Ушной раковины и горизонтальный линии от основания ножки завитка. Магнитно - резонансная томография височных костей Отогенный абсцесс мозга

Магнитно-резонансная томография (или ядерная магнитно-резонансная томография), обладая высокой контрастностью изображения мягких тканей, превосходит компьютерную томографию в изучении внутреннего уха и внутреннего слухового прохода, мостомозжечкового угла, экстра- и интракраниальных процессов. Метод магнитно-резонансной томографии не позволяет изучить структуры среднего уха в связи с недостаточным сигналом, получаемым от воздуха и кости, но даёт возможность детально изучить характер патологического субстрата в полостях среднего уха. Таким образом, при исследовании височной кости методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии дополняют друг друга.

Цель .

Цель магнитно-резонансной томографии височных костей - выявить распространение патологического процесса из височной кости интра- или эстракраниально, дифференцировать характер мягкотканных изменений в среднем ухе и на верхушке пирамиды (воспалительные изменения, холестеатома, холестероловая гранулёма, опухоль), выявить изменения в структурах внутреннего уха и внутреннем слуховом проходе.

Показания :
Подозрение на опухоль височной кости или мостомозжечкового угла.
Внутричерепные осложнения острого и хронического среднего отита (эпи-, субдуральный и внутримозговой абсцессы, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит).
Поражение верхушки пирамиды.
Периферический парез лицевого нерва.
Сосудистые мальформации височной кости.
Отбор больных для кохлеарной имплантации.

Противопоказания . Противопоказание - наличие любого ферромагнитного объекта, перемещение которого представляет опасность для пациента (внутричерепные ферромагнитные клипсы, внутриглазные инородные металлические тела, кохлеарный имплантат, металлический протез стремени).

Подготовка к исследованию . Подготовки детям старшего возраста не требуется. Детям первых 3-4 лет жизни исследование выполняют в состоянии медикаментозного сна.

Методика исследования . Изучаемую анатомическую область (голову) располагают в центре магнита, а приёмную радиочастотную катушку - снаружи от исследуемой области. При проведении магнитно-резонансной томографии врач может изменять параметры сканирования и произвольно варьировать контрастность между интересующими тканями, получая таким образом полипозиционные изображения в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1- и Т2-релаксации. Для дополнительного контрастирования используют препараты на основе гадолиния. При изучении структур внутреннего
уха целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию высокого разрешения в режиме Т2 или в режиме Т1 после внутривенного введения контрастного вещества.

Операционные хаарктеристики . По отношению к мягким тканям магнитно-резонансная томография обладает очень высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что может приводить к гипердиагностике. Так, у детей, не имеющих симптомов заболевания уха, в сосцевидном отростке можно определить гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2, обусловленный утолщённой или отёчной слизистой оболочкой.

Факторы, влияющие на результат . Качество получаемых изображений зависит от физических параметров магнитно-резонансного томографа, движений пациента во время исследования.

Осложнения . Осложнения не встречаются.

Интерпретация результатов . Развитие методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в последние десятилетия качественным образом изменило визуализацию височной кости, открыв принципиально новые возможности в диагностике заболеваний ушей. Однако практическое использование новейших технических достижений возможно только при совместной работе оториноларинголога и рентгенолога, предусматривающей выбор наиболее эффективного диагностического алгоритма в зависимости от клинической картины, развивающейся у каждого конкретного пациента. Интерпретация томограмм неизменённой височной кости, с учётом многочисленных анатомических вариантов, необходима для правильной и своевременной диагностики патологических процессов при различных заболеваниях уха.

При анализе компьютерных томограмм височной кости различные анатомичес¬кие образования оценивают в определённом порядке, используя следующую схему.
Тип строения и степень пневматизации сосцевидного отростка.
Состояние наружного слухового прохода.
Состояние барабанной полости (размеры, форма, пневматизация).
Состояние костного устья слуховой трубы (пневматизация).
Состояние цепи слуховых косточек.
Состояние окон лабиринта.
Состояние структур внутреннего уха.
Состояние внутреннего слухового прохода.
Состояние канала лицевого нерва (расположение, состояние костных стенок).
Особенности расположения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и сигмовидного синуса.

Врождённые аномалии височной кости . Среди врождённых аномалий развития органа слуха наиболее часто регистрируют аномалии развития наружного и среднего уха (микротии, атрезии или дисплазии наружного слухового прохода). Основная задача компьютерной томографии при обследовании пациента с подобной аномалией - подробное изучение структур наружного, среднего и внутреннего уха, поскольку вариантов аномального строения височной кости существует очень много. Анализируя результаты компьютерной томографии, основное внимание нужно уделять состоянию следующих анатомических структур височной кости. Анализ результатов компьютерной томографии, отражающий состояние перечисленных выше структур, позволяет использовать балльную систему оценки, с помощью которой определяют возможность и перспективы оперативного вмешательства у конкретного пациента, а также тип корригирующего хирургического лечения. При двустороннем пороке развития результаты компьютерной томографии считаются основанием для выбора предпочтительной стороны хирургического вмешательства. Кроме того, рентгенолог, описывая особенности расположения канала лицевого нерва, крупных сосудов, височно-нижнечелюстного сустава и дна средней черепной ямки, ориентирует хирурга в оценке степени риска предстоящей операции.

Аномалии развития внутреннего уха . Аномалии развития внутреннего уха можно заподозрить при наличии у пациента нейросенсорных нарушений слуха различной степени, вплоть до глухоты. В настоящее время вследствие распространения кохлеарной имплантации оценка структур внутреннего уха методами визуальной диагностики имеет важное значение в отборе потенциальных кандидатов на этот тип хирургического лечения. Компьютерная томография позволяет диагностировать аномалии развития лабиринта, сопровождающиеся изменением его капсулы, что составляет около 20% всех пороков развития внутреннего уха.

Аномалия типа Мишеля характеризуется отсутствием на томограммах структур внутреннего уха при нормально развитом наружном и среднем ухе. Встречается редко. Наиболее часто встречаются аномалии типа Мондини. На компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии они характеризуются неполным разделением завитков улитки, возможным их расширением, а также уменьшением числа завитков. Преддверие и полукружные каналы могут быть недоразвиты или расширены. Часто расширены эндолимфатический проток и мешочек. При общей полости улитки и предлевой височной кости демонстрирует тотальную дверия на компьютерных и магнитаплазию лабиринта.
Гипоплазия улитки проявляется уменьшением размеров и числа завитков.
Дисплазия полукружных каналов хоро¬шо выявляется за счёт изменения их размеров и формы. Аплазия полукружных каналов характеризуется отсутствием одного или нескольких каналов.
Синдром широкого водопровода преддверия характеризуется расширением водопровода преддверия до 1,5-6 мм (в норме до 1,5 мм). Данный синдром - одна из наиболее частых причин врождённой нейросенсорной тугоухости, приобретающая впоследс¬твии флюктуирующий характер. При этом снижение слуха постепенно про-грессирует. Синдром широкого водопровода, как правило, носит двусторонний характер и несколько чаще встречается у девочек. Степень снижения слуха не коррелирует с линейными размерами водопровода. Синдром может встречаться как изолированное заболевание или в сочетании с другими аномалиями внутреннего уха, чаще всего с мальформацией улитки.

Аномалии развития внутреннего слухового прохода . Компьютерная томография позволяет детально оценить внутренний слуховой проход, его диаметр, особен¬ности строения дна. Существуют следующие аномалии внутреннего слухового прохода.
Стеноз внутреннего слухового прохода до 1-2 мм при норме 3-4,7 мм в зависимости от возраста.
Идиопатигеское булъбообразное расширение слухового прохода до 6-7 мм может встречаться при Х-сцепленной глухоте. В ряде случаев сопровождается атрофией слухового нерва.
При аномалии развития дна слухового прохода на компьютерной томограмме отмечают расширение внутреннего слухового прохода в области дна, при этом костная стенка между дном и базальным завитком улитки отсутствует. Подобные изменения свидетельствуют о наличии фистулы между арахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха, что сопровождается повышением давления в лабиринте и симулирует анкилоз стремени. При хирургическом вмешательстве на стремени существует угроза возникновения «gusher» - обильной ликвореи.

Аномалии развития лицевого нерва . Аномальным может быть как ход канала лицевого нерва в височной кости, так и его размеры. Различают полную и парциальную агенезию канала (клинический признак - односторонний парез или паралич VII пары черепных нервов). Результаты компьютерной томографии - исследования свидетельствуют об отсутствии отдельных частей или всего канала.

Сосудистые аномалии . Наиболее часто диагностируют следующие сосудистые аномалии.
Предлежание сигмовидного синуса. На томограмме расстояние между задней стенкой наружного слухового прохода и сигмовидным синусом менее 10 мм.
Высокое расположение луковицы яремной вены. В норме луковица яремной вены лежит непосредственно под нижней стенкой барабанной полости, что отчётливо видно на томограммах. При высоком расположении луковица яремной вены приподнимает дно барабанной полости, перемещая его в гипотимпанум или даже в мезотимпанум. Костное дно барабанной полости может отсутствовать или иметь дегисценции, что позволяет луковице яремной вены пролабировать в барабанную полость. 
Дивертикул луковицы яремной вены - выпячивание, образующее отверстие в пирамиде височной кости вблизи структур внутреннего уха и внутреннего слухового прохода.
Дистопия внутренней сонной артерии. При проведении компьютерной томографии обнаруживают прохождение внутренней сонной артерии через барабанную полость.

Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере

развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки.

У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель­

но глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.

Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла­

стинка чешуи утолщается.

У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим

связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи­

стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей

каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос­

ных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.

Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи­

тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло­

стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных

типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью

или частично задерживающие процесс пневматизации.

Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз­

личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.

Существует м н е н и е, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру­

бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная в ы с о к и м ку­

бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща­

ется в т о н к и й м у к о з н о - п е р и о с т а л ь н ы й п о к р о в. П р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я

эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза­

ции. Уже в э м б р и о н а л ь н о м периоде н а ч и н а е т с я и н в а г и н а ц и я с л и з и с т о й

оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного

отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес­

ким типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре­

менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в

основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием

системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).

Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой

оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосце­

видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо­

даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и

поворотами головы.

Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда

идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при

подозрении на антрит.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка.

а - диплоэтический; б - склеротический; в - пневматический.

Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво­

дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш­

кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем­

н ы м отверстиями в постнатальном периоде существенно не и з м е н я е т с я.

Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием

Сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus

sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не­

посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем­

ной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.

Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны

с развитием сосцевидного отростка.

Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд­

ного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у

ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от

Пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже,

Чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.

Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со­

ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате

предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в

3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств.

Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли­

цевого нерва составляет 5-10 мм.

Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно­

го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует

учитывать припроведении разрезов за ухом и антротомии.

Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный ка­

нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до

4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого

Болезни уха

нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая,

максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-

ценции. С возрастом эти щели зарастают.

У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого

нерва и spina suprameatum.

Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон­

тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого

25.01.2017

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее, соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса - вогнутая.

Анализ височной кости на рентгенограммах в основных и дополнительных обзорных проекциях черепа представлен в соответствующих разделах.

Косая проекция. Правильность укладки на прицельной рентгенограмме в косой проекции (рис. 49) контролируют по совпадению наружного и внутреннего слуховых отверстий исследуемой стороны.

Определяется проекционно-укороченная каменистая часть исследуемой стороны. Спереди и несколько ниже ее проецирует­ся височно-нижнечелюстной сустав (44), сзади - сосцевидный отросток (21).

Основание каменистой части височной кости имеет неправильную треугольную форму. Передняя поверхность ее (15), соответственно дугообразному возвышению выпуклая, а задняя, переходящая в борозду сигмовидного синуса (20).- вогнутая.

Рис. 49. Рентгенограмма и схема височной кости в косой проекции (по Шюллеру). 15 - передняя поверхность каменистой части височной кости; 16 - угол Чителли; 19 - наружное и внутреннее слуховые отверстия; 20 - борозда сигмовидного синуса; 21 - сосцевидный отросток; 44 - височно-нижнечелюстной сустав; 45 - «ядро» костного лабиринта: 46 - верхушка каменистой части. Воздухоносные ячейки; 47 - сосцевидная пещера; 48 - сосцевидные ячейки; 49 - барабанные ячейки

В месте перехода передней поверхности в заднюю образуется острый угол, являющийся проекцией наружного отдела верхнего края каменистой части височной кости (угол Чителли - 16). Верхушка каменистой части (46)распознается с трудом, так как проекционно совпадает с височно-нижнечелюстным суставом.

Последний, как располагающийся ближе к кассете, дает четкое изображение (44). Хорошо прослеживаются его головка, впадина и суставная щель между ними (рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава рассмотрена ниже). Центральный отдел каменистой части височной кости дает интенсивную тень, обусловленную плотным костным веществом, окружающим элементы внутреннего уха и получившим, как указывалось выше, название «яд­ра» костного лабиринта (45). При правильной укладке в центральном отделе «ядра» костного лабиринта проецируется круглой формы просветление, представ­ляющее суммарное изображение наружного и внутреннего слуховых проходов (19), а также барабанной полости. Вокруг «ядра» костного лабиринта проеци­руются воздухоносные ячейки, расположенные преимущественно в верхнезаднем отделе каменистой части височной кости. Наиболее крупная воздухоносная ячейка лежит непосредственно за «ядром» костного лабиринта и носит назва­ние сосцевидной пещеры (47). Кзади и книзу от «ядра» лабиринта располагает­ся сосцевидный отросток (21).

Рис. 50. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру). Варианты пневматизации сосцевидного отростка:

а - пневматизированный; б - частично пневматизированный;в -не пневматизированный (склерозированный). Одиночными стрелками указано дугообразное возвышение, двойными - барабанная крыша.

Варианты пневматизации височной кости наиболее полно можно проанали­зировать на рентгенограмме в косой проекции (рис. 50). Большое разнообра­зие пневматизации сосцевидного отростка и других отделов височной кости затрудняет ее оценку. Для характеристики степени пневматизации височной кости разработаны различные классификационные схемы. Наибольшее рас­пространение в нашей стране получило предложенное Д. Г. Рохлиным деление по степени пневматизации сосцевидных отростков. Различают полностью пневматизированные (а), частично пневматизированные (б) и не пневматизированные (склерозированные), сосцевидные отростки. Считают, что сте­пень пневматизации зависит от особенностей развития сосцевидного отростка.

Возрастные особенности. Сосцевидный отросток формируется внутриутробно. На первом году жизни развивается пневматизация надбарабанного кармана и сосцевидной пещеры путем врастания в них слизистой оболочки, покрываю­щей стенки барабанной полости. В дальнейшем разрастание слизистой обо­лочки распространяется и на костномозговые полости губчатого вещества сос­цевидного отростка и прилежащих к нему других отделов височной кости, превращая их в воздухоносные ячейки. В норме к 5 годам сосцевидный отросток уже пневматизораван.

Рис. 51. Рентгенограммы каменистой части височной кости в косой проекции (по Шюллеру).

Варианты положения борозды сигмовидного синуса и луковицы яремной вены:
а - предлежание синуса; б - латеропозиция синуса; в - высокое стояние луковицы яремной вены.

Стрелками указано расстояние между наружным слуховым отверстием и передним контуром борозды сигмовидного синуса, тройной стрелкой обозначен канал сосцевидной вены-выпускника, тремя стрелками - яремная яма при высоком стоянии луковицы яремной вены.

Однако развитие его пневматических полостей продолжается в течение всей жизни человека. Возникновение воспалительного процесса среднего уха в раннем детском возрасте тормозит развитие пневматизации сосцевидного отростка. Поэтому в настоящее время считают, что полностью пневматизированный отросток отображает нормальный процесс развития пневматизации,а частично пневматизированный и не пневматизированный свидетельствуют о нарушении его течения. Рентгенологическое определение пневматической структуры сосцевидного отростка имеет клиническое значение. Так, в пневматизированных отростках отмечено острое течение воспалительных процессов по типу эмпиемы, а в не пневматизированных - хроническое.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции рентгенолог имеет возможность сделать сравнительный анализ структуры, прозрачности, а следовательно, и пневматизации ячеек височной кости правой и левой стороны. Нечеткость расположенных между ячейками перегородок и затенение ячеек характерны для острого воспалительного процесса.

При изучении вариантов строения каменистой части височной кости для отоларингологической клиники важен анализ ее передней (15) и задней поверхностей. Как указывалось выше, передний выпуклый контур каменистой части обусловлен изображением дугообразного возвышения (рис. 50 б, в; указано одиночной стрелкой), которое обычно проекционно совпадает с контуром барабанной крыши. При значител ном развитии дугообразного возвышения оно не совпадает с проекцией барабанной крыши (обозначено одиночными
стрелками) и образует дополнительный контур, расположенный выше и параллельно контуру барабанной крыши (обозначено двойной стрелкой, рис. 50б). В норме расстояние между барабанной крышей и верхним краем наружного слухового прохода составляет 4- 5 мм. Определение отклонений этого расстояния от среднего варианта нормы имеет значение при составлении плана оперативного вмешательства.

Для определения отклонений от обычного расположения борозды сигмовидного синуса и яремной ямы не­обходим анализ контура задней поверхности каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного си­нуса может дать лентовидное равномерное просветление шириной 8-10 мм, расположенное позади каменистой части (см. рис. 49). Это просветление четко выявляется при не полностью пневматизированном сосце­видном отростке. При выраженной пневматизации отростка просветление, обусловленное бороздой сигмо­видного синуса, четко не дифференцируется на фоне сосцевидных ячеек.

Независимо от пневматизации отростка задняя поверхность каменистой части четко контурируется; в на­ружном отделе она является передней стенкой борозды сигмовидного синуса. Глубокая, вдающаяся в камени­стую часть борозда сигмовидного синуса дает на ее фоне дополнительный интенсивный контур.

При планировании операции на сосцевидном отростке необходимо уточнит минимальное расстояние от барабанной полости до передней стенки борозды сигмовидного синуса. На рентгенограмме височной кости в косой проекции барабанная полость проекционно совпадает с наружным слуховым отверстием, поэтому расстояние измеряется между задним контуром последнего и передним контуром борозды; обычно оно дости­гает 12- 14 мм (рис. 51). Расстояние менее 10 мм расценивается как предлежание синуса (рис. 51 а). Хирург должен учитывать предлежание синуса из-за опасности его повреждения при операции и возможности распро­странения инфекции со среднего уха, осложняющегося развитием синус-тромбоза.

Менее достоверные данные могут быть получены с помощью рентгенологического метода исследования при определении другого варианта положения борозды сигмовидного синуса - латеропозиции (рис. 51б). Под лате-ропозицией синуса понимают значительное внедрение его борозды в боковую стенку черепа. Глубокая бо­розда на рентгенограмме дает более отчетливое лентовидное просветление, однако степень его, как и при средних вариантах глубины борозды, может быть уменьшена суммацией с резко пневматизированными бара­банными и сосцевидными ячейками. Кроме того, клиническое и анатомо-рентгенологическое понятие латеро- позиции не полностью совпадает. Клиницисты под латеропозицией синуса подразумевают два варианта: пер­вый, когда глубокая борозда приводит к значительному истончению кости соответственно дну борозды, вто­рой, когда плоская мелкая борозда расположена на кости малой толщины. При этих вариантах, из которых тол ко первый рассматривается анатомами и рентгенологами как латеропозиция, опасность прободения дна борозды синуса при операции одинакова. Поэтому оба указанных варианта в отоларингологии расценивают­ся как латеропозиция синуса.

Рис. 52. Схематическая зарисовка распила височной кости (а). Рентгенограмма (б) и схема (в) височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу).

19 - наружный слуховой проход; 21 - сосцевидный отросток; 23 - верхний край каменистой части височной кости; 24- отверстие и канал внутреннего слухового прохода; 24а - лицевой нерв; 24б- преддверно-улитковый нерв: 37 - каменисто-затылочный синхондроз; 45 - «ядро» костного лабиринта; 46 - верхушка каменистой части височной кости; 47 - сосцевидная пещера; 54 -барабанная полость со слуховыми косточками; 55 - барабанная крыша; 56 - дугообразное возвышение; 57 - тройничное вдавление; 58 - полукружные каналы; 58а - передний;, 58б-латеральный; 59 - улитка; 60 - сонный канал; 60а - вертикальная часть сонного канала; 61 -слуховая труба. Канал лицевого нерва обозначен штриховыми линиями, преддверье - обозначено звездочкой.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции нередко определяется канал сосцевидной вены-выпускника (рис. 51 а;обозначен тройной стрелкой), имеющий вид изогнутого с четкими, интенсивными контурами лентовидного просветления. Внутреннее отверстие канала сосцевидной вены-выпускника обычно обнаруживается в средней трети борозды сигмовидного синуса. Возможно и более высокое расположение внутреннего отверстия на границе с бороздой поперечного синуса. Это необходимо учитывать при планировании операций, так как высоко расположенный канал сосцевидной вены-выпускника может
попасть в операционное поле, в связи с чем возможно его ранение.

Наружное сосцевидное отверстие канала сосцевидной вены-выпускника,открывающееся у основания сосцевидного отростка или в области затылочно-сосцевидного шва, выявляется на рентгенограммах менее четко.

На прицельной рентгенограмме височной кости в косой проекции при высоком стоянии луковицы яремной вены яремная яма, в которой она залегает, определяется в виде просветления с четким выпуклым верхним контуром, расположенным под проекцией слуховых проходов (рис. 51 в). Высокое стояние луковицы яремной вены учитывается хирургом при планировании операции.

В этой же проекции отчетливо дифференцируется височно-­нижнечелюстной сустав.

Поперечная проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в поперечной проекции (рис. 52б) каменистая часть дает интенсивную неоднородную тень и видна на всем протяжении от верхушки до основания без проекционных наслоений и искажений. По верхнему краю каменистой части височной кости (23) про­слеживается: у основания - уплощение, соответствующее барабанной крыше (55), медиальнее - дугообразное возвышение (56), у верхушки - тройничное вдавление (57). Под барабанной крышей видны барабанные ячейки каменистой части, а еще ниже, при выходе в краеобразующий отдел, под затылочной чешуей располагается сосцевидный отросток с воздухоносными клетками (21). Под дугообразным возвышением отчетливо определяет­ся «ядро» костного лабиринта (45), на фоне которого хорошо прослеживаются линейные просветления двух полукружных каналов (58): переднего (вертикального) и латерального (горизонталь ного), сливающихся в об­ласти преддверия. Медиально и книзу от преддверия имеется просветление спираль ного канала улитки (59), а медиально и кверху прямолинейное лентовидное просветление внутреннего слухового прохода (24), которое не достигает верхушки каменистой части. В области верхушки, ниже внутреннего слухового прохода, рас­положено менее четкое, но более широкое просветление сонного канала (60), а еще ниже - узкое, четко очер­ченное лентовидное просветление каменисто-затылочного синхондроза (37), заканчивающегося у рваного отверстия.

Височно-нижнечелюстной сустав, проецирующийся ниже каменистой части кпереди от сосцевидного отростка, значительно проекционно искажается и поэтому не подлежит рентгеноанатомии.

Рис. 53. Рентгенограмма и схема височной кости в осевой проекции (по Майеру). 15 - передний контур каменистой части височной кости; го - задний контур каменистой части височной кости; 24 - внутренний слуховой проход; 46 - верхушка каменистой части; 47 - сосцевидная пеще­ра; 54 - суммированное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками; во - сонный канал.

Осевая проекция. На прицельной рентгенограмме височной кости в осевой проекции (рис. 53) правильность укладки проверяют по проекционному совпадению изображения барабанной полости с наружным слу­ховым проходом исследуемой стороны. Каменистая часть значительно проекционно удлинена и дает интен­сивную неоднородную тень с четкими контурами на границе средней и задней ямок черепа (15, 20). В области задней ямки черепа определяются лямбдовидный, теменно-сосцевидный и затылочно-сосцевидный швы. В облас­ти основания каменистой части к заднему контуру прилежит лентовидное просветление, обусловленное бо­роздой сигмовидного синуса.

На основание каменистой части проекционно наслаиваются воздухоносные сосцевидные ячейки, под кото­рыми прослеживается более крупное неправильной формы просветление, соответствующее сосцевидной пещере (47).

Книзу и кпереди от сосцевидной пещеры, на уровне «ядра» костного лабиринта дифференцируется неодно­родное просветление овал ной формы с четкими ровными контурами, представляющее собой суммарное изображение наружного слухового прохода и барабанной полости со слуховыми косточками (54).

В области верхушки каменистой части, ближе к ее переднему контуру, прослеживается продолговатой формы четко очерченное просветление, обусловленное сонным каналом (60). Над ним, ближе к заднему кон­туру, определяется аналогичное просветление, являющееся отображением внутреннего слухового прохода (24). Несколько кпереди от верхушки каменистой части височной кости располагается проекционно увеличенный височно-нижнечелюстной сустав.

Теги: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения, каменистая часть
Начало активности (дата): 25.01.2017 09:54:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: рентген, височная кость, анализ, варианты пневматизации, возрастные изменения

Для цитирования: Гаров Е.В., Гарова Е.Е. Cовременные принципы диагностики и лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом // РМЖ. 2012. №27. С. 1355

Хронический гнойный средний отит (ХГСО), согласно данным ВОЗ, является важной проблемой здравоохранения, имеющей экономическое и социальное значение. ХГСО - основная причина приобретенной тугоухости. По определению ВОЗ, ХГСО - это хроническая инфекция среднего уха и барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 нед. .

Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46% человек, проживающих в развитых и развивающихся странах. Это примерно 65-330 млн человек, 60% из них имеют значительное снижение слуха . Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7-7% страдают ХГСО. Распространенность ХГСО с холестеатомой в популяции - 0,01%. Пик встречаемости приходится в среднем на вторую и третью декаду жизни . Холестеатома выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки. Костная резорбция при отите с холестеатомой обнаруживается в 78,8% случаев . Именно поэтому ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений.
Переход острой стадии среднего отита в хроническую связан с неадекватным лечением острой фазы (назначение антибиотиков, неспецифичных для флоры, вызвавшей заболевание). Частые эпизоды острого среднего отита, приводящие к нарушению фиброзного слоя барабанной перепонки, анатомические особенности строения среднего уха (узкие пространства барабанной полости, адитуса, карманы наружного аттика, синусы гипотимпанума и ретротимпанальных отделов) способствуют длительным латентным воспалительным процессам, которые, заканчиваясь развитием фиброзных изменений, сами усугубляют течение процесса. Нарушение механизмов местной иммунной защиты, хроническая патология носоглотки и полости носа приводят к стойкому отрицательному давлению в барабанной полости, ретротимпанальном пространстве, клетках сосцевидного отростка и к затянувшемуся острому процессу в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы .
По классификации И.И. Потапова (1959), основанной на размере, локализации перфорации барабанной перепонки и вариантах течения заболевания, выделяют мезотимпанит, эпитимпанит, эпимезотимпанит . Учитывая то, что, помимо указанных выше, встречаются формы с мукозитом, со стойкой ремиссией, с формированием фиброзно-кистозного, тимпано-склеротического, кариозного и холестеатомного процессов в полостях среднего уха (у каждой формы - свои течение и исход), что требует специфического подхода в лечении, данная классификация нуждается в пересмотре.
Мезотимпанит (хронический туботимпальный гнойный средний отит, H 66.1) - форма ХГСО с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки, с относительно благоприятным прогнозом, поскольку у данных пациентов нет признаков остеодеструкции. Тем не менее среди интраоперационных находок встречаются кариозные изменения слуховых косточек (длинного отростка наковальни, структур стремени, рукоятки молотка) как последствия перенесенного обострения процесса. Ранее считалось, что для мезотимпанита холестеатомный процесс не характерен, однако в последнее время все чаще во время операции выявляется холестеатома мезотимпанума, распространяющаяся в другие отделы барабанной полости. Согласно статистике отдела микрохирургии уха МНПЦО за период с 2009 по 2012 г., в 12,4% случаев среди всех оперированных пациентов с диагнозом «мезотимпанит» была обнаружена холестеатома мезотимпанума.
Эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит, H 66.2) - форма ХГСО, характеризующаяся локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки. Часто формируются глубокие ретракционные карманы с деструкцией латеральной стенки аттика, эпидермизацией аттика и ретротимпанальных отделов, образованием холестеатомы. Холестеатома сопровождается хроническим воспалительным процессом, характеризующимся прогрессивным ростом и деструкцией подлежащих эпителиальных и костных структур среднего уха . При этой форме деструктивный процесс наблюдается в аттике, адитусе, антруме и клетках сосцевидного отростка нередко с инвазией эпидермиса в подлежащие структуры и разрушением ключевых анатомических структур («крыша» барабанной полости, «крыша» антрума, стенки сигмовидного синуса, полукружных каналов, канал лицевого нерва, промонториальная стенка). По данным исследований, чем меньше дефект в ненатянутом отделе перепонки, тем больше объем разрушений в барабанной полости и антромастоидальном отделе. Вследствие локализации процесса (верхние этажи барабанной полости) самоочищение данных отделов затруднено, что приводит к стойкому и длительному воспалительному процессу, на границе которого в барабанной полости образуется грануляционная зона, поддерживающая и без того тяжелое воспаление в этом регионе. Поэтому при диагностировании данной формы заболевания показано раннее санирующее хирургическое лечение.
При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих вышеуказанных форм.
Морфологически холестеатома среднего уха характеризуется пролиферацией эпителиальных клеток и формированием грануляционной ткани. Многие ученые предполагают связь между развитием холестеатомы и наружным слуховым проходом на основании обнаруженной идентичности экспрессии эпителиальных маркеров холестеатомы и эпидермиса наружного слухового прохода .
Выделяют врожденную и приобретенную холестеатомы. В данной статье мы рассматриваем только ее приобретенный вариант. На сегодняшний день существует 5 теорий патогенеза приобретенной холестеатомы.
1. Миграционная теория, согласно которой происходит врастание сквамозного эпителия в полость среднего уха через перфорацию барабанной перепонки.
2. Согласно теории ретракционного кармана, холестеатома развивается из ретракционного кармана, который образуется в результате хронической дисфункции слуховой трубы и не способен к самоочищению.
3. По теории гиперплазии базальных клеток холестеатома образуется путем инвазивного папиллярного роста кератиноцитов в основном слое.
4. Согласно теории метаплазии, происходит метапластическая трансформация эпителия слизистой оболочки среднего уха в холестеатомный матрикс .
5. В последние 10 лет появилась еще одна теория развития холестеатомы: теория ретракции и пролиферации, соединяющая в себе основы теории инвагинации и теории базальных клеток. Пролиферация эпителиальных клеток ретракционного кармана изменяется под влиянием воспалительного стимула субэпителиального слоя, что приводит к формированию холестеатомы .
Определен также один из механизмов развития холестеатомы за интактной барабанной перепонкой и образования микрохолестеатом за счет инвазии эпителиальных клеток через разрывы в основной мембране в субэпителиальный слой соединительной ткани.
Несмотря на большое количество исследований, проведенных в разные годы и направленных на выяснение путей и причин развития холестеатомы, единого механизма для всех вариантов холестеатомы не существует . Однако существуют анатомические предпосылки формирования холестеатомы, одинаковые для большинства ее вариантов. К их числу относятся механический блок тимпанальной диафрагмы, блокада адитуса, заднего тимпанального синуса и выраженная дисфункция слуховой трубы, приводящие к созданию стойкого вакуума в антромастоидальном пространстве, что является предпосылкой развития холестеатомы в аттике за счет развития ретракционного кармана. Ретракция перепонки формируется спереди и позади головки молоточка, что приводит к формированию холестеатомы в переднем аттике и надтубарном синусе и в карманах наружного аттика (карман Пруссака, карман Кретчмана, карманы Трельча), где чаще развиваются кистовидные погружные холестеатомы. Ретракция перепонки в передних и задних отделах натянутой части барабанной перепонки может стать источником развития холестеатомы в мезотимпануме. В надтубарном синусе в 50% случаев начинаются кератинизация эпителия и превращение его в холестеатому. В 60% случаев благоприятным местом для развития холестеатомы являются подфациальный и позадиоконный синусы (синусы ниши окна преддверия) .
На сегодняшний день также нет единого мнения о причинах рецидивирования и агрессивного роста холестеатомы. Агрессивное поведение матрикса холестеатомы, вероятнее всего, обусловлено высвобождением литических энзимов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста из окружающих подлежащих клеток на фоне воспалительного процесса . В многочисленных исследованиях были продемонстрированы нарушения пролиферации, дифференциации и миграции кератиноцитов в матриксе холестеатомы наряду с активацией фибробластов периматрикса. Этот процесс поддерживается путем накопления и разрушением клеточных инородных веществ (debris) на эпителиальной стороне сквамозного эпителия, который вторгся в пространства среднего уха . Агрессивное течение холестеатомы многие исследователи также связывают с патологической флорой, неизменно сопровождающей ХГСО.
Как правило, у пациентов с ХГСО и холестеатомой высеивается смешанная полиморфная (аэробно-анаэробная) флора, обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов . Аэробная флора сопровождает хронический воспалительный процесс в 60,3%, анаэробная - в 38,2% случаев. Основными микроорганизмами, инфицирующими холестеатому, являются Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1% случаев, Staphylococcus aureus - в 19,1%. Во многих случаях обнаруживается коагулазо-негативный стафилококк.
Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамположительные кокки: Peptococcus и Peptostreptococcus (в 17,2% случаев), реже - Bacteroides (в 12,4%). Анаэробы, встречающиеся изолированно, чаще приводят к развитию тяжелых осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные осложнения); 1,4% приходится на грибковую флору (чаще род Aspergillus).
Большой проблемой остается антибиотикорезистентность данной флоры. Одной из причин этого является не только ее полиморфность, но и способность к формированию биопленок на поверхности сквамозного эпителия. Биопленки - сообщества микроорганизмов, заключенных в собственно продуцируемый экстрацеллюлярный матрикс и плотно прилегающих/сращенных с поверхностью эпителиальной ткани . При ХГСО, особенно с холестеатомой, формируются смешанные полиморфные биопленки, содержащие колонии аэробов и анаэробов. Микроколонии бактерий встраиваются в ацеллюлярный полимерный матрикс, в составе биопленок могут формироваться под холестеатомным матриксом . В связи с этим затруднен их стандартный забор для микробиологического исследования, они становятся неуязвимыми для антибактериальной (системной и топической) терапии в стандартных дозировках. Поэтому больное ухо постоянно подвергается ре- и суперинфицированию, и только хирургическое лечение является единственным методом терапии этого заболевания. Одной из версий причин рецидивирования холестеатомного процесса в среднем ухе является формирование стойких биопленок даже к комбинированному хирургическому и консервативному антибактериальному лечению .
Бактерии внутри биопленок активно метаболизируют и продуцируют эндотоксины и другие продукты жизнедеятельности, что запускает классический путь воспалительного ответа и способствует дальнейшему поддержанию воспалительного процесса. Также они могут воздействовать непосредственно на сигнальную систему эпителиальных клеток (за счет адгезии на поверхности кератиноцитов, как, например, P. aeruginosa), которая запускает процессы дифференцировки и пролиферации. Данные механизмы воздействия в свою очередь ведут к агрессивному быстрому росту холестеатомного матрикса и костной резорбции .
Диагностика ХГСО должна включать в себя, помимо сбора жалоб и анамнеза, тщательный осмотр ЛОР-органов, включая отомикроскопию (отоэндоскопию), эндоскопию полости носа и носоглотки. При анализе жалоб и анамнеза заболевания обращают внимание на длительность заболевания, частоту обострений процесса, характер выделений из уха, наличие вестибулярных нарушений и проведенные ранее мероприятия по лечению ХГСО. При ото(эндо)микроскопии необходимо уточнить локализацию и размер ретракционных карманов, перфорации, состояние краев дефекта (омозолелые, эпидермизированные, есть ли подворачивание краев), слизистой оболочки барабанной полости (явления мукозита, грануляции), наличие признаков холестеатомы, воспаления и/или деструкции, характер отделяемого (если есть) в барабанной полости (слизистое, гнойное, признаки грибкового поражения). При необходимости следует произвести забор отделяемого для дальнейшего микробиологического исследования чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Затем необходимо определить состояние функций слуховой трубы, степень ее проходимости. Далее проводят камертональное и аудиологическое исследования для оценки состояния слуха (наличие нейросенсорного компонента, величина костно-воздушного интервала, состояние слуха контралатерального уха).
При подозрении на холестеатомный процесс в среднем ухе необходимо провести рентгеновское исследование височных костей. Много информации о состоянии структур височной кости можно получить при использовании высокоразрешающей компьютерной томографии (КТ) шагом 1-2 мм в аксиальной и коронарной проекциях, выполненной в стадии ремиссии заболевания. Данное исследование позволяет определить наличие патологического субстрата в полостях среднего уха, сохранность цепи слуховых косточек, анатомические особенности строения сосцевидного отростка и близлежащих структур (предлежание сигмовидного синуса, низкое стояние дна средней черепной ямки, высокое расположение луковицы яремной вены), а также наличие деструкции стенок барабанной полости, антрума, состояние канала лицевого нерва и внутреннего уха. К сожалению, определить характер патологического субстрата (холестеатома, фиброз, грануляции, экссудат, гной, холестероловая гранулема) с помощью прямого денситометрического метода почти не представляется возможным, можно лишь предположить его по вторичным томографическим признакам . В интерпретации КТ данных немаловажную роль играет квалификация специалиста.
По данным КТ височных костей для мезотимпанита характерны изменение слизистой оболочки в барабанной полости, рубцовый процесс вокруг цепи слуховых косточек, возможен дефект в цепи, чаще за счет лизиса длинной ножки наковальни. Антрум при мезотимпаните в стадии ремиссии обычно пневматизирован. Признаком хронического процесса является склерозирование клеток сосцевидного отростка. Холестеатома у пациентов с ХГСО чаще всего имеет КТ-признаки остеодеструкции и сопровождается выраженным кариесом цепи слуховых косточек, изъеденностью контуров стенок барабанной полости, расширением входа в антрум, а также увеличением его размеров, разрушением стенки латерального полукружного канала и канала лицевого нерва .
Несмотря на высокую информативность КТ височных костей, диагностика состояния процесса в среднем ухе и тактика лечения больного ХГСО зависят от комплексной оценки всех методов исследования. В то же время данные КТ височных костей играют большую роль в определении хирургического подхода и объема операции у пациентов с ХГСО.
В последние годы в зарубежной и отечественной литературе появились сведения о возможности точной диагностики холестеатомы височной кости с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в определенных режимах .
Консервативное лечение
Антибактериальная терапия (общая или местная) назначается в следующих случаях: обострение ХГСО, возникновение осложнений, хирургическое лечение обострения ХГСО, послеоперационное воспаление в случае плановой хирургии ХГСО и как подготовительный этап к хирургии среднего уха . Тенденцией последних лет является отказ от назначения антибиотиков при плановых, относительно «чистых» отохирургических вмешательствах. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать особенности флоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Одними из самых эффективных и, соответственно, часто назначаемых антибактериальных препаратов являются фторхинолоны II поколения и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя они в меньшей степени активны против анаэробной флоры.
В случае смешанной флоры применяются комбинации 2-3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов, например, цефалоспорины, фторхинолоны и метронидазол . Возможна комбинация топических антибактериальных препаратов с противогрибковыми средствами.
В последнее время появилось много работ зарубежных авторов о применении принципиально новых антибактериальных форм, особенно обладающих эффективностью в отношении антибиотикорезистентных форм (S. aureus, P. aeruginosa) и грибов. Так, успешно проводятся исследования по применению ототопических антимикробных пептидов на мышах .
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика при разных формах ХГСО различна. Для начала нужно определить форму ХГСО и стадию (обострение или ремиссия).
В стадии обострения операция показана только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или при воспалении, устойчивом к консервативной терапии.
При осложненном течении ХГСО проводятся расширенные санирующие операции (классическая расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки или оболочки синуса), при других состояниях - аттикоантромастоидотомия с дренированием антрума или аттикоантротомия с иссечением измененной слизистой оболочки и дренированием барабанной полости. При этом этапы хирургии в барабанной полости необходимо выполнять с использованием оптики.
Во всех остальных случаях операция должна проводиться в плановом порядке в специализированном отделении с обязательным применением микроскопа на так называемом «сухом ухе», поскольку это не только уменьшает объем операции, обеспечивает хорошую визуализацию, сохранение неизмененных структур, но и способствует репарации тканей после операции и уменьшает риск рецидивирования процесса .
При мезотимпаните проводят слухоулучшающие операции - тимпанопластику I, II, III типов в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, титановые протезы, комбинированные титановые протезы с флуоропластом, керамические протезы, использование биологического цемента). При эпитимпаните, эпимезотимпаните, особенно при наличии холестеатомы в первую очередь показано проведение санирования. Если это возможно, то одномоментно проводится слухоулучшение. Полости среднего уха санируют с использованием закрытых (сохраняется или восстанавливается задняя стенка наружного слухового прохода) и открытых техник с применением различных вариантов хирургического подхода (интрамеатальный, эндауральный с разрезом по Геерману, заушный). Чем шире доступ, тем больше возможности у хирурга осмотреть зону операции.
Показания к использованию закрытых методик санирующих операций при ХГСО следующие: ограниченный кариозно-грануляционный процесс в аттико-антральной области, ограниченный эпитимпанит, аттикальная ограниченная холестеатома, холестеатома барабанной полости, пневматический тип строения сосцевидного отростка, молодой возраст пациента, настрой пациента на последующую ревизию. К закрытым вариантам операций относятся операции с сохранением наружных стенок полостей (частичная или полная аттикотомия, частичная аттикоадито/антротомия), при которых проводится удаление наружной стенки аттика, адитуса или антрума в различных вариантах с последующей реставрацией этих стенок. При этих операциях выполняются полное иссечение матрикса холестеатомы, восстановление удаленных стенок фрагментом аутокости или аутохряща и с элементами тимпано- и оссикулопластики . Существует множество вариантов закрытых методик различными хирургическими подходами с разными способами пластики удаленных стенок, элементов цепи слуховых косточек и барабанной перепонки .
Основной тенденцией в последнее время является сочетание открытой и закрытой методик, т.е. выполнение аттикоантро/мастоидотомии с облитерацией антрального/мастоидального отделов аутокостью, аутохрящом, мышечно-фасциальным лоскутом, мышечным лоскутом на ножке или каким-либо другим биологически инертным синтетическим материалом («СтимулОсс», гидроксиапатит, биокерамика). В результате этого сохраняется анатомическая структура среднего и наружного уха, близкая к исходной, улучшается качество жизни пациента, поскольку нет риска развития болезни в послеоперационной полости и, следовательно, необходимости пожизненного наблюдения отохирургом .
По данным разных авторов, функциональные результаты (улучшение слуха) не имеют существенных отличий при применении закрытых и открытых методик, как и частота рецидива холестеатомы (при закрытой - 3-13,2%, при открытой - 7-9%) .
Во всем мире идет активная дискуссия относительно стадийности хирургического лечения больных ХГСО. Так, M. Sanna с соавт. (2003) считают, что оссикулопластика, проведенная после тимпанопластики, дает лучшие функциональные результаты. Эти же авторы предпочитают открытые техники закрытым, поскольку при последних риск рецидивирующей или резидуальной холестеатомы увеличивается. В случаях с холестеатомным процессом также приветствуется стадийность - санирующий и реконструктивный этапы .
На самом деле доступ и тип хирургического лечения, количество стадий зависят от мастерства хирурга, положений той хирургической школы, в которой он воспитывался, и от его предпочтений. Ряд хирургов предпочитают только открытые варианты операций , проведенные заушным подходом, другие - закрытые, проведенные эндаурально. Важно следовать основным принципам хирургии ХГСО, таким как выполнение максимально щадящей санации полостей среднего уха с максимальным функциональным результатом для пациента, т.е. достижение адекватного слуха (если это возможно), сокращение сроков восстановления после операции, улучшение качества жизни пациента. С учетом этого большинство отохирургов предпочитают одноэтапную хирургию.
При выполнении хирургических вмешательств на височной кости необходимо максимально использовать весь арсенал дополнительного инструментального оборудования: микрозеркала, отоэндоскопы. Переоценить использование эндоскопа невозможно, поскольку с помощью тонкого (2,7-3 мм) эндоскопа с углами зрения 30o, 70o возможен обзор труднодоступных «слепых» зон (тубарный синус, область сухожилия m. tensor tympani, тимпанальный, надфациальный синусы, область пирамидального отростка), что позволяет уменьшить объем операции или изменить хирургический доступ на менее травматичный и объемный. Так, при подозрении на холестеатому антрума или ревизионной хирургии через интрамеатальный доступ после аттикотомии с помощью эндоскопа можно осмотреть адитус и антрум или исключить рецидив холестеатомы . Благодаря комбинации использования микроскопа и эндоскопа при хирургии ХГСО резко снижается частота рецидива холестеатомы.
Ревизионная хирургия
Недостатком закрытых методик является необходимость проведения операции «second look» - ревизии полостей среднего уха с целью исключения рецидива холестеатомы через 8-12 мес. после операции.
Следует различать понятия рекуррентной (вновь возникшей) и резидуальной (оставленные клетки холестеатомного матрикса) холестеатомы. Заподозрить рецидив холестеатомы можно по стойкой незакрывающейся перфорации неотимпанальной мембраны, периодическим выделениям из барабанной полости и прогрессирующей тугоухости в отдаленном послеоперационном периоде.
При отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента диагностировать рецидив холестеатомы до недавнего времени можно было только с помощью хирургической ревизии. Однако одним из способов (при нежелании пациента проводить повторную операцию) решения данной проблемы может быть лучевая диагностика. КТ височных костей малоинформативна при оценке состояния послеоперационного уха, поскольку рубцовая ткань, грануляции, пластический аутоматериал имеют одинаковую плотность с холестеатомой. Учитывать данные КТ можно только в динамике (рост «подозрительного» образования в течение срока наблюдения). Однако это достаточно дорогой способ диагностики, и не каждый пациент может себе его позволить.
В последнее время набирает обороты диагностика холестеатом, в том числе и ее рецидивов, с помощью МРТ с использованием различных режимов (DWT1, T2, EPI DWI, non-EPI DWI). В пользу холестеатомы будет свидетельствовать гипер- или среднеинтенсивный сигнал в режиме Т2 и DWI b-1000 .
При обнаружении рецидива холестеатомы объем операции может быть минимальным (удаление холестеатомной кисты в оболочке) или расшириться вплоть до проведения аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки.
Таким образом, комплексное предоперационное обследование пациентов с ХГСО, тщательная подготовка и использование при операции современного арсенала оборудования, методик ее выполнения и качественное послеоперационное ведение позволяют повысить эффективность лечения больных этим заболеванием.
В данной статье представлены результаты операций, проведенных в отделе микрохирургии уха с 2009 по 2012 г.: 978 хирургических вмешательств по поводу ХГСО, из них 708 операций по поводу мезотимпанита и 270 санирующих операций при эпи- и эпимезотимпанитах. У всех больных операции выполнялись в плановом порядке и в период ремиссии заболевания.
У пациентов с мезотимпанитом тимпанопластика I типа выполнена в 566 (79,9%) случаях, III типа - в 134 (18,9%) и IV типа - в 8 (1,2%). Стелющийся эпидермис или небольшая кистозная холестеатома в пределах барабанной полости в сочетании с кариесом или частичным лизисом цепи слуховых косточек обнаружены интраоперационно у 87 (12,3%) больных. Данным пациентам проводились ревизия барабанной полости с удалением холестеатомы и тимпанопластика I типа в 56 (9,9%) случаях, III типа - в 31 (23,1%). Тимпанопластика I-IV типов выполнялась с использованием аутохрящевых полупластин и аутофасции, которые укладывались на рукоятку молотка, наковальню, головку стремени или круглое окно. Оссикулопластика выполнялась с использованием аутохряща с опорным материалом (spongostan) в виде Т-образного протеза, колумеллы, «таблетки».
У больных ХГСО с холестеатомой санирующие операции по закрытому типу выполнены в 206 (76,3%) случаях, по открытому - в 64 случаях (23,7%). Почти всем пациентам на дооперационном этапе проводилась КТ височных костей, данные которой учитывались при планировании объема операции и подхода. Процент совпадения интраоперационных находок и КТ-исследования составил 91%. В зависимости от характера и распространенности патологического процесса, объема поражения анатомических структур среднего уха, степени слуховых нарушений выполнялась аттико- (19 случаев, 9,2%), аттикоадито- (100 случаев, 48,5%), аттикоантротомия (62 случая, 30,1%), а также раздельная аттикоантромастоидотомия (25 случаев, 12,2%) с удалением холестеатомы и одномоментной реконструкцией латеральной стенки аттика, адитуса и тимпанопластикой I-IV типов (по Х. Вульштейну) с оссикулопластикой аутоматериалами (аутохрящ и аутофасция). В нашем отделе мы придерживаемся тактики, которой придерживаются в отделе микрохирургии уха, - одномоментная реконструкция с санацией.
Среди санирующих операций, выполненных по открытой методике, 24 проведены эндауральным подходом (аттикоантротомия) и 40 - заушным (аттикоантромастоидотомия). Чем меньше доступ, тем меньше объем созданных полостей и лучше функциональный результат: короче восстановительный период, меньше площадь репаративной поверхности, лучше слуховая функция. При применении открытых методик эндауральным подходом выполнялась облитерация антрума, адитуса/аттика аутохрящом, аутокостными фрагментами и перемещенным меатальным лоскутом наряду с тимпанопластикой III-IV типов. При выполнении операций заушным подходом после санирующего этапа мы осуществляли одномоментно реконструктивный с тимпанопластикой III-IV типов, мастоидопластикой, меатоконхопластикой аутоматериалами (аутохрящ, аутокость, мышечно-фасциальный лоскут). В 10 случаях слухоулучшающий этап не проводился ввиду активного воспалительного процесса.
Рецидив холестеатомы при использовании закрытой методики возникал в 17% случаев, при применении открытой методики - в 7%.
Таким образом, эффективность лечения пациентов с ХГСО зависит от комплексного предоперационного обследования, тщательной подготовки и квалифицированного выполнения операции с использованием различной оптики. На выбор методики операции влияют характер процесса в среднем ухе, технические возможности и уровень подготовки специалиста. Предпочтение закрытым вариантам санирующих операций у больных ХГСО обусловлено снижением частоты обострений и повышением качества жизни пациентов.

Литература
1. Prevention of hearing impairment from chronic otitis media. Report of a WHO/CIBA Foundation Workshop, London: 19-21 November 1996.
2. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Proceedings of the Third International Conference on Cholesteatoma and Mastoid Surgery. Amsterdam: Kugler & Gehdini, 1989.
3. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
4. Клиническая анатомия уха: Учебное пособие / О.В. Стратиева. СПб.: СпецЛит, 2004. С. 30-106.
5. Оториноларингология: Руководство для врачей. Пальчун В.Т., Крюков А.И. М.: Медицина, 2001. Гл. 9-10.
6. Sudhoff H., Tos M. Pathogenesis of attic middle ear cholesteatoma: Clinical and immunohistochemical support for combination of retraction and proliferation theory // Am J Otol. 2000. Vol. 21. Р. 782-792.
7. Yamamoto-Fukuda T., Hishikawa Y., Shibata Y., Kobayashi T., Takahashi H., Koji T. Pathogenesis of Middle Ear Cholesteatoma. A new odel of Experimentally Induced Cholesteatoma in Mongolian Gerbils // Am J Pathol. 2010. Vol. 176 (6). Р. 2602-2606.
8. Jahnke K. Middle Ear Surgery. Recent Advances and Future Directions. Georg Thieme Verlag, 2004. Chapter 4. Р. 73-93.
9. Sudhoff H., Linthicum F. Cholesteatoma behind an intact tympanic membrane - histopathological evidence for a tympanic membrane origin // Otol Neurootol. 2001. Vol. 22. Р. 444-446.
10. Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., Iengo M. Notes on the microbiology of cholesteatoma: clinical findings and treatment // Acta Otorhinolaryngol (Ital). 2009. Vol. 29 (4). Р. 197-202.
11. Wang E.et al. Otopathogenic Pseudomonas aeruginosa strains as competent biofilm formers // Arch otolaryngol head neck surg. 2005. Vol. 131. Р. 983-989.
12. Chole R., Faddis B. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas // Arch otolaryngol head neck surg. 2002. Vol. 128. Р. 1129-1133.
13. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита // Вестник оториноларингологии. 2004. № 4. С. 42-46.
14. Imaging of the temporal bone. J.D.Swartz, H.R.Harnsberger. Thieme, New York, 1998. Chapter 3.
15. Lee Y.et al. Di-K19Hc, an antimicrobial peptide as new ototopical agent for treatment of otitis media // Acta Oto-Laryngologica. 2010. Vol. 130. Р. 897-903.
16. Sanna M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A. Middle Ear and Mastoid Microsurgery. Georg Thieme Verlag, 2003.Chapter 5, 13, 14.
17. Reddy T., Shetty A., Dutt S., Maini S. Transcanal atticoaditotomy and transcortical mastoidectomy for cholesteatoma: the Farrior-Olaizola technique revisited // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001. Vol. 110 (8). Р. 739-745.
18. Dornhoffer J. Retrogade mastoidectomy with canal wall reconstruction: a singlestage technique for cholesteatoma removal // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000. Vol.109 (11). Р. 1033-1039.
19. Руководство по хирургии среднего уха. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика под ред. А.В. Старохи. Томск, Сибирский государственный медицинский университет, 2005. Т. 2.
20. Косяков С.Я. Избранные вопросы практической отохирургии. М.: МЦФЭР, 2012.
21. Lee W., Kim S., Moon I., Byeon H. Canal wall reconstruction and mastoid obliteration in canal wall down tympanomastoidectomized patients // Acta otolaryngologica. 2009. Vol. 129. Р. 955-961.
22. Kim J., Choi S., Chung J. Clinical results of atticoantrotomy with attic reconstruction or attic obliteration for patients with an attic cholesteatoma // Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 2009. Vol. 2 (1). Р. 39-43.
23. Kim M., Choi J. et al. Hearing outcomes according to the types of mastoidectomy: a comparison between CWU and CWD mastoidectomy // Clinical and experimental Otorhinolaryngology. 2010. Vol. 3. № 4. Р. 203-206.
24. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch otolaryngol head neck surg. 2006. Vol. 132. Р. 931-933.
25. Felek S. et al. The functional and anatomical results of the canal wall down tympanoplasty in extensive cholesteatoma. 2009; Vol. 129. Р. 1388-1394.
26. Stankovic M. Audiologic results of surgery for cholesteatoma: short and longterm follow-up of influential factors // Otology Neurotology. 2008. Vol. 29. Р. 933-940.
27. Kos M., Castrillon R., Montandon P., Guyot G-P. Anatomic and functional longterm results of canal wall down mastoidectomy // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004. Vol. 113 (11). Р. 872-876.
28. Bercin S. et al. Results of revision mastoidectomy // Acta otolaryngologica. 2009. Vol. 129. Р. 138-141.
29. Ayache S., Tramier B., Strunski. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected? // Otology and Neurotology. 2008. Vol. 29 (8). Р. 1085-1090.
30. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M., Presutti. Endoscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma // Acta Otol-Laryngologica. 2009. Vol. 129. Р. 946-954.

Придаточные пазухи носа:

— Лобные пазухи пневматизированы, без признаков наличия пристеночных утолщений. Фронтоназальные соустья — прослеживаются с обеих сторон, проходимы.

— Ячейки решетчатого лабиринта без признаков пристеночных утолщений, стенки ячеек — без признаков деструктивных изменений.

— Основные пазухи пневматизированы, сфеноназальные соустья опрослеживаются с обеих сторон.

— Верхнечелюстные пазухи:

• правая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+40-55 HU) пристеночное утолщение до 4 мм, гаймороназальное соустье свободно.
• левая — по нижней стенке, отмечается мягкотканное (+38-61 HU) пристеночное утолщение с максимальным выстоянием в полость пазухи до 9 мм. Гаймороназальное соустье не облитерировано.

НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА искривлена влево.

НОСОВЫЕ ХОДЫ не сужены. Носовые раковины обычной формы.

ОКРУЖАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ: Орбиты не изменены. Наблюдается резорбция костной ткани в области фуркации корней 2.6 зуба.

Височные кости:

Слева: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, отмечается значительное снижение пневматизации в нижнем отделе за счет склеротического уплотнения стенок ячеек. Жидкостного содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.

Барабанная полость пневматизирована, воспалительного содержимого не содержит.

Крыша барабанной полости тонкая, без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна не обтурированы. Слуховые косточки с нечеткими контурами. Признаков нарушения слуховой цепи не выявлено.

Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без особенностей.

Канал лицевого нерва не расширен, не деформирован. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Канал ярёмной вены расположен обычно.

Справа: Сосцевидный отросток смешанного типа строения, стенки ячеек склеротически уплотнены, содержимого в ячейках не выявлено. Просвет внутренней слуховой трубы пневматизирован. Наружный слуховой проход не деформирован, обычного диаметра, дополнительных образований не содержит.

Крыша барабанной полости без признаков деструкции. Контур лабиринтной стенки четкий, ровный. Лабиринтные окна без изменений. Слуховые косточки прослеживаются, с нечеткими контурами, слуховая цепь не нарушена.

Улитка обычного строения, модиолиз не разрушен. Полукружные каналы – без признаков деструкции.

Канал лицевого нерва прослеживается, без признаков деформации. Внутренний слуховой проход не расширен. Канал внутренней сонной артерии без особенностей. Обращает на себя внимание предлежание сигмовидного синуса.