Черепная коробка в организме человека осуществляет жизненно важную функцию – эта костная структура является защитной оболочкой головного мозга, поэтому отличается известной прочностью. Однако существуют ситуации, когда целостность черепа, и, соответственно, сохранность тканей мозга, могут быть под угрозой. Травмы, болезни и аномалии развития черепной коробки могут прямо угрожать не только здоровью, но и жизни человека. Учитывая особенности строения черепа, а также плотность его структуры, ценность неинвазивных методов обследования этой костной структуры невозможно переоценить. Одним из самых распространённых и доступных способов диагностики является рентгенография черепа – именно её врачи часто назначают как первый этап обследования пациента, предшествующий более сложной и дорогой компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Как устроен череп, какие функции выполняет

Черепная коробка является частью скелета человека. По сути, она образовывает костный каркас головы.

Эта часть скелета имеет свои особенности, например, рост и развитие костей черепа происходит до достижения человеком возраста 30-32 лет. Кроме того, по мере взросления у человека изменяются пропорции соотношения мозгового и лицевого отделов, исчезают хрящи, расположенные между костями основания черепа, а также зарастают роднички (неокостеневшие участки свода черепной коробки, соединяющие его части).

Анатомическое строение черепа включает 23 кости, два отдела – мозговой и лицевой, при этом первый значительно превышает по объёму второй.

В лицевой части черепной коробки расположены парные и непарные кости: сошник, решётчатая и подъязычная кости, нижняя челюсть, нижняя носовая раковина, верхняя челюсть, носовая, нёбная, скуловая и слёзная кости.

Мозговая часть черепа делится на свод и основание, и образована лобной, затылочной, клиновидной, теменными и височными костями. В области темечка расположены теменные кости и теменные бугры – характерные выпуклые части костной ткани. В височных костях находятся пирамидные отростки, содержащие вестибулярный аппарат и слуховые рецепторы.

Все кости черепной коробки соединены швами – неподвижными образованиями фиброзной структуры. Исключение составляет нижняя челюсть – она подвижна, и соединяется с основной частью черепа связками и височно-нижнечелюстными парными суставами.

Для чего в человеческом организме предусмотрен череп? В первую очередь, он является защитным коробом для головного мозга. Череп представляет собой костный каркас головы, он определяет её форму. Можно утверждать, что именно защитная функция является основной функцией этой костной структуры.

В области черепа располагаются исходные отверстия дыхательного и пищеварительного тракта, а также органы чувств человека, к его костям крепятся мимические мышцы, которые, вместе с костями, определяют черты лица человека.

Благодаря подвижности нижней челюсти, человек имеет возможность осуществлять жевательную функцию. Кости черепа являются частью речевого аппарата, дающего возможность коммуникации посредством членораздельной речи, а кости самих челюстей представляют собой основание зубов.

Затылочная кость мозговой части черепа соединяет его с позвоночником, в ней предусмотрено отверстие для перехода головного мозга в спинной.

Дыхательная и речевая деятельность, поглощение пищи, работа почти всех органов чувств и головного мозга практически невозможны, если черепная коробка не может полноценно выполнять свои функции.

Что показывает рентгенография черепа, для чего её назначают

Распространённое заблуждение – мнение, что рентген головы предназначен для исследования мозга. На самом деле, этот метод диагностики более эффективен именно для изучения костей черепной коробки вместе с зубами.

Назначению проведения процедуры обычно предшествует поход к врачу. Терапевт, невролог, окулист, отоларинголог – вот неполный перечень специалистов, которые могут направить пациента на это обследование.

Направление на рентгенографию черепной коробки врач выдаёт, если пациент жалуется на такие симптомы:

• тремор верхних конечностей;
• постоянная или периодическая головная боль;
• частые головокружения;
• беспричинные кровотечения из носа;
• чувство потемнения в глазах;
• снижение остроты слуха и зрения;
• болевые ощущения при жевании.

Целью проведения процедуры является:

• установление первичного или проверка уже имеющегося диагноза;
• разработка тактики проведения лечебных мероприятий;
• определение оснований для проведения хирургической операции, радио- или химиотерапии;
• проверка эффективности проводимого лечения.

“Что показывает рентген черепа?” – нередко обследуемые задают медику, назначившему рентгенографию, такой вопрос.

Медик соответствующей квалификации может определить по качественному снимку наличие таких патологий и заболеваний костей черепа:

• кист;
• остеопороза костной ткани;
• врождённых аномалий строения и деформаций черепа;
• мозговых грыж и опухолей гипофиза;
• гематом;
• остеосклерозов;
• остеом (доброкачественных опухолей кости), менингиом (доброкачественных опухолей мягких оболочек мозга), раковых опухолей, метастазов;
• переломов и их последствий;
• внутричерепной гипертензии и гипотензии;
• последствий воспалительных процессов мозга.

Показания и противопоказания к назначению рентгена черепа

Из-за того, что процедура происходит с применением рентгеновского облучения, проводить её следует только по направлению доктора, и только в случаях, когда есть объективная необходимость получить информацию о состоянии костей черепа именно таким способом.

Среди показаний к рентгену черепа:

• подозрение на черепно-мозговые травмы (открытые или закрытые);
• опухолевые процессы;
• возможные аномалии развития – врождённые или приобретённые;
• патологии ЛОР-органов, например, носовых пазух;
• наличие ряда симптомов с невыясненной этиологией: нарушений сознания, головокружений, постоянных сильных головных болей, симптомов гормонального нарушения.

Что касается противопоказаний, они связаны с получаемой в процессе процедуры дозой радиации. Например, беременным женщинам, особенно в первом триместре, вообще не рекомендованы методы обследования, связанные с использованием рентген-облучения. По возможности доктор назначает более щадящие для плода способы диагностики.

Вторая категория пациентов, которым рентгенография черепа назначается с осторожностью – дети. Детский возраст не является абсолютным противопоказаниям для проведения процедуры, более того, в некоторых случаях рентген черепной коробки является объективной необходимостью, например, если нужно подтвердить имеющиеся у врача подозрения на врождённые патологии развития костей.

Считается, что современные рентген-аппараты во время диагностики не могут значительно облучить ребёнка. Так, допустимая доза облучения в год для человека – не более 50 микрозивертов в год, а аппаратура для рентгенографии за сеанс “выдаёт” пациенту дозу не более 0,08 микрозиверта. В данном случае проблемой является тот факт, что не каждое медицинское учреждение имеет в своём распоряжении современные рентген-аппараты с дозированным облучением, а в рентген-кабинетах чаще встречается устаревшая техника, которая эксплуатируется не одно десятилетие. Тем не менее от проведения рентгена черепа малыша иногда просто нельзя отказаться. Этот способ диагностики – один из самых востребованных в детской нейрохирургии, травматологии и неврологии. При наличии некоторых показаний, рентгенография черепа проводится даже для новорождённых младенцев.

Требования к подготовке, порядок проведения рентгенографии черепа

Этот вид рентгена не требует осуществления подготовительных мероприятий. До его проведения, доктор уточняет факт отсутствия беременности, если речь идёт о пациенте женского пола, объясняет, как именно будет проходить процедура, сколько снимков необходимо будет сделать, что требуется от обследуемого в процессе. Если процедура назначена ребёнку, родители готовят его к диагностике, доступно для малыша объясняют, как ему необходимо вести себя во время рентгена. Никаких ограничений по диете или количеству физических нагрузок перед обследованием медики не устанавливают, если их не требует общее состояние пациента независимо от назначенной процедуры.

Перед началом диагностики доктор просит пациента снять с головы и шеи все металлические украшения и аксессуары, так как они могут отразиться на снимках в виде дополнительных затемнений, искажая тем самым результаты.

Фиксация изображения может осуществляться в разных позах – пациент может лежать, сидеть или стоять, в зависимости от того, какая область обследуется. Тело обследуемого закрывают специальным защитным фартуком со свинцовыми пластинами. Голову, при необходимости, могут фиксировать специальными ремнями или валиками, чтобы обеспечить её полную неподвижность во время запечатления снимка. Доктор делает необходимое количество снимков. В процессе он может поменять пациенту расположение и позу.

Снимки могут выполняться в таких проекциях:

• аксиальной;
• полуаксиальной;
• передне-задней;
• задне-передней;
• правой боковой;
• левой боковой.

Существует также такое понятие способов рентгенографии. Оно подразумевает осуществление фиксации изображения в специальных проекциях, позволяющих получить изображение конкретного участка. Например, способы по Резе, Гинзбургу и Голвину отличаются между собой, но все они дают обзор зрительных каналов и верхней глазничной щели. Снимки по Шюллеру, Майеру и Стенверсу позволяют изучить состояние височных костей.

Чаще всего медику для постановки диагноза достаточно снимков в двух проекциях – передней и одной из боковых. Вся процедура длится не более 10-15 минут. Она абсолютно безболезненна, а единственные нетипичные ощущения, которые могут возникнуть из-за неё – металлический привкус во рту из-за воздействия рентген-облучения.

Виды рентгенографии черепа

Учитывая сложность строения черепной коробки, и большое количество костей, её составляющих, медики выделяют два вида рентгенографии черепа:

• обзорную;
• прицельную.

Обзорная рентгенография головы не имеет целью визуализировать какой-либо конкретный участок черепа. Её снимки показывают состояние костной структуры в целом.

Прицельная рентгенография даёт возможность обследовать состояние определённой части черепа:

• скуловых костей;
• костной пирамиды носа;
• верхней или нижней челюсти;
• глазниц;
• клиновидной кости;
• височно-нижнечелюстных суставов;
• сосцевидных отростков височных костей.

Снимки прицельной рентгенографии показывают наличие кальцификатов в костях, кровоизлияния и гематомы в конкретной части черепа, обызвествление частей опухолей, наличие патологической жидкости в придаточных пазухах носа, изменение размера костных элементов, связанное с акромегалией, нарушения в области турецкого седла, провоцирующие патологии гипофиза, переломы костей черепа, а также расположение инородных тел или очагов воспаления.

Особенности рентгенографии черепной коробки у детей

Для того, чтобы ребёнок не боялся непонятной и незнакомой процедуры, ему следует объяснить простыми и доступными словами, как проводится рентгенография, что этот процесс совсем не причиняет боли, что рядом могут находиться родители, поэтому причин для страха нет, и нужно просто слушаться доктора. Совсем маленьким детям разрешена пустышка.

Ребёнка усаживают или укладывают, и аккуратно фиксируют, чтобы он не двигался. Все металлические заколки, украшения и аксессуары для волос нужно снять. Тело закрывают свинцовым фартуком, может дополнительно использоваться свинцовый воротник для защиты щитовидной железы.

После рентгенографии следует давать малышу обильное питьё – , чаи, соки с мякотью, молочные и кисломолочные напитки, чтобы нейтрализовать действие полученной дозы облучения.

Как расшифровываются снимки рентгена черепа

Интерпретацией результатов занимается специалист-рентгенолог. Проведя процесс сканирования черепной коробки во всех необходимых проекциях и укладках, доктор даёт расшифровку снимков, и составляет заключение обследования.

Исследуя зафиксированное на снимках изображение, доктор анализирует размеры, форму, расположение и толщину костей черепа, сравнивает эти данные с показателями нормы. Также врача интересует сосудистый рисунок, состояние черепных швов и околоносовых пазух, общая форма свода черепа.

Рентгенограмма, в большинстве случаев, достаточно чётко показывает наличие сотрясения мозга, переломов основания или свода черепа. Однако, например, если кости имеют высокую плотность, распознать перелом на рентгене будет сложно.

Хорошо заметны на снимках врождённые патологии развития черепной коробки, остеопороз или увеличение размеров турецкого седла – отклонений, которые являются результатом хронически повышенного внутричерепного давления. Этот симптом может провоцировать увеличение размеров головного мозга, при этом он начинает давить на внутреннюю пластинку черепа, оставляя на ней так называемые пальцевые вдавления.

При наличии остеомиелита, снимки показывают очаги кальцификации черепных костей. Если присутствует хроническая субдуральная гематома, на изображениях визуализуются внутричерепные кальцификаты.

Результаты обследования позволяют обнаружить обызвествлённые опухоли головного мозга, или объёмные образования по степени смещения обызвествлённого шишковидного тела по отношению к срединной плоскости черепа.

Миеломная болезнь обычно поражает плоские кости, в том числе, кости черепа. Снимки рентгенографии могут отобразить миеломные образования различного типа – очаговые, узловатые, сетчатые, остеолитические, остеопоротические или смешанные. Наиболее характерный рентгенологический симптом множественных миелом черепа – наличие у каждого очага дефекта резких контуров, и схожесть самого дефекта с ямкой или выбоиной в костной структуре. Миеломная болезнь характерна тем, что она обычно не проявляется изолированно: если поражение обнаружено в костях черепа, необходимо обязательное обследование остальных частей скелета.

Черепная коробка человека – прочный костный каркас для головного мозга. Кроме защитной функции, эта костная структура выполняет и другие, например, участвует в формировании речи человека, в процессе дыхания, пережёвывания пищи, коммуникации человеческого организма с окружающей средой посредством работы органов чувств.

Несмотря на свою прочность, кости и полость черепа подвержены заболеваниям и травмам ничуть не меньше, чем другие части тела, органы и костные образования. Своевременная и точная диагностика – одна из гарантий того, что опасные нарушения в черепной коробке не повлекут непоправимых последствий для человека. К методам диагностирования состояния черепа относится, в том числе, рентгенография черепной коробки. Этот метод считается менее информативным, чем, к примеру, магнитно-резонансная томография, однако он является наиболее доступным из всех, так как МР-томографы установлены далеко не в каждом медицинском учреждении, а рентген-кабинеты оборудованы практически во всех поликлиниках и больницах.

Рентген-обследование черепа позволяет выявить переломы, опухоли, травмы, гематомы, отклонения в развитии, и иные угрожающие для человека состояния черепной коробки, благодаря чему лечащий врач имеет возможность поставить диагноз и разработать схему лечения.

Череп в целом и отдельные его кости ввиду сложности своего строения и топографоанатомических взаимоотношений являются наиболее трудными объектами для рентгенологического исследования. Поэтому, кроме так называемых обзорных проекций черепа - боковой (рис. 1), прямой (рис. 2) и аксиальной (рис. 3),- при рентгенологическом исследовании отдельных анатомических его частей пользуются специальными проекциями и укладками.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма черепа в правой боковой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схемы укладки головы (в - вид спереди, г - со стороны темени).
К - кассета;
Б, Л.- базальная линия;
Д. Л.- центральный луч;
Т - тубус;
1 - наружная пластинка свода черепа;
2 - диплоэ;
3 - внутренняя пластинка свода черепа;
4 - лобные пазухи;
5 - носовая кость;
6 - орбитальная часть лобной кости;
7 - орбита;
8 - лобный отросток скуловой кости;
9 - скуловой отросток верхнечелюстной кости;
10 - нижняя стенка полости носа;
11, 18 - твердое небо;
12 - гайморовы пазухи;
13 - задняя стенка носоглотки;
14, 17 - нижняя челюсть;
15 - мягкое небо;
16 - корень языка;
19 - гипофаринкс;
20, 22 - атлант;
21 - зуб эпистрофея;
23 - наружный слуховой проход;
24 - внутренний слуховой проход;
25 - пирамиды височных костей;
26, 27 - основные пазухи;
28 - передняя стенка основной пазухи;
29 - передний клиновидный отросток;
30 - гипофизарная ямка;
31 - задний клиновидный отросток;
32 - ушная раковина;
33 - ламбдовидный шов;
34 - ложе поперечного синуса;
35 - затылочно-височный шов;
36 - сосудистая борозда;
37 - венечный шов.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма черепа в передней прямой проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в - вид сбоку;
г - вид со стороны темени);
Г. П.- горизонтальная плоскость;
К-кассета;
С. П.- сагиттальная плоскость;
Л. С.- линия, соединяющая наружные слуховые отверстия;
Б. Л.- банальная линия;
Ц. Л.- центральный луч;
Т - тубус;
1 - наружная пластинка;
2 - диплоэ: 3 - внутренняя пластинка;
4 - сагиттальный шов;
5 - венечный шов;
6 - ламбдовидный шов;
7 - лобная пазуха;
8 - planum sphenoideum;
9 - орбита;
10 - внутренний слуховой проход;
11 - пирамида;
12 - скуловой отросток;
13 - решетчатые клетки;
14 - сосцевидный отросток;
15 - скуловая кость;
16 - орбита;
17 - средняя раковина;
18 - перегородка носа;
19 - нижняя раковина;
20 - венечный отросток;
21 - суставной отросток;
22 - височный отросток;
23 - нижняя челюсть;
24 - гайморова пазуха;
25 - атлант.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма черепа в задней аксиальной проекции (а);
схема с рентгенограммы (б);
схема укладки головы (в - вид сбоку);
Г. П.- горизонтальная плоскость;
К - кассета;
Б. Л.- базальная линия;
Л - линия, параллельная горизонтальной плоскости;
Ц. Л. - центральный луч;
Т - тубус;
1 - решетчатый лабиринт;
2 - перегородка носа;
3 - гайморова пазуха;
4 - скуловая кость;
5 - линейная тень заднебоковой стенки гайморовой пазухи;
6 - линейная тень боковой стенки орбиты;
7 - скуловая дуга;
8 - нижняя челюсть;
9 - суставной отросток;
10 - основная пазуха;
11 - овальное отверстие;
12 - foramen spinosum;
13 - внутренний слуховой проход;
14 - пирамида височной кости;
15 - зуб эпистрофея;
16 - большое затылочное отверстие.

К такого рода проекциям относятся прицеленные рентгенограммы турецкого седла, дна орбиты, височной кости, полости носа и его придаточных пазух, а также тангенциальные снимки (по касательной), особенно ценные при необходимости раздельного изучения наружной и внутренней пластинок костей свода черепа или при решении вопроса об интра- или экстракраниальном расположении патологического образования или инородного тела. К наиболее ценным способам рентгенографии отдельных областей черепа относятся специальные проекции оптических каналов по Резе, Голвину и Гинзбургу (рис. 4-6), а также снимки височной кости по Шюллеру, Майеру и Стенверсу (см. Среднее ухо, рентгенодиагностика заболеваний).

Рис. 4. Рентгенограммы и соответствующие им схемы левого нормального зрительного канала по Резе (вверху) и по Голвину (внизу): 1 - зрительный канал; 2 - верхняя глазничная щель; 3 - контур орбиты.

Рис. 5. Ретробульбарная опухоль левой глазницы. Рентгенограммы по Резе и соответствующие им схемы правого (вверху) и левого (внизу) зрительных каналов. Отверстие левого зрительного канала по сравнению с правым расширено: 1 - зрительный канал; 2 - верхняя глазничная щель; 3 - контур орбиты.

Рис. 6. Положение головы при рентгенографии зрительного канала (по Гинзбургу):
а - вид сбоку;
6 - вид спереди;
1 - горизонтальная плоскость;
2 - базальная линия;
3 - сагиттальная плоскость;
4 - центральный луч;
5 - тубус;
6 - кассета.

Иногда очень важно получить на боковом снимке черепа (на котором тени его симметричных половин накладываются друг на друга) раздельное изображение анатомических элементов правой и левой сторон. В таких случаях производится дополнительное послойное рентгенологическое исследование (см. Томография). Этот метод показан при исследовании черепных ям, когда предполагается одностороннее увеличение турецкого седла (рис. 7, а - в), при углублении и деструкции верхней стенки одной из орбит (рис. 8, в), для определения состояния стенок придаточных пазух носа одной стороны (рис. 9, а и б). При исследовании воздухоносных пазух пользуются также специальными проекциями черепа как при обычных снимках, так и при томографии (рис. 8, а-в).

Рис. 7. Рентгенологическое исследование турецкого седла. Доброкачественная опухоль гипофиза; увеличение турецкого седла резче выражено с правой стороны: а - прицеленная рентгенограмма турецкого седла в правой боковой проекции; деформация турецкого седла, форма, размеры и детали его плохо контурируются; б - томограмма турецкого седла в правой боковой проекции, глубина слоя 6,5 см; турецкое седло значительно увеличено, контур его виден на всем протяжении; в - томограмма турецкого седла в левой боковой проекции, та же глубина слоя.

Рис. 8. Рентгенологическое исследование передней черепной ямы. Опухоль правой орбиты: а - рентгенограмма черепа в правой боковой проекции, деструкция верхней стенки правой орбиты не определяется; б - томограмма черепа в левой боковой проекции (на здоровой стороне), целость верхней стенки не нарушена; в - томограмма черепа в правой боковой проекции (на больной стороне), глубина слоя обеих томограмм одинакова (5 см). Полное отсутствие линейной тени верхней стенки правой орбиты (деструкция).

Рис. 9. Послойное исследование черепа. Опухоль левой половины полости носа: а - томограмма черепа в левой боковой проекции; видны контуры всех стенок одной (левой) нормальной гайморовой пазухи; б - томограмма черепа в передней прямой проекции, глубина слоя 4 см. Левая половина полости носа расширена, левые носовые раковины плохо дифференцируются (деструкция), левая гайморова пазуха затемнена (опухоль).

К новейшим средствам повышения разрешающей способности рентгенограмм и томограмм черепа относится метод прямого увеличения рентгеновского изображения, достигаемого удалением объекта от пленки и рентгенографией острофокусной рентгеновской трубкой (0,3x0,3 мм). Этот метод ценен при исследовании мелких костей и анатомических деталей черепа с тонкой структурой (носовые кости, слуховые косточки, ушной лабиринт и др.) и костных изменений при деструкции и переломах.

Для получения хороших стандартных обзорных и специальных снимков рентгенография черепа требует строгого соблюдения правил укладки головы, направления центрального луча (рис. 1-3) и оптимального диафрагмирования рабочего поля, снижающего дозу облучения больного и улучшающего качество рентгенограммы.

Большие удобства в работе и быстрый переход от горизонтального к наклонному и вертикальному положениям кассеты обеспечивают современные черепные штативы, а точность центрирования и диафрагмирования лучей - тубус со световым центратором и сменными регулируемыми диафрагмами. На сложных черепных штативах можно, кроме того, производить томографию, стереографию, а также снимки и томограммы с прямым увеличением.

Стандартность обзорных и специальных рентгенограмм черепа необходима для ограничения числа проекций наиболее диагностически ценными и получения типичных рентгеновских картин, облегчающих изучение рентгеноанатомии черепа и производство повторных снимков при динамическом наблюдении. Критериями стандартности - типичности рентгенограмм черепа являются: одноконтурность турецкого седла на снимке в боковой проекции, симметричность изображения обеих половин черепа на снимках в прямых проекциях, расположение теней пирамид под нижней границей гайморовых пазух на рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции, совпадение отверстий наружного и внутреннего слуховых проходов на рентгенограмме височной кости по Шюллеру и т. д.

Тени массивных костей черепа наиболее интенсивны, однако интенсивность теней одних и тех же костей может резко изменяться в зависимости от проекции исследования. Так, например, тень перегородки носа на рентгенограмме в прямой проекции очень плотна при тангенциальном ходе лучей к ее плоскости, но совершенно исчезает при перпендикулярном направлении лучей. Тени мягких тканей (ушных раковин, носа, щек, губ, мягкого неба и др.) менее интенсивны, но при значительной толщине (мягкотканные опухоли головы) могут иметь интенсивность костных теней (рис. 10, а).

Рис. 10. Рентгенография мягких тканей черепа: а - рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Полипоз полости носа, хронический синуит. Значительное расширение обеих половин полости носа, истончение и смещение наружных стенок носа в сторону орбит; тень резко увеличенного носа прикрывает внутренние части орбит; гомогенное затемнение полости носа (полная костная атрофия раковин), затемнение пазух; б - рентгенограмма черепа в передней аксиальной проекции. Полип левой хоаны. На фоне просветления носоглотки видна шаровидная тень хоанального полипа; в - рентгенограмма придаточных пазух носа. На верхней стенке правой гайморовой пазухи видна тень полипа.

Дефекты и истончения в костях черепа - отверстия, пазухи, каналы, сосудистые борозды и послеоперационные полости - создают на рентгенограмме эффект просветления, интенсивность которого зависит от их глубины. Интенсивность теней и просветлений на рентгенограмме черепа может увеличиваться при слиянии с другой тенью или просветлением подобного характера и, напротив, уменьшаться, когда тень суммируется с просветлением. Так, например, на обзорном снимке черепа в боковой проекции (рис. 1) интенсивность теней пирамид увеличивается вследствие совпадения теней их каменистых частей, а на обзорном прямом снимке черепа интенсивность просветлений обоих полостей орбит ослабляется тенями пирамид (рис. 2).

Наряду с этим при совпадении теней и просветлений может наблюдаться феномен естественного контрастирования, когда, например, на фоне воздушного пространства носоглотки удается видеть тень опухоли (рис. 10, б) или на фоне просветления гайморовой пазухи - тень небольшой кисты или полипа (рис. 10, в). На этом эффекте основано искусственное контрастирование желудочков мозга (см. Вентрикулография) или гайморовой пазухи посредством введения в нее йодолипола.

Изучение основ нормальной рентгеноанатомии черепа является обязательным условием успешной рентгенодиагностики его заболеваний. По обзорной боковой рентгенограмме черепа можно получить правильное представление о его форме, величине, толщине костей свода и их структуре, о выраженности сосудистых борозд, диплоических каналов и выпускников, пахионовых ямок и т. д. Степень выраженности упомянутых рентгеноанатомических деталей черепа весьма индивидуальна в связи с многообразием его анатомических вариантов. Так, например, у одних людей рельеф костей свода черепа беден, структура их однородна, сосудистые борозды и каналы не видны; у других они выражены необычайно резко и тем не менее не выходят за пределы нормы.

Рисунок артерий, венозных каналов и синусов представляется на рентгенограмме в виде полосок просветления разнообразной формы, протяженности, ширины и интенсивности. Следует принимать во внимание суммацию изображения сосудов прилежащей и противолежащей сторон. На боковой рентгенограмме черепа изображение сосудистых борозд и каналов проекционно увеличивается, что может привести к ошибочному диагнозу. В спорных случаях вопрос решает дополнительная рентгенография в прямой обзорной проекции и боковые снимки на правой и левой сторонах. Отличительными признаками артериальных сосудистых борозд является их ветвистый, дихотомический характер, венозных каналов - извилистость, неравномерная ширина и соединение в звездчатые или крупные прямоугольные петли.

Пальцевые вдавления на боковом снимке черепа взрослого человека чаще совсем не выражены и слабо намечаются в чешуе лобной кости. Пахионовы ямки, образующиеся с возрастом на месте грануляций мягкой мозговой оболочки, представляют собой довольно крупные, неправильной овальной формы просветления, располагающиеся на периферии свода, преимущественно в лобно-теменной области (рис. 11, а).

Рис. 11. Рентгенограммы и соответствующие им схемы черепа: а - ямки, соответствующие пахионовым грануляциям; б - черепицеобразное расположение чешуи затылочной кости в ламбдовидном шве (вариант нормы).

Обзорная боковая проекция черепа дает представление о глубине черепных ям, форме и величине турецкого седла и о некоторых придаточных пазухах носа. При выраженном распространении лобных пазух в глубину пластинка, образующая дно передней черепной ямы, расщепляется на большом протяжении вплоть до основной кости. По боковому снимку черепа легко также судить о продольном и вертикальном диаметрах основных пазух.

Анатомическая вариабельность турецкого седла затрудняет суждение об увеличении его размеров по данным рентгенологического исследования и требует осторожности при решении вопроса о его увеличении. По данным Д. Г. Рохлина, каждый возрастной период характеризуется определенными размерами турецкого седла, однако практическое значение имеет лишь половое различие в размерах седла в 14-15-летнем возрасте. Сагиттальный размер седла на снимке черепа (при фокусном расстоянии 100 см) взрослого колеблется в пределах 11-14 мм вертикальный - в среднем равен 7-8 мм.

Рентгеноанатомия черепа в прямых проекциях более скудна деталями, чем боковая; причем, рентгенологическая картина черепа в прямой передней проекции богаче, чем в задней, из-за нерезкости увеличенного изображения лицевого скелета и суперпозиции теней шейных позвонков.

Тени массивных костей основания черепа на снимках в обеих проекциях закрывают изображение лицевого скелета, а также полости носа и его пазух (рис. 2). Лобно-носовая укладка головы, применяемая для обзорной рентгенографии черепа в прямых проекциях, которые служат преимущественно для определения стороны расположения тех или иных рентгеноанатомических деталей (включая нижнюю челюсть), оказывается благодаря наименьшему проекционному искажению весьма целесообразной для томографии всех отделов черепа и особенно лицевого скелета, пазух и обеих височных костей.

Передняя и задняя аксиальные проекции черепа, из которых задняя дает более богатую рентгеноанатомическую картину, служат для симметричного изображения всех трех черепных ям. В передней различается срединная линейная тень перегородки носа, переходящая кзади в более тонкую тень перегородки между основными пазухами, просветления и границы которых хорошо видны в центральной части средней черепной ямы. Рентгенологическая картина передней черепной ямы неоднородна, так как она является областью совпадения теней костей твердого неба, полости носа, решетчатой кости, основания и чешуи лобной кости.

В области средней черепной ямы можно видеть просветления отверстий базальных нервов (foramen ovale и foramen spinosum), передних рваных отверстий, элементы дна турецкого седла и изображения больших крыльев клиновидной кости. На границе средней и задней черепных ям хорошо обозначаются тени всех трех отделов височных костей и тень блюменбахова ската, образованная телом затылочной кости.

В средней части задней черепной ямы можно видеть хорошо очерченное просветление большого затылочного отверстия, тело атланта и зуб эпистрофея и иногда оба foramen condyloideum. Задняя аксиальная проекция дает также хорошее представление об анатомии базальных черепных швов.

Рёнтгеноанатомия черепа при томографии в трех обзорных проекциях характеризуется отсутствием на томограммах мешающих теней разных отделов и симметричных половин черепа и лучшим выявлением, в частности, придаточных пазух носа и мелких деталей височной кости, а также многих мягкотканных элементов: слизистой оболочки носовых раковин, пазух носа, стенок носоглотки и т. д.

В.В. Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативная гинекология - Руководство для врачей.

На прицельном снимке турецкого седла или на общей краниограмме измеряют сагиттальный, т.е. наибольший переднезадний, размер седла - от бугорка седла до переднего края спинки. Этот размер не совпадает с таковым входа в седло. Сагиттальный размер в среднем равен 12 мм (колебания от 9 до 15 мм). Вертикальный размер, или высота седла, измеряется линией, идущей от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла. Вертикальный размер в среднем равен 9 мм (колебания от 7 до 12 мм)

Измерение размеров турецкого седла на боковой краниограмме:
а - сагиттальный размер, б - вертикальный размер, в - диафрагма турецкого седла.

Соотношение высоты и длины турецкого седла, так называемый индекс седла, в процессе роста организма меняется. В детстве он больше или равен единице, в половозрелом возрасте - меньше единицы.
В.А. Дьяченко и С.А. Рейнберг (1955) подчеркивали вариабельность формы и размеров турецкого седла в половозрелом возрасте. Так, об инфантильных размерах турецкого седла у женщин репродуктивногно возраста можно говарить при наличии индекса, равного или меньше единицы.
При изучении рентгенологической картины турецкого седла А.И. Бухман (1982) называет следующие ранние симптомы опухоли гипофиза:

• локальный остеопроз стенок седла
• тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костейц свода черепа
• локальное истончение косных стенок седла (атрофия)
• неровность участка внутреннего контура костной стенки седла
• частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков.

Диагностическую ценность имееть также так называемый симптом двойных контуров.

Схематическое изображение ранних изменений стенок турецкого седла на боковых краниограммах:
а - структура стенок нормального турецкого седла; б - тотальный остеопороз стенок; в - локальный остеопороз стенок; г - локальное истончение стенки; д - неровность участка внутреннего контура костной стенки; е -истончение передних и задних клиновидных отростков.

Диагностическую ценность имеет также так называемый симптом двойных контуров. В тех случаях, когда размеры турецкого седла достигают верхней границы нормы или превышают ее, двойной контур может указывать на наличие опухоли гипофиза с неравномерным ростом. В то же время наличие обоих ровных и четких контуров при нормальных размерах седла свидетельствует о неправильной укладке головы больной. Если же второй контур имеет нечеткий, размытый характер, необходимо проведение дополнительных исследований - томографии при величине среза 3 мм, что позволяет вьявить опухоли гипофиза небольших размеров [Бухман А. Н., 1975; Бухман Кирпатовская Л. Е., 1982).
Все изложенное касается ранних симптомов опухолей гипофиза и диагностики опухолей малых размеров. Гинеколог должен ориентироваться в этих признаках, но диагноз опухоли гипофиза может установить только рентгенолог, к консультации которого необходимо прибегать в подобных случаях.
Опухоли гипофиза диаметром более 1 см обычно деформицуют стенки турецкого седла, которые баллоновидно расширяются, дно седла опускается, погружаясь в основную пазуху. Как правило, при доброкачественных опухолях контуры седла остаются четкими и ровными. Изъеденность стенок, неравномерность их структуры указывают на возможность злокачественного xapaтера опухоли.
Нередкими рентгенологическими изменениями в костях черепа у больных с гинекологическим заболеванием, особенно при нейроэндокринных синдромах, сопровождающихся нарушением функции яичников и надпочечников, является эндокраниоз. Рентгенологически он выражается в гиперостозе костей черепа, чаще всего лобной и затылочной. Иногда гиперостоз сочетается с обызвествлением твердой мозговой оболочки и кальцификатами в ткани мозга. Толщина внутренней пластинки лобной кости в норме равна 5-8 мм, при гиперостозе достигает 25-30 мм. Гиперостоз косвенно свидетельствует о метаболических нарушениях, характерных для нарушения функции гипоталамических структур. При оценке краниограммы следует обращать внимание на количество и выраженность «пальцевых» адавлений на костях свода черепа, которые свидетельствуют о повышении внутричерепного давления-характерном признаке нарушения функции диэнцефальных структур мозга.

Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга

Глава 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основными методами лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии являются КТ и МРТ, так как они наиболее информативны в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако в некоторых случаях рентгенологический метод сохранил свое значение. В диагностически сложных случаях применяются специальные методики КТ и МРТ. Для функциональных исследований показано использование радионуклидного метода (ОФЭКТ и ПЭТ).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Рентгенография черепа (краниография)

Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков черепа в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - прямой и боковой. При острой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют кра-ниограммы в четырех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых (см. рис. 14.1).

Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгенограммы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анатомические структуры. В связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его структуры.

Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем рельефе и черепных швах. При изучении краниограммы в боковой проекции следует обращать внимание прежде всего на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномерная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Толщина кости наибольшая в области наружного затылочного выступа. На снимке хорошо видны наружная и внутренняя костные пластинки и диплоэ. Толщина внутренней костной пластинки равна толщине наружной, а иногда и превосходит ее. В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоичес-кие вены. По внутренней поверхности свода черепа видны борозды ветвей

оболочечных артерий и венозных синусов. Борозды оболочечных артерий имеют дихотомическое деление наподобие веточки дерева с постепенным истончением к периферии. Борозды венозных синусов в отличие от борозд оболочечных артерий не меняют ширины своего просвета. В лобной и височной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавле-ния - отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у взрослых людей в норме они не видны.

Рис. 14.1. Рентгенограммы черепа в правой (а) и левой (б) боковых проекциях, прямой передней (носолобной) и задней полуаксиальной проекциях

На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, определяются все три черепные ямки - передняя, средняя и задняя. В области передней черепной ямки прослеживаются 3 тонкие линии, две из которых,

выпуклые кверху, представляют собой крыши орбит, а третья, вогнутая книзу, - решетчатую пластинку. Центральной частью средней черепной ямки является турецкое седло. В норме передние две трети тела клиновидной кости заняты клиновидной пазухой. Четко дифференцируются дно турецкого седла и его спинка, которая обычно наклонена кпереди. Кзади от вершины спинки начинается дно задней черепной ямки, которое доходит до внутреннего затылочного выступа.

Многие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинномозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутричерепного давления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой кра-ниограмме: внутренний рельеф черепных костей становится усиленным, пальцевые вдавления значительно углубляются. Изменяется и турецкое седло: его спинка истончается, отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в связи с остеопорозом. Следует отметить, что эти изменения выявляются в далеко зашедших случаях и свидетельствуют о длительном патологическом процессе.

Задняя полуаксиальная краниограмма (рентгенограмма затылочной кости) предназначена для изучения затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылочного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламб-довидный и ниже - затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого затылочного отверстия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентгенограмма широко используется при диагностике черепно-мозговой травмы.

Аксиальная краниограмма (рентгенограмма основания черепа) предназначена для изучения анатомических структур задней и средней черепных ямок и лицевого скелета. Основная задача при изучении рентгенограмм основания черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и задней черепных ямок.

Рентгенография височной кости. Для исследования височной кости применяют прицельные снимки в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и в поперечной проекциях (по Стенверсу). Рентгенограммы по Шюллеру делают главным образом при заболеваниях среднего уха для определения структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продольных переломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа. Рентгенограммы по Майеру, как и по Шюллеру, выполняют главным образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха, а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных переломах пирамиды. Рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечко-вого угла, для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода, а также при травмах для диагностики поперечного перелома пирамиды. При изучении рентгенограмм по Стенверсу оценивают четкость контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид (рис. 14.2).

Рис. 14.2 (справа). Рентгенограмма (а) и схема (б) височной кости в косой проекции по Шюллеру: 1 - передняя поверхность пирамиды; 2 - задняя поверхность пирамиды; 3 - пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 - верхушка сосцевидного отростка; 5 - головка нижней челюсти; 6 - наружное и внутреннее слуховое отверстие. Рентгенограмма (в) и схема (г) височной кости в осевой проекции по Майеру: 1 - пирамида височной кости; 2 - верхушка пирамиды; 3 - сосцевидная пещера; 4 - наружный слуховой проход; 5 - головка нижней челюсти. Рентгенограмма (д) и схема (е) височной кости в поперечной проекции по Стенверсу: 1 - верхушка пирамиды; 2 - внутренний слуховой проход; 3 - костный лабиринт; 4 - верхушка сосцевидного

отростка; 5 - головка нижней челюсти

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В качестве контрастных веществ можно использовать как рентгенонега-тивные (воздух, кислород, закись азота), так и рентгенопозитивные (омни-пак) вещества. Контрастирование ликворных пространств чаще проводят с помощью спинномозговой пункции или пункции бокового желудочка через фрезевое отверстие.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) - метод контрастирования желудочков и субарахноидальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства.

Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговых травм.

Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки, III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпаутинных пространств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опасность - острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вырезке мозжечкового намета или большом затылочном отверстии.

После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных проекциях (переднезадняя, заднепередняя и две боковые), а затем и в дополнительных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы.

На пневмоэнцефалограммах отчетливо визуализируется нормальная анатомия желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определяются изменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов желудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследствие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти изменения возникают при церебральном арахноидите.

Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пункцию переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают небольшое количество спинномозговой жидкости и вводят газ.

Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10-20 мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газ виден непосредственно над диафрагмой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смещаются вверх, нижний контур заполненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли.

В настоящее время перечисленные контрастные методики исследования стали использоваться значительно меньше, что связано с широким внедрением в клиническую практику КТ и МРТ.

Церебральная ангиография - методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые

мальформации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование можно провести путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сель-дингеру).

При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводят до 10 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока (см. рис. 14.3).

Рис. 14.3. Серия правосторонних каротидных ангиограмм в боковой проекции: а) ранняя; б) поздняя артериальная; в) венозная; г) паренхиматозная фазы. Кон-трастируется расширенная передняя мозговая артерия, кровоснабжающая узел артериовенозной мальформации (стрелка) парасагиттальных отделов правой лобной доли. Отмечается ранний (на 2-ой секунде) артериовенозный сброс в расширенную парасагиттальную вену лобной доли и верхний сагиттальный синус (в)

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики повреждений черепа и головного мозга. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять до проведения любых рентгеноконт-растных исследований.

В норме на компьютерных томограммах может наблюдаться физиологическая кальцификация вещества и оболочек головного мозга. Участки обызвествления могут располагаться в шишковидной железе, сосудистых сплетениях боковых желудочков.

Определены денситометрические показатели структур головного мозга в относительных единицах (шкала Ха-унсфилда - HU). Так, плотность серого вещества составляет +30...+35 HU, белого +25...+29 HU (рис. 14.4).

Возможности выявления различных заболеваний и повреждений головного мозга с помощью КТ связаны либо с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в полости черепа, либо с различным ослаблением рентгеновских лучей нормальными и патологически измененными тканями.

Рис. 14.4. Компьютерная томограмма головного мозга. Норма

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ КТ с контрастным усилением

Различные образования головного мозга по-разному накапливают контрастное вещество, что позволяет использовать эту методику при дифференциальной диагностике новообразований головного мозга (см. рис. 14.5).

Компьютерно-томографическая ангиография позволяет после внутривенного болюсного введения 50-100 мл РКС со скоростью 3-4,5 мл/с получить изображение артериальных и венозных структур.

Преимуществами метода являются быстрота исследования и хорошее соответствие полученных данных результатам интраартериальной ангиографии.

КТ-ангиография позволяет оценить изменение сосудистой топографии, выявить стенозирование магистральных сосудов вследствие воздействия новообразования, визуализировать особенности строения собственной сосудистой сети опухоли, определить артериальные аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга (см.рис. 14.6 на цв. вклейке).

Компьютерно-томографическая цистернография. Эта методика проводится при подозрении на опухоли хиазмально-селлярной области и для поиска места ликвореи при открытой черепно-мозговой травме. После спинномоз-

говой пункции вводят водорастворимые РКС в объеме 5-7 мл. КТ выполняют через 15-30 мин.

Рис. 14.5. Компьютерные томограммы до (а) после (б) введения контрастного вещества. Менингиома большого крыла клиновидной кости слева. Определяется равномерное интенсивное повышение плотности менингиомы

Перфузионная компьютерная томография позволяет оценить временные и объемные показатели перфузии вещества головного мозга.

Для выполнения перфузионной КТ необходимо быстрое внутривенное введение 50 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с.

Перфузионную КТ наиболее часто применяют при диагностике острых нарушений мозгового кровообращения (см. рис. 14.7 на цв. вклейке). В нейроонкологии она позволяет оценить васкуляризацию новообразования и особенности его кровоснабжения, а также эффективность предоперационной эмболизации опухоли.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ является основным методом визуализации структур головного мозга.

НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

На базальных срезах визуализируются анатомические образования основания мозга и его базальных цистерн; на среднем уровне видны подкорковые ядра и переднезадние отделы боковых желудочков, а также III желудочек. На срезах верхнего уровня получают изображения тел боковых желудочков, верхних отделов коры полушарий большого мозга, их белого вещества.

На срезах базального отдела в передних отделах хорошо видны орбиты, костные стенки которых образуют фигуру конуса, обращенного основанием кпереди.

МР-анатомия на среднем уровне отражает соотношение различных отделов коры и белого вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, зрительного бугра, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отдела III желудочка. На этом уровне четко визуализируются доли и отдельные извилины мозга.

На уровне базального отдела желудочковой системы появляются передние рога боковых желудочков с их сплетениями. Между передними рогами расположена прозрачная перегородка и кпереди от нее - колено мозолистого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латеральнее которого видна полоска мозгового вещества, дающая гиперинтенсивный сигнал - переднее бедро внутренней капсулы.

Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка являются ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено, и, соответственно, их латеральные стенки являются границами передних участков зрительного бугра.

Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, теменные и частично затылочные доли, а также четко визуализируются, особенно на Т2-изображениях, борозды конвекситальной поверхности мозга.

Преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследовании структур задней черепной ямки, в частности, ствола головного мозга, который лучше всего визуализируется на МР-томограммах в сагиттальной плоскости (рис. 14.8).

Изучение МР-анатомии неизмененного головного мозга способствует более точному определению локализации и распространенности патологических изменений в трех-

Рис. 14.8. МР-томограмма. Норма

мерном пространстве. Установление анатомо-топографического расположения патологических очагов особенно важно при планировании оперативного доступа.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Магнитно-резонансная ангиография

Важнейшей особенностью МРТ является возможность получения изображений артериальных и венозных сосудов головного мозга без применения КВ.

При МР-ангиографии удается визуализировать магистральные артерии, включая основные стволы внутренних сонных, позвоночных артерий, и их внутримозговые сегменты, а также поверхностные и глубокие вены, в том числе оболочечные вены, прямой и поперечный синус, верхний сагиттальный синус и впадающие в него вены, а также сигмовидный синус и всю группу базаль-ных синусов (см. рис. 14.9).

Диффузионная и перфузионная

магнитно-резонансная

томография

Диффузионная МРТ позволяет определять измеряемый коэффициент диффузии, который снижается в ише-мизированной ткани. Это используется для ранней диагностики ишеми-ческого поражения головного мозга, а также для оценки динамики течения инсульта. Зона ишемии начинает визуализироваться приблизительно через 45 мин после полной окклюзии магистрального сосуда (рис. 14.10).

Перфузионная МРТ позволяет оценить тканевую перфузию путем изучения динамики прохождения болюса парамагнитного РКС. При этом рассчитывают показатели мозгового кровотока (см. рис. 14.11 на цв. вклейке).

Функциональная магнитно-резонансная томография

Эта методика позволяет выявить области активации нейронов, возникающей в ответ на различные моторные, сенсорные и другие раздражители. Получение карты функциональной активности головного

Рис. 14.9. МР-ангиограмма экстра- и ин-тракраниальных артерий

Рис. 14.10. При выполнении МР-диффузии на карте измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) зона ишемии в глубинных отделах правой теменной доли выглядит как зона сниженного ИКД (стрелка) по сравнению с противоположной стороной

мозга основано на BOLD-эффекте, который позволяет оценить кровоснабжение вещества мозга по соотношению оксигемоглобина и дезоксигемогло-бина, обладающих различными магнитными свойствами (см. рис. 14.12).

Рис. 14.12. На функциональных МР-томограммах с использованием методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) на фоне покоя (а) изменения интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга не выявлено. На фоне двигательной активности (б) левой ноги, происходит усиление кровоснабжения соответствующего участка головного мозга и отчетливо видна зона двигательного центра (стрелка), расположенного в правой теменной доле медиальнее от образования

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) - методика определение отдельных химических соединений с помощью явлений магнитного резонанса. Изменение соотношения отдельных метаболитов позволяет предположить степень злокачественности опухолей.

В клинической практике использование ПМРС целесообразно для дифференциальной диагностики неопластических, демиелинизирующих и инфекционных поражений (см. рис. 14.13 на цв. вклейке).

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Все РФП, используемые для сцинтиграфии головного мозга, можно разделить на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалитный барьер. Не проникающие через гематоэнцефалитный барьер в норме не накапливаются в головном мозге и не визуализируются на сцинтиграммах. Их накопление отмечается только при нарушениях целости гематоэнцефа-литного барьера.

РФП, не проникающие через гематоэнцефалитный барьер 99m Тс-пертехнетат, один из первых РФП, которые стали использовать для исследования головного мозга. В норме пертехнетат не накапливается в головном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалитного барьера РФП накапливается в ткани мозга (опухоли, инсульт).

В настоящее время использование 99m Тс-пертехнетата потеряло актуальность в связи с появлением более специфических препаратов, позволяющих дифференцировать причину нарушения гематоэнцефалитного барьера и накопления РФП в ткани мозга.

99m Тс-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетиловая кислота) используется для выявления признаков смерти мозга, при которой препарат после внутривенного болюсного введения доходит до основания мозга по сонным артериям и останавливается, а также для диагностики опухолей и инсульта.

201 Т1-хлорид применяется для определения гистологических типов ме-нингиом и супратенториальных глиом, так как в норме не проникает через ГЭБ.

67 Галлия цитрат (67 Ga) в норме не проникает через ГЭБ полностью. После внутривенного введения образует комплекс с трансферрином крови, который, в свою очередь, связывается с рецепторами некоторых опухолевых клеток.

99m Тс-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) - препарат, с недавних пор используемый для диагностики злокачественных новообразований головного мозга.

РФП для изучения мозгового кровотока

133 Xe (ксенон) - элиминируется из тканей мозга в строгом соответствии с величиной локального кровотока. Методика оценки регионарного мозгового кровотока основана на предварительном насыщении мозга ксеноном и последующей записи вымывания РФП из различных отделов мозга.

В настоящее время для исследования мозгового кровотока используется 99m Тс-гексаметилпропиленаминоксим (99m Тс-ГМПАО). Препарат быстро накапливается в мозговой ткани пропорционально регионарному мозговому кровотоку и длительно сохраняется в структурах головного мозга.

РФП, для изучения нейропередачи

123 I-3-йодо-б-метоксибензамид (123 I-IBZM) быстро проникает через ге-матоэнцефалитный барьер и специфически связывается с D2-рецепторами в базальных ганглиях.

Показания к использованию радиолигандов для дофамина:

Ранняя диагностика болезни Паркинсона;

Дифференциальная диагностика идиопатической болезни Паркинсо-на и эссенциального тремора;

Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

Другие РФП, селективно связывающиеся с центральными бензо-диазепиновыми рецепторами и М-холинорецепторами, используются для диагностики и дифференциальной диагностики парциальной эпилепсии.

Основные методики радионуклидного исследования головного мозга:

Полипроекционная статическая сцинтиграфия;

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия;

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография.

Статическая сцинтиграфия головного мозга в настоящее время потеряла практическое значение в связи с появлением сцинтилляционных γ-камер с возможностью проведения ОФЭКТ.

Динамическая радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки общего мозгового кровотока по магистральным артериям, расчета показателей общей мозговой перфузии, времени циркуляции и других показателей.

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

ПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюкозы и утилизацию кислорода, кровоток и перфузию.

Наиболее распространенным РФП для ПЭТ является ФДГ. Относительно продолжительный период полураспада (110 мин) позволяет располагать ее производство отдельно с доставкой полученного РФП в несколько близлежащих ПЭТ-центров. Кроме ФДГ, при ПЭТ можно использовать и другие РФП: 11 С-метионин, 11 С-тирозин, 11 С-бутират натрия с меньшим периодом полураспада.

Совмещенная ПЭТ - КТ позволяет одновременно получить данные об анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга.

В целом радионуклидный метод в неврологии и нейрохирургии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, давая важную диагностическую информацию о функциональном состоянии головного мозга.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем измерения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на этапе приемного отделения для первичной диагностики.

В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики поражений сосудов головного мозга является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровс-ким анализом кровотока.

Транскраниальная допплерография является неинвазивной методикой исследования кровотока в интракраниальных артериях.

Интраоперационно и в послеоперационном периоде широко применяется УЗИ через трепанационный дефект. Оно позволяет выявить местные послеоперационные осложнения (кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, внутричерепные гематомы, гемотампонаду желудочков и др.), оценить выраженность отека, «масс-эффекта», явлений дислокации и гидроцефалии.

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Опухоли головного мозга

Ведущими методами лучевой диагностики опухолей головного мозга являются МРТ и КТ. Особенности кровоснабжения опухолей определяются при церебральной ангиографии. Радионуклидный метод (ОФЭКТ и ПЭТ) позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей.

КТ- и МРТ-диагностика опухолей головного мозга основана на выявлении прямых и косвенных признаков.

КТ: прямые признаки - патологические образования с изменением плотности в веществе головного мозга, а также обнаружение участков обызвествления в патологическом образовании (см. рис. 14.14).

Рис. 14.14. Компьютерные томограммы головного мозга с прямым признаком опухоли - наличие патологического образования с изменением плотности (неизмененная - а; пониженная - б; повышенная - в) - стрелки

Плотность опухоли может быть повышена по сравнению с плотностью окружающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отложения в ткани опухоли солей кальция. Эти изменения характерны прежде всего для опухолей менингососудистого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды или жироподобных веществ. Гетерогенность структуры опухоли проявляется чередованием участков повышения плотности (геморрагии и кальцифика-ты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности может не отличаться от окружающей мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пониженной плотности вокруг опухоли.

МРТ: к прямым признакам относятся патологические образования с различной интенсивностью МР-сигналов (рис. 14.15).

Рис. 14.15. МР-томограммы. Различная интенсивность МР-сигнала от опухолей (стрелки): гиперинтенсивный (а), гипоинтенсивный (б), изо-интенсивный (в)

Косвенные КТ- и МРТ-признаки (см. рис. 14.16):

Смещение (латеральная дислокация) срединных структур головного мозга («масс-эффект»);

Смещение, сдавление и изменение величины желудочков;

Блокада желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии;

Сужение, смещение и деформация базальных цистерн мозга;

Отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии;

Аксиальная дислокация (оценивается по деформации охватывающей цистерны).

Рис. 14.16. Косвенные признаки опухоли головного мозга: 1 - смещение (латеральная дислокация) срединных структур (масс-эффект); 2 - сдавление боковых желудочков; 3 - перитуморозный отек; 4 - сдавление охватывающей цистерны (стрелка), смещение

ствола (аксиальная дислокация)

КТ и МРТ контрастная оценивают изменение плотности (интенсивности МР-сигнала) опухолей после контрастирования. Богато васкуляризирован-ные опухоли интенсивно накапливают контрастное вещество (рис. 14.17).

Рис. 14.17. Компьютерные томограммы. Участки обызвествления в центре опухоли (а). После введения контрастного вещества определяется его накопление (стрелка) опухолью (б)

ПЭТ и ОФЭКТ: в злокачественных опухолях накапливается больше тумо-ротропного РФП по сравнению с нормальной тканью (см. рис. 14.18 на цв. вклейке).

Церебральная ангиография: общие и местные признаки опухолей головного мозга. Местным ангиогра-

Рис. 14.19. Церебральная ангиография. Собственная сосудистая сеть менингиомы головного мозга (стрелка)

фическим признаком является выявление собственной сосудистой сети опухоли, общим - смещение мозговых сосудов патологическим образованием (см. рис. 14.19). Краниография:

Местные прямые признаки (обызвествление опухоли);

Местные косвенные признаки, обусловленные непосредственным влиянием опухоли на кости черепа (гиперостоз, склероз, деструкция, атрофия кости от давления, соответствующие расположению опухоли, увеличение турецкого седла) (рис. 14.20);

Общие изменения, обусловленные внутричерепной гипертензией (изменение элементов турецкого седла, расхождение черепных швов, углубление пальцевых вдавлений).

Демиелинизирующие заболевания

Ведущим методом диагностики де-миелинизации - разрушения нормально сформированного миелина является МРТ. Этот процесс могут вызывать инфекции, ишемии, токсическое воздействие, аутоиммунные процессы.

МРТ: очаги демиелинизации ги-перинтенсивны на Т2-ВИ. На Т1-ВИ видно лишь 20% очагов, которые от-

Рис. 14.20. Прицельная рентгенограмма турецкого седла. Гигантская аденома гипофиза. Увеличение размеров турецкого седла (стрелки) и разрушение нижней стенки

ражают полное разрушение миелина. Размер очагов - чаще до 5 мм, иногда они сливаются и увеличиваются. Локализация - белое вещество головного мозга. Бляшки обычно располагаются перивентрикулярно. В стадии обострения происходит нарушение гематоэнцефалического барьера, которое визуализируется в виде участка накопления КВ на Т1-ВИ (см. рис. 14.21).

КТ: процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгеновской плотности вследствие избыточной гидратации патологически измененных тканей.

Заболевания сосудов головного мозга

Артериальные аневризмы

Основной причиной возникновения артериальных аневризм считаются врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинамический фактор (гипертония), в результате которых происходит локальное выбухание стенки сосуда - аневризма.

УЗДГ: визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным током крови в полости аневризмы.

КТА, МРА: локальное расширение сосуда - можно дифференцировать тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проникновению контраста в ее полость, можно оценить размеры полости аневризмы, ее шейки (рис. 14.22-14.23).

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике аневризм - позволяет точно верифицировать размеры полости, шейки аневризмы, ее локализацию и часто является этапом внутрисосудистого вмешательства по эмболизации аневризмы.

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации (АВМ), как правило, врожденный порок развития сосудов, когда сброс крови из артерий происходит непосредс-

Рис. 14.21. Рассеянный склероз: а, б) МР-томограммы до и после (в) введения контрастного вещества; г) компьютерная томограмма

твенно в вены, в обход капиллярного русла. Вследствие этого формируется патологический шунт с расширением питающих артерий и патологически извитых дренирующих АВМ вен.

УЗДГ: визуализируется усиление линейной скорости кровотока по питающим артериям и дренирующим венам.

КТ, МРТ: узел АВМ определяется как участок значительного увеличения количества и калибра сосудов, в его центре могут быть участки бывших кровоизлияний и обызвествлений (увеличение плотности по данным КТ, неоднородность МР-сигнала по данным МРТ).

Рис. 14.22. МР-ангиограммы (MIP). АВМ левой теменной доли. Кровоснабжение узла АВМ (1) осуществляется из бассейнов передней (2) и средней (3) мозговых артерий

КТА, МРА: расширение питающих артерий и дренирующих вен.

Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике АВМ - позволяет точно верифицировать питающие сосуды, дренирующие вены, и может быть этапом внутрисосудистого вмешательства по ее эмболизации.

Рис. 14.23. МР-ангиограмма (MIP). Ме-шотчатая аневризма бифуркации основной артерии. Отчетливо видно тело и шейку аневризмы

Дисциркуляторная энцефалопатия

КТ, МРТ: мелкие очаги гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ и пониженной плотности при КТ, локализующиеся в перивентрику-лярных отделах головного мозга, реже - в базальных ганглиях (см. рис. 14.24).

Вертебробазилярная недостаточность

Основной причиной вертебро-базилярной недостаточности являются различные изменения позвоночных артерий, например, стеноз, тромбоз. Факторы риска - гипо-и аплазия позвоночных артерий.

МР-ангиография: при вертебро-базилярной недостаточности или ишемических изменениях на МР-ангиограммах обнаруживают признаки стеноза (см. рис. 14.25).

УЗДГ: увеличение линейной скорости кровотока, характерный «сте-нотический» УЗДГ-спектр.

Рис. 14.24. Дисциркуляторная энцефалопатия: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма. В белом веществе головного мозга определяются округлые участки снижения рентгеновской плотности (стрелка) и имеющие гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ведущими методами диагностики ишемического инсульта - зоны некроза, образовавшейся вследствие недостаточного кровоснабжения, тромбоза или эмболии артерий мозга, являются МРТ и КТ.

Наиболее ранние изменения нарушения мозгового кровотока (в первые несколько минут от появления неврологической симптоматики) определяют при КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-перфу-зии. Через 2-3 ч зона ишемии может быть выявлена на МР-диффузии, через 16-20 ч - по данным МРТ, через 20-24 ч - по данным КТ.

КТ: в острой стадии процессы ишемии, некроза и отека мозговой ткани дают зоны пониженной плотности (см. рис. 14.26).

КТ-ангиография позволяет выявить стеноз и тромбоз сосудов.

МРТ: очаговое усиление сигнала на Т2-ВИ.

МР-ангиография: полная закупорка сосуда или снижение кровотока в пораженном сосуде.

МР-КТ и ОФЭКТ-перфузия: самые ранние изменения, отражающие развитие ишемического процесса в головном мозге. Показатели мозгового

Рис. 14.25. МР-ангиограмма. Гипоплазия правой позвоночной артерии (стрелка)

кровотока снижены по сравнению с противоположным полушарием головного мозга.

МР-диффузия: снижение измеряемого коэффициента диффузии (см. рис. 14.27 на цв. вклейке).

Внутримозговые кровоизлияния

Визуализация внутримозгово-го кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализируется при КТ, в по-дострой стадии и стадии организации - при МРТ.

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние может развиваться при артериальной гипертензии, разрыве артериальной аневризмы или АВМ. Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или метастазах.

КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности (+60..+80 HU) (см. рис. 14.28).

Рис. 14.26. Компьютерная томограмма. Ишемический инсульт (стрелка)

Рис. 14.28. Внутримозговые кровоизлияния: а) компьютерная томограмма;

б) МР-томограмма

МРТ: в 1-е сутки диагностика кровоизлияния с помощью МРТ затруднена, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого вещества и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Это связано с тем, что оксигемоглобин не обладает парамагнитными свойствами. В остром периоде кровоизлияния предпочтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повышенные де-нситометрические показатели (см. рис. 14.28).

Инфекционные заболевания

Абсцессы головного мозга

КТ: округлое или овальное патологическое образование пониженной плотности с изоденсной капсулой (рис. 14.29).

Рис. 14.29. Компьютерные томограммы до (а) и после (б) введения контрастного вещества. Абсцесс головного мозга. Состояние после костнопластической трепанации черепа. Определяется обширная область снижения плотности (перифокальный отек), в центре которой определяется участок кольцевидной формы, интенсивно накапливающий контрастное вещество (стрелка)

МРТ: на Т1-ВИ полость абсцесса гиполибо изоинтенсивная, капсула гиперинтенсивна, на Т2-ВИ - сигнал от абсцесса гиперинтенсивный

(рис. 14.30).

КТ, МРТ контрастная: отчетливое накопление контрастного вещества капсулой абсцесса (рис. 14.29, б; 14.30, в). Менингиты

КТ, МРТ контрастная: накопление КВ вдоль борозд головного мозга. Энцефалиты

КТ: изменения неспецифичны. При герпетическом энцефалите могут быть мелкие кровоизлияния.

МРТ: неспецифические очаги повышения МР-сигнала на Т2-ВИ

(рис. 14.31).

Туберкулезный энцефалит сопровождается абсцессами, гранулемами или милиарными очагами. Эмпиемы

КТ, МРТ: выявление скоплений гноя в субдуральном и эпидуральном пространствах.

Рис. 14.30. МР-томограммы. Абсцесс головного мозга. Капсула абсцесса интенсивно накапливает контрастное вещество (стрелки)

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Переломы костей свода и основания черепа

Переломы костей свода черепа

Основные виды переломов костей свода черепа:

Трещины или линейные переломы;

Травматическое расхождение черепных швов;

Вдавленные переломы;

Переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определяются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию (см. рис. 14.36).

Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или

эмиссариев) на рентгенограммах могут быть похожи на трещины (рис. 14.32). Однако в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:

Большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно небольшой ширине их просвета;

Прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигза-гообразности);

Резкостью, четкостью очертаний краев полосок;

Участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или «веревочки»).

Рис. 14.31. МР-томограммы. Клещевой энцефалит с поражением правого зрительного

бугра (стрелки)

Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей (см. рис. 14.34).

Вдавленные переломы свода черепа на рентгенограммах определяются в виде фрагментации кости и смещения костных отломков. Наиболее отчетливо эти признаки определяются на тангенциальных снимках.

Вдавленные переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит (рис. 14.33, 14.34). При депрессионных переломах отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их значительное смещение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая оболочка.

Переломы с образованием костных дефектов при рентгенографии видны в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо

выявляются на обзорных снимках (рис. 14.35). Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.

Рис. 14.32. Нормальные анатомические образования, способные симулировать повреждения черепа (схема рентгенограмм; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989 г.). 1 - борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2 - борозда задней ветви средней оболо-чечной артерии; 3 - борозда теменно-клиновидного венозного синуса; 4 - каналы дипло-ических вен; 5 - атипичный диплоический канал чешуи лобной кости; 6 - ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 - ямки пахионовых грануляций с отвесными краями; 8 - обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка; 9 - изображение неровности внутренней поверхности измерена в парасагит-тальном отделе; 10 - изображение чешуйчатого шва в ортоградной проекции; 11 - за-тылочно-сосцевидный шов; 12 - метопический шов; 13 - область стыка ламбдовидного и стреловидного швов; 14 - незаращение клиновидно-затылочного синхондроза

Рис. 14.33. Обзорные краниограммы. Имп-рессионный перелом правой височной кости (стрелки)

Рис. 14.34. Обзорные краниограммы. Вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости с травматическим расхождением сагиттального и ламбдовидного швов

Рис. 14.35. Обзорная краниограмма. Огнестрельный перелом с образованием костного дефекта височной кости

Рис. 14.36. Обзорная краниограмма. Линейный перелом лобной кости с распространением на верхнюю стенку правой глазницы (стрелка)

Переломы основания черепа

Линейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолжением трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.

Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков» или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица).

Рентгенография: прямой признак - линия перелома (рис. 14.36). Косвенный признак - затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус).

КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреждений передней черепной ямки (рис. 14.37).

Рис. 14.37. Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне» (а), и SSD-реконструкция (б). Линейный перелом лобной кости справа с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелки)

Переломы средней черепной ямки чаще всего являются продолжением трещин, переходящих с теменных или чешуи височных костей.

Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала.

КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода (рис. 14.38).

Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин свода или продольных переломов всего основания черепа.

Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции.

КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и мягкотканных структур (рис. 14.39).

Рис. 14.38. Компьютерная томограмма головного мозга в «костном окне». Поперечный перелом пирамиды левой височной кости с распространением вдоль передней грани пирамиды (стрелки)

Рис. 14.39. Компьютерная томограмма в «костном окне». Многооскольчатый вдавленный перелом затылочной и теменной костей слева (стрелка)

Повреждения головного мозга

Сотрясение

КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных су-барахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах.

Ушиб

КТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности (рис. 14.40).

МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое зависит от продуктов распада гемоглобина (рис. 14.41).

Рис. 14.40. Компьютерная томограмма. Ушиб головного мозга. В лобных долях имеются зоны пониженной плотности (белые стрелки) - ушибы. В глубинных отделах левого полушария определяется внутримозго-вая гематома, характеризующаяся зоной повышенной плотности (черная стрелка)

Рис. 14.41. МР-томограмма. Ушиб левой височной доли с геморрагическим пропитыванием

Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены переломы черепа.

Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией магистральных сосудов.

Сдавление

Наиболее частыми причинами сдавления головного мозга при закрытой черепно-мозговой травме являются внутричерепные гематомы и гидромы. Реже наблюдаются сдавление костными отломками и развитие травматического отека головного мозга (см. рис. 14.42).

Рис. 14.42. Компьютерная томограмма. Отек и набухание головного мозга со сдав-лением желудочковой системы. Множественные мелкие контузионные очаги в правой лобной и височной долях

Рис. 14.43. Компьютерная томограмма. Эпи-дуральная гематома правой лобной области с отеком и наличием крови в мягких тканях (стрелка)

Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже - диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций.

КТ, МРТ: двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповидная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежащая к своду черепа (рис. 14.43, 14.44).

Патогномоничные признаки: смещение границы белого и серого вещества мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность (+59.. +65 HU).

Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы») (см. рис. 14.45).

Субдуральные гематомы

При закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.

КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф мозга в зоне

кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностическими признаками острых субдуральных гематом являются значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU (см. рис. 14.46).

Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону.

Рис. 14.44. МР-томограмма. Эпидуральная гематома двояковыпуклой линзообразной формы над конвекситальной поверхностью головного мозга и твердой мозговой оболочкой, имеющей гипоинтенсивный МР-сиг-нал (стрелка)

Рис. 14.45. Церебральная ангиограм-ма. Эпидуральная гематома: оттеснение сосудистого рисунка от внутренней костной пластинки с наличием бессосудистой зоны (стрелка)

Рис. 14.46. Субдуральная гематома: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма

Субарахноидальные кровоизлияния

КТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в подоболочечном пространстве (см. рис. 14.47).

МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки

(рис. 14.48).

Рис. 14.47. Компьютерная томограмма. Острое субарахноидальное кровоизлияние вдоль намета мозжечка, межполушарной и сильвиевых щелей (стрелки)

Рис. 14.48. МР-томограмма. Субарахноидальное кровоизлияние. В подострой стадии определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ в подпаутинном пространстве вдоль борозд (стрелки)

Внутримозговые гематомы

КТ: высокоплотные (+65...+75 HU) однородные очаги округлой или овальной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной плотности вокруг очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в процессе его ретракции.

МРТ: изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности, обусловленные стадией процесса. Острая гематома изоинтенсивна с белым веществом на Т1-ВИ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. В подострой стадии отмечается повышение интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ гематомы с постепенным распространением к центру.

Церебральная ангиография: смещение крупных артериальных сосудов с раздвиганием их ветвей и образованием между ними бессосудистой зоны.

Рентгенография черепа – метод инструментальной диагностики, который позволяет оценить состояние костей черепа. Это не самый информативный метод, но он незаменим в тех случаях, когда времени на обследование мало, а более точные методы недоступны. С помощью рентгенографии можно поставить точный диагноз, определиться с лечебной тактикой, проконтролировать эффективность лечебного процесса при симптомах поражения головного мозга.

Суть метода

Рентген головы основан на разной способности тканей поглощать рентгеновские лучи. Рентгеновская трубка посылает пучок рентгеновских лучей на светочувствительный элемент, в данном случае – фотопленку. Часть из них свободно достигает пленки, а часть – поглощается внутренними структурами. Чем плотнее ткань, тем меньше лучей она пропускает. Например, кость – очень плотная ткань, почти непроходима для рентгеновских лучей. Полости, содержащие воздух, не являются для них преградой.

Головной мозг, состоящий на 90% из воды, также хорошо пропускает лучи.

Таким образом, внутренние органы формируют тени разной интенсивности. Чем темнее тень, тем ярче она выглядит на снимке, и наоборот – чем она светлее, тем темнее выглядит пятно. Это обусловлено тем, что рентгеновский снимок по сути является негативом.

Что можно увидеть?

Рентген позволяет визуализировать три группы костей черепа – свод, основание, лицевой скелет. Все кости черепа соединяются между собой при помощи швов – неподвижное зубчатое соединение. Исключение составляет только нижняя челюсть – она присоединяется при помощи сустава. Выполняя несколько снимков в разных проекциях, можно рассмотреть форму костей, оценить их целостность.

Рентгенография черепа позволяет диагностировать врожденные пороки, изменения в турецком седле – увеличение, деструкцию, снижение плотности костной ткани. Все они возникают при повышенном давлении в соответствующей зоне. Чаще всего это доброкачественные и злокачественные опухоли гипофиза.

Также рентген головы покажет признаки выраженной внутричерепной гипертензии – пальцевидные вдавления на внутренней пластинке костей, возникающие из-за повышенного давления на них головного мозга. Дефекты внутри костей говорят о перенесенном остеомиелите. Кальцификаты внутри черепа свидетельствуют о хроническом субдуральном кровоизлиянии, очаге токсоплазмоза, цистицеркозе. Рентген головы диагностирует менингиомы или олигодендроглиомы головного мозга, которые часто обызвествляются. Кальцифицированное шишковидное тело в норме находится на срединной линии и хорошо визуализируется на рентгенограммах черепа. Его смещение в сторону говорит об опухолевом процессе в мозге со стороны, противоположной смещению. Кроме того, рентген черепа показывает изменения костей при метаболических заболеваниях, например, болезни Педжета.

Показания к проведению исследования

Учитывая диагностические возможности метода, показанием к проведению рентгенографии является подозрение на одно из таких заболеваний:

• открытые и закрытые черепно-мозговые травмы;

• опухоль гипофиза;
• врожденные аномалии развития;
• патология ЛОР-органов, в частности, придаточных пазух носа.

Если постановка предварительного диагноза затруднена, рентген черепа показан в таких ситуациях:

• головные боли упорного характера;
• головокружение;
• нарушения сознания;
• симптомы гормонального дисбаланса.

Эти симптомы говорят о возможном заболевании головного мозга и требуют детального обследования пациента.

Техника проведения процедуры

Специальная подготовка к исследованию не нужна. Пациенту объясняют ход процедуры и предупреждают о выполнении нескольких снимков.

Также больного просят снять все металлические украшения в зоне головы и шеи – они обладают высокой способностью отражать рентгеновские лучи и могут затенять важные участки рентгенограмм.

В зависимости от состояния больного, его усаживают в кресло или укладывают на рентгеновский стол. Чтобы обеспечить надежное обездвиживание, голову больного фиксируют при помощи повязок, мешочков с песком, прокладок из синтетических материалов.

Для получения максимального объема полезной информации снимки выполняют в таких проекциях:

• правая боковая;
• левая боковая;
• передне-задняя;
• задне-передняя;
• аксиальная.

Перед тем, как пациент покинет кабинет, снимки проявляют и оценивают их качество.

Описывая результат рентгенографии, врач дает оценку форме и размеру черепа, толщине и целостности костей, состоянию швов. Также осматриваются околоносовые пазухи. Изучаются особенности сосудистого рисунка.

В зависимости от показаний, врач может назначить не рентгенографию головы в целом, а прицельное исследование интересующего участка – нижней челюсти, носа, глазниц, турецкого седла, скуловой кости, сосцевидных отростков, височно-нижнечелюстного сустава.

Особенности проведения процедуры у детей

Показания для проведения рентгенографии черепа у ребенка – те же, что и у взрослых. Самые частые из них – травмы, в том числе и родовые. Однако, к исследованию прибегают лишь в самых крайних случаях, когда невозможно найти замену, а ожидаемая польза явно превалирует над вероятными побочными эффектами. Это обусловлено тем, что все органы и ткани детей активно растут, в том числе и клетки мозга. Чем активнее процессы роста, тем более клетки подвержены негативному воздействию рентген-лучей.

Перед выполнением снимков ребенку одевают средства защиты – свинцовый фартук и воротник.

Чтобы свести к минимуму движения, малыша надежно фиксируют. Чтобы он не волновался, в кабинете разрешают находиться родным. Если ребенок маленький или очень беспокойный, ему дают седативные средства.

Безопасность исследования

Еще не так давно врачи активно использовали термин «предельно допустимая доза облучения». Он определял максимальную дозу облучения для пациентов разных категорий. На сегодняшний день рентген головы назначают только по показаниям. Следовательно, он будет проводиться столько раз, сколько необходимо для постановки диагноза и контроля эффективности лечения. В среднем, за одно рентгенологическое исследование черепа больной получает 4% от годовой нормы облучения от естественных источников. Примерно столько же получает человек, который в течение часа пребывает на открытом солнце.

У многих пациентов многократное рентгенологическое исследование вызывает страх и сомнения. Отчасти, они оправданы – частое облучение активно растущих клеток повышает вероятность мутаций и развития злокачественных заболеваний. Тем не менее, исследования проводятся даже маленьким детям и беременным женщинам – когда на кону стоит жизнь пациента, врач использует все необходимые методы диагностики и лечения. Не бойтесь задавать специалисту интересующие вопросы. Совместно обсудив все за и против, можно прийти к решению, которое будет оптимальным.