О диагностическом значении пробы сунцова на воздушную эмболию. Дополнительные исследования, проводимые у секционного стола Проба на воздушную эмболию проводится при

а) критическимс падением артериального давления;

б)глубоким нарушением газообмена;

в)нарушением метаболизма;

г)верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

2. Объективными признаками биологической смерти являются:

а) трупные пятна и трупное окоченение;

б) понижение температуры тела до 23 градусов;

в)отсутствие реакции зрачков на свет;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: г.

3 . Клиническими критериями «смерти мозга» принято считать:

а) полное и устойчивое отсутствие сознания;

б) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

в) исчезновение любых видов рефлексов и реакции на внешние раздражители;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

4. Различные причины смерти могут:

а) ускорять развитие посмертных изменений;

б) замедлять развитие трупных явлений;

в) не оказывают влияния на посмертные изменения;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: г.

5 . Суправитальные реакции органов и тканей, имеющие экспертное значение для определения давности смерти:

а) зрачковая реакция;

б)механическая возбудимость мышц;

в)электрическая возбудимость мышц;

г)верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ д.

6 . К условиям окружающей среды, способствующим мумификации трупа, относятся:

а) хорошая аэрация;

б) повышенная температура;

в) сухая, пористая почва;

г) верно а и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

7 .К условиям внешней среды, способствующим развитию жировоска относятся:

а) влажная, глинистая почва;

б) недостаток или отсутствие аэрации;

в) сухая, пористая почва;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: г.

8. Проба на воздушную эмболию считается положительной, если из сердца, проколотого под водой, залитой в околосердечную сорочку выделяются пузырьки газа:

а) только из левых его отделов;

б) только из правых его отделов;

в) из правых и левых отделов;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

9 . Входит ли в компетенцию судебно-медицинского эксперта установление состояний, предшествовавших смерти:

а) алкогольного опьянения;

б) какая была принята пища;

в) имел ли место половой акт;

г) верно а и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

10 .Какова судьба одежды, оставшейся после исследования (экспертизы) трупа, в случаях насильственной смерти:

а) ее выбрасывают;

б) выдают родственникам вместе с телом;

в) передают следователю;

г) верно б и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: в.

11 .Можно ли при подозрении на пневмоторакс проводить соответствующую пробу при уже вскрытой полости черепа:

в) при отсутствии внешних признаков гниения трупа;

г) верно а и в;

Правильный ответ: а.

12.Проба на воздушную эмболию проводится при:

а) подозрении на криминальный аборт;

б) ранениях, сопровождающихся травматизацией крупных сосудисто-нервных пучков;

в) подозрении на баротравму;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

а) предшествовавшее вскрытие полости черепа и исследование головного мозга;

б) срединный разрез кожных покровов передней поверхности тела (идет от подбородка);

в) выделение грудины выполнено как обычно по грудино-ключичным суставам с пересечением первого и последующих ребер;

г) верно а и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

14. В случаях скоропостижной смерти и при подозрении на смерть от отравления сердце вскрывают:

а) на месте (до извлечения органокомплекса);

б) после извлечения органокомплекса, исследуя органы его передней поверхности;

в) по усмотрению эксперта.

Правильный ответ: а.

15 .Исследование в с е г о желудочно-кишечного тракта при экспертизе трупа:

а) может не проводиться в зависимости от причины смерти;

б) является обязательным;

в) обязательно только при экспертизе трупов плодов и новорожденных.

Правильный ответ: б.

16. Определяет ли судмедэксперт род насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай):

а) только при очевидных обстоятельствах;

б) если соответствующий вопрос задан следователем;

в) вопрос выходит за пределы его компетенции;

г) верно а и б.

Правильный ответ: в.

17 . Поводами к судебно-медицинской экспертизе трупа являются:

а) умершие насильственной смертью;

б) трупы неизвестных лиц;

в) умершие в стационаре при неустановленном диагнозе заболевания;

г) верно а и б;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

18. Поводами судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

а) смерть известного лица при неизвестных обстоятельствах;

б) тела доставлены в лечебное учреждение уже мертвыми;

в) при наличии жалоб на неправильное или незаконное лечение больного, принятых правоохранительными органами;

г) верно а и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

19 .Какие объекты могут быть использованы для определения антигенной характеристики гнилостно-измененного трупа:

а) кость (костные опилки);

б) мышечная ткань;

в) вырванные волосы;

г) верно б и в;

д) верно все перечисленное.

Правильный ответ: д.

20 .В какой срок после смерти целесообразно изымать из трупа материал для бактериологического исследования:

а) до 12 часов;

б) от 12 до 24 часов;

в) до 3-х суток при отсутствии признаков гниения;

г) верно а и в;

д) верно б и в.

Правильный ответ: б.

ТЕМА: «Расстройство здоровья и смерть от воздействия электричества ».

Инструкция: для каждого вопроса выбрать один правильный ответ, проставить соответствующую букву.

1 .Виды электричества, имеющие судебно-медицинское значение:

а) статическое;

б) промышленное;

в) техническое;

г) атмосферное;

д) верно: в и г.

Правильный ответ: д

2 .Причины поражения техническим электричеством:

а) возникновение напряжения шага на участке земли возле человека;

б)появление напряжения на отключенных частях в результате ошибочного включения;

в)повреждение изоляции токоведущи частей;

г)случайное прикосновение к находящимся под напряжением токоведущим частям;

д)прохождение человека под линией высокого напряжения.;

е) верно: а,б,в,г.

Правильный ответ: е.

3 .Поражение электрическим током в медицинских учреждениях происходит в результате:

а) нарушения изоляции в осветительной сети, приборах, розетках, выключателях;

б) непосредственного использования медицинских приборов;

в) использования электронагревательных и других бытовых приборов;

г) верно: а,б.в

Правильный ответ: г.

4 .Основные характеристики электрического тока, имеющие судебно-медицинское значение:

а) напряжение;

б) сила (величина);

в) род тока;

г) сопротивление проводника;

д) мощность;

Десятов В.П., Забелин В.А. О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию // Сборник трудов по судебной медицине и судебной химии. - Пермь, 1961. - С. 105-107.

О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию

библиографическое описание:
О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию / Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

html код:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

код для вставки на форум:
О диагностическом значении пробы Сунцова на воздушную эмболию / Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

wiki:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961.

О воздушной эмболии написана обширная литература, однако диагностика ее на трупе до сего времени остается затруднительной. Смерть от воздушной эмболии устанавливается на основании обнаружения пузырьков воздуха в сердечно-сосудистой системе. Правая половина сердца при этом увеличена, в артериях мозга появляются пузырьки воздуха, мозг анемичен, под эндокардом левого желудочка сердца часто встречаются кровоизлияния (Десятов, 1956), в сосудах легких под микроскопом видны пузырьки воздуха. Наиболее простой и демонстративной пробой на воздушную эмболию была и остается проба Сунцова (1863 г.) с проколом под водой правой половины сердца. Однако диагностическая ценность этой пробы резко снижается, поскольку она действительна только в течение первых суток после смерти (Давыдовский, 1952), в то время как вскрывать трупы в первые сутки после смерти судебным медикам приходится далеко не всегда.

Ряд авторов (Абрикосов, 1948; Авдеев, 1951; Пырлина, 1958; Татаринова, 1958 и др.) указывает, что при подозрении на воздушную эмболию вскрытие нужно начинать с грудной полости, ибо при извлечении головного мозга воздух может посмертно проникнуть в полость сердца. Татаринова подчеркивает возможность посмертного проникновения воздуха при повреждении сосудов шеи и даже бедра. При таких повреждениях выполнение пробы Сунцова автор считает бесцельным.

Все это еще больше развенчивает значение пробы с проколом сердца под водой.

На практических занятиях со студентами для учебных целей мы систематически демонстрировали пробу Сунцова на трупах без резких признаков гниения, но никогда не видели положительных результатов, т. е. появления пузырьков воздуха. Это обстоятельство ставило под сомнение узаконенные положения относительно техники и методики проведения пробы. Действительно, нет ли здесь излишней осторожности, разоруживающей эксперта? Для выяснения этого вопроса мы провели исследование на 112 трупах лиц, погибших от разных причин. Вскрытия производились на вторые и даже на третьи сутки после смерти. Возраст и причины смерти умерших были самые разнообразные за исключением случаев механической травмы, аборта и смерти во время родов, т. е. смертей, при которых могла возникнуть воздушная эмболия.

Наши исследования состояли из четырех серий.

• I серия - 67 случаев. Проба Сунцова производилась после вскрытия черепа и извлечения головного мозга. Венозные пазухи твердой мозговой оболочки рассекались специально.
• II серия - 28 случаев. Проба на воздушную эмболию выполнялась после вскрытия черепа и извлечения органов шеи до ключиц. При этом рассекались сонные артерии, яремные вены и подключичные сплетения.
• III серия - 10 случаев. Воздух в количестве от 5 до 50 мл шприцем вводился во внутреннюю яремную вену, а затем уже производилась проба на воздушную эмболию.
• IV серия - 7 случаев. На шее, до задней ее поверхности, отсепаровывалась кожа и образовавшийся карман заполнялся водой, которая покрывала рассеченные сосуды. В правый желудочек сердца шприцем вводилось 10 мл воздуха. Затем мы под водой прокалывали сердце, т.е. с силой надавливали концом ножа на правый желудочек, наблюдая при этом, не появятся ли пузырьки воздуха в воде на шее.

В I серии опытов положительный результат пробы Сунцова был получен только на двух трупах с резкими гнилостными изменениями (грязно-зеленый живот и межреберья). При этом гнилостные газы оказались в обоих желудочках. На остальных 65 трупах проба дала отрицательный результат.

Во второй и в третьей сериях опытов проба с проколом правого желудочка сердца и полых вен ни разу не дала положительного результата, воздух в сердце во всех 38 случаях отсутствовал.

В четвертой серии экспериментов крупные пузырьки воздуха выделялись через прокол правого желудочка сердца, но не из перерезанных вен шеи.

Резюмируя все сказанное выше, мы позволим себе сделать следующие предварительные выводы:

1. Нет оснований говорить о посмертном продвижении воздуха по кровеносным сосудам. Для этого нет и теоретических предпосылок. Не исключена возможность, что другие исследователи встречались со случаями истинной воздушной эмболии. Еще Н.И. Пирогов, а затем Шестопал и Оппель установили возможность самопроизвольного проникновения воздуха через поврежденную вену левой части тела. Воздушная эмболия при механической травме далеко не является редкостью. На наш взгляд, если врач, в силу каких-либо обстоятельств, сначала вскрыл череп, то он без особых погрешностей может производить пробу Сунцова, не рискуя при этом получить ошибочный результат.
2. Проба на воздушную эмболию нами производилась на вторые и даже на третьи сутки после смерти. Результат ее всегда был отрицательный, поэтому ограничивать применение пробы только одними сутками, по крайней мере в условиях холодной Сибири, вряд ли целесообразно.

Методика проведения пробы на воздушную эмболию сердца (проба Сунцова)

Проба проводится с участием двух человек. Вскрытие начинают с грудной полости, не повреждая сосуды. Основной разрез проводят от яремной вырезки до мечевидного отростка. После отсепаровки мягких тканей грудину перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Справа грудину отделяют путем пересечения реберных хрящей по окологрудинной линии, слева - на границе с костной частью ребер. Образовавшийся фрагмент отсекают от клетчатки переднего средостения. Обнаженную сердечную сорочку захватывают двумя пинцетами в виде складки и рассекают ножницами. В полость сорочки наливают воду. После этого пальцем несколько перемещают сердце для удаления возможных пузырьков воздуха. Далее остроконечным ножом под водой прокалывают стенку правого желудочка, затем правого предсердия, по­ворачивая нож в отверстии. Если в полостях правой половины сердца имеется воздух, он выходит в виде пузырьков. Аналогичную манипуляцию проводят на левой половине сердца.

Проба считается положительной при отсутствии гнилостных изменений трупа. Исследование женских половых органов при подозрении на криминальный аборт (по К. И. Хижняковой)

Органы брюшной полости извлекают без органов малого таза. Для осмотра последних под поясницу подкладывают валик. Срединный разрез продолжают через лобок и далее в виде «ракетки», обходя большие половые губы и анальное отверстие. Валик перекладывают под ягодицы. От разрезов отсепаровывают мягкие ткани, обнажая, первоначально, лонные кости, ветви которых перепиливают в средней их части и образовавшийся фрагмент удаляют. При этом открывается свободный доступ к мочевому пузырю, мочеиспускательному каналу и влагалищу. Мочевой пузырь вскрывают по боковой стенке и осматривают его полость. По левой боковой поверхности вскрывают влагалище до свода, где разрез продолжают до правого свода. Образовавшийся лоскут передней стенки откидывают и осматривают полость влагалища, тщательно описывают все обнаруженные изменения и содержимое. После этого общим комплексом извлекают наружные и внутренние половые органы вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой и укладывают на секционный столик передней поверхностью вверх. Шейку и тело матки рассекают по левой боковой поверхности до левой маточной трубы, затем - через дно до правой и раскрывают их на две половины. Осматривают содержимое шейки и полости матки, описывают все обнаруживаемые повреждения, патологические изменения, плодный пузырь, его содержимое и плаценту. В тех случаях, когда сразу не обнаруживают место отслойки плаценты, ладонью надавливают на плодный пузырь, в месте отслойки выделяется жидкая кровь. Затем на поперечных разрезах исследуют стенку матки, и далее - маточные трубы и яичники.

Занятие 7. Судебно медицинская экспертиза несмертельных и смертельных отравлений

Судебно-медицинская диагностика отравлений отличается большой сложностью в связи со скудными обстоятельствами дела, частым отсутствием медицинских документов и сходными морфологическими признаками.

Это требует от судебно-медицинского эксперта тщательного анализа всех имеющихся в его распоряжении данных: результатов осмотра места происшествия и других данных следствия, медицинских документов, обнаруженных во время секции морфологических признаков и результатов дополнительных исследований. В случаях несмертельных отравлений судебно-медицинскому эксперту нередко приходится решать вопрос о причинении вреда здоровью, что главным образом проводится по медицинским документам.

Знания, полученные на занятии, потребуются вам на кафедре терапии при прохождении цикла неотложной помощи при острых отравлениях .

Цель занятия: научиться основам судебно-медицинской экспертизы несмертельных и смертельных отравлений.

Литература:

а). Основная литература:

Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст]: учебник / Ю.И. Пиголкин, И.А. Дубровин. – М. : Медицина, 2011 . – 279 с.

Челноков, В. С. Актуальные вопросы судебно-медицинской практики [Текст] : учебное пособие / В.С. Челноков [и др.]; Твер. гос. мед. акад. – Тверь: Ред. – изд. центр Твер. гос. мед. акад., 2005. – 104 с.

Пиголкин, Ю.И. Судебная медицина [Текст] : учебник / Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов. – М. - Медицина, 2003. – 496 с.

б). дополнительная литература:

Хохлов, В.В. Судебная медицина [Текст]: руководство. / В.В. Хохлов.– Смоленск, 2011. – 800 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы

www.medbook.net.ru

www . studmedic . narod . ru

http : // tvergma . ru

Научная электронная библиотека eLIBRARI . RU (http:// elibrari.ru);

Правовая база «Консультант Плюс» с еженедельным обновлением (доступ с компьютеров библиотеки и академии);

Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlib . ru );»

Для успешного выполнения практического занятия ВЫ ДОЛЖНЫ

Знать:

Определение яда.

Классификации отравлений и ядов.

Классификацию пищевых отравлений.

Условия действия ядов.

Особенности осмотра места происшествия и трупа при подозрении на отравление.

Особенности экспертизы трупа при подозрении на отрав­ление.

Дополнительные лабораторные методы исследования, используемые для диагностики отравления.

Особенности определения причиненного вреда здоровью при несмертельных отравлениях.

Особенности отравления едкими ядами.

Особенности отравления кровяными ядами.

Особенности отравления деструктивными ядами.

Особенности отравления этиловым спиртом и его суррогатами.

Особенности отравлений общефункциональными ядами.

Побочное действие лекарственных веществ, аллергические реакции не медленного типа.

Особенности отравления ФОС.

Основные клинические синдромы при острых отравлениях.

Основные принципы действия наркотических веществ их клинические и морфологические проявления, особенности проведения судебно-медицинских экспертиз.

Понимать:

Значение знания условий действия ядов для диагностики и лечения отравлений.

Принципы судебно-медицинской диагностики отравлений.

Выбор дополнительных лабораторных методов исследования.

Принципы и правила взятия объектов для дополнительных исследований.

Механизм местного и общего действия едких ядов.

Механизм действия кровяных ядов.

Механизм действия общефункциональных ядов.

Механизм действия этанола.

Механизм действия ФОС.

Принципы определения тяжести вреда здоровью.

Уметь:

Описать морфологические изменения на макропрепарате, провести их анализ и провести предварительную диагностику отравления.

По предложенному «Заключению эксперта» (Акту судебно-медицинского исследования) проанализировать обстоятельства дела, данные медицинских документов, исследовательскую часть и результаты дополнительных исследований. На этой основе письменно заполнить «Врачебного свидетельства о смерти» («Причина смерти» - Приложения 1), составить судебно-меди­цинский диагноз и выводы

Особенности построения судебно-медицинского диагноза:

В п.1 указывают основную причину смерти - отравление конкретным ядом, подтверждая результатами судебно-химического исследования, макроскопическими морфологическими признаками и результатами гистологического исследования.

В п.2 указывают главное осложнение - непосредственную причину смерти, если таковая имеется, подтверждая морфологическими признаками.

II.3 заполняется по обычным правилам. (Общая структура диагноза - см. Приложение 2).

Выводы (Заключение) (см. Приложение 3). В выводе 1 - причина смерти должна подтверждаться сначала результатами судебно-химического исследования, затем - признаками, типичными для данного отравления.

Предварительная проба на наличие карбоксигемоглобина, проводимая у секционного стола (проба Гоппе-Зейлера).

Объекты исследования : кровь из трупа с подозрением на отравление окисью углерода, кровь для контроля.

Реактивы: 33% раствор едкого натрия или калия!

Необходимы : Предметное стекло, пипетка, стеклянные палочки (2).

Методика проведения : На предметное стекло стеклянными палочками наносят две капли крови - кровь из трупа с подозрением на отравление СО и кровь контрольную. Пипеткой к каждой капле добавить по 1 капле раствора щелочи, тщательно перемешивают стеклянными палочками и следят за изменением окраски крови. Кровь, содержащая карбоксигемоглобин, своего цвета не изменяет. Контрольная кровь приобретает буро-коричневую окраску за счет образования щелочного гематина. Положительная реакция свидетельствует о наличии в крови карбоксигемоглобина 30% и более.

Судебно-медицинская диагностика при исследовании трупа водолаза основывается на выявлении картины газовой эмболии и ее последствий (в случае декомпрессионной болезни). Это достигается в основном тремя методами: а) специально проведенным вскрытием трупа, б) гистологическим исследованием органов и в) рентгенографией трупа или его органов.

Методика вскрытия трупа при подозрении на газовую эмболию имеет свои особенности. Срединный основной разрез начинают не от подбородка, а на уровне рукоятки грудины. При извлечении грудины перерезают реберные хрящи, за исключением первых двух, осторожно отделяют грудину oт диафрагмы и средостения, приподнимают ее за нижний конец и перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Затем ножницами разрезают сердечную сумку, приподнимают края разреза пинцетами или зажимами и наливают в полость сумки воду. В случае наличия газа в полостях сердца, последнее часто всплывает. Размеры его обычно увеличены, причем в основном за счет расширения правой половины сердца. Иногда, уже сразу после разреза перикарда, заметны газовые эмболы в венах сердца, расположенных под эпикардом. Удерживая сердце лопаточкой, производят проколы полостей сердца под водой. Через отверстия, как правило, выделяются крупные и мелкие пузырьки газа, а также вспененная кровь. При венозной воздушной эмболии обычно прокалывают правое предсердие и желудочек, но рекомендуют также вскрывать и левую половину сердца. В некоторых случаях пузырьки газа выделяются не сразу после прокола полостей сердца, а лишь после легкого массажа под водой легочной артерии или стенок сердца.

Некоторые авторы рекомендуют также производить прокол нижней полой вены, для чего под водой делается разрез пристеночной брюшины, края разреза разводят и в образовавшийся карман наливают воду, под которой и производят прокол стенки вены (Г.В.Шор, В.Н.Розанов).

Описанная проба на газовую эмболию применима только на свежих трупах, так как при гниении происходит образование газовых пузырей в полостях сердца и сосудах. А. Д. Адрианов и другие авторы для отличия гнилостных газов при пробе на воздушную эмболию пользуются реакцией со свинцовой бумажкой, которая в присутствии сероводорода чернеет.

Нужно также заметить, что в случае сопутствующего ранения крупных сосудов возможно посмертное проникновение воздуха в сердце и полую вену, поэтому при таких обстоятельствах проводить пробу на воздушную эмболию нецелесообразно.

При вскрытии трупа, в самом начальном его этапе, обращают внимание на наличие газовых эмболов в венах стенок кишок и их брыжеек. Эти эмболы хорошо заметны в виде пузырьков или столбиков.

Пузырьки газа заметны также в подкожной клетчатке, в клетчатке сальника, брыжейки, забрюшинного пространства, которая имеет пенистый вид. Пузырьки газа содержатся также в паренхиме органов. Особенно наглядны изменения печени. Она увеличена в размерах, содержит большое количество пузырьков газа, при сдавлении и разрезе ощущается небольшой хруст. Отдельные участки печени могут даже плавать в воде. При гистологическом исследовании печени видны небольшие разрывы ткани, заполненные газом.

Ценным диагностическим признаком газовой эмболии является выделение большого количества пенистой крови с поверхности разреза внутренних органов, причем разрез проводится до эвисцерации. Интересно отметить, что при артериальной воздушной эмболии этот признак обычно не наблюдается (М.В.Лисакович).

Лисакович также обратил внимание, что посмертное попадание воздуха в сосуды трупа, а также развитие гнилостных газов не дает типичной пенистой крови, хотя и наблюдается выделение крови с пузырьками газа. С другой стороны, при смерти от воздушной эмболии с наступлением гнилостных процессов пенистый характер крови в сосудах не сохраняется. Следовательно, указанный признак смерти от воздушной эмболии имеет диагностическую ценность только в случаях исследования трупа до начала гнилостных процессов.

При газовой эмболии можно наблюдать образование в полостях правого cердца и венозной системе плавающих в вооде красных кровяных, свертков с мелкими пузырьками газа. Эти свертки хорошо противостоят гниению и могут быть обнаружены при смерти от газовой эмболии Даже при наличии выраженных процессов гниения. При посмертном введении воздуха в сосуды, а также при гниении подобные свертки не наблюдаются (М.В.Лисакович)

Картина острого расстройства кровообращения наблюдается в виде застойного полнокровия внутренних органов с множественными мелкими кровоизлияниями в серозные и слизистые оболочки, а также внутренние органы. А.Д.Адрианов отмечает, что для газовой эмболии весьма характерен очаговый характер застойной гиперемии: в одном и том же гистологическом препарате, особенно на гистотопограмме, можно видеть анемизированные и гиперемированные поля.

При смерти от газовой эмболии наблюдают также субэндокардиальные экхимозы (пятна Минакова). П.А.Минаков (1902) впервые описал эти кровоизлияния как признак острой кровопотери, при которой развивается резкое падение кровяного давления в левом желудочке и наступает разрыв переполненных кровью подэндокардиальных сосудов. В последние годы ряд авторов показал значение в происхождении пятен Минакова анемической аноксии ЦНС и влияния ее через блуждающий нерв на сердце. В.П.Десятов (1952) высказал предположение, что при воздушной эмболии могут наблюдаться пятна Минакова, поскольку воздушная эмболия малого круга кровообращения сопровождается резким паде нием кровяного давления. Это предположение В.П.Десятов подтвердил экспериментами на животных, в которых более чем в половине случаев наблюдались при смерти от воздушной эмболии пятна Минакова. Представляют интерес опыты П.В.Григорьевой (1956), которая обнаружила, что изменения электрокардиограммы у животных при воздушной эмболии весьма сходны с изменениями при острой кровопотере.

Дальнейшие практические наблюдения на судебно-медицинском секционном материале показали, что субэндокардиальные кровоизлияния часто наблюдаются при воздушной эмболии и могут иметь диагностическое значение, особенно в тех случаях, когда отсутствует острая кровопотеря.

3. Моргенштерном (1937) был предложен гистологический.метод диагностики воздушной эмболии по наличию вакуолей («вспененной крови») в просветах сосудов легких. Ряд авторов подтвердил указанный признак. Однако большинство авторов показали его неспецифичность. Поэтому в практику судебно-медицинской экспертизы данный метод не вошел. Так, Ю.В.Капитонов наблюдал «вспененною кровь» в сосудах легких при смерти от механической асфиксии, травмы, гипертонической болезни. Он считает, что это результат предсмертного повышения внутриальвеолярного давления и гистологической обработки препаратов.

Экспериментальные исследования многих авторов показали что рентгенография трупов является объективным, весьма чувствительным методом диагностики венозной воздушной эмболии, который дает возможность выявить не только большие количества воздуха, но и единичные пузырьки его в сосудах. Локализация воздушных эмболов помогает решить вопрос о виде воздушной эмболии (венозная или артериальная). Ценность этого метода состоит также и в том, что он проводится до вскрытия, когда исключается возможность посмертного попадания воздуха в сердечно-сосудистую систему. Рентгенография не препятствует в дальнейшем проведению вскрытия по любой методике и, кроме того, дает возможность объективно документировать наличие воздуха в полостях сердца и сосудах. Рентгенография проводится в двух проекциях головы, туловища и конечностей. Воздух на рентгенограммах отмечается в виде просветлений округлой или овальной формы различной величины и интенсивности, наслаивающихся друг на друга. Во многих случаях просветления сливаются, образуя большие участки, принимающие форму полости сердца или сосудов, в которых они находятся. В то же время следует иметь в виду, что рентгенография не дает возможности дифференцировать прижизненную воздушную эмболию от посмертного введения воздуха в вены, а также от скопления газов в результате гниения. Проведенными на животных опытами М.В.Лисакович установил, что рентгенологическая картина при смерти от декомпрессионной болезни характеризуется наличием газа в сердце, сосудах и тканях. При изучении распределения газа в сердечно-сосудистой системе обращает внимание обильное заполнение им венозной системы, в то время как в артериальной его было значительно меньше или он отсутствовал. Во всех случаях газ был хорошо виден в правом желудочке и предсердии, легочной артерии, полых венах, венах печени, шеи, конечностей. В ряде случаев газбыл виден в синусах твердой мозговой оболочки. Для декомпрессионной болезни характерно наличие газа в венозной системе. Обнаружение в ряде случаев газа в артериальной системе объясняется наступлением при быстрой декомпрессии баротравмы легких за счет быстрого и резкого увеличения объема воздуха, находящегося в легких. При этом происходят разрывы легочной ткани с повреждением сосудов и последующим проникновением в них воздуха, что вызывает эмболию по артериальному типу.

Кроме того, скопление пузырьков газа отмечалось в подкожной клетчатке туловища, шеи и конечностей, в средостении и забрюшинном пространстве. Во многих случаях множественные мелкие пузырьки газа были видны в печени, что придавало ей на рентгенограммах ячеистый вид.

Поздние случаи смерти от декомпрессионной болезни чаще всего связаны с развитием вторичной инфекции на почве стойких поражений, вызванных газовой эмболией центральной нервной системы Судебно-медицинские эксперты в таких случаях располагают полными клиническими данными, которые дечают проведение экспертизы нетрудными. При вскрытии трупов людей, умерших в поздние сроки от декомпрессионной болезни, можно найти очаги размягчения и дегенеративные изменения нервных к теток и волокон, чаще в спинном мозгу. Поэтому вскрыгие позвоночника и спинного мозга является обязательным Во внутренних органах могут бьпь инфаркты и некрозы. При развитии вторичной инфекции наблюдаются характерные изменения вплоть до сепсиса. Возможно образование трофических язв.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1039 | Нарушение авторских прав

· Скопление больших количеств крови в серозных волостях.

· Скопление больших количеств крови в просвете полых орга­нов (желудке, кишечнике, мочевом пузыре).

· Скопление больших количеств крови в тканях организма (забрюшинной, околопочечной клетчатке и т.п.).

· Малокровие внутренних органов.

· Запустение сосудов (артерий и вен) внутренних органов при гистологическом исследования.

Травматический шок

Диагностируется на основании клинических данных по ме­дицинским документам (подлинник истории болезни и др.) с учетом характера повреждений, обнаруженных при исследовании трупа.

Аспирация крови

Устанавливается на основании обнаружения крови в дыха­тельных путях и альвеолах в сочетании с общими признаками асфиксии в процессе секционного и гистологического исследо­ваний.

Эмболии:

· Воздушная эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния воздуха в полостях сердца и сосудах трупа с помощью специальной пробы и рентгенологического исследования.

¤ Проба на воздушную эмболию:

Срединный разрез начинается на основании рукоятки грудины. Грудина перепиливается на уровне вторых межреберных промежутков и нижняя часть ее удаляется. Вскрыв линейным разрезом сердечную сорочку, пин­цетами захватывают края разреза и разводят их. В полость сердечной сорочки наливают воду. Под водой остроконечным скальпелем последовательно во току крови вскрывают все по­лости сердца. Выход пузырьков воздуха из полостей сердца - признак воздушной эмболии.

· Жировая эмболия

Диагностируется на основании обнаруже­ния в капиллярах и артериолах внутренних органов (легкие, сердце, почки и др.) жировых эмболов при гистологическом исследовании с применением специальных окрасок на жир;

· Тканевая и тромбоэмболия

Диагностируется на основании обнаружения соответствующего тромбоэмбола при секционном или гистологическом исследованиях.

Пневмоторакс.

Диагностируется на основании обнаружения воздуха в плев­ральных полостях с помощью специальной пробы и рентгенологических методов исследования.

¤ Проба на пневмоторакс:

Проведя срединный разрез и отсепаровывают мягкие ткани грудной клетки, в карман, образованный кожно-мышечным лоскутом грудной клетки, наливают воду. Под водой ножом разрезают межреберные промежутки. Появление пу­зырьков воздуха свидетельствует о наличии пневмоторакса.

Присоединение инфекции.

Устанавливается по клиническим данным (история болезни, амбулаторная карта и т.д.) при обнаружении соответствующих морфологических изменений в процессе секционного и гистологического исследований и результатам бактериологического исследования.

Интоксикация продуктами распада поврежденных тканей.

Устанавливается по клинической и секционной картине травматического токсикоза.

СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ

¤ Круг вопросов, которые врач может разрешить при исследо­вании конкретных повреждений, и определяет их судебно--медицинское значение.

Ответы судебного медика на вопросы постановления составляют содержание «Заключения эксперта».

При исследовании повреждений врач может установить:

· Наличие и характер повреждений.

· Каким предметом нанесены повреждения (его групповые, индивидуальные особенности, при возможности, конкретный экземпляр оружия).

· Механизм нанесения повреждений.

· Локализацию удара (место приложения силы).

· Количество ударов.

· Направление действия силы.

· Силу удара.

· При жизни или посмертно причинены повреждения.

· Давность причинения повреждений.

· Последовательность нанесения повреждений.

· Степень тяжести телесных повреждений.

· Исход повреждений.

· Причину смерти (патогенетическую связь повреждения с наступлением смерти).

· Признаки нанесения повреждений собственной рукой.

· Признаки борьбы и обороны.

· Взаимное положение нападающего и потерпевшего.

· Возможность образования повреждений при конкретных обстоятельствах.

· Возможность сознательных действий после получения повреждений.

· Положение тела в момент нанесения повреждений и т.п.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА

«Заключение эксперта» - научно обоснованные, мотивированные ответы на поставленные вопросы, к которым эксперт приходит на основе своих специальных знаний и в результате всестороннего и объективного анализа и обобщения данных, полученных при проведении судебно-медицинского исследования.

¤ В случаях, когда в распоряжении эксперта имеется достаточ­ное количество морфологических и других достоверных объективных данных, исключающих другие возможные варианты решения поставленного перед ним вопроса, ответ составляется в категорической форме.

Например: Смерть гражданина А. наступила вследствие открытого оскольчатого перелома костей свода и основания чере­па. Это подтверждается обнаружением указанных по­вреждений при исследовании трупа гражданина А.

¤ Если обнаруженные при судебно-медицинском исследовании признаки недостаточны для категорической формы решения поставленного перед судебно-медицинским экспертом вопроса, то в таком случае ответ со­ставляется в предположительной или вероятной форме.

Например: Учитывая отсутствие каких-либо телесных повреждений и заболеваний, стоящих в причинной связи с наступ­лением смерти, принимая во внимание обстоятельства ее наступления (высокая температура окружающей среды, большая скученность людей, тяжелая физичес­кая работа), следует предположить, что смерть на­ступила от теплового удара.

¤ Отвечая на вопрос "Какова причина смерти?", судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду, что причина смерти - это основное повреждение с его смертельными осложнениями.

УСТАНОВЛЕНИЕ ОРУДИЯ ТРАВМЫ

¤ Отвечая на вопрос: "Каким предметом нанесены повреждения?", судебно - медицинский эксперт должен иметь в виду, что под понятием "предмет" имеется в виду не какой-то конкрет­ный предмет (кухонный нож, доска, табурет и т.п.), а лишь та его часть (поверхность), которой наносились повреждения.

Например: В зависимости от того, как действовать кухонным ножом, им можно причинить кровоподтек, сса­дину, ушибленную рану, резаную и колото-резаную раны.