Что такое резекция челюсти. Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к операциям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злокачественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.

Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной резекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблюдаться при этом.
Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфиль- трационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз. При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.
Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.
Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболочки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия (см. гл. 11).
В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защитную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнечелюстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.
Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких условиях несомненно лучше.
Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.
Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удалении всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях большой распространенности процесса (рецидивы или запущенные формы адамантиномы, остеобластокластомы, гемангиомы).
Операцию производят под эндотрахеальный наркозом.
Операция сопровождается довольно значительной кровопотерей, поэтому в ходе операции ее необходимо адекватно восполнить. Кроме того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).
Положение больного на столе - лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль ресничного края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению; в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.
Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером [цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке, который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.

При распространении опухоли из задневнутреннего отдела челюсти в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазницы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассечения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать вверх по брови.
Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи прорастает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного угла глаза, продолжают до козелка уха - это позволяет
широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д).
Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней челюсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия рассечения мягких тканей избирается индивидуально - в зависимости от распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.
Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в подчелюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспечивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.

Рис. 156. Замещение дна глазницы височной мышцей по Кенингу. (1900). а - линия рассечения кости при обычной резекции верхней челюсти; б - венечный отросток отсечен и подшит к остатку лобного отростка верхней челюсти; височная мышца, удлиненная за счет рассечения сухожилия, замещает дно глазницы и поддерживает глазное яблоко.

Во избежание излишней кровопотери верхнюю губу рассекают после того, как по обе стороны от разреза (с одной стороны ассистент, а с другой - оперирующий) ее пережмут пальцами у углов рта. Губу рассекают сразу одним движением скальпеля, после чего накладывают зажимы на пересеченные сосуды. Участок разреза от основания перегородки носа и до внутреннего угла глаза также проводят одним движением ножа через всю толщу мягких тканей и сразу же производят гемостаз. При этом наибольшее кровотечение следует ожидать в области внутреннего угла глаза из угловой артерии.
Глубина разреза, проводимого вдоль ресничного края, должна быть такой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза, но подлежащая клетчатка и конъюнктива остались неповрежденными. Для предохранения глазного яблока и большего удобства при проведении разреза в нижний свод конъюнктивального мешка вводят глазной шпатель или лопаточку Буяльского.
Затем рассекают слизистую оболочку преддверия рта от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти и отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой. Если есть разрушение передней стенки верхнечелюстной пазухи, то этот момент операции обязательно проводят электроножом. Рассечение кожного покрова и мягких тканей, удаленных от опухоли, целесообразнее делать обычным скальпелем, но даже в самых благоприятных случаях щечный кожно-мягкотканный лоскут нельзя отделять от верхней челюсти распатором.
После обнажения передней поверхности верхней челюсти (рис. 156) рассекают скуловую кость косо так, чтобы сохранился латеральный отдел нижнеглазничного края. Но при поражении опухолью задненаружного отдела челюсти и прорастании в височную и подвисочную ямы убирают не только всю латеральную часть нижнеглазничного края, но и скуловую кость, а иногда и содержимое глазницы. Не следует рассекать скуловую кость пилой Джильи. Значительно проще, лучше и быстрее это можно сделать костными кусачками Листона. Предварительно необходимо провести остеотомом борозду в компактном слое кости, которая и определяет линию разлома кости.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и также
I 93

пересекают его кусачками Листона. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли. Так, при поражении злокачественной опухолью задневнутреннего отдела верхней челюсти приходится удалять почти весь лобный отросток, при всех прочих локализациях удается сохранить даже нижневнутреннюю часть края глазницы.
Надкостницу, покрывающую глазничную поверхность тела челюсти, необходимо включать в блок удаляемых тканей. Существовавшее раньше мнение о целесообразности сохранения надкостницы для удержания глазного яблока в анатомически правильном положении ошибочно. Опасность нарушения абластичности в момент отслойки надкостницы значительно больше, чем польза от ее сохранения. Поэтому отделяют содержимое глазницы от надкостницы, а не надкостницу от кости.
Если же опухоль из задневнутреннего и задненаружного отделов верхнечелюстной пазухи прорастает глазничную поверхность тела челюсти и проникает в глазницу, то в блок удаляемых тканей включают глазное яблоко и всю окружающую его клетчатку, при этом надкостницу верхней стенки глазницы сохраняют.
Для того чтобы облегчить в послеоперационном периоде глазное протезирование, очень важно сохранить конъюнктиву. Для этого после рассечения по лимбу роговицы конъюнктиву аккуратно отслаивают от глазного яблока. Образовавшееся круглое отверстие в слизистой оболочке ушивают кетгутом так, чтобы получился линейный рубец, идущий параллельно глазной щели.
Все содержимое глазницы легко отслаивают от верхней и боковых стенок, необходимо лишь осторожно пересечь зрительный нерв и сопровождающие его сосуды. Небольшое кровотечение из поврежденных сосудов легко останавливается тампонадой.
После рассечения скуловой кости и лобного отростка верхняя челюсть еще остается связанной небным отростком с одноименной костью противоположной стороны, сошником, а в заднем отделе - с крыловидными отростками основной кости.
Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки нёба, начиная от бугра (необходимо этот разрез соединить с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта), по границе мягкого и твердого нёба почти до средней линии и далее вперед до лунки удаленного центрального резца. Разрез целесообразнее проводить именно сзади, потому что только в этом случае начинающееся кровотечение не препятствует наблюдению за рассекаемыми тканями. Само рассечение кости производят остеото- мом, которому придают правильное направление - вдоль средней линии.
Для того чтобы момент удаления челюсти прошел быстро, легко и без излишней кровопотери, необходимо отделить ее остеотомом от крыловидных отростков основной кости. Установку рабочей части остеотома на границу между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком осуществляют только под контролем пальца, так как осмотреть это место обычно не удается.
После рассечения всех костных креплений удаляемой верхней челюсти нужно максимально отделить от нее прилежащие мягкие ткани в области бугра и крылонебной ямы. Иногда оказывается невозможным обойти опухоль, проникшую в подвисочную и крылонебную ямы, не нарушив принципа абла- стичности. В этом случае целесообразно сделать резекцию ветви нижней челюсти и включить ее в блок удаляемых тканей (по Barbosa, 1961). Таким приемом удается защитить рану от соприкосновения со злокачественной опухолью.
При прорастании опухоли в решетчатый лабиринт нередко приходится умышленно идти на удаление опухоли отдельными кусками, при этом угроза

Рис. 157. Послеоперационная рана на внутренней поверхности щеки закрыта кожным трансплантатом, взятым с бедра (а); кожный трансплантат с помощью матрацного шва, проводимого через всю толщу щеки, прижат марлевым валиком к ране (б).

обсеменения раны опухолевыми клетками очень велика. В этих случаях опухоль целесообразнее удалять путем «проваривания» биактивно-биполяр- ным способом диатермии и удалением уже «проваренных» участков опухоли и прилегающих здоровых тканей [Кабаков Б. Д. и др., 1978].
Вывихивание челюсти вместе с подлежащими удалению тканями производят левой рукой, а правой - с помощью ножниц отсекают ткани, которые по каким-либо причинам еще не были отсечены ранее. К этому моменту операции следует хорошо подготовиться (отсечь все костные связи и доступные мягкие ткани) и проводить его быстро. Только четкость действий позволяет избежать излишней кровопотери.
Сразу после удаления челюсти образовавшуюся огромную рану временно тампонируют и проводят тщательный гемостаз. Затем всю раневую поверхность промывают 3 % раствором перекиси водорода. На 5 мин в рану помещают большую салфетку, смоченную 96 % спиртом, для уничтожения опухолевых клеток, которыми могли загрязнить ее в ходе операции. Наиболее близкие к опухоли участки дополнительно подвергают диатермокоагуляции.
Участки раны, обработанные диатермокоагулятором, полезно смазать 5 % раствором перманганата калия - это способствует образованию надежного струпа и препятствует гниению коагулированных тканей. Таким путем ускоряют заживление раны и в значительной степени уменьшают гнилостный запах из полости рта.
В настоящее время считается обязательным завершать операцию проведением первичной пластики, позволяющей в значительной степени уменьшить последствия этого разрушительного оперативного вмешательства.
Во-первых, для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводящей к резкому ограничению открывания рта, производят ее пересечение.
Во-вторых, для сохранения бинокулярного зрения, которое нарушается вследствие провисания глазного яблока, височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (по Konig, 1900) и превращают в «гамачок», на котором покоится глазное яблоко. Для того чтобы укрепить височную мышцу в нужном положении, рассекают ее сухожилие, расположенное в толщине мышцы, достигая тем самым ее значительного удлинения. Венечный отросток фиксируют к остаткам лобного отростка верхней челюсти кетгутом или полиамидной нитью (рис. 156, б) В дальнейшем мышечные волокна погибают, мышца подвергается рубцовому перерождению, и образуется плотное дно глазницы, надежно удерживающее глазное яблоко в анатомически правильном положении. Тем самым достигается сохранение бинокулярного зрения и уменьшается западение глазничной области.
В-третьих, почти всю послеоперационную рану целесообразно закрыть свободным «расщепленным» кожным трансплантатом (по Пихлеру-Соколову), взятым дерматомом с бедра. Трансплантат должен закрывать рану на всем щечном лоскуте, а также височную мышцу, уложенную вместо дна глазницы, и на ткани подвисочной и крылонебной ям. Нижний край трансплантата фиксируют швами непосредственно к ране слизистой оболочки бывшего преддверия рта (рис. 157, а), а его передний край - отступя от края кожной раны на 7-8 мм. Полоска раневой поверхности остается для фиксации кожно-мышечного лоскута щеки к линии разреза на боковой поверхности носа. Для тех же целей оставляется полоска раневой поверхности шириной 1 -1,5 см в верхних отделах щечного лоскута. В том месте, где трансплантат переходит со щечного лоскута на область подвисочной ямы, его необходимо прижать марлевым валиком, который фиксируют матрацным швом, проводимым через всю толщу щеки (рис. 157, б). Закрытие раны «расщепленным» кожным трансплантатом значительно снижает тяжесть послеоперационного периода за счет уменьшения интоксикации, вдвое сокращает сроки лечения. Уже на третьей неделе после операции больной получает полноценный зубной протез, без которого он не может ни говорить, ни нормально питаться. В значительной степени предупреждается обезображивание лица за счет уменьшения процесса рубцевания.
Только после завершения этих восстановительных мероприятий щечномышечный лоскут укладывают на место и накладывают швы в 2-3 ряда. Рану тампонируют йодоформной марлей и со стороны полости рта прикрывают защитной пластинкой, заранее изготовленной из пластмассы.
В послеоперационном периоде особое внимание следует уделить профилактике пневмонии, уходу за полостью рта и питанию больного.
Уже на следующий день после операции больным рекомендуют садиться в постели, а наиболее сильным - спускать ноги с кровати и даже вставать. На третий день практически все больные могут ходить по палате и совершать небольшие прогулки по клинике. Отказ от строгого постельного режима - это лучшая профилактика послеоперационных легочных осложнений. Этому же способствует проведение дыхательной гимнастики, вибромассажа грудной клетки, которые назначают на 2-й день.
Продукты распада неэпителизированных участков раны, гниения остатков пищи, слюны могут явиться причиной аутоинтоксикации, дают тягостный для больного и окружающих запах. Однако это легко предотвратить, если на следующий день после операции начать систематическое промывание полости рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000). Мы рекомендуем больному делать промывания ежечасно, но это не снимает обязанности с лечащего врача осуществлять ежедневную механическую очистку защитной пластинки и промывание полости рта 3 % раствором перекиси водорода и другими дезинфицирующими растворами.
После операции всегда имеют место резкие боли при глотании, затрудняющие кормление больных в первые 3-4 дня, поэтому кормить больных приходится из поильника полужидкой пищей. Пища должна быть высококалорийной, содержать много витаминов и соответствовать вкусам больного. Совсем жидкую пищу (например, чай) больные проглатывают труднее, чем полужидкую.
Обычно смену тампона целесообразно производить на 6-8-й день после операции. Этот срок обеспечивает достаточно надежное приживление кожного трансплантата. Дольше этого срока удерживать тампон нельзя, так как он, несмотря на самый тщательный уход, постепенно пропитывается продуктами распада пищи, слюны и гнилостный запах из полости рта делается очень сильным.
Нередко в послеоперационном периоде у больных появляются тошнота и рвота, связанные с индивидуальной непереносимостью йодоформа. В этих случаях перевязку делают не на 6-8-й день, а раньше и заменяют йодоформный тампон на ксероформный или марлевый, посыпанный порошком стрептоцида. Удалять тампон ранее 6-дневного срока следует с большой осторожностью, чтобы не отслоить кожный трансплантат.
Во время перевязки рану тщательно промывают перекисью водорода (2 - 3 % раствором) или раствором перманганата калия (1:5000). Стенки полости высушивают и вновь покрывают стерильными тампонами. Следующую перевязку производят через 2-3 дня. К концу второй недели можно прекратить тампонирование раны. Это позволит больному самостоятельно делать промывание раны, обеспечит лучшие гигиенические условия полости рта и создаст более благоприятные условия для скорейшего заживления раны. В течение последующих 4-5 дней необходимо изготовить зубной протез с обтуратором. В это же время можно начинать послеоперационный курс лучевой терапии.
По данным Н. В. Склифосовского (1875), смертность после резекции верхней челюсти в прошлом веке составляла 29 %, а среди лиц 40-летнего возраста достигала 60 %. Только благодаря современным средствам обезболивания, рациональной подготовке больного к операции, возмещению кровопотери, применению первичной пластики стало возможным сделать эту операцию практически безопасной. В последние годы на 100 оперативных вмешательств мы не наблюдали ни одного смертельного исхода.

Понятие резекция подразумевает удаление пораженной части органа хирургическим путем. В основном такую операцию проводят на единственной подвижной кости черепа человека, так как в ней происходит сосредоточение патологического процесса.

Мнение эксперта

Бирюков Aндрей Aнатольевич

врач имплантолог ортопед-хирург Закончил Крымский мед. институт в 1991 г. Специализация терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология включая имплантологию и протезирование на имплантах.

Задать вопрос эксперту

Считаю, что на визитах к стоматологу всё же можно существенно сэкономить. Конечно я говорю об уходе за зубами. Ведь если тщательно ухаживать за ними, то до лечения действительно может и не доходить дело - не потребуется. Микротрещинки и небольшой кариес на зубах можно убрать обычной пастой. Как? Так называемой пломбирующей пастой. Для себя выделяю Denta Seal . Попробуйте и вы.

Позже врачи могут восстановить иссеченную часть челюсти посредством установки трансплантатов и эндопротезов.

Показания для проведения операции

Нижнюю челюсть подвергают резекции при диагностике патологий:

Новообразование злокачественного характера:

саркома;

Доброкачественная опухоль, которая охватывает значительную область челюсти:

фиброма;
миксома;
хондрома;
образование в костной ткани гранулем, которые содержат огромное количество эозинофильных лейкоцитов;
остеобластокластома. Резекция применяется в стадии рецидива заболевания;
вывих челюсти застарелого характера;
гемангиома.
остеомиелит, возникший в результате травмы.

Выступающие углы нижнего отдела лицевого черепа. Сознательное соглашение людей на проведение операции связано с желанием выглядеть привлекательно.

Лечение таких патологий методом резекции проходит эффективнее, чем при использовании выскабливания пораженной части. Это связано с тем, что проведение второй операции возможно только при свободном доступе к новообразованию.

Виды резекции челюсти

В медицинской практике выделяют 2 вида такой операции:

полная;
частичная.

Первая форма хирургического вмешательства проводится с экзартикуляцией (вычленение нижней подвижно кости черепа по линии суставной щели без опиливания кости) при диагностировании саркомы или рака.

Второй вид подразделяют на следующие типы:

резекция, при которой нарушается непрерывность кости;
резекция без нарушения сплошности кости;
частичное иссечение с экзартикуляцией;
удаление мягких тканей.

Оба вида резекции проводят с разделением костей в височно-нижнечелюстном суставе или без него. Операция, не сопровождающаяся вычленением, осуществляется на таких областях подвижной кости черепа:

подбородочная область;
все тело или его отдельный сегмент;
ветвь (частично) в совокупности с телом.

Вычленение необходимо при проведении удаления ветви, мыщелкового отростка, а также частичном иссечении тела вместе с отростком.

При втором типе выполняют удаление нижеследующих участков:

пластинка, являющаяся часть компактного вещества;
альвеолярная ветвь;
венечный отросток;
нижний край тела или угол челюсти;
край ветви.

Назначение вида хирургического вмешательства врач осуществляет, основываясь на величине опухоли, ее расположении и способности поражать близлежащие ткани и органы.

Виды обезболивания

По причине возможной высокой травматичности рекомендуется проводить такую операцию под общей эндотрахеальной анестезией.

Она подразумевает введение в трахею нескольких наркотических веществ с мышечными релаксантами через трубку. У пациента при этом снижается тонус скелетной мускулатуры, что облегчает проведение резекции.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?

Да Нет

Преимущества наркоза:

снижается количество вводимого наркотика, необходимого для отключения сознания человека;
организм подвержен меньшему токсическому воздействию со стороны препаратов и функции его жизненно важных систем сохраняются.

Этапы процедуры:

делается обычная анестезия внутривенно, чтобы человек отключился и ему провели интубацию трахеи;
вводятся препараты эндотрахеального наркоза;
по окончании операции врач прекращает вводить наркотики и релаксанты.

В некоторых случаях использую проводниковую анестезию совместно с инфильтрационной.

Сначала анестетик вводится в параневральное пространство, обеспечивая блокаду нервных стволов. Затем проводят местное обезболивание с помощью шприца.

Техника проведения

Целью операции является устранение опухоли.

При обнаружении рака или саркомы врач проводит лечение следующим образом:

пациента укладывают на хирургический стол на спину, а под плечи подкладывают валик;
выполняются действия по введению анестезии;
по средней линии рассекается нижняя губа, а затем ткани подбородка;
после этого разрез осуществляют по краю пораженной кости и задней части ветви на 5 см выше угла нижней челюсти;
если лечение сопровождается устранением лимфоузлов, то рассечение выполняют от подбородка к сосцевидному отростку. Еще 1 разрез осуществляют по передней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
в области преддверия рта разрезают слизистую до кости, а затем на том же расстоянии выполняют разрез слизистой ротовой полости;
снимают ткани, начиная с подбородка;
извлекают зуб;
внутреннюю часть подвижной кости черепа перепиливают по средней линии, а затем отводят ее кнаружи;
рассекают скальпелем внутренние ткани тела удаляемой кости до венечной ветви;
ножницами отсекают медиальную крыловидную мышцу;
разрез доводят до нижнечелюстного отверстия, пересекая альвеолярную артерию, которую впоследствии перевязывается;
ножницами (кусачками) удаляют венечную ветвь;
пораженную часть челюсти оттягивают вниз и разворачивают во внутрь для выполнения разреза на височно-челюстном суставе;
рассекают латеральную крыловидную мышцу;
выполняют смещение суставной поверхности челюсти из ее полости, удаляя одновременно пораженные ткани;
накладывают саморассасывающиеся хирургически швы, закрывая открытую часть кости;
сшивают слизистые щеки и ротовой полости;
в вырезанную часть устанавливают турунды из марли на несколько дней, чтобы предотвратить возникновение гематомы;
устанавливают шины различного вида, чтобы не произошло смещение элементов кости.

Опухоли доброкачественного характера не сопровождаются рассечением нижней губы. В этом случае разрез проводят по нижнему краю подчелюстного треугольника, чтобы не повредить нижнечелюстную вену. Пораженный участок вырезают особым способом. Лимфоузлы удалению не подлежат. Резекцию заканчивают установкой трансплантата.

При выполнении операции необходимо соблюдать все правила проведения, так как можно повредить нижнечелюстной нерв, что станет причиной потери чувствительности нижней губы и подбородочной части.

После резекции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Снятие швов осуществляется в индивидуальном порядке и в зависимости от состояния пациента. Также не рекомендуются физические нагрузки в последующие 2 недели.

Краевая резекция нижней челюсти - это хирургическая коррекция контуров нижней челюсти с целью гармонизации эстетических пропорций нижней трети лица.

Эстетическое значение контура нижней челюсти

Эстетическое восприятие лица зависит от всех его составляющих, в том числе и от формы нижней челюсти, которая и формирует контур нижней зоны лица.

Некоторые люди видят асимметрию нижней трети лица, но даже не подозревают, что это может быть связанно именно с формой нижней челюсти и поддается коррекции. Довольно часто можно встретить незначительную разницу размеров нижней челюсти в области углов или тела, что сопровождается слабо выраженной асимметрией лица и не вызывает чувства дискомфорта. Но в некоторых случаях асимметрия выражена настолько, что вызывает формирование комплексов.

Более того, асимметрия нижней челюсти может сопровождаться нарушениями развития и других костей лицевого скелета, в том числе и нарушение прикуса.

Поэтому, для достижения хорошего результата, необходимо сделать правильный выбор специалиста.

Сочетать или нет краевую резекцию нижней челюсти с другими операциями

Данная операция может проводится как самостоятельная процедура, так и совместно с другими вмешательствами (в составе ортогнатической операции, с ринопластикой, блефаропластикой, любыми видами эндоскопической подтяжки, липофилингом лица, липосакцией и так далее).

В подновляющем большинстве случаев краевая резекция нижней челюсти проводится совместно с ортогнатической операцией при коррекции асимметричной деформации челюстей.

Чаще всего с краевой резекцией нижней челюсти проводится пластика подбородка (ментопластика).

Длительность операции краевой резекции нижней челюсти

Длительность операции зависит от объема необходимой коррекции контуров челюсти и занимает от 1 до 2 часов.

Как проводится краевая резекция нижней челюсти

Операция проводится под общим наркозом в условиях операционной через небольшой разрез на слизистой оболочке со стороны полости рта. Через него аккуратно проводится отслойка мягких тканей с сохранением нижнечелюстных нервов с обеих сторон (данные нервы отвечают за чувствительность в области нижней губы и кожных покровов подбородочный области; они не отвечают за сокращение мимической мускулатуры!).

Далее проводится удаление необходимого фрагмента нижней челюсти в области её углов и/или тела с одной или двух сторон. После этого рана со стороны полости рта зашивается, а швы снимаются на десятые сутки после операции. Через месяц в полости рта не остается ни следа от проведенной операции.

При проведении данной операции я использую специальный разрез, направленный на предотвращение образования грубых рубцов, использую щадящую методику отслойки мягких тканей.

Принять во вниманиее

Краевая резекция нижней челюсти считается относительно безопасной операцией.

Тем не менее, при нарушении техники отслойки мягких тканей и неаккуратном её проведение может быть поврежден нижнечелюстной нерв с одной или обеих сторон. В этом случае может навсегда нарушиться чувствительность в области нижней губы и части кожного покрова подбородочного отдела на стороне повреждения..

Будьте бдительны в выборе специалиста.

После операции возможно развитие любых общехирургических осложнений: нагноение раны, кровотечение, тромбофлебит, тромбоэмболия и другие. Эти явления редки, но я обязан Вас предупредить.

Реабилитационный период после краевой резекции нижней челюсти

Краевая резекция нижней челюсти, если проводится изолированно, относится к операциям с относительно легким послеоперационным периодом.

Если проводилась только краевая резекция нижней челюсти, то Вы сможете покинуть стационар на 1-2 сутки после операции.

На следующий день после операции у Вас появится небольшой отек в области нижней челюсти, который достигнет своего пика примерно на третьи сутки, а после чего начнет уходить. Возможно появление подкожных гематом, которы полностью уйдут спустя неделю после операции.

На лице у Вас буде фиксирована повязка сроком от семи до десяти дней. Смена повязки проводится индивидуально и по показаниям.

Альвеолотомия, альвеол зктомия. При деформации альвеолярного отростка, наличии у него острых краев производят альвеолотомию и альвеолэктомию. В том и другом случае откидывают слизисто-надкостничный лоскут над пораженным участком кости. Очень важно, чтобы надкостница была отсепарована единым блоком, нетравматично. При помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы устраняют деформацию кости, сглаживая выступы, острые края, неровности. При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотоническим раствором натрия хлорида. При выполнении этих действий на нижней челюсти следует обращать внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После того как кость сглажена, приступают к хирургическим манипуляциям для установления имплантатов.

Резекция части альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Операция показана в случае избытка тканей и деформации кости, когда для зубов-антагонистов нет места и оставшейся кости достаточно для постановки имплантатов. В зависимости от задач имплантации и последующего протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. Рентгенологически оценивают расположение носовой полости, верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия, чтобы избежать их повреждения во время операции. Производят линейный разрез по альвеолярной дуге, отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы, отсепаровывая углообразные или трапециевидные лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, специальными пилами при малых оборотах с охлаждением или долотом. Борами и фрезами также с охлаждением сглаживают поверхность кости. Участку челюсти придают форму в соответствии с нужными для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг и необходимыми для установления имплантатов шириной и высотой кости. После этого приступают к формированию ложа для имплантата (или имплантатов). Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения и полностью закрывали имплантат. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов синтетической нитью. В отдельных случаях операции выполняют поэтапно: на первом этапе осуществляют резекцию кости, через 3-4 мес - имплантацию.

Удаление экзостозов и анатомических образований на нижней челюсти. Операцию выполняют тогда, когда эти образования имеют большие размеры, значительно выражены и после установления имплантатов могут мешать протезированию.

На нижней челюсти торусы обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем, но в отсутствие их, особенно при атрофии кости беззубой нижней челюсти, возможны затруднения при конструировании съемного протеза с опорой на имплантаты. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При значительной выраженности их удаляют за 2-3 мес до имплантации. Если же торус небольшой или односторонний, то избыточную кость удаляют во время имплантации.

Разрез делают соответственно плану имплантации. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута обнажают участок деформированной кости. Экзостозы осторожно удаляют бором, фрезой с охлаждением, костным рашпилем. При удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны следует отводить мягкие ткани тупым крючком для улучшения обзора кости, помня о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. После нивелировки кости приступают к имплантации. В случае необходимости экзостозы можно использовать как костный материал.

При удалении торусов перед имплантацией по гребню альвеолярной части нижней челюсти делают разрез длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров. Затем с большой осторожностью отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, поскольку они часто бывают очень тонкими. Поднадкостнично можно ввести анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. У верхней части торуса бором с охлаждением на поверхности кости формируют желобок, в который ставят долото и молотком сбивают выступ. Кость сглаживают и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. На рану накладывают узловатые или непрерывные швы. В подъязычной области язычную поверхность челюсти на 12-24 ч закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, маслом облепихи или шиповника, которые предотвращают образование гематомы, а также оказывают противовоспалительное и противо-отечное действие. В случаях, когда имплантат может быть опорой несъемного протеза, торусы на нижней челюсти лучше не удалять, так как они увеличивают толщину кости, что особенно важно при установлении имплантатов в форме корня зуба.

При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка по альвеолярной дуге или соответствующей поверхности кости, несколько отступив от экзостоза, делают разрез (или разрезы) слизистой оболочки и надкостницы, поднадкостично образуют тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биоматериал и формируют нужной толщины ровный альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или повязки. Через 3-6 мес производят имплантацию.

Как при имплантации, так и при фиксации зубного протеза нередко возникают трудности при выполнении манипуляций на нижней челюсти в зоне челюстно-подъязычной линии в связи с чем следует уменьшить или удалить эту линию. Край кости может быть острым, тонкая слизистая оболочка, покрывающая его, часто изъязвляется, а прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко служат причиной расхождения швов над имплантатом.

Уменьшение челюстно-подъязычной линии чаще выполняют одновременно с имплантацией, реже - за 2-3 мес до нее. Если операцию делают перед имплантацией, то линейный разрез производят по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу, рассекают и отодвигают мягкие ткани так, чтобы не повредить язычный нерв. Мышцу, прикрепляющуюся в месте выпячивания или на острой поверхности линии, отсекают, оставляя в среднем отделе часть мышц и фасцию. Бором, фрезой с охлаждением или костным рашпилем снимают выступающую часть кости и сглаживают ее. Желательно протез или шину надеть сразу после наложения на рану узловатых швов и, как указывает Е. Kruger, в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

При атрофии нижней челюсти препятствием для защиты мягких тканей над имплантатом и адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок (подбородочный выступ). Если коррекцию нельзя осуществить во время имплантации, то бугорок, или выступ, уменьшают перед имплантацией. Для этого производят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов. С язычной стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, отсекают верхнюю часть подбородочно-язычной мышцы и обнаженный участок подбородочного бугорка, или выступа, осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором или фрезой с охлаждением сглаживают поверхность кости. Отсеченные пучки мышц подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. При имплантации на беззубой верхней челюсти конструирование съемного зубного протеза на имплантатах и оптимальное пользование им затрудняют экзостозы торуса - небного валика. Они могут быть разной формы и конфигурации, иногда значительно увеличены и, как правило, деформируют небный свод. В таких случаях перед имплантацией экзостозы удаляют. С этой целью производят разрез по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45° на переднем и дистальном концах. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают в стороны и за края берут его на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Выступ удаляют долотом и молотком, бором или фрезой с охлаждением. Нередко выступ приходится распиливать на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять его по частям. Делать это следует с предельной осторожностью, чтобы не перфорировать дно носовой полости. Поверхность кости сглаживают и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, пальцем прижимая мягкие ткани к поверхности кости. Избыток последних иссекают и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы. Для профилактики образования гематомы на область неба с небольшим давлением накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно фиксировать такую повязку шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна быть хорошо фиксирована, но не оказывать лишнего давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде делают перевязки, в полости рта проводят гигиенические процедуры с целью профилактики воспалительных явлений. Через 5-6 нед, а иногда и позже приступают к имплантации.

Если удаляют избыточную кость, то необходимо рассмотреть вопрос об ее использовании для улучшения рельефа кости на других участках, например около шейки имплантата. Ее можно использовать изолированно в виде размельченных опилок, маленьких блоков или в комбинации с аллокостью, синтетической костью.Имплантация зубов ЦАО Москва.

Операция проводится при злокачественных опухолях, которые не распространились в смежные области. Опасность резекции верхней челюсти состоит в сильном кровотечении и риске аспирации крови. Кровотечение частично избегается предварительной перевязкой артерии, а аспирация крови предотвращают, сделав предварительную трахеотомию с применением тампона-канюли.

Обезболивание

Можно применять общий наркоз, но лучше местную регионарную анестезию по Брауну. Верхняя челюсть при этом иннервируется второй ветвью тройничного нерва. Достигнуть его можно двумя способами: подскуловой анестезией и через глазницу. В ходе подскуловой анестезии иглу вкалывают у нижней части скуловой кости в той же вертикальной плоскости, что и наружный угол глазницы. На глубине 5-6 см игла достигает нерва, при этом больной слышит стреляющую боль в лице. Резко впрыскивается 5 кубиков 2% раствора новокаина вместе с адреналином. При извлечении иглы дополнительно впрыскивают 1% раствор ближе к коже. При удачных инъекциях полная анестезия наступает быстро. При менее удачных - через 15-20 минут.

Анестезию через глазницу производят следующим образом. Иглу вкалывают у нижней части глазницы между ее наружным углом и местом соединения челюстной и скуловой костей. Глазное яблоко отводится пальцем левой руки немного вверх. Игла входит по нижней стенке глазницы в сагиттальном и горизонтальном направлении, и на глубине 4 см упирается в основную кость. От костной поверхности иглой осторожно нащупывают нерв, пока у больного не возникнет стреляющая боль.

Продвинув иглу еще на 2-3 миллиметра, попадают в пространство, занятое сплошь нервом. Здесь впрыскивается 0,5 кубика 2% раствора новокаина и адреналина. При удачном попадании анестезия наступает сразу же. При правильной технике повреждения глаза не происходит. Возможные гематомы в районе глазницы проходят без следа.

Техника проведения

По нижнему краю орбиты скальпелем рассекается надкостница и распатором отделяется от дна глазницы. Пересекается сухожилие в месте его прикрепления к нижней части скуловой кости. При помощи долота производится остеотомия скуловой кости и прилобного отростка в верхней челюсти. Удаляется центральный резец, рассекается слизистая оболочка неба по средней линии, и мягкое небо отделяется от твердого. После осуществляется остеотомия альвеолярного отростка через полость удаленного зуба, остеотомия твердого неба по срединной линии и разрезание соединения отростка небной кости и крыловидного отростка основной кости.

Захватив рукой или специальными щипцами, хирург вывихивает верхнюю челюсть, пересекая скальпелем мягкие ткани, ее удерживающие. Гемостаз осуществляется перевязкой сосудов в ране и тампонадой образовавшейся после извлечения челюсти полоски. Марлевый тампон, помещенный в эту полость, фиксируют с помощью защитной пластинки. Затем края рассеченной верхней губы тщательно сопоставляются, а операционная рана ушивается послойно. Тампон удаляется на 10-е сутки, после чего на пластинке моделируют обтурирующую часть. Она способствует более точному разъединению полости рта от полости носа, уменьшает рубцовую деформацию лица. Позднее для пациента изготавливают постоянный съемный аналог (протез) верхней челюсти.

При опухолях с сильной деструкцией костной ткани вышеописанная методика не всегда обеспечивает извлечение опухоли единым блоком. Лучше в подобных случаях применить электрорезекцию верхней челюсти. Такая операция заключается в том, что при помощи диатермокоагулятора производится коагуляция и удаление основной части опухоли. Затем последовательно проводится коагуляция альвеолярного и небного отростка, верхней челюсти. Коагулированные сегменты челюсти удаляются костными кусачками, а коагулированная опухоль — специальными костными ложками.

При стремительном распространении опухоли на одну или сразу две смежные области применяют расширенное оперативное вмешательство. Оно включает резекцию нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти, резекцию половины языка и тканей дна полости рта, экзартикуляцию половины нижней челюсти, удаление половины верхней челюсти, пораженных тканей щеки. После операции образуется значительный дефект тканей, обезображивание лица, нарушаются функции жевания, речи, глотания и зрения. После использования разнообразных приемов пластики можно уменьшить деформацию и предупредить функциональные расстройства.