Пузырно-влагалищные свищи, лечение. Мочеполовые свищи

Свищ – патологический канал, сообщение, которое образуется по различным причинам между двумя рядом расположенными полыми органами или полостями. Относительно частая патология. Свищ во влагалище может быть врожденным заболеванием, в этом случае его лечение осуществляется еще в детском возрасте. У взрослых женщин подобные образования чаще всего травматического характера: следствие осложненных родов, оперативных вмешательств, воспалительных процессов прямой кишки и т.п. Как правильно бороться с недугом?

Читайте в этой статье

Причины появления свищей во влагалище

При образовании врожденных свищей у девочек патология начинает проявлять себя после рождения, поэтому замечают ее практически сразу, реже – на 3 — 4 месяце жизни. Как правило, такие свищи достаточно успешно лечатся и впоследствии не дают рецидивов. Причинами образования подобных сообщений являются нарушения в развитии органов желудочно-кишечного тракта и влагалища. На каком-то этапе происходит неполное слияние клеток и протоков, в результате формируются свищи.

Что же касается формирования патологических фистул у женщин репродуктивного периода, они носят приобретенный характер. Этому способствует очень тесное расположение органов малого таза, часто они отделяются друг от друга только с помощью небольшой соединительнотканной перегородки. Влагалище граничит сзади с прямой кишкой. Спереди – с уретрой, мочевым пузырем и мочеточниками. Также к влагалищу могут подходить петли тонкого и толстого кишечника. Между всеми этими частями могут образовываться свищи.

Послеродовые травмы

Это одна из частых причин формирования свищей у молодых девушек. Как правило, роды у них протекают сложно, длительно, с многочисленными разрывами или с применением дополнительных техник (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и т.п.). При этом в большинстве случаев свищи формируются после ушивания задней стенки влагалища и при разрывах 3 и 4 степени промежности.

Патологические соустья после родов могут образоваться и без предшествующих травм. Иногда для их формирования достаточно длительного нахождения плода в одной плоскости. При этом происходит чрезмерное сдавление тканей, их ишемия, а затем некроз и, как итог, свищи.

Факторами риска для формирования травм родовых путей и в последующем патологических фистул являются следующие:

• несоответствие размеров таза женщины и параметров ребенка;
• крупный и гигантский плод;
• первичная или вторичная слабость родовой деятельности;
• стремительные роды;
• неправильное предлежание плода;
• длительный безводный промежуток (плодный пузырь является своеобразной «подушкой» между малышом и органами малого таза у женщины, в результате на них оказывается не такое сильное давление).

Послеродовые свищи достаточно эффективно поддаются лечению. Все дело в особенности строения. Как правило, входное и выходное отверстие находится на одном уровне во влагалище и прямой кишке, поэтому некоторые осложнения развиваются очень редко (такие как затеки, абсцессы ректовагинальной области и т.п.). Это же касается и большинства свищей, которые образуются после оперативных вмешательств.

Совершенно обратная картина при травмах по типу «падения на кол». Здесь свищевой ход имеет множество разветвлений и отклонений, часто образуются затеки, абсцессы и т.п. Они склонны рецидивировать даже после радикального лечения.

Свищи после оперативных вмешательств

Другие операции на органах малого таза могут приводить также к образованию свищевых ходов. К ним относятся:

• Вмешательства по поводу пролапса гениталий, недержания мочи. В ходе подобных операций происходит отслоение тканей влагалища от близлежащих структур. А очень тесное расположение часто приводит к случайному травмированию или прошиванию.
• Надвлагалищные ампутации матки и экстирпации. Чаще после таких операций свищи развиваются между петлями кишечника и влагалищем у тех женщин, которые страдают болезнью Крона, язвенным колитом и т.п.
• После удаления кист влагалища.

Свищи после воспалительных процессов в малом тазу

Различные воспалительные процессы в малом тазу при неадекватном лечении или вообще его отсутствии могут приводить к образованию свищей. Чаще всего это следующие заболевания:

• парапроктиты и проктиты,
• осложнения анальных трещин,
• дивертикулиты и некоторые другие.

Прочие причины появления свищей

Свищи могут образовываться после других патологических состояний. Поэтому при обнаружении подобных ложных ходов также необходимо исключать следующие моменты:

• злокачественные опухоли аноректальной области (в том числе прямой кишки);
• недавно пройденные курсы лучевой терапии на эту зону;
• травмы, полученные при половых контактах (в том числе при изнасиловании);
• химические или термические ожоги и т.п.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Свищи классифицируются по месту расположения их выходных отверстий, а также по тому, какие органы или полости участвуют в их образовании.

По тому, на какой высоте на задней стенке влагалища расположены устья, выделяют:

• низкие (не более 3 см от преддверия);
• средние (на высоте от 3 до 6 см);
• высокие (на расстоянии более 6 см).

По тому, какие органы малого таза сообщаются, выделяют:

• ректовагинальные – наиболее распространенные, находятся между прямой кишкой и влагалищем;
• цистовагинальные – участвует мочевой пузырь;
• уретровагинальные – соединяются с уретрой;
• уретеровагинальные – сообщаются с мочеточниками;
• тонкокишечновагинальные и толстокишечновагинальные – с петлями тонкого и толстого кишечника соответственно.

Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:

Симптомы наличия свища у женщины

Свищи формируются не сразу после родов или каких-то травм. На их образование необходимо время – от 2 — 3 недель до нескольких месяцев. Но некоторые симптомы могут появляться сразу, например, при одновременном дефекте сфинктера прямой кишки женщина будет отмечать полное или частичное недержание каловых масс и газов сразу после травмы.

Все свищи, независимо от их происхождения, имеют приблизительно одинаковую клиническую картину. Основные симптомы следующие:

• Выделение газов из влагалища в обычном состоянии или при напряжении. Процесс может сопровождаться какими-то звуками или нет.
• Отхождение жидкого кала из влагалища. Твердые массы, как правило, не проходят, так как дефекты в большинстве случаев имеют небольшие размеры. Но и такое не исключено.
• Выделения мочи. Это может быть либо периодическое ее подтекание (если свищ расположен высоко), либо постоянное (при низком его нахождении).
• Вследствие постоянных выделений у женщины могут формироваться мацерации кожи промежности и внутренней поверхности бедер. В этих местах также может присоединяться инфекция, которая будет усугублять клиническую картину.
• Беспокоят постоянные воспалительные процессы во влагалище – кольпиты, и т.п. Возможно даже распространение на полость матки, маточные трубы и яичники с формированием гидросальпингсов, пиосальпингксов и абсцессов. Последние состояния могут сопровождаться повышением температуры тела, появлением слабости, вялости и других симптомов интоксикации. Они требуют хирургического лечения, иногда с удалением матки.
• Хронические постоянно рецидивирующие инфекционные процессы в мочевыделительной системе. Это могут быть , пиелонефриты, уретриты и т.д. Все зависит от месторасположения свища, его давности и размеров.
• Общей клинической картине может сопутствовать нарушение работы сфинктера прямой кишки с недержанием кала и газов. Особенно часто такое встречается при обширных разрывах и травмах после родов, при расхождении швов и т.п.
• Женщина вынуждена ограничивать половую жизнь вследствие всех подобных выделений и воспалительных процессов. Как итог, могут возникать проблемы в семейной жизни.
• Наряду со всем возникает психологический диссонанс, который может переходить во всякого рода психические травмы.

В клинической картине заболевания могут преобладать те или другие симптомы. Все зависит от того, как и где расположен свищ, какое содержимое через него проходит.

Диагностика проблемы

Заподозрить подобные состояния можно исходя из жалоб женщины. Также можно контролировать процесс заживления ран после операций и родов, проверяя, не образовались ли свищи.

Выбор метода исследования во многом будет зависеть от того, какие органы задействованы в патологическом процессе. Основные диагностические манипуляции следующие:

• Гинекологический осмотр. Изучение задней стенки влагалища – несложная процедура, при этом четко можно установить месторасположение свища.
• Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью специальных инструментов.
• При необходимости – колоноскопия (полное исследование кишечника специальной техникой) или ирригоскопия (контрастирование с помощью выпитой внутрь бариевой взвеси и последующем рентгеновским воздействием). Проводятся для исключения болезни Крона, язвенного колита и т.п. Перфорации кишечника в местах их расположения очагов могут непосредственно приводить к образованию свищей.
• Фистулография — «окрашивание» свищевых ходов специальными контрастными растворами. Процедура помогает выявить все ходы и направления патологических сообщений.
• Цистоскопия – исследование мочевого пузыря и уретры. При необходимости выполняется урография и другие подобные.
• При подозрении на несостоятельность сфинктера прямой кишки проводится аноректальная манометрия, электромиография, сфинктерометрия и т.п.

Перечень обследования может изменяться, дополняться в зависимости от клинической картины заболевания и сопутствующих симптомов.

Операция – единственная возможность вылечить свищ

Консервативные мероприятия не приведут к закрытию свищевых ходов в 95% случаев. Единственное радикальное лечение – операция. Причем объем, методика и этапы могут значительно отличаться в зависимости от расположения свища и его вида. Точно также используются различные доступы для вмешательства:

• влагалищный,
• прямокишечный,
• промежностный,
• абдоминальный и другие.

Могут применяться следующие варианты оперативного лечения:

• Одноэтапная операция. При этом выбранном пути сразу удаляется свищевой ход и всевозможные условия для его рецидива. Параллельно может проводиться леваторо- и сфинктеропластика (при несостоятельности мышц, замыкающих задний проход). Данные операции в большинстве случаев имеют неклассическое исполнение, иногда необходимо проводить аутотрансплантацию – заимствование лоскутов тканей для закрытия дефектов.
• Двухэтапные операции. Выполняются, если водное или выходное отверстие свищевого хода имеет явные признаки воспаления, есть характерные для этого грануляции – разрастание тканей. В подобных ситуациях изначально проводится выведение колостомы. Суть метода заключается в том, что кишечная петля отсекается на определенном уровне и ее выводное отверстие прикрепляется к передней брюшной стенке. Таким образом кишечные массы не будут выходить через прямую кишку, а станут двигаться по колостоме в специальный резервуар, который крепится на передней брюшной стенке.
• Через 2 — 3 месяца воспаление в месте свища проходит на фоне лечения, можно проводить необходимые оперативные вмешательства. После этого дается еще определенное время для заживления. Как только появляется возможность, колостома удаляется, вновь восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.

Когда можно вернуться к нормальной жизни после лечения

То, когда женщина сможет вести свой обычный образ жизни, во многом зависит от метода лечения, которое она получила. Минимальные срок – 2 — 3 недели, максимальный – до года . В последнем случае речь идет об установке колостомы. Подобное лечение предусматривает как минимум три серьезные операции, в промежутках между которыми женщина может вести достаточно активный образ жизни.

Профилактика повторного появления свищей

• Следует своевременно лечить любые воспалительные заболевания влагалища, мочевыделительной системы и прямой кишки.
• Необходимо соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами для регулярного стула. Хронические запоры будут усугублять разницу давления в прямой кишке и влагалище, провоцируя рецидив свищей.
• После оперативного лечения разрешается даже планировать беременность, но метод родоразрешения – только кесарево сечение, так как при естественных высок риск разрыва рубцов и рецидива заболевания.
• Следует проводить профилактику слабости мышц тазового дна, например, упражнениями Кегеля.
• Необходимо лечить сопутствующие заболевания (болезнь Крона и т.п.), которые могут приводить к образованию свищей, иногда в другом месте.

Влагалищно-прямокишечные и другие виды свищей – неприятные и во многом меняющие образ жизни женщины и ее психологическое состояние заболевания. Правильный настрой на роды, четкое соблюдение всех рекомендаций во время них и грамотное ушивание ран – основа профилактики недуга. Также следует своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении проблем с прямой кишкой, органами мочевыделения. Во многом это помогает предотвратить образование патологических соустий.

Методика операции пузырно-влагалищных свищей . Даже в одной этой группе встречается такое разнообразие свищей по величине, форме, топографии, характере и состоянии краев и соседних с ними тканей, что о каком-либо одном определенном методе операции не может быть и речи. Можно лишь говорить об общих принципах такой операции.

Основным способом операции мочевых свищей вообще и пузырно-влагалищных в частности является так называемый способ освежения Рубцовых краев свища. Это освежение на заре развития операции фистулографии производилось путем иссечения рубцовой ткани, окаймляющей края свищевого отверстия, но этот метод имеет большие недостатки. Во-первых, легко можно повредить устье мочеточника, если пузырный свищ слишком близко подходит к нему; во-вторых, если операция не даст успеха и надо будет повторно оперировать, то дефект в стенке пузыря окажется еще большим, а так как операцию фистулографии в некоторых случаях приходится повторять несколько раз, то в результате закрытие свища станет вовсе невозможным. Насколько можно судить по литературным данным, большинство современных гинекологов применяют другой способ освежения рубцовых краев свища - метод расщепления. Мы пользуемся исключительно этим методом. Он заключается в том, что края свищевого отверстия не иссекаются, а расщепляются. Расщеплять рубец надо до тех пор, пока стенка влагалища вокруг свища не будет полностью отделена от стенки мочевого пузыря. Это расщепление должно быть произведено на таком протяжении, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и независимую друг от друга подвижность. Когда такая подвижность будет достигнута, тогда можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края имеющегося дефекта в мочевом пузыре и отдельно во влагалище.

Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря следует делать не только при большом, но и при очень маленьком свищевом отверстии во влагалище. Таким образом, не величина свищевого отверстия диктует необходимость применить метод расщепления, а самый факт наличия свища. Еще раз повторяем, что операция показана лишь тогда, когда края свища зарубцевались, если же они еще гранулируют, то, независимо от величины свищевого отверстия, операцию надо отложить, а когда произойдет рубцевание, рубец, независимо от его размеров, следует не иссекать, а расщеплять.

Акушерские свищи, возникшие в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки пузыря, обычно по своим размерам самые большие. Рубцы окаймляют не только края свищевого отверстия, но нередко доходят до стенок таза и здесь фиксируют стенку мочевого пузыря. Совершенно очевидно, что расщепление рубцовой ткани, как мы уже указывали, должно вестись до тех пор, пока стенки влагалища и мочевого пузыря не станут совершенно подвижными по отношению друг к другу.

Для мобилизации мочевого пузыря в тяжелых случаях приходится отделять стенку мочевого пузыря и от стенок таза, к которым мочевой пузырь притянут и прочно фиксирован рубцами. Для выполнения этого важнейшего этапа операции необходимо создать хороший подступ к свищевому отверстию во влагалище. Нередко, особенно при старых свищах, или свищах, уже подвергавшихся безуспешным операциям, влагалище оказывается суженным или деформированным Рубцовыми тяжами, которые не удалось устранить консервативным лечением (водные процедуры, массаж и пр.). В этих случаях операцию начинают с рассечения под контролем глаза влагалищных рубцов, обнаженных узкими зеркалами или подъемником. Для увеличения операционного ноля и лучшего доступа к свищевому отверстию можно сделать односторонний, а если необходимо, то двусторонний боковой влагалищно-промежностный разрез.

Техника операции . После того как свищевое отверстие во влагалище будет хорошо обнажено коротким операционным зеркалом и двумя подъемниками, проводят продольный разрез по передней стенке влагалища. Разрез начинают на 1-2 см кпереди от свищевого отверстия и доводят до переднего края свища; затем ведут разрез по краю свищевого отверстия, обводят его со всех сторон и проводят еще один небольшой продольный разрез от заднего края свища кзади. Этот разрез является как бы продолжением продольного разреза впереди свища. Разрез идет вокруг свища в толщу стенки влагалища, которая, вследствие рубцовых изменений, может быть истончена. Стенка влагалища во всю длину разреза отделяется от мочевого пузыря настолько, чтобы стенка пузыря, на которой лежит свищ, стала бы совершенно подвижной. Когда это будет достигнуто, отверстие в пузыре закрывают несколькими крепкими, но тонкими кетгутовыми швами. После того как швы завязаны, они лежат в поперечном направлении. Эти швы проводят только через мышечный слой стенки пузыря, не прокалывая его слизистой оболочки (если вследствие особой конфигурации большого пузырного отверстия в поперечном направлении зашить трудно, то можно наложить швы в виде буквы Т).

Таким образом, в полости пузыря нет швов, которые могли бы стать источником образования камней. Некоторые хирурги для закрытия пузырного свища применяют тончайший шелк. Наложенные швы лучше завязывать не сразу, а каждый шов захватывать отдельно зажимом и завязывать их все одновременно после того, как будет наложен последний шов. Далее, прежде чем соединить края влагалищной раны, мы обычно еще раз проверяем, достаточно ли тщательно закрыто пузырное отверстие и не просачивается ли жидкость между швами при наполнении пузыря. Проверяем следующим образом: зашитый мочевой пузырь наполняют стерильным раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если где-либо между швами жидкость просачивается, тотчас накладывают дополнительные швы и снова проверяют. На клетчатку, которой имеется очень мало в области свища, мы швов не накладываем.

После того как отверстие в мочевом пузыре будет закрыто, накладывают ряд швов из кетгута средней толщины или из тонкого шелка и ими соединяют края влагалищного разреза. После того как швы завязаны, они будут лежать в продольном направлении. При этом зашивать влагалище так же тщательно, как мочевой пузырь, отнюдь не требуется. Влагалище можно закрыть частично, но можно и совсем не закрывать, а лишь затампонировать.

При маленьких свищах разрез влагалищной стенки можно провести вокруг свищевого отверстия и через этот разрез отделять влагалищную стенку от стенки мочевого пузыря; если отверстие в мочевом пузыре тоже маленькое, то его можно закрыть одним кисетным кетгутовым швом; края влагалищного разреза соединяют несколькими швами в продольном или в поперечном направлении, иногда их вовсе не зашивают.

Метод Д. Н. Атабекова . При больших пузырно-влагалищных свищах целесообразно провести на влагалище якореобразный или крестообразный разрезы по Атабекову. Крестообразный разрез применяют при свище, расположенном в области жома, а якореобразный - при расположении свища в переднем своде.

При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия, продольный разрез доводят до валика вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, а кзади до переднего свода. Якореобразный разрез состоит в том, что дугообразный или полуокружный разрез проводят в области нижнего края свищевого отверстия и ведут в обе стороны за свищевое отверстие; затем вокруг остального края свищевого отверстия проводят полуокружный разрез и от его середины ведут кпереди третий прямой разрез. Разрезы вокруг свищевого отверстия идут не по самой его границе, а чуть отступя, т. е. по рубцово-измененной слизистой влагалища. Остающуюся узенькую каемку слизистой не трогают, но ее можно и отсепаровать до границы пузыря и иссечь. Это делают на следующем этапе операции после того, как стенка влагалища будет отделена от стенки пузыря. При применении такого разреза получается доступ к мочевому пузырю, позволяющий отделить его не только от рубцово измененной стенки влагалища, но и от рубцов, прикрепляющих его к стенкам таза, благодаря чему получается хорошо подвижная стенка мочевого пузыря и отверстие в пузыре можно зашить без всякого натяжении. Именно это и обеспечивает успех операции свища.

Д. Н. Атабеков, имеющий большой опыт в операциях мочевых свищей, подчеркивает, что размер дефекта существенного значения не имеет при зашивании пузырного свища, если только при сближении краев дефекта в стенке пузыря не было натяжения. Он считает, что всякое натяжение устранимо, если мочевой пузырь будет отделен в достаточной мере не только от стенок влагалища, но и от тазовых костей.

Так как успех операции зависит только от заживления пузырной раны, то если тщательное соединение краев влагалищной раны из-за недостатка ткани полностью не удается, настаивать на этом нет основания: достаточно затампонировать влагалище на 1-2 суток.

Д. Н. Атабеков считает, что в иссечении краев (каймы) свищевого отверстия нет никакой необходимости, так как «при сближении швами освеженная поверхность вворачивается внутрь, а края каемок смещаются в полость пузыря, слипаясь друг с другом. Обычно при отсепаровке влагалищных лоскутов образуется большая поверхность, а каемка вокруг отверстия остается нетронутой. При завязывании швов поверхности хорошо срастаются».

Приведенные влагалищные способы операции являются типовыми методами. Итак, первым условием для получения хороших результатов операции является достаточное расщепление рубцовой ткани вокруг свища до получения подвижности стенки мочевого пузыря и возможного соединения краев свищевого отверстия в пузыре без всякого натяжения швов. Вторым условием является тщательное наложение швов на дефект в стенке мочевого пузыря. Эти швы не должны захватывать слизистой мочевого пузыря. Для швов применяют либо тончайший шелк, либо тонкий, но очень крепкий кетгут. Мы предпочитаем кетгут. Не подлежит сомнению, что правильное наложение швов имеет немаловажное значение; но если один тонкий кетгутовый шов и пройдет через слизистую, вряд ли эта погрешность будет причиной неуспеха операции.

Свищевое отверстие в пузыре надо зашивать отдельными узловыми швами. После того как все швы будут завязаны и свищевое отверстие таким образом будет закрыто, необходимо наполнить мочевой пузырь через уретру какой-нибудь жидкостью, например, стерильным 2% раствором борной кислоты, и проверить, не просачивается ли жидкость где-нибудь между швами.

Зашивание влагалищной раны особенной тщательности не требует. Можно накладывать и узловые, и непрерывные швы.

Метод Н. М. Волковича . Если добиться полной подвижности стенки мочевого пузыря вокруг мочевого отверстия невозможно, то следует применить пластический метод закрытия тяжелых пузырно-влагалищных свищей, опубликованный Волковичем в 1901 г. В зарубежной литературе этот метод известен как метод Волковича-Кюстнера. Приоритет этой операции принадлежит именно Волковичу, что было им доказано в статье, помещенной в журнале Zentralblatt fur Gynacologie. Как видно из той же статьи, этого не отрицал и Кюстнер. Метод Н. М. Волковича особенно рекомендуется при значительном разрушении задней стенки мочевого пузыря и при сильной фиксации краев свища обширными рубцами.

Благоприятствующим условием для применения метода Волковича является расположение свища вблизи влагалищной части матки.

Техника операции . После низведения влагалищной части матки в преддверие влагалища делают дугообразный разрез на шейке матки у переднего свода. Разрез заходит в боковые своды, как при влагалищной экстирпации матки . Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки острым путем и тем самым обнажают свищевое отверстие в стенке мочевого пузыря. Если это не удается легко, то поперечный разрез ведут дальше вокруг шейки матки, при недостаточной подвижности которой перевязывают и перерезают нижние части широких связок; при этом всегда удается низвести шейку матки к влагалищному входу и отделить от нее пузырь.

Свищевое отверстие освежается дугообразным разрезом у самого края, причем влагалище отделяют от пузыря на протяжении около 1 см. Части слизистой оболочки влагалища, оставшиеся вокруг края отверстия в стенке пузыря, удаляют ножницами.

Освеженные края свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря сближаются сами собой и отверстие, таким образом, уменьшается; благодаря этому, нетрудно наложить швы; лучше сначала наложить все швы, а потом их завязать. Иногда лучше вовсе не накладывать швы на стенку пузыря, так как при больших свищах легко захватить в шов мочеточники.

Брюшно-стеночный, внебрюшинный и пузырный метод операции пузырно-влагалищного свища . Брюшно-стеночный метод показан в тех случаях, когда влагалище настолько изменено рубцами и представляет настолько узкий канал, окруженный и деформированный обширными рубцами в клетчатке, что влагалищный путь операции становится невозможным. Этот метод не требует той тщательной предоперационной подготовки наружных половых органов, которая так необходима при влагалищном способе операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки делают над лоном в поперечном направлении. Прямые мышцы отделяют от лона, при этом обнажаются предпузырная клетчатка и лежащая под ней передняя стенка мочевого пузыря, которую рассекают в поперечном направлении на протяжении 4-5 см. Так как операцию производят при положении больной с приподнятым тазом, то мочевой пузырь растягивается входящим в него воздухом, что облегчает нахождение свищевого отверстия в пузыре и делает его более доступным. Края свища освежают и сшивают кетгутовыми или тонкими шелковыми швами со стороны слизистой пузыря. Чтобы избежать отложения солей на узелках швов, а также для последовательного их удаления, швы накладывают со стороны пузыря, не прокалывая слизистой, а концы лигатур выводят во влагалище и здесь завязывают. Это возможно и при сужениях влагалища.

Разрез передней стенки мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами, не прокалывая слизистой оболочки мочевого пузыря, Над первым ярусом этих швов накладывают еще один непрерывный кетгутовый шов. Можно зашить разрез мочевого пузыря тонким шелком в один ярус, тоже не прокалывая слизистой оболочки. Некоторые авторы оставляют посредине разреза небольшое отверстие, через которое вводят в полость пузыря тонкую дренажную трубку для отведения мочи.

Необходимо указать, что при этой операции могут встретиться значительные трудности. Иногда они возникают уже при отыскивании свищевого отверстия, особенно если оно невелико и втянуто рубцами. При наличии больших и плотных рубцов, окружающих со всех сторон свищ, его пузырное отверстие трудно приблизить к брюшной ране, а это необходимо для того, чтобы его можно было бы хорошо освежить и тщательно зашить. Чтобы облегчить этот этап операции, предложен ряд способов; мы приведем лишь некоторые из них. Можно приблизить дно мочевого пузыря, где расположен свищ, к брюшной ране со стороны влагалища или со стороны прямой кишки (мы полагаем, что приближение со стороны кишки вряд ли может быть выполнено с успехом) тампоном или резиновым баллоном. Так как операция свища через разрез пузыря со стороны брюшной раны, по нашему мнению, показана в тех случаях, когда подступа к свищу со стороны влагалища нет из-за обширных рубцов, то ни большого тампона, ни баллона нельзя ввести во влагалище и, следовательно, нельзя приподнять ими дно мочевого пузыря. Если операционное поле доступно со стороны влагалища, то нет надобности применять брюшно-стеночный разрез, который имеет большие недостатки: 1) отсечение прямых мышц от лона, 2) большой разрез в передней стенке мочевого пузыря, 3) вышеприведенные трудности в приближении свища к брюшной
ране. Затруднения в приближении свища к брюшной ране пытаются устранить манипуляциями со стороны мочевого пузыря, но если просто захватить инструментами неподатливые края свищевого отверстия и с силой оттянуть их к брюшной ране, то это приведет лишь к новым, не учитываемым по своим последствиям травмам краев свища. Это, конечно, крайне нежелательно. Поэтому стали изобретать даже особые инструменты, как, например, инструмент Кроссена, который вводят в свищевое отверстие и обратным движением инструмента подтягивают свищевое отверстие к брюшной ране. Едва ли, думается нам, в подобном инструменте можно найти ключ к решению вопроса. Ведь свищевые отверстия имеют разнообразную форму и самую различную величину, поэтому инструмент должен соответствовать хотя бы по калибру свищевому отверстию. Следовательно, один какой-нибудь инструмент не может успешно выполнить свое назначение при любом свище, поэтому необходим целый набор инструментов. В общем оператор становится в полную зависимость от инструментария, чего, конечно, надо всемерно избегать. Мы считаем, что обыкновенные крючки, применяемые при фистулографиях, во многих случаях помогают приближать свищевое отверстие с большим успехом.

В тех случаях, когда операция свища через влагалище невозможна, то внебрюшинная пузырная операция свища при помощи надлобкового разреза брюшной стенки вполне целесообразна.

Дополнительная информация в статье

Пузырно-влагалищные свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско-гинекологической практике.

Причины

Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических . Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Травматические пузырно-влагалищные свищи

Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций — самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией . С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопического доступа в оперативной гинекологии появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.

Пузырно-генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).

Симптомы

Основной симптом пузырно-влагалищных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки) оно бывает отсроченным (обычно на 7-11-е сутки) и зависит от характера и распространенности патологического процесса. Клинически очень важно установить, происходит подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при свищах точечных и расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких) может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.

Диагностика

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцовый свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
• проведение трехтампонной пробы;
• цистоскопия и вагинография;
• почек;
• при необходимости — экскреторная урография, радиоизотопная рено-графия, цистография в трех проекциях.

Трехтампонная проба — простой и доступный способ диагностики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи. Проба проводится, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают три марлевых тампона, заполняя всю его полость. Вводят раствор метиле-нового синего в мочевой пузырь по катетеру. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи нижний тампон становится синим.

Пузырно-влагалищные свищи воспалительного генеза

Они формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии оно нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.

Симптомы

Клиническая картина заболевания определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы — на боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурию, редко — меноурию (гематурия в дни менструаций).

Диагностика включает:

• гинекологический осмотр;
• лабораторные исследования крови и мочи;
• УЗИ малого таза и почек;
• цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию;
• ренографию;
• экскреторную урографию;
• КТ малого таза;
• МРТ малого таза.

Лечение

При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8-10 сут, промывание мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия,

уросептики. По данным литературы, у 2-3% больных небольшие свищи рубцуются. Преобладающее большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами подвергаются хирургическому вмешательству.

Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии половых органов. При выборе влагалищного доступа учитывается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной целостности органа.

Чрезбрюшинный доступ операции показан при наличии гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужение мочеточника, вызывающее нарушение пассажа мочи, сложная локализация свищей, требующая пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высокое расположение фистулы, близкое к устью мочеточника, наличие мочевых затеков.

При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.

Профилактика

Профилактика пузырно-влагалищных свищей заключается в предупреждении фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствовании методов контрацепции, прогнозировании течения родов и своевременном выполнении операции кесарева сечения, широком использовании современного арсенала методов ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватном лечении развившихся осложнений.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Оптимальные сроки пластики

К пластике приступают после полного выздоровления больной, обычно через 2-3 нед после предшествующей операции. В других случаях следует выждать не менее 3 мес, чтобы уменьшить признаки воспаления. При небольших свищах, диаметром менее 2-3 мм, применяют коагуляцию слизистой оболочки - вводят в свищевой ход электрод Багби со стороны влагалища или мочевого пузыря, на электрод подают ток минимальной силы, затем устанавливают уретральный катетер на 2-3 нед.

Диагностика свища

Для оценки состояния верхних мочевых путей производят экскреторную урографию. Смещение или частичная обструкция мочеточника позволяет заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ; в этом случае показана ретроградная уретерография. Выполняют цистоскопию (при больших свищах можно увидеть палец, введенный во влагалище) и уточняют расположение свищевого хода относительно устьев мочеточников. Проводят эндоскопическое исследование влагалища. Для выявления небольших свищей влагалище тампонируют и в мочевой пузырь вводят слабый раствор метиленового синего. Синее окрашивание тампонов во влагалище доказывает наличие пузырно-влагалищного свища.

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Следует помнить, что первичная пластика обычно наиболее успешна. Выбирают доступ, который удобен хирургу. Влагалищный доступ, при котором больная находится в положении для камнесечения, наименее травматичен. Перевернутое положение "складного ножа" по Краске (п. 10) обеспечивает хороший обзор операционного поля и более широкий доступ, хотя анестезиологическое пособие при этом положении затруднено. Вследствие предшествующих пластических операций и лучевой терапии операция влагалищным доступом может стать неосуществимой.
Абдоминальный доступ показан при свищах в области верхушки свода влагалища; при диаметре свища более 1 см, особенно при уплотненных его краях; при множественных свищах, если разрез Шухардта (Schuchardt) не обеспечивает достаточный доступ (п. 11); при необходимости кишечной пластики мочевого пузыря.

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Инструменты Основной набор инструментов, набор малых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, цистоскопический набор, влагалищное зеркало, простатический трактор Лоусли, конический мочеточниковый катетер 4F, катетер Фолея 8F с баллоном емкостью 3 мл, силиконовый катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. Для удобства подставку с инструментами прикрепляют к операционному столу у ног больной; оперирующий хирург должен сидеть на стуле.

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

Положение больной - как для камнесечения с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли. Если свищевой ход располагается вблизи мочепузырного треугольника, мочеточники катетеризируют. Половые губы разводят и подшивают к внутренней поверхности бедер или отводят крючками кольцевого ранорасширителя Скотта. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом. Если необходим более широкий доступ, то производят послабляющий разрез Шухардта (п. 11-13) на 5 и 7 ч условного циферблата.

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход. Края свищевого хода подрезают и сшивают. Альтернативный способ. Формируют лоскут брюшины (по Рацу) путем разъединения тканей вдоль передней стенки влагалища до пузырно-маточного углубления и отслаивания брюшины от задней стенки мочевого пузыря, не вскрывая брюшную полость. После ушивания дефекта мочевого пузыря (п. 10) сформированный двойной лоскут прикрепляют к зоне пластики свища узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0, выворачивая рубцовые ткани. При альтернативном способе дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, захватывая всю стенку влагалища и часть стенки мочевого пузыря. Сверху накладывают дополнительный вертикальный ряд швов Ламбера, образуя складку.

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

А. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Зону пластики укрывают лоскутом влагалища, слизистую оболочку влагалища ушивают. Во влагалище вводят тампон, смоченный раствором антибиотика. Надлобковый и уретральный катетеры фиксируют и присоединяют к мочеприемнику.
Б и В. Альтернативный способ. Из одного из краев слизистой оболочки влагалища иссекают эллипсовидный лоскут, чтобы линия швов слизистой оболочки влагалища располагалась в стороне от подлежащего ряда швов.

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики и полностью закрывает дефект, особенно если иссекается часть слизистой оболочки влагалища в проксимальном отделе. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли и уретральный катетер Фолея. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют физиологическим раствором и мобилизуют U-образный лоскут, верхушка которого прилежит к свищу. По свищевому ходу проводят катетер Фолея.

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

Надлобковый катетер подшивают к коже и приклеивают лейкопластырем к передней брюшной стенке. Постоянный уретральный катетер следует прочно фиксировать к бедру лейкопластырем. Оба катетера присоединяют к мочеприемнику. Продолжают терапию антибиотиками. Больных выписывают через 3-4 дня после операции, дают рекомендации по уходу за катетерами и предупреждают о недопустимости переполнения мочевого пузыря. Назначают антихолинергические средства. Через 10-14 дней отменяют лекарственные препараты, наблюдают за больным в течение суток, затем удаляют уретральный катетер, наполняют мочевой пузырь через надлобковый катетер и производят микционную цистоуретрографию.

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

Частичная облитерация влагалища (частичный кольпоклейзис) показана в случаях, когда свищ располагается глубоко в зоне свода влагалища. Доступ производят разрезом Шухардта (п. 11-13). Широко иссекают рубцовые ткани стенки влагалища вокруг свища в проксимальном и дистальном направлениях. Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают вворачивающим швом в 2 ряда. Ушивая края денудированных стенок влагалища 2 рядами узловых швов в поперечном направлении, добиваются облитерации свода влагалища.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Ушивают дефект мочевого пузыря, дефект стенки влагалища оставляют открытым для выполнения пластики. Намечают вертикальный разрез малой половой губы.

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой. Мобилизуют лоскут, состоящий из мышцы с жировой клетчаткой и частью луковицы преддверия. Лоскут снабжается кровью глубокой промежно-стной ветвью наружной половой артерии, входящей в мышцу вблизи места ее прикрепления. Мышцу пересекают у переднего конца и оценивают ее жизнеспособность. Тупым путем формируют туннель вдоль верхней части нижней ветви лобковой кости, под сводом влагалища, и проводят через него мышечный лоскут к дефекту. Лоскут подшивают к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для большей надежности лоскут дополнительно подшивают к нижней ветви лобковой кости противоположной стороны. Рану малой половой губы ушивают на резиновом дренаже. Рану влагалища ушивают через все слои стенки.

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Вертикальным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку малой половой губы до жировой подушки, покрывающей луковично-губчатую мышцу. Кровоснабжение жировой подушки, которое осуществляется из половых артерий, сохраняют. Выкроенный из нее лоскут на ножке подводят к месту дефекта и подшивают, как описано в п. 7.

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Производят промежностный разрез Шухардта (п. 11-13). Закрывают свищ, как описано в п. 1-4. На стороне, противоположной промежностному разрезу, выделяют участок кожи большой половой губы с подлежащей жировой клетчаткой, внутренней половой артерией и половым нервом (лоскут Лехоцкого). Размеры лоскута не превышают 3-4 см. Проводят туннель под луковично-губчатой мышцей и подшивают лоскут к дефекту. Ушивают промежностный разрез и ложе лоскута. Мочевой пузырь дренируют катетером в течение 2-3 нед.

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Антисептическим раствором обрабатывают кожу от нижних отделов живота до верхней трети голени, а также наружные половые органы и влагалище. Операционное поле изолируют стерильными простынями. Можно установить надлобковый катетер. Через уретру вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом.

Рис.8. Освежают края свищевого хода

А. Освежают края свищевого хода. Проникают в слой между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и мобилизуют стенку мочевого пузыря настолько, чтобы края свища можно было свести без натяжения. Особенно глубоко выделяют стенку пузыря на стороне, где будет установлен кожно-мышечный лоскут. При больших свищах такая обширная мобилизация иногда не удается, поэтому основную роль в закрытии свища будет играть мышечный лоскут. Если свищ отдален от шейки мочевого пузыря, то накладывают цистостому со стороны влагалища, в противном случае устанавливают уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл или (предпочтительнее) надлобковый катетер.

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза. По туннелю проводят длинный изогнутый зажим с лигатурой. Конец лигатуры, выведенный на бедре, вдевают в длинную иглу Мейо и прошивают дистальный конец кожно-мышечного лоскута. Проводят лоскут через туннель. Бедро приводят, чтобы можно было дотянуть лоскут до влагалищного разреза. Сухожилие и избыточную часть мышцы от лоскута отсекают. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают лоскут к краю мочевого пузыря поверх дефекта.

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

После отделения мочевого пузыря от влагалища мобилизуют сегмент подвздошной кишки длиной 8 см с длинным участком брыжейки. Вскрывают просвет кишки и отслаивают слизистую оболочку. Кровоточащие сосуды коагулируют, кишку укутывают теплой салфеткой на несколько минут для остановки капиллярного кровотечения. Лоскут устанавливают между мочевым пузырем и влагалищем над зоной пластики свища (сторона лоскута, на которой была слизистая оболочка, должна прилегать к мочевому пузырю) и фиксируют к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Края лоскута расправляют и фиксируют к мочевому пузырю непрерывным швом. Дефект влагалища ушивают по возможности несколькими рядами швов. В рану устанавливают вакуумный дренаж на 4-5 дней, уретральный катетер удаляют через 6 нед.

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Это положение дает широкий обзор операционного поля, хотя усложняет проведение обезболивания.

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

А. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах, под бедра и колени устанавливают мягкие подкладки.
Б. Широким лейкопластырем отводят кожу с подлежащими мягкими тканями проксимальной части бедер в стороны, заднюю стенку влагалища поднимают зеркалом Симса, половые губы подшивают к медиальной поверхности бедер.
Операцию производят, как описано в п. 8-12 (с учетом того, что на рисунках изображения окажутся перевернутыми), и ушивают свищ.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Этот разрез позволяет отвести паравагинальные ткани и прямую кишку и тем самым обеспечивает более широкий доступ при операциях на влагалище и матке.

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000, вкалывая иглу на середине расстояния между задним проходом и бугристостью левой (для хирургов-правшей) седалищной кости. Производят разрез кожи по кривой, начиная от стенки влагалища на 4 ч условного циферблата и заканчивая у места вкола иглы. Для более широкого доступа можно продлить разрез к срединной линии позади заднего прохода, но так, чтобы не повредить анальный сфинктер.

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении. Коагулируют кровоточащие сосуды по мере пересечения луковично-губчатой мышцы и мочеполовой диафрагмы. Ткани разводят, обнажая волокна лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Тупым путем входят в околопрямокишечное пространство над мышцей, поднимающей задний проход. Для более широкого доступа мобилизуют лобково-копчикую мышцу и пересекают ее (пунктирная линия), затем входят в седалищно-прямокишечную ямку.

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект влагалища глубокими швами. Концы луковично-губчатой мышцы сшивают. Чтобы не оставить слепых карманов, в швы захватывают также мышцу, поднимающую задний проход, и волокна мочеполовой диафрагмы. Рану промежности послойно ушивают, на кожу накладывают узловые швы нерассасывающейся нитью.

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Инструменты. Основной набор инструментов, набор пластиковых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, угловой иглодержатель, сосудистый пинцет, заднее влагалищное зеркало, боковые зеркала, ретракторы Хини, детские ретракторы Дивера, ретрактор Бальфура или кольцевой ранорасширитель Тернер-Ворвика, наконечник отсоса со световодом, цапки для операционного белья, приставки для операционного стола, фиксаторы для ног, мягкий стул для хирурга, плотный резиновый шар диаметром 5 см, катетер Ингрэма, игла-бабочка 12-го калибра, мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями, силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл, мочеприемник, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, Т-16, шелковые нити СЕ-6 2-0.

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

А. Разрез. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища, или поперечный разрез внизу живота. В рану вводят ретракторы Бальфура или кольцевой ранорасширитель.
Б. Вскрывают мочевой пузырь. Выше и ниже свищевого отверстия накладывают швы-держалки. Скальпелем (лезвие № 10) выше и ниже свищевого отверстия рассекают стенку мочевого пузыря на всю толщу и глубже, включая стенку влагалища. Концы разрезов соединяют (пунктирные линии), участок мочевого пузыря вокруг свищевого отверстия иссекают.

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

А. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см. Подтягивают свищевой ход вверх, иссекают рубцовые ткани стенки влагалища по кругу (пунктир ная линия), ориентируясь на тампон или введенный во влагалище шар.

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Положение больной - такое же, как описано в п. 1А.

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Разрез. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник.
Вскрывают брюшину и тупым путем отслаивают ее от верхушки мочевого пузыря. Изолируют петли тонкой кишки. Вскрывают верхушку мочевого пузыря между швами-держалками. Рассекают его стенку и прилежащую брюшину вниз до края свищевого хода, по мере рассечения накладывают швы-держалки для смещения мочевого пузыря вверх.

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища. При небольших размерах свища его направление устанавливают с помощью зонда. Мочевой пузырь отделяют от влагалища на большом протяжении с обеих сторон от свища. Средний и безымянный пальцы вводят во влагалище, чтобы облегчить мобилизацию. Возможны другие способы - ассистент давит на шар (тампон), находящийся во влагалище, снизу вверх, облегчая мобилизацию, либо подтягивает предварительно проведенный по свищевому ходу во влагалище катетер Фолея с раздутым баллоном. Иссекают свищевой ход полностью.

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания. Ушивают дефект влагалища 2 рядами швов в вертикальном или поперечном направлении узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Натяжение стенок влагалища недопустимо.

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов. Если это не удается, используют длинный брюшинный лоскут или свободный брюшинный трансплантат.

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, а мышечный и адвентициальный слои - узловыми швами снаружи внутрь синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Следует убедиться в том, что при ушивании нет натяжения стенки мочевого пузыря, так как успех оперативного лечения зависит не столько от прочности швов влагалища, сколько от сопоставления краев раны мочевого пузыря. В случае сомнений в надежности швов или у больных, перенесших лучевую терапию, формируют лоскут большого сальника, проводят его позади правой половины толстой кишки и подшивают к зоне пластики между мочевым пузырем и влагалищем.

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Больную укладывают в положение для камнесечения, выделяют свищ и ушивают дефект влагалища и мочевого пузыря (п. 3-6) из абдоминального доступа, при этом мочевой пузырь можно широко не вскрывать. Рассека ют ткани позади мочевого пузыря и мочеточников. На протяжении 3 см с одной стороны рассекают тазовую фасцию. Сверху и снизу, двигаясь навстречу, формируют туннель, проходящий через мочеполовую диафраг му и соединяющий позадилобковое пространство с разрезом в верхней трети бедра. Через этот туннель перемещают лоскут тонкой мышцы в зону пластики свища (мышцу подтягивают за еще не отсеченное сухожилие) Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов.

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Производят срединный разрез и мобилизуют лоскут нижней части прямой мышцы живота на нижних надчревных сосудах. Делают вертикальный разрез длиной 5-6 см у латеральной границы задней стен ки влагалища прямой мышцы живота вокруг места вхождения в мышцу нижней надчревной артерии. Разрез продлевают на брюшину так, чтобы лоскут можно было погрузить в брюшную полость. Заднюю стенку влага лища прямой мышцы живота ушивают вокруг сосудистой ножки.

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

Мобилизуют свищевой ход абдоминальным и влагалищным доступами. Иссекают все ткани, пораженные патологическим процессом (в результате облучения). При возможности дефект закрывают лоскутом из стенки мочевого пузыря, а зону пластики укрывают большим сальником. Если восстановить целостность мочевого пузыря невозможно, то дефект укрывают большим сальником и дожидаются самостоятельной эпителизации. Возможно применение одного из вариантов пластики мочевого пузыря.

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Этот способ используется для ушивания разрыва мочевого пузыря, возникшего во время влагалищной гистерэктомии.
Вводят индигокармин и оценивают проходимость мочеточников. В мочеточники вводят катетеры, ретроградно устанавливают надлобковый катетер Фолея. Опускают головной конец операционного стола (глубокое положение Тренделенбурга), вводят заднее влагалищное зеркало и ранорасширитель Скотта. Через дефект проводят катетер Фолея, затем катетер подтягивают. Углы дефекта берут на швы-держалки, катетер Фолея удаляют. После инфильтрации тканей физиологическим раствором мочевой пузырь отсепаровывают от влагалища. На дефект накладывают вворачивающий непрерывный шов рассасывающейся нитью.

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Влагалищное кровотечение останавливается при тугом тампонировании влагалища и соблюдении постельного режима. При спастических сокращениях мочевого пузыря незамедлительно назначают антихолинергические средства, чтобы не допустить натяжения линии швов. Для профилактики инфекции применяют антибиотики. Поллакиурия обычно проходит самостоятельно на фоне антихолинергических средств. После закрытия свища может появиться недержание мочи; необходимо обследование для исключения рецидива свища.

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.

Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.

Что такое свищи влагалища

Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.

Классификация внутренних свищей по форме и расположению

Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:

• низкие (в нижней части влагалища);
• средние (расположенные в средней трети органа);
• высокие (находящиеся высоко в своде влагалища).

Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.

Причины формирования свищей влагалища

Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.

Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:

• родовые травмы;
• воспалительный процесс;
• осложнения после хирургической операции;
• механические повреждения;
• врожденные аномалии.

Послеродовые травмы

Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.