Выбор читателей
Популярные статьи
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://allbest.ru
История болезни
Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением
1.Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Возраст - 60 лет(дата рождения - 25.07.1951)
Пол - женский
Домашний адрес - г.Запорожье
Место работы и должность - пенсионер
Дата и время поступления в клинику - 19.10.2016, 20:45
1) Предварительный - Закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.
2) Клинический - Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением.
2.Жалобы больного
На внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.
3.Анамнез имеющегося заболевания
19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести(пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.
4.Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания - рак легких IV стадия, болеет с 2014 года, перенесла плече - лопаточный периартрит в 2015 году, спленэктомия в 1986 году
Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и близких родственников отрицает.
Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.
5.Объективное исследование больного
Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение больной адекватное, контакту доступна. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно - жировой слой развит умеренно.
Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, болезненность в верхней трети левой плечевой кости, ограничение активных движений.
6.Система дыхания
При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.
При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева - на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига - 6 см. справа и слева.
Нижние границы легких:
Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудин. линия |
5 м\реберье |
||
Срединно-ключичная линия |
|||
Передняя подмышечная линия |
|||
Средняя подмышечная линия |
\/111 ребро |
\/111 ребро |
|
Задняя подмышечная линия |
|||
Лопаточная линия |
|||
Околопозвоночная линия |
Остистый отросток Х1 грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких в см:
Пространство Траубе сохранено.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.
Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.
Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.
Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется.
При перкуссии сердца
Границы относительной сердечной тупости определяются:
правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая - 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;
верхняя - III ребро;
Границы абсолютной сердечной тупости определяются:
правая - по левому краю грудины;
левая - на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;
верхняя - IV ребро.
Поперечник сердца = 4+8=12 см.
Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца.
При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 74 удара в минуту.
«Пляска каротид» и симптом Мюссе отсутствуют.
Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.
Частота пульса 74 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.
Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.
Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.
Система пищеварения
Диспепсических расстройств не выявлено. Язык умеренно влажный,без налета; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
Нижняя граница желудка аускультативно - перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.
При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.
При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно печень у края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
L. medioclavicularis - 13 см.
L. mediana - 11 см.
Левая реберная дуга - 9 см.
Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, отрицательные.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.
Мочеполовая система
Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме, дневной преобладает над ночным. Наружные половые органы сформированы по женскому типу.
Нервная система
Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Настроение спокойное, сон не нарушен. Менингеальные симптомы отрицательны. Функция черепных нервов сохранена Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.
Обследование системы опоры и движения
Осмотр : положение нижних и правой верхней конечностей активное, искривления оси конечностей во фронтальной или в сагиттальной плоскости не отмечается. Деформации этих конечностей, грудной клетки и черепа нет.
Пальпация : При пальпации и перкуссии костей (кроме левого плеча) болезненности, и отечности больная не отмечает, симптом флюктуации отрицателен, местная температура кожи над суставами не повышена; линия Розера - Нелатона: большой вертел бедренной кости находится ниже этой линии; линия Шемакера проходит выше пупка.
Определение объема движений в суставах : активные и пассивные движения в суставах правой верхней и нижних конечностей в полном объеме, не затруднены, безболезненны. Плечевой сустав: справа сгибание - 90°, разгибание - 45°, отведение 90°; Локтевой сустав: сгибание - 150°; Лучезапястный сустав: тыльное сгибание -
60 °, ладонное сгибание - 60°, лучевое отведение кисти - 25°, локтевое отведение кисти - 30°; в пальцах кисти: разгибание - 180°, сгибание в пястно - фаланговых суставах - 90°, в межфаланговых суставах - 80°; Тазобедренный сустав: сгибание - 140° , отведение - 40° , приведение - 30° , наружная ротация бедра - 40° , внутренняя - 30° ; Коленный сустав: сгибание - 140° , подошвенное разгибание - 25° , сгибание - 45°; Голеностопный сустав: тыльное сгибание - 20°, подошвенное сгибание - 30°
Измерения : длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см. Длина правой нижней конечности - 88 см: бедро - 46 см, голень - 42 см. Длина левой нижней конечности - 88 см: бедро - 46 см, голень - 42 см
Статика : Больная передвигается самостоятельно.
Динамика походки : походка не нарушена.
7.Status localis
Левая рука фиксирована косыночной повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.
Активное разгибание левой кисти и основных фаланг пальцев свободное, безболезненное. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая, чувствительность кожи не изменена.
8.Лабораторные и дополнительные исследования
Общий анализ крови(20.10.2016):
Эритроциты - 3,68 Т/л
Лейкоциты - 9 Г/л
СОЭ - 20 мм/час
Палочкоядерные - 4 %
Сегментоядерные - 60 %
Лимфоциты - 20 %
Моноциты - 5%
Заключение: в общем анализе крови отклонений не выявлено.
Общий анализ мочи(20.10.2016):
Цвет - светло - желтый
Удельный вес - 1015
Реакция - кислая
Лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
Заключение: в общем анализе мочи отклонений не выявлено.
Биохимический анализ крови(20.10.2016):
Общий белок - 71 г/л
Общий билирубин - 17 мкмоль/л
Тимоловая проба - 2,4 ед
Креатинин - 61 мкмоль/л
АсАт - 0,30 ед/л
АлАт - 0,32 ед/л
К - 4 ммоль/л
Na - 141 ммоль/л
Cl - 105 ммоль/л
Глюкоза - 4,8 ммоль/л
Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений не выявлено.
Токсикологическое исследование(19.10.2016) - этанол в крови не обнаружен.
ЭКГ(20.10.2016):
Заключение - ритм синусовый, вольтаж достаточный, электрическая ось сердца отклонена влево.
Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.
Консультация онколога(20.10.2016): Заключение - у пациентки рак легких в IV стадии, так как есть отдаленные метастазы в кости (по системе TNM -- не зависимо от того, какой размер опухоли, степень ее прорастания в смежные структуры, и количество пораженных лимфоузлов, если есть отдаленные метастазы в печень, надпочечники, кости, головной мозг, почки и другие органы, то есть - М1 - это IV стадия рака.
9.Обоснование диагноза с элементами дифференциальной диагностики
На основании жалоб больной - на внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.
Данных анамнеза болезни - 19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести (пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.
Данных анамнеза жизни - сопутствующие заболевания - рак легких IV стадия, болеет с 2014 года, перенесла плече-лопаточный периартрит в 2015 году, спленэктомия в 1986 году
Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда. Вредных привычек нет.
Данных объективного исследования: костно-мышечная система: болезненность в верхней трети левой плечевой кости, ограничение активных движений.
Данных местного статуса - левая рука фиксирована гипсовой повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.
Активные и пассивные движения - затруднены, болезненны.
Ротационные движения - затруднены, болезненны.
Пульсация на a. radialis - симметричная.
Можно поставить предварительный диагноз - Закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.
Дифференциальная диагностика
1) Переломы плечевой кости могут быть в области проксимального конца, диафиза и дистального конца кости:
2) . Для перелома проксимального конца кости характерна резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повёрнуто кнутри, при переломе малого - кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого - внутренняя ротация.
3) Для перелома диафиза кости характерными симптомами является припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождается повреждением лучевого нерва. При этом клиника пареза и паралича возникает в момент травмы.
4) Переломы дистального конца кости делятся на разгибательные и сгибательные. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади чётко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западением. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлинённым, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса - линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.
5) Патологический перелом верхней трети левой плечевой кости следует дифференцировать с переломом, возникшим в результате травмы(удар по плечу, или падение на локоть), но исходя из данных болезни у пациентки травмы не было, она всего лишь подняла тяжесть левой рукой и возникла внезапная, сильная боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, это указывает на патологический характер перелома;
6) с остеопорозом - при этом заболевании также могут происходить патологические переломы, но поражается в основном позвоночник, в редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться и кости скелета. На R- снимках при остеопорозе нередко обнаруживаются деформации, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрежение тел губчатых костей, деформации позвонков по типу рыбьих, а у нашей пациентки нет признаков остеопороза на снимке, а определяются метастазы, что позволяет исключить у данной больной остеопороз.
Обоснование клинического диагноза:
На основании предварительного диагноза - закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.
Данных лабораторных и инструментальных исследований - Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.
Данных проведенной дифференциальной диагностики - исключены: переломы проксимального и дистального концов плечевой кости, перелом плечевой кости, возникший в результате травмы, остеопороз.
Можно поставить клинический диагноз - Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением.
10. Лечение
Общие принципы лечения: Комплекс мероприятий первой медицинской помощи предусматривает обезболивание, транспортную иммобилизацию по одной из возможных методик: шиной Крамера, или косыночной повязкой, в больнице проводится сопоставление отломков, затем конечность иммобилизируют отводящей шиной - до 90°, и отводом плеча до 40 - 45°, консолидация наступает через 8 - 10 недель. Оперативное лечение показано при интерпозии мягких тканей, повреждение сосудов и лучевого нерва, при множественных, многооскольчатых переломах;
При закрытых переломах плечевой кости с успехом применяют консервативный метод лечения (гипсовая повязка, лечебные шины и др.), и только в отдельных случаях по вынужденным показаниям прибегают к операции. Операцию проводят, когда не удается сопоставить отломки при поперечных, винтообразных переломах, что часто бывает обусловлено интерпозицией мышц между отломками. Повреждение или ущемление лучевого нерва также является показанием к ревизии нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу прибегают при лечении ложных суставов. Для фиксации отломков применяют стержни, винты, пластинки и др. Противопоказания. Внутренний остеосинтез не показан у больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), при наличии местных и общих воспалительных заболеваний, а также во всех случаях, где нет возможности добиться прочной фиксации фрагментов (многооскольчатые переломы, выраженный остеопороз и др.). Оперативные доступы. Обнажение диафиза плечевой кости может быть проведено с передненаружного, заднего и внутреннего доступов. При внутреннем остеосинтезе (пластинки, винты и др.) чаще применяют передненаружный доступ. Передненаружный доступ: Разрез кожи проводят по sulcus bicipitalis lateralis с продолжением на sulcus cibitalis lateralis. В дистальной части разрезом в промежутке между brachialis и brachioradialis обнажают лучевой нерв и, не беря на держалку, его осторожно частично выделяют, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его пересечение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. При необходимости выделения верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышцами. Задний доступ к диафизу плечевой кости. Этот доступ удобен для обнажения нижней трети плечевой кости. Положение больного -- на животе. Разрез начинают от переднего края места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжают дистально по средней линии задней поверхности плеча. При остеосинтезе отломков диафиза плечевой кости предпочтение следует отдавать стабильному остеосинтезу пластинками, при винтообразных переломах -- винтам и, если их применить нет возможности, фиксацию осуществляют штифтами или балками. Остеосинтез пластинками. Для остеосинтеза отломков плеча применяют компрессирующую пластинку Демьянова и пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко, со съемными контракторами. Показаниями к их применению являются поперечные или близкие к ним переломы на протяжении диафиза плечевой кости при неэффективности консервативного лечения.
Методика. Осуществляют наркоз. Положение больного -- на спине. Делают передненаружный операционный разрез с обнажением лучевого нерва. Доступ к отломкам проводят по передней или задней их поверхности, отслаивая надкостницу вместе с мягкими тканями только в области установления пластинки. Отломки точно сопоставляют. Пластинку укладывают по передней поверхности плеча, чтобы она равномерно располагалась на отломках. Достигают компрессии между отломками и окончательно закрепляют пластинку винтами. Кость и конструкцию прикрывают мышечной тканью, на которую после этого помещают нерв. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.
Остеосинтез винтами. Фиксируют винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5 -- 2 раза. Обычно достигают точной репозиции и достаточной фиксации применением двух винтов. В послеоперационном периоде на весь срок консолидации применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой. Интрамедуллярный остеосинтез. Этот метод обездвиживания отломков плечевой кости можно проводить, когда перелом находится на расстоянии не менее 6 см от суставных концов. Техническое оснащение: 1) стержни для внутрикостной фиксации (Богданова, желобоватые, из набора «Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) однозубые крючки; 4) небольшие долота; 5) плоскогубцы. Перед операцией подбирают соответствующей длины и толщины стержни. Длина должна быть такой, чтобы стержень полностью заполнил костномозговую полость одного и другого фрагментов и выступал над костью на 1 -- 1,5 см для удобства извлечения. Длина стержня при введении его через центральный отломок должна быть на 3 -- 4 см меньше длины плеча, а диаметр --6 --7 мм. При введении стержня через периферический отломок длина его должна быть на 4--6 см короче плеча, а диаметр -- 6 -- 1 мм. Толщина стержня должна быть на 1 мм меньше диаметра костномозговой полости.
При интрамедуллярном введении стержня следует учитывать, что костномозговая полость плечевой кости имеет наибольшую ширину в верхней трети, а в дистальной трети суживается до 6 -- 9 мм. В поперечном сечении костномозговая полость имеет овальную форму. При введении стержня через проксимальный отломок можно использовать достаточно толстый и ригидный стержень, а через дистальный -- ограниченной толщины и пластинчатый, чтобы он по мере введения мог легко изгибаться. Введение штифта через проксимальный отломок. Прямой способ введения гвоздя выполняют следующим образом. Обнажают отломки в области перелома, затем определяют локализацию большого бугорка, и над ним делают разрез кожи и тупо расслаивают подлежащие мягкие ткани. Немного кзади от sulcus bicipitalis lateralis шилом формируют отверстие по направлению к костномозговой полости плечевой кости. Через это отверстие вбивают стержень до появления его из костномозговой полости. Отломки точно сопоставляют, стержень продвигают на всю длину в костномозговой полости периферического отломка. Необходимо стремиться не только прочно фиксировать отломки, но и обязательно получить тесный контакт между ними. Если лучевой нерв был выделен, то, зашивая рану в области перелома, его не следует располагать непосредственно на кости. Ретроградный способ введения гвоздя выполняют следующим образом: обнажают отломки, в костномозговую полость проксимального отломка вводят стержень до появления его над кожей области большого бугорка. Кожу над выстоящей частью стержня рассекают и его продвигают через проксимальный отломок, чтобы осталась выстоящей его часть не более 1 см. Отломки сопоставляют, и стержень вбивают на всю длину костномозговой полости периферического отломка с таким расчетом, чтобы над большим бугорком он выстоял на 1 см. Следят за достижением прочного остеосинтеза и тесного контакта между отломками.
Введение штифта через дисталъный отломок. Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 -- 6 см делают над локтевой ямкой через кожу, подкожную клетчатку и сухожилие трехглавой мышцы. Сгибают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верхнего края локтевой ямки на 1 -- 1,5 см, просверливают отверстие в кортикальном слое, чтобы оно проникало в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стержень до места перелома, сопоставляют отломки, и стержень продвигают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см. Остеосинтез балками. Осуществляют наркоз. Положение больного -- на спине. Через передненаружный операционный разрез обнажают отломки и тщательно их сопоставляют. Паз длиной на 0,5 -- 1 см больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки с клювом внедряют в костномозговую полость короткого отломка и затем балку полностью забивают в паз. Дополнительное крепление конструкции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой до консолидации перелома. Особенности остеосинтеза при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах плеча. Операционный разрез часто определяется характером раны. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны. С целью адаптации отломков в необходимых случаях прибегают к экономной их резекции. Фиксацию отломков проводят по одному из вышеописанных способов. После остеосинтеза кость обязательно прикрывают здоровыми мышцами. Рану хорошо дренируют толстыми трубками и обкалывают антибиотиками. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого процесса накладывают отсроченные швы. К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза гнойных осложнений значительно снижается.
Лечение у данной больной:
Проведено сопоставление отломков: в область перелома с наружной поверхности плеча введено 40 мл 1% раствора новокаина, больная усажена на табурет; один помощник выполняет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой помощник осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отведено до 90°, ротировано кнаружи, и выведено кпереди до 40 - 45°. Травматолог сопоставил отломки, и устранил их смещение. Достигнутое положение конечности зафиксировано отводящей шиной.
1) Режим стационарный;
2) Стол № 15;
3) Медикаметозное лечение:
Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D.t. d. № 10 in. amp.
S: в/м при болях.
Rp: Тab. Vitrum № 50
Rp: Chondroitini sulfatis
D.t.d. № 30 in caps.
11.Дневники наблюдения
29.10.2016 - Жалобы на умеренную болезненность в области перелома. Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Левое плечо несколько отечно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела - 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15;
31.10.2016 - боли уменьшились, левое плечо не отечно.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Температура тела - 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15, лечение продолжать.
12.Эпикриз
Пациентка поступила в травматологическое отделение 19.10.2016, в 20:45, при поступлении предъявляла жалобы на внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.
Из анамнеза болезни известно, что - 19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести (пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.
Проведено обследование: местный статус - левая рука фиксирована косыночной повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.
Активные и пассивные движения - затруднены, болезненны.
Ротационные движения - затруднены, болезненны.
Пульсация на a. radialis - симметричная.
Активное разгибание левой кисти и основных фаланг пальцев свободное, безболезненное. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность кожи не изменена.
Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.
Консультация онколога(20.10.2016): Заключение - у пациентки рак легких в IV стадии, так как есть отдаленные метастазы в кости (по системе TNM -- не зависимо от того, какой размер опухоли, степень ее прорастания в смежные структуры, и количество пораженных лимфоузлов, если есть отдаленные метастазы в печень, надпочечники, кости, головной мозг, почки и другие органы, тоесть - М1 - это IV стадия рака.
Проведено лечение - сопоставление отломков: под местной анестезией - 40 мл 1% раствора новокаина. Травматолог сопоставил отломки, и устранил их смещение. Достигнутое положение конечности зафиксировано отводящей шиной.
Режим стационарный;
Стол № 15;
Медикаметозное лечение:
Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D.t. d. № 10 in. amp.
S: в/м при болях.
Rp: Тab. Vitrum № 50
D.S: по 1 таблетке в день во время еды.
Rp: Chondroitini sulfatis
D.t.d. № 30 in caps.
S: по 1 капсуле 2 раза в день за 30 минут до еды
1) продолжать лечение по поводу рака легкого у онколога;
2) прием препаратов кальция, хондроитина сульфата;
3) употреблять молочно - кислые продукты, избегать физических нагрузок;
4) рентген контроль срастания перелома через 2 месяца;
5) посещение курсов по реабилитации конечности через 1 месяц.
Прогноз - в отношении выздоровления и жизни благоприятный, в отношении трудовой деятельности не требуется.
Список использованной литературы
травма перелом плечевой
1) Травматология и ортопедия под редакцией проф. Голки Г. Г., проф. Бурьянова А.А., проф. Климовицкого В. Г.;
2) Травматология и ортопедия под редакцией проф. Корнилова Н. В.
Размещено на Allbest.ru
Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.
история болезни , добавлен 23.03.2009
Жалобы на боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения, невозможность самостоятельного передвижения. Клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.
история болезни , добавлен 23.03.2009
Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.
история болезни , добавлен 23.03.2009
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.
история болезни , добавлен 22.05.2012
Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.
история болезни , добавлен 23.03.2009
История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.
история болезни , добавлен 30.05.2014
Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.
история болезни , добавлен 03.05.2009
Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.
история болезни , добавлен 07.05.2013
Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больной. Описание рентгенограммы. Дополнительные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Дневник наблюдения. План дальнейшего лечения.
история болезни , добавлен 23.03.2009
Общие сведения о больном, жалобы при поступлении. Анамнез заболевания. Местный травматологический статус. Результаты лабораторных методов исследования. Обоснование клинического диагноза "сросшийся перелом правой плечевой кости с металлоконструкцией".
Перелом плеча – довольно распространенная травма, во время которой происходит нарушение целостности плечевой кости.
Перелом плечевой кости в цифрах и фактах :
Средняя часть плечевой кости, – её тело, - является самой длинной. В верхней части оно имеет круглое сечение, а в нижней – треугольное. Вдоль и вокруг тела плечевой кости проходит по спирали борозда – в ней находится лучевой нерв, имеющий важное значение в иннервации руки.
Нижняя часть плечевой кости уплощена и имеет большую ширину. На ней находятся две суставные поверхности, служащие для сочленения с костями предплечья. С внутренней стороны расположен блок плечевой кости – он имеет цилиндрическую форму и сочленяется с локтевой костью. С наружной стороны расположена небольшая головочка плечевой кости, имеющая сферическую форму и образующая сустав с лучевой костью. По бокам на нижней части плечевой кости находятся костные возвышения – наружный и внутренний надмыщелки. К ним прикрепляются мышцы.
Если имеется смещение, перед наложением гипсовой повязки врач осуществляет закрытую репозицию – возвращает отломки в правильное положение. Чаще всего это делают под общим наркозом, особенно у детей.
На 7-10-й день начинают проводить лечебную физкультуру (движения в локтевом, лучезапястном, плечевом суставе), массаж, физиотерапевтическое лечение:
Процедура | Назначение | Как проводится? |
Электрофорез с новокаином | Устранение болей. Анестетик проникает непосредственно через кожу в область сустава. | Для процедуры используют два электрода, один из которых располагают на передней поверхности плечевого сустава, а другой – на задней. Электроды обернуты тканью, смоченной в растворе лекарственного вещества. |
Электрофорез с хлористым кальцием | Уменьшение отека и воспаления, ускорение регенерации кости. | |
УФО – ультрафиолетовое облучение | Ультрафиолетовые лучи способствуют выделению в тканях биологически активных веществ, способствуют усилению процессов регенерации. | Напротив плечевого сустава помещают прибор, который генерирует ультрафиолетовое излучение. Расстояние от прибора до кожи, интенсивность и продолжительность облучения подбирают в зависимости от чувствительности кожи. |
Ультразвук | Ультразвуковые волны осуществляют микромассаж тканей, улучшают кровоток, усиливают процессы регенерации, обеспечивают противовоспалительный эффект. Облучение ультразвуком совершенно безопасно для организма. | Используют специальный прибор, генерирующий ультразвуковые волны. Его направляют на область плечевого сустава и проводят облучение. |
Показания к хирургическому лечению при переломах плечевой кости в верхней части :
Вид операции | Показания |
|
|
Фиксация отломков при помощи стальных спиц и проволоки. | У пожилых людей с остеопорозом костей. |
Фиксация при помощи стального шурупа. | Отрыв бугорка плечевой кости со смещением, поворотом. |
Эндопротезирование – замена плечевого сустава на искусственный протез. | Сильное повреждение головки плечевой кости, когда она расколота на 4 и более фрагментов. |
Артрогенная контрактура – нарушение движений в плечевом суставе за счет патологических изменений в нем. Разрушается суставной хрящ, разрастается рубцовая ткань, суставная капсула и связки становятся чрезмерно плотными, утрачивают свою эластичность.
Привычный вывих плеча – осложнение, которое развивается после переломовывиха (когда одновременно возникает перелом и вывих). Если лечение было проведено неправильно или несвоевременно, то в будущем вывих возникает легко, от незначительного усилия.
Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического исследования. На снимке видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.
Сразу после операции больному назначают лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается примерно на 1 месяц быстрее, чем при лечении гипсовым лонгетом и вытяжением.
Ложный сустав
. Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.
Особенно опасен бывает этот вид травм у детей, так как у них в нижней части плеча находятся точки роста кости. Если одна из них будет повреждена – соответствующая часть кости перестанет расти. В итоге локтевой сустав будет деформирован, его функция нарушится.
Если имеется смещение , то травматолог пытается его устранить – выполняет закрытую репозицию.
Средние сроки лечения :
Если во время закрытой репозиции устранить смещение не удается, и имеются противопоказания к проведению операции , то на плечо накладывают скелетное вытяжение.
Сроки лечения :
Артрогенная контрактура в локтевом суставе . Развивается в результате патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части (см. выше).
Нарушение функции мышц предплечья
. Происходит в результате повреждения лучевого и других нервов.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно, без врача, с силой ощупывать место перелома, «проверять симптомы», «вправлять». Избегайте любых грубых и резких движений. Может произойти смещение отломков, повреждение сосудов и нервов – в будущем это приведет к тяжелым осложнениям.
Перелом бедренной кости со смещением является самой опасной травмой для человека. Особенно следует беречь себя от травм людям в преклонном возрасте, так как при повреждении шейки бедра приходится долгое время находиться в лежачем положении, из-за этого могут возникнуть осложнения со стороны работы сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Кость бедра является самой большой трубчатой костью в теле человека. Она поделена на следующие отделы:
В связи с этим перелом бедра подразделяется на три вида.
Проксимальный отдел бедра располагается в районе тазобедренного, то есть в месте соединения кости с ее головкой.
При травме проксимального отдела повреждаются следующие части кости:
Травма шейки бедра самый опасный вид повреждения, и имеет высокий процент осложнений.
Основными признаками травмы верхней трети бедра являются следующие симптомы:
Гематома появляется в течение пары дней после травмы. В положении лежа боль значительно уменьшается.
Важно! При так называемом «вколоченном переломе» некоторые пострадавшие могут спокойно отрывать ногу от поверхности и даже ходить, опираясь на нее.
Если вовремя не обнаружить такой вид травмы, то «сросшиеся» части костей распадутся, и травма осложнится смещением костей, что в свою очередь затруднит срастание и без того трудно поддающегося заживлению перелома.
Проводят следующие виды операций:
Замена поврежденного сустава, несомненно, является существенным плюсом для пожилых людей.
Основными симптомами при такой травме являются следующие признаки:
Часто кость из-за такого вида травмы смещается из-за сокращения мышц во время травмы.
При переломе средней части бедра применяют следующие виды лечения:
Также фиксацию сломанной кости производят специальными пластинами.
При лечении перелома с помощью вытяжения поврежденной ноги производят следующие действия:
Ходить можно примерно через два месяца после завершения вытяжки, при этом не сильно нагружая ногу, и только при помощи костылей.
Трудоспособным человек становится через 3-6 месяцев после травмы, этот период во многом зависит от возраста и физической формы пострадавшего.
Дистальный отдел бедра – нижняя часть трубчатой кости бедра, чаще всего перелом происходит в области над коленным суставом.
Основными симптомами такого перелома являются следующие признаки:
В группе риска такой травмы находятся люди преклонного возраста. Также может возникать перелом бедра со смещением.
При травме без смещения проводится следующее лечение:
Лечение может проходить как со вскрытием коленного сустава, так и без вскрытия. При переломе со смещением применяется следующее лечение:
При травме среднего отдела бедренной кости у ребенка появляется риск того, что нога укоротится в длину, так как рост конечности в длину происходит именно за счет костей, составляющих коленный сустав. При таком переломе укорочение кости происходит в 25% случаев. Поэтому после перелома бедра часто применяется операция, а также очень важна реабилитация после операции.
Важно! При оказании первой помощи пострадавшему необходимо прощупать область под коленом, для того чтобы убедится есть ли пульс в артерии, так как бедренная артерия находится очень близко к этому отделу.
Физическую активность человек начинает через 3-4 месяца после травмы.
Очень важным этапом после перелома бедра станет реабилитация, которая длится до 6 месяцев. Также она может происходить в домашних условиях.
Важно! Быстрое и полное сращивание перелома частей шейки бедра происходит только в детском возрасте.
Как быстро восстановиться после перелома? Несомненно, самый сложный период восстановления у людей наблюдается после перелома шейки бедра. В этом случае важно сразу начать реабилитировать поврежденную ногу.
Гимнастика является основой успешного восстановления ноги. Ее можно начать выполнять уже вскоре после операции, даже не вставая с постели. Можно выполнять следующие упражнения:
Такие действия предотвратят застой крови в теле, и улучшат обмен веществ.
После того, как пациенту разрешат вставать с кровати, арсенал ЛФК пополнят следующие упражнения:
Следующим этапом будет обучение ходьбе с помощью костылей или ходунков, уменьшая опору на руки с момента укрепления мышц ног.
Важно! Дети должны восстанавливаться под присмотром реабилитолога.
Если во время выполнения упражнений возникает боль, ее терпеть нельзя, это вредит сердечно сосудистой системе. Следует принять обезболивающее лекарство.
Массаж способен творить чудеса. Плюсами массажа являются следующее:
Массаж можно начинать уже на 2 день после операции.
Важно! Массаж следует делать аккуратно, в особенности людям преклонного возраста, чтобы не навредить сердечно сосудистой системе организма.
Продолжительность массажа нужно согласовывать с лечащим врачом. Также не стоит доверять массаж непрофессионалу.
Питание – важная составляющая периода восстановления после операции, так как для лучшего заживления костей необходим целый комплекс витаминов и минералов. Рацион пациента с переломом ноги должен состоять из следующих продуктов:
Все эти принципы реабилитации подойдут также людям с переломом бедренной кости, у которых лечение проводилось консервативным методом.
Переломы бедренной кости – очень серьезные травмы. Лучшей профилактикой перелома бедренной кости является поддержание физической активности течении всей жизни, которая укрепляет кости и организм в целом.
Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть
Перелом плечевой кости со смещением встречается приблизительно в 7% случаев от общего количества переломов.
Травма практически не зависит от возраста. Молодые и пожилые пациенты обращаются за помощью с одинаковой частотой.
Перелом в большинстве случаев случается из-за падения на вытянутую руку.
Скорость восстановления зависит от вида перелома, сроков и правильности оказания медицинской помощи, методов лечения.
В клинической практике используется классификация переломов плеча по месту:
Помимо основной клинической классификации, переломы разделяют по следующим параметрам:
Все вышеописанные классификации являются взаимодополняющими и могут использоваться совместно.
Как было сказано выше, переломы плечевой кости со смещением не имеют возрастной привязки. Однако люди пожилого возраста все же входят в группу риска по данному заболеванию.
Помимо этого, высокий риск перелома присутствует у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, среди подвижных детей и людей, работающих на опасных и технологичных производствах. Также к группе риска относятся женщины в периоде менопаузы и пациенты, страдающие остеопорозом.
Похожие статьи
В анамнезе пострадавших, обратившихся в стационар, обычно имеется ДТП, сильный прямой удар в область плечевого сустава, падение на вытянутую руку. Нередко переломы возникают в результате несчастных случаев на работе или во время занятий спортом. Размозженные переломы возникают при сильном сдавлении плеча между двумя твердыми предметами (попадание под пресс).
Клиническая картина перелома плечевой кости обычно возникает непосредственно после травмы:
Симптом осевой нагрузки – резкое усиление боли при приложении продольного усилия к поврежденной конечности (постукивание по вершине сжатого кулака при вытянутой руке). Симптом возникает только при переломе. При ушибах и трещинах в кости подобного явления не отмечается.
При тяжелых травмах или множественных переломах (ДТП, производственные катастрофы) могут возникнуть признаки травматического шока:
Наличие признаков шока требует оказания немедленной медицинской помощи на месте получения травмы . Иммобилизация поврежденной конечности и лечение перелома в данном случае отходит на второй план. До стабилизации состояния пострадавший считается нетранспортабельным.
Первая помощь при переломах плечевой кости со смещением должна быть направлена на достижение следующих целей:
Профилактика травматического шока заключается в обезболивании пострадавшего . Пациенту внутримышечно вводят анальгин или кеторол в терапевтической дозе. Тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом являются показанием для применения наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия также включает в себя введение инфузионных растворов (реополиглюкин, глюкоза), гормонов, при необходимости – прессорных аминов (дофамин).
Обездвиживание поврежденной конечности производят путем наложения стандартных или импровизированных шин.
При этом руку фиксируют в том положении, которое она приняла после травмы.
Попытки выпрямить поврежденную конечность или сопоставить обломки на месте получения травмы недопустимы. Допускается сгибать руку в суставе на угол не более 90˚.
Открытые переломы часто сопровождаются кровотечением. Его остановка осуществляется стандартными методами (артериальный жгут, пережатие сосуда в ране или в анатомических точках, наложение давящей повязки).
После остановки кровотечения на открытую рану накладывают асептическую повязку, не затрагивая при этом торчащий из раны отломок кости.
Транспортировка пострадавшего в стационар осуществляется сидя, самостоятельно или с помощью бригады скорой помощи. Конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины руку плотно прибинтовывают к телу.
При переломах плечевой кости накладывается большая лестничная шина Крамера или абдукционная шина ЦИТО. Алгоритм наложения шины Крамера следующий:
При наложении шины из подручных материалов действуют аналогичным образом . При этом необходимо использовать 2 фиксирующие планки (дощечки), накладывая их с 2 сторон поврежденной конечности. При кровотечении перед наложением шины его необходимо остановить. Фиксацию шины бинтом производят в определенной последовательности. Сначала бинтуется надплечье, затем предплечье, потом плечо и сустав.
Диагностика переломов в стационаре осуществляется на основании достоверных клинических признаков (звук трения отломков кости друг о друга, укорочение конечности, патологическая подвижность) и данных рентгена. Проверять наличие трения следует только в крайних случаях, так как данная процедура весьма болезненна для пострадавшего.
Достоверно диагностировать перелом и определить его характер можно только с помощью рентгенологического обследования
. Снимок должен производиться в прямой и боковой проекции.
При сложных переломах и затрудненной диагностике в план обследования включают и полубоковой снимок, при котором рентгеновское излучение падает на поврежденное плечо в косом направлении.
В дальнейшем снимок производится на каждом последующем этапе лечения (остеосинтез, наложение иммобилизирующей повязки и т.д.)
Репозиция (сопоставление) отломков может быть одномоментной и постепенной. Одномоментная репозиция подразделяется на:
Постепенную репозицию выполняют путем наложения скелетных вытяжений или с помощью аппарата для чрезкожной очаговой репозиции.
Меры по восстановлению анатомического положения отломков должны быть предприняты незамедлительно, сразу после завершения обследования. Все виды репозиции выполняются под местной или общей анестезией.
Приоритетным методом закрытого сопоставления отломков является ручная репозиция . При использовании соответствующих аппаратов вытяжение выполняется за 2, 3 и 4 пальцы. Обеспечить же качественное сопоставление можно только в том случае, если продольное усилие прилагается к 1 пальцу, условно являющемуся продолжением лучевой кости.
Постепенная репозиция выполняется при наличии выраженного отека конечности или плохом состоянии кожных покровов. Скелетное вытяжение используют как самостоятельный метод лечения, так и в качестве способа подготовки пациента к оперативному остеосинтезу.
Для фиксации груза к конечности через кость проводятся спицы, к концам которых через хомут и тросик закрепляют груз. Для данного метода терапии характерен высокий риск инфицирования, гиподинамия пострадавшего, непрочная фиксация отломков.
Оперативный остеосинтез может выполняться с использованием коротких накостных конструкций или внутрикостных штифтов. Применение накостных пластин связано с определенными рисками. Так, короткие фиксирующие конструкции неспособны выдерживать большую рычаговую нагрузку.
Через 2-3 недели после операции они становятся нестабильными, что приводит к необходимости повторного вмешательства. Для фиксации перелома на длительный период конечность дополнительно фиксируют гипсовой повязкой. Положительной стороной применения коротких пластин является качественное и полное сопоставление торцов кости.
Фиксация переломов длинными пластинами обеспечивает жесткое скрепление отломков на протяжении длительного времени. Наложения послеоперационной гипсовой повязки при этом не требуется. Однако подобные операции при перелом плечевой кости (плеча) со смещением являются крайне травматичными. Они требуют широкого оперативного доступа, повреждения надкостницы на большом протяжении, сопровождаются высоким риском инфицирования раны и послеоперационных осложнений.
Наиболее популярным способом открытого остеосинтеза является применение внутрикостных стержней
. При этом костномозговой канал рассверливается в продольном направлении. В него вводится металлический стержень, скрепляющий отломки кости.
Подобная операция является технически несложной, обеспечивает качественное и долговременное скрепление перелома, может сочетаться с другими способами остеосинтеза.
Стержень играет роль протеза, полностью принимая на себя нагрузки до полного сращения кости. К недостаткам данного метода можно отнести травматичность операции, риск развития остеомиелита, факторы, связанные с некачественным изготовлением стержня на производстве.
Иммобилизация конечности при переломе плечевой кости со смещением применяется как самостоятельный метод лечения после закрытой репозиции, так и в качестве дополнительного способа фиксации руки после использования методов открытого остеосинтеза. В большинстве случаев для иммобилизации на длительный срок применяется гипсовая повязка.
Положительные стороны гипсовой иммобилизации:
Отрицательные стороны гипсовой повязки:
Для наложения повязки используются заводские гипсовые бинты марки М400. Повязка может накладываться на марлевую прокладку или без нее. Предпочтительным является наложение гипса непосредственно на кожу. Наличие дополнительных прокладок повышает риск вторичного смещения отломков после спадения травматического отека.
Постепенная закрытая репозиция отломков при диафизарных переломах плечевой кости может производиться путем скелетного вытяжения на отводящей шине. Для изготовления фиксирующего устройства требуется три шины Крамера.
Поверх шинированной конечности накладывается гипсовая лонгета шириной 10-12 см. Для ее создания требуется 4-5 слоев бинта. Длину лонгеты рассчитывают, измеряя расстояние от пястных костей пострадавшего до средней трети его плеча.
После высыхания гипса врач делает окошки в районе локтевого сустава и в зоне основания первого пальца. Эти отверстия служат для проведения вытяжного устройства. Вытяжение на отводящей шине накладывают на срок от 5 до 15 недель. Все это время больной вынужден находиться в постели.
В зависимости от сложности травмы и методов лечения мероприятия по реабилитации могут быть начаты вскоре после лечения или быть отсрочены до момента срастания костей.
Своевременно начатые занятия лечебной физкультурой способны минимизировать последствия перелома, сократить сроки восстановления функции конечности, избежать осложнений.
При неосложненных переломах, а также после оперативного остеосинтеза с использованием штифтов и длинных пластин, занятия можно начинать уже на 2-3 день после оказания медицинской помощи. Интенсивность упражнений и нагрузку на поврежденную руку необходимо увеличивать постепенно.
Начинают ЛФК с небольших движений пальцами сломанной руки, сгибаний и разгибаний с небольшой амплитудой . На завершающем этапе пациент должен полноценно работать рукой, сгибать и разгибать конечность, поднимать и опускать ее в тех пределах, которые считаются анатомическими.
Лечебная физкультура способствует улучшению оттока лимфы, предупреждает развитие контрактур (ограничения пассивных действий сустава), улучшает кровообращение и поддерживает мышечный тонус.
Массаж преследует те же цели, что и ЛФК. При этом его проведение может начинаться с первых дней восстановительного периода после перелома плеча со смещением.
Массаж позволяет в щадящем режиме стимулировать конечность, проводить профилактику тромбозов , улучшать отток лимфы и микроциркуляцию биологических жидкостей.
В массаже травмированной конечности применяются такие приемы, как поглаживание, растирание, пощипывание.
Применение более агрессивных методов стимуляции (постукивание, сгибание) в большинстве случаев недопустимо.
На разных стадиях лечения могут применяться такие методы физиотерапии, как:
Противопоказанием к проведению физиотерапии: злокачественные новообразования и воспалительные болезни кожи, обострение хронических заболеваний, инфекционные болезни и эндокринные нарушения.
Про питание во время срастания костей и реабилитационного периода можно узнать .
При переломах плечевой кости со смещением могут возникать следующие виды осложнений:
Перелом плеча у ребенка чаще происходит по типу «зеленой ветки» (неполный перелом, трещинами). При этом смещения не происходит. Эластичная надкостница удерживает отломки кости на месте. Смещение может происходить при высокой ударной нагрузке в момент травмы.
Диагностика и лечение пациентов детского возраста требует адекватного обезболивания. Использование местной анестезии для репозиции отломков в данном случае недопустимо. Выбор метода лечения должен основываться на очевидной необходимости сократить время пребывания пациента в постели и минимизировать послеоперационные риски.
В отношении детей чаще применяется наложение коротких накостных пластин с дополнительной фиксацией конечности гипсовой повязкой.
Сроки выздоровления детей сокращаются по причине высоких регенеративных способностей организма ребенка.
К переломам верхней трети плечевой кости относятся: перелом анатомической шейки плеча (встречается очень редко), перелом хирургической шейки плеча, отрыв большого бугра и сочетанные переломы (хирургической шейки плеча и отрыв большого бугра, вывих плеча с отрывом большого бугра и др.). Перелом хирургической шейки плеча является следствием прямого удара по нижней части плеча, падения на локоть или кисть вытянутой руки.
Перелом хирургической шейки плеча может быть вколоченным, когда периферический отломок вклинивается в центральный, абдукционным - отводящим, когда периферический отломок смещен кнаружи, и аддукционным - приводящим, когда периферический отломок смещен в сторону подмышечной впадины.
При вколоченных и аддукционных переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом (рис. 14, А). Предплечье укладывается под углом 35-45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е. Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти (рис. 15).
Рис. 14. Овальный валик (А) и треугольная шина (Б)
Рис. 15. Фиксация руки при функциональном лечении переломов головки или хирургической шейки плечевой кости
При абдукционных переломах в подмышечную область вводится трехугольная обшитая ватой и марлей шина (рис. 14, Б), при этом плечо лежит на ее пологой стороне, вертикальная сторона находится на туловище, а предплечье фиксируется также змеевидной повязкой Е. Ф. Древинг. Такая укладка расслабляет мышцы поврежденной руки, способствует репозиции отломков и снижает болевой синдром.
Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы и проводится по методике, которая обеспечивает постепенную репозицию, консолидацию отломков и восстановление утраченной функции.
В I периоде занятий задачами являются: максимальное расслабление мышц надплечья и пострадавшей руки для правильного сопоставления отломков; снятие болевого синдрома; рассасывание кровоизлияния; восстановление крово- и лимфообращения и обмена веществ в травмированной конечности.
Для решения этих задач рекомендуются следующие упражнения в исходном положении стоя, нога, одноименная с пострадавшей рукой, выдвинута на шаг вперед, наклон туловища вперед и в сторону больной руки (при помощи здоровой руки вынуть из косынки больную руку): 1) маятникообразное покачивание расслабленной больной рукой вперед и назад; 2) круговые движения по часовой стрелке и против часовой стрелки; 3) «забрасывание» руки за туловище вперед и назад; 4) сгибание и разгибание пальцев в кулак (большой палец снаружи и внутри) - это упражнение способствует рассасыванию обширного кровоизлияния, которое обычно бывает при этих переломах на плече и предплечье; 5) сгибание и разгибание в локтевом суставе, положив руку в косынку под прямым углом,- передвигать руку справа налево и наоборот - отводить и приводить перед грудью; 6) положить руку в исходное положение, выпрямиться, поднять плечи и опустить; свести лопатки и развести. Каждое упражнение выполняется 6-10 раз, а весь комплекс повторяется 8-10 раз в день. Продолжительность I периода 10-14 дней.
Во II периоде задачей лечебной физической культуры является восстановление функции поврежденной руки в плечевом суставе, способности выполнять движения во всех направлениях. Во II периоде выполняются содружественные упражнения здоровой и больной руками в двух исходных положениях. В первом исходном положении - наклоне туловища вперед - выполняются следующие упражнения: 1) движения вперед и назад; 2) круговые движения в обе стороны; 3) движения справа налево и наоборот; 4) «забрасывание» рук за туловище вперед и назад; 5) скрестные маховые движения перед грудью; 6) руки в «замок»: согнутые в локтевых суставах руки поднести ко рту и опустить, поднести ко лбу и опустить, поднять на голову и опустить. Во втором исходном положении - основной стойке - выполняются следующие упражнения: 1) упражнения с предметами (палкой, резиновым и волейбольным мячами); 2) упражнения с передвижением рук по стенке вверх и вниз; 3) упражнения на блоке с движениями во всех направлениях. Во II периоде каждое упражнение повторяется 10-15 раз, а весь комплекс - 4-6 раз в день.
III период - тренировочный - направлен на окончательное восстановление функции поврежденной руки и всего организма в целом. В этом периоде применяются упоры, висы, упражнения с гантелями, набивным мячом (3-5 кг), лечебное плавание, игра в волейбол, баскетбол и др. Восстановление функции и трудоспособности наступает ориентировочно через 1,5-2 месяца с момента перелома.
При лечении вколоченных и абдукционных переломов косынка снимается через 3 недели, а трехугольная шина при лечении аддукционных переломов - через 4-5 недель.
В случае оперативного вмешательства (при сильном смещении отломков и при оскольчатых переломах) поврежденная конечность укладывается на отводящую шину на 3-4 недели. В I периоде методика лечебной физической культуры аналогична методике, применяемой при лечении диафизарных переломов плеча на отводящих шинах, II и III периоды проводятся по методике консервативного лечения перелома хирургической шейки плеча. При любом эпифизарном повреждении плечевой кости в III периоде рекомендуются занятия в лечебном плавательном бассейне. При переломах верхнего конца плечевой кости к спортивным тренировкам приступают по указанию врача, но не раньше чем через 3 месяца после травмы.
Статьи по теме: | |
Душевнобольное искусство
О том, что психическими расстройствами страдали Ван Гог и Камилла... Расторопша — лечебные свойства уникальной травы и продуктов из нее Расторопша семена полезные свойства и противопоказания
Довольно высокое растение, которое имеет крупные пурпурные или лиловые... Сценарий на юбилей любимой маме Угадай мелодию их кинофильмов
За плечами долгий брак,Он не шутка, не пустяк!Шестьдесят он длится лет,В... |