Малярийный плазмодий заболевание. Малярия

Страх заражения инфекционным заболеванием знаком многим путешественникам по тропическим странам. Именно в теплых краях обитает большинство возбудителей тяжелых патологий в организме человека. Одно из таких заболеваний - тропическая малярия.

Что это за болезнь, каковы причины и последовательность ее возникновения, какие симптомы и лечение и как помочь организму быстро избавиться от страшного недуга - читайте в нашей публикации.

Описание инфекции

На данный момент наукой установлено пять видов плазмодиев - возбудителей этой патологии.

Свое название болезнь получила от итальянского слова malaria. В переводе malaria означает плохой, испорченный воздух. Известно также другое название этого заболевания - болотная лихорадка. Это объясняется тем, что, наряду с гепатолиенальным синдромом (увеличение печени и селезенки) и анемией (малокровие), основным признаком малярии считается пароксизм лихорадки.

«Ежегодно малярийная лихорадка становится причиной смерти 3 млн человек, из них один млн детей раннего возраста».

Основной источник инфекции при малярии - укус самки малярийного комара, поскольку самцы-анофелесы питаются нектаром цветов. Заражение происходит, когда возбудитель заболевания штамм малярии попадает в кровь человека:

• После укуса комара рода Anophele (анофелесы).
• От матери к ребенку при беременности и родах.
• Посредством использования нестерильных медицинских инструментов с остатками инфицированных кровяных клеток.

Люди болеют малярией с древних времен. Перемежающаяся лихорадка, присущая заболеванию, описана в китайской летописи, датированной 2700 г. до н. э. Поиск основной причины возникновения малярии длился тысячелетиями, но первый успех пришел к медикам в 1880 году, когда французский врач Шарль Лаверан смог обнаружить плазмодии в крови инфицированного пациента.

Малярия известна с древних времён

Анофелесы, к роду которых относится малярийный комар, обитают практически на всех континентах, за исключением территорий, климат которых слишком суров, - Антарктиды, Крайнего Севера и Восточной Сибири.

Тем не менее, малярию вызывают только те представители рода анофелесов, которые обитают в южных широтах, поскольку переносимые ими плазмодии способны выжить только в теплом климате.

С помощью изображения вы узнаете, как выглядит малярийный комар.

Главным переносчиком заболевания являются комары.

«По данным ВОЗ, 90% случаев заражения зарегистрировано в Африке».

Анофелесы относятся к кровососущим насекомым. Поэтому малярия считается заболеванием трансмиссивной этиологии, то есть инфекцией, которая передается кровососущими членистоногими.

Жизненный цикл анофелесов проходит вблизи водоемов, где комар откладывает яйца и появляются личинки. По этой причине малярия распространена в переувлажненных и заболоченных районах. Подъем заболеваемости может наблюдаться в периоды сильных дождей, пришедших на смену засухе, а также в результате миграции населения из эпидемиологически неблагополучных регионов.

Степень инфицирования определяется количеством укусов заразных комаров в год. В странах Юго-Восточной Азии этот показатель редко достигает единицы, тогда как жители тропической Африки могут подвергаться нападению насекомых-переносчиков более 300 раз в год.

Основной ареал распространения болезни — тропические широты.

Как и многие инфекционные болезни, эпидемии и острые вспышки малярии чаще всего фиксируются в эндемичных районах или в отдаленных территориях, где у людей нет доступа к необходимым лекарствам.

Чтобы снизить уровень заболеваемости, современная эпидемиология рекомендует вакцинацию людей, проживающих в болотистой местности, где обычно распространена болезнь.

Разновидности патологии

Развитие различных форм малярии провоцируют разные виды плазмодиев.

Самый распространенный и один из наиболее опасных видов заболевания - тропическая малярия. Отличается молниеносным поражением внутренних органов, стремительным течением болезни, большим количеством тяжелых осложнений. Нередко приводит к летальному исходу. Лечение инфекции затруднено устойчивостью штамма к большинству противомалярийных средств. Возбудитель - Plasmodium falciparum.

Для данного вида инфекции характерна ремиттирующая лихорадка со значительными суточными колебаниями температуры, включая критическое снижение ее показателей. Приступы повторяются через небольшие промежутки времени. Инфекция длится в течение года.

Как правило, при тропической малярии развиваются церебральная, септическая, алгидная и почечная формы патологий, а также малярийная кома, повышение сухожильных рефлексов и коматозное состояние.

Трехдневная малярия - результат заражения штаммом Plasmodium vivax. По течению трёхдневная форма патологии похожа на овал-малярию, вызванную штаммом Plasmodium ovale, который встречается значительно реже. Если приступы малярии похожи по симптомам, то методы ее лечения обычно совпадают.

Инкубация штаммов, вызывающих трехдневную форму инфекции, короткая и длительная, в зависимости от разновидности плазмодиев. Первые признаки малярии трехдневного типа могут проявляться как через 14 дней, так и через 14 месяцев.

Для ее течения характерны множественные рецидивы и появление осложнений в виде гепатита или нефрита. Патология хорошо поддается лечению. Общая длительность инфекции - 2 года.

Заболевание характерно развитием осложнений.

«Представители негроидной расы обладают противомалярийным иммунитетом и устойчивы к штамму Plasmodium vivax».

Четырехдневная малярия (квартана) - форма инфекции штаммом Plasmodium malariae.

Для малярии четырехдневного типа характерно доброкачественное течение, без увеличения селезенки и печени и других патологических состояний, обычно развивающихся на фоне заболевания. Основные симптомы квартаны быстро устраняются медикаментозно, но полностью избавиться от малярии сложно.

«Приступы четырехдневной малярии способны возобновляться даже через 10-20 лет после устранения ее симптомов».

Известны случаи заражения людей в результате переливания крови от доноров, ранее переболевших четырехдневной формой инфекции.

Еще один возбудитель болезни, штамм Plasmodium knowlesi, открыт недавно. Известно, что данный штамм плазмодиев вызывает распространение малярии на территории Юго-Восточной Азии. Пока что эпидемиология не владеет полной информацией об особенностях этой формы заболевания.

Все виды малярии отличаются симптоматикой, течением и прогнозом заболевания.

Специфика развития инфекционной патологии

«Из одного спорозоита может развиться несколько тысяч дочерних клеток, усиливающих прогресс заболевания».

Последующие этапы развития возбудителя обуславливают все патологические процессы, которыми характеризуется клиническая картина малярии.

• Тканевая шизогония.

Заболевание имеет несколько стадий развития.

Продвигаясь вместе с кровотоком, плазмодии проникают в гепатоциты печени и разделяются на формы быстрого и медленного развития. Впоследствии из медленно развивающейся формы возникает хроническая малярия, вызывающая многочисленные рецидивы. После разрушения печеночных клеток плазмодии проникают в кровеносные сосуды и атакуют эритроциты. На данной стадии клинические симптомы малярии не проявляются.

• Эритроцитарная шизогония.

Внедрившись в эритроциты, шизонты поглощают гемоглобин и увеличиваются в размерах, что вызывает разрыв эритроцита и выходу в кровь малярийных токсинов и новообразованных клеток - мерозоитов. Каждый мерозоит опять внедряется в эритроцит, запуская повторный цикл поражения. На данном этапе малярии проявляется характерная клиническая картина - лихорадка, увеличение селезенки и печени.

• Гаметоцитогония.

Заключительная стадия эритроцитарной шизогонии, для которой характерно формирование половых клеток плазмодия в кровеносных сосудах внутренних органов человека. Завершение процесса происходит в желудке комара, куда гаметоциты попадают вместе с кровью после укуса.

Жизненный цикл плазмодий, вызывающих развитие малярии, представлен на видео ниже.

Продолжительность жизненного цикла плазмодиев влияет на инкубационный период малярии.

Проявления симптоматики

С момента попадания инфекционного возбудителя в организм человека до стадии, когда появилась патологическая анатомия малярии, может пройти немало времени.

Четырехдневная малярия может проявиться в течение 25-42 дней.

Патогенез тропической малярии наступает относительно быстро - за 10-20 дней.

Для трехдневной малярии характерен инкубационный период от 10 до 21 дня. Заражение, передающееся медленно развивающимися формами, переходит в острую форму в течение 6-12 месяцев.

Овал-малярия проявляется за 11-16 дней, при инфицировании медленно развивающимися формами - от 6 до 18 месяцев.

В зависимости от периода развития заболевания, симптомы малярии отличаются интенсивностью и характером проявлений.

• Продромальный период.

Первые признаки заболевания неспецифичны и выглядят скорее как вирусная инфекция, чем такая серьезная болезнь, как малярия. Недомогание сопровождается головными болями, ухудшением самочувствия, слабостью и утомляемостью, периодически проявляющимся болями в мышцах и чувством дискомфорта в животе. Средняя длительность периода - 3-4 дня.

• Период первичной симптоматики.

Наступает при появлении приступа лихорадки. Характерный для острого периода пароксизм появляется в виде последовательных стадий - озноба с повышением температуры от 39° С и длительностью до 4 часов, жара с повышением температуры до 41° С и длительностью до 12 часов, повышенного потоотделения, понижающего температуру до 35° С.

• Межприступный период.

Во время него происходит нормализация температуры тела и улучшение самочувствия.

Симптомы болезни зависят от стадии.

Кроме того, наблюдаются такие последствия малярии, как желтушность кожи, спутанность сознания, сонливость или бессонница, анемия.

Особенности патологических изменений

В зависимости от вида болезни малярийный пароксизм определяется специфическими характеристиками. Определение трехдневной малярии предусматривает короткий утренний приступ, появляющийся через день. Длительность приступа - до 8 часов.

Четырёхдневная форма характеризуется повторением приступов каждые два дня.

В течении тропической формы болезни наблюдаются короткие межприступные периоды (3-4 часа), и температурная кривая характеризуется преобладанием жара в течение 40 часов. Нередко организм больных не выдерживает такой нагрузки, что приводит к смерти.

При длительном течении заболевания пигмент плазмоидов поглощается внутренними органами.

Обнаружить осложнения малярии в виде увеличения органов у детей можно через несколько дней после начала заболевания при помощи пальпации. Дети, в отличие от взрослых, не защищены иммунитетом, способным противостоять инфекции.

При тропической форме инфекции патологическая анатомия наблюдается в области головного мозга, слизистой поджелудочной железы и кишечника, сердца и подкожной клетчатки, в тканях которых образуются стазы. Если у больного более суток наблюдалась малярийная кома, возможно точечное кровоизлияние и некробиоз в отдельных участках головного мозга.

Патоморфология трехдневной и четырехдневной малярии практически не отличаются.

Устранение последствий поражения инфекцией

Для диагностики инфекционного поражения в медицине применяют общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ, а также клинические, эпидемические, анамнестические критерии и результаты лабораторных исследований.

Дифференциальные диагностические исследования мазка крови больных на предмет обнаружения малярии и возможных осложнений показаны всем пациентам с симптомами лихорадки. Процедуру назначают до начала лечения.

Нередко источником заражения становятся доноры - носители возбудителей инфекций, передающихся через кровь.

Как только диагноз подтвердился, больного госпитализируют в инфекционный стационар и назначают лечение.

Задачи и цели лечебных мер кратко изложены в форме небольшого руководства:

Лечение имеет ряд основных направлений.

• Жизнедеятельность возбудителя болезни в организме пациента должна быть прервана.
• Развитие осложнений следует предотвратить.
• Сделать все для сохранения жизни больного.
• Обеспечить профилактику развития хронической формы патологии и появления рецидивов.
• Предупредить распространение возбудителя инфекции.
• Не допустить, чтобы плазмодии выработали устойчивость к препаратам противомалярийного назначения.

Основой медикаментозной помощи больному составляют препараты гематошизотропного (Хингамин, Делагил, Хлоридин) и гаметоцидного действия (Делагил). При остром течении заболевания пациенту обеспечивают полный покой, обильное питье, защиту от переохлаждения. Дополнительно рекомендована диета, направленная на повышение иммунитета и общее укрепление организма больного, и народные средства от малярии.

Даже сильному и здоровому мужчине сложно справиться с инфекцией самостоятельно. Без помощи профессиональных медиков болезнь может вызвать такие тяжелые осложнения, как малярийная кома, развитие геморрагического и судорожного синдрома, малярийный алгид, отек мозга, почечная недостаточность, задержка мочи, появление геморрагической сыпи, ДВС-синдром и др.

Борьба с малярией предусматривает меры по профилактике болезни - защиту от укусов комаров, вакцинацию и прием противомалярийных препаратов.

Болезнь очень коварна. Ее необходимо лечить под постоянным наблюдением врача. В домашних условиях добиться должного эффекта невозможно, в лучшем случае удастся убрать симптомы болезни. Однако этого недостаточно - чтобы избежать рецидива, нужно длительное адекватное лечение.

Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80-90 % случаев - Plasmodium falciparum).

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

Первые летописные свидетельства лихорадки, вызванной малярией, были обнаружены в Китае. Они датируются приблизительно 2700 годом до н. э., временем правления династии Ся.

Что провоцирует Малярия

Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium (плазмодии). Для человека патогенны четыре вида этого рода: P.vivax, P.ovale, P.malariae и P.falciparum В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид - Plasmodium knowlesi. Человек заражается ими в момент инокуляции (впрыскивания) самкой малярийного комара одной из стадий жизненного цикла возбудителя (так называемых спорозоитов) в кровь или лимфатическую систему, которое происходит при кровососании.

После кратковременного пребывания в крови спорозоиты малярийного плазмодия проникают в гепатоциты печени, давая тем самым начало доклинической печёночной (экзоэритроцитарной) стадии заболевания. В процессе бесполого размножения, называемого шизогонией, из одного спорозоита в итоге образуется от 2000 до 40 000 печёночных мерозоитов, или шизонтов. В большинстве случаев эти дочерние мерозоиты через 1-6 недель снова попадают в кровь. При инфекциях, вызываемых некоторыми североафриканскими штаммами P.vivax, первичный выход в кровь мерозоитов из печени происходит примерно через 10 месяцев от момента заражения, в сроки, совпадающие с кратковременным периодом массового выплода комаров в следующем году.

Эритроцитарная, или клиническая, стадия малярии начинается с прикрепления попавших в кровь мерозоитов к специфическим рецепторам на поверхности мембраны эритроцитов. Эти рецепторы, служащие мишенями для заражения, по-видимому, различны для разных видов малярийных плазмодиев.

Эпидемиология малярии
В естественных условиях малярия - природно-эндемичная, протозойная, антропонозная, трансмиссивная инфекция.

Возбудители малярии находят хозяев у разных представителей животного мира (обезьян, грызунов и др.), но как зоонозная инфекция малярия встречается крайне редко.

Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).

Главный путь передачи трансмиссивный. Переносчиками малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Самцы питаются нектаром цветов.

Основные переносчики малярии в Украине:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus и др.

Жизненный цикл комаров состоит из ряда стадий: яйцо - личинка (I - IV возраста) - куколка - имаго. Оплодотворенные самки нападают на человека вечером или ночью и питаются кровью. У самок, не напитавшихся кровью, яйца не развиваются. Напитавшиеся кровью самки остаются в темных углах жилых или хозяйственных помещений, зарослях растительности до конца переваривания крови и созревания яиц. Чем выше температура воздуха, тем быстрее завершается развитие яиц в организме самки - (гонотрофический цикл): при температуре +30°С - до 2-х суток, при + 15°С - до 7 у P. vivax. Затем они устремляются на водоем, где откладывают яйца. Такие водоемы называют анофелогенными.

Созревание водных стадий развития переносчика также зависит от температуры и длится 2-4 недели. При температуре ниже +10°С комары не развиваются. За теплый сезон года может появиться в средних широтах до 3 - 4 поколений комаров, на юге 6 - 8, в тропиках до 10 - 12.

Для спорогонии требуется температура не ниже +16°С. Спорогония P. vivax при +16°С завершается за 45 суток, при +30°С - за 6,5 суток. Минимальная температура для спорогонии P. falciparum +19 - 20°С, при которой она завершается за 26 суток, при +30°С - за 8 суток.

От этого зависит сезон передачи малярии. В тропиках сезон передачи малярии достигает 8-10 месяцев, в странах экваториальной Африки - круглогодичный.

В зонах умеренного и субтропического климата сезон передачи малярии ограничен летне-осенними месяцами и длится от 2 до 7 месяцев.

В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты погибают, поэтому вылетевшие весной самки не являются носителями малярийных плазмодиев, и в каждый новый сезон заражение комаров происходит от больных малярией.

Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту при наличии инфекции у беременной матери, но чаще это происходит во время родов.

При этих формах заражения развивается шизонтная малярия, при которой отсутствует фаза тканевой шизогонии.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Только к P. vivax невосприимчивы представители негроидной расы.

Распространение малярии обусловлено географическими, климатическими и социальными факторами. Границами распространения являются 60 - 64° северной широты и 30° южной широты. Однако видовой ареал малярии неравномерен. Самый широкий ареал имеет P. vivax - возбудитель трехдневной малярии, распространение которого определяется пределами географических границ.

Ареал тропической малярии меньше, т. к. для развития P. falciparum требуется более высокая температура. Он ограничен 45° - 50° с. ш. и 20° ю. ш. Мировым очагом тропической малярии является Африка.

Второе место по распространению в Африке занимает четырехдневная малярия, ареал которой достигает 53° с. ш. и 29° ю. ш. и которая имеет очаговый, гнездный характер.

P. ovale встречается преимущественно в странах Западной и Центральной Африки и на некоторых островах Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Таиланд и др.).

В Украине малярия практически ликвидирована и регистрируется главным образом завозная малярия и единичные случаи местного заражения - вторичные от завозных.

Завозят малярию на территорию Украины из тропических стран и из ближнего зарубежья - Азербайджана и Таджикистана, где существуют остаточные очаги.

Наибольшую часть завозных случаев составляет трехдневная малярия, которая наиболее опасна в связи с возможной передачей комарами, чувствительными к этому виду возбудителя. На втором месте стоит завоз тропической малярии, наиболее тяжелой клинически, но менее опасной эпидемиологически, так как комары Украины к P. falciparum, завозимым из Африки, не чувствительны.

Регистрируются случаи завоза с неустановленной причиной заражения - «аэропортная», «багажная», «случайная», «трансфузионная» малярии.

Европейское бюро ВОЗ в связи с политической и экономической нестабильностью в мире, ростом миграции и осуществлением широкомасштабных ирригационных проектов выделяет малярию как приоритетную проблему в связи с возможностью возврата инфекции.

Под влиянием этих факторов возможно формирование новых очагов малярии, т. е. населенных пунктов с прилегающими анофелогенными водоемами.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 5 типов очагов малярии:
псевдоочаг - наличие завозных случаев, но нет условий для передачи малярии;
потенциальный - наличие завозных случаев и есть условия для передачи малярии;
активный новый - появление случаев местного заражения, произошла передача малярии;
активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение трех лет и более без перерыва передачи;
неактивный - передача малярии прекращена, в течение последних двух лет случаев местного заражения не было.

Показателем интенсивности риска заражения малярией по классификации ВОЗ является селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет. Согласно этой классификации различают 4 степени эндемии:
1. Гипоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет до 10%.
2. Мезоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет составляет 11 - 50%.
3. Гиперэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет выше 50% и высокий у взрослых.
4. Голоэндемия - селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет постоянно выше 50%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) или высокий (новогвинейский тип).

Патогенез (что происходит?) во время Малярии

По способу заражения различают спорозоитную и шизонтную малярию. Спорозоитная инфекция - это естественное заражение через комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. В этом случае возбудитель проходит тканевую (в гепатоцитах), а затем эритроцитарную фазы шизогонии.

Шизонтная малярия обусловлена введением в кровь человека уже готовых шизонтов (гемотерапия, шприцевая малярия), поэтому в отличие от спорозоитной инфекции здесь отсутствует тканевая фаза, что определяет особенности клиники и лечения этой формы болезни.

Непосредственной причиной приступов малярийной лихорадки является поступление в кровь при распаде морул мерозоитов, представляющих собой чужеродной белок, малярийного пигмента, гемоглобина, солей калия, остатков эритроцитов, которые изменяют специфическую реактивность организма и, воздействуя на теплорегулирующий центр, вызывают температурную реакцию. Развитие приступа лихорадки в каждом случае зависит не только от дозы возбудителя («пирогенный порог»), но и от реактивности организма человека. Характерное для малярии чередование приступов лихорадки обусловлено длительностью и цикличностью эритроцитарной шизогонии ведущей генерации плазмодиев того или иного вида.

Циркулирующие в крови чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении - разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности.

Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация организма чужеродным белком и развитие аутоиммунопатологических реакций. Распад эритроцитов при эритроцитарной шизогонии, гемолиз в результате образования аутоантител, повышенный фагоцитоз эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки являются причиной анемии.

Типичны для малярии рецидивы. Причиной ближних рецидивов в первые 3 месяца после окончания первичных острых симптомов является сохранение части эритроцитарных шизонтов, которые в связи с падением иммунитета начинают вновь активно размножаться. Поздние или отдаленные рецидивы, характерные для трехдневной и овале-малярии (через 6-14 месяцев), связаны с завершением развития брадиспорозоитов.

Симптомы Малярии

Все клинические проявления малярии связаны лишь с эритроцитарной шизогонией.

Существует 4 видовых формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.

Каждая видовая форма имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Малярия - полициклическая инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный латентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы - предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие - смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин. до 2 - 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39 - 41°С, наступает период жара: лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден, беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный или постоянный характер.

На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень, развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая (миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты, потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита), кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10 - 12 и более приступов инфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. При неправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель - месяцев возникают ближние (3 мес), поздний или отдаленные (6-9 мес.) рецидивы.

Трехдневная малярия . Длительность инкубационного периода: минимальная - 10 - 20 дней, при заражении брадиспоро-зоитами - 6 - 12 и более месяцев.

Характерны продромальные явления в конце инкубации. За несколько дней до начала приступов появляется познабливание, головная боль, боли в пояснице, разбитость, тошнота. Заболевание начинается остро. Первые 5-7 дней лихорадка может носить неправильный характер (инициальная), затем устанавливается интермиттирующего типа лихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступа свойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится 2 - 6 ч, реже 12 ч и сменяется периодом потения. Приступы возникают, как правило, в первой половине дня. Селезенка и печень после 2-3 температурных пароксизмов увеличиваются, при пальпации чувствительны. На 2 - 3-й неделе развивается умеренная анемия. Для этой видовой формы характерны ближние и отдаленные рецидивы. Общая продолжительность болезни составляет 2-3 года.

Малярия овале . По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с малярией трехдневной, но отличается более легким течением. Минимальный инкубационный период 11 дней, может иметь место длительная инкубация, как при трехдневной - 6 - 12 - 18 месяцев; из публикаций известен крайний срок инкубации - 52 месяца.

Приступы лихорадки наступают через день и в отличие от 3-х дневной малярии возникают преимущественно в вечернее время. Возможны ранние и отдаленные рецидивы. Длительность болезни составляет 3-4 года (в отдельных случаях до 8 лет).

Тропическая малярия . Минимальная продолжительность инкубационного периода составляет 7 дней, колебания до 10 - 16 суток. Характерны продромальные явления в конце инкубационного периода: недомогание, усталость, головная боль, боли в суставах, тошнота, потеря аппетита, чувство познабливания. Начальная лихорадка имеет постоянный или неправильный характер, инициальная лихорадка. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичные для малярии симптомы приступа: нет или слабо выражен озноб, лихорадочный период длится до 30 - 40 часов, температура падает без резкого потоотделения, выражены мышечные и суставные боли. Отмечаются церебральные явления - головная боль, спутанность сознания, бессонница, судороги, нередко развивается гепатит с холемией, возникают признаки респираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии); довольно часто выражен абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея); нарушается функция почек.

Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.

Длительность тропической малярии от 6 мес. до 1 года.

Малярийная кома - церебральная патология при тропической малярии отличается быстрым, бурным, иногда молниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют три периода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которой близка к 100%.

Нередко церебральная патология отягощается острой почечной недостаточностью.

Не менее тяжелым течением характеризуется гемоглобинурийная лихорадка, патогенетически связанная с внутрисосудистым гемолизом. Чаще всего она развивается у лиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом фермента Г-б-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончиться гибелью больного от анурии вследствие развития острой почечной недостаточности.

Алгидная форма тропической малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.

Смешанная малярия .
В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит к нетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.

Малярия у детей .
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.

Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммунными женщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболевают малярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления у детей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самый яркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобы в начале пароксизма и потение в конце.

На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.

У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.

Малярия у беременных .
Весьма неблагоприятно влияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она может быть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных и летальных исходов.

Прививная (шизонтная) малярия .
Эта малярия может быть вызвана любым видом возбудителя малярии человека, однако превалирующим видом является P. malariae.

В прошлые годы для лечения больных шизофренией, нейросифилиса применяли метод пиротерапии, заражая их малярией путем введения крови малярийного больного. Это так называемая терапевтическая малярия.

В настоящее время в зависимости от условий заражения инфицированной плазмодиями кровью выделяют гемотрансфузионную и шприцевую малярию. В литературе описаны случаи акцидентной малярии - профессионального заражения медицинского и лабораторного персонала, а также случаи заражения реципиентов трансплантируемых органов.

Жизнеспособность плазмодиев в крови доноров при 4°С достигает 7-10 дней.

Следует отметить, что посттрансфузионная малярия может протекать и в тяжелой форме, а при отсутствии своевременного лечения давать неблагоприятный исход. Диагностика ее затруднительна прежде всего из-за отсутствия у врача предположения о возможности внутрибольничного заражения малярией.

Рост случаев шизонтной малярии в настоящее время связан с распространением наркомании.

При лечении таких больных нет необходимости назначать тканевые шизонтоциды. Одной из форм шизонтной малярии является врожденная инфекция, т. е. заражение плода во время внутриутробного развития (трансплацентарно при повреждении плаценты) или во время родов.

Иммунитет при малярии .
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
1. врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами;
2. приобретенный активный;
3. приобретенный пассивный иммунитет.

Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител; кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.

Не теряют значения попытки создания искусственного приобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказана возможность создания иммунитета в результате вакцинации аттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).

Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины, предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).

Осложнения малярии: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагностика Малярии

Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.

Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови.

При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию.

При выявлении у больного косвенных признаков малярийной инфекции (пребывание в малярийной зоне, гипохромная анемия, наличие пигментофагов в крови - моноцитов с глыбками малярийного пигмента почти черного цвета в цитоплазме) надо исследовать толстую каплю более тщательно и не две, а серию - 4 - 6 при одном уколе. Кроме того, при отрицательном результате в подозрительных случаях рекомендуется забор крови проводить многократно (4-6 раз в сутки) в течение 2-3 дней.

В лабораторном ответе указывают латинское название возбудителя, родовое название Plasmodium сокращается до «Р», видовое не сокращается, а также стадии развития возбудителя (обязательно при обнаружении P. falciparum).

Для контроля эффективности лечения и выявления возможной резистентности возбудителя к применяемым противомалярийным препаратам проводят подсчет численности плазмодиев.

Обнаружение в периферической крови зрелых трофозоитов и шизонтов - морул при тропической малярии свидетельствует о злокачественном течении болезни, о чем лаборатория должна срочно сообщить лечащему врачу.

В практике нашли большее применение первые. Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов.

Для диагностики тропической малярии антиген готовится из культуры P. falciparum in vitro, поскольку у большинства больных в периферической крови шизонты отсутствуют. Поэтому для диагностики тропической малярии французская фирма BioMerieux производит специальный коммерческий набор.

Трудности получения антигена (препарат крови больного или из культуры in vitro), а также недостаточная чувствительность затрудняют внедрение НРИФ в практику.

Новые методы диагностики малярии разработаны на основе люминесцирующих иммуноферментных сывороток, а также с применением моноклональных антител.

Иммуноферментная тест-система с использованием растворимых антигенов плазмодиев малярии (РЭМА или ELISA), как и РНИФ, применяется в основном для эпидемиологических исследований.

Лечение Малярии

Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На какое-то время он был заменен хлорохином, но с недавнего времени хинин снова приобрел популярность. Причиной этому стало появление в Азии и, затем, распространение по Африке и другим частям света, Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину.

Экстракты растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), которые содержат вещество артемизинин и его синтетические аналоги, имеют высокую эффективность, но их производство дорого. В настоящее время (2006) изучаются клинические эффекты и возможность производства новых препаратов на основе артемизинина. Другая работа команды французских и южноафриканских исследователей разработала группу новых препаратов, известных как G25 и TE3, успешно испытанных на приматах.

Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам. Согласно данным организации «Врачи без границ», средние затраты на лечение человека, зараженного малярией, в некоторых африканских странах составляют всего 0,25 - 2,40 долларов США.

Профилактика Малярии

Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.

Профилактические лекарственные средства
Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.

С начала XVII века для профилактики используют хинин. Синтез в XX веке более эффективных альтернативных веществ, таких как хинакрин (акрихин), хлорохин и примахин, сократило использование хинина. С появлением штамма Plasmodium falciparum, резистентного к хлорохину, хинин вернулся в качестве средства для лечения, но не для профилактики.

Уничтожение комаров
Усилия по борьбе с малярией путем уничтожения комаров достигли успеха в некоторых областях. Когда-то малярия была распространена в Соединенных Штатах и Южной Европе, но осушение болот и улучшение санитарных условий, вместе с контролем и лечением зараженных людей, вывели эти области из ряда небезопасных. Например, в 2002 году в США было зарегистрировано 1 059 случаев малярии, в том числе 8 смертей. С другой стороны, не удается искоренить малярию во многих частях света, в первую очередь в развивающихся странах - проблема наиболее распространена в Африке.

Эффективным химическим препаратом против комаров зарекомендовал себя ДДТ. Он был разработан во время Второй мировой войны как первый современный инсектицид. Сначала его использовали для борьбы против малярии, а затем он распространился и на сельское хозяйство. Со временем контроль за численностью сельскохозяйственных вредителей, вместо уничтожения комаров, стал преобладать в использовании ДДТ, особенно в развивающихся странах. На протяжении 1960-х количество свидетельств негативных последствий его неправильного применения увеличилось, что в конце концов привели к запрету ДДТ во многих странах в 1970-х. До этого времени его широкое использование уже привело к появлению стойких к воздействию ДДТ популяций комаров во многих областях. Но сейчас есть перспектива возможного возврата ДДТ. Всемирная организация охраны здоровья (ВОЗ) сегодня рекомендует использовать ДДТ против малярии в эндемичных областях. Наряду с этим, предлагается применять альтернативные инсектициды в областях, где комары устойчивы к ДДТ, чтобы контролировать эволюцию резистентности.

Противокомариные сетки и репелленты
Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки - не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны.

Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты - эфирные масла некоторых растений.

Примеры синтетических репеллентов:
ДЭТА (действующее вещество - диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-m-толуамин)
IR3535®
Bayrepel®
Перметрин

Трансгенные комары
Рассматриваются несколько вариантов возможных генетических модификаций генома комара. Один из потенциальных методов контроля численности комаров - метод выращивания бесплодных особей. Сейчас достигнут значительный прогресс в направлении разработки трансгенного или генетически изменённого комара, стойкого к малярии. В 2002 году две группы исследователей уже объявили о разработке первых образцов подобных комаров.

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Малярия, известная также под названиями «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота.

Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16° С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.

На начало XXI века заболеваемость составляла 350-500 миллионов случаев в год, из них 1,3-3 миллиона заканчивались смертью. Ожидалось, что смертность вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет. По последним оценкам ВОЗ, в год происходит от 124 до 283 миллионов случаев заражения малярийными плазмодиями и от 367 до 755 тысяч смертей от заболевания. С 2000 года по 2013 год глобальные показатели смертности от малярии снизились на 47 %, в Африканском регионе ВОЗ - на 54 %.

85-90 % случаев заражения приходится на районы Африки южнее Сахары, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет.

Как можно заразиться?

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 5 видов плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии. Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:

• При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
• Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.

В типичных случаях деление плазмодиев, попавших в организм при укусе комара, происходит в печени. Их количество многократно увеличивается. В это время клинические проявления отсутствуют (инкубационный период). Длительность этой стадии различна в зависимости от вида возбудителя. Минимальная она у Р. Falciparum (от 6 до 8 суток) и максимальна у Р.malariae (14-16 суток).

Малярия на губах

Проявляется малярия на губах в виде небольших по размеру пузырьков, расположенных близко друг к другу и заполненных прозрачной жидкостью. Причиной возникновения на коже таких поражений является вирус простого герпеса первого типа. Поэтому использование термина «малярия» для обозначения данного явления не является корректным.

Также среди простонародных обозначений вируса герпеса на губах встречаются такие термины как «простуда» или «лихорадка на губах». Проявляется данное заболевание местными симптомами, которые развиваются в соответствии с определенной схемой. Кроме местных симптомов пациентов могут беспокоить и некоторые общие проявления этой болезни.

Симптомы малярии у человека

К характерным симптомам малярии относят повышение температуры, озноб, болезненность суставов, рвоту, снижение гемоглобина в крови, обнаружение гемоглобина в моче, судороги. В некоторых случаях больные отмечают покалывание кожных покровов, этот симптом особенно часто встречается при малярии, вызванной P. Falciparum. При осмотре врач отмечает увеличение селезенки, больного беспокоит очень сильная головная боль, нарушается кровоснабжение головного мозга. Малярия может заканчиваться летальным исходом, от нее сильнее всего страдают дети и беременные женщины.

К современным методам исследования относятся специальные диагностические тесты, в основе которых лежат иммунохимические реакции. Такое исследование относится к наиболее быстрым (5–15 минут), точным и одновременно наиболее дорогим методам.

Осложнения

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

• малярийная кома;
• отечный синдром;
• обширные кровоизлияния (геморрагии);
• разные варианты психозов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфекционные осложнения;
• разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку. Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика

Для диагностики Р. falciparum можно применять непосредственно у постели больного тест-полоски с моноклональными антителами богатому к гистидином протеину-2, который обладает точностью, сопоставимой с кровяной каплей, и требует меньше усилий, чем микроскопия. Информативна ПЦР и другие пробы, но они широко не используются. Серологические тесты могут отражать предыдущее заражение, но не диагностируют острый процесс.

Как лечить малярию?

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии:

• «Хинин» - быстродействующий противомалярийный препарат,оказывающий влияние на все штаммы плазмодиев. Препарат вводят внутривенно капельно. Это необходимо для создания высокой концентрации лекарства в сыворотки крови. Длительность лечения «Хинином» составляет 7-10 дней. Если внутривенное введение лекарства становится невозможным, его вводят внутримышечно или перорально. Лечение одним «Хинином» часто бывает недостаточным. В таких случаях его прием совмещают с приемом антибиотиков из группы тетрациклинов или других противомалярийных средств.
• «Хлоридин» представляет собой лекарственное средство, оказывающее повреждающее воздействие на различные формы плазмодиев. Этот препарат является довольно эффективным, но действует медленнее «Хингамина». В тяжелых случаях их рекомендуют принимать одновременно.
• «Хингамин» - широко применяемое противомалярийное лекарственное средство, вызывающее гибель плазмодиев. Таблетки назначают больным малярией и используют для профилактики инфекции. Принимать их следует после еды в течение 5 дней. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно капельно. Детям «Хингамин» назначают в виде внутримышечных инъекций двукратно с интервалом в 6 часов. Чтобы ускорить и усилить терапевтический эффект препарата, его назначают вместе с противовоспалительными и гормональными средствами.

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Профилактика

Профилактика малярии требует приёма специальных таблеток. Начать их приём следует за 2 недели до предполагаемого выезда в зону риска. Прописать их может врач-инфекционист. Продолжать приём назначенных таблеток стоит и после приезда (в течение 1–2 недель).

Кроме этого, для профилактики распространения инфекции в странах, где недуг не редкость, проводятся мероприятия по уничтожению малярийных комаров. Окна зданий защищены специальными сетками. Если вы собрались ехать в такую опасную зону, стоит обзавестись специальной защитной одеждой и не забывать о приёме профилактических таблеток.

Такие меры профилактики практически полностью исключают заражение этой опасной болезнью. В том случае, если наблюдается хотя бы несколько симптомов из вышеописанных, следует незамедлительно обратиться к инфекционисту. Своевременно начатое лечение позволит практически полностью избавиться от заболевания и не допустить развития осложнений.

Разработка вакцин от малярии

Ведутся разработки и клинические испытания различных вакцин от малярии.

В июле 2015 года Европейское агентство лекарственных средств выпустило позитивное мнение на вакцину «Москирикс» (Mosquirix) от Plasmodium falciparum, также широко известную как «RTS,S/AS01», разработанную британской фармацевтической компанией GlaxoSmithKline и проверенную более чем на 15 тысячах детей. Вакцина показала эффективность около 30-40% при четырехкратном введении (в 0, 1, 2 и 20 месяцев).

Публикация европейского агентства поспособствует получению разрешений на применение в африканских странах. Всемирная организация здравоохранения изучит, насколько безопасно использование вакцины детьми, которые наиболее подвержены этой болезни., применение вакцины в отдельных государствах ожидается в 2017 году . Вакцина, вероятно, сможет стать дополнением к множеству мер, принимаемых для борьбы с малярией.

Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) - острая антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующаяся характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии при проградиентном течении, рецидивами болезни.

Код по МКБ-10

B50 Малярия вызванная Plasmodium falciparum

B51 Малярия вызванная Plasmodium vivax

B52 Малярия вызванная Plasmodium malariae

B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции:

Трансмиссивный механизм передачи (при укусе комара)

Вертикальный механизм передачи передачи

Парентеральный механизм передачи

Условия распространения малярии

Для распространения малярии в определенном регионе (стране, крае, области) необходимы следующие условия:

Весь ареал распространения малярии на земном шаре (между 45° с. ш. и 40° ю. ш. до 64° с. ш. и 45° ю. ш. в разные годы) занимает малярия-vivax. Ареалы малярии-falciparum и малярии-malariае несколько меньше вследствие необходимой более высокой температуры для эффективной спорогонии; ареал малярии-ovale располагается в двух, не связанных территориально между собой, регионах: тропической Африке и государств западной части Тихого океана (Индонезия, Вьетнам, Филиппины, Новая Гвинея и др.). В горных странах очаги малярии могут сформироваться до высот 1000 м в зоне умеренного климата и до 1500-2500 м в зоне субтропиков и тропиков, причем на больших высотах (1000-1500 м и выше) встречаются очаги только малярии-vivax.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исход заражения после попадания возбудителя в кровоток и клиническое течение болезни определяются индивидуальным иммунологическим статусом, активностью факторов неспецифической врожденной резистентности, напряженностью постинфекционного иммунитета, а для новорожденных - уровнем специфических антител класса G, полученных от матери. Исключение составляют коренные жители Западной Африки и Новой Гвинеи, в большинстве своем невосприимчивые к заражению Pl. vivax, что связано с генетически детерминированным отсутствием у них эритроцитарных изоантигенов группы Даффи, выполняющих функцию рецепторов для мерозоитов PI. vivax. Соответственно, в этом регионе значительно реже, чем в других регионах тропической Африки, наблюдаются случаи заражения малярией-vivax.

Иммунитет при малярии

Распространенность малярии

Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распространён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты. вызывающие болезнь после короткой инкубации (10-21 день). На Африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживают в странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев. В странах Западной Африки, заселённой преимущественно представителями негроидной расы, P. vivax не встречают, что объясняют генетически обусловленной врождённой невосприимчивостью африканских негров к P. vivax [на эритроцитах отсутствует рецептор для мерозоитов P. vivax - изоантигены Даффи (Fy d или Fy b)]. Ареал P. ovale невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская часть занимает тропическую Африку от Гамбии на севере до Конго на юге континента. Вторая часть ареала - страны Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии достигает 40° северной широты и 20° южной широты P. falciparum обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырёхдневную малярию в настоящее время встречают в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна. Юго-Восточной Азии.

Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемоглобина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

История изучения малярии

Изучение малярии (одной из древнейших болезней человека) неотрывно связано с самой историей развития человеческой цивилизации. Предполагается, что малярия стала распространяться на Земле (из Африканского региона Средиземноморья) около 10 000 лет назад в связи с интенсивным развитием земледелия, торговли, освоением новых земель. В старинных египетских папирусах, китайской древней литературе и канонах («Charaka» и «Sushrutha») классической древнеиндийской медицины («Ayurveda») сохранились до нашего времени описания клиники и эпидемий малярии; уже тогда высказывались предположения о возможной связи развития болезни с укусами комаров. Позже (5-6 вв. до н. э.) древние врачи Греции: Гиппократ, Герадот, Эмпедокл подробно описали клинику малярии. Гиппократу принадлежит заслуга в выделении малярии из группы лихорадочных заболеваний: он предложил выделять 3 формы болезни: «quotidian» (ежедневные приступы), «tertian» (приступы через день) и «quartan» (приступы через 2 дня).

Начало эры научных открытий в изучении малярии связано с 1640 г., когда впервые испанским врачом-конкистадором Хуаном дель Вего (Ниап del Vego) для лечения больных малярией был использован настой коры хинного дерева, ранее использовавшийся индейцами Перу и Эквадора как противолихорадочное средство. Заслуга в названии болезни «малярия» (итал. «mal aria» - плохой воздух) принадлежит итальянцу Lancisi (1717), который связывал заражение людей малярией через «ядовитые» испарения из болот. В 1880 г. французский врач A. Laveran, работая в Алжире, подробно описал морфологию возбудителя малярии. В 1897 г. английским военным врачом Рональдом Россом (Ronald Ross) в Индии был установлен трансмиссивный механизм передачи малярии.

В настоящее время малярия является одной из серьезнейших проблем здравоохранения для более 100 стран Африки, Азии и Южной Америки, около половины населения Земли живут в условиях риска заражения малярией. Практически во всех странах Европы и Северной Америки ежегодно регистрируют сотни завозных случаев малярии среди людей, прибывших из регионов, где она распространена, растет число случаев так называемой аэропортной малярии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией 200-250 млн человек, не менее 80% всех случаев малярии регистрируют в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Каждый год от малярии умирает от 1 до 2 млн человек, в основном детей в возрасте до 5 лет. Социальные и экономические потери только в Африке оценивают в 2 миллиарда долларов США в год. С 1998 г. под эгидой ВОЗ, Всемирного банка, ЮНИСЕФ реализуется научно-практическая программа (Roll Back Malaria Initiative) no контролю за малярией (в основном в развивающихся странах мира). Время действия программы рассчитано до 2010-2015 гг. Активно ведутся разработки по созданию эффективной противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется как минимум еще 10-15 лет. Поиск, разработка и совершенствование препаратов для лечения малярии являются одной из приоритетных программ ВОЗ, различных фармацевтических компаний, научно-исследовательских институтов во всем мире. В последние годы в России в результате роста миграционных процессов, интенсивного развития международного туризма отмечено увеличение завозных случаев малярии.

Причины малярии

Название болезни «малярия» фактически обобщает четыре отдельных протозойных заболевания, обусловленных соответственно четырьмя видами возбудителей.

Возбудители малярии

В большинстве отечественных изданий (учебников, руководств, справочников) сохраняются прежние названия форм малярии: тропическая малярия (малярия-falciparum), трехдневная малярия (малярия-vivax), овале-малярия (малярия-ovale) и четырехдневная малярия (малярия-malariae).

Каждой из четырех форм малярии характерны свои клинические, патогенетические и эпидемиологические особенности. Важнейшее место занимает малярия-falciparum, составляющая 80-90% от всех случаев малярии в мире, возбудитель которой относится к особому подроду (Laverania). Только малярия-falciparum может протекать злокачественно, приводя к летальному исходу.

Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев:

• бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;
• половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.

Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии.

Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.

Жизненный цикл всех возбудителей малярии

Жизненный цикл всех возбудителей малярии включает двух хозяев: человека (шизогония - бесполый цикл развития) и комаров рода Anopheles (спорогония - половой цикл развития).

Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 минут) с кровотоком попадают в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. Спорозоиты Pl. falciparum, Pl. malariae и тахиспорозоиты Pl. vivax и Pl. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов (до 40 000 из одного спорозоита при малярии-falciparum). Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 минут) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии-falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии-vivax - 8 дней, при малярии-ovafe - 9 дней, при малярии-malariae - 15 дней.

Стадия спячки

При малярии-vivax и малярии-ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления в течение нескольких месяцев или даже лет до последующей реактивации (деление и образование мерозоитов). Таким образом, с гипнозоитами связаны характерные только для этих форм малярии длительная инкубация (до 3-10 месяцев и более) и развитие отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов.

Эритроцитарная шизогония

Особенности цикла эритроцитарной шизогонии и основные патогенетические механизмы развития тяжелых и осложненных форм малярии-falciparum:

• скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты (со стадии амебовидного трофозоита), шизонтов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др.;
• формирование так называемых розеток, состоящих из инвазированных и непораженных эритроцитов;
• развитие нарушений микроциркуляции, гипоксии тканей, метаболического ацидоза (значительное накопление молочной кислоты);
• активация МФС (преимущественно Th-1-иммунный ответ) с повышенным синтезом а-фактора некроза опухоли, у-интерферона, интерлейкина-1 и других цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов к эндотелию кровеносных сосудов.

В последние годы рассматривается особая роль повышенного синтеза оксида азота (NО) клетками эндотелия сосудов головного мозга в развитии церебральной формы малярии-falciparum.

Возникновение лихорадочных пароксизмов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму, разрушением части из них (другая часть мерозоитов снова внедряется в эритроциты), активацией МФС и повышенным синтезом интерлейкина-1, -6, а-фактора некроза опухоли и других эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов), оказывающих воздействие на центр терморегуляции гипоталамуса.

При наличии в крови одной генерации плазмодиев с первых дней болезни возникают правильно чередующиеся пароксизмы. Часто при малярии-falciparum и малярии-vivax (в гиперэндемичных регионах с интенсивной передачей малярии) у неиммунных лиц наблюдается инициальная (начальная) лихорадка, связанная с развитием в эритроцитах больных сразу нескольких генераций возбудителей с разным по времени окончанием цикла развития, что приводит к наслоению приступов, сглаживанию периода апирексии, искажению типичного пароксизма.

Увеличение печени и селезенки при всех формах малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, гиперплазией МФС.

Стадия гаметоцитогонии является как бы ответвлением от стадии ЭШ. Часть мерозоитов (генетически детерминированный процесс) вместо того, чтобы после внедрения в эритроцит снова повторить бесполый цикл развития, превращается в половые формы - гаметоциты (мужские и женские).

Особенности стадии гаметоцитогонии при малярия-falciparum:

• гаметоциты появляются в периферической крови не ранее 10-12 дня болезни;
• гаметоциты, накапливаясь в течение болезни, могут длительно циркулировать в кровотоке (до 4-6 недель и более).

При других формах малярии (vivax, ovale, malariae) гаметоциты могут определяться в периферической крови с первых дней болезни и быстро (в течение нескольких часов - дней) погибают.

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, P. vivax и P. ovale - до 3 лет, P. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Формы

По рекомендации ВОЗ малярия делится на неосложнённую, тяжёлую и осложнённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования P. falciparum. Болезнь, вызванная P. vivax, P. ovale и P. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период трехдневной малярии составляет от 10-21 дня до 6-14 мес. Продромальные симптомы малярии перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней.

Овале-малярия

По многим клинико-патогенетическим признакам овале-малярия сходна с трёхдневной vivax-малярией. Инкубационный период овале-малярии 11-16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более. Симптомы малярии заключаются в интермиттирующей трёхдневной лихорадке, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1-3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные симптомы малярии продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль. У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38-39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций P. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы малярии со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3-4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6-7 дней. Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5-6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2-3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип P-pulmonale.

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эозино- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7-10 дней возникают рецидивы.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под названием «церебральная малярия», её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Церебральная форма - наиболее частое осложнение тяжелого течения малярия-falciparum. В современных условиях церебральная форма развивается в 10% всех случаев малярии-falciparum в мире, и 60- 80% всех летальных исходов болезни связано именно с данным осложнением. Церебральная форма может развиться с первых дней, но чаще регистрируется на 2-й неделе заболевания на фоне отсутствия специфической или неадекватно проводимой терапии. Летальный исход может наступить в течение 1-2 суток. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение, сопор и истинную кому.

Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью пациента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены.

Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.

При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей - временная задержка психического развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной малярии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.

Развитие острой почечной недостаточности обычно наблюдается при злокачественном, осложненном течении малярии-falciparum. Характерно развитие олигурии и анурии с нарастанием в крови креатинина, мочевины, в анализе мочи определяются выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия.

Нефротический синдром - характерное осложнение малярии-malariae, отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением, сопровождается отеками, артериальной гипертензией, протеинурией, развитием почечной недостаточности.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк лёгких бывает спровоцирован избыточной регидратацией, однако он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей рассматривают острую дыхательную недостаточность при тропической малярии как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме малярии с гиперреактивной спленомегалией или без неё - разрыв селезёнки. Разрыв может быть вызван перекруткой ножки селезёнки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку, есть сообщения о параличе глазных мышц, вызванном поражением III, IV и VI пар черепных нервов, о параличе аккомодации.

Рецидивы малярии

Диагностика малярии

Диагностика малярии основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики). на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями.

Диагностика малярии должна учитывать:

• острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, циклическое течение с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, развитие прогрессирующей гемолитической анемии;
• данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, неблагополучной по малярии, переливание крови, наркомания);

Длительность течения малярии с учетом развития рецидивов при однократном заражении и без адекватной этиотропной терапии

Форма малярии	Продолжительность инфекции
		Максимальная
Малярия-falciparum
Малярия-malariae		возможна пожизненно
Малярия-vivax и ovale	до 1,5-2 лет	Это необходимо: данные микроскопии мазка крови для определения вида плазмодия. Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимза.	Условное обозначение
		1-20 в 100 полях
		10-100 в 100 полях
		1-10 в 1 поле
		Более 10 в 1 поле

Лабораторная диагностика малярии заключается в микроскопическом исследовании препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предварительного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка HRP-2a и фермента pLDH P. falciparum. Испытания одного из известных экспресс-тестов KAT-P.F. («КАТ MEDICAL». ЮАР) показали высокую эффективность и специфичность в отношении P. falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии и ПЦР показало, что его диагностическая эффективность достигает 95-98%. Использование экспресс-тестов позволяет узнавать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс-методы дают возможность осуществлять самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах, их можно проводить в полевой обстановке. В России экспресс диагностика малярии пока ограничена отдельными клиническими исследованиями.

Этиотропное лечение

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат, нивахин), хинолинметанолам (хинин - хинин дигидрохлорид, хинин сульфат, хинимакс, мефлохин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин (хлорохин + прогуанил), маларон (атовахон + прогуанил), коартем или риамет (артеметер + люмефантрин).

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем - приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, - мефлохин и производные артемизинина (артеметер, артесунат, артеэтер); можно использовать также галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина и/или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин принимают по 0,5 г два раза в сутки в течение 7-10 дней; его можно заменить доксициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7-10 дней. В регионах, где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения неосложнённой тропической малярии рекомендуют использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артес}нат, артеметер). Эффективно лечение неосложнённой тропической малярии комбинацией фансидара и артесуната. Препараты артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической малярии в Юго-Восточной Азии, ряде стран Южной Америки и Африки. Они очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы малярии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих дозах:

• артесунат: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;
• артеметер: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день.

Схемы лечения неосложнённой малярии

	Схемы применения
Препарат	первая доза, мг/кг	последующие дозы, мг/кг(интервал, ч)	длительность курса, дней
Хлорохин	10 (основания)	10- 1-2 день 5 - 3 день
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин)
Хинин, кинимакс, киноформ	10 (основания)
Мефлохин	15 (основания)
Галофантрин
Артесунат
Артеметер
Хинин -тетрациклин		10,0 (8)+5,0 (6)
Коартем (артеметер + люмефантрин)

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) основания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно - без сердечно-сосудистых или других нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5-2 ч. Целесообразно комбинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней) либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7-10 дней). Для лечения детей рекомендуют вводить ударную дозу (15 мг/кг) основания хинина внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг) вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутримышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллированной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.

В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропической малярии используют артеметер в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина.

Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15-20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков: декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

При развитии острой почечной недостаточности или острой почечно-печёночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшать до 10 мг кг из-за возможной кумуляции препарата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту. В начальном периоде острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии - гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший результат. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярийным лекарствам, одновременно назначают глюкокортиконды (преднизолон 1-2 мг/кг), дезинтоксикационную терапию.

При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значительного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными лекартсвами. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

Эффективность этиотропного лечения малярии у больных малярией оценивают по трем параметрам: ранняя неэффективность (РН), поздняя неэффективность (ПН) и эффективное лечение.

После приема противомалярийного препарата у больного может быть рвота (особенно у детей). Необходимо помнить, что если рвота возникла менее чем через 30 минут после приема препарата, то следует повторно принять ту же дозу, через 30-60 минут - половину используемой дозы препарата.

Оценка эффективности лечения малярии (ВОЗ, 1996)

Радикальное лечение малярии

Радикальное лечение малярии проводят одновременно с купирующей или сразу после нее.

1. Для профилактики экзоэритроцитарных рецидивов малярии-vivax и малярии-ovale с целью воздействия на гиптозоиты назначают примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - курс 14 дней или 6 табл. - 1 раз в неделю - 6-8 недель (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Проходит клиническое испытание препарат тафенохин (Tafenoquine) - аналог примахина, но с более высокой клинической эффективностью и меньшей частотой побочных реакций.
2. Для исключения передачи малярии-falciparum (путем воздействия на гаметоциты) используют примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - 3 дня. Лечение проводится в регионах эндемичных по тропической малярии. При использовании в лечении фансидара больным, перенесшим малярию-fаlсiраrum, примахин не назначают вследствие эффективного воздействия пириметамина (Pyrimethamine) , входящего в состав фансидара, на гаметоциты Pl. falciparum.

Лечение тяжелой и (или) осложненной малярии-falciparum проводят в отделениях интенсивной терапии, реанимации. При невозможности приема препаратов перорально проводят парентеральную терапию одним из указанных ниже препаратов:

• хинин дигидрохлорид (quinine dihydrochloride) - 10-20 мг/кг (до 2,0 г в сутки) в/в в 500 мл 5%-го раствора глюкозы, медленно, 2-3 раза в сутки до выхода больного из тяжелого состояния, затем одним из пероральных препаратов по схеме лечения неосложненной малярия-falciparum;
• в современных условиях для лечения тяжелых форм малярии-falciparum в некоторых странах используют новые препараты растительного происхождения (в России эти препараты не сертифицированы): Artemether (Artenam) - в/м по 160 мг в первый день, затем по 80 мг - 6 дней; Artesunate - в/м (в/в) по 50 мг 2 раза в день - 7 дней; Artemisinine - в/м по 1200 мг - 7 дней.

Проводимое патогенетическое лечение малярии зависит от тяжести течения малярии и развития осложнений. Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболического ацидоза, гипогликемии, назначают мочегонные, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (по показаниям), витамины, сердечно-сосудистые и другие препараты. При анурии возможно проведение перитонеального диализа. При лечении гемоглобинурийной лихорадки в первую очередь отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, проводят переливание эритроцитарной массы.

Профилактика

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставила новую цель - ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax) к 2010 г.. а тропическую - к 2015 г. Наиболее важное звено в комплексе мероприятий - своевременное выявление и лечение источников инфекции.

Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на профилактику заражения и профилактику малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер по защите от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию).

Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяется только после консультации с врачом-инфекционистом. Важно выявить противопоказания для приема химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины, дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии.

Учитывая высокую резистентность Pl. falciparum к хлорохину, стандартом для профилактики малярии-falciparum, по рекомендации ВОЗ, в настоящее время является мефлохин (по 250 мг 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда в эндемичный регион и в течение 4-х недель после возвращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и другие) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других вышеуказанных факторов.

Прогноз

В большинстве случаев смертность обусловлена тропической малярией, а точнее, её церебральной формой, встречаюшейся в 10%) случаев тяжёлого течения falciparum-малярии. Летальные исходы от других видов малярии очень редки. Но и тропическая малярия при своевременной диагностике и правильном лечении малярии заканчивается полным выздоровлением.

Многие люди задумываются о том, почему малярия распространена в заболоченных районах. Под малярией понимают инфекционное заболевание в острой форме, которое обычно передается через кровь. Причиной инфицирования являются некоторые разновидности комаров, которые предпочитают проживать на переувлажненных местностях с жарким климатом.

Разносчик инфекции — малярийный комар

Виновником развития малярии может быть только комар рода Анофелес. Всего известно не более 20 вдов опасных комаров, которые могут передавать человеку возбудителей малярии. Их особенностью является то, что они делают укусы ночью. Кроме того, их размножение осуществляется в воде.

Развитие малярийных заболеваний осуществляется только, если возбудителей попадает в кровь человека. Выделяют 3 основных метода инфицирования:

• укус комара, который был ранее заражен плазмодием;
• переливание инфицированной крови или пересадка органов от зараженного человека;
• от инфицированной матери к плоду во время беременности.

Пациенты, которые страдают малярией, не опасны для других людей, так как не смогут их заразить.

Виды и симптомы малярии

Выделяю 4 формы малярии, каждая их которых имеет определенные особенности и методы лечения. Однако для всех разновидностей есть и общие признаки малярии, которые заключаются в следующем:

• развитие анемии;
• спленогепатомегалия, то есть одновременное увеличение размеров печени и селезенки, так как они имеют общие каналы венозной крови, лимфы;
• повышение температуры тела;
• усиленное выделение пота;
• лихорадка.

Что касается форм заболевания, то они следующие:

Такие инфекционные болезни имеют разные симптомы, так что трудно сразу диагностировать у человека малярию, так как ее можно перепутать с другими недугами. Именно из-за этого вылечить малярию не всегда удается.

Диагностика и лечение

Как только появляются подозрения на развитие малярии, требуется срочно госпитализировать больного и поместить его в инфекционное отделение. Пациенту требуется постоянно пребывать в постели и много пить жидкости. Лучше всего подойдет неконцентрированный солевой раствор (он должен быть теплым).

Лечение малярии предполагает использование такого лекарства, как хинин. Раньше предпочитали заменять препарат хлорохином, но он действует намного слабее, чем первый препарат. К тому же некоторые разновидности плазмодия (особенно те, которые распространены в Азии и Африке) обладают устойчивостью к хлорохину. Хинин можно использовать не только для лечения малярии, но и ее профилактики. Практически все препараты от малярии обладают таким свойством. Очень эффективными средствами против этого недуга являются хиноцид и примахин.

Кроме того, очень часто для лечения используют экстракт и однолетней полыни. Сейчас ведутся исследования и разработки лекарств на основе артемизина, так что есть вероятность, что лечение будет занимать намного меньше времени. Кроме противомикробных лекарств осуществляют еще и вливание жидкости через вену для уменьшения токсического воздействия плазмодиев на организм пациента. Еще проводится гемодиализ и гемосорбция.

Если вовремя начать лечение и правильно подобрать препараты, то прогноз благоприятный. Однако необходимо учитывать, что иммунная система после такой болезни восстанавливается очень долго, так что есть вероятность повторного инфицирования.

Осложнения и профилактика

Малярия может вызывать различные осложнения:

1. Кома. Самая тяжелая форма. Все начинается с рвоты и головных болей, потом появляется апатия, после чего человек перестает реагировать на раздражители.
2. Недостаточное функционирование почек в острой форме.
3. Токсический шок. Резко снижается кровеносное давление, угнетается дыхательная функция. Может быть кровоизлияние в головном мозге.
4. Разрыв селезенки. Чувствуется резкая боль в животе с левой стороны под ребром.
5. Внутриутробная гибель плода, если малярия развивается у беременной женщины.

Чтобы не допустить развитие малярии и ее осложнений, требуется осуществлять профилактические мероприятия. Они заключаются в следующем:

1. Вовремя лечить инфицированных больных.
2. Стерилизовать медицинское оборудование.
3. Тщательно отбирать доноров для забора крови и органов.
4. Обязательно использовать индивидуальную защиту, когда человек находится на опасной территории. Необходимо носить сетку, защитную одежду ночью, использовать репелленты.
5. Рекомендуется проводить медикаментозную профилактику. За 3-4 дня до запланированного путешествия в местность, где высокая вероятность заразиться малярией, необходимо начать принимать хингамин, хинин или другие аналогические препараты, но только в профилактических дозах, которые назначит доктор. Принимать препараты необходимо в течение всего путешествия, а также еще 1-2 месяца после выезда из опасной территории.

Если соблюдать эти правила, то вероятность инфицирования очень мала. Необходимо учитывать, что не существует хорошей вакцины от такого недуга, так как на одной и той же территории могут находиться сотни штаммов возбудителей болезни. Конечно, сейчас разработали прививки, но их эффективность не более 40%.

100%-ной защиты от малярии не существу

Повсеместно используют москитные сетки, однако такой вариант считается малоэффективным. Необходимо дополнительно использовать мощные инсектициды против комаров. Кроме того, сейчас занимаются генными модификациями и стараются вывести только бесполых особей, благодаря чему численность вредителей значительно уменьшится.

В некоторых странах своеобразно борются с малярией. К примеру, В США и странах на юге Европы предпочитают заниматься методичным осушением болот и уничтожением комаров специальными химикатами, однако такая практика наносит непоправимый вред природе.

Заключение

Очень распространенным является такое заболевание, как малярия, симптомы и лечение которой можно перепутать с другими болезнями. Это инфекционная патология, которые вызвана малярийным плазмодием. Для заболевания характерно повышение температуры тела, уменьшение концентрации гемоглобина в крови и увеличение размеров селезенки и печени. Заразиться можно от укусов определенных видов комаров, вот почему обычно страдают люди, которые проживают либо путешествуют на болотистой местности.

Видео — История болезней — Малярия