Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений. ГДН (Группы диспансерного наблюдения взрослых больных туберкулезом) Группы диспансерного учета туберкулезных больных

Страница 50 из 56

13.2. Диспансерное наблюдение взрослых
Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному учету, состоят из четырех групп:
0 (нулевая) группа - лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике для установления диагноза туберкулеза любой локализации;
0А подгруппа - уточнение активности туберкулезного процесса. Наблюдение не менее трех месяцев, проводится комплекс диагностических мероприятий, по показаниям пробная химиотерапия;
0Б подгруппа - дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний. Срок наблюдения 2 - 3 недели при проведении комплекса диагностических мероприятий.
В обследование 0 группы входит рентгенограмма, томограмма, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов), бактерископия, посев перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Цель учета - установление диагноза.
1 группа - больные активным туберкулезом любой локализации;
1А подгруппа - больные с впервые выявленным заболеванием. Срок наблюдения не более 24 месяцев с момента взятия на учет;
1Б подгруппа - с рецидивом туберкулеза. Срок наблюдения - не более 9 месяцев.
1В подгруппа - больные, прервавшие лечение или не обследованные по окончании курса лечения (результат их лечения не известен).
В обоих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением и без бактериовыделения.
Периодичность посещения диспансера при амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в месяц. В группе проводится комплексный основной курс лечения. Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в два месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в месяц, а также перед решением о переходе к фазе продолжения, в фазу продолжения по показаниям в конце 2-го месяца химиотерапии и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больные внелегочным туберкулезом обследуются по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель наблюдения в группе - достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85 % пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10 % численности I группы.
II группа - больные активными формами туберкулеза с хроническим течением.
II А подгруппа - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение. Длительность наблюдения в диспансере не ограничена, проводится индивидуальная комплексная химиотерапия, посещение диспансера определяется состоянием больного и проводимым лечением;
II Б подгруппа - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.
Лучевые обследования больных туберкулезом органов дыхания во время курса химиотерапии проводят в интенсивную фазу не реже 1 раза в 2 месяца, исследования на МБТ - не реже 1 раза в мес; перед решением о переходе к фазе продолжения; в фазу продолжения по показаниям лучевые методы и исследования на МБТ в конце ее 2-го месяца и в дальнейшем - по показаниям. Лучевые методы обследования и исследования на МБТ повторяют перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии обследование проводят не менее 1 раза в 6 месяцев. Больных внелегочным туберкулезом обследуют по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Сюда относят больных, переведенных из I группы. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении и проведении общеоздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий, так как благоприятное течение процесса еще не является гарантией излечения. Цель наблюдения во ПА группе - достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15 % больных после перевода в подруппу. В подгруппе НБ длительность наблюдения не ограничена, проводятся лечебные мероприятия, продлевающие жизнь, хирургическое и санаторное лечение по показаниям. Посещение диспансера определяется проводимым лечением и состоянием больного. Лучевые методы исследования и исследования на МБТ проводятся по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев. Цель учета в подгруппе - увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции.
III группа - лица, излеченные от туберкулеза любой локализации с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Сроки наблюдения в диспансере лиц с большими и малыми остаточными изменениями, при наличии отягощающих факторов - 3 года; с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года; без остаточных изменений - 1 год. Проводится комплексное обследование пациентов
не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям, санаторное и общеукрепляющее лечение. Проводят лучевые методы исследования, исследование мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. При клиническом благополучии снятие с учета и перевод под наблюдение в поликлиники общей лечебной сети с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета.
IV группа - лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.
IV А подгруппа - лица, состоящие в бытовом и производственном контакте с источником инфекции. Длительность наблюдения определяется сроком излечения больного плюс один год после прекращения контакта с бактериовыделителем.
IV Б подгруппа - лица, имеющие профессиональный контакт с источниками инфекции.
Проводится комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции проводят курс химиопрофилактики в течение 3 - 6 месяцев, по показаниям проводят повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение, противоэпидемические мероприятия в очаге. Длительность наблюдения в 1УБ подгруппе определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс один год после его прекращения. Комплексное обследование проводится 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, для женщин дополнительно - осмотр гинекологом; второй раз - осмотр врачом-диспансеризатором; лабораторные, лучевые, инструментальные методы исследования по показаниям. Необходимо проводить контроль за соблюдением техники безопасности, ежегодно курс общеукрепляющего лечения, химиопрофилактика (по показаниям). Применяют лучевые методы исследования, анализы мокроты, мочи и другого диагностического материала перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в 6 месяцев. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах и лиц из профессионального контакта не должна превышать 0,25 % среднегодовой численности группы.
Основные понятия, используемые при наблюдении больных туберкулезом. Под активным туберкулезным процессом понимают специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Понятием туберкулез сомнительной активности обозначают изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной.
Хроническое течение активных форм туберкулеза - это длительное, более 2 лет, течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.
Клиническое излечение - это исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.
Обострение - это проявление новых признаков активности туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до постановки диагноза «клиническое излечение».
Под рецидивом понимают появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в третьей группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.
Контрольные вопросы
1. Какова тактика наблюдения взрослых больных в 0 группе учета?
2. Какие контингента больных относятся ко II группе учета у взрослых?
3. Перечислите критерии постановки взрослых больных на учет в I группу.
4. Какие контингента относятся к IV группе учета детей и подростков?
5. Какие мероприятия проводят во II группе учета детей и подростков?

Туберкулез – заболевание, опасное как для самого больного, так и для окружающих его людей. Возбудитель туберкулеза передается воздушно-капельным путем, поэтому заразиться болезнью очень легко. Наиболее опасным в плане разносчика инфекции становится гражданин, который сам еще не знает, что заражен. Ведь от момента заражения до первых проявлений недуга может пройти несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Поэтому профилактика туберкулеза и диспансеризация людей, уже зараженных им, является одной из приоритетных задач российской медицины.

Почему профилактика туберкулеза и диспансеризация больных им людей так важны для государства? Как на практике осуществляется диспансеризация, и какова ее методология? Рассмотрим эти вопросы в данной статье.

Особенности профилактики и диспансеризации

Вероятность заражения туберкулезом тем выше, чем слабее защитные силы организма. Поэтому в зоне наибольшего риска находятся социально незащищенные слои населения (пенсионеры, безработные), а также дети. Стоит учитывать, что заразиться туберкулезом может любой человек, независимо от возраста, пола и социального статуса. Поэтому меры профилактики обязательны для всех и каждого. Кроме того, своевременность обращения к врачу при первых симптомах гарантирует высокую эффективность лечения туберкулеза.

Врач, который по долгу службы занимается лечением туберкулеза, профилактическими мероприятиями и диспансеризацией больных, называется фтизиатром. Кроме того, обязательное участие в перечисленных мероприятиях должен принимать врач-эпидемиолог, ведь болезнь способна распространяться очень быстро. Диспансеризация больных туберкулезом проводится по нескольким важным направлениям:

• Диагностирование заболевания;
• Лечение пациентов;
• Профилактика болезни;
• Реабилитация больных;
• Санитарное просвещение.

Диагностические мероприятия с целью выявления больных и инфицированных туберкулезом людей выполняются в РФ массово, затрагивая практически все слои населения. Детям проводят туберкулиновые пробы, а взрослых проверяют с помощью флюорографического обследования. Указанные методы диагностики являются надежными, практически в 100 % случаях дают верную картину при наличии заболевания. Данный этап диспансеризации выполняется в рамках программы обязательного медицинского страхования.

После выявления больных граждан или людей с подозрением на туберкулез, их направляют для детального обследования в туберкулезные диспансеры, поликлиники или стационары. Помимо этого, данных граждан ставят на обязательный учет в диспансер для наблюдения за ходом лечения и общим состоянием здоровья. Далее начинается непосредственно лечение больного в амбулаторных или стационарных условиях.

Профилактическая работа – наиболее эффективный способ снижения уровня заболеваемости туберкулезом. Схематично профилактику можно разделить на несколько направлений, каждое из которых является важным и значимым. Таким образом, противотуберкулезная профилактика может быть:

• Общей;
• Санитарной;
• Социальной;
• Клинической.

Процесс инфицирования туберкулезом включает в себя две стороны, одна из которых – это объект инфицирования, а вторая – источник инфекции. Процесс происходит в определенной среде. Следовательно, объектами профилактики туберкулеза являются: объект, источник и среда. На них и направляются такие профилактические меры, как санация очагов туберкулезной инфекции, иммунизация населения посредством вакцинации и санитарное просвещение населения.

Классификация очагов заболевания

Очаг туберкулезной инфекции – это жилое помещение, где проживает инфицированный человек. Очаги классифицируются по степени возможного распространения инфекции, которая, в свою очередь, зависит от условий проживания и того, является ли туберкулезный больной бактериовыделителем. Принадлежность инфекционного очага к какой-либо группе устанавливают врач-фтизиатр и врач-эпидемиолог. Существует 5 групп инфекционных очагов:

• 1 группа является наиболее опасной по критерию распространения инфекции. Характеризуется перенаселенностью (скученностью) проживания здоровых людей, в том числе – детей и беременных рядом с больным, выделяющим микобактерии. Кроме того, опасность заражения увеличивается, если окружающие больного граждане не обладают знаниями и навыками соблюдения гигиены. Примером очагов данной группы могут служить общежития, коммунальные квартиры и учреждения закрытого типа (детские дома, колонии, тюрьмы), т. е. те жилые помещения, где больной не может жить изолированно;
• 2 группа отличается от первой тем, что рядом с больным-бактериовыделителем не проживают люди с ослабленным иммунитетом, т. е. дети, подростки, беременные. А те граждане, которые делят с больным жилые метры, соблюдают санитарно-эпидемиологический режим;
• 3 группа характерна тем, что инфицированный больной не имеет бактериовыделения, но вместе с ним проживают дети, подростки или беременные женщины. К данной группе относятся и инфекционные очаги, где проживают граждане с внелегочной формой туберкулеза;
• 4 группа – это очаги, в которых проживают больные, у которых бактериовыделение прекратилось вследствие лечения. Также к данной группе относятся очаги, где проживал и умер (или выехал) больной туберкулезом;
• 5 группа – это очаги, где потенциальным источником заражения могут стать животные.

Принадлежность какого-либо инфекционного очага к определенной группе не постоянна. Она может изменяться. Это зависит от смены условий проживания и (или) изменения статуса больного (например, вследствие лечения он перестал быть бактериовыделителем).

Периодичность посещения специалистами очагов болезни

Ответственные лица, а именно – врач-фтизиатр, участковая медсестра или фельдшер в сельской местности обязаны регулярно посещать очаги туберкулеза. Их функции заключаются в динамичном отслеживании состояния больного, своевременном реагировании на происходящие изменения в здоровье людей, проживающих рядом с больным. Количество посещений очагов туберкулеза строго регламентируется Приказом Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и должно соответствовать данным, представленным в таблице 1.

Таблица 1 – Периодичность обязательных визитов ответственных лиц в очаги заболевания

Важность динамического наблюдения за очагом заболевания обусловлена риском возникновения новых заболеваний, поэтому одной из главных задач медицинских работников является локализация процесса у больного, а также строгое соблюдение противоэпидемического режима.

Кто должен находиться под диспансерным наблюдением?

Оказание противотуберкулезной помощи должно осуществляться на принципах законности, общедоступности и с соблюдением прав гражданина. Исходя из этого, стоит отметить, что такая помощь оказывается по личному обращению гражданина или с его согласия, однако диспансерное наблюдение не требует согласия больного или его законного представителя.

Обязательной диспансеризации по туберкулезу подлежат определенные группы лиц. Разделение по группам позволяет более четко распределить разработанные профилактические и лечебные мероприятия в соответствии со степенью патологического процесса или состоянием здоровья. Для большей наглядности представим разделение контингента диспансеризуемых на группы в таблице 2.

Таблица 2 – Группы диспансерного наблюдения по туберкулезу

Длительность диспансерного наблюдения зависит от обратимости патологического процесса. Если произошедшие в организме изменения обратимы, то пациент снимается с учета при клиническом излечении. Если же изменения носят необратимый характер, то гражданин состоит на диспансерном учете до конца жизни.

Туберкулез является опасной социальной болезнью. Все пациенты с признаками активной инфекции, а также прошедшие курс лечения подлежат врачебному наблюдению. Для этого их разделяют на диспансерные группы.

Группы диспансерного учета при туберкулезе помогают обеспечить адекватное наблюдение за пациентами и своевременный контроль заболевания.

Движение заболевших внутри групп наблюдения снижает риск заражения контактных лиц. Также благодаря такому разделению проводится химиопрофилактика пациентам с тубинфицированием, что препятствует развитию активного процесса.

В диспансерном наблюдении врачи выделяют пять групп учета – с нулевой по четвертую.

Нулевая группа

Эта группа диспансерного наблюдения (ГДН 0) подразделяется на две подгруппы – 0А и 0Б.

В ГДН 0А включаются лица, которым требуется провести комплексное обследование для выяснения активности специфического процесса.

ГДН 0Б подразумевает необходимость тщательной дифдиагностики. Это важно для подтверждения или исключения диагноза.

В нулевую группу могут входить пациенты, которые впервые обратились за врачебной помощью, и те, кто проходил специальное лечение и состоял на учете ранее.

Диагностический период не должен быть слишком длительным. Пребывание в нулевой группе обычно продолжается около трех недель. В случае, если проводится пробная терапия, сроки удлиняются до трех месяцев.

По итогам диагностики пациента могут перевести в первую группу учета. Это происходит, если у него подтверждается активный процесс.

Если же при обследовании выявлено другое заболевание или туберкулез в неактивной фазе, больного снимают с диспансерного учета. В дальнейшем он направляется в поликлинику по месту жительства для наблюдения и неспецифического лечения.

Первая группа

Группа больных туберкулезом в активной фазе называется первой. Она также делится на две подгруппы – А и Б.

Подгруппа IА включает пациентов, у которых активный туберкулез был выявлен впервые. Лиц с рецидивом заболевания относят к группе диспансерного учета (ГДУ) IБ.

Каждую подгруппу врачи дополнительно разделяют еще на две, в зависимости от выделения микобактерий – МБТ+ и МБТ-. МБТ- еще называют закрытой формой туберкулеза, а МБТ+ – открытой.

Также в первой группе ДУ выделяют подгруппы по локализации процесса. Туберкулез органов дыхательной системы обозначают ТОД, а внелегочной локализации – ТВЛ.

Врачи выделяют отдельную подгруппу IВ, в которую объединяют пациентов, не завершивших курс лечения или необследованных по окончании противотуберкулезной терапии в диспансере.

В первой группе больной должен наблюдаться, пока не исчезнут признаки активности специфического процесса, но не более двух лет. В дальнейшем он переводится в группу III, где оценивается стойкость излечения.

Вторая группа

Во вторую группу ДН объединяют пациентов с наиболее тяжелыми вариантами туберкулеза. Обычно это следующие формы:

• С бактериовыделением (МБТ+).
• Хронические.
• Деструктивные.

Подгруппа А предполагает интенсивную терапию, которая помогает достичь регресса болезни и перевода в третью группу. Прогноз у таких пациентов относительно благоприятный.

Лица с далеко зашедшими изменениями, которым показана лишь симптоматическая терапия и иногда – по показаниям – противотуберкулезная, входят в подгруппу IIБ.

Во второй ГДУ длительность пребывания не ограничена. Пациенты могут в ней наблюдаться столько, сколько необходимо для излечения или поддержания болезни в состоянии ремиссии.

Если туберкулез хронический, он будет протекать волнообразно, с периодическими обострениями. Однако при этом сохраняются признаки активности специфического процесса.

Третья группа

Третья группа также делится на подгруппы ДУ ТОД и ТВЛ. В нее переходят пациенты, излечившиеся от туберкулеза. Однако у большинства из них наблюдаются остаточные изменения различной степени выраженности. Иногда заболевание регрессирует полностью.

Третья группа была выделена для контроля рецидивов туберкулеза. К сожалению, в последние годы они встречаются достаточно часто. Это связано со следующими факторами:

1. Недостаточной приверженностью пациентов к терапии и самостоятельное прекращение ее.
2. Отсутствием должного врачебного контроля и наблюдения.
3. Неадекватной оценкой тяжести процесса и неверным определением группы ДУ.
4. Устойчивостью микобактерий к большинству противотуберкулезных антибиотиков.

В третью группу переводятся пациенты из первой-второй и наблюдаются в течение 1–3 лет – в зависимости от выраженности изменений. Но в связи с возросшим количеством рецидивов рекомендовано увеличить сроки наблюдения до пяти лет. И лишь после этого возможно снятие с учета.

Четвертая группа

Четвертая группа объединяет лиц, контактировавших с больными туберкулезом. IVА подгруппа подразумевает бытовой контакт. Это могут быть супруги, родственники или соседи, живущие в одной квартире с заболевшим человеком.

Всем контактным показаны 2 курса химиопрофилактики длительностью не менее 3 месяца каждый. Они проводятся на протяжении года, столько же длится диспансерное наблюдение.

Отсчет ДУ начинается с момента выздоровления больного человека, прекращения контакта либо смерти от болезни. Развернутое обследование контактных лиц выполняется два раза в год.

IVБ группа включает лиц, контактирующих с больными туберкулезом по месту работы, роду профессии или на производстве. Срок наблюдения определяется продолжительностью работы плюс один год после ее окончания.

Развернутое обследование выполняется однократно на протяжении года. Химиопрофилактика назначается лишь по показаниям, однако всем сотрудникам рекомендованы оздоровительные мероприятия.

ГДУ у детей

Группы диспансерного наблюдения по туберкулезу у детей отличаются от таковых у взрослых. Они представлены шестью группами, дополнительно выделяют нулевую.

В детском возрасте учитывают не только наличие активного или неактивного процесса, но и изменения реакции Манту, и поствакцинальные осложнения.

Нулевая, первая и вторая группы наблюдения

В нулевую группу входят дети с положительной реакцией на туберкулин. Им проводится комплекс обследований для уточнения диагноза и выявления причины измененной пробы.

Малыши и подростки с активной формой болезни объединяются в первую группу. При этом локализация специфического процесса не имеет значения. К подгруппе А относятся дети с осложненным или распространенным туберкулезом, к подруге Б – с малыми и неосложненными формами.

Вторая группа ДН – это дети, у которых наблюдается хроническое течение активного туберкулеза. Локализация очага также не важна. Наблюдают пациентов в ней до тех пор, пока продолжается лечение.

Третья и четвертая ГДН у детей

Как и взрослых, в третью группу ДУ входят пациенты с риском рецидива. К подгруппе А относятся дети с остаточными изменениями различной степени выраженности, а к подгруппе Б – переведенные из других групп.

Четвертая ГДУ – это контактные лица. Подгруппы в ней различают по бактериовыделению у больного человека.

Пятая и шестая группы учета

Дети с осложнениями после вакцинации БЦЖ относятся к пятой группе ДУ. В ней принято различать следующие подгруппы:

• А (поражения распространенные и генерализованные).
• Б (реакции локальные и ограниченные).
• В (Неактивные местные осложнения).

В 6 группу объединяют детей и подростков с виражом пробы Манту, нарастанием положительного результата или гиперергической реакцией на туберкулин.

У таких пациентов риск инфекции повышен по сравнению с другими детьми.

Диспансеризация больных туберкулезом позволяет контролировать заболеваемость этой инфекцией, движение пациентов, а также адекватность лечения.

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимающиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информировать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном туберкулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулезной помощи имеют право на:

1. уважительное и гуманное отношение;
2. получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;
3. сохранение врачебной тайны;
4. диагностику и лечение;
5. санаторно-курортное лечение;
6. пребывание в медицинских противотуберкулезных организациях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

1. назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
2. правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций;
3. санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы (должность) на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкулезом выдаются пособия по государственному социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно.

Больные заразными формами туберкулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и дополнительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством.

Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) службы определяется нормативными документами (приказами, методическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ.

Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятельность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых - борьба с туберкулезом.

Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-профилактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с туберкулезом.

Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера - систематическое снижение заболеваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа:

1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей.

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля:

при обратимости до клинического излечения;
при необратимости - до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

1. правильно формировать группы наблюдения;
2. своевременно привлекать их на обследование;
3. определять лечебную тактику;
4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
5. снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ.

Нулевая группа - (0).
В нулевой группе наблюдают лиц:

1. с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
2. нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации;
3. у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую - А - подгруппу (0-А);
4. для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую - Б - подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

• первая (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;
• первая (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

• с бактериовыделением (I-A - МБТ+, I-Б - МБТ+);
• без бактериовыделения (I-A - МБТ-, I-Б - МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).
Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

• вторая (2 А) - больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
• вторая (2 Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

• четвертая (IV-A) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
• четвертая (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета

Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществляют в течение 2-3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез - это специфический воспалительный процесс, вызванный МБТ и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза - длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение - исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3 мес.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая 6 мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовьщелители - больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральные) с промежутками в 2-3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним - абациллирование) - исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду.

Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения.

Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез - активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) - появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.

Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив - появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулезных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета

При включении пациента в I группу диспансерного учета.
Пример:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (SI, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника « деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикри зе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространенность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в контрольную (III) группу диспансерного учета.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (SI, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции, анкилоз сустава.

Группы диспансерного учета при туберкулезе необходимы для оптимального наблюдения за больными на разных стадиях болезни. Туберкулез – это опасное заболевание, которое требует диспансерного учета. Его необходимость обусловлена тем, что заболевание может иметь несколько форм протекания, представляющих различную степень угрозы. Отличаются и меры по наблюдению больных, которые относятся к различным группам. В зависимости от степени запущенности процесса больной наблюдается либо до конца жизни, либо до выздоровления.

Туберкулез является бактериальным заболеванием, которое вызывает микобактерия туберкулеза. Открытая форма заболевания передается воздушно-капельным путем, является острозаразной патологией. Закрытая форма болезни подразумевает создание ограниченной каверны, где и находятся возбудители. При снижении иммунитета происходит высвобождение микобактерий и переход болезни в активную форму.

Общество традиционно считает, что заболевание больше характерно для малообеспеченных и неблагополучных слоев населения, однако, столкнуться с ним можно в общественном транспорте, на улице.

Это делает туберкулез всеобщей проблемой, которая касается каждого.

Постановка на диспансерный учет позволяет решить следующие задачи:

1. Создать группы наблюдения за больными.
2. Сэкономить время при последующем формировании времени очередного посещения врача.
3. Наблюдать за ходом лечебного процесса.
4. Проводить профилактику повторного заражения и реабилитацию выздоровевших больных.
5. Эффективно производить перевод больного между группами.
6. Определять лица, снимающиеся с учета.

На практике при соблюдении правил хранения документации управлять системой проще, чем перебирать карточки, расположенные без учета.

Группы наблюдения

Нумерация групп диспансерного учета происходит римскими цифрами – 0, I, II, III, IV, V, VII.

Выделяют 7 групп диспансерного наблюдения за пациентами, что зависит от формы патологии:

• 0 группа наблюдения больных туберкулезом устанавливается в том случае, если доктор не может уточнить диагноз либо если не проведена дифференциальная диагностика формы туберкулеза;
• I группа больных – это носители открытой формы заболевания. Подразделяют на 2 подгруппы, А и Б. Подгруппа А – это категория больных, которые страдают острой формой туберкулеза, обострением или впервые возникшей патологией.

Подгруппа Б содержит всех хронических больных, диагноз у которых стоит больше 2 лет;

1. II группа диспансеризации – это пациенты, у которых туберкулез органов дыхания находится на стадии излечения.
2. К III группе больных относится категория лиц, у которых органы дыхания излечены.
3. IV категория – это люди, которые контактируют с больными активной формой заболевания. В эту категорию включены также медицинские работники противотуберкулезных диспансеров;
4. туберкулез может затрагивать не только органы дыхания, очаги могут быть сформированы в других структурах организма. Поэтому если диагноз заключает наличие микобактерий в других органах, то система учета относит таких людей к V группе.
5. VII группа включает больных с остаточными явлениями после излечения туберкулеза.

Возникает вопрос, куда из распределения делась VI группа. Она существует среди категорий детского населения. Как известно, у таких лиц распределение диспансерного наблюдения производится на основании результатов туберкулинодиагностики.

Если реакция Манту больше, чем положено при соблюдении всех условий, то такие дети попадают в VI категорию, пока не подтвердится диагноз.

Если диагноз неясен и пациент попадает в 0 категорию наблюдения, то после того, как у больных проводится комплексное обследование, они относятся либо к I категории больных, либо переводятся в категорию здоровых людей.

Периодичность сдачи анализов

Диагноз ставится на основании жалоб и проведения специальных исследований. Они включают в себя рентгенографию грудной клетки и посев мокроты. В зависимости от того, какой диагноз поставлен и к какой группе отнесен человек, после отнесения к группе диспансерного наблюдения устанавливается частота последующих исследований.

Как видно из классификации, группы учета больных распределяются от наиболее опасной в порядке убывания.

Поэтому частота исследований распределяется следующим образом:

• IА группа производит рентгенологическое исследование каждые 2 месяца, пока бактерии выделяются в окружающую среду. Далее исследование проводится реже до 1 раза ежеквартально или через 4 месяца. Посев мокроты производится ежемесячно до окончания периода выделения бактерий наружу, а далее каждые 2-3 месяца.

• IБ подгруппа при обострении обновляет снимок каждые 2 месяца, а затем каждые 3-6 месяцев. Посев при обострении производится в среднем раз в квартал, а при ремиссии раз в полгода.
• II группа диспансерного наблюдения производит снимки, посев и бактериоскопию ежеквартально.
• III категория требует рентгенологического обследования, бактериоскопии и посева каждые полгода.
• IV группа требует флюорографии через 6 месяцев. Такое же наблюдение производится и среди лиц V группы.

Если состояние больного подтверждает излечение от туберкулеза, то диагноз подтверждается ежегодно необходимыми исследованиями.

Диспансеризация производится в условиях противотуберкулезных диспансеров или аналогичных кабинетах поликлиник. Расположение такого кабинета должно быть в торцевой части здания с отдельным входом, чтобы исключить контакт больных со здоровыми людьми.

Если у больного установлен диагноз, но он отказывается соблюдать условия диспансеризации, то такие лица помещаются в специализированные учреждения для лечения и обследования.