Одна из самых частых причин посещения офтальмолога: травмы глаза, их виды. Специфика заболевания и варианты терапии контузии глаза

Травма глаза — нарушение функции и целостности зрительного анализатора, вызванное внешним воздействием .

Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью после повреждения хрусталика, роговицы или стекловидного тела .

В более тяжёлых случаях может травмироваться зрительный нерв или сетчатка, что нередко становится причиной односторонней слепоты.

В МКБ-10 травмы глазницы и глаза объединены в группу с кодом S05 , включающую большое количество диагнозов, например:

S05.0 — ссадина роговицы и повреждение конъюнктивы без инородного тела.
S05.1 — ушиб тканей глазницы и глазного яблока.
S05.2 — рваная рана зрительного органа с потерей или выпадением внутриглазных тканей (S05.3 — без потери).
S05.4 и S05.5 — проникающая рана глаза без инородного тела и с ним соответственно.
S05.7 — отрыв глазного яблока.

Есть и другие типы повреждений органов зрения, не входящие в указанную группу, например:

S00.1, S00.2 — синяк вблизи глаза, поверхностная травма века, ушиб.
S04.0 и S04.1 — повреждение зрительного и глазодвигательного нерва соответственно.
H44.6 и H44.7 — не удалённое инородное тело в глазном яблоке.

Классификация: легкие, средние и стойкие нарушения

Существует несколько классификаций травм глаза. Они бывают механическими и ожоговыми. Первые подразделяются на контузии, ушибы, сотрясения, ранения (проникающие, сквозные, поверхностные).

Ожоги бывают термическими, лучевыми, химическими.

По степени повреждения различают травмы:

Лёгкие — не нарушают работу зрительного анализатора.
Средней тяжести — зрение снижается временно.
Тяжёлые — стойкое нарушение работы глаза.
Особо тяжёлые — приводят к постоянному ухудшению зрения, слепоте или полной потере глаза.

По локализации выделяют повреждения глазного яблока (склеральные, роговичные), орбиты, придатков зрительных органов (века, мышц, слёзных желёз и др.).

Методы диагностики

Обследование начинается с внешнего осмотра , в ходе которого офтальмолог может обнаружить инородное тело, рану, гематому, кровотечение, отёк. При этом врач всегда выворачивает верхнее веко для исключения или обнаружения посторонних тел.

Обязательно определяется острота зрения , поскольку при многих травмах она снижается из-за нарушения прозрачности оптических сред глаза (помутнение стекловидного тела или хрусталика). Измеряется внутриглазное давление, которое может быть как повышенным, так и пониженным.

Инструментальные и аппаратные методы , применяемые в диагностике глазных травм:

Гониоскопия — осмотр радужки и угла передней камеры.

Фото 1. Процесс проведения гониоскопии. Осматривается радужка и угол передней камеры на предмет повреждений.

Рентгенография черепа в области орбит в 2 проекциях для выявления переломов и внутриорбитальных инородных тел.
УЗИ и КТ глаза позволяет оценить состояние тканей.
Периметрия — оценка чувствительности роговицы, которая снижается при ожогах и некоторых травмах.
Офтальмоскопия (прямая, непрямая и с линзой Гольдмана) — обнаруживает отслойку или контузию сетчатки, инородные тела.
Биомикроскопия — осмотр роговицы с флуоресцеиновыми каплями.

Пациент также сдает анализ крови (общий, биохимия, на сифилис и ВИЧ) и мочи (на лейкоциты, сахар и др.).

Симптомы и лечение

Симптомы и лечение глазных травм зависит от типа повреждения.

Вам также будет интересно:

Поверхностные

При непроникающих травмах целостность внешней оболочки зрительного органа не нарушена полностью. Инородное тело может отсутствовать, а если оно есть, то чаще всего травмирует роговицу. Это самый распространённый тип глазных травм.

Симптомы

Характерные признаки:

резь или пощипывание в глазу;
покраснение белка;
ощущение инородного тела под веком или ближе к зрачку;
светочувствительность и слезотечение.

Веки могут быть отёчными, а зрение снижено.

Лечение

Инородное тело с поверхности конъюнктивы или роговицы удаляется путём промывания. Для этого подойдёт чистая вода или любой из растворов: поваренной соли, фурацилина или марганцовки (очень слабые).

Если инородное тело внедрилось в ткани, то его аккуратно извлекают стерильной инъекционной иглой после обезболивания глаза Лидокаином (2% раствор) или Алкаином (0,5% раствор). При глубоком проникновении объект удаляют в условиях стационара.

Фото 2. Упаковка препарата Лидокаин в форме раствора для инъекций дозировкой 20 мг/мл, 10 ампул. Производитель «Микроген».

После этого в глаз закапывают по 4—7 раз в сутки капли с сульфаниламидами и антибиотиками . На ночь под веко закладывают мази. Стерильную повязку носят до полного заживления, регулярно её меняя.

Проникающие

Такие травмы всегда связаны с нарушением целостности внешней капсулы глаза вне зависимости от того, поражены или нет внутренние оболочки.

Симптомы

Признак проникающего ранения — наличие сквозного отверстия в роговице, радужке или склере. Может обнаруживаться инородный объект, выпадение глазных оболочек или стекловидного тела. Иногда меняется форма зрачка, возникает гематома, отрывается радужная оболочка.

Фото 3. Проникающая травма глаза. В глазное яблоко попал гвоздь, в подобном случае необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение

Алгоритм лечения при проникающих глазных травмах:

закапывание антимикробных капель (Флоксал или др.);
наложение бинокулярной стерильной повязки ;
общее или локальное обезболивание ;
введение противостолбнячной сыворотки ;
инъекции антибиотика широкого спектра действия внутривенно или внутримышечно.

Внимание! При проникающих травмах глаза всегда показано хирургическое восстановление целостности глазного яблока, поэтому доставить человека в травмпункт нужно как можно скорее.

Механические повреждения или контузии, их последствия

Контузия бывает:

прямой — непосредственное воздействие на глазное яблоко;
непрямой — как следствие сотрясения мозга или травмы позвоночника, лица;
с надрывом или полным разрывом оболочек зрительного органа.

Особенности

Любая контузия сопровождается кровоизлиянием, которое локализуется в радужке, белке, передней камере, веках и других тканях. Пострадавшего тошнит, его беспокоит головокружение и боль. Перед глазами возникает «туман», зрение снижено. Может болеть голова, шея, кости лица.

Фото 4. Контузия глаза. В глазном белке наблюдается большое количество кровоизлияний, есть небольшое покраснение век.

Доврачебная помощь

При контузии глаза первым делом нужно обеззаразить ткани века слабым раствором марганцовки или Фурацилина, перекисью или другим антисептиком , закапать дезинфицирующие капли и сразу же приложить к ушибу что-нибудь холодное. Если идёт кровь, то её останавливают путём наложения повязки или применения специальных средств (биологический тампон, гемостатическая губка). При сильной боли нужно дать человеку анальгетик .

Лечение

Контузия 1—2 степени обычно лечится вне стационара после посещения офтальмолога, который назначает:

гемостатики в виде таблеток или инъекций (Дицинон, Этамзилат );
средства для улучшения трофики тканей (укол Эмоксипина );
препараты йода и кальция ;
антибиотики местно и при необходимости внутрь (Тетрациклин, Амоксициллин или др.);
мочегонные средства для снятия отёков;
противовоспалительные нестероидные (Диклофенак, Индометацин ) или гормональные препараты (Дексаметазон, Преднизолон );
физиотерапию для рассасывания гематом, улучшения кровоснабжения и питания глаза (магнитотерапию, УВЧ ).

Последствия

Сильная механическая травма способна затронуть все структуры глаза и привести к их атрофии и, как следствие, к снижению либо к потере зрения. Осложнения контузии:

повреждение глазного нерва, приводящее к ухудшению зрения;
деструкция цилиндрического тела;
искривление глазного дна;
утрата функции ресничного, стекловидного тела;
травмы радужной оболочки, конъюнктивы.

Что происходит после травмирования зрительных органов у взрослых

Самое тяжёлое осложнение при проникающих повреждениях — эндофтальмит , при котором воспаляется стекловидное тело. Более чем в половине случаев это приводит к полной потере зрения. Симптоматика эндофтальмита:

лихорадка и недомогание;
покраснение, отёчность век и конъюнктивы;
гипотония глазного яблока (снижено давление);
позади хрусталика выявляется абсцесс желтоватого цвета.

Другое осложнение, связанное с воспалением всех глазных оболочек, называется панофтальмитом . Чаще это вызвано стафилококковой инфекцией.

Внимание! Пантофтальмит не только приводит к слепоте, но и представляет опасность для жизни , поскольку может затронуть ткани головного мозга, привести к абсцессу и сепсису.

Симпатическая офтальмия — негнойное вяло протекающее воспаление не травмированного глаза при проникающей травме второго органа зрения.

Возникает спустя 4—6 недель после ранения . Ранние признаки — светобоязнь, умеренная болезненность.

Позже развивается иридоциклит — воспаление радужки и цилиарного тела в глазном яблоке, изначально высокое внутриглазное давление становится пониженным.

На последней стадии атрофируются кровеносные сосуды глаза, требуется оперативное вмешательство.

Неблагоприятные последствия ожога зрительного органа:

образование бельма ;
глаукома из-за спаек в передней камере (повышенное внутриглазное давление, приводящее к разным болезням глаз);
катаракта (помутнение хрусталика и нарушение зрения);
токсическое поражение сетчатки.

Когда зрение мутное: при каких травмах высок риск слепоты?

Вероятность потери зрения или его помутнения высока при любых травмах, затронувших ткани глазного яблока, и прежде всего, хрусталик и нервные окончания . Особенно опасны контузии и проникающие ранения с инородными телами. Они сопровождаются отёчностью, повреждением кровеносных сосудов и нервов. Риск утраты зрения или его ухудшения возрастает, если вместе с травмой глаза получено сотрясение мозга, повреждены шейные позвонки.

Виды повреждений века

Травмы века могут быть сквозными или поверхностными, колотыми, резаными, рваными.

Эрозия

На коже века есть ссадины или царапины , присутствует кровоточивость и болевые ощущения. Такая травма чаще всего не требует помощи врача.

Рану можно самостоятельно обработать антисептиком , наложить холодный компресс для снятия отёка и покраснения, а затем носить повязку с противомикробной мазью до полного заживления кожного покрова.

Контузия

Такой тип травмы века вызван ушибом о тупой предмет, ему всегда сопутствует значительная отёчность мягких тканей и боль. Чуть позже появляется обширная гематома или небольшой синяк в зависимости от силы удара. Болевые ощущения усиливаются при движении глазом. В тяжёлых случаях может разорваться конъюнктива или слёзные каналы, повреждается глазное яблоко. В первые минуты важно приложить холод и применить обезболивающее средство .

Ранение

В большинстве случаев ранения века возникают из-за повреждения острым предметом и могут быть:

поверхностными — задеты только кожа и мышцы лица;
сквозными , то есть проходящими через всю толщу века.

Ткани часто отекают, а при повреждении слёзных каналов возникает обильное слезотечение, или, наоборот, нарушение оттока жидкости. При рваных ранах показано хирургическое вмешательство , при незначительных поверхностных травмах достаточно антисептической обработки , применения холода и дальнейшего лечения противомикробными и заживляющими препаратами (Левосин, Левомеколь, сульфацил натрия и др.). Если задет слёзный канал , то в него вставляют зонд Полака .

Фото 5. Сквозное ранение века крючком для рыбалки. Повреждено также и глазное яблоко.

Куда обращаться?

При повреждении глаза нужно обратиться в травмпункт . Такие отделения работают круглые сутки , они всегда есть в больницах скорой помощи. Если такого пункта рядом нет, посетите ближайшую поликлинику или стационар, записавшись на приём к травматологу, офтальмологу или на крайний случай к терапевту . При невозможности быстро и самостоятельно добраться до медучреждения вызовите скорую.

Способы оказания первой помощи

Характер неотложной помощи зависит от типа травмы. В таблице приведены способы оказания помощи до обращения к врачу.

Вид поражения	Что делать
Поверхностная микротравма, ранение века	Промыть глаз кипячёной водой, обработать антисептиком (Хлоргексидин, раствор Фурацилина, перекись водорода ), наложить стерильную повязку.
Мелкое инородное тело	Несколько раз поморгать, с помощью стерильной салфетки удалить соринку или другой объект, обеззаразить, промыть глаз водой или чаем для снятия боли и красноты, затем закапать противомикробные капли.
Тупая травма	Обработать глаз антисептиком и сразу приложить холод. Спустя полчаса закапать капли с антибиотиком. В тяжёлых случаях дополнительно наложить повязку с противомикробной мазью (Левомеколь или др.).
Проникающая рана	Обработать Хлоргексидином или другим антисептиком, закапать капли с сульфацилом натрия 20% или тетрациклина гидрохлоридом , наложить стерильную повязку.
Термический ожог	Охладить поражённое место водой из резиновой груши или из крана (без напора) либо холодным предметом. Если кожа травмирована, то наложить мазь Пантенол, Эплан, Дермазин или Синтомицин , а затем повязку.

Дают ли инвалидность при глазном травмировании

Инвалидность выдаётся больному при следующих условиях:

1 группа — острота зрения с коррекцией не больше 0,04 диоптрий с двусторонним сужением обзора 10—0 , а также полная слепота;
2 группа — сужение обзора с обеих сторон 20—10 и острота зрения в видящем глазу 0,05—0,1 ;
3 группа — зрение 0,1—0,3 на одном или обоих зрительных органах и уменьшение поля зрения 40—20.

При возможности излечения или улучшения зрения группу обычно дают на год , а после принимают решение о продлении или снятии инвалидности.

Особенности и лечение глазных травм у ребенка

Большинство повреждений глаз у детей носит бытовой характер и относится к тупым травмам и микротравмам. На ожоги и проникающие ранения приходится не более 8 и 2% соответственно. Основные причины — недостаточный присмотр за детьми, плохая организация игр. Мальчики подвержены травмам глаз больше девочек (85 и 15% ).

Симптоматика при повреждениях зрительных органов у детей не отличается от таковой у взрослых. Свои нюансы имеет лечение, которое всегда должно сопровождаться хорошим обезболиванием , особенно при проникающей травме.

В детском возрасте не используют деполяризующие миорелаксанты. Если проводилось хирургическое вмешательство, и накладывались не рассасывающиеся швы на роговице, то их удаляют как можно раньше.

Полезное видео

Посмотрите видео, в котором врачи-офтальмологи рассказывают о различных видах травм глаз.

Заключение

При любой травме глаза, даже если это ссадина или незначительный ушиб, необходимо быстро оказать первую помощь и, если повреждение тяжёлое, обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Без адекватного лечения последствия могут быть серьёзными. Травмы приводят не только к помутнению зрения, катаракте и другим офтальмологическим нарушениям, но и к полной утрате способности видеть.

3-10-2012, 07:06

Описание

СИНОНИМЫ

Ушиб, сотрясение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Контузия глаза - следствие удара тупым предметом или взрывной волной.

КОД ПО МКБ-10

S00.1. Ушиб века и окологлазничной области.

S00.2. Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области.

S01.1. Открытая рана века и окологлазничной области.

S02.3. Перелом дна глазницы.

S04.0. Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей.

S04.1. Травма глазодвигательного нерва.

S04.2. Травма блокового нерва.

S04.3. Травма тройничного нерва.

S04.4. Травма отводящего нерва.

S04.5. Травма лицевого нерва.

S05.0. Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.

S05.1. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Контузии глаза составляют около 33% всех травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По механизму образования контузии делят на прямые и непрямые. При прямых контузиях происходит непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки. При непрямых контузиях повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалённые области. В большинстве случаев при этом сохранена целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждены внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез контузии глаза состоит из следующей очерёдности явлений.

Механическая травма (удар) и последующая деформация глазного яблока.
Резкое кратковременное повышение ВГД.
Нарушение гемодинамических показателей глаза.
Изменение биохимических показателей в жидких средах глазного яблока.
Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция).

Тяжесть контузии зависит от следующих факторов:

массы и размера травмирующего предмета;
площади ударной поверхности;
скорости движения предмета;
точки приложения на поверхности глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Изменение конъюнктивы. Небольшие кровоизлияния при лёгких контузиях рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При тяжёлой контузии характер инъекции обычно смешанный. Кровоизлияние нарастает в первые сутки после травмы, затем рассасывается в течение 2-3 нед. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры необходима ревизия с целью исключения разрыва. При обнаружении разрыва необходимы хирургическое ушивание и пломбирование рапы.

Повреждение роговицы. Травма роговицы в виде небольшой эрозии при лёгкой контузии сопровождается слезотечением, светобоязнью, ощущением рези в травмированном глазу и блефароспазмом. Прогноз при эрозии благоприятный, дефект эпителизируется в течение нескольких дней.

При тяжёлых контузиях возможны уменьшение чувствительности роговицы, десцеметит и помутнение стромы. В редких случаях возникают кровоизлияния в строму области лимба.

При контузии глаза с кератотомическими рубцами происходят множественные разрывы с выпадением радужки, сопровождающиеся иридодиализом (частичный отрыв корня радужки), вплоть до аниридии. Частым осложнением при этом является также выпадение хрусталика, СТ, внутренних оболочек (цилиарного тела, сетчатки) с обильным внутриглазным кровотечением. При разрыве роговицы показана срочная хирургическая обработка с ушиванием дефекта и возможным восстановлением анатомических соотношений глаза.

Повреждение склеры. Разрыв склеры наиболее часто возникает вдоль лимба в тяжёлых случаях дефект продолжается под прямые мышцы глазного яблока вплоть до зрительного нерва. В разрыв выходит цилиарное тело, возможно выпадение в рану хрусталика, СТ и сетчатки.

Дефекты склеры маскируются субконъюнктивальным кровоизлиянием. На разрыв склеры указывают косвенные признаки: выраженная гипотония, снижение зрения, гифема, гемофтальм, изменение глубины передней камеры травмированного глаза, яркое розовое свечение зоны разрыва при диафаноскопии. В этом случае обязательно выполняют ревизию раны и тщательное ушивание дефекта склеры с вправлением или иссечением выпавших оболочек. Прогноз при разрыве склеры в отношении зрения и сохранения глаза сомнителен.

Повреждение радужки. Ранение радужки - частое следствие контузии глазного яблока. При контузии лёгкой степени возможен миоз, вызываемый раздражением сфинктера зрачка. Данное состояние не требует специального лечения и проходит в течение 2-3 дней.

Тяжёлые контузии нередко сопровождаются травматическим иридодиализом (отрыв радужки у корня), паралитическим мидриазом вследствие надрыва сфинктера зрачка. При отрыве более половины окружности происходит заворот радужки с выраженной деформацией зрачка. При контузии с разрывом склеры по лимбу может наблюдаться полный отрыв радужки (травматическая аниридия).

Травматическая рецессия (расщепление) УПК может вызывать развитие посттравматической глаукомы или цилиохориоидальную отслойку. К патологическим изменениям в УПК после контузий относят гониосинехии, пигментацию, остатки крови.

Контузионные повреждения цилиарного тела . Данные повреждения могут проявляться в виде иридоциклита, спазма аккомодации с ложной миопизацией. При тяжёлых контузиях часто происходит цилиохориоидальная отслойка вследствие нарушения проницаемости стенок увеальных сосудов и накопления жидкости в супрацилиарном пространстве. Клинические симптомы цилиохориоидальной отслойки - мелкая передняя камера, гипотония и видимая при офтальмоскопии куполообразная отслойка сосудистой оболочки. При длительном измельчении передней камеры или её исчезновении возможно развитие буллёзной кератопатии и рецидивирующей эрозии роговицы, а также катаракты. В редких случаях возникает зрачковый блок за счёт заращения зрачка и образования гониосинехий. Повышение ВГД в таких случаях можно купировать только хирургическим вмешательством.

Повреждения хрусталика. Изменения хрусталика при контузиях многообразны и связаны как с изменением положения, так и с нарушением трофических процессов. Подвывих или вывих хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. Клиническая картина при подвывихе - неравномерность или изменение глубины передней камеры, дрожание радужки (иридодонез) или хрусталика (факодонез), что приводит к развитию хрусталикового астигматизма. Подвывих хрусталика может сопровождаться грыжей СТ в переднюю камеру и повышением ВГД.

Полный вывих - смещение хрусталика в СТ или переднюю камеру . В СТ хрусталик может перемещаться при движении глаза или опуститься вниз на глазное дно и фиксироваться к сетчатке. В таких случаях его визуализация может быть затруднена.

Перемещение хрусталика в переднюю камеру нарушает отток жидкости из передней камеры и вызывает резкое повышение ВГД (острый приступ вторичной гипертензии), приводя к развитию глаукомы.

Травматическая постконтузионная катаракта возможна в сроки от 1 нед до нескольких лет. Острота зрения зависит от локализации помутнения (в переднем или заднем кортексе, ядре). В некоторых случаях после контузии возникает разрыв передней капсулы хрусталика.

Изменения стекловидного тела. Возможно кровоизлияние в СТ из сосудов цилиарного тела, сетчатки и хориоидеи (гемофтальм). Кровь внутри глаза может выглядеть как капли, нити, точки, хлопья, мазки. При большом количестве крови рефлекс с глазного дна снижен или отсутствует. СТ под действием крови мутнеет, разжижается, образуются витреальные шварты, что приводит к тракционной отслойке сетчатки. Помутнение СТ, сопровождающееся тракцией сетчатки, считают показанием к витрэктомии.

Рассасывание крови в СТ начинается с первых дней после травмы и зависит от объёма гемофтальма, анатомических взаимоотношений пострадавших образований, возраста и физического состояния пациента.

Изменения на глазном дне. Постконтузионные изменения глазного дна многообразны и делятся па ранние (до 2 мес после травмы) и поздние (более 2 мес).

К ранним осложнениям относят следующие состояния:

берлиновское помутнение сетчатки;
кровоизлияния в сетчатку;
разрывы сетчатки:
разрывы сосудистой оболочки;
воспалительные изменения (хориоретинит);
нейроретинопатия.

К поздним осложнениям причисляют следующие изменения:

травматическую отслойку сетчатки;
хориоретинальные дистрофии;
атрофию зрительного нерва.

Берлиновское помутнение сетчатки (Берлин Р., 1873) возникает в первые часы после травмы вследствие дезинтеграции и внутриклеточного отёка элементов сетчатки (наружных слоев фоторецепторного слоя, отростков клеток Мюллера, нервных волокон, пигментного эпителия). При офтальмоскопии отмечают облаковидные помутнения сетчатки от бледно-серого до молочно-белого цвета размером до 10-12 диаметров ДЗН. Эти помутнения могут исчезать в срок 3-10 дней после травмы.

Кровоизлияния в сетчатку. Причина возникновения - резкое повышение проницаемости сосудов. Различают преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Наиболее характерна локализация кровоизлияний вокруг ДЗН, в области жёлтого пятна или по ходу ретинальных сосудов. Форма и величина геморрагий различны и зависят от глубины залегания сосуда. Кровоизлияния рассасываются довольно хорошо, однако на их месте часто возникают дистрофические очаги, снижающие остроту зрения. Субретинальные кровоизлияния в макулярной зоне могут спровоцировать ретинальную отслойку.

Изменения в сетчатке после контузий сопровождаются расширением вен, появлением патологической извитости и возникновением патологических рефлексии. При тяжёлых контузиях после рассасывания кровоизлияний в сетчатку можно офтальмоскопировать разрывы хориоидеи.

Исходом субретинальных геморрагий может стать формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.

Разрывы сетчатки. Разрыв сетчатки - следствие прямого перерастяжения сетчатки в момент удара и дегенеративных ретинальных и витреальных процессов (тракция сетчатки со стороны СТ вследствие формирования пролиферативных тяжей).

По форме различают дырчатые и клапанные разрывы, а также отрыв от зубчатой линии. Размер, форма и количество разрывов вариабельны. Отрыв от зубчатой линии может составлять более половины окружности глазного яблока.

Разрыв в макулярной области возможен в течение нескольких недель и месяцев после травмы. При офтальмоскопии обнаруживают красное пятно правильной формы, окружённое серым кольцом отслоённой сетчатки.

Отслойка сетчатки. Наиболее часто отслойка сетчатки развивается после контузии в первые 6 мес, однако может наблюдаться как в первые дни, так и через несколько лет (на фоне дегенеративных изменений СТ и сетчатки). Наиболее частая причина данного состояния одиночные или множественные разрывы.

Разрывы хориоидеи. Данное повреждение изначально маскируется преретинальными и субретинальными кровоизлияниями. При рассасывании крови можно офтальмоскопировать белые или розоватые полосы серповидной формы, указывающие на наличие субретинального разрыва.

Травма зрительного нерва . Клиническая картина данного повреждения paзнообразны, может возникнуть непосредственно после удара или через некоторое время. Отёк зрительного нерва наиболее часто наблюдают при посттравматическом гипотоническом синдроме, связанном с цилиохориоидальной отслойкой. Данный симптом неблагоприятен, может привести к атрофии зрительного нерва.

Основная причина атрофии - нарушение кровообращения в системе сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв.

В редких случаях при тупой травме происходит частичный или полный отрыв зрительного нерва.

Офтальмотонус . Состояние офтальмотонуса в постконтузионный период имеет большое значение. Величина офтальмотонуса связана со степенью повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и нарушения дренажной структуры глаза. Изменения ВГД могут проявляться как гипотонией глаза, так и выраженной гипертензией.

Разрыв склеры . Повреждение склеры подлежит хирургической обработке, ушиванию дефекта в экстренном порядке. Выпавшие оболочки, в зависимости от сроков травмы и жизнеспособности, либо вправляют в рану (после промывания 0,9% раствором натрия хлорида и антибиотиком), либо отсекают. В случае выпадения хрусталика в рану его удаляют. После герметизации раны производят восстановление объёма и тургора глаза 0,9% раствором натрия хлорида.

Травматический иридодиализ. Отрыв радужки большой протяжённости (свыше 1/6 окружности корня радужки) приводит к гипотонии глаза, дислокации зрачка, значительному снижению остроты зрения. В таких случаях необходимо проведение иридопластики с фиксацией корня радужки к склеральной части лимба.

Контузионная гифема. Небольшое количество крови в передней камере глаза самостоятельно рассасывается в течение 2-4 дней. Для ускорения рассасывания крови возможно применение субконъюнктивальных инъекций проурокиназы по 5000 ЕД. Если отсутствует тенденция к рассасыванию крови в течение 5 дней после травмы, показано промывание передней камеры через парацентез роговицы. При повышении ВГД вследствие гифемы необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Дислокация хрусталика. В зависимости от степени смещения хрусталика тактика лечения различна. При незначительной дислокации от хирургического вмешательства рекомендуется воздержаться - достаточно контролировать уровень ВГД в условиях диспансерного наблюдения.

Контузия века. Ушиб век без нарушения целостности маргинального края, отрывов и надрывов специального лечения не требуют.

Контузия глазницы. Выраженный экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока и невозможность его репозиции могут быть связаны с ретробульбарной гематомой значительных размеров. Показаны КТ и эхография глазницы. При обнаружении большого количества крови возможно хирургическое лечение (пробная пункция с последующим дренированием полости).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза важно уточнить следующие данные:

причина травмы:
масса и размер предмета, которым была нанесена травма;
как давно произошла травма;
какие лечебные мероприятия были проведены.

Инструментальные исследования

Визометрию (исследование остроты зрения) проводят для уточнения степени повреждения, контроля эффективности проводимого лечения, прогнозирования исхода контузии.
Биомикроскопию выполняют для детального исследования структур и тканей глаза.
Гониоскопия позволяет осмотреть УПК, определить наличие повреждений. Исследование проводят при прозрачной роговице без эрозий под местной инстилляционной анестезией.
Офтальмоскопия (прямая и непрямая, с использованием бескрионого фильтра) при прозрачных оптических средах позволяет тщательно осмотреть все отделы глазного дна, определить видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
Рентгенография лицевого отдела черепа обязательна для всех пострадавших с контузиями средней и тяжёлой степени. Снимок делают в прямой и (при необходимости) боковых проекциях для исключения перелома стенок глазницы, определения деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа.
УЗИ позволяет оценить состояние всех внутриглазных структур, особенно при непрозрачных оптических средах (гифема, гемофтальм, помутнение роговицы и хрусталика).
ЭРГ проводят для уточнения функционального состояния сетчатки. Нарушение электрической активности сетчатки указывает на повреждение клеточных структур, нарушение микроциркуляции.
КТ глазного яблока, орбиты и внутричерепных структур позволяет оценить уровень, характер и объём поражения при тяжёлых контузиях.
МРТ применяют, чтобы определить уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, выявить гематому тканей и поражение экстраокулярных мышц.
Критическая частота слияния световых мельканий - субъективное исследование центрального отдела сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва при предъявлении пострадавшему прерывистого светового источника В норме соответствует величине 40-44 Гц.

Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Контузия III степени тяжести (тяжёлая контузия). Частичный гемофтальм.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты. Коррекция сосудистых нарушений, постконтузионного увеита и изменений офтальмотонуса.

Основные направления в лечении травм глаза:

качественная диагностика с точной локализацией и определением объёма повреждения;
квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация:
предупреждение развития инфекционных осложнений;
коррекция иммунного статуса пострадавшего;
устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.

В лечение включают неотложные и восстановительные мероприятия (медикаментозные и хирургические).

При тяжёлых повреждениях с разрывами оболочек проводят хирургическую обработку с восстановлением целостности оболочек и объёма глазного яблока. В случае дислокации xpyсталика и при подъёме ВГД возможна экстракция с антиглаукоматозным компонентом.

Лечение пострадавших с контузией лёгкой степени проводят в амбулаторных условиях; пациенты с тяжёлой и средней степени тяжести повреждениями подлежат стационарному лечению. В первые сутки после травмы всем пациентам рекомендованы покой, постельный режим, возможно применение местно холодных компрессов.

Медикаментозное лечение

Системно (парентерально или внутрь) применяют препараты разных групп.

Противовоспалительные средства

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг. на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву, 3-4 инъекции с промежутком в 1 нед. Триамцинолон 20 мг, 3-4 инъекции с промежутком в 1 нед.

НПВС : диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс составляет 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Блокаторы Н1-рецепторов : хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг один раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг один раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

Транквилизаторы : диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении (по 5-10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30-60 мин до операции.

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, курс составляет 2-3 нед.

Ферментные препараты в виде инъекций

фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно),
коллагеназа. Содержимое флакона (100 или 500 КЕ) растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций. Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза либо наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают в течение 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса продолжительность между инсталляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Глюкокортикоиды : дексаметазон 0,1% (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), гидрокортизон (глазная мазь, закладывают за нижнее веко 3-4 раза в сутки) или преднизолон (капли глазные 0.5% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС : диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% пo 1 капле 3 раза в сутки).

Комбинированные препараты : неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки) или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Мидриатики : циклопентолат (глазные капли 1%, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1%, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки). В сочетании с фенилэфрином (2,5% капли глазные 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней).

Важно помнить, что в раннем постконтузионном периоде препараты, влияющие на форму зрачка использовать запрещено!

Стимуляторы регенерации роговицы. актовецин (гель глазной 20%, закладывают за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5%, за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза в сутки).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводят при разрывах и отрывах век, разрыве слезного канальца, роговицы и склеры для устранения анатомического дефекта и восстановления целостности глазного яблока. При подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры необходимо провести ревизию раны для уточнения характера и объёма травмы.

Показания к консультации других специалистов

При наличии перелома стенки глазницы определяют возможность смещения глазного яблока и энофтальм. В зависимости от результатов определяют тактику оперативного или консервативного лечения совместно с оториноларингологом, нейро- или челюстно-лицевым хирургом.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести контузии и характера повреждений. При тяжёлых контузиях с разрывом оболочек, люксацией хрусталика, переломом стенок глазницы восстановление может занимать несколько месяцев. Возможно временное присвоение группы нетрудоспособности.

Дальнейшее ведение

Амбулаторное наблюдение окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Следует контролировать состояние офтальмотонуса, СТ, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показано удаление помутневшего хрусталика.

ПРОГНОЗ

Зависит от тяжести контузионного повреждения, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии и хирургического лечения.

Статья из книги: .

3-10-2012, 07:06

Описание

СИНОНИМЫ

Ушиб, сотрясение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Контузия глаза - следствие удара тупым предметом или взрывной волной.

КОД ПО МКБ-10

S00.1. Ушиб века и окологлазничной области.

S00.2. Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области.

S01.1. Открытая рана века и окологлазничной области.

S02.3. Перелом дна глазницы.

S04.0. Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей.

S04.1. Травма глазодвигательного нерва.

S04.2. Травма блокового нерва.

S04.3. Травма тройничного нерва.

S04.4. Травма отводящего нерва.

S04.5. Травма лицевого нерва.

S05.0. Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.

S05.1. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Контузии глаза составляют около 33% всех травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез контузии глаза состоит из следующей очерёдности явлений.

Механическая травма (удар) и последующая деформация глазного яблока.
Резкое кратковременное повышение ВГД.
Нарушение гемодинамических показателей глаза.
Изменение биохимических показателей в жидких средах глазного яблока.
Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакция).

Тяжесть контузии зависит от следующих факторов:

массы и размера травмирующего предмета;
площади ударной поверхности;
скорости движения предмета;
точки приложения на поверхности глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К ранним осложнениям относят следующие состояния:

берлиновское помутнение сетчатки;
кровоизлияния в сетчатку;
разрывы сетчатки:
разрывы сосудистой оболочки;
воспалительные изменения (хориоретинит);
нейроретинопатия.

К поздним осложнениям причисляют следующие изменения:

травматическую отслойку сетчатки;
хориоретинальные дистрофии;
атрофию зрительного нерва.

Исходом субретинальных геморрагий может стать формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.

Основная причина атрофии - нарушение кровообращения в системе сосудов, кровоснабжающих зрительный нерв.

В редких случаях при тупой травме происходит частичный или полный отрыв зрительного нерва.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза важно уточнить следующие данные:

причина травмы:
масса и размер предмета, которым была нанесена травма;
как давно произошла травма;
какие лечебные мероприятия были проведены.

Инструментальные исследования

Визометрию (исследование остроты зрения) проводят для уточнения степени повреждения, контроля эффективности проводимого лечения, прогнозирования исхода контузии.
Биомикроскопию выполняют для детального исследования структур и тканей глаза.
Гониоскопия позволяет осмотреть УПК, определить наличие повреждений. Исследование проводят при прозрачной роговице без эрозий под местной инстилляционной анестезией.
Офтальмоскопия (прямая и непрямая, с использованием бескрионого фильтра) при прозрачных оптических средах позволяет тщательно осмотреть все отделы глазного дна, определить видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
Рентгенография лицевого отдела черепа обязательна для всех пострадавших с контузиями средней и тяжёлой степени. Снимок делают в прямой и (при необходимости) боковых проекциях для исключения перелома стенок глазницы, определения деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа.
УЗИ позволяет оценить состояние всех внутриглазных структур, особенно при непрозрачных оптических средах (гифема, гемофтальм, помутнение роговицы и хрусталика).
ЭРГ проводят для уточнения функционального состояния сетчатки. Нарушение электрической активности сетчатки указывает на повреждение клеточных структур, нарушение микроциркуляции.
КТ глазного яблока, орбиты и внутричерепных структур позволяет оценить уровень, характер и объём поражения при тяжёлых контузиях.
МРТ применяют, чтобы определить уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, выявить гематому тканей и поражение экстраокулярных мышц.
Критическая частота слияния световых мельканий - субъективное исследование центрального отдела сетчатки и аксиального пучка зрительного нерва при предъявлении пострадавшему прерывистого светового источника В норме соответствует величине 40-44 Гц.

Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Контузия III степени тяжести (тяжёлая контузия). Частичный гемофтальм.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Основные направления в лечении травм глаза:

качественная диагностика с точной локализацией и определением объёма повреждения;
квалифицированная хирургическая помощь и последующая медицинская реабилитация:
предупреждение развития инфекционных осложнений;
коррекция иммунного статуса пострадавшего;
устранение стрессового фона и нормализация психологического состояния.

В лечение включают неотложные и восстановительные мероприятия (медикаментозные и хирургические).

Медикаментозное лечение

Системно (парентерально или внутрь) применяют препараты разных групп.

Противовоспалительные средства

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, курс составляет 2-3 нед.

Ферментные препараты в виде инъекций

фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно),
коллагеназа. Содержимое флакона (100 или 500 КЕ) растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций. Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза либо наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают в течение 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Хирургическое лечение

Показания к консультации других специалистов

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

ПРОГНОЗ

Статья из книги: .

Контузия глаза по МКБ-10 (международная классификация болезней) обозначается кодом S05 и относится к одним из самых опасных травм глазного яблока.

S05 Травма глаза и глазницы Классификация:

S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле.
S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы.
S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.
S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.
S05.4 Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.
S05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.
S05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела.
S05.7 Отрыв глазного яблока.
S05.8 Другие травмы глаза и орбиты.
S05.9 Травма неуточненной части глаза и орбиты.

Причины контузии глазного яблока

Нарушения целостности зрительного аппарата могут быть спровоцированы разными факторами:

Игнорированием безопасности в процессе трудовой деятельности.
Безответственным отношением к своему здоровью.
Случайностью, например, ударом, падением или нападением.
Антиобщественным поведением, алкоголизмом и наркотиками.
Спортивными травмами, ввиду недостаточной защиты.
Присутствием в районе боевых действий.
Мощными изменениями атмосферы, порывистым ветром.
Струёй воды или газа.

В зависимости от причины появления, патологию принято разделять на два типа:

Прямая . Возникновение обусловлено воздействием внешней силы непосредственно на глаз (например, при ушибе).
Косвенная . Появляется при воздействии силы на область, прилежащую к глазу, на окружающие его ткани (кости черепа, лица, орбиты) или на более отдаленные участки тела (сдавленные грудной клеткой). Как правило, последствия наблюдаются в изменениях глазной структуры.

Порядок развития

Вследствие получении контузии зрительного аппарата происходят нарушения, ведущие к деформации глазных структур. Поэтому необходимо понимать, какие процессы протекают за короткий промежуток времени ее образования.

Алгоритм, характерный для развития контузии глаз следующий:

После механического воздействия, возникает контузия глазных яблок.
Происходит кратковременный резкий скачок внутриглазного давления.
Затем зрительный аппарат возвращается в своё исходное положение.
Из-за процессов, временно проходивших внутри глаз, изменяется кровообращение.
Разрываются сосуды и глазные ткани.
Происходят биохимические изменения внутриглазной жидкости.
Наблюдается развитие стресс-реакции.

Степени тяжести

Выделяют четыре степени тяжести контузии глаза:

Последствия для глазного яблока

Последствия контузии глаза могут быть весьма серьезными, вплоть до полной потери зрения, без возможности его восстановления.

Роговицы

Повреждение роговицы – самое частое следствие контузии глазного яблока. Признаками таких дефектов являются эрозии различной глубины и площади. У них есть способность в недельный срок менять свой размер в большую сторону.

К первым показателям увечья роговицы относят:

снижение остроты зрения;
неприятная чувствительность к свету;
неконтролируемое выделение слез;
ощущение, что в глаз что-то попало;
блефароспазмы.

Затуманивание зрения проявляется, если центральные зоны роговицы подвергнуты эрозии. При увечье стромы заметно уменьшается острота зрения. Разрушение эндотелия ведет к отеку в глубине стромы, а к помутнению роговицы в форме полос и решёток приводит проникновение гнойного состава в другие области стромы.

Важно! В особо тяжких случаях дефекта роговицы может развиться 3-я степень контузии глаза. В этой стадии глаз мутнеет, приобретает серый оттенок.

Хрусталика

Контузия глаза часто является следствием травматической катаракты. Причина вызвана помутнением хрусталика вследствие смены его расположения (вывиха). Вследствие того, что влага попадает через микротрещины в капсуле передней камеры глаза, может увеличиваться объем жидкости с видимыми кровоподтеками.

Волокна в виде набухшей массы заполняют весь объем капсулы, если её трещины значительны. Иногда волокна блокируют часть передней камеры, способствуя росту давления внутри глаза и возникновению глаукомы. Вывих хрусталика характеризуется деформацией передней камеры, смещением радужки. Сам хрусталик принимает форму капли с жировым наполнением.

Сетчатки

Травма сетчатки – один из самых тяжелых видов повреждений, который сложнее всего поддается терапии. Причина вызвана сотрясением сетчатки. Повреждение может сопровождаться помутнением глаза, которое в свою очередь провоцирует воспаление внутренней структуры сетчатки; концентрическим сужением поля зрения. Цвет такого помутнения колеблется от светло-серого до молочного, это обусловлено воспалением внутренних клеток структуры сетчатки.

При небольшой травме структура глаза и зрение быстро и самостоятельно возобновляют свои функции. Если дело касается тяжелых случаев (например, контузия глазного яблока 2-ой степени), то острота зрения значительно снижается, могут развиться кровотечения:

преретинальные;
ретинальные;
субретинальные.

Подробнее о симптомах разного рода контузий, читайте в этой статье .

Оказание первой медицинской помощи и лечение

До приезда «скорой» нужно уметь правильно оказать помощь пострадавшему:

Обязательно на поврежденный участок наложить повязку из бинта или марли, если под рукой ничего нет, сгодится любой чистый кусок ткани.
Травмированное место необходимо охладить, приложив сверху влажную салфетку.
Если у пострадавшего тошнота, необходимо усадить его, подложив под голову валик, и дать успокоительное.

Внимание! Требуется оказать пострадавшему первую помощь и везти в больницу. Нередко врачи разрешают проводить лечение ушиба дома.

Последующее стационарное лечение предусматривает:

Противовоспалительные препараты, обычно назначаются в виде инъекций или инфузий. Чаще прописывают лекарства такого плана: Дексаметазон, Флостерон, Дипроспан, Диклофенак, Индометацин, Нимесулид.
Антидепрессанты и транквилизаторы, например Тазепам, Элениум, Феназепам.
Антигистаминные препараты – блокаторы HI- рецепторов: Лоратадин, Тавегил, Супрастин.
Ферментные препараты: Лидаза, Гемаза, Фибронолизин.
Кровоостанавливающие: Дицинон, Викасол.
Диуретики, такие как Диакарб.
Обязательно в конъюнктивальный мешок глаза назначают инстилляции с применением: противобактериальных препаратов: Флоксал или Вигамокс, Антисептиков, Глюкокортикоидыов.
Нестероидных препаратов: Индоколлир или Униклофен.

Часто используются медикаментозные препараты комбинированные, сочетающие в себе сразу несколько активных веществ. В ряде случаев используется оперативное вмешательство. Этот вид лечения используют при наличии разных надрывов, разрывов, анатомических дефектов. Обязательным условием в лечении контузии глаза является то, что лечение должно быть назначено врачом-специалистом.

Фото по материалам статьи

Несколько фотографий, иллюстрирующих контузию глазного яблока и оказание первой помощи:

Заключение

Наступление такой болезни, как ушиб или контузия глаза, непредсказуемо и может придти в любой момент. От случайностей никто не застрахован. Распространённое повреждение органа зрения не всегда несет опасность и имеет плачевные последствия. Не стоит забывать, что не принятые в своё время меры могут обернуться тяжелыми последствиями, иногда потерей зрения. Подробнее о последствиях контузии читайте в этой статье .

Лечение важно проводить своевременно и качественно. Существует множество методов: это и усиленная терапия (в некоторых случаях пациент проходит ее в домашних условиях) и различного рода операции. Постлечебная профилактика и реабилитация включают в себя амбулаторный контроль над состоянием здоровья глаз.

Важно не заниматься дома самолечением, а не откладывая проблему обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Но лучше всего – не допускать таких травм, беречь здоровье.

15-10-2012, 06:21

Описание

СИНОНИМЫ

Открытая травма глазного яблока, века и окологлазничной области.

КОД ПО МКБ-10

S01. Открытая травма века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слёзных протоков.

S05.2. Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани.

S05.3. Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани.

S05.4.

S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.

S05.6. Проникающая рапа глазного яблока без инородного тела.

S05.7. Отрыв глазного яблока.

S05.8.

S05.9. Травма неуточнённой части глаза и орбиты.

T15.0. Инородное тело в роговице.

Т15.1. Инородное тело в коньюнктивальном мешке.

T15.8. Инородное тело в другом или нескольких наружных частях глаза.

T15.9. Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза.

Ранения роговицы и склеры

Ранением называют такое повреждение, при котором первично нарушается целостность покровных тканей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По статистическим данным, собранным стационарами, прободные ранения глаза возникают в 74-80% случаев всех глазных ранений. Среди больных с травмами глаза мужчины составляют до 84%, женщины - 16%. Наибольшее количество больных составляют пациенты 15-45 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений роговицы и склеры состоит в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов. Изучение причин глазного травматизма показывает, что риск травмы глаза выше всего при нарушении техники безопасности (70-80% случаев).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации Б. Л. Поляка (1963). ранения глазного яблока делят на непрободные и прободные.

Непрободные ранения разделяют по локализации:

роговичные;
склеральные;
роговично-склеральные.

По наличию или отсутствию инородных тел:

Прободными ранениями глазного яблока называют такие повреждения, при которых ранящее тело рассекает (прободает) всю толщу стенки глазного яблока (рис. 37-8-37-16).

Прободные ранения делят следующим образом:

проникающие ранения, при которых ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока (проникает в его полость);
сквозные ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие;
разрушение глаза, когда все оболочки глаза разорваны значительно, а потери глазных сред столь велики, что стенки глазного яблока спадаются и оно теряет форму.

Прободные ранения анализируют по пяти признакам, приведённым в табл. 37-1.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травмирующие агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы роговицы и склеры.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на глазное яблоко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависит от места приложения травматического агента и его энергии. Ранение может происходить либо по механизму тупой травмы, сопровождающейся контузионным разрывом оболочек вне зоны воздействия травмирующего агента, либо в виде прободного или непрободного ранения в зоне воздействия. При огнестрельном ранении возникают комбинированные поражения в связи с высокой температурой ранящего агента.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм, покраснение, кровотечение в области глаза. При осмотре обнаруживают отёк век, конъюнктивы, роговицы, наличие раны глазного яблока с вставлением и выпадением оболочек и содержимого глаза или без выпадения, гипотонию.

Абсолютные признаки проникающих ранений:

Сквозная рана в роговой оболочке или склере;
выпадение радужки в рану;
выпадение цилиарного тела и СТ;
пузырёк воздуха в СТ;
наличие раневого канала в хрусталике;
обнаружение внутриглазного инородного тела.

Относительные признаки проникающих ранений:

неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера;
надрыв зрачкового края радужки;
сегментарное помутнение хрусталика;
выраженная гипотония глаза.

Важный диагностический признак проникающего ранения снижение - ВГД и углубление передней камеры вследствие выпадения в рану СТ.

При роговичных ранах передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану роговицы может выпадать радужная оболочка, иногда происходит её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто наблюдают ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

При роговично-склеральных ранах обычно повреждается цилиарное тело, не исключены его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдают также гифему и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.

При склеральных ранениях часто происходит выпадение внутренних оболочек глаза, СТ, возникают гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану СТ - весьма характерный признак склерального ранения.

При сквозных ранениях входное отверстие чаще находится в переднем, выходное - в заднем отделе глазного яблока. Признаки сквозного ранения - глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если проводят офтальмоскопию, нередко выявляют выходное отверстие в сетчатке.

При разрушении глазного яблока возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей содержимого. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся разорванные и выпавшие внутренние оболочки глаза, пропитанное кровью СТ. Часто разрушения глазного яблока сочетаются с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Осложнения - внутриглазной инфекционный процесс. При этом влага передней камеры мутнеет, возникает инфильтрация краев раны, усиливается раздражение глаза. Можно определить уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживают обычно уже на 2-3-й день после ранения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо уточнить характер деятельности, которой занимался пациент в момент, предшествовавший травме. Полученные сведения позволяют предположить механизм повреждения, наличие инородного тела, степень его магнитности. Большое значение имеет время, прошедшее с момента получения травмы.

Физикальное обследование

Наружный осмотр кожных покровов всего тела, тканей головы, век, конъюнктивы.

Визометрия (определение остроты зрения).
Биомикроскопия (оценка кожи век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика, СТ).
Биомикроскопия роговицы и склеры с использованием флуоресцеина (проба Зейделя).
Офтальмоскопия.
Рентгенодиагностика: снимки орбит в прямой (носоподбородочной) и боковой проекции. При наличии внутриглазного инородного тела показана рентгенлокализация с протезами Балтина-Комберга.
Бесскелетная рентгенография по Фогту для локализации инородного тела в переднем отделе глазного яблока.
Ультразвуковая диагностика (А- и В - сканирование глаза).
КТ и МРТ.
Магнитная проба Гейликмана.
Диафакоскопия.

Лабораторные исследования

Посев с извлечённого инородного тела (бактериологическое исследование).

Дифференциальная диагностика

Проводится между прободными и непрободными ранениями.

В зависимости от механизма травмы ранение глазного яблока нередко сочетается с повреждением других частей тела, костей глазницы. Наиболее часто выявляют повреждение соседних областей, что требует консультации оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга. При обнаружении ранений других областей может возникнуть необходимость в консультации травматолога, хирурга, невролога.

Пример формулировки диагноза

Проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза с выпадением радужки, СТ, травматической катарактой и внутриглазным магнитным инородным телом.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Хирургическое лечение ориентировано на топографо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей, удаление инородных тел в раннем периоде.

Цели медикаментозного лечения:

герметизация раны:
скорейшее восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза:
профилактика инфекционных осложнений;
стимуляция иммунной активности организма и обменных процессов в глазу;
профилактика грубого рубцевания.

В отдалённом периоде оперативное и медикаментозное лечение проводят с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Показания к госпитализации

Все прободные ранения глазного яблока.
Непрободные ранения, сопровождающиеся контузионными изменениями в СТ, сетчатке, сосудистой оболочке, подвывихом и вывихом хрусталика, офтальмогипертезией.
Обширные непрободные ранения, сопровождающиеся скальпированной раной роговицы, дефектом конъюнктивы, требующие хирургической обработки.

Медикаментозное лечение

Первоначально лечение прободных ранений проводят только в условиях стационара. При установлении диагноза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ).

Назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).

Аминогликозиды : гентамицин [внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней)] или тобрамицин (внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)].

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-300 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 5 дней (курсовая доза 1,5 г).

Линкозамиды

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь но 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2- 4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов:

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды в течение 2-3 нед.

Транквилизаторы

Ферментные препараты в виде инъекций:

фибринолизин [человека] (по 400 ЕД парабульбарно):
коллагеназа 100 или 500 КЕ (содержимое флакона растворяют в 0,5% растворе прокаина, 0,9% растворе натрия хлорида или воде для инъекций). Вводят субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайка, рубец, СТ и т.д.) с помощью электрофореза, фонофореза, а также наносят накожно. Перед применением проверяют чувствительность больного, для чего под конъюнктиву больного глаза вводят 1 КЕ и наблюдают 48 ч. При отсутствии аллергической реакции проводят лечение в течение 10 дней.

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость

При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать шести раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса промежуток между инсталляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1-2 капли 3- 6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли 0,3% 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

Антисептики : пиклоксидин (витабакт) 0,05% но 1 капле 2-6 раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Глюкокортикоиды : дексаметазон (глазные капли 0,1% по 12 капли 3-6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3-4 раза в сутки), или преднизолон (капли глазные 0,5% по 1 -2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС

Комбинированные препараты : неомицин + дексаметазон + полимиксин В (глазные капли, 1-2 капли 3-6 раз в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1 2 капли 3-6 раз в сутки).

Мидриатики : циклопентолат (глазные капли 1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5-1% по 1-2 капли 2-3 раза в сутки) в сочетании с фенилэфрином (капли глазные 2,5% 2-3 раза в сутки в течение 7 10 дней).

Стимуляторы регенерации роговицы : актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% на нижнее веко по 1 капле 1-3 раза в сутки), или декспантенол (гель глазной 5% за нижнее веко по 1 капле 2-3 раза и сутки).

Хирургическое лечение

Адаптированные небольшие непрободные ранения роговицы и склеры без инородного тела обычно хирургического лечения не требуют. При наличии поверхностных инородных тел они могут быть удалены ватной палочкой с туго накрученной каткой, копьём или инъекционной иглой. При наличии адаптированного небольших размеров прободного ранения роговицы без инородного тела с сохранённым тонусом глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением.

Наличие большой неадаптированной раны роговицы, сопровождающейся гипотонией и выпадением оболочек глаза, - показание к хирургической обработке. При корнеосклеральной или склеральной локализации повреждения целесообразно выполнить ревизию раны с последующим вправлением выпавших оболочек и герметизацией раны швами. Выпавшее СТ иссекается. При наличии внутриглазного инородного тела его следует извлечь из глаза как можно раньше. Железные, медные предметы, а также инородные тела, содержащие органический материал, требуют срочного удаления. При инородных телах из стекла, пластика, камня, алюминия или свинца операция может быть отсрочена. Осколки стекла и камня могут быть оставлены в глазу.

Существует передний путь извлечения инородных тел из глаза (через переднюю камеру и разрез в роговице). Этим путём извлекают только те инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, радужке или хрусталике). Из заднего отдела глаза магнитные инородные тела можно извлечь диасклеральным методом при помощи магнита через склеру в зоне залегания инородного тела. Амагнитные и некоторые магнитные инородные тела удаляют через плоскую часть цилиарного тела с одновременной задней закрытой витрэктомией. Зачастую проведение витрэктомии немедленно после травмы бывает затруднено из-за кровотечения, выраженного десцеметита, отсутствия задней отслойки СТ. Задняя отслойка СТ возникает обычно на 5-14-й день после травмы, а клеточная пролиферация начинается на 10-14-й день. Таким образом, при отсутствии инородного тела витрэктомию целесообразно проводить на 6-10-е или 10-14-е сутки после травмы. Чтобы уменьшить риск отслойки сетчатки после удаления осколка, целесообразно локальное экстрасклеральное пломбирование в зоне залегания либо круговое пломбирование при обширных проникающих в сквозных ранениях.

От 3-7 дней (при непрободных ранениях) до стойкой утраты трудоспособности и инвалидизации пациента.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается а пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдалённом периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

ПРОГНОЗ

Зависит от локализации, степени тяжести повреждения внутренних оболочек, а также от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической и медикаментозной терапии.

Ранения век

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ранений век заключается в соблюдении мер безопасности на производстве и в быту, применении защитных очков, масок, шлемов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу с мышечным слоем, либо глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века (в том числе на конъюнктиву), с повреждением или без повреждения свободного края.

ЭТИОЛОГИЯ

Любые травматические агенты, обладающие кинетической энергией, могут вызывать травмы век.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате воздействия травматического агента на веко происходит его повреждение (ранение). Характер ранения зависят от места приложения травматического агента и его энергии.

Клиническая картина

Повреждение век часто сопровождается отёками и гиперемией кожи, подкожными кровоизлияниями и наличием раны (рис. 37-17).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Неосторожное обращение с ножницами, иглами: неловкие падения (лыжный, конькобежный спорт и др.). Игры с самодельным оружием, «химические» опыты в педиатрической практике. Взрывы запалов, патронов, боеприпасов у военнослужащих, охотников, горнорабочих при несоблюдении мер безопасности.

Инструментальные исследования

Осмотр раны века с помощью лупы.
Определение глубины раны века с помощью стерильного зонда.

Диагностика ранений век обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляют дефект ткани века, с помощью стерильного зонда определяют, на какую глубину проникает раневой канал. Если канал ограничен кожно-мышечным слоем, ранение считают несквозным; при повреждении хряща и конъюнктивы - сквозным.

Показания к консультации других специалистов

Повреждения век нередко сочетаются с повреждением других частей тела, коп ей глазницы. Если ранение века сочетается с попаданием крови в верхнечелюстную пазуху и подкожной эмфиземой, свидетельствующей о нарушении целостности костей носа и его придаточных пазух, необходима консультация оториноларинголога, а при сочетании с повреждением скуловой кости и переломом стенки глазницы - консультация челюстно-лицевого хирурга. Сочетанное повреждение век и верхней стенки орбиты - показание к консультации нейрохирурга.

Пример формулировки диагноза

Травма бытовая. Ранение верхнего века.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Топогрофо-анатомическое сопоставление повреждённых тканей с формированием слёзного канальца при его повреждении.

Показания к госпитализации

Наличие раны века с повреждением слёзного канальца.

Медикаментозное лечение

Введение противостолбнячного анатоксина подкожно в дозе 0,5 мл. Рану очищают пинцетом и влажной ватной палочкой с туго накрученной ниткой от посторонних частиц, окружность дефекта смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка раны век показана в следующих случаях:

несквозная, но обширная зияющая рана;
сквозная рана;
нарушение целости свободного края века;
частичный отрыв века с повреждением слёзного канальца.

Несквозное ранение века

Необходимо наложить узловые швы нитями 4-00-5-00.

Сквозное повреждение века без повреждения ресничного края

Следует вывернуть веко на пластинке Егера и обработать дефект со стороны слизистой оболочки с наложением непрерывного шва шёлком 4-00-6-00 с захватом всей толщи хрящевой пластинки.

Ранение века с повреждением ресничного края

Вначале обеспечивают точное формирование свободного края века. Первый направляющий шов нитью 4-00-6-00 накладывают на края раны вблизи заднего ребра века, затем нитью 2-00-3-00 сшивают межрёберную поверхность, далее 1-2 узловатыми швами смыкают кожно-мышечные лоскуты раны вблизи роста ресниц.

Ранение века с краевым ранением ткани

Хирургическая обработка такая же. Особенность - профилактика расхождения насильственно сближенных краёв раны. Для этого производят временную блефарографию по обе стороны от интермаргинального шва. После деэпитализации краёв век скребущими движениями ножа на протяжении 3-4 мм накладывают II образные швы из капрона 2-00-3-00, края век сближают и завязывают на валиках из резинки или марли.

Ранение века с повреждением слёзного канальца

Особая ситуация - отрыв края века у внутреннего угла его прикрепления, так как при этом неизбежно нарушается целостность слёзного канальца.

Один из концов зонда (лески, капрона) проводят через слёзную точку сохранившегося канальца в слёзный мешок, затем ретроградно в проксимальную часть разорванного канальца. В отверстие зонда вставляют мандрен. Обратным вращением зонда мандрен втягивают в слёзные канальцы. Далее зонд вводят в другую слёзную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают три погружных шва нитями 8-00-9-00 и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлёстом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Удаляют мандрен через 2 нед.

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

Если после заживления раны века образуются рубцовые деформации и вид заворота, выворота, колобомы века и др., проводят пластические операции.

ПРОГНОЗ

Благоприятный (в случае своевременности оказания хирургической помощи).

Ранения орбиты

Ранение орбиты повреждение тканей и органов в области орбиты с нарушением целостности наружного покрова, вызванное интенсивным механическим воздействием.

КОД ПО МКБ-10

S05. Травма глаза и глазницы.

S05.5. Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.

S05.8. Другие травмы глаза и орбиты.

ПРОФИЛАКТИКА

Для уменьшения количества боевых ранений орбиты используют всевозможные защитные устройства, как простейшие (очки, щитки, укрытая), так и сложные (перископы, электронные оптические преобразователи и др.).

Бытовые ранения обычно связаны с нарушением пострадавшим или его окружающими норм поведения в обществе. Часто ситуация - следствие алкогольного опьянения, что приводит к потере контроля над своими действиями. Меры профилактики - предупреждение злоупотребления алкоголем, криминогенных ситуаций.

В цепи мероприятий, предупреждающих ранения орбиты на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве), главным звеном считают соблюдение правил техники безопасности. Основные составляющие элементы последней:

техническая грамотность работающих;
необходимая техническая оснащённость рабочих мест (тщательная отбраковка устаревшего инструментария и оборудования):
наличие и правильное использование средств индивидуальной и коллективной защиты:
нетерпимость к личной недисциплинированности, свойственной иногда молодым специалистам.

Необходимо строго соблюдать этикет спортивных тренировок и спортивных состязаний, правила дорожного движения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По глубине повреждения:

проникающие;
непроникающие.

По механизму возникновения:

огнестрельные;
неогнестрельные.

По типу ранящих предметов:

рваные;
резаные;
колотые.

По наличию в тканях орбиты инородных тел:

без наличия инородных тел;
с наличием инородных тел.

По сочетанности с поражением других органов и областей:

несочетанные (изолированные);
сочетанные с поражением других областей:
- головы и лица;
- туловища;
- конечностей;
- нескольких областей тела.

В зависимости от обстоятельств возникновения:

боевые;
бытовые;
криминальные;
производственные (промышленные п сельскохозяйственные);
спортивные;
транспортные.

Этиология и патогенез

Ранения орбиты - результат интенсивного механического воздействия на ткани орбиты различных предметов (твёрдые предметы, струя жидкости или воздуха под давлением). Ранение может быть получено и в результате непрямого воздействия экзогенного ранящего предмета, например отломков костей черепа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ранений орбиты очень вариабельна в зависимости от характеристик травмирующего фактора (размеры, материалы, форма, кинетическая энергия, направление, диаметр и удельное давление струн газа или жидкости и т.д.) и объёма полученных повреждений. Наиболее типичные признаки ранения орбиты:

наличие раны конъюнктивы или кожи в области орбиты или параорбитальных зонах;
боль, отёк и гематомы век и мягких тканей в области орбиты;
ограничение объёма и болезненность движений глазным яблоком, возможна диплопия;
энофтальм, экзофтальм или другие смещения глазного яблока;
птоз;
подкожная эмфизема;
снижение зрения.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При сборе анамнеза уточняют:

обстоятельства получения травмы, возможные механизмы травмы. Данные нужны для того, чтобы сделать выводы о характере и особенностях ранящего предмета, возможной сочетанности травмы;
жалобы пациента, развившиеся нарушения функций в динамике (ощущение удара, появление и локализация боли, понижение зрения, возникновение диплопии, птоза, крепитация и др.), что позволяет предположительно оценить объём повреждений тканей и органов в орбите;
проведённые мероприятия медицинской помощи, оказанной пострадавшему до осмотра офтальмологом (соблюдение принципа преемственности лечения).

Инструментальные исследования

Определение остроты зрения, состояния полей зрения.

Наружный осмотр (состояние кожи век и параорбитальных областей, положение и подвижность глазных яблок, размер и симметричность глазных щелей смыкание век).

Биомикроскопия конъюнктивы и внутриглазных структур (чтобы исключить прохождение раненого канала через глазное яблоко, выявить вторичные повреждения внутриглазных структур).

Офтальмоскопия (чтобы исключить травматические повреждения структур глазного дна, в том числе травмы зрительного нерва).

Всем больным с ранением орбиты обязательно выполняют рентгенографию в двух проекциях. При возможности проводят КТ и УЗИ. Основной вопрос обследования - не распространяется ли раневой канал в полость черепа и околоносовые пазухи.

Лабораторные исследования

Общеклинические анализы крови и мочи (в том числе по плану предоперационного обследования с учётом возможного обезболивания при проведении первичной хирургической обработки).

Бактериологическое исследование отделяемого раневого канала и ранящего предмета (инородного тела орбиты), чтобы определить наличие патогенной микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на распространение раневого канала в полость черепа показана консультация нейрохирурга; в околоносовые пазухи консультация оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга.

Пример формулировки диагноза

Проникающее огнестрельное ранение правой орбиты с наличием амагнитного металлического инородного тела.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Восстановление анатомической целостности структур орбиты, обеспечение нормального функционирования органов. Предупреждение развития гнойных осложнений.

Показания к госпитализации

Лечение непроникающего ранения орбиты (при отсутствии выраженного инфицирования раны и достаточной сохранности функций век) можно проводить в амбулаторных условиях. Наличие проникающего ранения орбиты - показание к госпитализации больного в стационар офтальмологического профиля.

Медикаментозное лечение

Местное лечение: промывание раны растворами антисептиков (3% раствор водорода пероксида, 0,02% раствор нитрофурала). Закапывают в конъюнктивальную полость травмированного глаза офтальмологические растворы антибиотиков, антисептиков и глюкокортикоидов до полного восстановления нормального функционирования век (тобрамицин 0,3%, ципрофлоксацин 0.3%, офлоксацин 0,3%; раствор цинка сульфата + борной кислоты по 1-2 капли 4-6 раз в день: пиклоксидин 0,05% по 1 капле 2-6 раз в день). Курс лечения продолжается 10 дней. Дексаметазон (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки), гидрокортизон (глазная мазь 0,5% за нижнее веко 3-4 раза в сутки) или преднизолон (капли глазные 0.5% по 1-2 капли 3-6 раз в сутки).

НПВС : диклофенак (глазные капли 0,1% по 1-2 капли 3-4 раза в сутки) или индометацин (глазные капли 0,1% по 1 капле 3 раза в сутки).

Общее лечение: терапия антибиотиками широкого спектра действия. В зависимости от давности, глубины и загрязнённости раны, массивности повреждённых мягких тканей орбиты, наличия сочетанных повреждений, сопутствующих заболеваний. возраста и общего состояния больного антибиотики можно назначать внутрь, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально.

Аминогликозиды : гентамицин (внутримышечно по 3-5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1-1,7 мг/кг, курс лечения 7-10 дней) | или тобрамицин внутримышечно, внутривенно 2-3 мг/(кг*сут)).

Пенициллины : ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки.

Цефалоспорины : цефотаксим (внутримышечно или внутривенно по 1-2 г/сут 3-4 раза в сутки) или цефтазидим (внутримышечно или внутривенно по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки).

Гликопептиды : ванкомицин (внутривенно 0.5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды : азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение трёх дней (курсовая доза составляет 1,5 г).

Линкозамиды : линкомицин внутримышечно 600 мг 1-2 раза в сутки.

Сульфаниламиды : сульфадиметоксин (пo 1 г в первый день, затем 500 мг/сут. Принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны : ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

При выраженных симптомах интоксикации назначают внутривенно капельно 1 раз в сутки белвидон по 200-400 мл (до 8 сут после травмы) или 5% раствор декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200-400 мл, а также по 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Противогрибковые средства : нистатин внутрь по 250 000-500 000 ЕД 3-4 раза в сутки или ректально по 250 000 ЕД 2 раза в сутки 10-14 дней.

Противовоспалительные средства

НПВС : диклофенак (внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки после еды, курс 10-14 дней).

Глюкокортикоиды : дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2-4 мг, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон (2 мг бетаметазона динатрия фосфата + 5 мг бетаметазона дипропионата) парабульбарно или под конъюнктиву 1 раз в неделю, 3-4 инъекции. Триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю 3-4 инъекции.

Блокаторы Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120-180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней).

Системные энзимы по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 мин до еды, запивая 150-200 мл воды, в течение 2-3 нед.

Хирургическое лечение

Первичная хирургическая обработка рваных ран состоит в экономном очищении загрязнённых краёв в пределах 0.1-1,0 мм, иногда можно ограничиться и их подравниванием. Раневой канал промывают растворами водорода пероксида нитрофурала или этакридина. При наличии показаний выполняют пластику прилежащими тканями.

При колотых ранах - экзофтальм, офтальмоплегия, птоз верхнего века часто свидетельствуют о глубоком раневом канале, повреждении нервных стволов и сосудов у вершины орбиты. Тактика в отношении колотых ран мягких тканей орбиты аналогична той, которую применяют при колотых ранениях любой локализации производят тщательную ревизию раненого канала, выполняют первичную хирургическую обработку. Мягкие ткани рассекают на протяжении 2,0-2,5 см; раневой канал исследуют с соблюдением принципа максимального щажения мышцы, поднимающей верхнее веко, наружных мышц глаза, сосудов и нервов. После исключения проникновения раневого канала в полость черепа или околоносовые пазухи, инородного тела в орбите на рану накладывают швы.

При резаных ранах производят ревизию и первичную хирургическую обработку раны с восстановлением анатомических соотношений мягких тканей орбиты.

Удалению подлежат деревянные осколки, а также предметы, содержащие медь и железо: при развитии гнойного воспаления в тканях орбиты следует удалить также осколки, локализующиеся в зоне цилиарного узла и вблизи зрительного нерва. Внедрившиеся в орбиту инородные тела (особенно фрагменты дерева) могут вызывать флегмону орбиты, представляющую угрозу для жизни больного.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяют по тяжести травмы и репаративным возможностям организма больного. В среднем нетрудоспособность продолжается от недели до нескольких месяцев.

Дальнейшее ведение

После тяжёлых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок.

ПРОГНОЗ

Зависит от характера и тяжести ранения орбиты, а также от общего состояния пострадавшего.

Статья из книги: .