Выбор читателей
Популярные статьи
Причины туберкулезного перитонита во время войны. Симптомы туберкулезного перитонита, диагноз, лечение
В.Ф. ЧИКАЕВ 1 , Ю.В. БОНДАРЕВ 2 , К.М. ЗИЯТДИНОВ 3 , Д.М. ПЕТУХОВ 2
1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
3 Филиал РКТБ - Казанская туберкулезная больница, 422700, РТ, Высокогорский р-н, п. Каменка, ул. Нагорная, д. 3
Чикаев Вячеслав Федорович -доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС, тел. +7-927-434-48-29, е-mail: 1
Бондарев Юрий Викторович -кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3, тел. +7-917-269-91-12, е-mail: 2
Зиятдинов Камиль Мухаметович - кандидат медицинских наук, хирург-фтизиатр, тел. +7-960-052-29-02, е-mail: 3
Петухов Денис Михайлович -хирург, тел. +7-917-276-89-76, е-mail: 2
В статье представлены результаты анализа особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита. В Российской Федерации абдоминальный туберкулез среди внелегочных форм составляет 2-3% от всех специфических поражений. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений. В хирургическое отделение общего профиля, как правило, пациенты поступают с осложненным вторичным перитонитом, которым требуется комплексная терапия с учетом основного патологического процесса.
Ключевые слова: туберкулез, перитонит, диагностика, лечение.
V.F. CHIKAYEV 1 , Yu.V. BONDAREV 2 , K.M. ZIYATDINOV 3 , D.M. PETUKHOV 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2 City Clinical Hospital № 7, 54 Chuikov St., Kazan, Russian Federation, 420103
3 Kazan Tuberculosis Hospital (branch of Republican Clinical Tuberculosis Dispensary), 3 Nagornaya St., Kamenka settlement, Russian Federation, 422700
Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis
Chikayev V.F. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Urgent Surgery, tel. +7-927-434-48-29, е-mail: 1
Bondarev Yu.V. - Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department № 3, tel. +7-917-269-91-12 2
Ziyatdinov K.M. - Cand. Med. Sc., surgeon-phthisiatrician, tel. +7-960-052-29-02,е-mail: 3
Petukhov D.M. - surgeon, tel. +7-917-276-89-76, е-mail: 2
The article presents the results of analyzing the diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Abdominal tuberculosis presents 2-3% of extrapulmonary specific lesions in the Russian Federation. Complexity of abdominal tuberculosis diagnosing is determined by the variety of its pathogenic mechanisms, morphological and clinical manifestations. Patients are usually admitted to general surgery with complicated secondary peritonitis, which requires complex therapy due to the basic pathological process.
Key words: tuberculosis, peritonitis, diagnosis, treatment .
Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные, согласно которым средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% .
При первичном перитоните воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, и он является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяются: спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит.
С момента открытия Робертом Кохом Mycobacterium tuberculosis и до настоящего времени туберкулез остается актуальной проблемой. На сегодняшний день в мире туберкулезом инфицировано около 2 миллиардов людей. На рубеже XX-XXI веков эпидемическая ситуация по туберкулезу в России оценивается как неблагополучная. По данным оперативного учета, в 2012 г. впервые выявлено 89,7 тысячи случаев заболеваний активным туберкулезом. В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом повысилась в 2,4 раза, смертность - в 2,3 раза . Появились формы инфекции с множественной лекарственной устойчивостью и сочетанных с инфекцией вируса иммунодефицита (ВИЧ). В 2012 г. число случаев заболеваний активным туберкулезом снизилось на 5%, а болезнью, вызванной ВИЧ, увеличилось на 12,5%. В последние годы заболеваемость на 100 тыс. человек имеет тенденцию к снижению, но остается на высоком уровне. Особенно много случаев заболевания активным туберкулезом регистрируется среди мужчин молодых и средних возрастов. Так, в пиковый 2000 год на каждые 100 тыс. мужчин в возрасте 18-34 лет было выявлено 212 заболевших человек. Среди внелегочных форм особое место занимает абдоминальный туберкулез, составляющий в Российской Федерации 2-3% от всех внелегочных специфических поражений . За последнее десятилетие доля впервые выявленного абдоминального туберкулеза от общего числа больных внелегочными формами в некоторых областях Российской Федерации составляет от 4,4 до 8,3% .
Согласно статистическим данным, в структуре абдоминальной формы туберкулеза в 70% поражаются мезентериальные лимфатические узлы, брюшина в 12%. Туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины) относят преимущественно к первичной туберкулезной инфекции как следствие лимфогематогенного распространения процесса или он является осложнением при специфическом поражении лимфатических узлов брюшной полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным путем. Особенно тяжелый перитонит развивается при прободении туберкулезной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулеза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов чаще приводит к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины. Независимо от генеза картина перитонита имеет доминирующее положение в общей симптоматологии болезни. У больных абдоминальным туберкулезом сопутствующая неспецифическая патология органов пищеварения приводит к затруднениям в диагностике основного заболевания. В преобладающем большинстве случаев туберкулез органов желудочно-кишечного тракта как в России, так и за рубежом выявляется либо при проведении оперативных вмешательств по поводу его осложнений, либо на секции .
В туберкулезном перитоните в зависимости от глубины поражения брюшины различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую, слипчивую, опухолевидную или казеозно-язвенную формы. Чаще встречаются слипчивая, хроническая формы туберкулезного перитонита. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений, отсутствием характерных признаков гастроинтестинальных поражений на различных уровнях желудочно-кишечного тракта . Абдоминальный туберкулез не имеет специфических симптомов, его диагностика может быть осуществлена только гистологическими или бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко - в асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%, в фекалиях - в 7,3% случаев. Специфические туберкулиновые пробы положительны менее 50%.
Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным. По рекомендации Р. Seth и соавт. (1974), т, что у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами следует заподозрить туберкулезный перитонит. Для туберкулезного перитонита характерна триада симптомов:
Неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе в правой половине в проекции илеоцекального угла, рвота, понос;
Лихорадка, субфебрильная температура тела;
Асцит (изолированный асцит наблюдается только при ТВС перитоните).
Лучевые методы информативны в диагностике, но их данные необходимо дифференцировать с НЯК, болезнью Крона, раковым процессом. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявление кальцинированных лимфоузлов практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита .
УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованый асцит .
Данные КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения и могут учитываться только в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии.
Более информативными являются эндоскопические инструментальные методы диагностики. При туберкулезе кишечника при колоноскопии характерными признаками являются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам .
Информативность лапароскопии с биопсией брюшины остается на высоком уровне .
Вторичный туберкулезный перитонит характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные.
Первую операцию в России по поводу экссудативной формы туберкулезного перитонита провел Н.А. Вельяминов (1884). Показаниями для оперативного лечения являются: экссудативный перитонит, осложненные формы туберкулезного перитонита, прогрессирующая кишечная непроходимость, перфорации полых органов, распадающий псевдоопухолевый процесс, гнойный перитонит . При туберкулезном перитоните даже только лапаротомия обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух активно действует на туберкулезный процесс. Каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз взять биопсию .
Альтернативой на современном этапе являются лапароскопическая санация брюшной полости и биопсия узелков .
Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, в большинстве случаях поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии, острая кишечная непроходимость). Этиология и форма перитонита выявляются только на операционном столе.
Цель исследования - анализ особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита.
Материалы методы
Проведен анализ литературных данных по диагностике и лечению туберкулезного перитонита на современном этапе. Изучена медицинская документация пациентов, госпитализированных в отделение неотложной хирургии ГБСМП № 1 г. Казани.
Результаты и обсуждение
В течение последних 5 лет в клинику госпитализировано 4 пациента мужского пола в возрасте 38-72 лет с вторичным туберкулезным перитонитом. Все пациенты в отделение неотложной хирургии госпитализированы в экстренном порядке. В трех случаях больные поступили из противотуберкулезного диспансера. В одном случае пациент доставлен из дома. Все получали комплексное лечение с учетом основного патологического процесса.
В трех случаях больные госпитализированы с диагнозом: Острая кишечная непроходимость, перитонит. Было характерным, что все пациенты пониженного питания, у них отмечается бледность кожного покрова. На обзорной рентгенографии брюшной полости чащи Клойбера при УЗИ брюшной полости свободная жидкость. При этом один из них без первичного диагноза «туберкулез». После консервативной терапии ввиду неразрешающей непроходимости все больные оперированы в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита, образованием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости. В брюшной полости массивный спаечный процесс, в который вовлечены кишечные петли, сальник. Между петлями тонкой кишки выявлен серозный экссудат. По брюшине выявлены просовидные высыпания. Произведены разделение спаек санация экссудата брюшной полости, биопсия узелков для анализа. При гистологическом анализе в последующем получено подтверждение туберкулеза. Операция завершена интубацией тощей кишки по Эбботу - Миллеру, ниже зонд провести не удалось ввиду выраженного слипчивого процесса. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в содружестве с фтизиатрами. Особенностью послеоперационного периода было сохранение субфебрильной температуры. Пациенты выписаны с рекомендацией обследование лечение у фтизиатра.
В одном случае пациент 46 лет доставлен с клиникой разлитого перитонита с противотуберкулезного диспансера, где находился на лечении по поводу легочной формы туберкулеза. Состояние больного тяжелое, серый цвет лица, пониженного питания, язык сухой, живот болезнен во всех отделах, положителен симптом раздражения брюшины. После предоперационной подготовки больной оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены перфорация тонкой кишки, распространенный разлитой перитонит. В брюшной полости выраженный плоскостной спаечный инфильтративный процесс. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости промыванием ЭХАР-анолитом. Обоснованностью его использования является высокое содержание в растворе кислорода. Запланировано программированная релапаротомия санация брюшной полости, операция завершена лапаростомией. При санации брюшной полости вероятно оправданным является применение озонированных растворов.
На вторые сутки после операции произведена санация брюшной полости, ушивание брюшной стенки. На 3-и сутки повторные множественные перфорации тонкой кишки, произведены релапаротомия, ушивание перфоративных операций, резекция тонкой кишки не произведена ввиду выраженного слипчивого продуктивного процесса. В последующем у больного прогрессирующий перитонит, полиорганнная недостаточность. Лечение завершилось летальным исходом. При патологанатомическом вскрытии - туберкулез кишечника, мезаденит.
Таким образом, проведенный литературный анализ и собственные наблюдения позволяют делать следующие выводы:
С учетом роста общего туберкулеза следует помнить о возможности воспаления брюшины специфическим процессом.
В неотложную хирургию, как правило, данная категория пациентов поступают с вторичными осложнениями.
Хирургическая тактика при туберкулезном перитоните зависит от этиологии, формы, распространенности патологического процесса.
В послеоперационном периоде комплексная терапия при туберкулезном перитоните проводится в содружестве с фтизиатрами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - Москва, 2004. - 640 с.
2. Кононенко В. Г., Шкурупий В.А. Эпидемиология туберкулеза легких и парентеральная химиотерапия терапия / В.Г. Кононенко. - Новосибирск, 2002. - 164 с.
3. Краснов В.А. О состоянии заболеваемости и противотуберкулезной помощи населению Сибирского федерального округа // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2002. - № 4. - С. 82-83.
4. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - № 11. - С. 4-9.
5. Хегай Л.Н. Патоморфологическая оценка динамики туберкулеза в Ташкенте // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 9. - С. 16-17.
6. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза // Минск, 1995. - С. 67-68.
7. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения. - СПб, 1997. - С. 10.
8. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 2. - С. 32-34.
9. Галкин В.Б., Р.К. Ягафарова, В.М. Хокканен и др. // Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза на северо-западе России // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 2. - С. 36-38.
10. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова 3.X. Туберкулез органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 1. - С. 22-26.
11. Ломаченков В.Д. Туберкулез органов брюшной полости, диагностированный при лапароскопии // Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 1. - С. 53-55.
12. Monkemuller К.E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis // Am. J. Gastroenterol. - 1996 Jul. - Vol. 91, Issue 7. - P. 1439-1441.
13. Jain В.K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon // J. Indian Med Assoc. - 1996. - № 94 (1). - P. 36.
14. Kaushik R., Sharma R., Attri A.K. Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature // Trop. Gastroenterol. - 2003, Jul. Sep. - Vol. 24 (3). - P. 137-139.
15. Баринов В. С. Абдоминальный туберкулез // Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 329-321.
16. Венгеров Б.Б. и соавт. Использование ультразвукового метода исследования в распознавании патологических изменений в билиарной системе больных туберкулезом легких // Туберкулез. - Киев: Здоровье, 1989. - Вып. 21. - С. 26-28.
17. Иванов А.К. Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом легких / А.К. Иванов, К.А. Дзодзуашвили // Клиническая медицина. - 1990. - № 1. - С. 100-102.
18. Malik A. Ultrasound in abdominal tuberculosis / A. Malik, N.C. Saxena // Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug. - Vol. 28 (4). - P. 49.
19. Волобуев Н.Н. Диагностика и лечение туберкулеза кишечника / Н.Н. Волобуев // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 43-45.
20. Baraga J. at al. Endoscopic appearance of colonic tuberculosis // Endoscopy. - 2003 Mar. - Vol. 35 (3). - P. 256.
21. Sato S., Yao K., Yao T. et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients // Gastrointestinal Endosc. - 2004 Mar. - Vol. 59 (3). - P. 362-368.
22. Семеновский А.В., Баринов В.С., Кочарова М.Н. и др. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и генитального туберкулеза // Проблемы туберкулеза. - 1999. - № 3. - С. 36-39.
23. Матросов В.М. и соавт. Лапароскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости // Туберкулез в России год 2007: материалы YTII Российского съезда фтизиатров. - М.: Идея, 2007. - С. 348-349.
24. Савина Т.А. и соавт. Хирургическое лечение больных абдоминальным туберкулезом // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 9. - С. 58-59.
25. Батыров Ф.А. и соавт. Оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости // Хирургия. 2005. - № 1. - С. 51-53.
26. Меджидов Р.Т. и соавт. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: материалы YIII Российского съезда фтизиатров. - М.: Идея, 2007.
1. Savelyev V.S. Guidelines for emergency abdominal surgery. Moscow, 2004. P.640.
2. Kononenko V. G, Shkurupiy V. A. Epidemiology of pulmonary tuberculosis and parenteral chemotherapy. Novosibirsk, 2002. P. 164.
3. Krasnov V.A. On the state of disease and TB care to the population of the Siberian Federal District. Bulletin of the Interregional Association “Siberian Healthcare”, 2002, no. 4, pp. 82-83.
4. Onischenko G. G. Epidemiological situation in the Russian Federation and stabilizing measures. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, vol. 11, pp. 4-9.
5. Hegay L. N. Pathological assessment of the dynamics of tuberculosis in Tashkent. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, vol. 9, pp. 16-17.
6. Abramovskaya. A. K. Actual problems of extrapulmonary tuberculosis. Minsk, 1995. Pp. 67-68.
7. Vasilyev A. V. Actual problems of patient care with extrapulmonary tuberculosis. Extrapulmonary tuberculosis as an urgent public health problem. Saint Petersburg, 1997. P. 10.
8. Garbuz A. E. State of the extrapulmonary tuberculosis problem. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 2, pp. 32-34.
9. Galkin V.B , yagafarova V.G., Hokkanen V.M. Epidemiological and clinical aspects of extrapulmonary tuberculosis in Northwest Russia. Problems of Tuberculosis, 1998, vol. 2, pp. 36-38.
10. Skopin M.S., Batyrov F. A., Kornilova Z.Kh. Abdominal tuberculosis and features of identifying. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2007, vol. 1, pp. 22-26.
11. Lomachenkov V. D. Abdominal tuberculosis diagnosed at laparoscopy. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 1, pp. 53-55.
12. Monkemuller К. E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis. Am. J. Gastroenterol. 1996, Jul., vol. 91, issue 7, pp. 1439-1441.
13. Jain В. K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon. J. Indian Med Assoc., 1996, no. 94 (1). P. 36.
14. Kaushik R., Sharma R., Attri A. K Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature. Trop. Gastroenterol., 2003, Jul.–Sep., no. 24 (3), pp. 137-139.
15. Barinov V. S. Abdominal tuberculosis. Phthisiology: national guideline. Ed. M.I. Perelman. Мoscow: GEOTAR-Media, 2007. Pp. 329-321.
16. Vengerov B. B. et al. Using ultrasonic method research in recognition of pathological changes in the biliary system of patients with pulmonary tuberculosis. Tuberculosis. Kiev: Health 1989, vol. 21, pp. 26-28.
17. Ivanov A.K., Dzodzuashvili K.A. Ultrasound examination of the liver in patients with pulmonary tuberculosis. Clinical Medicine, 1990, vol. 1, pp. 100-102.
18. Malik A., Saxena N.C. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug., № 28 (4). P. 49.
19. Volobuev N. N. Diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis. Surgery, 1994, vol. 4. Pp. 43-45
20. Baraga J. at all.Endoscopic appearance of colonic tuberculosis. Endoscopy, 2003, Mar 35 (3). P. 256.
21. S. Sato, K. Yao, T. Yao et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointestinal Endosc. 2004, Mar., no. 59 (3). Pp. 362-368.
22. Semenovsky A.V., Barinov V.S., Kocharova M.N. et al. Laparoscopy in the complex diagnosis of abdominal and genital tuberculosis. Problems of Tuberculosis, 1999, vol. 3, pp. 36-39.
23. Matrosov V.M. et al. Laparoscopy in the diagnosis of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 348-349.
24. Savina T. A. Et al. Surgical treatment of abdominal tuberculosis. Problems of Tuberculosis. 2001, no. 9, pp. 58-59.
25. Batyrov F. A. et al. Operative intervention in complicated forms of abdominal tuberculosis. Surgery, 2005, vol. 1, pp. 51-53.
26. Medzhidov R. T. et al. Videolaparoscopic diagnosis and treatment of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 349-350.
Туберкулез брюшины, как и туберкулез других органов, течет хронически, волнообразно, со сменой вспышек и ремиссий. В период вспышки клинические симптомы усиливаются. Беспокоят неопределенные боли в животе, в области пупка. В результате туберкулезной интоксикации наблюдаются субфебрильная температура, плохой аппетит, быстрая утомляемость, ночные поты, беспричинные поносы. При осмотре обнаруживают увеличение объема живота, разлитую болезненность, в нижних отделах определяется притупление, симптом ундуляции. Показатели СОЭ в период обострения процесса увеличиваются до 15-25 мм/ч. В гемограмме отмечается нейтрофильный лейкоцитоз. Экссудат, извлекаемый из брюшной полости, светло-соломенного цвета, прозрачный, удельный вес его - 1021 - 1025, содержание белка выше 2 %, с преобладанием лимфоцитов (90-98 %), эозинофилов (5-15 %).
Диагноз туберкулезного перитонита
Диагноз туберкулезного перитонита установить не просто. Могут помочь анамнестические сведения о туберкулезе в прошлом, гиперергические реакции на туберкулин. Учитывают и возрастной фактор: туберкулезный перитонит развивается преимущественно у лиц детского, подросткового и юношеского возраста. Убедительным в отношении туберкулезной природы перитонита является обнаружение в экссудате микобактерий туберкулеза. Бактериоскопически микобактерий находят в экссудате редко. Методом посева микобактерий туберкулеза выявляют в экссудате в 25-50 % случаев. Ценный метод этиологической диагностики - биологический. Введение экссудата больного специфическим перитонитом морской свинке приводит к заражению ее туберкулезом. В ряде случаев туберкулезный перитонит определяется при аппендэктомии или другой какой-либо операции на органах брюшной полости (множество рассеянных бугорков на брюшине).
Лечение туберкулезного перитонита
Лечение консервативное. Применяют современные противотуберкулезные препараты, общеукрепляющую терапию (соответствующее питание, климатотерапия).
Инфицирование брюшины происходит гематогенным путем из первичных очагов в легких, перибронхиальных лимфатиче-ских узлах или является осложнением туберкулеза брюшных органов и лимфа-тических узлов брюшной полости. Течение чаще хроническое, но может быть острым или подострым. Различают экссудативную, слипчивую, язвенно-казеозную и осумкованно-фибринозную формы пери-тонита.
Клиника экссудативного перитонита характеризуется следующими симптома-ми: увеличением живота за счет накопле-ния в брюшной полости экссудата, поху-данием, повышением температуры и вы-раженной чувствительностью к туберку-лину. Развитие болезни происходит посте-пенно. Боли в животе носят разлитой при-ступообразный характер, часто сопровождаются диспепсическими явле-ниями. При значительном скоплении жидкости в животе наблюдается одышка, свидетельствующая о нарушении гемодинамики. При перкуссии живота определяется жидкость. Брюшная стенка несколько напряжена, болезненна; брюшина не захватывается в складку. В большинстве слу-чаев экссудативный перитонит протекает благоприятно.
Клиническое течение слипчивой формы перитонита волнообразно. При обострении состояние больных обычно тяжелое. Наблюдается выражен-ная лихорадка. Больные жалуются на изжогу, тошноту, рвоту, общую слабость. Боли в животе носят разлитой приступообразный характер. В отличие от болей при экссудативиой форме перитонита они более по-стоянные и интенсивные. Наблюдаются неустойчивый стул, иногда кар-тина частичной кишечной непроходимости.
В тех случаях, когда напряжение мышц живота выражено нерезко, прощупываются плотные, различной формы и величины опухолевидные образования, не имеющие четких границ. Конфигурация их в период бо-левого приступа может меняться. При перкуссии определяется чередо-вание тупости с тимпанитом (феномен «шахматной доски»).
Клиника осумкованного фиброзного перитонита проявляется главным образом симптомами кишечной непроходимости.
Лечение может быть консервативным и хирургическим. В первом случае больному создают покой, назначают высококалорийную щадящую диету, стрептомицин, фтивазид, ПАСК. Обычно такое лечение даст благоприятный эффект (за исключением осумкованного фиброзного и про-бодного перитонита). В настоящее время в связи с применением проти-вотуберкулезных препаратов, обладающих мощным терапевтическим действием, хирургическое вмешательство применяется только при про-бодном перитоните и угрожающей кишечной непроходимости.
Причины туберкулезного перитонита:
В большинстве случаев первичными очагами туберкулеза, существование которых в дальнейшем может привести к развитию туберкулезного перитонита, являются: туберкулез мезентериальных и бронхиальных желез, туберкулез легких, кишечника, женской половой сферы. Нередко туберкулезный перитонит является одним из компонентов сочетанного поражения ряда серозных оболочек - плевры, перикарда, т. е. одним из проявлений полисерозита. Во многих случаях развитию перитонита предшествует плеврит. Проникновение туберкулезной инфекции в брюшную полость и развитие туберкулезного перитонита может идти различными путями. В частности, возможен непосредственный путь внедрения инфекции из пораженных туберкулезом мезентериальных желез или при прорыве туберкулезной язвы кишечника. Особенно часто наблюдается лимфогенный путь
переноса возбудителя туберкулеза из плевральных полостей через трансдиафрагмальные лимфатические пути, устанавливающие связь между грудной и брюшной полостями.
Патогенез:
Патологическая анатомия туберкулезного перитонита характеризуется высыпанием бугорков на брюшине с рядом реактивных изменений последней. Сначала возникает гиперемия брюшины. Поверхность ее теряет обычную глянцевитость, становится мутной. Затем появляется прозрачный экссудат желтоватого или зеленоватого цвета. Иногда он становится красноватым, теряет прозрачность. Нередко на поверхности брюшины возникают фибринозные наложения, может наблюдаться резкое утолщение брюшины без образования спаек - так называемый пластический линит брюшины. В большинстве случаев при сухих формах перитонита развиваются сращения. Относительно редко образуются гнойно-казеозные очаги, отягощающие течение болезни. В зависимости от распространенности процесса различают разлитые (общие) и ограниченные (местные) формы туберкулезного перитонита, а в связи с характером течения процесса можно выделить относительно редко встречающиеся острые (в основном как проявление милиарного туберкулеза), в том числе и перфоративные перитониты и наблюдаемые наиболее часто хронические туберкулезные перитониты. Последние по характеру морфологических изменений, находящих свое отражение и в особенностях клинической картины, обычно разделяют на три группы: экссудативный, сухой и гнойно-казеозный туберкулезный перитонит.
1. Экссудативный туберкулезный перитонит характеризуется выпотом в брюшной полости,количество которого может достигать десятков литров. На поверхности брюшины обычно обнаруживаются единичные туберкулезные бугорки. Однако листки брюшины, как правило, изменены - тусклы, шероховаты, часто с белесоватым оттенком. В свою очередь эту форму туберкулезного перитонита ряд авторов разделяет на чисто экссудативную, экссудативно-слипчивую и фибропластическую в зависимости от преобладания тех или иных морфологических изменений.
2. Сухой туберкулезный перитонит характеризуется выраженной гиперемией,отечностью иутолщением листков брюшины, на которых обычно видны туберкулезные бугорки. Число их может быть весьма значительным. В брюшной полости выпота нет либо обнаруживается незначительное количество серозного экссудата. Следует иметь в виду необходимость дифференциации в подобных случаях туберкулезного перитонита с карциноматозом брюшины. При туберкулезном перитоните туберкулезные бугорки располагаются на брюшине, покрывающей кишечник, на сальнике, который в подобных случаях часто деформирован (сморщен). В сальнике бугорки нередко сливаются вместе и одновременно с деформацией его образуют большие плотные узлы и бугры, внешне напоминающие опухоли. Клинически эта опухолевидная форма сухого перитонита нередко дает основание для ошибочной диагностики злокачественных опухолей в брюшной полости.
3. Гнойно-казеозная форма перитонита характеризуется образованием множественных гнойников.Все формы туберкулезного перитонита могут вызвать значительные морфологические изменения и функциональные нарушения органов брюшной полости (в особенности в результате обширных спаек).
Симптомы туберкулезного перитонита:
Начало туберкулезного перитонита в одних случаях характеризуется достаточно определенно, но нередко заболевание развивается постепенно, незаметно и больные поступают под наблюдение врача лишь в период, когда клиническая картина достаточно выражена. Скрытое течение заболевания может продолжаться довольно долго. Появляются неспецифические признаки хронической интоксикации - нарушения аппетита, слабость, разбитость, быстрая утомляемость, головные боли, колебания настроения, периодические непродолжительные познабливания, повышенная потливость. Вскоре возникают неприятные ощущения в животе, главным образом в нижней его части и в подвздошных областях. Нередко нарушается стул: наклонность к поносам до 3-4 раз в сутки, в более редких случаях - к запорам. При бурном развитии заболевания иногда наблюдается повторная рвота. Периодически возникают тянущие боли, усиливающиеся при пальпации живота,
ощущения стягивания его поясом и т. п. Обычно к этому присоединяется чувство распираний живота, вздутие его. В дальнейшем при сухих формах боли в брюшной полости могут усилиться, что объясняется появлением свежих высыпаний бугорков на брюшине. В отдельных случаях болевые ощущения весьма интенсивны, что при высыпании бугорков на париетальной брюшине, выстилающей сверху правую подвздошную область, может привести к ошибочной диагностике аппендицита. При пальпации обнаруживаются симптомы раздражения брюшины (Блюмберга- Щеткина и др.). Реже удается выявить шум трения брюшины. В этом периоде развитие туберкулезного перитонита сходно для всех его форм с той только разницей, что у некоторых больных все эти симптомы бывают резко выражены и начало заболевания характеризуется более бурным течением. У таких больных сразу возникает значительная лихорадка - до 38-39° с периодическими снижениями температуры по утрам до нормы. Общее состояние при этом существенно не страдает. Иногда снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Длительная значительная лихорадка все же не характерна для туберкулезного перитонита, большей частью она развивается при его осложнениях: обострении туберкулеза легких или кишечника, развитии гнойных поражений брюшной полости, в том числе нагноении. При неосложненном течении туберкулезного перитонита - при сухих и выпотных формах - температура постепенно снижается, стойко устанавливаясь на субфебрильном уровне. Этот субфебрилитет продолжается неделями и месяцами. Периодически температура на несколько дней значительно повышается, что свидетельствует о новом высыпании на брюшине туберкулезных бугорков или об осложнении основного процесса. Отдельным формам туберкулезного перитонита свойственны значительные различия в клинике, в основном выражающиеся симптомами, связанными с местными процессами в брюшной полости. Вместе с тем имеются и общие для различных форм туберкулезного перитонита черты, в первую очередь нервно-психические изменения. Выделяют два типа эмоциональных реакций у больных туберкулезным перитонитом. Первый тип характеризуется эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, второй
Эмоциональной инертностью, пониженной возбудимостью. У больных, страдающих туберкулезным перитонитом, весьма часто наблюдаются нарушения обмена. Основной обмен повышен, что способствует падению веса. Последнее усугубляется поносом, сопровождающим течение заболевания. Особенно значительно исхудание при сухой форме перитонита. При затихании процесса, нормализации функций желудочно-кишечного тракта, исчезновении болей, восстановлении аппетита больные быстро прибавляют в весе. Туберкулезный перитонит вызывает нарушение эндокринных функций, в первую очередь менструального цикла у женщин. При улучшении процесса и клиническом выздоровлении менструальный цикл восстанавливался.
Лечение:
Туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.
83. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит) в странах с жарким климатом диагностируется примерно у 25% больных с асцитом; в странах с умеренным климатом встречается редко. Чаще перитонит является реакцией на латентный туберкулезный очаг в ней, возникший в результате гематогенной диссеминации из первичного очага в легких. Примерно у 80% больных с туберкулезом брюшины отмечаются лихорадка, анорексия, слабость, снижение массы тела. У 75% больных наблюдается асцит; в асцитической жидкости выявляют повышенное содержание белка, лимфоциты. У половины больных возникают разлитые боли в животе. Возможны запоры или поносы, рвота.
У каждого четвертого больного пальпируется увеличенная печень. Иногда увеличивается и селезенка. Диагноз подтверждают результаты гистологического исследования пораженного участка брюшины (биопсия производится во время лапароскопии) и биологические пробы (введение асцитической жидкости больного морской свинке).
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов как самостоятельное заболевание не встречается, обычно он сопровождает туберкулез кишечника.
Больные туберкулезом кишечника нуждаются в длительной (и течение 12-18 мес.) противотуберкулезной химиотерапии, рекомендуется сочетанное применение изониазида, этамбутола и рифампицина. Важное значение имеют щадящая диета и симптоматическая терапия. При кишечной непроходимости, прободении кишечника, образовании кишечных свищей показана резекция пораженного участка кишки. При туберкулезном перитоните противотуберкулезная химиотерапия должна продолжаться не менее 18-24 мес. Целесообразность сочетания химиотерапии с назначением глюкокортикостероидов для снижения интенсивности спаечного процесса и предупреждения стенозирования кишечника признается не всеми специалистами. Санаторно-курортное лечение лиц, перенесших абдоминальный туберкулез, проводится как в местных санаториях, так и на климатических курортах. Прогноз при абдоминальном туберкулезе серьезный, высокая летальность отмечается при язвенной форме туберкулеза кишечника.
В противотуберкулезном диспансере лица, перенесшие абдоминальный туберкулез, наблюдаются в группе V диспансерного учета. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от динамики туберкулезного процесса и показанных лечебно-профилактических мероприятий.
84. Геморрой. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales) представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.
Основные факторы возникновения геморроя:
Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;
Длительные периоды стояния;
Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;
Портальная гипертензия;
Диарея (например, при язвенном колите).
Также возникновению геморроя способствуют:
врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),
сидячий или стоячий образ жизни,
вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.
Профилактика геморроя:
1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:
подъемы тяжестей
одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
тщательный туалет перианальной области после дефекации
2. Избегать венозного застоя:
не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.
Классификация .
По этиологии:
Врожденный (или наследственный);
Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:
Наружный геморрой (подкожный);
Внутренний геморрой (подслизистый);
Межуточный (под переходной складкой)
По клиническому течению:
Хронический.
Осложнения:
Кровотечение;
Выпадение геморроидальных узлов;
Тромбоз геморроидальных узлов;
Инфекционные осложнения
Степени тяжести внутреннего геморроя:
Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;
Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;
Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
Основные симптомы :
Перианальный зуд;
Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
Наружный геморрой .
Клиническая картина.
Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.
Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.
Внутренний геморрой .
Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.
Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.
Осложнения .
Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.
Диагностика .
Наружный осмотр;
Пальцевое исследование;
Осмотр в зеркалах;
Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.
При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.
Лечение .
Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.
Щадящая диета.
Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.
Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.
Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:
раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)
ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).
| Статьи по теме: | |
|
Душевнобольное искусство
О том, что психическими расстройствами страдали Ван Гог и Камилла... Расторопша — лечебные свойства уникальной травы и продуктов из нее Расторопша семена полезные свойства и противопоказания
Довольно высокое растение, которое имеет крупные пурпурные или лиловые... Сценарий на юбилей любимой маме Угадай мелодию их кинофильмов
За плечами долгий брак,Он не шутка, не пустяк!Шестьдесят он длится лет,В... | |
