. Это заболевание ассоциируется с пневмонией у недоношенных. Болезнь приводит к смерти.

Недостаточным для диагностики является только обнаружение в мокроте грибов рода Candida, которые попадают из ротовой полости. Особую значимость имеет наличие микроорганизмов в материале, полученном путем бронхоскопии. Дополнительно проверяют кровь и каловые массы на наличие грибов.

Вернуться к оглавлению

С чего начинается заболевание?

При кандидозе легких симптомы можно спутать с признаками других заболеваний.

Недуг начинает проявлять себя с сухого надоедливого кашля. Во время тяжелого приступа выделяется мокрота с прожилками крови. Возникает спазм бронхов. Человек задыхается по причине того, что не может выдохнуть воздух.

Такие симптомы очень похожи на очередное проявление хронического бронхита, который активизируется на фоне вируса или бактерий. Следующие признаки имеют тоже противоречивый характер:

• невысокая температура с повышенной слабостью и полной потерей работоспособности или же высокая температура;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• боль в области грудной клетки.

• обратиться к пульмонологу;
• сделать рентгенографию легких;
• сдать на исследование мокроту на наличие грибов.

Нелишним будет иммунологическое исследование. При наличии кандидоза наблюдается увеличение показателя иммуноглобулина.

Вернуться к оглавлению

Как лечить заболевание?

Основой лечения является ликвидация симптомов заболевания, улучшение лабораторных анализов, предотвращение рецидивов.

Препараты подбирают, отталкиваясь от общего состояния больного и чувствительности обнаруженных микроорганизмов.

Длительность курса обычно составляет 14 дней после устранения очагов инфекции.

В первую очередь назначаются антифунгальные препараты, к которым относятся:

• Амфотерицин В;
• Флуконазол;
• Липосомальный амфотерицин В;
• Каспофунгин.

Лекарства способны быстро проникать в состав легкого. Их вводят внутривенно или перорально. В последнее время стали использовать ингаляционные пути для доставки антибиотиков в легкие.

Такого рода патология лечится комбинированно. Когда одновременно устраняют смешанную и бактериальную инфекции, сразу назначают антибиотики и противогрибковые препараты.

Лечение также назначается, исходя из наличия нейтропении. Она присутствует в организме при иммунодефицитном состоянии и характеризуется сниженным уровнем нейтрофилов в крови. Преимущество отдается Амфотерицину В.

Курс дополняется антигистаминными препаратами и бронхолитиками. Ингаляции дают замечательный эффект в комплексной терапии. Активно применяются:

• комплекс витаминов;
• средства для укрепления всего организма;
• массаж;
• отхаркивающие средства.

Параллельно должно проходить лечение основного заболевания, благодаря которому появился легочный кандидоз. Дополнительно проводится комплекс мер по укреплению иммунной системы и повышению защитной функции организма.

Большое значение имеет своевременное обращение больного в медицинское учреждение. Несложные формы заболевания при своевременном лечении полностью устраняются. Обнаружение грибов Candida в мокроте служит основанием для проведения дальнейшего обследования. Вовремя начатое лечение может предотвратить множественное заражение организма и остановить процесс патологии.

В основном прогноз лечения болезни благоприятный. Но при запущенной форме заболевания или неправильно поставленном диагнозе, кандидоз легких может закончиться смертью. Показатель достаточно высок - от 30 до 70% случаев.

Важно соблюдать профилактику, которая поможет предупредить появление такой серьезной патологии. Для этого необходимо своевременно лечить все заболевания, не допускать хронической формы. Если же это случилось, пытаться контролировать ситуацию и не допускать частых рецидивов. Следить за своим организмом, любые болезненные проявления не должны быть проигнорированными, даже если они на первый взгляд кажутся незначительными. Обращайтесь по возможности за помощью к высококвалифицированным специалистам.

Кандидоз легких является вторичным заболеванием, поражающим легкие и бронхи. В большинстве случаев данная болезнь развивается в качестве сопутствующего туберкулезу или легочному воспалению недуга. Легочный кандидоз вызывают дрожжеподобные грибы породы Candida, которые присутствуют в небольших количествах в пищеварительных органах, а также в мокроте человека. Это заболевание достаточно опасно, поскольку оно может стать причиной необратимых патологических изменений в органах дыхания. Поэтому при кандидозе чрезвычайно важно обеспечить больному необходимую систематическую терапию.

От чего возникает заболевание

Поскольку бронхолегочный кандидоз по природе своей является грибковым заболеванием, то факторы его развития во многом зависят от особенностей грибков семейства Candida, которые, к тому же, являются причиной молочницы. Так, данная порода грибков любит тепло, повышенную влажность и предпочитает питание глюкозой. Поэтому условия повышенной влажности или концентрации глюкозы в организме человека могут стать катализаторами представленного заболевания. Кроме того, врачи выделяют следующие причины возникновения и развития кандидоза легких:

• общее ослабление организма;
• снижение иммунитета;
• продолжительная антибактериальная терапия;
• лучевая терапия;
• сахарный диабет и другие заболевания иммунной системы;
• эндокринные заболевания;
• химиотерапия;
• иммунодефицит;
• наличие хронических инфекционных заболеваний;
• онкологические опухоли;
• длительное бесконтрольное употребление медикаментов, повышающие уровень сахара в крови или же тормозящие работу иммунной системы организма (антибиотики, гормональные контрацептивы, кортикостероиды и другие);
• лимфогранумелотоз;
• различные заболевания кроветворной системы;
• туберкулез.

В целом можно утверждать, что кандидоз (молочница, молиниаз) возникает на фоне общей ослабленности и низкой сопротивляемости организма, которые могут быть вызваны влиянием различных факторов.

Вернуться к оглавлению

Признаки кандидоза легких

Во многом симптомы легочного или же бронхиального кандидоза схожи с симптоматикой пневмонии или же воспаления легких. Характерное отличие наблюдается уже при непосредственном лечении, ведь в случае кандидоза легких прием антибиотиков не только не помогает, но и в значительной степени ухудшает состояние больного. К признакам кандидоза дыхательных путей относятся следующие показатели:

• слабость;
• одышка;
• длительное отсутствие аппетита;
• повышенная температура тела;
• боли в горле;
• болезненные ощущения в области груди;
• повышенная потливость;
• сухой кашель;
• примеси крови в мокроте;
• затруднение дыхания;
• тахикардия;
• характерно наличие бронхоспастического синдрома;
• хрипящие свисты в груди.

При острых формах течения заболевания возникает образование в гортани небольших очагов воспаления, с последующим их нагноением. Достаточно редко при кандидозе встречается поражение верхних дыхательных путей.

Вернуться к оглавлению

Диагностика кандидоза легких

Поскольку симптоматика заболевания схожа с другими поражениями дыхательной системы, то бронхолегочный тип кандидоза достаточно сложно поддается диагностике. Кроме того, в пятидесяти процентах случаев на начальных стадиях развития он может протекать и вовсе без характерных проявлений.

При терапевтическом осмотре предварительный диагноз - кандидоз в легких - ставится на основании изучения врачом клинической картины, при комплексном наличии таких симптомов, как высокая температура тела, определенного рода кашель, поражения трахеи. В таких случаях, для установления точного диагноза пациенту назначают рентген и анализы. В случае кандидоза на рентгеновских снимках наблюдаются темные пятна и затемненные участка. Анализы позволяют определить наличие грибов породы Candida в моче, кале и в мокроте пациента.

На сегодняшний день наиболее точным современным методом диагностики, позволяющим определить кандидоз дыхательных путей, является компьютерная легочная томография. В сложных, противоречивых случаях, во избежание врачебной ошибки и неверной постановки диагноза рекомендуются такие процедуры, как особое иммунное обследование крови и бронхоскопия. После подтверждения бронхиального кандидоза, у больного берется мокрота для посевов. Данная процедура необходима в целях выявления грибков, определения грибковых реакций и чувствительности к конкретным препаратам.

Вернуться к оглавлению

Как лечить заболевание

Лечение легочного и бронхиального кандидоза представляет собой целый систематический комплекс. Для обеспечения положительного результата, в первую очередь, необходимо устранить причину, спровоцировавшую развитие заболевание. Кроме того, показана общеукрепляющая терапия, которая способствует стимуляции работы иммунной системы и повышению общей сопротивляемости организма. Во многом курс лечении зависит от разновидности кандидоза, степени развития заболевания и области грибкового поражения. В большинстве случаев для борьбы с легочными и бронхиальными кандидозами применяются следующие меры:

1. Прием препаратов, препятствующих росту и размножению грибков. К таковым относятся Леворин, Каспофунги, Нистатин. Амфотерицин В, Особенно благоприятный эффект дает проведение ингаляций с использованием данных лекарственных средств.
2. Для устранения бактериальных инфекций показано употребление определенных видов антибиотиков. Однако, учитывая тот факт, что зачастую именно антибиотики могут спровоцировать рост грибков семейства Candida, то этот процесс должен проходить исключительно под контролем лечащего врача.
3. Рекомендовано внутривенное введение Флуканазола, который оказывает подавляющее воздействие на данный вид грибковых ферментов.
4. В качестве общеукрепляющих средств пациенту назначается курс витаминов, иммуномодулядоров и особых комплексов минеральных веществ.
5. Кроме того для успешного лечения больному необходимо правильно питаться. В рацион пациента должно входить большое количество свежих овощей и фруктов, злаки, кисломолочные продукты.
6. Очень важно в процессе лечения устранить все сопутствующие кандидозу инфекционные заболевания и воспалительные процессы в организме человека, подверженного данному недугу.
7. Санитарно - курортное лечение, направленное на укрепление бронхиальной и легочной систем.
8. Для общего укрепления организма больным с диагнозом «легочный кандидоз» рекомендовано длительное пребывание на свежем воздухе, солнечные ванны, закаливающие процедуры, умеренные физические нагрузки.
9. В сложных случаях кандидоза бронхов, связанных с тяжелыми расстройствами иммунной системы, проводится процедура введения концентрата гранулоцитов эндоскопическим путем.

Кандидоз легких (или кандидамикоз легких) — это инвазивное вторичное инфицирование ткани легкого грибками рода Candida на фоне значительного снижения иммунитета. В норме условно-патогенные грибки рода Candida присутствуют в небольших количествах на слизистых полости рта, в кишечнике и половых органах здоровых людей, не вызывая каких-либо патологических состояний. В настоящее время известны примерно 100 видов этого рода грибов, большинство из которых не патогенны для человека. Наиболее часто вызывают заболевания представители нормальной микрофлоры человека — дрожжеподобные грибы Candida ablicans, впервые описанные Ш.Робеном в 1853 году.

На фоне нарушения иммунной системы и снижения общей резистентности, привычные нам кандиды обретают патогенность, разносятся по всему организму и колонизируют различные органы и ткани. То есть, грибковые поражения внутренних органов всегда вторичны.

В зависимости от локализации поражения кандидоз дыхательных путей разделяют на:

1. Кандидоз верхних дыхательных путей:

• Носоглотки.

1. Кандидоз нижних дыхательных путей:

• Гортани;
• Трахеи;
• Бронхов (сюда же относят бронхолегочный кандидоз);
• Легких.

Причины развития вторичной грибковой инфекции

Наиболее благоприятными состояниями, способными спровоцировать развитие вторичного кандидоза дыхательных путей, являются иммуносупрессивные состояния:

• ВИЧ/СПИД;
• нарушения эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, недостаточность надпочечниковых желез);
• тяжелое течение легочных заболеваний различного генеза (пневмония, туберкулез, силикатоз, муковисцидоз);
• онкологические заболевания;
• болезни кроветворения;
• длительный прием антибактериальных препаратов, кортикостероидов и цитостатиков;
• искусственная вентиляция легких;
• хронические интоксикации, в т.ч. наркотическая, алкогольная и никотиновая;
• хронический вульвовагинальный кандидоз (молочница).

Клинические формы кандидоза легких

Легочный кандидоз характеризуется образованием мелкоочаговых воспалений, которые приводят к распаду ткани легкого. В местах распада образуются полости, заполненные гноем, которые в дальнейшем замещаются соединительной тканью. Вследствие образования рубцов нарушается функционирование легких.

Пульмонологи различают следующие клинические варианты грибковых поражений легких:

• кандидозная пневмония;
• милиарный кандидоз легких;
• кавернозный легочный кандидоз;
• вторичноекандида-инфицирование туберкулезных каверн;
• посткандидозный пневмофиброз;
• микома легкого.

Такие изолированные формы заболевания встречаются не так часто, как генерализованная форма и кандидасепсис.

Симптоматика легочного кандидоза

Кандидоз легких – это чаще всего вялотекущий, затяжной процесс, с периодическими обострениями. Но встречаются и острые формы, с выраженным прогрессированием деструктивных процессов, тяжёлой интоксикацией и септическим состоянием и высокой летальностью. Обычно тяжелое, острое течение легочного кандидоза наблюдается у недоношенных и детей раннего возраста.

Грибковое поражение легких достаточно коварно и может маскироваться под любое другое заболевание дыхательной системы. Например, микома легкого не имеет выраженных симптомов. У пациентов с тяжкими заболеваниями кроветворной системы или находящихся на ИВЛ, обычно развиваются «немые», стертые, латентные формы кандидоза легких, что значительно усложняет процесс лечения.

Кандидозная пневмония своими симптомами не отличается от бактериального или вирусного воспаления легких. Она так же отличается изнуряющим непродуктивным или малопродуктивным кашлем, болью в груди, тахикардией и одышкой. Температура тела может быть фебрильной или субфебрильной.

Часто при такой пневмонии наблюдается кровохарканье, что требует дифференциального диагноза с туберкулезом или раком легкого. Выраженная общая слабость, недомогание, потеря аппетита, похудение и обильное потоотделение ночью также требуют дифференцировать кандидоз легких с туберкулезом или ВИЧ-инфекцией. Летальность такой пневмонии достаточно высока.

Довольно часто пневмония, вызванная грибками, осложняется плевритом. У пациентов значительно нарастает одышка, ухудшается дыхание, что требует проведения плевральной пункции с аспирацией плевральной жидкости. При аспирации обычно получают достаточно большой объем плеврального выпота. Жидкость может быть прозрачной или с примесью крови, что требует дифференциальной диагностики с онкопатологией.

Милиарная форма кандидоза характеризуется мучительным удушливым кашлем с отделением скудного количества слизисто-кровянистой мокроты. Бронхоспастические приступы особенно выражены на выдохе. Такой клинический вариант заболевания в первую очередь требует дифференциации с милиарным туберкулезом легких.

В тех случаях, когда грибковая инфекция развивается на фоне антибактериальной терапии первичного заболевания легких, например, бактериальной пневмонии или туберкулеза, за кратковременным периодом клинического улучшения следует резкое ухудшение общего состояния пациента.

Кроме клинических проявлений со стороны дыхательной системы, легочной кандидоз нередко сопровождается диссеминированным поражением кожи, подкожно-жировой клетчатки брюшной полости, слизистых оболочек рта, глаз. Наиболее тяжелые формы инфекции проводят к поражению паренхиматозных внутренних органов.

Какие симптомы помогут заподозрить наличие кандидоза легких

Следует помнить, что данное заболевание развивается на фоне сниженного иммунитета, и в первую очередь обратить внимание на наличие иммуносупрессивных состояний у пациента. Многие симптомы кандидоза легких схожи с проявлениями других патологических состояний дыхательной системы, но одним из характерных проявлений является ухудшение состояния на фоне приема антибактериальных препаратов.

К общим признакам легочного кандидоза относятся:

• общая слабость;
• нарастающая одышка;
• затрудненное дыхание;
• повышенная температура тела даже на фоне лечения антибиотиками;
• сильная потливость, особенно в ночное время;
• дискомфорт и боль в горле;
• боли в груди;
• надоедливый сухой или малопродуктивный кашель;
• наличие в мокроте примеси крови;
• тахикардия;
• различные хрипы и свист в груди;
• бронхоспазм (особенно на выдохе).

Этапы диагностики кандидоза легких

В первую очередь проводится сбор и оценка анамнестических данных и выявление факторов, которые могли бы послужить причиной развития именно грибковой инфекции.

Физикальные данные малоинформативны: патогномонических симптомов легочный кандидоз не имеет, акскультативная картина скудна, четких симптомов нет, иногда прослушиваются разнообразные хрипы – от сухих до мелкопузырчатых.

Предварительный диагноз ставится на основе рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки. С их помощью уточняется локализация воспалительного процесса, определяется наличие мелких множественных затемнений и очагов деструкции легочной ткани, наличие плеврального выпота в случае развития плеврита.

Для уточнения диагноза, оценив общее состояние пациента и возможные риски, желательно провести бронхоскопию с обязательным забором материала для лабораторных исследований.
Лабораторная диагностика включает в себя микроскопические, культуральные и серологические методы исследования. Микроскопируют мокроту, промывные воды бронхов, плевральный экссудат и другой патологический материал с целью обнаружения псевдомицеальных нитей кандид и почкующихся клеток.

Серодиагностику проводят с помощью реакций агглютинации, преципитации, связывания комплемента, иммунофлюоресценции и др. Для кожно-аллергичных проб применяют различные аллергены. Эти реакции малоспецифичны, но служат показателем компетентности клеточного иммунитета.

Как лечить легочный кандидоз

Кандидоз легких – коварное и достаточно опасное заболевание, которое может стать причиной необратимых изменений не только в легких, но и в других внутренних органах. Поэтому пациенту с таким диагнозом необходимо обеспечить систематическую комплексную терапию.
Основой лечения кандидоза легких, естественно, является применение противогрибковых препаратов как системно, так и в виде ингаляций. Для профилактики развития бронхоспазма и других побочных реакций, ингаляции проводятся с обязательным применением бронхолитиков и препаратов местной анестезии.

Противогрибковая терапия достаточно длительная и должна продолжаться не меньше двух недель после пропажи клинических симптомов. Нередко в случаях тяжелого протекания болезни требуются повторные курсы подобной терапии.

Кроме противогрибковых препаратов, в комплексном лечении кандидоза легких применяют бронхолитики, муколитики, различные адаптогены, иммунокорректоры и и иммуномодуляторы, антигистаминные препараты и витамины. Обязательно проведение дезинтоксикационной терапии.

При обнаружении смешанной этиологии заболевания, к лечению добавляют антибактериальные препараты широкого спектра действия, макролиды.Для улучшения дренажной функции легких, при отсутствии противопоказаний, можно назначать массаж и разогревающие мази.

Успех лечения зависит от общего состояния больного, формы патологического процесса и своевременности назначенной терапии. Так, прогноз благоприятен при целесообразном лечении легких изолированных форм кандидоза. Наличие септических или генерализованных форм грибковой инфекции может привести к летальному исходу, а хроническое течение легочного кандидоза ведет к инвалидности пациента.

Принципы профилактики грибковых заболеваний дыхательных путей

• умеренная физическая активность и поддержание здорового образа жизни;
• своевременное лечение других заболеваний легких;
• коррекция и лечение эндокринных нарушений;
• антибактериальная, гормональная терапия и коррекция иммуносупрессивных состояний строго по рекомендациям лечащего врача.

Если прогрессирующая пневмония не поддается лечению антибиотиками, обязательна консультация пульмонолога.

Кандидозы органов дыхания — занимают одно из главных мест в проблеме микозов. Дрожжевые поражения верхних дыхательных путей и легких («бронхомонилиазы») наблюдаются у значительного контингента людей — от новорожденных и детей раннего возраста до пожилых лиц. Однако, отношение к этому вопросу — различное. Наряду с отрицанием самостоятельной роли кандида-инфекции в патологии органов дыхания, иногда наблюдается слишком упрощенный подход к диагностике микотического поражения легких и бронхов.

Так на основании единичных находок клеток гриба в мокроте ставится диагноз «кандидоз легкого», и при этом не распознаются другие, более серьезные болезни (туберкулез, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь и др.). Из этого следует, что к установлению диагноза «кандидоз органов дыхания», к оценке клинических, рентгенологических и, в особености, лабораторных данных должны быть предъявлены особые требования и ряд дополнительных условий.

Ряд наблюдений свидетельствует, что практически диагноз кандидоза легких редко ставится своевременно и с достаточным основанием. К сожалению, клиника микотических поражений органов дыхания до сих пор не имеет полного и четкого описания. Это связано с тем, что дрожжевая инфекция редко является причиной первичного поражения легких. Чаще этот микоз возникает вторично и осложняет банальные пневмонии, туберкулез, нагноительные процессы, бронхоэктатическую болезнь, опухоли (так, наблюдали разрастания псевдомицелия кандида в опухоли, исходящей из стенки бронха).

Возникновению кандидоза дыхательной системы способствует длительное применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков — не только при поражении легких, но и других болезнях (заболеваниях крови, гайморите; наблюдения В.Я. Некачалова, 1969). При этом грибковый процесс может распространяться со слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, а также гематогенно. Вторичные кандидозные поражения в бронхах и легких развиваются постепенно. После лечения антибактериальными антибиотиками вслед за периодом клинического улучшения течения первичного заболевания (бактериальной пневмонии и др.) наступает ухудшение состояния больного, активация воспалительного процесса в легких.

Так, при антибиотической терапии вначале уменьшаются лихорадка и выделение мокроты, но через 7-10 дней использования антибактериальных антибиотиков появляется кашель, увеличивается отделение мокроты, что часто сопровождается кровохарканьем. Имеются также сообщения о микотических осложнениях, развивающихся в более отдаленные сроки — через 3-6 мес после лечения антибиотиками.

Клинические проявления кандидозов органов дыхания многообразны, диагностика и лечение их нередко затруднительны, т.к. нет специфических особенностей микотического поражения, отмечается сходство его с бактериальными процессами. На основании изучения предложенных классификаций и опыта микологической клиники В.Я. Некачалов и Н.Д. Яробкова (1970) выделяют следующие формы кандидозных поражений системы дыхания: 1) кандидоз верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит);

2) трахеит, трахеобронхит; 3) бронхит и бронхиолит; 4)бронхопневмония (периобронхит), очаговая пневмония; 5) лобарная пневмония; 6) милиарный кандидоз легких (как самостоятельная форма и как нередкое проявление генерализованного кандидоза и кандида-сепсиса);

7) хроническая кандидозная пневмония; 8) посткандидозный пневмофиброз; 9) экссудативный плеврит; 10) кавернизирующие формы кандидоза и вторичная кандидаинфекция туберкулезных каверн; 11) микома легкого, обусловленная грибами Кандида (типа туберкуломы); 12) аллергические формы поражения органов дыхания (астматоидный микотический бронхит, микотическая бронхиальная астма). Поражения дыхательной системы при системном кандидозе могут проявляться в виде комбинированных синдромов (бронхо- или плевро-пневмония).

Кандидозные бронхиты

Как отмечено, основной причиной несвоевременной диагностики кандидоза органов дыхания является отсутствие специфических клинических черт заболевания. Кандидозные бронхиты сопровождаются расстройством общего состояния, повышением температуры тела, упорным кашлем, мокротой, иногда с примесью крови, сухими и влажными крупнопузырчатыми хрипами и другими симптомами.

Кандидозный бронхит может перейти в бронхопневмонию, которая характеризуется вялым течением, субфебрильной температурой, болью в боку. Если специфическое противокандидозное лечение не проводится, то заболевание приобретает затяжное, рецидивирующее течение.

Кандидозные пневмонии

Кандидозные пневмонии бывают очаговыми и разлитыми; им свойственны признаки обычной пневмонии. Воспалительный процесс локализуется преимущественно в нижних и средних долях легкого. Отмечается общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Больные жалуются на одышку, боль в груди, кашель — сухой или с мокротой, нередко с примесью крови, обильное потоотделение.

В отличие от банальных пневмоний, при кандида-пневмониях часто отсутствуют тахикардия, цианоз; нередко не имеется ясных аускульптативных симптомов. Кандидозным пневмониям может сопутствовать плеврит, при котором наблюдается прозрачный или слегка окрашенный кровью выпот. Одна из особенностей кандидоза легких — наклонность к длительному и вялому течению, обострениям и рецидивам заболевания, отсутствие стойкого эффекта от обычной терапии. При этом кандидозный процесс в легких ухудшается при возобновлении антибиотической терапии.

При повторных исследованиях мокроты в подобных случаях удается установить нарастание числа элементов дрожжеподобного гриба — псевдомицелия и почкующихся клеток — при контрастном уменьшении и даже полном исчезновении другой флоры в мокроте. Следует подчеркнуть, что ухудшение процесса при возобновлении антибиотикотерапии — один из важнейших диагностических критериев при микозе легких.

При этом должное внимание должно быть уделено технике взятия материала для лабораторного исследования — известны случаи, когда на основании находок гриба со слизистых рта и зева и др. без достаточных к тому оснований отменялись антибиотики при обычной пневмонии или туберкулезе легких. Еще Б.М. Прозоровский (1958) отмечал, что необходимо исключать диагноз микоза во всех случаях затянувшейся интерстициальной пневмонии.

По его мнению, кандидозная пневмония протекает вяло, с температурой 37,5-38,5 С, часто осложняется плевритом, при котором выделяется большое количество жидкости. Иногда в легких образуются полости, которые клинически имитируют абсцессы легких. В отличие от последних эти полости быстро появляются и так же быстро исчезают. Типично кровохарканье.

Автор подчеркивает, что микотическому поражению легких присуще сочетание вялого, затяжного течения заболевания (характеризующегося тяжелым общим состоянием, повышенной температурой тела и др.) с большой изменчивостью физикальных показателей функции легких и плевры (смена картины лобарной пневмонии быстро возникающими и исчезающими полостями, с выпотом в плевре и др.).

В период выздоровления больного иногда возникает вспышка пневмонии, причиной которой может быть уже не грибковая, а микробная флора. Это имеет большое значение для правильной оценки заболевания, т.к. позволяет назначать соответствующее лечение сульфаниламидами и даже некоторыми антибиотиками, несмотря на только что перенесенный кандидоз или анамнестические данные о кандидозном процессе в прошлом.

Следует отметить, что у детей раннего возраста кандидоз легких протекает более тяжело, чем у взрослых, нередко в острой и септической форме. С грибами рода Кандида связывают развитие интерстициальной пневмонии у преждевременно рожденных детей; эти грибы неоднократно выделялись из легочной ткани умерших.

Кроме клинических вариантов кандидоза легких, протекающих с выраженой симптоматикой, описывались его так называемые «немые», или латентные формы. Они чаще наблюдались у больных тяжелыми заболеваниями (крови и др.), лечившихся антибиотиками; распознавались они лишь при повторных рентгенологических и микологических исследованиях. Кандидоз легких может сопровождаться микотическими поражениями других органов. В тяжелых случаях это заболевание протекает с симптомами сепсиса и может закончиться летально, особенно у грудных детей.

Кандидоз органов дыхания не имеет не только специфических клинических, но также рентгенологических особенностей. В начальной стадии заболевания наблюдается усиление бронхо-сосудистого рисунка, позднее выявляются мелкоочаговые инфильтраты, напоминающие очаговые поражения, протекающие с соответствующими реактивными изменениями рисунка легких и лимфатической системы корня и средостения, а также тяжи, направленные от участка затемнения к прикорневым лимфатическим узлам.

Реже отмечаются инфильтраты типа дольковых или сублобарных пневмоний, также с изменением рисунка легкого и корня. Трудности дифференциальной диагностики микотических поражений органов дыхания подчеркивались многими авторами (В.И. Соболев, 1958 и др.). При этом могут наблюдаться расхождения между данными клинического обследования и рентгенографии легких. В качестве иллюстрации приводим данные о состоянии больного первичным кандидозом легких (Г.В.Трубников, В.В.Кулага, 1976).

Больной К., 37 лет, поступил в инфекционное отделение 23.09.72 с диагнозом брюшного тифа; предьявлял жалобы на боль в горле при глотании, высокую температуру тела, головную боль, выраженную общую слабость, ощущение «ломоты» в суставах и костях. Заболел 16.09.72, когда после переохлаждения почувствовал боль в горле. Через 2 дня появилось недомогание, усилилась боль в горле, температура тела повысилась до 38,8°С.

При осмотре отоларингологом у больного в горле обнаружены «налеты», назначено амбулаторное лечение: ацетилсалициловая кислота, сульфадимезин и тетрациклин внутрь, полоскание горла раствором фурацилина. Состояние больного с каждым днем ухудшалось: нарастали выраженная общая слабость, потливость, головная боль, температура тела по вечерам достигала 40,5°С. В последующем появилась боль в икроножных мышцах, тошнота, а затем изнуряющая рвота.

Участковый тарапавт предположил брюшной тиф и направил больного в инфекционное отдаление, В анамнезе имеются указания на «острый нефрит», частые ангины, ОРВИ, по поводу которых пациент бессистемно принимал антибиотики перорально. Общее состояние при поступлении тяжелое, температура тела — 40°С. Кожа покрасневшая, влажная, на нижних конечностях геморрагические высыпания, больше вокруг коленных суставов.

Язык обложен коричневатым налетом, зев гиперемирован. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны опорно-двигательного аппарата патологии не выявлено. Над грудной клеткой перкуторный звук — легочной, дыхание везикулярное. Границы сердца в норме, тоны у верхушки приглушены, пульс 96/мин, ритмичный, АД— 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В первые дни пребывания в стационаре в период обследования больному были назначены пенициллин и стрептомицин внутримышечно, левомицатин, димедрол, поливитамины внутрь, полоскание горла раствором фурацилинв; однвко состояние его не улучшалось. На 2-й день наблюдалось обильное кровотечение из носа, которое было с трудом остановлено. На 3-й день в легких справа сзади и в нижних отделах появились рассеянные сухие хрипы; печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Температура тела колебалась в течение суток от 37 до 40°С.

При исследовании крови обнаружены выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ. Билирубин сыворотки — 20,5148 ммоль/л, остаточный азот — 8,39 ммоль/л, формолоеая реакция — отрицательная, активность АЛАТ — 0,69 ммоль/ч, АСАТ — 0,56 ммольДч.мл). Электролиты плазмы и эритроциты крови в норме. Неоднократный посев крови на питательные среды стерильный.

Серологические реакции крови на сифилис, брюшной и сыпной тифы, паратифы, лептоспироз, грипп (А1, А2-Гонконг), аденовирусную инфекцию, Ку-лихорадку, бруцеллез отрицательные. В моче белок — 0,32 г/л, относительная плотность мочи — 1,021. Кал без патологических изменений. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено умеренное расширение корней легких, усиление, мелкосетчатость, смазанность и неравномерность легочного рисунка.

Проводимое лечение было неэффективным: температура тела оставалась высокой, нарастала слабость, адинамия, отмечались «проливной пот», одышка, тахикардия, боль в горле, отсутствовал аппетит, прогрессировало похудание. В легких— жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, больше справа в нижних отделах. Диагностика была затруднена. Высказывалось предположение о наличии у больного сепсиса. С 27.09.72 была увеличена доза пенициллина до 2 млн ЕД/сут в/м, а с 30.09.72 назначен ристомицин по 2 г/сут в вену и нистатин по 3 млн ЕД/сут внутрь, что также не привело к улучшению состояния.

Рентгенологически обнаружено более выраженное расширение корней, усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, мелкосетчатый и «смазанный» характер его, признаки гипертонии малого круга (расширение ветвей легочной артерии, увеличение размеров сердца вправо, значительное расширение непарной вены). 02.10.72 на слизистой оболочке языка, задней стенки глотки, мягком и твердом небе появились белые пленки с красным узорчатым ободком на гиперемированном фоне.

Было высказано предположение о кандидозе слизистой оболочки полости рта и кандидозной интерстициальной пневмонии. При микроскопическом исследовании неокрашенных и окрашенных препаратов со слизистой оболочки полости рта и из мокроты выявлены почкующиеся округлые и продолговатые дрожжеподобные клетки, большое количество псевдомицелия. В посеве обнаружен обширный рост колоний грибов рода Кандида (при идентификации — C.albicans).

Из крови грибы не высеяны. РСК с антигеном C.albicans резко положительная в высоком титре (4+,1:160). 04.10.72 противомикробные антибиотики были отменены, назначено лечение нистатином по 4 млн ЕД/сут, внутривенно плазма по 100 мл, гемодез по 400 мл, строфантин, кордиамин. 05.10.72 на коже туловища и конечностей появились геморрагические пятна и папулы, наиболее выраженные в области коленных, голеностопных, плечевых и локтевых суставов, общее состояние больного было тяжелым, изменять положение тела е постеле он мог только с посторонней помощью. Дыхание было учащено до 30/мин, пульс до 100 уд/мин, печень выступала из-под реберной дуги на 2,5 см. В крови определялись токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Установлен диагноз аллергического васкулита — как осложнение висцерального кандидоза (по типу интерстициальной пневмонии) и кандидоза полости рта. 07.10.72 назначен преднизолон по 50 мг/сут. В пунктате костного мозга (11.10.72 и 17.10.72) обнаружены изменения, характерные для воспалительного процесса с выраженной интоксикацией (задержка созревания нейтрофильных гранулоцитов, токсигенная зернистость их, гипохромия нормобластов); пунктат лимфатического узла (11.10.72) был без патологических изменений.

Лечение не дало эффекта. 11.10.72 дополнительно назначен 40% раствор гексаметилентетрамина внутривенно, натрия салицилат — внутрь, нистатин заменен леворином. К 15.10.72 состояние больного улучшилось, температура тела снизилась до субфебрильной. Биохимические показатели крови стали лучше, но наблюдались повышенная СОЭ, лейкоцитоз и токсигенная зернистость нейтрофильных гранулоцитов. В легких справа сзади в нижних отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, сухие хрипы.

На томограммах выявлялись признаки инфильтрации ткани с уменьшением пневматизации базальных сегментов справа. С 22.10.72 состояние больного ухудшилось: повысилась температура тела, усилилась адинамия, отмечались выраженная одышка, сердцебиение, боль в суставах. 10.11.72 больному назначена поливалентная кандидозная вакцина в разведении 1:10 000 2 раза в неделю, внутрикожно с последующим увеличением концентрации до 1:100 и дозы с 0,1 до 2,0 мл. Одновременно вводили 5% раствор аскорбиновой кислоты по 20 мл внутривенно, а также применяли нистатин по 8 млн ЕД/сут внутрь.

Применение вакцины сопровождалось выраженной общей реакцией, наблюдались озноб с повышением температуры тела до 40,б°С, тошнота, многократная рвота, тахикардия, «перебои», падение АД. На месте введения вакцины формировались папулезные инфильтраты размером 0,75x0,9 см. После первых 2 иньекций вакцины состояние ухудшилось; пульс участился до 120 уд/мин, дыхание — 32 уд/мин. В легких с обеих сторон в нижних отделах определялись укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, рассеянные сухие и мелкопузырчатые хрипы.

Появилась неукротимая рвота, из-за которой прием пищи стал невозможен. Потеря в массе достигла 11 кг. Дополнительно было назначено ежедневное введение в вену 20 мл плазмы, 300 мл раствора Рингера, 60 мг гидрокортизона и 1 мл 1% раствора мезатона. произведено дважды переливание одногрупной крови по 150мл. Лечение вакциной продолжалось до 09.12.72 (10 инъекций). Состояние больного стало улучшаться после 3-хнедельного курса лечения с использованием 6 иньекций вакцины.

Температура тела снизалась до нормы, самочувствие улучшилось, в легких хрипы исчезли, дыхание стало везикулярным. Сохранялась тахикардия — пульс 100 д./мин. 13.12,72 титр РСК с антигеном С.albicans уменьшился (4+, 1:15). В моче, кале, крови, мазках со слизистой оболочки полости рта и зева грибы рода Кандида не обнаружены. Нистатин был заменен леворином, снижена доза гидрокортизона, назначены вливания 33% раствора этилового спирта по 10 мл через день внутривенно в сочетании с 40% раствором гексаметилентетрамина по 10 мл (10 вливаний).

Однако в последующие дни при снижении дозы гидрокортизона вновь появилась боль в суставах, горле, повысилась температура тела. Был назначен преднизолон по 40 мг/сут с постепенным снижением дозы до 5 мг в неделю, метиндол — по 0,025 г 3 р/сут. Состояние постепенно улучшилось. В начале января 1973 г больной самостоятельно мог сидеть, а в последующем — ходить. Жалоб не предьявлял.

Над грудной клеткой перкуторный звук легочной; сзади, больше справа, в нижних отделах укорочение его, дыхание везикулярное — 16/мин. Дома чувствовал себя удовлетворительно. Однако при незначительном охлаждении наблюдались боль в суставах, скованность, иногда по вечерам повышалась температура тела до 37,7°С. Через 1 мес в амбулаторных условиях был проведён повторный курс лечения кандидозной вакциной. После каждой иньекций отмечалась выраженная реакция: повышение температуры тела до 39°С, рвота, головная боль, боль в суставах.

Назначались также ингаляции 0,1% водного раствора генцианового фиолетового, спиртовый раствор прополиса по 15 капель 3 р/сут на молоке после еды. Трудоспособность больного постепенно восстанавливалась. Он стал отмечать устойчивость к переохлаждению. Все реже беспокоила боль в суставах. К приему ацетилсалициловой кислоты и делагила больной прибегал лишь дважды (осенью 1973 г и весной 1974 г). С июня 1974 г больной стал чувствовать себя хорошо, обострений заболевания не наблюдалось. С сентября 1974 г он никакого лечения не принимал. Титр РСК с антигеном С.albicans постепенно уменьшился, а с ноября 1974 г реакция стала отрицательной.

Работоспособность полностью восстановилась. При очередном обследовании 12.03.75 самочувствие хорошее, жалоб нет. Над грудной клеткой перкуторный звук легочной, дыхание везикулярное, в нижних отделах сзади, больше справа, жесткое, хрипов нет. При рентгенологическом исследовании выявлены отчетливое расширение тени корней легких, двусторонний умеренно выраженный пневмосклероз, признаки гипертонии малого круга кровообращения.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания обнаружено умеренное увеличение вентиляции (минутный обьем дыхания 119%) при нормальных дыхательных объемах (жизненная емкость легких 93%, максимальная вентиляция легких 116%, дыхательный обьем 16% жизненной емкости легких), отмечено снижение коэффициента использования кислорода (18 мл), минутного потребления кислорода (69%), значительное уменьшение форсированной жизненной емкости легких (44%), по-видимому, вследствие рестриктивных изменений в них.

Таким образом, у больного хроническим тонзиллитом, бессистемно принимавшего при обострениях противомикробные антибиотики, возникли кандидоз слизистой оболочки полости рта, глотки и интерстициальная кандидозная пневмония.

Воспаление легких протекало атипично, без кашля и отделения мокроты, с маловыраженными физикальными и рентгенологическими данными, однако, сопровождалось выраженной аллергической реакцией (васкулитом, полиартралгией), длительными изменениями морфологических и биохимических показателей крови; было прогрессирующим, рефрактерным к проводимой общепринятой противокандидозной терапии.

Лишь назначение повторных курсов вакцинотерапии, а в последующем использование препаратов, повышающих неспецифическую иммунологическую резистентность организма (вливание плазмы, крови, прием прополиса, аскорбиновой кислоты) привело через 2 года к выздоровлению больного. В легких сформировался типичный «посткандидозный пневмофиброз». Следует отметить, что наблюдение относится к годам, когда еще не были введены в практику орунгал и другие системные антимикотики.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.