Лечение хронического обструктивного бронхита в большинстве случаев представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Прежде всего, это объясняется основной закономерностью развития заболевания - неуклонным прогрессированием бронхиальном обструкции и дыхательной недостаточности вследствие воспалительного процесса и гиперреактивности бронхов и развитием стойких необратимых нарушений бронхиальной проходимости, обусловленных формированием обструктивной эмфиземы легких. Кроме того, низкая эффективность лечения хронического обструктивного бронхита обусловлена их поздним обращением к врачу, когда уже налицо признаки дыхательной недостаточности и необратимых изменений в легких.

Тем не менее современное адекватное комплексное лечение хронического обструктивного бронхита многих случаях позволяет добиться снижения темпов прогрессирования заболевания ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности уменьшить частоту и продолжительность обострений, повысить работоспособность и толерантность к физической нагрузке.

Лечение хронического обструктивного бронхита предусматривает:

• немедикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита;
• применение бронходилататоров;
• назначение мукорегуляторной терапии;
• коррекция дыхательной недостаточности;
• противоинфекционную терапию (при обострениях заболевания);
• противовоспалительную терапию.

Большинство больных ХОБЛ должны лечиться амбулаторно, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Обострение ХОБЛ, не контролируемое в амбулаторных условиях, несмотря на течение (сохранение лихорадки, кашля, отделения гнойной мокроты, признаков интоксикации, нарастающей дыхательной недостаточности и т.п.).
2. Острая дыхательная недостаточность.
3. Нарастание артериальной гипоксемии и гиперкапнии у пациентов с хроническим дыхательной недостаточностью.
4. Развитие пневмоний на фоне ХОБЛ.
5. Появление или прогрессирование признаков сердечной недостаточности у больных с хроническим легочным сердцем.
6. Необходимость проведения относительно сложных диагностических манипуляций (например, бронхоскопии).
7. Необходимость оперативных вмешательств с использованием наркоза.

Основная роль в выздоровлении принадлежит несомненно, самому пациенту. В первую очередь, необходимо отказаться от пагубной привычки к сигаретам. Раздражающее действие, которое оказывает никотин на легочную ткань будет сводить к нулю все попытки «разблокировать» работу бронхов, улучшить кровоснабжение в органах дыхания и их тканях, убрать приступы кашля и привести дыхание в нормальное состояние.

Современная медицина предлагает совместить два варианта лечения – базисное и симптоматическое. Основу базисного лечения хронического обструктивного бронхита составляют такие препараты, которые снимают раздражение и застой в легких, облегчают отхождение мокроты, расширяют просвет бронхов и улучшают в них кровообращение. Сюда относятся препараты ксантинового ряда, кортикостероиды.

На этапе симптоматического лечения применяются муколитики, как основные средства для борьбы с кашлем и антибиотики, с целью исключения присоединения вторичной инфекции и развития осложнений.

Показаны периодические физиопроцедуры и лечебные упражнения на область грудной клетки, что значительно облегчает отток вязкой мокроты и вентиляцию легких.

Хронический обструктивный бронхит - лечение немедикаментозными методами

Комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий у больных ХОБЛ включает безусловное прекращение курения и, по возможности, устранение других внешних причин болезни (в том числе воздействия бытовых и производственных поллютантов, повторных респираторных вирусных инфекций и т.п.). Большое значение имеют санация очагов инфекции, в первую очередь, в полости рта, и восстановление носового дыхания и т.п. В большинстве случаев уже через несколько месяцев после прекращения курении уменьшаются клинические проявления хронического обструктивного бронхита (кашель, мокрота и одышка) и происходит замедление темпов снижения ОФВ1 и других показателей функции внешнего дыхания.

Диета больных хроническим бронхитом должна быть сбалансированной и содержать достаточное количество белка, витаминов и минеральных веществ. Особое значение придают дополнительному приему антиоксидантов, например токоферола (витамин Е) и аскорбиновой кислоты (витамина С).

Питание больных хроническим обструктивным бронхитом должно включать также повышенное количество полиненасыщенных жирных кислот (эйкозопентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морских продуктах и обладающих своеобразным противовоспалительным действием, обусловленным снижением метаболизма арахидоновой кислоты.

При дыхательной недостаточности и нарушениях кислотно-основного состояния целесообразны гипокалорийная диета и ограничение приема простых углеводов, увеличивающих вследствие их ускоренного метаболизма, образование углекислого газа, и соответственно, снижающих чувствительность дыхательного центра. По некоторым данным, применение гипокалорийной диеты у тяжелых больных ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности и хронической гиперкапнии по эффективности сопоставимо с результатами применения у этих больных длительной малопоточной оксигенотерапии.

Медикаментозное лечение хронического обструктивного бронхита

Бронхолитические средства

Тонус гладкой мускулатуры бронхов регулируется несколькими нейрогуморальными механизмами. В частности, дилатация бронхов развивается при стимуляции:

1. бета2-адренорецепторов адреналином и
2. ВИП-рецепторов НАНХ (неадренергической, нехолинергической нервной системы) вазоактивным интестинальным полипептидом (VIP).

Наоборот, сужение просвета бронхов возникает при стимуляции:

1. М-холинергических рецепторов ацетилхолином,
2. рецепторов к Р-субстанции (НАНХ-системы)
3. альфа-адренорецепторов.

Кроме того, многочисленные биологически активные вещества, в том числе медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов - ФАТ, серотонин, аденозин и др.) также оказывают выраженное влияние на тонус гладкой мускулатуры бронхов, способствуя, главным образом, уменьшению просвета бронхов.

Таким образом, бронходилатационного эффекта можно добиться несколькими путями, на которых в настоящее время наиболее широко используется блокада М-холинорецепторов и стимуляция бета2-адренорецепторов бронхов. В соответствии с этим в лечении хронического обструктивного бронхита используются М-холинолитики и бета2-агонисты (симпатомиметики). К третьей группе бронхорасширяющих лекарственных средств, которые применяются у больных ХОБЛ относятся производные метилксантинов, механизм действия которых на гладкую мускулатуру бронхов более сложен

Согласно современным представлениям, систематическое применение бронхорасширяющих препаратов является основой базисной терапии больных хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ. Такое лечение хронического обструктивного бронхита оказывается тем более эффективным, чем больше. выражен обратимый компонент бронхиальной обструкции. Правда, применение бронходилататоров у больных ХОБЛ по понятным причинам обладает значительно меньшим положительным эффектом, чем у пациентов с бронхиальной астмой, поскольку важнейшим патогенетическим механизмом ХОБЛ является прогрессирующая необратимая обструкция дыхательных путей, обусловленная формированием эмфиземы в них. В то же время следует учитывать, что часть современных бронходилатирующих препаратов обладает достаточно широким спектром действия. Они способствуют уменьшению отека слизистой бронхов, нормализации мукоцилиарного транспорта, уменьшению продукции бронхиального секрета и медиаторов воспаления.

Следует подчеркнуть, что нередко у больных ХОБЛ описанные выше функциональные пробы с бронходилататорами оказываются отрицательными, поскольку прирост ОФВ1 после однократного применения М-холинолитиков и даже бета2-симпатомиметиков оказывается меньше, чем 15% от должной величины. Однако это не означает,что необходимоотказаться от лечения хронического обструктивного бронхита бронхорасширяющими препаратами, поскольку положительный эффект от их систематического употребления обычно наступает не раньше, чем через 2-3 месяца от начала лечения.

Ингаляционное введение бронхолитиков

Предпочтительнее использовать ингаляционные формы бронхолитиков, поскольку такой путь введения препаратов способствует более быстрому проникновению лекарственных средств в слизистую оболочку дыхательных путей и длительному сохранении достаточно высокой местной концентрации препаратов. Последний эффект обеспечивается, в частности, повторным поступлением в легкие лекарственных веществ, всосавшихся через слизистую оболочку бронхов в кровь и попадающих по бронхиальный венам и лимфатическим сосудам в правые отделы сердца, а оттуда вновь в легкие

Важным преимуществом ингаляционного пути введения бронхолитиков является избирательное действие на бронхи и значительное ограничение риска развития побочных системных эффектов.

Ингаляционное введение бронхолитиков обеспечивается использованием порошковых ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и др. При пользовании дозированным ингалятором пациенту необходимы определенные навыки для того, чтобы обеспечить более полное попадание лекарственного средства в воздухоносные пути. Для этого после плавного спокойного выдоха мундштук ингалятора плотно обхватывают губами и начинают медленно и глубоко вдыхать, один раз нажимают на баллончик и продолжают глубокий вдох. После этого задерживают дыхание на 10 секунд. Если назначены две дозы (вдоха) ингалятора, следует подождать не менее 30-60 с, после чего повторить процедуру.

У больных старческого возраста, которым бывает трудно овладеть в полной мере навыками пользования дозированным ингалятором, удобно применение так называемых спейсеров, в которых лекарственное средство в виде аэрозоля нажатием на баллончик распыляется в специальной пластиковой колбе непосредственно перед вдохом. При этом больной делает глубокий вдох, задерживает дыхание, выдыхает в мундштук спейсера, после чего снова делает глубокий вдох, уже не нажимая на баллончик.

Наиболее эффективным является использование компрессорных и ультразвуковых небулайзеров (от лат.: nebula - туман), в которых обеспечивается распыление жидких лекарственных веществ в виде мелкодисперсных аэрозолей, в которых лекарство содержится в виде частиц размером от 1 до 5 мкм. Это позволяет значительно уменьшить потери лекарственного аэрозоля, не попадающего в дыхательные пути, а также обеспечить значительную глубину проникновения аэрозоля в легкие, включая средние и даже мелкие бронхи, тогда как при применении традиционных ингаляторов такое проникновение ограничено проксимальными бронхами и трахеей.

Преимуществами ингаляций лекарственных средств через небулайзеры являются:

• глубина проникновения лекарственного мелкодисперсного аэрозоля в дыхательные пути, включая средние и даже мелкие бронхи;
• простота и удобство выполнения ингаляций;
• отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;
• возможность введения высоких доз лекарственных средств, что позволяет использован, небулайзеры для купирования самых тяжелых клинических симптомов (выраженная одышки, приступ удушья и т.д.);
• возможность включения небулайзеров в контур аппаратов ИВЛ и систем оксигенотерапии.

В связи с этим введение лекарственных средств через небулайзеры используется в первую очередь у больных с тяжелым обструктивным синдромом, прогрессирующей дыхательной недостаточностью, у лиц пожилого и старческого возраста и т.н. Через небулайзеры можно вводить в дыхательные пути не только бронхолитики, но и муколитические средства.

Антихолинергические препараты (М-холинолитики)

В настоящее время М-холинолитики расцениваются как препараты первого выбора у больных ХОБЛ, поскольку ведущим патогенетическим механизмом обратимого компонента бронхиальной обструкции при этом заболевании является холинергическая бронхоконструкция. Показано, что у больных ХОБЛ холинолитики по силе бронхорасширяющего действия не уступают бета2-адреномиметикам и превосходят теофиллин.

Эффект этих бронхорасширяющих препаратов связан с конкурентным ингибированием ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры бронхов, слизистых желез и тучных клеток. Как известно, чрезмерная стимуляция холинергических рецепторов приводит не только к повышению тонуса гладкой мускулатуры и увеличению секреции бронхиальной слизи, но и к дегрануляции тучных клеток, ведущей к высвобождению большого количества медиаторов воспаления, что, в конечном счете, усиливает воспалительный процесс и гиперреактивность бронхов. Таким образом, холинолитики ингибируют рефлекторный ответ гладкой мускулатуры и слизистых желез, вызванный активацией блуждающего нерва. Поэтому их эффект проявляется как при использовании препарата до начала действия раздражающих факторов так и при уже развившемся процессе.

Следует также помнить, что положительный эффект холинолитиков прежде всего проявляется на уровне трахеи и крупных бронхов, поскольку именно здесь имеется максимальная плотность холинергических рецепторов.

Запомните:

1. Холинолитики служат препаратами первого выбора при лечении хронического обструктивного бронхита, поскольку парасимпатический тонус при этом заболевании - единственный обратимый компонент бронхиальной обструкции.
2. Положительный эффект М-холинолитиков заключается:
   1. в снижении тонуса гладкой мускулатуры бронхов,
   2. уменьшении секреции бронхиальной слизи и
   3. уменьшении процесса дегрануляции тучных клеток и ограничении выброса медиаторов воспаления.
3. Положительный эффект холинолитиков прежде всего проявляется на уровне трахеи и крупных бронхов

У больных ХОБЛ обычно применяют ингаляционные формы холинолитиков - так называемые четвертичные аммониевые соединения, которые плохо проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и практически не вызывают системных побочных эффектов. Наиболее распространенными из них являются ипратропиума бромид (атровент), окситропиума бромид, ипратропиума йодид, тиотропиума бромид, который используются преимущественно в дозированных аэрозолях.

Бронхорасширяющий эффект начинается через 5-10 мин после ингаляции, достигая максимума примерно через 1-2 ч. Продолжительность действия ипратропиума йодида - 5-6 ч, ипратропиума бромида (атровента) - 6-8 ч, окситропиума бромида 8-10 ч и тиотропиума бромида - 10-12 ч.

Побочные эффекты

К числу нежелательных побочных эффектов М-холиноблокаторов относятся сухость во рту, першение в горле, кашель. Системные побочные эффекте блокады М-холинорецепторов, в том числе кардиотоксическое действие на сердечно-сосудистую систему, практически отсутствуют.

Ипратропиум бромид (атровент) выпускается в виде дозированного аэрозоля. Назначают по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день. Ингаляции атровента даже короткими курсами существенно улучшают бронхиальную проходимость. Особенно эффективно при ХОБЛ длительное применение атровента, которое достоверно снижает количество обострений хронического бронхита, значительно улучшает сатурацию кислорода (SaО2) в артериальной крови, нормализует сон у больных ХОБЛ.

При ХОБЛ легкой степени тяжести допустимо курсовое назначение ингаляций атровента или других М-холинолитикон, обычно в периоды обострений заболевания, длительность курса не должна быть меньше чем 3 недели. При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести холинолитики применяют постоянно. Важно, что при длительной терапии атровентом толерантности к приему препарата и тахифилаксии не возникает.

Противопоказания

М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме. Следует соблюдать осторожность при их назначении больным с аденомой предстательной железы

Селективные бета2-адреномиметики

Бета2-адреномиметики по праву считаются наиболее эффективными бронхорасширяющими препаратами, которые в настоящее время широко применяют для лечения хронического обструктивного бронхита. Речь идет о селективных симпатомиметиках, которые избирательно оказывают стимулирующее влияние на бета2-адренорецеиторы бронхов и почти не действуют на бета1-адренорецепторы и альфа-рецепторы, лишь в небольшом количестве представленные в бронхах.

Альфа-адренорецепторы определяются в основном в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, в миокарде, ЦНС, селезенке, тромбоцитах, печени и жировой ткани. В легких сравнительно небольшое их количество локализовано преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей. Стимуляция альфа-адренорецепторов, помимо выраженных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС и тромбоцитов, приводит к повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, увеличению секреции слизи в бронхах и высвобождению гистамина тучными клетками.

Бета1-адренорецепторы широко представлены в миокарде предсердий и желудочков сердца, в проводящей системе сердца, в печени, мышечной и жировой ткани, в кровеносных сосудах и почти отсутствуют в бронхах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выраженной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде положительного инотропного, хронотропного и дромотропного эффектов при отсутствии сколько-нибудь местного ответа со стороны дыхательных путей.

Наконец, бета2-адренорецепторы обнаруживаются в гладкой мускулатуре сосудов, матки, жировой ткани, а также в трахее и бронхах. Следует подчеркнуть, что плотность бета2-адренорецепторов в бронхиальном дереве значительно превышает плотность всех дистальных адренорецепторов. Стимуляция бета2-адренорецепторов катехоламинами сопровождается:

• расслаблением гладкой мускулатуры бронхов;
• снижением высвобождения гистамина тучными клетками;
• активацией мукоцилиарного транспорта;
• стимуляцией выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов.

В зависимости от способности стимулировать aльфа-, бета1- или/и бета2-адренорецепторы все симпатомиметики делятся на:

• универсальные симпатомиметики, воздействующие как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы: адреналин, эфедрин;
• неселективные симпатомиметики, стимулирующие как бета1, так и бета2-адренорецепторы: изопреналин (новодрин, изадрин), орципреналин (алупепт, астмопент) гексапреналин (ипрадол);
• селективные симпатомиметики, избирательно воздействующие на бета2-адренорецепторы: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и некоторые пролонгированные формы.

В настоящее время для лечения хронического обструктивного бронхита универсальные и неселективные симпатомиметики практически не применяются из-за большого количества побочных явлений и осложнений, обусловленных их выраженной альфа- и/или бета1 активностью

Широко применяемые м настоящее время селективные бета2-адреномиметики почти не вызывают серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС (тремора, головной боли, тахикардии, нарушений ритма, артериальной гипертензии и др.), свойственных неселективным и тем более универсальным симпатомиметимм Тем не менее следует иметь в виду, что селективность различных бета2-адреномиметиков относительна и не исключает полностью бета1-активности.

Все селективные бета2-адреномиметики делят на препараты короткого и длительного действия.

К лекарственным средствам короткого действия относятся сальбутамол (вентолин, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) и др. Препараты этой группы вводят ингаляционно и считают средством выбора в основном для купирования приступов остро возникающей бронхиальной обструкции (например, у больных бронхиальной астмой) и лечения хронического обструктивного бронхита. Действие их начинается через 5-10 мин после ингаляции (в некоторых случаях раньше), максимум действия проявляется через 20-40 мин, продолжительность действия 4-6 ч.

Наиболее распространенным препаратом этой группы является сальбутамол (вентолин), который считается одним из самых безопасных бета-адреномиметиков. Препараты чаще применяют ингаляционно, например, с использованием спинхалера, в дозе 200 мм не более 4 раз в день. Несмотря на свою селективность, даже при ингаляционном применении сальбутамола у части больных (около 30%) появляются нежелательные системные реакции в виде тремора, ощущения сердцебиения, головной боли и т.п. Это объясняется тем, что большая часть лекарственного средства оседает в верхних отделах дыхательных путей, проглатывается пациентом и всасывается в кровь в желудочно-кишечном тракте, обуславливая описанные системные реакции. Последние, в свою очередь, связаны с наличием у препарата минимальной реактивности.

Фенотерол (беротек) имеет несколько большую по сравнению с сальбутамолом активность и более длительный период полувыведения. Однако его селективность примерно в 10 раз меньше, чем сальбутамола, что объясняет худшую переносимость данного препарата. Фенотерол назначают в виде дозированных ингаляций по 200-400 мкг (1-2 вдоха) 2-3 раза в день.

Побочные эффекты наблюдаются при длительном применении бета2-адреномиметиков. К ним относятся тахикардия, экстрасистолия, учащение приступов стенокардии у больных ИБС, подъем системного артериального давления и другие, вызванные неполной селективностью препаратов. Длительное применение этих препаратов приводит к снижению чувствительности бета2-адренорецепторов и развитию их функциональной блокады, что может приводить к обострению заболевания и резкому снижению эффективности ранее проводившегося лечения хронического обструктивного бронхита. Поэтому у больных ХОБЛ рекомендуют по возможности лишь спорадическое (не регулярное) использование препаратов этой группы.

К бета2-адреномиметикам длительного действия относятся формотерол, салметерол (серевен), сальтос (сальбутамол с замедленным высвобождением) и другие. Пролонгированный эффект действия этих препаратов (до 12 ч после ингаляционного или перорального применения) обусловлен их накоплением в легких.

В отличие от короткодействующих бета2-агонистов у перечисленных пролонгированных препаратов эффект наступает медленно, поэтому они применяются преимущественно для длительной постоянной (или курсовой) бронхолитической терапии с целью профилактики прогрессирования бронхиальной обструкции и обострений заболевания По мнению некоторых исследователей, бета2-адреномиметики пролонгированного действия обладают также противовоспалительным действием, так как снижают проницаемость сосудов, предупреждают активацию нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагом угнетая высвобождение гистамина, лейкотриенов и простагланднинов из тучных клеток и эозинофилов. Рекомендуется сочетание приема бета2-адреномиметиков длительного действия с применением ингаляционных глюкокортикоидов или других противовоспалительных препаратов.

Формотерол обладает значительной продолжительностью бронходилатирующего действия (до 8-10 ч), в том числе при ингаляционном применении. Препарат назначают ингаляционно в дозе 12-24 мкг 2 раза в сутки или в таблетированной форме по 20, 40 и 80 мкг.

Вольмакс (сальбутамол SR) представляет собой пролонгированный препарат сальбутамола предназначенный для приема per os. Препарат назначают по 1 таблетке (8 мг) 3 раза в день. Продолжительность действия после однократного приема препарата 9 ч.

Сальметерол (серевент) также относится к относительно новым пролонгированным бета2-симпаттомиметиками с продолжительностью действия 12 ч. По силе бронходилатирующего действия превышает эффекты сальбутамола и фенотерола. Отличительной особенностей препарата является очень высокая селективность, которая более чем в 60 раз превышает таковую сальбутамола, что обеспечивает минимальный риск развития побочных системных эффектов.

Сальметерол назначают в дозе 50 мкг 2 раза в сутки. При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома доза может быть увеличена в 2 раза. Имеются данные, что длительная терапия сальметеролом приводит к значительному урежению возникновению обострений ХОБЛ.

Тактика применения селективных бета2-адреномиметиков у больных ХОБЛ

Рассматривая вопрос о целесообразности применения селективных бета2-адреномиметиков для лечения хронического обструктивного бронхита, следует подчеркнуть несколько важных обстоятельств. Несмотря на то, что бронходилататоры этой группы в настоящее время широко назначаются при лечении больных ХОБЛ и расцениваются как препараты базисной терапии утих больных следует констатировать, что в реальной клинической практике их применение наталкивается на значительные, иногда непреодолимые, трудности, связанные, прежде всего, с наличием у большинства из них выраженных побочных явлений. Кроме сердечно-сосудистых расстройств (тахикардия, аритмии, тенденция к подъему системного артериального давления, тремор, головные боли и т.п.), эти препараты при длительном применении могут усугублять артериальную гипоксемию, поскольку способствуют повышению перфузии плохо вентилируемых отделов легких и еще больше нарушают вентиляционно-перфузионные отношения. Длительное применение бета2-адреномиметиков сопровождается также гипокапнией, обусловленной перераспределением калия внутри и вне клетки, что сопровождается нарастанием слабости дыхательных мышц и ухудшением вентиляции.

Однако, главным недостатком длительного использования бета2-адреиоммметиков у больных с бронхообструктивным синдромом является закономерное формирование тахифилаксии - уменьшения силы и продолжительности бронхорасширяющего эффекта, которая со временем может привести к рикошетной бронхоконстрикции и значительному снижению функциональных параметров, характеризующих проходимость воздухоносных путей. Кроме того, бета2-адреномиметики повышают гиперреактивиость бронхов к гистамину и метахолину (ацетилхолину), обусловливая, таким образом, усугубление парасимпатических бронхоконстрикторных влияний.

Из сказанного вытекают несколько важных в практическом отношении выводов.

1. Учитывая высокую эффективность бета2-адреномиметиков в купировании остро возникающих эпизодов бронхиальной обструкции, их применение у больных ХОБЛ показано, прежде всего, в момент обострений заболевания.
2. Целесообразно использовать современные пролонгированные высокоселективные симпатомиметики, например сальметерол (серевент), хотя это вовсе не исключает возможности спорадического (не регулярного) приема короткодействующих бета2-адреномиметиков (типа сальбутамола).
3. Длительное регулярное применение бета2-агонистов в качестве монотерапии больных ХОБЛ, особенно пожилого и старческого возраста, не может быть рекомендовано в качестве постоянно базисной терапии.
4. Если у больных ХОБЛ сохраняется необходимость уменьшения обратимого компонента бронхиальной обструкции, а монотерапия традиционными М-холинолитиками оказывается не вполне эффективной, целесообразно перейти на прием современных комбинированных бронхолитиков, включающих М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками.

Комбинированные бронхорасширяющие препараты

В последние годы комбинированные бронхорасширяющие препараты находят все большее применение в клинической практике, в том числе для длительной терапии больных ХОБЛ. Бронходилатирующее действие этих препаратов обеспечивается путем стимуляции бета2-адренергических рецепторов периферических бронхов и ингибирование холинергических рецепторов крупных и средних бронхов.

Беродуал - наиболее распространенный комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиума бромид (атровент) и бета2-адреностимулятор фенотерол (беротек). Каждая доза беродуала содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг атровента. Такая комбинация позволяет получить бронхолитический эффект при минимальной дозе фенотерола. Препарат применяют как для купирования острых приступов удушья, так и для лечения хронического обструктивного бронхита. Обычная доза составляет 1-2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Начало действия препарата - через 30 с, максимальный эффект - через 2 ч, длительность действия не превышает 6 ч.

Комбивент - второй комбинированный аэрозольный препарат, содержащий 20 мкг. холинолитика ипратропиума бромида (атровента) и 100 мкг сальбутамола. Комбивент применяют по 1-2 дозы препарата 3 раза в день.

В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетанного применения холинолитиков с бета2-агонистами пролонгированного действия (например, атровента с сальметеролом).

Такое сочетание бронхолитических препаратов двух описанных групп весьма распространено, поскольку комбинированные препараты обладают более мощным и стойким бронхорасширяющим действием, чем оба компонента в отдельности.

Комбинированные препараты, содержащие М-холинергические ингибиторы в сочетании с бета2-адреномиметиками, отличаются минимальным риском побочных эффектов за счет относительно малой дозы симпатомиметика. Эти преимущества комбинированных препаратов позволяют рекомендовать их для длительной базисной бронхолитической терапии больных ХОБЛ при недостаточной эффективности монотерапии атровентом.

Производные метилксантинов

Если прием холииолитиков или комбинированных бронхолитиков оказывается не эффективным, к лечению хронического обструктивного бронхита можно присоединить препараты метилксантиинового ряда (теофиллин и др.). Эти препараты на протяжении многих десятилетий с успехом использовались в качестве эффективных лекарственных средств для лечения больных с бронхообструктивным синдромом. Производные теофиллина обладают весьма широким спектром действия, выходящим далеко за пределы только бронхорасширяющего эффекта.

Теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу, вследствие чего в гладкомышечных клетках бронхов происходит накопление цАМФ. Это способствует транспорту ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум, что сопровождается расслаблением гладкой мускулатуры. Теофиллин блокирует также пуриновые рецепторы бронхов, устраняя бронхосуживающее действие аденозина.

Кроме того, теофиллин угнетает дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов воспаления. Он улучшает также почечный и церебральный кровоток, усиливает диурез, увеличивает силу и частоту сокращений сердца, понижает давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию дыхательных мышц и диафрагмы.

Короткодействующие препараты из группы теофиллина оказывают выраженное бронхолитическое действие, их используют для купирования острых эпизодов бронхиальной обструкции, например, у пациентов с бронхиальной астмой, а также для длительной терапии больных с хроническим бронхообструктивным синдромом.

Эуфиллин (соединение теофиллипа и этилендиамина) выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Эуфиллин вводят внутривенно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 5 мин. При быстром введении возможно падение артериального давления, головокружение, тошнота, шум в ушах, сердцебиение, покраснение лица и чувство жара. Введенный внутривенно эуфиллин действует около 4 ч. При внутривенном капельном введении можно добиться большей продолжительности действия (6-8 ч).

Теофиллины пролонгированного действия в последние годы широко применяются для лечения хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Они отличаются существенными преимуществами перед короткодействующими теофиллинами:

• уменьшается кратность приема препаратов;
• увеличивается точность дозирования препаратов;
• обеспечивается более стабильное терапевтическое действие;
• профилактика приступов удушья в ответ на физическую нагрузку;
• препараты могут с успехом использоваться для профилактики ночных и утренних приступов удушья.

Пролонгированные теофиллины обладают бронхолитическим и противовоспалительным эффектом. Они в значительной степени подавляют как раннюю, так и позднюю фазы астматической реакции, возникающие после ингаляции аллергена, а также оказывают противоспалительное действие. Длительное лечение хронического обструктивного бронхита пролонгированными теофиллинами эффективно контролирует симптомы бронхиальной обструкции и улучшает функциональные показатели легких. Так как препарат высвобождается постепенно, он обладает большей продолжительностью действия, что имеет важное значение для лечения ночных симптомов болезни, которые персистируют, несмотря на лечение хронического обструктивного бронхита противовоспалительными препаратами.

Пролонгированные препараты теофиллина делят на 2 группы:

1. Препараты 1-го поколения действуют 12 ч; их назначают 2 раза в сутки. К ним относятся: теодур, теотард, теопек, дурофиллин, вентакс, теогард, теобид, слобид, эуфиллин SR и др.
2. Препараты 2-го поколения действуют около 24 ч; их назначают 1 раз в сутки К ним относятся: теодур-24, унифил, дилатран, эуфилонг, филоконтин и др.

К сожалению, теофиллины действуют в очень узком диапазоне терапевтических концентраций 15 мкг/мл. При повышении дозы возникает большое количество побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста:

• желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, анорексия, диарея и др.);
• сердечно-сосудистые расстройства (тахикардия, нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков);
• нарушения функции ЦНС (тремор рук, бессонница, возбуждение, судороги и т.п.);
• метаболические нарушения (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз и др.).

Поэтому при использовании метилксантинов (короткого и пролонгированного действия) рекомендовано определение уровня теофиллина в крови в начале лечения хронического обструктивного бронхита, каждые 6-12 мес и после смены доз и препаратов.

Наиболее рациональная последовательность применения бронхолитиков у больных ХОБЛ состоит в следующем:

Последовательность и объем бронхорасширяющего лечения хронического обструктивного бронхита

• При незначительно выраженной и непостоянной симптоматике бронхообструктивного синдрома:
  • ингаляционные М-холинолитики (атровент), преимущественно в фазе обострения болезни;
  • при необходимости - ингаляционные селективные бета2-адреномиметики (спорадически - во время обострений).
• При более постоянной симптоматике (легкой и средней тяжести):
  • ингаляционные М-холинолитики (атровент) постоянно;
  • при недостаточной эффективности - комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент) постоянно;
  • при недостаточной эффективности - дополнительно метилксантины.
• При малой эффективности лечении и прогрессировании бронхиальной обструкции:
  • рассмотреть вопрос о замене беродуала или комбивента на прием высокоселективного бета2-адреномиметика пролонгированного действия (сальметерола) и сочетании с М-холинолитиком;
  • модифицировать способы доставки лекарственных средств (спенсеры, небулайлеры),
  • продолжить прием метилксантинов, теофиллин парентерально.

Муколитические и мукорегуляторные средства

Улучшение бронхиального дренажа - важнейшая задача лечения хронического обструктивного бронхита. С этой целью следует предусмотреть любые возможные воздействия на организм, включая немедикаментозные способы лечения.

1. Обильное теплое питье способствует снижению вязкости мокроты и увеличения золь-слоя бронхиальной слизи, в результате чего облегчается функционирование мерцательного эпителия.
2. Вибрационный массаж грудной клетки 2 раза в день.
3. Позиционный дренаж бронхов.
4. Отхаркивающие средства с рвотно-рефлекторным механизмом действия (трава термопсиса, терпингидрат, корень ипекакуаны и др.), стимулируют бронхиальный железы и увеличивают количество бронхиального секрета.
5. Бронходилататоры, улучшающие дренаж бронхов.
6. Ацетилцистеин (флуимуцин) вязкость мокроты за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты. Обладает антиоксидантными свойствами. Увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации.
7. Амброксол (лазолван) стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Повышает синтез и секрецию сурфактанта и блокирует распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Усиливает проникновение антибиотики в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.
8. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, снижая вязкость мокроты. Способствует регенерации слизистой оболочки, уменьшению числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах.
9. Бромгексин является муколитиком и мукорегулятором. Стимулирует выработку сурфактанта.

Противовоспалительное лечение хронического обструктивного бронхита

Поскольку в основе формирования и прогрессирования хронического бронхита лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения больных, в том числе пациентов с ХОБЛ, в первую очередь определяется возможностью торможения воспалительного процесса в дыхательных путях.

К сожалению, традиционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не эффективны у больных ХОБЛ и не могут приостановить прогрессирование клинических проявлений болезни и неуклонное снижение ОФВ1. Предполагают, что это связано с очень ограниченным, односторонним влиянием НПВП на метаболизм арахидоновой кислоты, являющейся источником важнейших медиаторов воспаления - простагландинов и лейкотриенов. Как известно, все НПВП, ингибируя циклооксигеназу, уменьшают синтез простагландинов и тромбоксанов. При этом за счет активации циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты увеличивается синтез лейкотриенов, что, вероятно, является важнейшей причиной неэффективности НПВП при ХОБЛ.

Иным является механизм противовоспалительного действия глюкокортикоидов, которые стимулируют синтез белка, ингибирующего активность фосфолипазы А2. Это приводит к ограничению выработки самого источника простагландинов и лейкотриенов - арахидоновой кислоты, что объясняет высокую противовоспалительную активность глюкокортикоидов при различных воспалительных процессах в организме, в том числе при ХОБЛ.

В настоящее время глюкокортикоиды рекомендуются для лечения хронического обструктивного бронхита, у которых применение других способов лечения оказалось неэффективным. Тем не менее только у 20-30% больных ХОБЛ удается улучшить бронхиальную проходимость с помощью этих препаратов. Еще чаще приходится отказываться от систематического применения глюкокортикоидов в связи с их многочисленными побочными эффектами.

Чтобы решить вопрос о целесообразности длительного постоянного применения кортикостероидов у больных ХОБЛ, предлагают проводить пробную терапию: 20-30 мг/сут. из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель (прием кортикостероидов пероральный). Критерием положительного влияния кортикостероидов на бронхиальную проходимость считают нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин OФB1 или увеличение ОФВ1 по крайней мере па 200 мл. Эти показатели могут являться основанием для длительного применения этих препаратов. В то же время следует подчеркнуть, что в настоящее время общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ не существует.

В последние годы для лечения хронического обструктивного бронхита и некоторых воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей с успехом применяется новый противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал), эффективно действующий на слизистую оболочку дыхательных путей. Препарат обладает способностью подавлять высвобождение гистамина из тучных клеток, уменьшать лейкоцитарную инфильтрацию, снижать экссудацию и выход тромбоксанов, а также проницаемость сосудов. Так же как и глюкокортикоиды, фепспирид ипгибирует активность фосфолипазы А2 за счет блокирования транспорта ионов кальция, необходимых для активации этого фермента.

Таким образом, фепспирид снижает выработку многих медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, цитокинов и др.), оказывая выраженное противовоспалительное действие.

Фенспирид рекомендуется использовать как при обострении, так и для курсово длительного лечения хронического обструктивного бронхита, являясь безопасным и очень хорошо переносимым лекарственным средством. При обострении заболевания препарат назначают в дозе 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель. При стабильном течении ХОБЛ (стадия относительной ремиссии) препарат назначают в той же дозировке в течение 3-6 месяцев. Имеются сообщения о хорошей переносимости и высокой эффективности фенспирида при постоянном лечении на протяжении не менее 1 года.

Коррекция дыхательной недостаточности

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии и тренировки дыхательной мускулатуры.

Показаниями к длительной (до 15-18 часов в сутки) малопоточной (2-5 литра в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому являются:

• снижение РаО2 артериальной крови
• снижение SaО2
• снижение РаО2 до 56-60 мм рт. ст. при наличии дополнительных условий (отеком, обусловленных правожелудочковой недостаточностью, признаков легочного сердца, наличия Р-pulmonale на ЭКГ или эритроцитоза с гематокритом выше 56%)

С целью тренировки дыхательной мускулатуры у больных ХОБЛ назначаются различные схемы индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

Интубация и проведение ИВЛ показано у больных с тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, нарастающей артериальной гипоксемией, дыхательным ацидозом или признаками гипоксического поражения головного мозга.

Антибактериальное лечение хронического обструктивного бронхита

В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не показана. Антибиотики назначают лишь в период обострения хронического бронхита при наличии клинических и лабораторный признаков гнойного эндобронхита, сопровождающегося повышением температуры тела, лейкоцитозом, симптомами интоксикации, увеличением количества мокроты и появлением в ней гнойных элементов. В остальных случаях, даже и период обострения заболевания и обострения бронхообструктивного синдрома, польза антибиотиков у больных хроническим бронхитом не доказана.

Выше уже отмечалось, что наиболее часто обострения хронического бронхита вызывают Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis или ассоциация синегнойной палочки с моракселлой (у курильщиков). У пожилых, ослабленных больных с тяжелым течением ХОБЛ, в бронхиальном содержимом могут преобладать стафилококки, синегнойная палочка и клебсиелла. Наоборот, у пациентов более молодого возраста возбудителем воспалительного процесса в бронхах нередко становятся внутриклеточные (атипичные) возбудители: хламидии, легионеллы или микоплазмы.

Лечение хронического обструктивного бронхита обычно начинают с эмпирического назначения антибиотиков, учитывая спектр наиболее частых возбудителей обострений бронхита. Подбор антибиотика на основе чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

К препаратам первого ряда при обострении хронического бронхита относятся аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), активные в отношении гемофильной палочки, пневмококков и моракселлы. Целесообразно комбинировать эти антибиотики с ингибиторами ß-лактамаз, (например, с клавулоновой кислотой или сульбактамом) что обеспечивает высокую активность этих препаратов к лактамаз-продуцирующим штаммам гемофильной палочки и моракселлы. Напомним, что аминопенициллины не эффективны в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм и риккетсий).

Цефалоспорины II-III поколения относятся к антибиотикам широкого спектра действия. Они активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий, в том числе штаммов гемофильной палочки, продуцирующих ß-лактамазы. В большинстве случаев препарат вводится парентерально, хотя при легкой и умеренной тяжести обострения возможно применение пероральных цефалоспоринов II поколения (например, цефуроксима).

Макролиды. Высокой эффективностью при респираторных инфекциях у больных хроническим бронхитом обладают новые макролиды, в частности азитромицин, который можно принимать всего 1 раз в сутки. Назначают трехдневный курс азитромицина в дозе 500 мг в сутки. Новые макролиды воздействуют на пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, а также внутриклеточные возбудители.

Фторхинолоны высокоэффективны в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, особенно «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, цифлоксацин и др.) - препараты с повышенной активностью против пневмококков, хламидий, микоплазм.

Тактика лечения хронического обструктивного бронхита

Согласно рекомендациям Национальной Федеральной программы «Хронические обструктивные болезни легких» выделяют 2 схемы лечения хронического обструктивного бронхита: лечение обострения (поддерживающая терапия) и лечение обострения ХОБЛ.

В стадии ремиссии (вне обострения ХОБЛ) особое значение придают бронходилатирующей терапии, подчеркивая необходимость индивидуального выбора бронхорасширяющих препаратов. При этом в 1-й стадии ХОБЛ (легкая степень тяжести) систематическое применение бронходилататоров не предусматривается, а рекомендуются лишь быстродействующие М-холинолитики или бета2-агонисты по потребности. Систематическое применение бронходилататоров рекомендуется начинать со 2-й стадии заболевания, причем предпочтение отдается длительно действующим препаратам. Рекомендована ежегодная противогриппозная вакцинация на всех стадиях болезни, эффективность которой достаточно высока (80-90%). Отношение к отхаркивающим препаратам вне обострения - сдержанное.

В настоящее время не существует лекарства, способного повлиять но главную значительную черту ХОБЛ: постепенную утрату легочных функций. Лекарства при ХОБЛ (в частности, бронходилататоры) лишь облегчают симптоматику и/или уменьшают частоту осложнений. В тяжелых случаях особую роль играют реабилитационные мероприятия и длительная малоинтенсивная кислородотерапия, тогда как длительное применение системных глюкокортикостероидов по возможности следует избегать, заменяя их ингаляционными глюкокортикоидами или приемом фенспирида

При обострении ХОБЛ, независимо от его причины, изменяется значимость различных патогенетических механизмов в формировании симптомокомплекса болезни возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах, нарастает дыхательная недостаточность, возможна декомпенсация легочного сердца. Основными принципами лечения обострения ХОБЛ являются интенсификация бронходилатирующей терапии и назначение антибактериальных средств по показаниям. Интенсификация бронходилатирующей терапии достигается как увеличением доз, так и модификацией способов доставки препаратов, использованием спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции - внутривенного введения препаратов. Расширяются показания к назначению кортикостероидов, становится предпочтительным их системное назначение (пероральное или внутривенное) короткими курсами. При тяжелом и среднетяжелом обострениях нередко требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови - гемодилюция. Проводится лечение декомпепсированного легочного сердца.

Хронический обструктивный бронхит - лечение народными методами

Хорошо помогает снять хронический обструктивный бронхит лечение некоторыми народными средствами. Чабрец, самая эффективная трава для борьбы с бронхолегочными заболеваниями. Ее можно употреблять в виде чая, отвара или настоя. Приготовить целебную траву можно в домашних условиях, вырастив ее на грядках своего огорода или, в целях экономии времени, приобрести готовый продукт в аптеке. Как заварить, настоять или отварить чабрец – указано на аптечной упаковке.

Чай из чабреца

Если таковой инструкции нет, то можно воспользоваться самым простым рецептом – приготовить чай из чабреца. Для этого необходимо взять 1 столовую ложку измельченной травы чабреца, положить в фарфоровый заварной чайник и залить кипятком. Пить по 100 мл такого чая 3 раза в день, после еды.

Отвар сосновых почек

Превосходно снимает застой в бронхах, уменьшает количество хрипов в легких уже к пятому дню применения. Приготовить такой отвар не сложно. Сосновые почки не обязательно собирать самому, они доступны в любой аптеке.

Отдать предпочтение лучше тому производителю, который позаботился указать на упаковке рецепт приготовления, а также все положительные и отрицательные действия, которые могут возникнуть у людей, принимающих отвар сосновых почек. Обратите внимание, что сосновые почки не следует принимать людям с заболеваниями крови.

Волшебный корень солодки

Лекарственные микстуры могут быть представлены в виде эликсира или грудного сбора. И то и другое приобретается в готовом виде в аптеке. Эликсир принимается каплями, по 20-40 за час до еды 3-4 раза в день.

Грудной сбор готовится в виде настоя и принимается по полстакана в 2-3 раза в день. Принимать настой следует до приема пищи, чтобы лекарственное действие трав могло вступить в силу и успеть с током крови «доставаться» к проблемным органам.

Позволит победить хронический обструктивный бронхит лечение препаратами и современной и народной медицины в купе с настойчивостью и верой в полное выздоровление. Кроме того, не стоит списывать со счетов здоровый образ жизни, чередование труда и отдыха, а так же прием витаминных комплексов и высококалорийной пищи.

Число пациентов, заболевающих данным тяжелым поражением органов дыхания, стремительно возрастает. Как прогнозирует ВОЗ, обструктивный бронхит вскоре станет в мире второй причиной летальных исходов, опередив рак, инфаркты и инсульты.

Медикаментозное лечение обструктивного бронхита

Что такое обструктивный бронхит и как его лечить? Есть множество причин, из-за которых нижние дыхательные пути раздражаются и воспаляются: вредные химические соединения в воздухе, пыль, выделения растений, бактериальная, вирусная инфекция. Просветы бронхов, их мелких ответвлений бронхиол отекают, сужаются. Накапливающаяся мокрота, не находя выхода, застаивается. В результате у человека затрудняется дыхание, его одолевают приступы удушья.

Однако это полбеды. Обструкция (мышечные спазмы) запускает опасный механизм деградации бронхиального дерева. Постепенно патологический процесс становится практически необратимым. Обструктивный бронхит – болезнь, типичная для взрослых. Для детей же характерно длительное острое воспаление нижних дыхательных путей, особенно если у ребенка слабый иммунитет.

Часто недуг возникает на фоне ринитов, гайморитов, фарингитов, ангин. Лечение хронического обструктивного бронхита у взрослых требует не снятия симптомов, не эпизодической терапии, а терпеливой комплексной санации всей дыхательной системы, которая может занимать не один месяц. Только при этом условии тяжелое заболевание перестает прогрессировать.

Лечение отличается многообразием схем, в которых учитываются стадии заболевания, степень разрушения органов дыхания. Никакие лекарства не принесут желаемого эффекта, если человек продолжает курить. Как только пациент отказывается от никотина, состояние его бронхов значительно улучшается, даже у заядлых курильщиков с запущенными формами недуга.

Бронхорасширяющие средства

Это бронхолитики, бронходилататоры, как называют такие медикаменты фармацевты и врачи. Разные по механизму действия, лекарства объединены в единую группу, поскольку их общее назначение – ликвидация спазмов больных бронхов. Чтобы вылечить пациента, у которого выявлен обструктивный бронхит, крайне необходим такой базовый препарат. Спазмы быстро проходят, как только бронхи расширяются.

Холиноблокаторы

Основные медикаменты для купирования приступов бронхоспазмов:

• Атровент (Бромид ипратропия) – аэрозоль и раствор для ингаляций, действующий быстро, через 10-15 минут, но недолго, около 5 часов;
• Беродуал (Бромид ипратропия плюс Фенотерол) – тоже короткого действия;
• Спирива (Бромид тиотропия) – порошок для ингаляций длительного действия.

Бета-адреномиметики

Эффект от лекарств короткого действия наступает через считаные минуты, а длится около 5 часов. Ими можно лечить обструктивный бронхит с острыми приступами бронхоспазмов. Самые известные:

• Сальбутамол – аэрозоль для ингаляций с дозатором (менее востребованы раствор для инъекций и таблетки), скорая помощь при астматических приступах;
• Фенотерол в таблетках – более эффективен, чем Сальбутамол;
• Ипрадол (Гексопреналин) – дозированный аэрозоль.

Эффект от медикаментов пролонгированного действия наступает примерно через 15 минут, но длится вдвое дольше, около 10-12 часов:

• Кленбутерол – сироп, которым можно лечиться после I триместра беременности, при грудном вскармливании, младенческом возрасте детей;
• Салметерол – для ингаляций, предпочтителен при патологиях сердца;
• Форадил (Формотерол) – как таблетки, так и порошок для ингаляций.

Производные ксантина

Эти препараты для купирования спастических приступов, которые вызывает обструктивную форму заболевания, выпускают как в форме таблеток, капсул, так и инъекционных растворов. Востребованные такие метилксантины, как:

• Теофиллин;
• Аминофиллин;
• Теобромин;
• Эуфиллин;
• таблетки пролонгированного действия: Теотард, Теопэк, Ретафил.

Отхаркивающие и муколитические средства

Эффективны отхаркивающие препараты, муколитики, разжижающие вязкий секрет, который легче выводится из бронхов. Медикаменты этой группы начинают лечить заболевание не сразу, а через день-два и даже неделю. Взрослым и детям назначают такие лекарства, как:

• Бромгексин;
• АЦЦ (Ацетилцистеин);
• Амброксол (Лазолван);
• Бронхикум.

Антибиотики при обострении

Не обойтись бездейственных антибиотиков. Если больного можно лечить в домашних условиях, назначают таблетки. При тяжелых обострениях болезни необходимы инъекции. Антибиотики выбора:

• Амоксициллин;
• Амоксиклав (Амоксициллин плюс клавулановая кислота);
• Левофлоксацин или Моксифлоксацин;
• Азитромицин (Сумамед, Хемомицин).

Эффективные антигистаминные препараты

Эти лекарства следует принимать тем, у кого заболевание­ вызвано аллергическими реакциями. Многие врачи назначают препараты последних поколений, которые обладают минимумом побочных действий. Как предупреждает известный доктор Комаровский, старые лекарства: Супрастин, Тавегил, Дипразин, Димедрол – усиливают вязкость мокроты в бронхах, легких, повышая риск пневмонии.

Эффективные средства для взрослых и детей:

• Лоратадин (Кларитин);
• Цетиризин (Зиртек);
• Дезлоратадин (Эриус, Дезал);
• Диметинден (Фенистил).

Гормональные препараты­

Как лечат обструктивный бронхит, если устранить спазмы бронхолитиками, дилататорами и отхаркивающими средствами не удается? Назначают гормональные препараты. Чтобы снизить их негативные эффекты, лекарства можно начинать использовать в форме ингаляций или таблеток. Если же это не помогает, необходимы инъекции. Востребованными медикаментами считаются такие, как:

• аэрозоли: Будесонид, Флутиказон, Ингакорт, Беклазон Эко;
• таблетки: Преднизолон, Триамцинолон;
• инъекционные растворы: Преднизол, Дексаметазон.

Методы нетрадиционной медицины

Эти виды терапии в комплексе с медикаментами активизируют резервы организма для борьбы с болезнью. При этом отпадает необходимость в больших дозах лекарств. Практикуются:

• мануальная терапия;
• иглоукалывание;
• точечный массаж;
• спелеотерапия (лечение в соляных пещерах или камерах);
• гомеопатия.

Лечение гомеопатией

Эффективными считаются такие препараты на основе природного сырья, как:

• растирка Антимониум Тартарикум, назначаемая при очень вязкой слизи, удушье;
• капли Белладонна, помогающие ликвидировать воспалительный процесс;
• мазь, шарики Бриония, снимающие загрудинные боли;
• капли Нукс Вомика, устраняющие приступы кашля.

Занятия дыхательной гимнастикой

Комплексы тренировок дыхания тоже помогают лечить обструктивный бронхит. Популярные упражнения гимнастики Стрельниковой (выполняются стоя или сидя по 12-15 раз):

1.«Объятия». Поднять руки на уровне шеи, согнуть в локтях. Затем одновременно с вдохом сдвигать их, как бы обхватывая свои плечи. На выдохе развести руки.

2. «Насос». При вдохе слегка наклоняться вниз, при выдохе – выпрямляться.

3.«Не дышать». Немного наклонясь, носом сделать энергичный вдох, не дышать минимум 10-15 секунд, затем – выдох.

Массаж

Рекомендуется откашливаться при проведении процедуры вибрационного массажа: лежа на животе больной певуче произносит гласные звуки, а массажист дробно поколачивает по спине ладонями. Мокрота отходит лучше, болезнь­отступает. Напряженные мышцы грудной клетки, бронхи расслабляет точечный массаж. При этом активизируются биологически активные зоны. Эффективен постуральный дренаж: меняя позы тела, пациент делает глубокие вдохи носом, а выдохи – через сжатые губы, потом откашливается.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Э. А. ДОЦЕНКО , И. М. ЗМАЧИНСКАЯ , С. И. НЕРОБЕЕВА

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 29.03.2006 г., протокол № 5

А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. Э. А. Доценко; канд. мед. наук, доц. И. М. Змачинская; канд. мед. наук, доц. С. И. Неробеева

Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. проф. И. П. Данилов; канд. мед. наук, доц. В. К. Кошелев

Доценко, Э. А.

Д 71 Хронический обструктивный бронхит: метод. рекомендации / Э. А. Доценко, И. М. Змачинская, С. И. Неробеева. – Минск: БГМУ, 2006. – 16 с.

Отражены вопросы этиологии и патогенеза хронического обструктивного бронхита, подробно описана клиника и диагностика заболевания. Особое внимание уделено вопросам первичной и вторичной профилактики.

Предназначены для студентов 4 курса медико-профилактического факультета.

УДК 616.233–002–036.12 (075.8) ББК 54.12 я 73

Учебное издание

Доценко Эдуард АнатольевичЗмачинская Ирина МихайловнаНеробеева Светлана Ивановна

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Ответственная за выпуск И. М. Змачинская Редактор Н. В. Оношко

Компьютерная верстка Н. М. Федорцова Корректор Ю. В. Киселёва

Подписано в печать ___________. Формат 60× 84/16. Бумага писчая «КюмЛюкс». Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.

Издатель и полиграфическое исполнение − Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004. 220030, г. Минск, Ленинградская, 6.

© Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Тема занятия: «Хронический обструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Профилактика».

Общее время занятия: 5 часов.

В последние годы проблема хронического бронхита и особенно наиболее тяжело протекающей обструктивной его формы все больше и больше привлекает внимание медицинской общественности. По данным ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу хронические обструктивные болезни легких с 12 места в 1990 г. к 2020 г. переместятся на 5, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе и туберкулез легких.

Цель занятия: обучить студентов методике физикального обследования больного хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ), его осложнений, дифференциальной диагностике с помощью алгоритмов диагностического поиска, ознакомить с основными методами инструментального и лабораторного исследования, тактикой ведения больного, принципам фармакотерапии, профилактике.

Задачи занятия:

1. Ознакомить студентов с определением, этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой и методами обследования больных хроническим бронхитом.

2. Закрепить практические навыки по обследованию больных с патологией органов дыхания (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация легких).

3. Научить студентов правильно интерпретировать полученные данные физикального обследования.

4. Научить анализировать результаты лабораторного и инструментального исследования больных, составлять план целенаправленного обследования больного, формулировать клинический диагноз, обозначать принципы лечения, намечать план профилактических мероприятий.

Требования к исходному уровню знаний. Для подготовки к занятию студенту следует повторить разделы: «Общий осмотр и осмотр грудной клетки при патологиях органов дыхания», «Пальпация грудной клетки», «Перкуссия легких», «Аускультация легких», «Рентгенологическая диагностика при патологии легких», «Исследование функции внешнего дыхания».

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия бронхиального дерева.

2. Газообмен в легких.

3. Исследование функции внешнего дыхания.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Дайте определение понятию «хронический обструктивный бронхит».

2. Эпидемиология, этиология и патогенез ХОБ.

3. Классификация ХОБ.

4. Клиника ХОБ.

5. Роль инструментально-лабораторных методов исследования в диагностике ХОБ.

6. Дифференциальная диагностика ХОБ.

7. Принципы лечения ХОБ.

8. Первичная и вторичная профилактика ХОБ.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ

Определение

Хронический обструктивный бронхит - заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты, одышкой, не связанными с поражением других органов и систем.

Эпидемиология

В настоящее время термин «хронический обструктивный бронхит» все чаще вытесняется понятием «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ), что в значительной мере отражает современные представления о сути патологии и подчеркивает вовлеченность в патологический процесс не только воздухоносных путей, но и респираторных отделов легких. В структуре всех больных ХОБЛ хронический обструктивный бронхит составляет примерно чет-

верть, остальные ¾ приходятся на долю необструктивного бронхита (ХНБ), или «простого и слизисто-гнойного хронического бронхита» по номенклатуре МКБ-10. Смертность от ХОБЛ составляет более 80 % всей смертности от хронических заболеваний легких, занимает 4-е место в структуре причин смертности в мире и имеет тенденцию к увеличению. Расчеты, основанные на оценке распространенности ХОБ по эпидемиологическим маркерам, позволяют предположить, что в странах СНГ в настоящее время этот показатель превышает в 2 раза распространенность бронхиальной астмы.

Классификация хронического бронхита

По функциональной характеристике хронический бронхит бывает:

1. Необструктивный (простой).

2. Обструктивный.

По характеру воспаления выделяют два типа хронического бронхита:

1. Катаральный.

2. Гнойный.

Различают следующие фазы заболевания:

1. Обострение.

2. Ремиссия.

Также при формулировке диагноза необходимо отметить возможные осложнения, характерные для данной патологии, а именно: дыхательная недостаточность (I, II, III степени) и хроническое легочное сердце.

Примеры формулировки развернутого хронического диагноза:

1. Хронический необструктивный бронхит в фазе обострения. ДН 0.

2. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, фаза обострения. Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. ДН III. Легочно-сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

Этиология

Существуют 3 известных фактора риска развития ХОБ:

1) курение;

2) тяжелая врожденная недостаточность α 1 -антитрипсина;

3) повышенный уровень пыли и газа в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Кроме того, имеется множество вероятных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол и др. Инфекцию большинство исследователей считают вторичным фактором в развитии заболевания. Роль ее проявляется на фоне неблагоприятных воздействий на слизистую бронхов в сочетании с эндогенными факторами (патология носоглотки, нарушение носового дыхания, расстройство местного иммунитета и др.), что создает условия, способствующие инфицированию. В то же время инфекция (пневмококк, вирусы, микоплазмы) является главной причиной обострения болезни.

Роль аллергии в возникновении хронического бронхита изучена недостаточно. Однако отмечается наличие вазомоторных расстройств верхних дыхательных путей, лекарственной аллергии, эозинофилии в периферической крови более, чем у 80 % больных этим заболеванием.

Патогенез

При длительном воздействии этиологических факторов возникает ряд патологических процессов в бронхиальном дереве. Прежде всего изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки:

– гиперплазия бокаловидных клеток;

– гиперсекреция слизи;

– метаплазия и атрофия эпителия;

– снижение выработки иммуноглобулина А;

– отек слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывает:

– рефлекторный спазм бронхов;

– нарушение выработки сурфактанта.

Исходом воспалительного процесса является коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол (пневмосклероз). Это приводит к необратимой бронхиальной обструкции, которая характеризуется как распространенное сужение

бронхов, неподдающееся лечению бронхорасширяющими средствами, включая кортикостероиды, что ведет к нарушению дренажной функции бронхиального дерева.

Обструкция мелких бронхов вызывает перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур их стенок, что способствует развитию эмфиземы легких. В результате развития эмфиземы и пневмосклероза происходит неравномерная вентиляция легких с образованием гипо- и гипервентилируемых участков, что в сочетании с местными воспалительными изменениями приводит:

– к нарушению газообмена;

– развитию дыхательной недостаточности;

– артериальной гипоксемии;

– к легочной гипертензии.

Правый желудочек сердца работает под нагрузкой, гипертрофируется и делатируется. В дальнейшем развивается правожелудочковая недостаточность, формируется легочное сердце.

Клиника

В начале заболевания по утрам возникает кашель , который сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Это связано с суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночное время. Имеют значение активные физические движения, сопровождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатической иннервации и адекватной бронходилатацией.

Если вначале кашель возникает только в период обострения (обычно в холодное и сырое время года), то при длительном течении заболевания он становится постоянным.

В случае дистального хронического бронхита длительное время кашля может не быть вследствие отсутствия кашлевого рефлекса в мелких бронхах. При хроническом бронхите он усиливается во время обострения процесса, становится надсадным, мучительным (особенно при обструктивном бронхите), способствуя развитию эмфиземы легких и бронхоэктазов.

Выделение мокроты: в ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная слизистая мокрота, в дальнейшем появляется слизисто-гнойная и гнойная мокрота, что, как правило, связано с очередным обострением заболевания.

При длительно текущем хроническом бронхите больные постоянно выделяют гнойную мокроту. Количество ее за сутки обычно не более 50 мл, но при формировании бронхоэктазов может увеличиваться.

Гнойная мокрота обладает повышенной вязкостью, откашливается с трудом. При обострении количество ее увеличивается, иногда она становится более жидкой за счет муколитического действия бактериальных и лейкоцитарных энзимов.

В ряде случаев возможно кровохарканье (прожилки крови в мокроте). Одышка вначале возникает только при значительной физической нагруз-

ке, во время обострения процесса.

Появление и нарастание одышки по мере прогрессирования заболевания связано с обструкцией бронхиального дерева, а также с развитием эмфиземы легких. С течением времени она становится постоянным симптомом.

Проявления интоксикации : в период обострения больные отмечают слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, являющиеся проявлениями интоксикации.

Объективное исследование:

1. Общий осмотр. В начале болезни патологические изменения не выявляются. Развитие дыхательной недостаточности (а затем и легочно-сердечной) проявляется:

– диффузным цианозом и акроцианозом;

– отеками нижних конечностей;

– изменениями кистей;

– пальцами в виде «барабанных палочек»;

– ногтями в виде «часовых стекол».

2. Сердечно-сосудистая система:

– на ранних стадиях - в норме;

– более поздние стадии:

1) набухание шейных вен;

2) эпигастральная пульсация (признаки поражения правого желудочка при развитии легочно-сердечной недостаточности);

3) уменьшение зоны абсолютной сердечной тупости (развитие эмфи-

4) смещение кнаружи правой границы относительной сердечной тупости (дилатация правого желудочка);

5) равномерное ослабление обоих тонов сердца (из-за эмфиземы);

6) акцент II тона на легочной артерии (за счет гипертензии малого

7) ослабление I тона у основания мечевидного отростка (как признак поражения миокарда правого желудочка).

3. Дыхательная система:

– эмфизема легких:

1) бочкообразная грудная клетка;

2) коробочный перкуторный звук;

3) уменьшение экскурсии нижнего легочного края;

– ослабленное дыхание;

– при наличии обструкции - сухие свистящие хрипы;

– в фазе обострения появляются влажные незвучные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхиального дерева.

4. Пищеварительная система:

– выступающий из-под реберной дуги край печени, что объясняется ее опущением вследствие выраженной эмфиземы легких, печень при этом безболезненна, размеры ее по Курлову не изменены;

– при развитии правожелудочковой недостаточности и застое в большом круге кровообращения печень увеличивается в размерах.

5. Дополнительные методы исследования:

Общий анализ крови:

– умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

– ускорение СОЭ;

– при выраженной эмфиземе легких и дыхательной недостаточности может быть эритроцитоз и небольшое повышение уровня гемоглобина.

Биохимическое исследование крови: отмечаются положительные «острофазовые» показатели (наличие С-реактивного протеина, повышенное содержание фибриногена, сиаловых кислот, диспротеинемия).

Исследование мокроты:

– уточняется характер воспаления;

– выявляет вид инфекционного возбудителя, его чувствительность к антибактериальным средствам.

Рентгенологически выявляется:

– усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка - признаки пневмосклероза;

– признаки эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы;

– в дальнейшем - проявления легочной гипертензии и легочного сердца (выбухание ствола легочной артерии, расширение прикорневых артерий).

Бронхография:

– наличие бронхоэктазов и деформация бронхиального дерева;

– дифференциальная диагностика с опухолями.

Бронхоскопия позволяет:

– оценить изменения слизистой оболочки: воспаление, атрофия, геморрагический компонент;

– определить степень выраженности воспалительного процесса;

– получить материал для микроскопического и цитологического иссле-

– провести дифференциальную диагностику с трахеобронхиальной дискинезией и опухолями.

Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивные и обструктивные нарушения легочной вентиляции.

При наличии обструкции:

– отмечается снижение скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ 1 , превышающие степень уменьшения ЖЕЛ);

– растет бронхиальное сопротивление на выдохе;

Под хроническим обструктивным бронхитом необходимо понимать болезнь, которая имеет хронический характер и характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева. Параллельно с этим наблюдается формирование процессов раздражения и воспаления, что приводит к нарушению вентиляции легких.

Характеризующей особенностью течения хронического обструктивного бронхита (ХОБ) является обструкция просвета дыхательных путей и увеличение бронхоконстрикции. Данное заболевание может иметь два варианта течения:

1. Необратимый, при котором наблюдается деструктивный процесс коллагеновой оболочки легких и фиброз бронхиол.
2. Оборотный, характеризующийся формированием воспалительного процесса, который в свою очередь приводит к сокращению гладкой мускулатуры легких, отеку бронхов и увеличению выработки слизи из легких. Если вовремя не будет проведено адекватного лечения обратимые процессы переходят в необратимые.

Обструктивный хронический бронхит считается очень опасным, широко распространенным и тяжелым заболеванием. Данное патологическое состояние сопровождается формированием процесса воспалительного характера, поражением слизистых оболочек бронхов и нарушением их вентиляции. Все эти перечисленные процессы становятся причиной застоя мокроты и появления удушья. Достаточно часто ХОБ диагностируется после перенесенного:

• гриппа и ОРВИ;
• воспалительного процесса носоглотки;
• бронхита аллергического происхождения;
• трахеита.

Что касается причин возникновения хронического обструктивного бронхита, то их существует немалое количество, однако наиболее распространенными считают:

• наличие в атмосферном воздухе большого количества пыли, кадмия и кремния;
• профессию, место работы которой связано с условиями повышенного уровня загрязнения воздуха;
• наличие вредных привычек, особенно курения;
• пассивное курение;
• наследственная предрасположенность;
• загазованность атмосферного воздуха.

Обратите внимание, основным провоцирующим фактором появления ХОБ считается именно курение, ведь оно приводит к формированию процесса воспалительного характера, который оказывает вредное воздействие на легкие. Дым, который вдыхает человек во время курения, содержит в своем составе вредные примеси, которые наделены способностью, повреждать реснитчатый эпителий и приводить к формированию разнообразного рода инфекций.

Причиной формирования хронического обструктивного бронхита также может быть работа в сталелитейных цехах, шахтах по добыче угля, текстильных фабриках, на строительстве.

Проведенные исследования выявили интересную связь возникновения ХОБ с чрезмерным употреблением на постоянной основе колбасных изделий, консервов и блюд, приготовленных из бекона.

Клиническая картина

Симптомы заболевания и интенсивность их проявлений будут зависеть от того, на какой стадии течения оно находится, а также от степени поражения бронхов и легких и скорости распространения патологического процесса. Все это в свою очередь тесно связано с тем насколько сильно оказывают свое влияние неблагоприятные факторы экзогенного происхождения.

Поэтому к патологическим проявлениям хронического обструктивного бронхита относят:

• кашель, который сопровождается появлением дискомфортных и болевых ощущений;
• резкие перепады показателей температуры тела;
• изменение окраски кожного покрова, он становится бледным;
• ускоренное сердцебиение;
• появление одышки при выполнении даже незначительных нагрузок;
• повышенный уровень утомляемости;
• увеличение количества пота, который производится организмом;
• жесткое дыхание;
• прослушивание хрипов со свистом, который появляется на выдохе.

Первым тревожным звоночком хронического обструктивного бронхита является появление одышки с затрудненным выдохом, которая на первых этапах появляется только после выполнения какой-то работы, с течением времени она приобретает постоянный характер. Особенностью данного патологического симптома является то, что чаще всего он проявляет себя в утреннюю пору суток, после сна.

Параллельно с одышкой человека начинает беспокоить еще и кашель с затрудненным отхождением мокроты, который имеет приступообразный характер и сопровождается болевыми ощущениями. Особенностью кашля является то, что он и одышка чаще всего беспокоят больного утром.

Если у человека наряду с ХОБЛ диагностируется еще и сердечная недостаточность, то в таком случае будут проявлять себя и другие патологические симптомы, которые возникают в результате дефицита кислорода в организме, а именно:

• отеки на нижних конечностях постоянного характера;
• синюшный оттенок губ, носа, ушей и пальцев рук;
• пульсация эпигастрального характера.

Достаточно часто затрудненное дыхание и кашель приводят к тому, что человек вынужден спать в сидячем положении.

При обострении ХОБ может наблюдаться формирование легочной гипертензии, воспалительного процесса, который локализуется в альвеолах и нарушения обмена газов. Довольно часто такой ход болезни сопровождается присоединением вторичной инфекции, что приводит к выделению мокроты гнойного характера.

Очень важно при появлении малейших симптомов обратиться за помощью к квалифицированному специалисту, который сможет провести полное обследование и поставить верный диагноз. Ведь только в таком случае будет подобрано правильную схему лечения, которая поможет облегчить состояние больного и предотвратить переход заболевания в более тяжелую форму.

Мероприятия направлены на диагностирование болезни

Для того чтобы установить правильный диагноз врач проводит сбор анамнеза и жалоб пациента, а также назначает:

1. Исследование функциональной способности легких и бронхов путем проведения проверки ЖЕЛ, определения частоты дыхания и применения бронходилататоров.
2. Спирометрию, она наделена способностью, определить количество вдохов и выдохов, которые делает человек и объем легких. С помощью данного исследования измеряется также и степень обструкции.
3. Обследование венозной крови на кислород и углерод.
4. Определение уровня окиси азота в лёгких.
5. Рентгенологическое обследование грудной клетки, картина которого дает возможность выявить все патологические симптомы болезни.
6. Компьютерную томографию, которая позволяет определить размеры легочных карманов. Результаты данного обследования позволяют определить степень тяжести заболевания.
7. Исследование мокроты, общий анализ крови и мочи. Результаты проведенных обследований будут свидетельствовать о присутствии в организме человека воспалительного процесса в острой фазе.
8. Бронхоскопию. Проведение данного обследования читается оправданным, если появляется подозрение на наличие новообразования.

Лечение

Лечебная терапия хронического обструктивного бронхита направлена ​​на уменьшение проявлений повреждения бронхов и легких. Ведь именно такие действия позволят уменьшить количество случаев обострений, предупредить формирование нарастающей дыхательной недостаточности и улучшить качество жизни больного человека.

Курс лечения ХОБ состоит из:

1. Мер направленных на расширение бронхов. С этой целью назначают холинолитики, которые наделены бронхолитическим эффектом, бета-2-антагонисты – позволяют несколько уменьшить патологические проявления заболевания, метилксантины – которые приводят к снижению сопротивляемости сосудов и увеличение сердечного выброса.

Для устранения проявлений спазма бронхов назначают Теофедрин, Сальметерол, а также ингаляционные медикаменты, такие как Сальбутамол, Беродуал.

При возникновении необходимости применяют препараты глюкокортикоидной группы, которые не оказывают никакого влияния на функционирование надпочечников – Пульмикорт, Бекломет.

1. Мер, направленных на разжижение мокроты и облегчение ее выделения. С этой целью применяют такие муколитические препараты: Амбробене, Мукалтин, АЦЦ, Лазолван, Флимуцил. Достаточно часто с этой же целью применяют лечебные травяные сборы.
2. Противоинфекционных мероприятий. С этой целью назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, а именно Эритромицин, Азитромицин или Амоксициллин.
3. Назначения лекарств, действие которых направлено на устранение проявлений дисбактериоза кишечника. Объясняется такая необходимость тем, что лечение ХОБ требует назначения большого количества лекарств, которые негативно влияют на состояние желудочно-кишечного тракта.
4. Общеукрепляющей терапии. Назначают витаминно-минеральные комплексы, которые помогают укрепить иммунную систему организма.

Очень важным моментом считается подбор правильной схемы лечения, ведь это позволит не только улучшить общее состояние больного, но и продолжить его жизнь, уменьшить риск развития осложнений и даст шанс жить полноценной жизнью.

Характеризующие особенности ХОБ у детей

Хотя хронический обструктивный бронхит и считается болезнью курильщиков, им все же, к сожалению, болеют также и дети. Достаточно часто к его формированию приводят частые простуды и бронхиты.

Особенно опасным считается данное патологическое состояние для грудных детей. Объясняется это тем, что им можно назначать лишь незначительную часть лекарств, их беспокоят частые приступы удушья, у них невозможно собрать полный анамнез. Поэтому очень важно вовремя обратиться к врачу и не проводить самолечение, для того чтобы избежать формирования тяжелых осложнений и даже смерти.

Хроническим признают тот обструктивный бронхит, который повторяется у ребенка довольно часто. Согласно наблюдениям наиболее уязвимыми к рецидивам считаются дети, не достигшие пятилетнего возраста.

Хронический обструктивный бронхит у детей может возникать вследствие:

• инфекционных процессов аденовирусного происхождения;
• микоплазмоза;
• риновирусной инфекции;
• аллергии.

Хронический бронхит у детей также может становиться причиной формирования ХОБ.

Лечение ХОБ должно состоять из приема ребенком медикаментозных препаратов, проведения физиотерапевтических процедур и массажа. Лечение в большей части случаев долгосрочное и может длиться несколько месяцев. Однако соблюдая все рекомендации врача, тяжелый кашель и одышка исчезают довольно быстро. Обычно детям назначают:

• физиотерапевтические процедуры – УВЧ, СУФ, электрофорез;
• муколитики, галоаерозоли и вибромассаж;
• ингаляции;
• оксигенотерапию;
• электростимуляцию диафрагмы;
• иммуномодуляторы;
• противовоспалительные препараты.

Обратите внимание, хронический бронхит у детей обструктивного характера приводит к формированию в легких необратимых изменений, которые оказывают негативное влияние на состояние и развитие ребенка в течение всей жизни, приводя к снижению сопротивляемости организма и развитию осложнений.

Важно, если ребенка начала беспокоить одышка, кашель с выделением слизистой мокроты и синюшный оттенок губ необходимо обязательно и как можно скорее обратиться за помощью к врачу, ведь вовремя начатое лечение может приостановить развитие болезни.

Течение ХОБ у взрослых

Хотя о ХОБ у взрослых говорилось выше, мы постараемся разобраться с особенностями его формирования и течения немного подробнее.

Наиболее уязвимой категорией людей считаются лица, достигшие 40 лет. Ведь именно в этом возрасте люди начинают с равнодушием относятся к своему здоровью, которое уже и так подорвано тяжелым трудом и вредными привычками.

Что касается причин возникновения болезни, то наиболее опасным способствующим фактором считается курение на улице зимой, ведь происходит двойной ожог слизистой оболочки дыхательных путей холодным воздухом и дымом. К другим способствующим развитию ХОБ факторам относят:

• частое употребление чрезмерного количества спиртосодержащих напитков;
• снижение сопротивляемости организма на фоне большого количества болезней;
• пожилой возраст;
• заболевания неврологического и психического характера;
• отсутствие сбалансированного и полноценного питания;
• длительное воздействие стрессовых ситуаций;
• нелеченые или неправильно леченые простуды.

К перечисленным выше клиническим проявлениям болезни у взрослых добавляются еще и такие как:

• ухудшение памяти и запоминания в результате поступления недостаточного количества кислорода;
• ожирение;
• расстройства функционирования сердечно-сосудистой системы;
• повышение артериального давления;
• расстройства сна и засыпания.

Очень важно начать лечение на ранней стадии ХОБ, ведь только в этом случае можно надеяться на положительный прогноз.

Профилактика

В любом случае предупредить заболевание гораздо легче, чем проводить его лечение. Прежде всего, необходимо отказаться от вредных привычек, особенно от курения. Особое внимание нужно уделять также ведению здорового образа жизни, закаливанию, посещению лечебно-курортных учреждений. Положительное влияние имеют также прогулки на свежем воздухе, занятия спортом, езда на велосипеде и дыхательная гимнастика.

Замечательными профилактическими методами считается:

• отдых на море;
• сбалансированное и полноценное питание;
• проведение своевременного лечения заболеваний органов дыхания, в том числе и инфекционного характера;
• прохождение ежегодных профилактических осмотров.

Все перечисленные профилактические мероприятия помогают не только предупредить формирование ХОБ, но и уменьшить риск развития тяжелых осложнений и облегчить течение заболевания.

В итоге необходимо отметить, что, прежде всего, необходимо с особой внимательностью относиться к своему здоровью и здоровью своих близких, при появлении хотя бы незначительных патологических симптомов нужно обязательно обратиться за консультацией к врачу.

Заболевания дыхательной системы – большая нозологическая группа, которая чаще других встречается в практике врачей терапевтического профиля. Одним из таковых является хронический обструктивный бронхит. Он представляет собой состояние, при котором отмечается вялотекущее воспаление мелких и средних бронхов с явлениями закупорки их просвета и нарушением вентиляции легочной ткани. Врачи называют это состояние обструкцией.

Болезнь протекает с симптомами одышки, дыхание пациента имеет свистящий характер, а с течением времени развивается легочная недостаточность. Диагностика процесса заключается в проведении аускультации органов грудной клетки, рентгенологического снимка, определении функции внешнего дыхания. Терапия включает купирование основных симптомов бронхита. Для этого назначаются спазмолитические, бронходилатирующие, муколитические, антибактериальные и гормональные препараты, а также применяются специальные средства физиотерапии.

Ведущими провоцирующими факторами хронической бронхиальной обструкции являются курение, контакт с пылью, профессиональные вредности (кремний, кадмий, антрацит), загрязнение окружающей среды. Врачи выделяют группы риска по этой патологии – шахтеры, строители, металлурги, офисные работники, железнодорожники. Особенность заболевания – преимущественное поражение взрослых мужчин. У детей встречается крайне редко, поскольку бронхообструктивный компонент требует длительного времени для своего развития. Однако на фоне затяжных и частых обострений такая ситуация все же возможна.

Классификация заболевания

Хронический обструктивный бронхит легких классифицируется:

• На основании варианта течения процесса – катаральный, гнойный, фибринозный, геморрагический;
• По характеру клиники – латентный, редко рецидивирующий, часто обостряющийся;
• По стадии – обострение или ремиссия;
• По наличию обструкции – необструктивный, обструктивный, с присоединением астматического компонента;
• На основании уровня поражения бронхов – верхних (проксимальный) или нижних отделов (дистальный);
• По осложнениям процесса – с эмфиземой, наличием легочной недостаточности или гипертензии, геморрагическим синдромом.

Стадии

Определение стадии течения заболевания основано на клинических проявлениях. Чем тяжелее симптоматика процесса, тем выше устанавливается стадия обструктивного бронхита. Также врачи учитывают показатели функции внешнего дыхания, особое внимание уделяют объему форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ1.

Классификация:

1. Первая стадия характеризуется ОФВ1 выше чем 50% от должного. Такие пациенты не отмечают значительного снижения качества жизни, им не требуется постоянный врачебный контроль.
2. На второй показатель ОФВ1 находится на уровне 35-49% от необходимого. Больной отмечает постоянную одышку, внешне заметен незначительный цианоз носогубного треугольника и ногтей, в процесс дыхания вовлекаются межреберные мышцы. Качество жизни ухудшается, требуется систематическое посещение терапевта или пульмонолога.
3. Третья стадия характеризуется значительным снижением ОФВ1 – меньше 34%. Отмечается одышка при малейшей бытовой нагрузке. Необходимо стационарное лечение для коррекции состояния и подбора терапии.

Выяснить стадию обструктивного бронхита можно с помощью спирометрии

Симптоматика

Первым признаком развития хронического обструктивного бронхита легких, или, как его еще называют, – ХОБЛ, является сухой кашель. Со временем пациента начинает беспокоить одышка. Эта стадия характеризуется постепенным ухудшением общего состояния. Кашель непродуктивный, количество отделяемого при нем – незначительное. Больше беспокоит утром. Его основа – раздражающее воздействие агентов, спровоцировавших наступление болезни.

По мере развития процесса формируется свистящее дыхание, которое можно услышать на расстоянии. Одышка также увеличивается, начинает беспокоить даже в состоянии покоя. Во время обострения бронхита все клинические проявления усиливаются. Усугубить течение заболевания могут вирусные инфекции и простуды, протекающие с насморком.

Эта патология является медико-социальной проблемой, поскольку значительно ухудшает качество жизни пациентов, а избавиться от нее навсегда – невозможно.

Клиническая симптоматика периода обострений патологии включает:

• усугубление кашля;
• количество мокроты растет, она становится более густой, иногда приобретает гнойный характер;
• обструкция также нарастает, из-за чего увеличивается одышка, чувство нехватки воздуха;
• отмечается незначительная гипертермия;
• коморбидные заболевания (несколько связанных между собой болезней) имеют тенденцию к декомпенсации в этот период.

Современные методы обследования

Постановка диагноза основана на выявлении основных клинических проявлений и их сопоставлении с факторами риска. Многие пациенты являются заядлыми курильщиками, в их анамнезе частые респираторные заболевания.

Физикального обследования недостаточно для того, чтобы определить наличие ХОБЛ.

Врачи условно разделяют все методы обследования на:

• обязательные, к которым относятся общий осмотр, анализы крови, мочи, мокроты, рентгенологический снимок органов грудной клетки, определение функции общего дыхания;
• дополнительные, по показаниям.

Рекомендовано проводить спирографию с тестом бронходилататорами, что позволяет установить обратимость обструкции и провести дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой. При этом методика считается основной для установки заключительного диагноза. Она проста для выполнения, не требует специальной подготовки пациентов. По одному из ее параметров (ОФВ1) определяется степень обструкции. Этот критерий оценки является самым современным. Он используется не только отечественными врачами, а принят за основу и является рекомендацией Европейского Респираторного Общества.

Подводя итог, можно сказать, что принцип диагностики хронического обструктивного бронхита основан на:

• клинических проявлениях;
• наличии факторов риска;
• установлении бронхиальной обструкции при помощи ФВД;
• проведении дифференциального диагноза со схожими симптомами, например, с астмой.

Основные виды лечения

Терапевтическая тактика патологии существенно разнится при острой форме заболевания. Она подбирается исключительно врачом с учетом стадии процесса, возраста, наличия коморбидных состояний.

Первое, что необходимо сделать, – определить и устранить провоцирующий фактор. Второй этап – медикаментозная терапия. Основными группами препаратов являются:

• бронходилатирующие лекарственные средства. Они необходимы для устранения обструктивного компонента как одного из звеньев патогенеза. Клинический симптом значительно ухудшает состояние пациента. К таким средствам относят м-холинолитики – Атровент, бета2агонисты – Сальбутамол, метилксантины – Эуфиллин. Возможно применение комбинированных препаратов – Беродуал, Серетид, Серофло. Именно эти лекарства являются основными и входят в стандарт лечения ХОБЛ;
• муколитики. Главные представители – Амброксол, Бромгексин. Они разжижают мокроту, облегчая ее выход из бронхиального просвета. Также возможно применение отхаркивающих народных рецептов;
• Назначение антибиотиков обосновано только при обострениях процесса, когда появляется гнойная мокрота, повышается температура, анализы крови также реагируют изменением лейкоцитарной формулы и ростом СОЭ.

Медикаментозное лечение

1. Бронходилататоров. Эта группа включает три вида препаратов. Наиболее эффективным в отношении ХОБЛ считается Ипратория бромид, относящийся к антихолинергическим веществам. Он содержится в Атровенте, Беродуале. Длительность эффекта составляет 6-8 часов, поэтому их необходимо принимать 3-4 раза за сутки. У таких пациентов также есть потребность в бета-2-агонистах – Сальбутамоле, Фенотероле. При начальных или легких стадиях они рекомендованы как превентивная мера перед физическими нагрузками. Метилксантины назначаются в остром периоде, некоторые из них характеризуются прологированным действием. Представители группы – Теопэк, Эуфиллин;
2. Мукорегуляторов. Эти препараты необходимы для улучшения реологических свойств мокроты. Самые известные из них – Амброксол, Карбоцистеин, Ацетилцистеин;
3. Антибиотики назначаются тогда, когда присоединяется бактериальная микрофлора. Чтобы вылечить гнойный вариант обструктивного бронхита, необходимо их принимать не менее одной недели. Обычно врачи отдают предпочтение цефалоспоринам – Цефтриаксон, Цефазолин, макролидам – Сумамед, Фромилид, фторхинолонам – Левофлоксацин.

Антибиотики

Согласно протоколу лечения хронического обструктивного бронхита легких амбулаторно, по принципу современной ступенчатой терапии антибиотиками, сначала рекомендовано назначать препараты группы пенициллина – Амоксил, Флемоксин. При наличии к ним устойчивости или низкой эффективности врачи прибегают к помощи макролидов – Фромилид, Кларитромицин. Все эти средства принимаются в таблетках. Если же и на фоне этих препаратов не наступает должного эффекта, пациент направляется на стационарную терапию.

Лечиться на больничной койке предполагается при помощи инъекционного введения – цефалоспоринов (Цефтриаксон), фторхинолонов (Левофлоксацин). При их низкой эффективности или наличии гнойных осложнений хронический обструктивный бронхит подвергается лечению современными средствами – антибиотиками резерва (Меронем, Дорипенем).

Ингаляции

Применение такой методики при обструктивном бронхите помогает быстрее излечить заболевание за счет устранения спазма гладкой мускулатуры бронхов, расширения их просвета, разжижения слизи и мокроты.

Мнение эксперта

Осипов Александр Иванович

Терапевт. Стаж 24 года. Врач высшей категории. Доктор медицинских наук.

Ингаляции считаются одним из основных видов терапии. Плюс – простота методики, которая легко выполняются не только в больнице, но и в домашних условиях. Они разрешены детям, имеют много положительных отзывов.

Перед проведением следует получить консультацию врача, поскольку возможны противопоказания – гипертермия, гипертензия, сосудистые патологии. Сама процедура выполняется посредством небулайзера, парового или дозированного ингалятора.

Здесь применяются:

• эфирные и растительные масла;
• картофель и его отвар;
• вода различной степени минерализации;
• эвкалиптовые листья;
• сода с солью;
• лекарственные травы – чистотел, ромашка.

Для посредством небулайзера применяют:

• минеральную воду;
• физраствор, Декасан;
• или Амброксол;
• Беродуал, Сальбутамол, Сальброксол, Вентолин.

Любая процедура с применением лекарственных веществ проходит с разрешения лечащего врача, поскольку он определяет дозы и кратность манипуляций.

Если у пациента отмечается легкое течение заболевания, разрешено использовать картофельный отвар, луковую кашицу и другие средства для ингаляций.

Средства для ингаляторов

Народная медицина

Эти методики включают большое количество рецептов, среди которых наиболее популярными считаются:

• луково-сахарная смесь, которая готовится на основе уксуса, липового меда, лука и сахара. Средство позволяет стимулировать иммунитет и уменьшить интенсивность кашля;
• калина и мед также устраняют приступы удушья;
• настой гречихи или чай из ее цветков. Готовится без спирта, необходимо заварить соцветия в одном литре кипятка, после чего процедить. Не рекомендовано применять людям с болезнями мочеполовой системы;
• сок брусники или моркови. Смешивается с медом в одинаковой пропорции. Позволяет устранить явления удушья, снизить интенсивность кашля;
• отвар шалфея на молоке. Принцип приготовления такой же, как у настоя гречихи, с той разницей, что здесь средство не нужно настаивать;
• отхаркивающий сбор. Есть два варианта – приобрести в аптечной сети либо приготовить самому. Он состоит из укропа, шалфея, корня солодки, меда, алтея.

Мнение эксперта

Просекова Диана Игоревна

Аллерголог-иммунолог. Врач высшей категории. Доктор медицинских наук.

Важно, чтобы у пациента не было аллергии на составляющие компоненты этих рецептов. Аллергическая реакция может не только усугубить течение заболевания, но и привести к летальному исходу.

Иногда применяются наружные средства, такие как растирание гусиным жиром, парафиновые припарки. Здесь главное – соблюдать температурный режим, чтобы не допустить ожога кожных покровов.

Физиотерапевтическое лечение

При хроническом обструктивном бронхите применяются следующие методики:

• ингаляции;
• магнитотерапия;
• , позволяющий добиться улучшения бронхиального дренажа;
• электрофорез с противовоспалительными средствами;
• прогревания посредством УФО, УВЧ, парафиновых припарок.

Все методики направлены на снижение интенсивности болевых ощущений, ускорение процесса выздоровления, улучшение микроциркуляции проблемных мест, регенерацию поврежденных участков ткани.

Осложнения

Особенностью заболевания является вовлечение в процесс глубоких слоев бронхиального дерева. Это провоцирует рубцовые изменения, деформацию ткани, необратимую обструкцию, ведущую к ухудшению дренажа слизи. Именно из-за этого возникают осложнения:

• бронхиальная астма, которая иногда рассматривается как сопутствующая патология;
• эмфизема легких;
• недостаточность сердечно-легочной системы, сопровождающаяся легочной гипертензией;
• изредка развивается бронхиолит.

Сам по себе ХОБЛ также расценивается врачами как осложнение острого процесса.

Очень важным этапом диагностики этой патологии является ее дифференциация с бронхиальной астмой, поскольку она имеет очень похожую клиническую картину:

• периодические удушья;
• нехватка воздуха;
• малопродуктивный кашель приступообразного характера, мокрота вязкая, выделяется в небольших количествах;
• свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии;

Это заболевание требует постоянного врачебного наблюдения, введения лекарственных средств при наступлении приступов.

Эмфизема легких – опасное осложнение ХОБЛ. Оно характеризуется патологическим расширением альвеолярной системы, из-за чего они разрушаются, объем легких увеличивается. Чаще ею страдают лица пожилого и старческого возраста, а фактором риска развития служат неблагоприятные условия труда, климатические триггеры, длительный стаж курения.

Клиническая картина эмфиземы легких также характеризуется одышкой при незначительной физической нагрузке, кашлем со скудным количеством мокроты.

Полностью устранить эти осложнения невозможно, реально лишь замедлить их развитие или отодвинуть сроки наступления.

Бронхиолит – диффузный воспалительный процесс самых отдаленных, мелких участков бронхиального дерева. Особенность – преимущественное поражение детей. Патология имеет схожую клиническую картину – развиваются одышка, сухой непродуктивный кашель, цианоз ногтей, носогубного треугольника, выраженная слабость, иногда гипертермия.

Самой опасной считается облитерирующая форма. При ней происходит разрастание гранулирующей ткани, представленной зернистыми участками соединительного эпителия. Это необратимые изменения, ведущие к инвалидизации пациентов, существенно ухудшающие качество жизни. Также при бронхиолите отмечается более быстрое наступление легочно-сердечной недостаточности по причине стойкой гипоксии.

Профилактика

Эти мероприятия позволяют отдалить осложнения патологии, а также уменьшить агрессию основного заболевания. Обязательным ее этапом является устранение воздействия всех вредных факторов:

• пациентам следует избегать контактов с инфекционными очагами, лицами, страдающими респираторными или простудными заболеваниями;
• при наличии профессиональной вредности поднять вопрос о смене места работы;
• ограничить возможность столкнуться с аллергенами, другими факторами риска, такими как пыль;
• вести здоровый образ жизни – нормализовать режим труда, отдыха, отказаться от употребления алкоголя, курения;
• если пациент проживает в экологически грязном районе, рекомендовано его сменить;
• проводить закаливание организма с целью повышения защитных ресурсов.

При своевременном проведении профилактических мероприятий, а также соблюдении рекомендаций лечащего врача относительно терапии патологии амбулаторно опасность рецидивов, наступления осложнений процесса заметно снизится.

Терапевт, Пульмонолог.

Занимается лечением больных терапевтического профиля, включая такие заболевания органов дыхания, как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмония, интерстициальные заболевания легких.

Стаж 11 лет.