Желтая лихорадка: симптомы, лечение, прививка. Симптомы, лечение и профилактика желтой лихорадки Малярия энцефалит желтая лихорадка относятся к болезням

Желтая лихорадка – это тяжелое вирусное заболевание, распространенное преимущественно в странах Африки и Южной Америки. Болезнь относится к группе зооантропонозов. Этот термин объединяет болезни, которые характерны не только для человека, но и для некоторых видов животных. Подобно малярии , данная инфекция передается в основном через укусы комаров, поэтому эпидемическая опасность вируса желтой лихорадки очень высока. В связи с этим ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения ) держит под жестким контролем все случаи данного заболевания и ведет тщательный учет больных.


Желтая лихорадка считается болезнью, эндемичной для некоторых стран Африки и Южной Америки. Это означает, что подавляющее большинство случаев данного заболевания регистрируется именно на территории этих стран. За их пределами желтая лихорадка встречается относительно редко.

Интересные факты

• Помимо человека к арбовирусу, вызывающему желтую лихорадку, чувствительны обезьяны, опоссумы, муравьеды, белые мыши и морские свинки.
• В истории известны и другие названия желтой лихорадки. Например, испанцы называли это заболевание «черная рвота» (vomito negro ), а английские моряки – «Желтый Джек».
• Первая описанная эпидемия желтой лихорадки имела место на острове Юкатан в середине XVII века.
• Ежегодно регистрируется более 150 000 случаев заболевания желтой лихорадкой.
• Без адекватного медицинского лечения при естественном течении желтой лихорадки смертность может достигать 50%. В связи с этим ее относят к группе наиболее опасных инфекционных заболеваний.
• В 1951 году американский вирусолог Макс Тейлер был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за разработку вакцины против желтой лихорадки.
• Желтая лихорадка имеет много сходств с малярией и некоторыми другими тропическими лихорадками. Без специфического анализа различить эти заболевания бывает непросто.
• Многие страны Африки и Южной Америки при въезде требуют предъявить свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки.
• Во время строительства Панамского канала из-за плохого медицинского обслуживания и антисанитарных условий эпидемия желтой лихорадки унесла жизни более 10 000 рабочих.
• Самая масштабная эпидемия желтой лихорадки имела место в Эфиопии в 1960 – 1962 годах. За этот период было зарегистрировано более 200 000 случаев заболевания. Смертность составляла приблизительно 15% (около 30 000 жертв ).
• В 1980 – 1985 годах ВОЗ предприняла попытку искоренения желтой лихорадки путем массовой вакцинации во многих странах Африки и широкого применения профилактических мер. Однако к 1986 году стало понятно, что полностью искоренить желтую лихорадку (подобно натуральной оспе ) не удастся.
• У большинства людей, перенесших желтую лихорадку, сохраняется пожизненный иммунитет к данному заболеванию.

О возбудителе желтой лихорадки

Возбудитель желтой лихорадки – это тропический аденовирус из семейства флавивирусов Viscerophilus tropicus. Он достигает размеров 40 нм и представляет собой белковую капсулу с генетическим материалом. Во внешней среде вирус хорошо переносит высушивание и замораживание (при низких температурах вирус способен сохранять болезнетворный потенциал более 9 месяцев ). Однако под действием высоких температур и прямых солнечных лучей (ультрафиолета ) он быстро разрушается. Инактивация происходит при температуре 60 градусов в течение 10 минут, а при кипении – менее чем за 2 секунды. Кроме того, вирус очень чувствителен к кислой среде, что объясняет эффективность большинства химических дезинфектантов в борьбе с ним.


Вирусу желтой лихорадки, как и другим вирусам, для воспроизводства необходима живая клетка. В организме человека Viscerophilus tropicus может поражать клетки многих тканей. Этим объясняется большое разнообразие симптомов при желтой лихорадке.

Вирус Viscerophilus tropicus способен вызывать нарушения в работе следующих органов и систем:

• лимфатические ткани;
• печень;
• почки;
• легкие;
• селезенка;
• костный мозг;
• миокард;
• сосуды;
• головной мозг.

Лимфатические ткани

К лимфатической системе относятся лимфатические сосуды и узлы. Именно они становятся первым местом размножения вируса после его попадания в организм. Возбудитель проникает в лимфоциты , где происходит его первый цикл репликации (размножения ). По мере накопления вирионов в клетке, она разрушается, высвобождая большое количество вирусных частиц. По завершении данного цикла, в течение нескольких дней, вирус проникает в кровь. Данная фаза называется виремией или вирусемией и характеризуется длительной циркуляцией возбудителя в кровотоке.

Печень

С током крови вирус попадает в печень, где вызывает некроз клеток печени – гепатоцитов. Вследствие этого возникает диффузная инфильтрация печеночной ткани, и печень увеличивается в размерах. Кроме того, в результате некроза клеток нарушаются основные функции печени. Это может проявляться уменьшением количества общего белка в крови (в основном белки крови синтезируются именно в печени ), появлением в крови некоторых печеночных ферментов (АлАТ - аланинаминотрансфераза и АсАТ - аспартатаминотрансфераза ) и нарушением выведения билирубина . Билирубин представляет собой продукт распада гемоглобина и образуется в норме после смерти эритроцитов . Данный пигмент имеет характерный желтый цвет. В результате его связывания в печени билирубин выводится с желчью. Во время желтой лихорадки из-за поражения печени данный процесс нарушается. Это ведет к накоплению большого количества билирубина в периферической крови. Циркулируя в крови, он задерживается в тканях, придавая им характерную желтую окраску. Именно из-за желтушности вследствие поражения печени болезнь получила свое название.

Почки

В почках в результате размножения вируса поражаются клетки эпителия трубочек. Это влияет на качество фильтрации крови и процесс образования мочи. Из-за отека эпителия просвет трубочек сужается, и фильтрация происходит медленнее. На клиническом уровне это проявится уменьшением количества выделяемой мочи. Кроме того, из-за острого воспалительного процесса часть клеток эпителия отмирает и попадает в мочу, где может быть определена в ходе анализа. Микроскопические кровотечения и проникновение эритроцитов сквозь фильтрационный почечный барьер может привести и к появлению в моче примесей крови.

Легкие

Поражение легких при желтой лихорадке развивается относительно редко. Основным симптомом может быть одышка и гемоптизис. Гемоптизис – это выделение капелек крови во время кашля . При желтой лихорадке это объясняется тем, что возбудитель попадает в клетки легочных альвеол, вызывая их разрушение. Тем не менее, поражение легких при желтой лихорадке обычно не требует специфического поддерживающего лечения. Наибольшая опасность кроется в присоединении бактериальной инфекции с развитием тяжелой пневмонии .

Селезенка

Селезенка содержит значительное количество лимфатической ткани. Эта ткань реагирует воспалением на проникновение в организм некоторых инфекций. Особенно это касается инфекций, при которых возбудитель болезни циркулирует в крови. Селезенка нередко увеличивается уже через несколько дней после заражения.

На более поздней стадии болезни, когда имеет место поражение клеток печени, селезенка может увеличиться еще сильнее. Дело в том, что кровь, отходящая от селезенки, направляется в портальную вену, а через нее – в печень. В печени в норме кровь очищается и возвращается в кровоток. Если клетки печени поражены вирусом, происходит задержка крови из-за сниженной фильтрации. Давление в портальной вене растет. Это, в свою очередь, вызывает застой крови в селезенке и ее увеличение. Параллельно могут появиться и боли в левом подреберье.

Костный мозг

Поражение костного мозга при желтой лихорадке происходит из-за разнесения возбудителя с током крови. В норме костный мозг отвечает за формирование и созревание клеток крови. При нарушении его функции могут наблюдаться различные отклонения в анализе крови. У больных с желтой лихорадкой, в частности, нарушается образование тромбоцитов , участвующих в процессе свертывания крови. В периферической крови соответственно наблюдается тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов. Общая картина периферической крови при тяжелом поражении костного мозга может оставаться измененной еще несколько недель после выздоровления.

Миокард

Миокард – это мышца сердца, состоящая из специфических мышечных клеток миокардиоцитов. Возбудитель желтой лихорадки способен поражать эти клетки, нарушая работу сердца. В основном это проявляется некоторым увеличением сердца в размерах, точечным некрозом мышц (микроинфаркт ) и нарушениями проводящей системы. Последняя представляет собой специальные волокна, которые обеспечивают равномерное и одновременное сокращение сердечной мышцы. Клинически данные изменения проявляются нарушениями сердечного ритма (аритмиями ).

Сосуды

При желтой лихорадке отмечается поражение стенок мелких сосудов. Это объясняется проникновением возбудителя болезни из крови в эпителиоциты (клетки, формирующие стенки капилляров ). Результатом становится ухудшение сократимости сосудов. На разных стадиях болезни могут наблюдаться чрезмерное переполнение капилляров артериальной кровью (гиперемия ) или застой венозной крови (венозный стаз ). Кроме того, повышается проницаемость стенок сосудов, что способствует появлению точечных кровотечений.

Головной мозг

Вследствие поражения эпителиоцитов в мелких сосудах мозга могут возникать микроскопические кровотечения. Этому способствует и снижение свертываемости крови. В наиболее тяжелых случаях размножение вирусных частиц в клетках капилляров мозга ведет к отеку. Это острое состояние, которое требует немедленных реанимационных мероприятий. Кроме того, некоторые штаммы Viscerophilus tropicus способны поражать непосредственно клетки мозга с развитием энцефалита . Тем не менее, значительные осложнения со стороны головного мозга наблюдаются относительно редко, только при очень тяжелых формах желтой лихорадки.

Как можно заразиться желтой лихорадкой?

Желтой лихорадкой можно заразиться только при прямом контакте с жидкостями из организма больного (в основном с кровью ). Наибольшее эпидемиологическое значение в процессе распространения инфекции имеют комары. Именно они являются виновниками быстрого распространения болезни и именно из-за них борьба с желтой лихорадкой во время эпидемии так трудна.

Ведущую роль в разнесении вируса играют комары из рода Aedes и Haemagogus. Первый вид встречается в основном в странах Африки, а второй – в странах Центральной и Южной Америки. Попадая в кровь комара, вирус не теряет своей патогенности (остается заразным ). Однако комар не может перенести заболевание сразу после укуса больного. По различным данным должно пройти от 5 до 15 дней (чаще всего 9 – 12 ), пока возбудитель появится в слюнных железах насекомого. С этого момента и до конца жизни комар представляет серьезную угрозу заражения. С его укусом в организм человека проникнет вирус и начнется инкубационный период. Исключение составляют лишь привитые люди, которым такие укусы не страшны, и люди, перенесшие желтую лихорадку в прошлом. Для всех остальных вероятность развития болезни составляет более 90%.

В зависимости от условий, в которых развилась вспышка желтой лихорадки, различают сельские и городские очаги болезни. В обоих случаях переносчиками болезни остаются все те же комары. Разница заключается в том, что эпидемии в сельской местности затрагивают меньшее количество людей. Инфицированные комары могут передать вирус человеку не только от другого заболевшего, но и от некоторых животных. К ним относятся многие виды обезьян, опоссумы, муравьеды, некоторые грызуны. Так или иначе, вирус может попасть в организм человека только через укус комара. Укусы этих животных, контакт с продуктами их жизнедеятельности или употребление в пищу их мяса (термически обработанного ) к заражению не приведут.

В городских очагах желтой лихорадки болезнь передается также комарами, но напрямую от человека к человеку, без участия других животных. Такие очаги обычно охватывают большое количество людей из-за высокой плотности населения, а для их ликвидации приходится задействовать специальные бригады для борьбы с комарами. Без своевременных мер по профилактике комариных укусов остановить распространение желтой лихорадки в пределах населенного пункта практически невозможно.

Другим способом заразиться желтой лихорадкой является прямой контакт с кровью больного. Как правило, риск такого заражения существует лишь для медицинского персонала. Обычные люди могут оказаться зараженными при использовании многоразовых шприцов, плохой стерилизации медицинских инструментов или после переливания крови. Однако такие случаи встречаются исключительно редко.

Симптомы желтой лихорадки

Типичным признаком желтой лихорадки является так называемое двухфазовое течение. Оно специфично именно для данного вируса и нередко становится одним из основных диагностических критериев. Такое течение наблюдается в основном при естественном течении болезни. На фоне интенсивного лечения некоторые классические фазы могут исчезать.

В естественном течении желтой лихорадки выделяют 4 основные фазы:

• первая волна лихорадки;
• период ремиссии;
• вторая волна лихорадки;
• выздоровление.

Первая волна лихорадки

Болезнь начинается с инкубационного периода, который длится 3 – 6 дней (редко до 10 дней ). Первая волна лихорадки начинается с попаданием возбудителя болезни в кровь. Первым симптомом является сотрясающий озноб , который может длиться до 2 – 3 часов (чаще 30 – 45 минут ). После этого начинается резкий подъем температуры , которая достигает 39 – 40 и более градусов. Сопутствующими симптомами являются сильные головные боли, яркая гиперемия кожи лица, шеи и плеч, боли в мышцах. На 3 – 4 день лихорадки обычно появляется желтушность кожи и склер. Первая волна длится в среднем 5 – 6 дней. При тяжелом течении этот период может затянуться до недели.

Период ремиссии

Период ремиссии характеризуется снижением температуры до субфебрильных показателей (37 – 37,5 градусов ) или даже до нормы. Желтуха за это время не исчезает, но исчезает гиперемия кожи. Несколько отступают также головные и мышечные боли. Период ремиссии длится от 3 до 36 часов. При легком течении болезни он может плавно перейти в стадию выздоровления и второй волны лихорадки не наступит. При молниеносной же форме сразу за периодом ремиссии может последовать развитие тяжелых осложнений и смерть пациента.

Вторая волна лихорадки

Во время второй волны лихорадки наблюдается подъем температуры (показатели обычно немного ниже, чем в первую волну ). В отличие от гиперемии кожи, которая доминирует в первой стадии, здесь отмечается бледность и даже синюшность кожных покровов. Иногда этот период также называют стадией венозного стаза. Во время второй волны обычно происходит наиболее серьезное поражение различных органов и систем организма, и симптомы могут быть разнообразными (полный перечень приведен ниже в таблице ).

Во время второй волны лихорадки могут наблюдаться следующие осложнения, требующие реанимационных мероприятий:

• отек мозга;
• почечная кома;
• печеночная кома;
• отек легких;
• шоковые состояния (в основном при массивных кровотечениях и серьезном поражении сердечно-сосудистой системы ).

Выздоровление

Выздоровление можно считать стадией течения болезни, поскольку после перенесенной желтой лихорадки оно проходит медленно. Многие показатели в анализах крови, мочи и результаты ЭКГ (электрокардиографии ) возвращаются к норме лишь через несколько месяцев после исчезновения острых симптомов. Время наступления полного выздоровления определяется тем, насколько серьезно оказались затронутыми те или иные органы и системы. При отсутствии осложнений общая длительность всех стадий, включая выздоровление, составляет в среднем 3 – 4 недели.

К поздним осложнениям, которые требуют дальнейшего лечения после излечения непосредственно желтой лихорадки, относятся:

• пневмония (воспаление легких развивается, если бактериальная микрофлора попадает в ослабленные легкие );
• желтушность (при массивном разрушении эритроцитов );
• гангрена мягких тканей (может развиться при присоединении бактериальной инфекции );
• энцефалит (воспаление мозговой ткани );
• миокардит (воспаление сердечной мышцы ).

Все эти осложнения связаны в основном с присоединением вторичной инфекции на фоне ослабленного желтой лихорадкой иммунитета. Именно из-за развития серьезных осложнений в третьей стадии болезни наблюдается высокая смертность во время эпидемий.

Основные симптомы, наблюдаемые у пациентов с желтой лихорадкой

Симптом	Особенности при данном заболевании	Механизм появления
Повышение температуры	Температура поднимается быстро, на 3 – 6 сутки после заражения (укуса комара ). Может достигать 40 – 41 градуса. Обычно является ведущим симптомом на первой стадии заболевания. Часто наблюдают две волны лихорадки.	Повышение температуры связано с размножением вируса в крови. Данный процесс сопровождается выделением специфических медиаторов (интерлейкинов ), которые влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе (отдел мозга ).
Озноб	Озноб развивается до повышения температуры, предшествуя ей, и длится от 10 до 40 минут.	За ощущение холода и появление озноба также отвечает центр терморегуляции.
Головная боль	Головная боль преобладает в основном во время повышения температуры.	Головная боль объясняется попаданием в кровь большого количества токсинов и высокой температурой. В тяжелых случаях возможно также развитие энцефалита и отека мозга.
Боль в мышцах	Боль в мышцах появляется в основном при повышении температуры. Чаще всего характеризуется ломотой в спине, крупных мышцах конечностей.	Боль появляется из-за раздражения мышечных волокон токсическими веществами, циркулирующими в крови. Эти же вещества влияют на повышение температуры тела, поэтому данные симптомы часто сопутствуют друг другу.
Желтушность кожных покровов	В первую очередь развивается желтушность глазных склер. Желтушность кожных покровов бывает трудно различить у людей со смуглой или темной кожей.	Желтуха объясняется некрозом клеток печени и нарушением выделения желтого пигмента билирубина. Он остается в периферической крови и может откладываться в кожных покровах, придавая им характерный цвет.
Тошнота и рвота (в том числе с кровью )	Тошнота и рвота наблюдаются в основном в период повышения температуры. В редких случаях тошнота может предшествовать лихорадке. Эпизодическая рвота иногда наблюдается и в период реконвалесценции. Появление крови в рвотных массах – не редкость при тяжелом течении болезни.	Тошнота наблюдается из-за параллельного раздражения температурного и рвотного центров токсическими веществами в крови. Рвота может также быть следствием поражения печени или (редко ) умеренных кровотечений в верхних отделах ЖКТ (желудочно-кишечного тракта ).
Сердечная аритмия	Типичным при желтой лихорадке является симптом Фаже (периодическая смена тахикардии – увеличения частоты сердечных сокращений, и брадикардии – урежения частоты сердечных сокращений ). Кроме того, могут появиться экстрасистолы при снятии ЭКГ (электрокардиограммы ).	Аритмия является следствием поражения эндотелиоцитов в стенках капилляров сердца. Реже наблюдается поражение и мышечных клеток вирусными частицами. Вследствие точечного поражения электрический импульс распространяется по сердечной мышце неравномерно, вызывая аритмию.
Отек мозга	Отек мозга возникает только при тяжелом течении болезни. Он характеризуется нарастающей головной болью, постепенным угнетением сознания и комой при отсутствии срочной медицинской помощи.	Отек мозга при желтой лихорадке может развиться из-за прямого поражения капилляров мозга и понижения свертываемости крови. Определенную роль играет и изменение химического состава крови (уменьшение количества общего белка ). Все это приводит к облегченному выходу жидкости из сосудов и ее скоплению в черепной коробке с развитием отека мозга.
Гиперемия лица	Покраснение лица часто распространяется и на область шеи или плеч. Оно наблюдается в первый период повышения температуры и длится несколько дней.	Гиперемия объясняется переполнением капилляров кожи артериальной кровью. Это вызвано поражением сосудистых стенок, нарушениями циркуляции крови из-за поражения сердца и повышения температуры.
Бледность лица	Бледность и даже синюшность лица наблюдается в основном после периода ремиссии и предшествует второй волне лихорадки.	Бледность и венозный стаз вызваны нарушениями циркуляции крови и образованием микротромбов.
Точечные кровоизлияния	Обычно петехии (точечные кровоизлияния внутри кожи, напоминающие сыпь ) наблюдаются в небольшом количестве. Обильные высыпания возможны лишь в тяжелых случаях болезни.	Микроскопические кровоизлияния появляются из-за поражения костного мозга и развития тромбоцитопении. Это понижает свертываемость крови и располагает к кровоизлияниям. Кроме того, повышается проницаемость стенок капилляров.
Увеличение печени и селезенки (гепатолиенальный синдром )	Увеличение печени наблюдается по мере нарастания температуры во время первой волны лихорадки и сохраняется еще некоторое время после выздоровления. Обычно увеличение печени умеренное. При пальпации определяется ее уплотнение. Селезенка также увеличивается во время первой волны лихорадки, но может не прощупываться во время пальпации.	Увеличение печени объясняется прямым поражением гепатоцитов. В клетках печени развивается вирус, приводящий к их постепенному набуханию и разрушению. Кроме того, ухудшается фильтрация крови, из-за чего наблюдается венозный стаз в портальной вене. Увеличение селезенки обычно носит реактивный характер (острый ответ на проникновение инфекции ).
Олигурия (уменьшение суточного объема мочи )	Олигурия при желтой лихорадке может достигать 400 – 500 мл мочи в сутки при нормальном потреблении жидкости.	Уменьшение образования мочи объясняется поражением клеток в почках, их отеком и замедлением фильтрации крови.
Спутанность сознания	Спутанность сознания может проявляться сонливостью, ступорозным состоянием, заторможенностью ответов, потерей сознания. При отсутствии адекватного лечения возможно также коматозное состояние.	Спутанность сознания объясняется поражением мозга (преимущественно его сосудов ) и временным нарушением некоторых его функций. Определенную роль играет общая интоксикация организма и высокая температура. Кома при желтой лихорадке может быть вызвана поражением почек, печени, либо отеком мозга.
Мелена	Мелена – это полужидкий (дегтеобразный ) стул с кровью . Как правило, кровь при этом уже свернулась по мере прохождения по ЖКТ, поэтому стул имеет не красный, а скорее черный цвет. Мелена имеет характерный запах. Появляется только при тяжелом течении болезни с серьезным поражением сосудистой системы.	Мелена является следствием кровотечений из слизистой оболочки ЖКТ на уровне двенадцатиперстной и тонкой кишки. Кровотечения вызваны поражением сосудов и нарушениями свертывания крови.

В зависимости от присутствия тех или иных симптомов и общего состояния пациента различают следующие формы течения желтой лихорадки:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая;
• молниеносная.

Диагностика желтой лихорадки

Диагноз желтой лихорадки ставится предварительно по данным общего обследования больного и результатам неспецифических анализов. Если у врача появляются подозрения относительно желтой лихорадки, он обязательно назначает проведение специфических тестов для однозначного подтверждения диагноза.

Диагностика желтой лихорадки основывается на следующих данных:

• анамнез;
• клинические данные;
• лабораторные анализы;
• инструментальные исследования;
• серологические тесты;
• биологический метод.

Анамнез

Анамнез – это сбор информации врачом от самого пациента. Практически все пациенты с желтой лихорадкой при подробном опросе рассказывают, где и как они могли заразиться. Поэтому врач обычно спрашивает о путешествиях в теплые страны в последние недели перед началом болезни. Почти все пациенты подхватывают лихорадку в одной из стран, эндемичных по желтой лихорадке. В других странах случаи данного заболевания регистрируются крайне редко. Тем не менее, известны ситуации, когда заболевали не сами туристы, вернувшиеся с отдыха, а члены их семей. Это объясняют тем, что в вещах, привезенных в багаже, мог оказаться инфицированный комар. Однако подобные случаи встречаются исключительно редко.

Если после сбора анамнеза врач не видит возможности контакта пациента с зараженными комарами, диагноз желтой лихорадки не ставится. В этих случаях речь идет о болезнях со сходным клиническим течением.

Клинические данные

Клинические данные играют важную роль при постановке предварительного диагноза. Особенно обращают внимание на типичные признаки желтой лихорадки - стадийность течения, внезапное начало болезни, появление желтухи, периоды гиперемии и венозного стаза. По сути, клинические данные – это совокупность симптомов, по которым врач старается определить характер поражений в организме и идентифицировать болезнь. При желтой лихорадке ставить окончательный диагноз на основании только клинических данных нельзя, потому что многие другие заболевания могут иметь на первых этапах схожие симптомы.

Лабораторные анализы

При желтой лихорадке исследуют кровь и мочу пациентов. Желательно провести несколько анализов, чтобы видеть динамику изменения результатов. По ним врач может судить о том, насколько тяжело развивается заболевание, и какие системы организма уже затронуты вирусом. Результаты анализов нередко являются основным критерием для выбора правильной тактики лечения.

При желтой лихорадке обычно наблюдают следующие изменения в лабораторных анализах:

• Общий анализ крови. В общем анализе крови наблюдается лейкопения (уменьшение количества лейкоцитов ) за счет уменьшения числа нейтрофилов . Этот этап длится около недели, после чего уровень лейкоцитов постепенно растет и ко второй волне лихорадки бывает умеренно повышенным. Кроме того, из-за поражения костного мозга наблюдается тромбоцитопения, о которой упоминалось выше. Она постепенно прогрессирует на протяжении всего заболевания. Кроме того, типичным является неспецифический признак воспаления - повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ) . При значительном ухудшении состояния пациента может быть обнаружена панцитопения – уменьшение уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Панцитопения является индикатором неблагоприятного прогноза.
• Биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови показывает молекулярный состав крови и отражает работу внутренних органов. При желтой лихорадке результаты этого анализа могут сильно варьировать в зависимости от того, какой орган или система окажутся пораженными в большей степени. Типичными признаками желтой лихорадки обычно являются высокий уровень прямого билирубина и высокий уровень трансаминаз (преимущественно аспартатаминотрансферазы – АсАТ ). Эти вещества появляются в крови при сильном поражении печени. Также может расти уровень креатинина и мочевины в сыворотке. Эти показатели говорят о поражении почек и ухудшении почечной фильтрации. Другими характерными для желтой лихорадки изменениями являются гипогликемия (понижение уровня глюкозы ) и метаболический ацидоз. Эти нарушения требуют своевременной коррекции в виде капельниц и внутривенных инъекций.
• Определение свертываемости крови. Время свертываемости повышено из-за снижения содержания факторов свертывания (протромбина, проконвертина, фибриногена и др. ). Играет свою роль при этом и тромбоцитопения.
• Общий анализ мочи. В общем анализе мочи для желтой лихорадки характерна протеинурия (появление белка в моче ), гематурия (появление крови в моче ), цилиндрурия (зернистые и гиалиновые цилиндры почечного эпителия в моче ). Кроме того, часто отмечают повышение уровня уробилиногена и желчных пигментов. Все эти изменения указывают на поражение почек и нарушение почечной фильтрации.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования редко применяются для диагностики непосредственно желтой лихорадки. Они не позволяют выявить и идентифицировать возбудителя заболевания. Однако к ним прибегают в основном на третьем этапе болезни для диагностики осложнений.

Для обнаружения осложнений желтой лихорадки могут быть проведены следующие инструментальные исследования:

• Радиография органов грудной клетки. Рентгеновское исследование помогает установить бактериальную пневмонию, которая нередко осложняет течение желтой лихорадки. Кроме того, в некоторых случаях можно обнаружить отек легких.
• КТ (компьютерная томография ). КТ делают при подозрении на наличие внутричерепного кровотечения или отека мозга. Это серия рентгенологических снимков высокой точности, позволяющих установить даже небольшие повреждения.
• ЭКГ. Проведение ЭКГ позволяет выявить аритмии, которые часто появляются вследствие миокардита. Это исследование помогает определить характер повреждения сердечной мышцы и подобрать необходимое лечение.
• Гистологическое исследование биоптатов печени. При затяжной желтухе иногда проводят биопсию печени для определения степени ее повреждения. В ходе анализа врач рассматривает под микроскопом полученные клетки печени.

Серологические тесты

Серологические тесты являются важнейшим звеном в диагностике желтой лихорадки, поскольку они позволяют окончательно подтвердить диагноз. Эти исследования направлены на обнаружение специфических антигенов и антител, которые вырабатывает организм против вируса.

К серологическим методам диагностики при желтой лихорадке относятся:

• реакция нейтрализации;
• реакция связывания комплемента;
• реакция торможения гемагглютинации;
• обнаружение иммуноглобулинов класса М;
• экспресс-тест (представляет собой вариант иммуноферментного анализа, в ходе которого обнаруживается специфический вирусный антиген ).

ПЦР

ПЦР или полимеразная цепная реакция позволяет с высочайшей степенью точности определить наличие в крови вируса. Метод основан на обнаружении фрагментов вирусной ДНК или РНК. Фрагменты клонируются, и проводится их идентификация. Данный анализ применяется лишь при несостоятельности других анализов (если их результаты сомнительны ) или если желтая лихорадка приобретает нетипичное течение. ПЦР является очень дорогостоящим тестом, что не позволяет применять ее массово во время эпидемий.

Биологический метод

Биологический метод основан на заражении вирусом желтой лихорадки белых мышей. Капелька биологического материала от больного (в основном крови ) вносится в череп мышей. Через несколько дней у грызунов развивается специфический энцефалит. Данный метод используют в основном в научных лабораториях для получения штаммов вирусов. В медицинской практике к нему прибегают редко из-за большой трудоемкости.

На основании перечисленных выше диагностических методов врач обязательно проводит дифференциальную диагностику желтой лихорадки. Как уже упоминалось выше, она имеет много сходств в клиническом течении с рядом других инфекционных заболеваний. Это объясняет необходимость рассмотрения симптомов в свете некоторых специфических критериев. Дифференциальную диагностику желтой лихорадки проводят с гриппом , вирусными гепатитами , тропической малярией, лихорадкой Денге, желтушной формой лептоспироза , клещевым возвратным тифом.

Дифференциальная диагностика желтой лихорадки

Диагностические критерии	Желтая лихорадка	Малярия	Лихорадка Денге	Лептоспироз (желтушная форма )
Распространение	Тропические зоны Южной Америки и Африки	Весь тропический и субтропический пояс	Страны Южной и юго-восточной Азии, Океании, Карибского бассейна	Все регионы, кроме Арктики
Возбудитель болезни	Viscerophilus tropicus	Plasmodium	Арбовирус семейства Flaviviridae, род Flavivirus	Leptospira
Источник инфекции	Дикие животные (обезьяны, опоссумы, грызуны ), больной человек	Больной человек	Больной человек, обезьяны, летучие мыши	Грызуны (крысы, мыши ), промысловые животные (сурки ), домашние животные
Механизм передачи	Трансмиссивный (посредством комаров Aedes и Haemagogus ), возможны контактный и парентеральный пути	Трансмиссивный (посредством комара рода Anopheles )	Трансмиссивный (посредством комара Aedes aegypti )	Контактный (через поврежденные слизистые и кожу ), также возможен алиментарный путь (вода, молоко, мясо )
Типичные симптомы	«Двухволновая» или «седловидная» температурная кривая, геморрагический синдром, желтуха, поражение печени, почек и селезенки	Приступообразное течение с ознобом, жаром, потом, гепатоспленомегалия, анемия , артралгия (боли в суставах )	Лихорадка, интоксикация, миалгия (боли в мышцах ), артралгия, сыпь , увеличение лимфатических узлов, геморрагический синдром	Лихорадка (около 40 градусов ), общая слабость , гепатоспленомегалия, иктеричность (желтушность ) склер, боли в икроножных мышцах, олигурия, геморрагический синдром, анемия
Лабораторные данные	Увеличение билирубина, АЛАТ, АСАТ, мочевины, креатинина, панцитопения, цилиндрурия, протеинурия, гематурия	Микроскопия (методы тонкий мазок и толстая капля ) позволяет выявить возбудителя в эритроцитах	Выявление антител, РНК (генетический материал ) вируса лихорадки Денге	Выявление специфических ДНК или РНК

Прививка или вакцина от желтой лихорадки

Вакцинация является основной мерой специфической профилактики желтой лихорадки. Как уже упоминалось выше, выдающийся американский вирусолог Макс Тейлер смог в 1937 году создать первую вакцину от желтой лихорадки. За это он был удостоен 14 лет спустя Нобелевской премии. 14 лет, прошедшие с момента изобретения вакцины до премии, показали ее эффективность на практике. С тех пор вакцина прошла несколько этапов усовершенствования, и был создан ряд модификаций препарата. На сегодняшний день используется только один вид вакцины - это аттенуированная (ослабленная ) живая вакцина 17D.

В середине 80-х годов, одна французская фармацевтическая компания предложила внедрить в использование новую вакцину – «Дакар». Ее стали широко применять в странах западной Африки. В Сенегале, где в то время была эпидемия желтой лихорадки, в результате применения новой вакцины более 200 человек имели тяжелые побочные эффекты. У многих из них был диагностирован энцефалит (воспаление головного мозга ). После данного инцидента вакцина «Дакар» более не использовалась.

Живая аттенуированная вакцина 17 D и ее действие

Проникнув в организм человека, живые ослабленные вирусы желтой лихорадки приводят к развитию вакцинального процесса, который у большинства людей протекает без каких-либо клинических проявлений (человек без последствий для своего здоровья и даже без видимых симптомов переносит данное заболевание ). Препарат, попав в кровяное русло, доставляется до иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоциты ). В ходе сложных иммунных реакций на попадание вирусных антигенов организм реагирует синтезом антител, которые, образуя комплекс, могут быть инактивированы различными способами (на поверхности каждого вируса имеются антигены - чужеродные молекулы; иммунная система распознает данные антигены и посредством синтеза высокоспецифичных молекул – иммуноглобулинов, способна нейтрализировать их ). При повторном проникновении вируса в организм, клетки иммунологической памяти (В-лимфоциты ) быстро распознают угрозу. В короткие сроки происходит синтез иммуноглобулинов. Главную роль играет иммуноглобулин класса G, так как именно он способен длительное время циркулировать в организме и защищать его от вирусов.

Преимущества вакцины

Основное преимущество живой аттенуированной вакцины – развитие длительной невосприимчивости к возбудителю желтой лихорадки даже после однократного использования вакцины. Индекс эффективности и защиты у вакцины очень высок, а значит, она обладает большой безопасностью и эффективностью. По мнению ВОЗ вакцина против желтой лихорадки является эталоном среди других вакцин. В основном это относится к длительности и надежности защиты. Кроме того, частота серьезных осложнений после ее использования – примерно один случай на миллион (гораздо ниже, чем у большинства других аналогичных препаратов ). Данную вакцину настоятельно рекомендуют в тех странах, где велик риск возникновения данного заболевания (увеличивается популяция комаров-переносчиков ).

Сертификат о вакцинации

Путешествие в страны с эндемичными районами по желтой лихорадке (регистрация вспышек заболевания на данной территории ) предполагает обязательную вакцинацию. После прививки происходит выдача международного свидетельства, которое подтверждает вакцинацию против желтой лихорадки. Действительность данного документа составляет 10 лет. Большинство стран Южной Америки и Африки требуют или же рекомендуют иметь сертификат о вакцинации от желтой лихорадки.

Страны с повышенной эпидемиологической опасностью желтой лихорадки

Страны, требующие предъявить сертификат о вакцинации при въезде	Страны, рекомендующие иметь сертификат о вакцинации при въезде
Бенин	Ангола
Буркина-Фасо	Бразилия
Габон	Бурунди
Гана	Венесуэла
Демократическая Республика Конго	Гайана
Камерун	Гамбия
Конго	Гвинея
Кот-д’Ивуар	Гвинея-Бисау
Либерия	Замбия
Мавритания	Кения
Мали	Колумбия
Нигер	Нигерия
Перу (при посещении некоторых регионов страны )	Панама
Руанда	Сенегал
Сан-Томе и Принсипи	Сомали
Того	Судан
Французская Гвиана	Суринам
Центральноафриканская Республика	Сьерра-Леоне
Боливия	Танзания
	Уганда
	Чад
	Эквадор
	Экваториальная Гвинея
	Эфиопия

Способ применения вакцины

Данная вакцина должна вводиться подкожно в разведении 1:10. В качестве растворителя необходимо использовать только прилагаемый растворитель из упаковки. Для формирования стойкого иммунного ответа требуется доза препарата 0,5 мл. Иммунитет против заболевания у привитых лиц наступает на 8 – 10 день. Установлено, что вакцина не позволяет заразиться желтой лихорадкой в течение 30 - 35 лет.

Противопоказания

Несмотря на минимальное количество побочных эффектов вакцины, существуют группы населения, которые не могут быть вакцинированы. Чаще всего противопоказания являются временными, и желающие могут сделать прививку позднее.

Наиболее распространенными противопоказаниями к вакцинации являются:

• беременные женщины;
• дети до 9 месяцев, при учете регулярной вакцинации;
• люди с иммунодефицитом (страдающие ВИЧ/СПИД );
• люди с заболеваниями тимуса (вилочковой железы );
• люди с аллергией на яичный белок (яичный белок входит в состав вакцины ).

Лечение желтой лихорадки

Специфического лечения от желтой лихорадки не существует, однако она вовсе не относится к числу неизлечимых заболеваний. Просто нет противовирусного препарата, который мог бы быстро и целенаправленно уничтожить именно возбудителя желтой лихорадки. В свете этого основной задачей лечения является поддержание жизненных функций организма, коррекция серьезных нарушений, которые появляются в ходе болезни и борьба с осложнениями.

В лечении желтой лихорадки существуют три основных направления:

• медикаментозное лечение;
• инфузионная терапия;
• общеукрепляющие и профилактические меры.

Медикаментозное лечение

Поскольку специфического лечения желтой лихорадки не существует, лекарственные препараты, применяемые для ее лечения, влияют в основном на стабилизацию функций различных органов и профилактику развития осложнений.

В симптоматическом лечении желтой лихорадки применяются следующие группы лекарственных средств:

• Антипиретики. Антипиретики или жаропонижающие препараты необходимы во время первой и второй волны лихорадки, чтобы сбить температуру. Их назначают, если температура превышает 38 – 38,5 градусов.
• Противовоспалительные средства. Противовоспалительные препараты назначают также с целью понижения температуры тела, а также для борьбы с локальными воспалительными процессами (например, при поражении эпителиоцитов в стенках сосудов ).
• Антигистаминные средства. Антигистаминные средства снижают реактивность организма. Другими словами, организм не будет так резко реагировать на попадание в кровь большого количества токсинов и инородных веществ. Это ослабит воспалительные реакции и облегчит общее состояние пациента.
• Гепатопротекторы. Гепатопротекторы – это вещества, способствующие регенерации клеток печени и их нормальной работе. Учитывая, что печень оказывается пораженной более чем у 80% пациентов с желтой лихорадкой, гепатопротекторы могут помочь избежать серьезных осложнений.
• Мочегонные препараты. Мочегонные препараты назначаются лишь в тех случаях, когда нет явной почечной недостаточности , и пациент не страдает от обезвоживания . Тогда мочегонные препараты разрешается применять для борьбы с такими осложнениями как отек мозга и отек легких. Учитывая то, что эти осложнения представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента, лекарство вводится внутримышечно или внутривенно для скорейшего терапевтического эффекта.
• Антибиотики. Антибиотики не могут бороться с вирусом желтой лихорадки, однако их назначают почти всем пациентам для профилактики инфекционных осложнений. В первую очередь к ним относятся пневмония, гангрена мягких тканей и сепсис .
• Противовирусные препараты. Противовирусные препараты не уничтожают возбудителя желтой лихорадки, но могут несколько замедлить его размножение и ослабить проявления болезни. Пока что нет единой общепризнанной схемы назначения противовирусных препаратов при желтой лихорадке.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия заключается во внутривенном введении некоторых растворов и препаратов для поддержания жизненных функций пациентов с тяжелыми формами желтой лихорадки. В основном она относится к реанимационным мероприятиям.

В случае тяжелых осложнений могут потребоваться следующие мероприятия:

• Введение кристаллоидных растворов для поддержания нормального объема крови. Данная мера направлена против обезвоживания и инфекционно-токсического шока при тяжелом поражении сердечно-сосудистой системы.
• Введение эритроцитарной или тромбоцитарной массы. Эритроцитарная и тромбоцитарная масса – это концентрированная смесь эритроцитов или тромбоцитов, взятых у доноров. К таким мерам прибегают при критическом падении уровня эритроцитов или тромбоцитов соответственно.
• Переливание крови. Переливание крови, которого на данный момент избегают во многих странах мира, при желтой лихорадке оказывает благотворное влияние. За все время болезни можно сделать 2 – 3 переливания.
• Введение растворов для поддержания осмотического давления крови. В связи с поражением печени в крови может сильно упасть количество белков. Это уменьшит осмотическое давление крови и может привести к появлению стойких отеков (в том числе способствует отеку легких и отеку мозга ).
• Введение специальных растворов для остановки кровотечений. Данная мера применяется у пациентов с серьезными нарушениями свертываемости крови. У некоторых больных могут наблюдаться массивные кровотечения, для остановки которых требуется внутривенное введение специальных растворов.

Общеукрепляющие и профилактические меры

Прежде всего, лечение больных желтой лихорадкой проводится в специальных палатах, куда не могут попасть комары - переносчики инфекции. В обыкновенных больницах необходимо предпринимать меры для борьбы с комарами, чтобы не допустить распространение заболевания. К лечению больных желтой лихорадкой желательно допускать медицинский персонал, прошедший предварительную вакцинацию. В противном случае существует высокий риск заражения врачей опасной инфекцией от пациентов.

К общеукрепляющим мерам относят также специфическую диету при желтой лихорадке. Основной ее задачей является максимальная разгрузка организма и мобилизация его сил на борьбу с вирусом. В первую очередь обращают внимание на разгрузку печени, поскольку именно она поражается чаще всего. Желательно давать больным жидкую или полужидкую пищу. Она легче переваривается и снижает риск появления кровотечений в ЖКТ из ослабленных капилляров слизистой оболочки. Кроме того, нужно следить за достаточным потреблением больными жидкости. Повышенная температура и кровотечения быстро приводят к обезвоживанию организма, с которым необходимо бороться. Больные должны выпивать как минимум 2,5 – 3 литра жидкости в день, не считая бульонов и жидкой пищи.

Из рациона больных желтой лихорадкой необходимо исключить следующие продукты питания:

• жирная мясная пища;
• жареные блюда;
• наваристые бульоны;
• грибы;
• алкоголь;
• несвежие блюда;
• острая пища;
• потребление молока и яиц также нужно ограничить.

При появлении первых симптомов желтой лихорадки – сотрясающего озноба и резкого повышения температуры, необходимо обратиться к врачу. Вопрос о желтой лихорадке будет актуален, если в последнее время пациент посещал страны, эндемичные по желтой лихорадке. В случае подтверждения диагноза, лечением должен заниматься исключительно врач инфекционист в условиях стационара с принятием соответствующих мер безопасности. Учитывая опасность эпидемии, амбулаторное лечение или лечение на дому исключено. При необходимости к лечению осложнений желтой лихорадки могут привлекаться невролог, кардиолог, хирург и гастроэнтеролог.

Как обезопасить себя от желтой лихорадки без вакцины?

На протяжении уже многих лет вакцина является основным способом защиты от желтой лихорадки. Однако для людей без искусственно приобретенного иммунитета также существует ряд способов оградить себя от болезни.

Существует два основных способа обезопасить себя от инфицирования желтой лихорадкой, не прибегая к вакцинации:

• укрепление общего иммунитета;
• борьба с комарами.

Укрепление общего иммунитета.

Чтобы укрепить и повысить свой иммунитет, можно воспользоваться иммуномодуляторами. Иммуномодуляторы – это медицинские препараты натурального, дрожжевого, микробного или синтетического происхождения, способные оказывать иммуностимулирующее действие. Данный вид медикаментов приводит к мобилизации иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов ) и повышению резистентности организма. Одними из важнейших представителей данного вида лекарств являются препараты вилочковой железы (тимуса ).

• вилозен;
• тимостимулин;
• тималин;
• тимоптин;
• тактивин.

Другая группа медикаментов основывается на стимуляции синтеза интерферона. Интерферон представляет собой белок, главной функцией которого является противодействие инфекционным агентам вирусной природы.

К данной группе иммуномодуляторов относят следующие препараты:

• интерферон;
• ферон;
• роферон.

Можно воспользоваться альтернативным способом повышения иммунитета - фитотерапией. Фитотерапия – один из самых древних способов лечения и профилактики заболеваний. Она основывается на общеукрепляющем действии некоторых лекарственных растений. Их использование способно повысить, в том числе и устойчивость организма к воздействию различных инфекционных заболеваний.

Чаще всего для укрепления иммунитета прибегают к препаратам на основе следующих растений:

• алоэ;
• шиповник;
• корень женьшеня;
• эхинацея.

Борьба с комарами.

Как известно, ведущую роль в распространении желтой лихорадки играют комары Aedes aegypti и Haemagogus. Чтобы остановить передачу данного заболевания в странах с эндемичными районами существует специальная служба по уничтожению комаров. В обязанность этой службы входит борьба с данным типом насекомых путем разбрызгивания инсектицидов в местах размножения взрослых особей, а также добавление инсектицидов в водоемы, где происходит их начальная стадия развития – созревание яиц. За последние десятилетия борьба с комаром Aedes aegypti принесла огромные успехи. На некоторое время даже удалось избавиться от городского переносчика желтой лихорадки. Тем не менее, успех оказался кратковременным, и популяция этих комаров быстро вернулась к изначальному числу. Проблема также состоит и в том, что в лесах существуют дикие комары вида Aedes aegypti, популяцию которых контролировать попросту не представляется возможным.

Помимо мер, организованных специальными службами по борьбе с насекомыми, желательно пользоваться и следующими локальными средствами защиты от комаров:

• противомоскитные сетки на окнах;
• липкие ленты для поимки насекомых;
• противомоскитные спреи;
• мази для защиты от комаров;
• фумигаторы (таблетки ) от комаров.

В некоторой степени эти мероприятия понижают вероятность укуса зараженным комаром. Тем не менее, ни одно из вышеупомянутых средств не дает стопроцентной защиты.

Помимо прочего, к мерам профилактики желтой лихорадки можно отнести тщательный выбор географии путешествий. При выборе для туристического визита стран, эндемичных по желтой лихорадке, необходимо заранее ознакомиться с эпидемиологической ситуацией.

Помимо прочего, особая роль в распространении вируса принадлежит медицинскому персоналу, ухаживающему за больными. Необходимо строго соблюдать карантинные меры и с особой осторожностью относиться ко всем инвазивным процедурам, проводимым таким пациентам (уколы, капельницы ). Весь инвентарь, который потенциально может служить источником заболевания, должен быть утилизирован согласно действующим рекомендациям ВОЗ.

Красочные названия, присвоенные этой инфекции во время эпидемии в 17 веке, говорят сами за себя: «желтая горячка», «черная рвота», «желтый Джек».

Причины желтой лихорадки

Возбудитель этого заболевания РНК-вирус из группы арбовирусов. Заражение происходит через укус комара; болеют люди и животные. Возбудитель неустойчив к воздействию высоких температур, ультрафиолетовых лучей и хлора. В замороженном состоянии вирус живет до года.

Различают 2 вида очагов желтой лихорадки:

• природный. Резервуаром вируса при этом типе являются обезьяны, грызуны тропических регионов Америки и Африки. Переносит вирус комар вида Aedes aegypti. Болеют чаще охотники, путешественники, лесорубы – при случайном укусе комаром;
• городской. Комар этого вида может жить в жилищах человека или вблизи них. Тогда основным резервуаром инфекции становится человек. Для городской лихорадки характерны массовые случаи заболевания.

Симптомы жёлтой лихорадки

Инкубационный период от 3 до10 дней.

Начало болезни внезапное, с лихорадкой до 40⁰. Выражены общие симптомы: озноб, слабость, головная, мышечная боль. Аппетит снижен, бывает тошнота, рвота. К 3 дню болезни появляется кровоточивость слизистых, желтуха, увеличивается печень и селезенка. Внешний вид больного: одутловатое лицо с багрово-синюшным оттенком, ярко красные губы, конъюнктивит со светобоязнью и слезотечением.

На 4-5 сутки наступает короткая фаза ремиссии (улучшения). Она длится всего несколько часов. В легких формах эта стадия сменяется периодом реконвалесценции (выздоровления).

При среднетяжелой и тяжелых формах наступает реактивная фаза. Возвращается лихорадка, интоксикация, желтуха и кровоточивость. Может быть кровавая рвота, носовые кровотечения. Происходит повреждение почек с развитием почечной недостаточности, что может привести к гибели человека. Продолжительность реактивной фазы 3-4, реже до 14 дней. При благоприятном течении наступает выздоровление.

Диагноз болезни устанавливается на основании характерной симптоматики, эпидемиологических и серологических данных.

Лечение желтой лихорадки

Лечение желтой лихорадки, в основном, симптоматическое – направлено на уменьшение температуры, интоксикации, обезвоживания, нивелирование токсических эффектов при нарушении работы почек и печени. Проводится профилактика бактериальных осложнений.

Параллельно с синдромальной терапией используются противовирусные препараты и иммуномодуляторы.

Обязательна изоляция заболевшего.

Профилактика

Все случаи желтой лихорадки в России – привозные. Природных очагов этой инфекции у нас в стане нет.

Обезопасить себя, выезжая в тропические страны, можно, сделав прививку от желтой лихорадки. Для въезда в некоторые страны потребуется международное свидетельство о вакцинациях (International Certificates of Vaccination).

Находясь в тропических странах, необходимо пользоваться репеллентами.

Видео

Передача "Говорим и показываем". Сюжет о жёлтой лихорадке.

Желтая лихорадка – острое заболевание вирусной этиологии с природной очаговостью, передаваемое комарами, и характеризующееся тяжелой интоксикацией, геморрагическими проявлениями и поражением жизнеобеспечивающих органов человека – печени, почек. Название «желтая» связано с частым развитием у больных такого симптома как желтуха.

Большая часть заболевших желтой лихорадкой регистрируется в странах с тропическим и субтропическим климатом. Выделяют два типа желтой лихорадки:
1) Эндемический (распространен в сельской местности или джунглях),
2) Эпидемический (преимущественное распространение в городах, антропонозный).

Желтая лихорадка является особо опасной инфекцией (ООИ), относится к карантинным болезням, подлежащим международной регистрации. Выезд в эндемичные по желтой лихорадке страны требует наличия международного свидетельства о вакцинации от данной инфекции.

Международный сертификат

Природные очаги желтой лихорадки располагаются в тропических зонах Южной Америки и Африки. По данным ВОЗ эндемичными в настоящий момент являются 45 стран Африки и 13 стран Южной и Центральной Америки, примерами которых служат: Конго, Судан, Сенегал, Боливия, Перу, Бразилия, Мексика, Камерун, Нигерия, Замбия, Уганда, Сомали и другие.

Болезнь опасна развитием вспышек среди населения. Например, в 2012 году во время вспышки в Судане заболело 850 больных, 171 из которых со смертельным исходом. Вспышки в эндемичных странах возникают ежегодно. Единственной профилактической мерой является вакцинация, благодаря которой снижается заболеваемость населения.

Возбудитель желтой лихорадки

Желтую лихорадку вызывает арбовирус из семейства Flaviviridae рода Flavivirus. Геном вируса содержит РНК. Штаммы из различных мест Африки и Америки генетически не однородны.

Вирус во внешней среде мало устойчив, быстро погибает при воздействии высокой температуры и обычных дез.средств. Вирус длительно сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании.

Вирус желтой лихорадки отнесен к 1 группе патогенности (все виды работ с такими вирусами проводятся в максимально изолированных лабораториях). Вирус может быть выделен из крови больного желтой лихорадкой в течение первых трех дней болезни с использованием белых мышей и обезьян, а также из печени и селезенки в секционных (смертельных) случаях.

Причины возникновения желтой лихорадки

Главный источник и резервуар инфекции при джунглевой форме желтой лихорадки – дикие животные (обезьяны, опоссумы, сумчатые, грызуны и другие), а при городской форме – человек.

Заразный период источника у животных определить невозможно, у человека же этот период начинается незадолго до появления клинических признаков заболевания, длится в течение 3-4 дней.

Переносчиками вируса желтой лихорадки являются комары, как домашние, так и дикие. Комары становятся заразными через 9 – 12 дней после кровососания при температуре окружающей среды до 25° С, через 7 дней при 30 градусах, через 4 дня при 37 градусах, при температуре ниже 18 градусов комар теряет способность передавать вирус. Соответственно, чем более жаркий климат, тем быстрее комар становится заразным. При отсутствии комаров больной человек для окружающих не заразен. Заболеваемость возрастает после сезона дождей, когда увеличивается популяция комаров.

Механизм передачи возбудителя – трансмиссивный, переносчики в городских очагах – комары Аеdes aegypti, в джунглях некоторые другие представители этого рода. Возможны контактный и парентеральный пути передачи (через инфицированную кровь). Зарегистрированы случаи лабораторного заражения.

Естественная восприимчивость людей высокая, болеют как дети, так и взрослые. В эндемичных странах местное население имеет латентную (бессимптомную) иммунизацию небольшими дозами вируса, они не заболевают, а иммунитет развивается.

После перенесенной инфекции в случае благоприятного исхода развивается стойкий иммунитет (до 6 лет и более).

Как развивается болезнь?

При укусе вирус через лимфатическую систему попадает в лимфоузлы, близкие к месту укуса (регионарные), в которых происходит его размножение (у человека инкубационный период – 3-6 дней).

Затем вирус гематогенно (через кровь) распространяется по всему организму и вызывает поражение печени, селезенки, почек, костного и головного мозга (у больного период вирусемии - 3-5 дней). Обращает внимание излюбленное поражение вирусом сосудов этих органов, итогом которого будет повышение проницаемости сосудов капиллярного русла. Наряду с этим развивается поражение клеток: дистрофия и некроз клеток печени, почек. Безусловным и тяжелым является внутренний геморрагический синдром (кровоизлияния во внутренние органы – селезенка, сердце, головной мозг, кишечник, легкие). Очевидно, что такие тяжелые поражения нередко не совместимы с жизнью.

Симптомы желтой лихорадки

Период инкубации (с момента инфицирования до появления симптомов болезни) в среднем длится от 3-х до 6-и дней. Типичное течение желтой лихорадки имеет своеобразный «двухволновый» характер с 3 периодами:

1) начальный;
2) период ремиссии (улучшения);
3) период венозного стаза (резкое ухудшение).

Также выделяют несколько форм тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую и молниеносную.

1. Начальный (лихорадочный) период длится 3-4 дня. Болезнь начинается остро, характеризуется резким подъемом температуры с максимальным уровнем до 40° уже в первый день болезни. Больных беспокоит озноб, выраженная головная боль, мышечные боли в области спины и конечностей, рвота, нередко повторная, жажда, общая слабость. Пульс учащен до 130 в минуту, АД нормальное, тоны сердца приглушены. Для пациентов желтой лихорадкой в начальном периоде характерна так называемая «амарильная маска» (покраснение лица, шеи, конъюктив и склер глаз – инъекция сосудов, отеки век, одутловатое лицо, губы припухшие).

Больных раздражает яркий свет, беспокоит нарушения сна. Пациенты раздражительны, кожа горячая, сухая. Часто нет критики к своему состоянию, но есть испуг и эйфория. Печень и селезенка увеличеныв размерах, болезненны при пальпации. В периферической крови – нейтропения и лимфопения, СОЭ не увеличена. В моче – протеинурия.

На 3-й день болезни появляется желтуха (сначала желтеют склеры глаз, затем слизистые рта, век и кожные покровы).

Быстро присоединяются нарушения гемодинамики (артериальное давление падает, кожа приобретает синюшный оттенок). Больному становится хуже: появляются начальные проявления геморрагического синдрома – кровоточивость десен, носовые кровотечения, примесь крови в стуле и рвотных массах. У пациента сильно урежается пульс. При тяжелом течении болезни в этот период больной может погибнуть.

2. При более легком течении болезни наступает период ремиссии (на 4-5 сутки от начала болезни): снижается температура, состояние улучшается, прекращается рвота. Такой период может длится от нескольких часов до суток и при легком течении больной поправляется. Чаще же наблюдаются тяжелые формы и наступает 3-й период.

3. Период венозного застоя (длится 3-4 суток). Температура вновь повышается, желтуха усиливается, также как и становятся более выраженными геморрагические проявления: носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, на коже появляются крупные геморрагии.

Быстро развивается острая почечная недостаточность с выраженной альбуминурией (белок в моче), олигурией (снижение диуреза), возможна анурия (отсутствие диуреза) . Артериальное давление падает, тоны сердца приглушены, пульс до 40 ударов в минуту, экстрасистолия, возможен коллапс. Размеры печени увеличены, становится плотной, резко болезненной при пальпации из-за растяжения капсулы печени. При биохимическом обследовании крови: повышаются показатели прямого и непрямого билирубина, АЛТ, снижается содержание лейкоцитов до 1,5-2,5 тыс. в 1 мкл, отмечается нейтропения и лимфопения. Замедляется свертываемость крови, повышается СОЭ. Данные изменения наиболее характерны для 6-7 день болезни. Это критический период для больного, в моче количество белка увеличивается до 10 г/л, появляются зернистые и гиалиновые цилиндры.

Летальный исход наступает в 50% случаев, чаще от острой почечной недостаточности с развитием уремической комы (отек головного мозга, потеря сознания) и токсического энцефалита, реже от печеночной комы или сердечнососудистой недостаточности (миокардита).

При благоприятном течении болезни с 8-9 дня заболевания общее состояние постепенно улучшается, наступает период выздоровления (реконвалесценции), нормализуются лабораторные показатели. Небольшая слабость в виде остаточного явления сохраняется в течение недели.

Осложнения желтой лихорадки

Осложнениями желтой лихорадки являются: пневмонии, абсцесс почек, энцефалит, может быть гангрена мягких тканей, возможен летальный исход.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если Вы находитесь в эндемичной стране или приехали недавно (3-6 дней) из нее, то появление первого симптома – высокой температуры в первый день болезни должно Вас заставить обратиться к врачу. Никакое самолечение не допустимо! Только срочная госпитализация!

Диагностика желтой лихорадки

Предварительный диагноз выставляется на основании:

1) Прибытия или нахождения в эндемичном регионе (страны Африки и Южной Америки) – тропики и субтропики;
2) Симптомов болезни («седловидная» или «двухволновая» температурная кривая, геморрагический синдром, желтуха, поражение почек, печени и селезенки);
3) Лабораторных данных: (в биохимии – увеличение билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, в общем анализе крови – угнетение ростков кроветворения – снижение лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, снижение тромбоцитов, ускорение СОЭ, в моче – белок, цилиндры, эритроциты) и прочее.

Окончательный диагноз подтверждается специфическими лабораторными данными при
исследовании крови подозрительного на желтую лихорадку пациента, взятой до 3-4го дня болезни.
1) Биологический метод (путем внутримозгового заражения новорожденных или молодых белых мышей).
2) Экспресс-диагностика, основанную на индикации антигена - проводят с помощью метода ИФА, результат через 3 часа.
3) Из серологических реакций используют РН, РСК, РТГА,РНГА, ставят парными сыворотками, взятыми к концу первой недели болезни и спустя 2-3 дня.
4) При летальном исходе гистологически исследуется печень, где выявляются очаги субмассивного и массивного некроза печеночных долек и ацидофильные тельца Каунсильмена.

Желтую лихорадку дифференцируют с гриппом, вирусными гепатитами, тропической малярией, желтушной формой лептоспироза, лихорадкой Денге, клещевым возвратным тифом, крымской геморрагической лихорадкой, с геморрагическими лихорадками Ласса, Эбола, Марбург.

Лечение желтой лихорадки

1. Организационно-режимные мероприятия. Госпитализация всех больных в стационар и строгий постельный режим! Нарушение данного пункта может стоить человеку жизни. Диета молочно-растительная с комплексом витаминов (С, В).
2. Этиотропного (противовирусного) лечения нет.
3. Патогенетическое и симптоматическое лечение:
- дезинтоксикация (глюкозо-солевые растворы, растворы альбумина);
- профилактика и лечение геморрагического синдрома (преднизолон, аминокапроновая кислота, коллоидные растворы, по показаниям переливание крови);
- при почечной недостаточности (дегидратация, стимуляция диуреза, по показаниям гемодиализ);
- при поражении печени (детоксикация организма – гепасол, гепатопротекторы, глюкоза и др.)
- при наслоении вторичных бактериальных инфекций назначают антибиотики.

Профилактика желтой лихорадки

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса инфекции из-за рубежа.

1) Проводят уничтожение комаров и мест их выплода, защиту от них помещений и использования
индивидуальных средств защиты.
2) В качестве средства иммунопрофилактики используется однократная иммунизация живой
ослабленной вакциной, преимущественно из штамма 17-D (0,5 мл в разведении 1:10 подкожно), лиц в возрасте от 9 мес. и старше, проживающих на эндемичных территориях или намеревающихся посетить их, с ревакцинацией через 10 лет. Иммунитет вырабатывается с 10 дня после вакцинации и с 1 – после ревакцинации. В России используется одна вакцина российского производства, отвечающая требованиям ВОЗ. За рубежом назначается вакцина "Стамарил Пастер" производствава "Авентис Пастер" (Франция).
Всем вакцинированным выдается международное свидетельство о вакцинации или ревакцинации против желтой лихорадки, которое является индивидуальным и заполняется на английском и французском языках. Свидетельство становится действительным с 10го дня после вакцинации и в течение 10 лет.

Вакцинация рекомендована людям, выезжающим в страны: Ангола, Аргентина, Бенин, Гвинея-Бисау, Боливия, Бразилия, Буркина Фасо, Бурунди, Венесуэла, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гуана, Демократическая Республика Конго, Камерун, Кения, Колумбия, Конго, Кот-д"Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Нигерия, Панама, Парагвай, Перу, Руанда, Сенегал, Судан, Суринам, Съера-Леоне, Того, Уганда, Французская Гвиана, Центральная Африканская Республика, Чад, Эквадор, Экваториальна Гвинея, Эфиопия, Южный Судан.

Врач инфекционист Быкова Н.И.

Ежегодно от желтой лихорадки умирает около 30 тысяч человек, большая часть которых – жители Африки. Объясняется это местом обитания переносчиков инфекции. Болезнь относится к особо опасным и характеризуется тяжелой симптоматикой, нередко заканчиваясь для пациента летальным исходом.

Общие сведения, история

Желтая лихорадка, или амариллез – это природно-очаговое заболевание вирусного характера. Его возбудитель – вирус, который имеет схожие с клинические признаки . Интересно, что переносят возбудителей обеих болезней одни и те же комары – Aedes, Haemogogus, поэтому еще несколько десятков лет назад эти недуги постоянно путали. Позже, с появлением технических средств для их точного диагностирования, ситуация в корне изменилась. Между тем, до сих пор медики диагностируют комбинированные формы заболевания, когда у человека проявляются симптомы малярии и желтой лихорадки одновременно.

Обратите внимание! Желтая лихорадка – это достаточно старая болезнь. Первая ее эпидемия разразилась еще в 1648 году в Южной Америке, хотя регулярные ее вспышки регистрируются также в странах Африки. Объясняется это способностью комаров инфицировать человека только в условиях высоких температур (выше +18С градусов). С каждым годом количество пораженных ею людей неуклонно растет, в отдельных случаях достигая 200 тысяч человек в год.

Известно, что термин «желтая лихорадка» придумали колонисты на Барбадосе в XVII веке, хотя испанцы долгое время именовали болезнь «черной рвотой», а англичане – «Желтым Джеком». Просто в то время в колониях Великобритании из уст в уста передавали легенду, согласно которой желтую лихорадку подхватил пират. Не желая заражать свою команду, он приказал отвезти его на дальний остров с награбленными сокровищами и оставить там, что и было сделано.

Однако уже через день на остров прибыл испанский легион, повесивший больного и забравший с собой сокровища. Правда, добраться до населенных берегов ему так и не удалось – вся команда погибла в страшных муках от инфекции, а болезнь с тех пор назвали в честь прославившего ее пирата.

Важно! Желтую лихорадку считают опасной не только из-за тяжелой симптоматики, но также из-за высокого уровня смертности. По официальным данным, она достигает 50%, однако медики уверяют, что далеко не все случаи болезни фиксируются. Чаще всего это касается только тяжелых форм.

Возбудитель болезни

Впервые о вирусе желтой лихорадки заговорили в 1901 году, когда ее возбудитель и был открыт.

Сам возбудитель относят к флавивирусам из-за общих признаков, присущих этой группе вирусов. К ним относится:

Основными переносчиками желтой лихорадки являются комары, хотя известны также случаи заражения от обезьян, ежей, грызунов или инфицированного человека, например, если его кровь попадала в открытую рану здорового человека.

Отсюда и разновидности заболевания:

• сельская – когда комары кусают обезьян, а потом людей;
• городская – распространена в населенных пунктах и развивается в результате укусов комаров, зараженных от больных людей.

Важно! В последние 20 лет фиксируется увеличение количества больных городской формой желтой лихорадки. Объясняется это снижением иммунитета, вырубкой лесов, климатическими изменениями, а также урбанизацией и миграцией населения.

Инкубационный период желтой лихорадки

При укусе человека инфицированным комаром тому передается вирус, который сначала оказывается в лимфе, а затем, благодаря лимфатическим путям, разносится по всему телу. С этого самого момента, попадая в жизненно важные органы – лимфоузлы, костный мозг, печень, почки, он накапливается в них и размножается, провоцируя серьезные повреждения.

Между тем, первые изменения в состоянии здоровья человек замечает не сразу. Инкубационный период длится в среднем 3 – 6 дней, хотя у людей с крепким иммунитетом может растягиваться вплоть до 10 дней. Именно поэтому за 10 дней до поездки в страны, где часто наблюдаются вспышки желтой лихорадки, туристам делают прививку.

Обратите внимание! Несмотря на тяжелую симптоматику и высокую восприимчивость человека к недугу, после вакцинации у того вырабатывается стойкий иммунитет к желтой лихорадке на долгое время. Такой же иммунитет вырабатывается и у человека, переболевшего ею.

Симптомы желтой лихорадки

Признаки заболевания напрямую зависят от периода его течения. Их всего три:

• начальный лихорадочный;
• ремиссия;
• венозный стаз.

Начальный лихорадочный период проявляется вслед за инкубационным.

В это время у человека резко появляются первые симптомы желтой лихорадки, которые выражаются в:

Важно! Все эти симптомы держатся до 5 дней, а в тяжелых случаях – до 10 дней. По истечении этого времени наступает либо летальный исход, либо новый период заболевания.

При ремиссии признаки желтой лихорадки выглядят следующим образом:

• наблюдается нормализация температуры;
• прекращение рвоты;
• улучшение окраски кожных покровов, исчезновение отечности;
• облегчение состояния больного.

Длится это недолго, всего несколько часов, после чего наступает более тяжелый период, при котором отмечаются:

• внутренние кровотечения – кишечные, ;
• усиливается носовое кровотечение и кровотечение десен, к которым добавляются мелкие кровоизлияния под кожу;
• повышение температуры;
• падение артериального давления;
• редкий пульс и приглушение тонов сердца;
• проблемы в работе почек, сердца, печени, нервной системы;
• иногда появляются галлюцинации, бред.

Исходом желтой лихорадки может быть , печеночная или недостаточность, в результате которой больной умирает, либо полное выздоровление. Риск летального исхода существенно снижается уже на 8 день с момента проявления первых симптомов.

В зависимости от состояния пациента медики выделяют:

• легкую форму заболевания;
• среднетяжелую;
• тяжелую;
• молниеносную.

Диагностика

Правильный диагноз врач может поставить, проанализировав клинические проявления болезни, опросив пациента о путешествиях и поездках, которые предшествовали появлению симптомов.

В качестве дополнительных методов диагностики желтой лихорадки используются:

Обратите внимание! Врач может назначить и другие исследования для оценки общего состояния больного вследствие заражения желтой лихорадкой.

Лечение желтой лихорадки

Успех лечения заболевания напрямую зависит от того, как быстро человек обратился к врачу после инфицирования. Во избежание новых заражений его впоследствии помещают в отдельный бокс инфекционного отделения . Ввиду того, что специфического лекарственного препарата, который мог бы остановить развитие недуга, пока нет, все силы медиков в это время направляются на облегчение состояния пациента.

Обычно в это время ему дают и назначают:

• противовоспалительные, стероидные и нестероидные;
• кровоостанавливающие;
• диуретики;
• растворы глюкозы, декстраны, соли для устранения признаков интоксикации;
• витаминные комплексы – витамины В1, В2, К;
• гепарин для нормализации времени свертываемости крови;
• глюкокортикоиды – для остановки рвоты и устранения шока;
• анестетики;
• антипсихотические препараты;
• гемодиализ при условии диагностики почечной недостаточности;
• при условии развития бактериального воспаления.

Важно! При желтой лихорадке возможны большие кровопотери, которые компенсируются дополнительными объемами крови. Кроме того, больному рекомендуют постельный режим, диету, основанную на употреблении большого количества растительных жиров и молочных продуктов.

Прививка от желтой лихорадки

Для того чтобы предупредить вспышки желтой лихорадки власти стран, в которых она часто диагностируется, пристально следят за миграцией населения, а также перевозкой грузов. Кроме того, идет активная борьба с переносчиками заболевания. Людям советуют находиться вдали от водоемов и пользоваться индивидуальными средствами защиты от насекомых.

Между тем все эти мероприятия могут оказаться бессильны при условии отсутствия иммунизации населения. Она заключается в вакцинации, которой подвергаются в обязательном порядке люди, по роду службы часто путешествующие в страны, где время от времени бушует эпидемия желтой лихорадки. В первую очередь, речь идет об Африке, Центральной и Южной Америке.

Согласно Международным медико-санитарным нормам при въезде на территории этих государств может потребоваться международный сертификат о проведении вакцинации против желтой лихорадки. Если она противопоказана, требуют предоставить документ, свидетельствующий об этом.

Обратите внимание: В состав вакцины входит ослабленный вирус. Он уже по истечению 7 дней позволяет выработать крепкий иммунитет на ближайшие 10 – 35 лет у 95% людей.

Препарат считается максимально эффективным и безопасным, между тем имеет свои противопоказания, а именно:

• возраст до 9 месяцев, если имеет место регулярная иммунизация;
• возраст до 6 месяцев, если имеет место экстренная иммунизация при эпидемии;
• беременность, хотя при условии развития эпидемии она может в расчет не браться;
• аллергия на яичный белок;
• иммунодефицит, спровоцированный ;
• заболевания вилочковой железы.

Желтая лихорадка – это опасное заболевание, которое в лучшем случае приводит к развитию серьезных осложнений, а в худшем – к летальному исходу. Но, несмотря на всю тяжесть ситуации, недуг предотвращается с помощью банального прививания. Главное, сделать его своевременно, и раз и навсегда обезопасить себя от последствий.

Совинская Елена

• Желтая лихорадка - острое вирусное геморрагическое заболевание, передаваемое инфицированными комарами. «Желтой» она называется из-за того, что у некоторых пациентов развивается желтуха.
• Симптомы: высокая температура, головная боль, желтуха, миалгия, тошнота, рвота и усталость.
• У небольшой доли пациентов, инфицированных вирусом, развиваются тяжелые симптомы, и около половины из них умирает в течение 7-10 дней.
• Вирус является эндемичным в тропических районах Африки и Центральной и Южной Америки.
• Масштабные эпидемии желтой лихорадки случаются тогда, когда инфицированные люди заносят вирус в густонаселенные районы с высокой плотностью популяции комаров и низким или нулевым иммунитетом к этой болезни у большинства населения ввиду отсутствия вакцинации. В таких условиях начинается передача вируса зараженными комарами от человека человеку.
• Желтую лихорадку можно предотвратить чрезвычайно эффективными прививками. Вакцина безопасна и доступна по цене. Одной дозы вакцины от желтой лихорадки достаточно для формирования пожизненного иммунитета от желтой лихорадки без необходимости ревакцинации. Вакцина от желтой лихорадки является безопасной и приемлемой по цене, обеспечивая эффективный иммунитет от желтой лихорадки у 80-100% вакцинированных лиц в пределах 10 дней и у более 99%й лиц -- в пределах 30 дней.
• Предоставление хорошего поддерживающего лечения в больницах повышает показатели выживаемости. На данный момент антивирусных препаратов против желтой лихорадки не существует.
• Стратегия по ликвидации эпидемий желтой лихорадки (EYE), запущенная в 2017 г., - беспрецедентная инициатива, в которой участвуют более 50 партнеров.
• Партнерство EYE поддерживает 40 подвергающихся риску стран Африки, а также Южной и Северной Америки с целью профилактики, обнаружения и реагирования на вспышки и случаи с подозрением на желтую лихорадку. Цель партнерства - защита уязвимого населения, предотвращение международного распространения заболевания и быстрая ликвидация вспышек. Ожидается, что к 2026 г. более миллиарда человек будет защищено от этого заболевания.

Признаки и симптомы

Инкубационный период вируса в организме человека составляет 3-6 дней. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. При появлении симптомов наиболее распространенными являются повышенная температура, мышечная боль с сильной болью в спине, головная боль, потеря аппетита и тошнота или рвота. В большинстве случаев симптомы исчезают в течение 3-4 дней.

Тем не менее у небольшой доли пациентов в течение 24 часов после исчезновения первых симптомов наступает вторая, более тяжелая фаза заболевания. Вновь сильно повышается температура и происходит поражение ряда систем организма, как правило, печени и почек. Для этой фазы нередко характерна желтуха (пожелтение кожи и глазных яблок, отсюда и название заболевания - «желтая лихорадка»), потемнение мочи, боль в животе и рвота. Могут открываться кровотечения изо рта, из носа или желудочные кровотечения. Половина пациентов, у которых заболевание переходит в токсическую фазу, умирает в течение 7-10 дней.

Диагностика

Желтая лихорадка с трудом поддается диагностике, особенно на ранних этапах. Тяжелые формы болезни можно принять за тяжелую форму малярии, лептоспироз, вирусный гепатит (особенно скоротечный), другие геморрагические лихорадки, заражение другими флавивирусами (например, геморрагическая лихорадка денге) и отравление.

В некоторых случаях анализ крови (ОТ-ПЦР) позволяет обнаружить вирус на ранних этапах болезни. На поздних этапах болезни необходимо тестирование на наличие антител (иммуноферментный анализ и реакция нейтрализации бляшкообразования).

Группы риска

Сорок семь стран — в Африке (34) и Центральной и Южной Америки (13) — либо эндемичны, либо имеют в своем составе регионы, эндемичные по желтой лихорадке. По результатам моделирования на основе данных, полученных из источников в странах Африки, бремя желтой лихорадки в 2013 году составило 84 000-170 000 случаев тяжелой формы заболевания и 29 000-60 000 случаев смерти.

Периодически лица, совершающие поездки в страны, эндемичные по желтой лихорадке, могут завезти заболевание в страны, где оно отсутствует. В целях предотвращения завозных инфекций многие страны при выдаче виз требуют представить справку о вакцинации против желтой лихорадки, особенно если человек проживает в эндемичных районах или посещал их.

В прошлом (в XVII-XIX веках) желтая лихорадка попадала в Северную Америку и Европу, что провоцировало крупные вспышки болезни, наносило вред экономике стран, подрывало их развитие и, в некоторых случаях, приводило к гибели большого числа людей.

Передача инфекции

Вирус желтой лихорадки является арбовирусом рода flavivirus, а основными переносчиками являются комары видов Aedes и Haemogogus. Среда обитания этих видов комаров может быть разной: некоторые размножаются либо вблизи жилищ (домашние), либо в джунглях (дикие), либо в обеих средах обитания (полудомашние). Существует три типа циклов передачи инфекции.

• Лесная желтая лихорадка: во влажных тропических лесах обезьяны, которые являются основным резервуаром инфекции, заражаются в результате укуса диких комаров видов Aedes и Haemogogus и передают вирус другим обезьянам. Периодически инфицированные комары кусают людей, работающих или находящихся в лесах, после чего у людей развивается желтая лихорадка.
• Промежуточная желтая лихорадка: в данном случае полудомашние комары (те, что размножаются как в дикой природе, так и вблизи жилищ) инфицируют как обезьян, так и людей. Более частые контакты между людьми и инфицированными комарами приводят к более частым случаям передачи инфекции, и вспышки заболевания могут происходить одновременно во многих изолированных селениях отдельно взятых районов. Это самый распространенный тип вспышки болезни в Африке.
• Городская желтая лихорадка: крупные эпидемии происходят в тех случаях, когда инфицированные люди заносят вирус в густонаселенные районы с высокой плотностью популяции комаров видов Aedes и Haemogogus и низким или нулевым иммунитетом к этой болезни у большинства населения из-за отсутствия вакцинации или перенесенной ранее желтой лихорадки. В этих условиях инфицированные комары передают вирус от человека человеку.

Лечение

Правильное и своевременное поддерживающее лечение в больницах повышает показатели выживаемости пациентов. На данный момент антивирусного препарата от желтой лихорадки не существует, однако предоставление лечения от дегидратации, печеночной или почечной недостаточности и повышенной температуры позволяет сократить вероятность неблагоприятного исхода. Сопутствующие бактериальные инфекции можно лечить с помощью антибиотиков.

Профилактика

1. Вакцинация

Вакцинация — основной способ профилактики желтой лихорадки.

Вакцина от желтой лихорадки является безопасной и недорогостоящей. При этом одна доза вакцины достаточна для формирования пожизненного иммунитета без необходимости ревакцинации.

Для предотвращения желтой лихорадки и ее распространения применяется ряд стратегий: плановая иммунизация детей грудного возраста; проведение кампаний по массовой вакцинации для расширения охвата в странах, где существует риск вспышек болезни; вакцинация лиц, совершающих поездки в районы, эндемичные по желтой лихорадке.

В районах с высоким риском заболевания, для которых характерен слабый охват прививками, важнейшим условием предотвращения эпидемий является своевременное выявление и подавление вспышек болезни посредством массовой вакцинации населения. При этом, чтобы не допустить дальнейшего распространения заболевания в регионе, где зафиксирована вспышка, важно обеспечить большой охват иммунизацией подверженного риску населения (не менее 80%).

В редких случаях сообщается о серьезных побочных эффектах вакцины против желтой лихорадки. Показатель частоты таких серьезных «неблагоприятных проявлений после иммунизации» (НППИ), когда после введения вакцины наблюдаются поражения печени, почек и нервной системы, составляет от 0,09 до 0,4 случаев на 10 000 доз вакцин среди населения, не подверженному вирусу.

Уровень риска НППИ выше у лиц старше 60 лет, пациентов с тяжелым иммунодефицитом, связанным с симптоматическим ВИЧ/СПИДом или другими факторами, а также лиц с нарушениями вилочковой железы. Вакцинацию людей старше 60 лет следует проводить после тщательной оценки потенциального риска и пользы иммунизации.

Как правило, к числу лиц, не подлежащих вакцинации, относятся:

• дети грудного возраста младше 9 месяцев;
• беременные женщины (кроме случаев вспышки желтой лихорадки и высокого риска инфекции);
• лица с тяжелыми формами аллергии на яичный белок;
• лица с тяжелым иммунодефицитом, связанным с симптоматическим ВИЧ/СПИДом или другими факторами, а также лица с нарушениями вилочковой железы.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) страны имеют право требовать от лиц, совершающих поездки, представить свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки. При наличии медицинских противопоказаний к вакцинации необходимо предоставить соответствующую справку от компетентных органов. ММСП — это юридически обязательный механизм, предназначенный для предотвращения распространения инфекционных заболеваний и других источников угрозы для здоровья населения. Применение к лицам, совершающим поездки, требования по предоставлению свидетельства о вакцинации оставлено на усмотрение каждому государству-участнику и в настоящее время практикуется не всеми странами.

2. Борьба с комарами - переносчиками заболевания

Риск передачи желтой лихорадки в городских районах можно сократить путем ликвидации мест, пригодных для размножения комаров, в том числе — обработкой ларвицидами резервуаров и других объектов со стоячей водой.

Как эпидемиологический надзор, так и контроль над переносчиками заболевания — элементы стратегии по профилактике заболеваний, вызываемых насекомыми-переносчиками, и борьбе с ними, которые используются в том числе для предотвращения передачи заболевания при эпидемиях. В случае желтой лихорадки эпидемиологический надзор за комарами вида Aedes aegypti и прочими видами Aedes помогает получить информацию о наличии риска вспышек в городах.

На основе сведений о распространении комаров этих видов по стране можно выделить зоны, в которых необходимо усилить эпиднадзор за заболеваемостью среди людей и тестирование, а также разработать мероприятия по борьбе с переносчиками заболевания. В настоящее время арсенал безопасных, эффективных и экономичных инсектицидов, которые можно использовать против взрослых особей комаров, ограничен. В основном это связано с устойчивостью данных видов комаров к распространенным инсектицидам, а также с отказом от определенных пестицидов или их отзывом по причинам безопасности или высоких цен на перерегистрацию.

В прошлом кампании по борьбе с комарами позволили ликвидировать Aedes aegypti, переносчика желтой лихорадки, в городских районах в большей части Центральной и Южной Америки. Однако Aedes aegypti вновь заселил городские районы этого региона, что опять создало высокий риск передачи заболевания в городах. Программы по борьбе с комарами, нацеленные на дикие популяции комаров в лесных районах, непригодны для профилактики передачи лесной желтой лихорадки.

Чтобы избежать укусов комаров, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты, такие как закрытая одежда и репелленты. Использование противомоскитных сеток на кровати имеет ограниченную эффективность, поскольку комары вида Aedes активны в дневное время.

3. Обеспечение готовности к эпидемиям и принятие мер реагирования

Быстрое выявление желтой лихорадки и оперативное реагирование посредством начала кампаний по экстренной вакцинации — важнейшие средства борьбы со вспышками. Тем не менее отмечается проблема неполного выявления случаев заболевания: по оценкам, реальное число случаев в 10-250 раз превышает сегодняшнюю официальную статистику.

ВОЗ рекомендует каждой стране с риском эпидемии желтой лихорадки располагать по меньшей мере одной национальной лабораторией, в которой могли бы выполняться элементарные анализы крови на желтую лихорадку. Один случай заболевания в непривитой популяции уже рассматривается как вспышка желтой лихорадки. В любом случае все лабораторно подтвержденные случаи должны быть объектом тщательного расследования. Группы по проведению расследований должны выполнить оценку характеристик вспышки и принять как экстренные, так и долгосрочные меры реагирования.

Деятельность ВОЗ

В 2016 г. две связанные вспышки желтой лихорадки в городах Луанда (Ангола) и Киншаса (Демократическая республика Конго) привели к тому, что из Анголы заболевание широко распространилось по всему миру, включая Китай. Этот факт подтверждает, что желтая лихорадка представляет собой серьезную глобальную угрозу, которая требует нового стратегического подхода.

Стратегия по ликвидации эпидемий желтой лихорадки (EYE) была разработана в ответ на растущую угрозу вспышек желтой лихорадки в городах и распространение заболевания по всему миру. Стратегия осуществляется под руководством ВОЗ, ЮНИСЕФ и ГАВИ (Глобального альянса по вакцинам и иммунизации) и охватывает 40 стран. Над ее реализацией работают свыше 50 партнеров.

Глобальная стратегия ЕYЕ призвана решить три стратегические задачи:

1. защита подверженного риску населения
2. предотвращение распространения желтой лихорадки по всему миру
3. быстрая ликвидация вспышек

Для успешного решения этих задач необходимы пять составляющих:

1. доступные вакцины и устойчивый рынок вакцин
2. сильная политическая воля на международном и региональном уровнях, а также на уровне отдельных стран
3. принятие решений на высоком уровне на основе долгосрочного партнерства
4. синергия с другими программами и секторами здравоохранения
5. исследования и разработки для улучшения инструментов и практик.

Стратегия EYE — комплексная, многокомпонентная, объединяющая усилия многих партнеров. В дополнение к рекомендованным мероприятиями по вакцинации стратегия призывает к созданию городских центров устойчивого развития, планированию готовности к вспышкам заболевания в городах и более последовательному применению Международных медико-санитарных правил (2005 г.).

Партнеры стратегии EYE оказывают поддержку странам с высоким и средним риском заболевания желтой лихорадкой в Африке и Северной и Южной Америке за счет усиления их эпидемиологического надзора и лабораторных мощностей для реагирования на вспышки и случаи заболевания жёлтой лихорадкой. Кроме того, партнеры стратегии EYE поддерживают развертывание и устойчивую реализацию программ регулярной иммунизации и кампаний по вакцинации (превентивных, упреждающих и реактивных) в любой точке мира и в любое время при необходимости.