Storicamente, il trattamento delle lesioni è stato di primaria importanza nello sviluppo della chirurgia. E fino ad ora, le lesioni (traumi) sono una delle sezioni più ampie e diversificate della chirurgia.

IL CONCETTO DI INFORTUNIO, INFORTUNIO, STORIA DELLA TRAUMATOLOGIA

Concetti di base Definizioni

Infortunio(Greco trauma- danno) - un effetto simultaneo di un fattore esterno che provoca disturbi anatomici e funzionali locali nei tessuti, accompagnato da reazioni generali del corpo.

Traumatologia- la scienza del trauma.

traumatismo- la totalità degli infortuni in un determinato territorio (in un paese, città, ecc.) o tra un certo contingente di persone (in agricoltura, sul lavoro, nello sport, ecc.).

Gli infortuni sono divisi in produzione e non produzione. Questa divisione ha importanti aspetti sociali e legali. Se gli infortuni non produttivi sono in una certa misura un problema, la sfortuna della vittima, allora in caso di infortunio sul lavoro, una certa parte della colpa è a carico dell'impresa, organizzazione in cui si è verificato. Gli infortuni sul lavoro sono solitamente il risultato del mancato rispetto delle norme di sicurezza in azienda. Pertanto, la gestione della produzione può ricevere gravi sanzioni amministrative e materiali. In particolare, con decisione del tribunale, un'impresa può essere chiusa del tutto e, in caso di gravi violazioni delle norme di sicurezza, anche i suoi proprietari possono essere ritenuti penalmente responsabili. Inoltre, nella maggior parte dei casi, l'impresa paga integralmente il trattamento della vittima, paga una pensione speciale e un risarcimento.

In Russia, l'infortunio sul lavoro è considerato un infortunio ricevuto sul posto di lavoro nell'esercizio delle funzioni ufficiali, nonché durante il tragitto da e verso il lavoro. Allo stesso tempo, se l'infortunio è stato ricevuto presso un'impresa statale, dal primo giorno alla vittima viene rilasciato un certificato di inabilità al lavoro con pagamento del 100% (a differenza dell'infortunio domestico non produttivo, quando un certificato di l'inabilità al lavoro è rilasciata dal 6° giorno e retribuita secondo le regole adottate nel settore: esperienze lavorative, posizione, ecc.).

A seconda del tipo di attività, del luogo e delle circostanze in cui è stato ricevuto l'infortunio, si distinguono i tipi di infortuni domestici, di trasporto, industriali (agricoli, militari, ecc.), Sportivi. Separatamente, dovrebbero essere individuati i danni da combattimento subiti dal personale militare e dai civili durante le guerre e i conflitti militari.

Statistiche

I seguenti fatti testimoniano l'importanza di trattare pazienti con varie lesioni. In termini di mortalità, gli infortuni di solito si collocano al 2° o 3° posto dopo i decessi per malattie del sistema cardiovascolare, insieme alle malattie oncologiche. Negli ultimi anni, il livello di mortalità per infortuni è passato in secondo piano.

L'infortunio è al terzo posto tra tutte le cause di disabilità. Negli uomini, le lesioni sono due volte più comuni rispetto alle donne e nei giovani sotto i 40 anni occupano il primo posto nella struttura della morbilità generale.

Fino all'8-10% dei pazienti traumatizzati richiede il ricovero in ospedale.

La mortalità per vari infortuni per 100.000 abitanti in Russia è di circa 230 persone, negli Stati Uniti - circa 80, nei paesi europei - 40-50.

In Russia, circa la metà di tutti i casi sono infortuni domestici, trasporti - circa il 40%, industriali - 5-6%.

La frequenza degli infortuni è molto più alta nelle persone che soffrono di alcolismo.

Storia della traumatologia

Le prime informazioni sui metodi di trattamento delle fratture e sui loro risultati sono state ottenute attraverso gli scavi degli archeologi. Quindi, analizzando 36 scheletri di Neanderthal con conseguenze di fratture (più di 10.000 anni a.C.), solo 11 hanno avuto risultati di trattamento insoddisfacenti. In Egitto, durante gli scavi delle piramidi (2500 aC) erano

sono state rinvenute mummie con tracce di fratture coalescenti delle ossa degli arti, racchiuse in una teca di foglie di palma. Opere dedicate ai temi della traumatologia - "Sulle fratture", "Sulle articolazioni", "Sulle leve" - ​​nel IV secolo a.C. lasciato per noi dal grande scienziato Ippocrate. Sono stati conservati anche i disegni del suo apparato per confrontare i frammenti ossei e il metodo di gestione di una spalla lussata secondo il metodo ippocratico è ancora ampiamente utilizzato nella pratica.

Nell'antica Roma (I-II secolo d.C.), Cornelio Celso descrisse la tecnica delle operazioni sulle ossa e propose strumenti speciali per questo, e Claudio Galeno, studiando i problemi di danneggiamento e deformazione dello scheletro, introdusse termini come "lordosi" , “cifosi e scoliosi.

Un grande contributo allo sviluppo della traumatologia e dell'ortopedia fu dato da Ambroise Pare (1510-1590). Ha introdotto dispositivi speciali per l'immobilizzazione e per la prima volta ha prestato attenzione alla correzione delle deformità (corsetto, scarpe speciali) e protesi, ponendo così le basi dell'ortopedia.

Un significativo accumulo di informazioni descrittive su varie lesioni e deformazioni dello scheletro preparò la comparsa nel 1741 dell'opera in due volumi del preside della facoltà di medicina dell'Università di Parigi Andry, che divenne il primo manuale di ortopedia, e il disegno da lui citato raffigurante il metodo per raddrizzare un giovane albero ricurvo fissandolo a un palo diritto (Fig. 11-1) è diventato da allora l'emblema dell'ortopedia.

Riso. 11-1. Albero rettificatore - l'emblema dell'ortopedia (tratto dal libro di Andri)

La prima scuola di taglio delle ossa in Rus' fu fondata nel 1654 a Mosca sotto l'ordine Annkkor. Nel 1767, Pietro il Grande fondò a Mosca la Scuola medica e chirurgica, in cui si prestava molta attenzione alle scienze dell'assestamento osseo.

L'ulteriore sviluppo della traumatologia in Russia è stato associato alle scuole di Mosca e San Pietroburgo. Moskovskaya era diretta dal Preside della Facoltà di Medicina dell'Università E.O. Mukhin, che ha sviluppato molti metodi di trattamento conservativo e chirurgico delle lesioni. Ha scritto il primo libro di testo sulla traumatologia in russo (1806).

A San Pietroburgo, presso l'Accademia medico-chirurgica, la scuola di traumatologi era diretta dall'aggiunto Kh.Kh. Solomon, che ha prestato maggiore attenzione allo sviluppo dell'ortopedia.

Un contributo significativo allo sviluppo della traumatologia è stato dato da N.I. Pirogov (1810-1881). Ha sviluppato la prima amputazione osteoplastica, ha proposto una "benda di alabastro di stucco" per il trattamento delle fratture e il trasporto dei feriti, che per molti aspetti era il prototipo della moderna benda di gesso.

Di grande importanza per la traumatologia e l'ortopedia fu la scoperta nel 1895 dei raggi X, che permisero di migliorare radicalmente la diagnosi delle lesioni e deformità dello scheletro.

All'inizio del XX secolo si formarono in Russia due scuole traumatologiche fondamentali, guidate da G.I. Turner e R.R. Dannoso.

G.I. Turner nel 1900 creò il primo dipartimento di ortopedia, realizzò la costruzione di una clinica ortopedica presso l'Accademia medico-chirurgica di San Pietroburgo, che fu aperta nel 1913. Diresse anche un ricovero per bambini poveri e storpi, che nel 1931 divenne il capacità lavorativa dei bambini portatori di handicap fisici. G.I. Turner".

RR Vreden è entrato nel mondo dell'ortopedia come pioniere dell'ortopedia operativa. Hanno proposto più di 20 tipi di nuovi interventi chirurgici su ossa e articolazioni per un'ampia varietà di patologie. RR Vreden creò un ospedale ortopedico a San Pietroburgo, che in seguito divenne l'Istituto di traumatologia e ortopedia (attualmente l'Istituto di ricerca russo di traumatologia e ortopedia intitolato a R.R. Vreden).

Il progresso tecnologico ha portato a un cambiamento qualitativo in traumatologia e ortopedia nel XX secolo. L'arsenale di interventi chirurgici si è notevolmente ampliato. Sono stati sviluppati e applicati con successo metodi di trazione scheletrica, osteosintesi di compressione-distrazione, plastica del tessuto osseo, trattamento chirurgico di lesioni e malattie della colonna vertebrale. L'artroplastica articolare è diventata una conquista degli ultimi decenni. Progressi significativi sono stati compiuti nelle protesi degli arti. Allo stesso tempo, va notato il ruolo prioritario nei principali risultati della traumatologia mondiale e dell'ortopedia degli scienziati domestici (G.A. Ilizarov, O.N. Gudushauri, K.M. Sivash, Ya.L. Tsivyan, G.S. Yumashev, ecc.).

Traumatologia moderna

La causa iniziale dei cambiamenti che si verificano nel corpo durante l'infortunio è l'impatto di alcuni fattori esterni. La natura di questo fattore può essere diversa: forza meccanica, alta o bassa temperatura (fattore termico), corrente elettrica, radiazioni radioattive, sostanze chimiche.

In passato, la traumatologia era una vasta disciplina che copriva tutti i problemi di diagnosi e trattamento di un'ampia varietà di lesioni. Al momento, ne sono emerse numerose aree specializzate separate e il concetto stesso e l'argomento della traumatologia si sono notevolmente ridotti.

Pertanto, l'impatto del fattore termico, della corrente elettrica, nonché delle radiazioni e delle sostanze chimiche provoca ustioni (congelamento). I cambiamenti che si verificano nel corpo della vittima risultano essere così peculiari che il loro trattamento richiede una formazione speciale sia del personale medico che degli ospedali che forniscono assistenza a questo contingente di pazienti. A questo proposito, il trattamento delle ustioni e del congelamento è emerso dalla traumatologia in una disciplina separata - combustione.

Pertanto, l'oggetto della moderna traumatologia sono i cambiamenti nel corpo che si verificano sotto l'influenza di fattori esterni di natura meccanica. Tuttavia, ci sono anche una serie di particolarità.

1. Le lesioni agli organi interni sono generalmente considerate in materia di chirurgia privata, poiché i metodi della loro diagnosi e cura sono piuttosto specifici e, prima di tutto, sono determinati dalla posizione, dalla struttura e dalle funzioni degli organi danneggiati. Inoltre, i pazienti con lesioni interne sono solitamente curati nei reparti specializzati competenti. Pertanto, le vittime con lesioni del cervello e del midollo spinale sono curate nel reparto di neurochirurgia, con lesioni dell'addome - nel reparto di emergenza o chirurgia addominale, con lesioni al torace - nel reparto di emergenza o chirurgia toracica, con danno ai sistemi urinario e riproduttivo - nel dipartimento di urologia, ecc. Recentemente, a causa dell'aumento del numero di gravi coltellate e ferite da arma da fuoco nelle grandi città, si stanno creando reparti specializzati di traumi toracoaddominali, che differiscono in modo significativo dai reparti di profilo prettamente traumatologico. Dato l'aumento della frequenza degli infortuni associati,

significativamente diverso dalle lesioni isolate delle singole regioni anatomiche non solo per gravità, ma anche per approcci all'organizzazione del trattamento, nei grandi ospedali vengono creati anche reparti speciali con questa direzione.

2. Tutte le lesioni, a seconda della presenza di danni ai tessuti tegumentari, sono suddivise in aperte e chiuse. Allo stesso tempo, il trattamento delle lesioni aperte, o ferite, è prima di tutto un problema chirurgico generale. La dottrina delle ferite è alla base del lavoro di qualsiasi chirurgo, in quanto copre i problemi di diagnosi e trattamento non solo di lesioni meccaniche accidentali, ma anche di ferite chirurgiche, ferite purulente, ecc. (vedi capitolo 4).

Tenendo conto delle suddette caratteristiche delle lesioni moderne e della fornitura di assistenza ai feriti, l'oggetto della traumatologia attualmente è essenzialmente la diagnosi e il trattamento delle lesioni meccaniche dei tessuti molli e delle ossa, cioè del sistema muscolo-scheletrico. A questo proposito, l'ortopedia è molto vicina alla traumatologia.

Ortopedia(gr. orthos- Dritto, pedi- bambino) - la scienza del riconoscimento e del trattamento dei disturbi dello sviluppo, delle lesioni e delle malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e delle loro conseguenze.

I metodi di trattamento in traumatologia e ortopedia sono molto vicini, se non identici. Ecco perché attualmente è stata individuata la specialità "traumatologia e ortopedia", i pazienti con profili traumatologici e ortopedici sono curati negli stessi ospedali (o istituti), gli studenti del quinto anno di un'università medica studiano anche la disciplina "traumatologia e ortopedia".

Questo capitolo si occupa esclusivamente di danni al sistema muscolo-scheletrico. I problemi di diagnosi e cura delle lesioni degli organi interni non sono praticamente coperti, poiché sono discussi in dettaglio nei libri di testo di chirurgia privata, chirurgia da campo militare e sono studiati da studenti senior.

Organizzazione della cura del trauma

L'organizzazione dell'assistenza alle vittime di traumi è di grande importanza per ottenere un risultato finale positivo. È importante rilevare la necessità di un'assistenza tempestiva alla vittima sul luogo dell'incidente, garantendo la continuità delle misure terapeutiche nelle fasi successive e l'elevata qualità delle cure specialistiche.

La fornitura di cure traumatologiche consiste nei seguenti collegamenti: primo soccorso, evacuazione in una struttura medica, cure ambulatoriali e ospedaliere e riabilitazione.

Primo soccorso

La prestazione del primo soccorso può essere effettuata sia da un medico o da personale paramedico (medico o paramedico di un'ambulanza o di un posto di pronto soccorso presso un'impresa), sia da altre persone nell'ordine dell'auto-aiuto e della mutua assistenza. A questo proposito è molto importante il ruolo del lavoro sanitario ed educativo, il miglioramento della cultura generale della popolazione. Le competenze di primo soccorso, oltre agli operatori sanitari, dovrebbero essere di proprietà di rappresentanti della polizia, vigili del fuoco, dipendenti del Ministero delle situazioni di emergenza, personale militare, conducenti di veicoli, ecc.

Nei paesi occidentali esiste un sistema speciale di servizio paramedico, il cui compito principale è fornire il primo soccorso sul posto. I rappresentanti di questo servizio, i cosiddetti "paramedici", non sono operatori sanitari professionisti, ma seguono tutti una formazione medica per un importo di circa 200 ore secondo un programma speciale. I vigili del fuoco, gli agenti di polizia e i volontari che desiderano acquisire competenze di primo soccorso vengono formati nell'ambito dello stesso programma.

Quando si fornisce assistenza sulla scena di un incidente, è sempre consigliabile eseguire l'anestesia, eseguire l'immobilizzazione del trasporto, applicare una benda, ecc. Il ruolo del primo soccorso è particolarmente indispensabile se è necessario interrompere l'emorragia esterna ed eseguire la rianimazione cardiopolmonare di base , poiché il fattore tempo qui è di fondamentale importanza per salvare la vita della vittima.

Evacuazione in una struttura medica

In alcuni casi, specialmente con ferite lievi, il pronto soccorso può essere sufficiente. Ma molto più spesso, i pazienti necessitano di cure mediche qualificate, per le quali dovrebbero essere portati all'istituto medico appropriato. Di solito il servizio di ambulanza è coinvolto nell'evacuazione delle vittime, meno spesso possono essere trasportate da agenti di polizia o privati ​​​​(in caso di incidenti stradali, ecc.).

Quando si evacua una vittima in gravi condizioni, è importante portarlo in ospedale il prima possibile, ma allo stesso tempo non bisogna dimenticare la terapia infusionale parallela, l'anestesia e l'immobilizzazione del trasporto, se ci sono indicazioni appropriate per la loro attuazione.

Trattamento ambulatoriale

Non tutte le vittime sono soggette a ricovero: nel 90% dei casi i pazienti colpiti da lesioni possono essere curati in regime ambulatoriale.

Il trattamento ambulatoriale dei pazienti traumatizzati viene effettuato in centri traumatologici specializzati. Sono dotati di tutto il necessario per eseguire l'esame radiografico, il trattamento chirurgico primario di una ferita, l'applicazione di bende convenzionali e di gesso, ecc.

Nel centro traumatologico, le vittime ricevono un trattamento complesso fino alla loro dimissione al lavoro. I pazienti vengono curati qui dopo la loro dimissione dagli ospedali traumatologici.

L'assistenza ambulatoriale primaria può essere fornita nel pronto soccorso di un ospedale traumatologico se, dopo aver esaminato il paziente, non sono state identificate indicazioni per il ricovero in ospedale.

Cure ospedaliere

Il trattamento ospedaliero dei pazienti traumatizzati viene effettuato in reparti specializzati di ospedali, cliniche presso i dipartimenti di traumatologia e ortopedia delle università mediche, l'Istituto di ricerca di traumatologia e ortopedia, il più grande dei quali è l'Istituto russo di traumatologia e ortopedia. RR Vreden a San Pietroburgo e l'Istituto Centrale di Traumatologia e Ortopedia (CITO) a Mosca. Questi centri svolgono anche lavoro scientifico e metodologico, formazione e specializzazione di traumatologi ortopedici. Attualmente in Russia ci sono 80.000 letti traumatologici, che rappresentano il 30% di tutti i letti chirurgici, ci sono dodici istituti di ricerca di traumatologia e ortopedia, oltre a 73 dipartimenti di questo profilo nelle università mediche.

Riabilitazione

La particolarità delle malattie e delle lesioni del sistema muscolo-scheletrico è la durata del trattamento e il ripristino della perdita

funzioni. A questo proposito, il ruolo della riabilitazione sta crescendo. La riabilitazione viene effettuata in ospedali traumatologici, centri traumatologici e cliniche nel luogo di residenza dei pazienti. Inoltre, ci sono molti centri di riabilitazione speciali e sanatori specializzati, dove è possibile eseguire un complesso di misure riabilitative (massaggi, attrezzature speciali per esercizi, fisioterapia [terapia fisica], fisioterapia, fangoterapia, ecc.).

Caratteristiche dell'esame e del trattamento dei pazienti traumatizzati

Quando si esaminano le vittime con trauma, è necessario seguire tutte le regole per l'esame dei pazienti chirurgici, aderendo allo schema generale della storia medica (vedi Capitolo 10). La diagnosi si basa anche sulla raccolta di reclami e anamnesi, un esame obiettivo con uno studio dettagliato stato locale e l'uso di metodi diagnostici speciali. Inoltre, è necessario osservare un'attenta conservazione delle cartelle cliniche, poiché molti infortuni domestici e sul lavoro diventano successivamente oggetto di contenzioso. Ma allo stesso tempo, l'esame dei pazienti traumatizzati ha le sue caratteristiche distintive, che sono associate alle seguenti caratteristiche:

Le vittime vengono solitamente esaminate nel periodo acuto, subito dopo l'infortunio sullo sfondo del dolore e dello stress;

In alcuni casi, le vittime necessitano di cure mediche urgenti per le conseguenze della lesione stessa (asfissia, sanguinamento, shock traumatico, ecc.) ancor prima che venga stabilita la diagnosi definitiva;

Quando si esamina lo stato del sistema muscolo-scheletrico, è necessario determinare un intero gruppo di sintomi speciali.

Denunce, contestazioni

Nel raccogliere reclami e anamnesi, il medico può incontrare difficoltà oggettive legate alle caratteristiche della condizione generale della vittima. Queste difficoltà sono solitamente dovute ai seguenti motivi:

La gravità delle condizioni del paziente non consente di raccogliere reclami e anamnesi nella misura necessaria per fare una diagnosi;

Lo stato di stress, l'affetto mentale, l'intossicazione da alcol è spesso accompagnato da una valutazione inadeguata dei sentimenti del paziente.

Tra le lamentele nei pazienti traumatizzati meritano particolare attenzione le lamentele relative al dolore e alla compromissione della funzione motoria o di supporto del segmento dell'arto lesionato.

Il dolore subito dopo la lesione è solitamente intenso e abbastanza chiaramente localizzato. Un punto importante è chiarire la relazione della sindrome del dolore con movimenti attivi e passivi nell'area del danno, carico.

La disfunzione si esprime solitamente nella restrizione dei movimenti, che può essere dovuta sia a danno anatomico che a dolore.

Si dovrebbe prestare attenzione alla possibilità di movimento indipendente, affidamento sull'arto ferito, che può indicare immediatamente la gravità delle lesioni.

Non dobbiamo dimenticare che il danno può portare a ridotta innervazione e afflusso di sangue. Pertanto, dovresti scoprire se la vittima ha disturbi sensoriali, parestesie, convulsioni, estremità fredde, ecc.

Caratteristiche della raccolta dell'anamnesi

Ci sono alcune caratteristiche specifiche della raccolta di un'anamnesi della malattia e di un'anamnesi della vita nelle vittime.

Al momento della raccolta anamnesi morbi due concetti sono di grande importanza: il meccanismo della lesione e le circostanze della lesione.

Meccanismo di lesione

Una caratteristica della raccolta dell'anamnesi nei pazienti traumatizzati è che il tempo e la causa dello sviluppo di una condizione patologica, di regola, sono noti con precisione. Inoltre, a causa della struttura fondamentalmente identica del sistema muscolo-scheletrico, la natura dei disturbi che si verificano nel corpo è in gran parte tipica ed è determinata dall'entità, dal punto di applicazione e dalla direzione della forza esterna. Questi fattori si combinano nel concetto di meccanismo di lesione, che comprende quindi:

L'entità della forza esterna;

punto di applicazione;

direzione dell'azione;

La natura dei cambiamenti avvenuti.

Lo stesso meccanismo di lesione porta allo sviluppo di lesioni tipiche.

Esempio 1. Quando il paraurti di un'auto colpisce la parte inferiore della gamba della vittima, si verifica la seguente situazione: una grande forza esterna (un'auto in movimento con una grande massa) agisce sulla diafisi tibiale (punto di applicazione) in una direzione perpendicolare all'asse dell'osso . Di solito, ciò si traduce in una frattura trasversale della tibia con spostamento angolato e formazione di un frammento triangolare. Questa lesione è chiamata frattura del paraurti.

Esempio 2. Una caduta da una grande altezza su arti inferiori raddrizzati (forza esterna = mg 2, il punto di applicazione sono i piedi, la direzione è l'asse del corpo) porta spesso a una frattura da compressione della colonna lombare, una frattura delle ossa calcaneari e una lussazione centrale dell'anca.

Esempio 3. In caso di caduta, ad esempio, scivolando in inverno per strada, su un arto superiore allungato e messo da parte, si verifica una frattura del radio in un "luogo tipico".

Ci sono molti di questi esempi. In alcuni casi, le vittime possono sentire e sentire lo scricchiolio delle ossa rotte, specialmente quando si torce o si estende bruscamente un arto, ecc.

Riso. 11-2.Il meccanismo di lesione in una frattura del radio in una posizione tipica: a - frattura di Collis; b - Frattura tipo Smith

Circostanze di infortunio

Il chiarimento delle circostanze della lesione, contrariamente al suo meccanismo, è meno favorevole alla determinazione del tipo di danno, ma stabilisce importanti dettagli relativi al momento del suo verificarsi. Importa se l'infortunio è avvenuto sul lavoro oa casa, per strada oa casa; se è associato ad azioni violente, se non è associato a un tentativo di suicidio, in quali condizioni si trovava la vittima quando ha ricevuto la lesione (affetto mentale, intossicazione da alcol, raffreddamento), conta il grado di contaminazione della ferita, ecc. È imperativo scoprire cosa è successo alla vittima dopo l'impatto della forza (se ha perso conoscenza, se poteva alzarsi, camminare), se è stato fornito il primo soccorso e in quale forma.

Sottovalutare le circostanze della lesione può portare a errori diagnostici. Quindi, se dopo una caduta dall'alto la vittima può camminare o correre, è improbabile che possa avere gravi danni alle ossa (fratture, lussazioni). Ma se ciò è accaduto in uno stato di pronunciata intossicazione da alcol o eccitazione mentale, è molto probabile la presenza di gravi danni.

Caratteristiche della storia della vita

Raccolta anamnesi vitae, oltre alle disposizioni generali, è necessario scoprire se la vittima ha spesso avuto in passato lesioni traumatiche. La presenza di fratture frequenti, ad esempio, se una persona non è un atleta, indica fragilità ossea, che può essere dovuta a determinati disturbi metabolici (iperparatiroidismo), terapia ormonale prolungata, ecc. Pertanto, è necessario assicurarsi che il paziente non abbia una storia di cancro, osteomielite, tubercolosi e sifilide.

Di certo significato prognostico è il modo in cui le fratture sono guarite in passato, la guarigione delle ferite, se ci sono fattori aggiuntivi che aggravano il processo di guarigione (diabete mellito, immunodeficienza, anemia, insufficienza circolatoria, ecc.).

Caratteristiche di un esame obiettivo del paziente

Un esame obiettivo della vittima ha le sue caratteristiche dovute al fatto che viene effettuato nel periodo acuto, quando la sindrome del dolore è particolarmente pronunciata, e possono esserci anche conseguenze pericolose per la vita della lesione stessa.

Valutazione della gravità della condizione

Di grande importanza è la valutazione delle condizioni generali del paziente. Con gravi danni meccanici, dovrebbero sempre essere previste condizioni pericolose per la vita, che richiedono le prime cure di emergenza possibili:

Asfissia;

sanguinamento esterno o interno in corso;

Shock traumatico;

Danni agli organi interni.

L'identificazione di una minaccia per la vita di un paziente comporta azioni urgenti sia sul luogo dell'incidente che lungo il percorso e dopo la consegna della vittima all'ospedale: eliminazione dell'asfissia, arresto dell'emorragia esterna, eliminazione della tensione (valvolare) e pneumotorace aperto, terapia infusionale, immobilizzazione del trasporto e altre misure urgenti - fino alla fornitura di rianimazione cardiopolmonare in caso di arresto cardiaco.

Nel valutare la gravità della condizione, si basano sui segni clinici (stato di coscienza, adeguatezza della respirazione, parametri emodinamici, ecc.).

Caratteristiche del sondaggio locale

Durante un esame locale, è necessario identificare attentamente tutti i sintomi clinici disponibili, consentendo di formulare la diagnosi nel modo più accurato possibile, tuttavia, il paziente non deve causare dolore inutile, tanto più per aggravare le lesioni esistenti.

Ispezione

All'esame, per identificare più chiaramente la deformità o il gonfiore, è necessario confrontare l'arto ferito con quello illeso. La posizione forzata dell'arto, il suo accorciamento, per il quale a volte vengono utilizzate misure speciali, può essere di grande importanza per fare la diagnosi corretta. Dovrebbe

prestare attenzione alla presenza di ematomi, la violazione esistente dell'integrità della pelle.

Palpazione

La palpazione deve essere eseguita con molta attenzione. Nel determinare il dolore, è necessario scoprire non solo la sua prevalenza locale, ma anche il suo aspetto con un carico lungo l'asse. Pertanto, il carico sull'asse della colonna vertebrale in alcuni casi è determinato nella posizione orizzontale del paziente picchiettando leggermente sui piedi. Impatti più intensi nell'area del danno possono portare allo spostamento di frammenti ossei, aumento del dolore e possibili danni aggiuntivi a grandi vasi, tronchi nervosi e tessuti molli.

Uno studio locale determina una serie di sintomi specifici (crepitio di frammenti ossei, mobilità patologica nel segmento danneggiato, enfisema sottocutaneo, ecc.).

Determinazione del raggio di movimento

La determinazione del volume dei movimenti attivi e passivi è molto importante per identificare l'intera entità del danno.

Movimenti attivi: movimenti che la vittima esegue in modo indipendente. La loro violazione può essere associata non solo a cambiamenti anatomici delle ossa e delle articolazioni, ma anche a danni ai nervi o ai tendini, nonché a forti dolori.

Movimenti passivi - movimenti che si verificano passivamente sotto l'influenza delle mani dell'esaminatore. Una diminuzione del volume dei movimenti passivi è associata al verificarsi di dolore causato da danni diretti alle ossa e alle articolazioni.

Il confronto del volume dei movimenti attivi e passivi facilita notevolmente la formulazione di una diagnosi accurata. Quindi, se il nervo motorio è danneggiato, i movimenti attivi potrebbero essere assenti e quelli passivi saranno preservati per intero. In presenza di una frattura intrarticolare, i movimenti sia attivi che passivi saranno impossibili a causa del forte dolore articolare.

Quando si determina l'ampiezza del movimento, è necessario valutare non solo la flessione e l'estensione, ma anche la rotazione (supinazione e pronazione), l'adduzione e l'abduzione. Allo stesso tempo, i risultati possono essere valutati sia a occhio che con l'aiuto di speciali goniometri e righelli, che è particolarmente importante nei pazienti ortopedici.

Studio della circolazione periferica e dell'innervazione

Quando si esamina una vittima con una lesione agli arti, non bisogna dimenticare il possibile danno ai vasi e ai nervi principali. In tutti i casi, lo stato della circolazione sanguigna (colore, temperatura della pelle, natura della pulsazione delle arterie principali, gravità del pattern venoso, presenza di edema) e sicurezza dell'innervazione (sensibilità compromessa e attività motoria ) dell'arto lesionato.

Ulteriori metodi di esame di un paziente traumatizzato

Tra i metodi oggettivi aggiuntivi, il posto principale è occupato dalla diagnostica radiologica, mentre non vanno dimenticate altre tecniche speciali.

Esame radiografico

I risultati dell'esame a raggi X sono fondamentali per una diagnosi accurata e la localizzazione del danno alle ossa e alle articolazioni. Tuttavia, va ricordato che una diagnosi preliminare può e deve essere fatta sulla base dei sintomi clinici e un esame radiografico può solo confermarlo o confutarlo. Inoltre, nei casi dubbi, ad esempio con fratture delle costole, sono i sintomi clinici ad avere un'importanza decisiva.

Quando si esegue un esame radiografico, è necessario osservare le seguenti regole.

1. L'area danneggiata deve trovarsi al centro della radiografia, altrimenti

Trovate 15 malattie con un sintomo Storia di lesione cerebrale traumatica. È possibile escludere quelli non necessari inserendo ulteriori sintomi e test nel controllo dei sintomi

Possibili chiarimenti

Malattie associate a questo sintomo

La sezione "Sintomi" è attualmente in fase di creazione.

Diagnosi dai sintomi

Scopri le tue probabili malattie e a quale medico andare.

Trauma cranico

Lesione cerebrale traumatica - danno alle ossa del cranio e / o dei tessuti molli (meningi, tessuto cerebrale, nervi, vasi sanguigni). Per la natura della lesione, ci sono TBI chiusi e aperti, penetranti e non penetranti, nonché commozione cerebrale o contusione cerebrale. Il quadro clinico di una lesione cerebrale traumatica dipende dalla sua natura e gravità. I sintomi principali sono mal di testa, vertigini, nausea e vomito, perdita di coscienza, compromissione della memoria. La contusione cerebrale e l'ematoma intracerebrale sono accompagnati da sintomi focali. La diagnosi di lesione cerebrale traumatica include dati anamnestici, esame neurologico, radiografia del cranio, TC o risonanza magnetica del cervello.

Trauma cranico

Lesione cerebrale traumatica - danno alle ossa del cranio e / o dei tessuti molli (meningi, tessuto cerebrale, nervi, vasi sanguigni). La classificazione del trauma cranico si basa sulla sua biomeccanica, tipo, tipo, natura, forma, gravità del danno, fase clinica, periodo di trattamento ed esito della lesione.

Secondo la biomeccanica, si distinguono i seguenti tipi di trauma cranico:

• antiurto (l'onda d'urto si propaga dal luogo del colpo ricevuto e passa attraverso il cervello verso il lato opposto con rapide cadute di pressione);
• accelerazione-decelerazione (movimento e rotazione degli emisferi cerebrali rispetto a un tronco encefalico più fisso);
• combinato (effetto simultaneo di entrambi i meccanismi).

Per tipo di danno:

• focale (caratterizzato da danno macrostrutturale locale al midollo, ad eccezione delle aree di distruzione, emorragie focali piccole e grandi nell'area di impatto, controshock e onda d'urto);
• diffuso (tensione e diffusione da rotture primarie e secondarie di assoni nel centro semiovale, corpo calloso, formazioni subcorticali, tronco encefalico);
• combinato (una combinazione di danno cerebrale focale e diffuso).

Secondo la genesi della lesione:

• lesioni primarie: contusioni focali e lesioni da schiacciamento del cervello, danno assonale diffuso, ematomi intracranici primari, rotture del tronco, emorragie intracerebrali multiple;
• lesioni secondarie:

1. a causa di fattori intracranici secondari (ematomi ritardati, disturbi del liquido cerebrospinale e dell'emocircolo dovuti a emorragia intraventricolare o subaracnoidea, edema cerebrale, iperemia, ecc.);
2. a causa di fattori extracranici secondari (ipertensione arteriosa, ipercapnia, ipossiemia, anemia, ecc.)

Secondo il loro tipo, i TBI sono classificati in: chiusi - lesioni che non hanno violato l'integrità della pelle della testa; fratture delle ossa della volta cranica senza danni ai tessuti molli adiacenti o una frattura della base del cranio con liquorrea sviluppata e sanguinamento (dall'orecchio o dal naso); trauma cranico aperto non penetrante - senza danni alla dura madre e trauma cranico aperto e penetrante - con danno alla dura madre. Inoltre, ci sono traumi craniocerebrali isolati (assenza di qualsiasi danno extracranico), combinati (danni extracranici come risultato di energia meccanica) e combinati (esposizione simultanea a varie energie: meccaniche e termiche / radiazioni / chimiche).

Secondo la gravità del TBI è diviso in 3 gradi: lieve, moderato e grave. Quando si correla questa rubricazione con la Glasgow Coma Scale, la lesione cerebrale traumatica lieve è stimata a 13-15, moderata - a 9-12, grave - a 8 punti o meno. La lesione cerebrale traumatica lieve corrisponde a lieve commozione cerebrale e contusione cerebrale, contusione cerebrale da moderata a moderata, contusione cerebrale da grave a grave, lesione assonale diffusa e compressione cerebrale acuta.

Secondo il meccanismo di occorrenza del TBI, ci sono primari (l'impatto sul cervello dell'energia meccanica traumatica non è preceduto da alcuna catastrofe cerebrale o extracerebrale) e secondari (l'impatto dell'energia meccanica traumatica sul cervello è preceduto da una catastrofe cerebrale o extracerebrale) catastrofe extracerebrale). Il trauma cranico nello stesso paziente può verificarsi per la prima volta o ripetutamente (due volte, tre volte).

Si distinguono le seguenti forme cliniche di TBI: commozione cerebrale, lieve contusione cerebrale, moderata contusione cerebrale, grave contusione cerebrale, danno assonale diffuso, compressione cerebrale. Il corso di ciascuno di essi è suddiviso in 3 periodi fondamentali: acuto, intermedio e remoto. La durata temporale dei periodi del decorso della lesione cerebrale traumatica varia a seconda della forma clinica di TBI: acuta - 2-10 settimane, intermedia - 2-6 mesi, remota con recupero clinico - fino a 2 anni.

Commozione cerebrale

Il trauma più comune tra le possibili lesioni craniocerebrali (fino all'80% di tutti i TBI).

Quadro clinico

La depressione della coscienza (fino al livello di stupore) durante una commozione cerebrale può durare da alcuni secondi a diversi minuti, ma può anche essere del tutto assente. Per un breve periodo di tempo si sviluppa un'amnesia retrograda, congrada e anterograda. Immediatamente dopo una lesione cerebrale traumatica, si verifica un singolo vomito, la respirazione accelera, ma torna presto alla normalità. Anche la pressione sanguigna torna alla normalità, tranne nei casi in cui l'anamnesi è aggravata dall'ipertensione. La temperatura corporea durante la commozione cerebrale rimane normale. Quando la vittima riprende conoscenza, ci sono lamentele di vertigini, mal di testa, debolezza generale, comparsa di sudore freddo, arrossamento del viso, tinnito. Lo stato neurologico in questa fase è caratterizzato da lieve asimmetria dei riflessi cutanei e tendinei, nistagmo orizzontale fine nelle estremità estreme degli occhi e lievi sintomi meningei che scompaiono entro la prima settimana. Con una commozione cerebrale a seguito di una lesione cerebrale traumatica, dopo 1,5 - 2 settimane, si nota un miglioramento delle condizioni generali del paziente. È possibile preservare alcuni fenomeni astenici.

Diagnosi

Il riconoscimento di una commozione cerebrale non è un compito facile per un neurologo o un traumatologo, poiché i criteri principali per diagnosticarlo sono i componenti dei sintomi soggettivi in ​​​​assenza di dati oggettivi. È necessario familiarizzare con le circostanze dell'infortunio, utilizzando le informazioni disponibili dai testimoni dell'incidente. Un esame da parte di un otoneurologo è di grande importanza, con l'aiuto del quale viene determinata la presenza di sintomi di irritazione dell'analizzatore vestibolare in assenza di segni di prolasso. A causa della lieve semiotica di una commozione cerebrale e della possibilità di un quadro simile a seguito di una delle tante patologie pre-traumatiche, la dinamica dei sintomi clinici è di particolare importanza nella diagnosi. La logica per la diagnosi di "commozione cerebrale" è la scomparsa di tali sintomi 3-6 giorni dopo aver ricevuto una lesione cerebrale traumatica. Con una commozione cerebrale, non ci sono fratture delle ossa del cranio. La composizione del liquido cerebrospinale e la sua pressione rimangono normali. La TC del cervello non mostra gli spazi intracranici.

Trattamento

Se la vittima con una lesione craniocerebrale è tornata in sé, prima di tutto, gli deve essere data una comoda posizione orizzontale, la sua testa dovrebbe essere leggermente sollevata. La vittima con una lesione cerebrale traumatica, che si trova in uno stato di incoscienza, deve ricevere il cosiddetto. Posizione di "salvataggio": adagialo sul lato destro, la sua faccia dovrebbe essere rivolta a terra, piega il braccio e la gamba sinistra ad angolo retto nelle articolazioni del gomito e del ginocchio (se sono escluse le fratture della colonna vertebrale e degli arti). Questa posizione favorisce il libero passaggio dell'aria nei polmoni, impedendo la retrazione della lingua, l'ingresso di vomito, saliva e sangue nelle vie respiratorie. Sulle ferite sanguinanti sulla testa, se presenti, applicare una benda asettica.

Tutte le vittime con una lesione cerebrale traumatica devono essere trasportate in ospedale, dove, dopo aver confermato la diagnosi, vengono poste a riposo a letto per un periodo che dipende dalle caratteristiche cliniche del decorso della malattia. L'assenza di segni di lesioni focali del cervello alla TC e alla risonanza magnetica cerebrale, nonché le condizioni del paziente, che consentono di astenersi dal trattamento farmacologico attivo, consentono di risolvere il problema a favore della dimissione del paziente per trattamento ambulatoriale.

Con una commozione cerebrale, non usare un trattamento farmacologico eccessivamente attivo. I suoi obiettivi principali sono normalizzare lo stato funzionale del cervello, alleviare il mal di testa e normalizzare il sonno. Per fare questo, usa analgesici, sedativi (di solito compresse).

contusione cerebrale

Una lieve contusione cerebrale viene rilevata nel 10-15% delle vittime con trauma cranico. Un livido di gravità moderata viene diagnosticato nell'8-10% delle vittime, un livido grave - nel 5-7% delle vittime.

Quadro clinico

Una lesione cerebrale lieve è caratterizzata dalla perdita di coscienza dopo la lesione fino a diverse decine di minuti. Dopo il ripristino della coscienza, compaiono lamentele di mal di testa, vertigini, nausea. Si nota amnesia retrograda, congrada, anterograda. Il vomito è possibile, a volte con ripetizioni. Le funzioni vitali sono generalmente preservate. C'è una moderata tachicardia o bradicardia, a volte un aumento della pressione sanguigna. Temperatura corporea e respirazione senza deviazioni significative. Lievi sintomi neurologici regrediscono dopo 2-3 settimane.

La perdita di coscienza in caso di lesione cerebrale moderata può durare fino a 5-7 ore. L'amnesia retrograda, congrada e anterograda è fortemente espressa. Sono possibili vomito ripetuto e forte mal di testa. Alcune funzioni vitali sono compromesse. Determinato da bradicardia o tachicardia, aumento della pressione sanguigna, tachipnea senza insufficienza respiratoria, febbre al subfebbrile. Forse la manifestazione dei segni della conchiglia, così come i sintomi dello stelo: segni piramidali bilaterali, nistagmo, dissociazione dei sintomi meningei lungo l'asse del corpo. Segni focali gravi: disturbi oculomotori e pupillari, paresi delle estremità, disturbi del linguaggio e della sensibilità. Regrediscono in 4-5 settimane.

Una grave contusione cerebrale è accompagnata da perdita di coscienza da diverse ore a 1-2 settimane. Spesso è combinato con fratture delle ossa della base e della volta cranica, abbondante emorragia subaracnoidea. Si notano disturbi delle funzioni vitali: una violazione del ritmo respiratorio, una pressione bruscamente aumentata (a volte ridotta), tachicardia o bradiaritmia. Possibile blocco delle vie aeree, ipertermia intensa. I sintomi focali del danno agli emisferi sono spesso mascherati dietro i sintomi staminali che vengono alla ribalta (nistagmo, paresi dello sguardo, disfagia, ptosi, midriasi, rigidità decerebrata, alterazioni dei riflessi tendinei, comparsa di riflessi patologici del piede). Possono essere determinati sintomi di automatismo orale, paresi, crisi epilettiche focali o generalizzate. Il ripristino delle funzioni perse è difficile. Nella maggior parte dei casi, persistono gravi disturbi motori residui e disturbi mentali.

Diagnosi

Il metodo di scelta nella diagnosi di contusione cerebrale è la TC del cervello. Alla TC viene determinata una zona limitata di bassa densità, sono possibili fratture delle ossa della volta cranica, emorragia subaracnoidea. Con una contusione cerebrale moderata, la TC o la TC spirale nella maggior parte dei casi rivela cambiamenti focali (aree non compatte di bassa densità con piccole aree di maggiore densità).

In caso di grave livido, la TC mostra zone di aumento disomogeneo della densità (alternanza di aree di densità aumentata e ridotta). L'edema cerebrale perifocale è fortemente pronunciato. Un percorso ipodenso si forma nell'area della parte più vicina del ventricolo laterale. Attraverso di esso, il fluido viene scaricato con prodotti di decadimento del sangue e del tessuto cerebrale.

Lesione cerebrale assonale diffusa

Per il danno assonale diffuso al cervello, è tipico un coma a lungo termine dopo una lesione cerebrale traumatica, così come i sintomi pronunciati della radice. Il coma è accompagnato da decerebrazione o decorticazione simmetriche o asimmetriche, sia spontanee che facilmente provocate da stimoli (p. es., dolore). Le variazioni del tono muscolare sono molto variabili (ormetonia o ipotensione diffusa). Manifestazione tipica della paresi piramidale-extrapiramidale delle estremità, inclusa la tetraparesi asimmetrica. Oltre alle gravi violazioni del ritmo e della frequenza respiratoria, si manifestano anche disturbi vegetativi: aumento della temperatura corporea e della pressione sanguigna, iperidrosi, ecc. Una caratteristica del decorso clinico del danno cerebrale assonale diffuso è la trasformazione delle condizioni del paziente da un coma prolungato in uno stato vegetativo transitorio. L'inizio di tale stato è evidenziato dall'apertura spontanea degli occhi (non ci sono segni di tracciamento e fissazione dello sguardo).

Diagnosi

L'immagine TC di una lesione assonale diffusa del cervello è caratterizzata da un aumento del volume del cervello, a seguito del quale i ventricoli laterali e III, gli spazi convessi subaracnoidei e le cisterne della base del cervello sono sotto compressione. Spesso rivelano la presenza di piccole emorragie focali nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, nel corpo calloso, nelle strutture subcorticali e staminali.

Compressione cerebrale

La compressione del cervello si sviluppa in oltre il 55% dei casi di lesione cerebrale traumatica. Molto spesso, l'ematoma intracranico (intracerebrale, epi o subdurale) diventa la causa della compressione del cervello. Il pericolo per la vita della vittima sono i sintomi focali, staminali e cerebrali in rapida crescita. La presenza e la durata del cosiddetto. "Light gap" - dispiegato o cancellato - dipende dalla gravità delle condizioni della vittima.

Diagnosi

Alla TC viene determinata una zona limitata biconvessa, meno spesso piatto-convessa, di maggiore densità, che è adiacente alla volta cranica ed è localizzata all'interno di uno o due lobi. Tuttavia, se ci sono diverse fonti di sanguinamento, la zona di maggiore densità può essere di dimensioni considerevoli e avere una forma a mezzaluna.

Trattamento della lesione cerebrale traumatica

Al momento del ricovero nell'unità di terapia intensiva di un paziente con una lesione cerebrale traumatica, devono essere prese le seguenti misure:

• Esame del corpo della vittima, durante il quale abrasioni, contusioni, deformità articolari, alterazioni della forma dell'addome e del torace, flusso di sangue e/o liquore dalle orecchie e dal naso, sanguinamento dal retto e/o dall'uretra, odore specifico dalla bocca vengono rilevati o esclusi.
• Esame radiografico completo: cranio in 2 proiezioni, colonna cervicale, toracica e lombare, torace, ossa pelviche, arti superiori e inferiori.
• Ecografia del torace, ecografia della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale.
• Studi di laboratorio: analisi cliniche generali del sangue e delle urine, esami del sangue biochimici (creatinina, urea, bilirubina, ecc.), glicemia, elettroliti. Questi studi di laboratorio devono essere eseguiti in futuro, quotidianamente.
• ECG (tre standard e sei derivazioni toraciche).
• Esame delle urine e del sangue per il contenuto di alcol. Se necessario, consultare un tossicologo.
• Consultazioni di un neurochirurgo, chirurgo, traumatologo.

La tomografia computerizzata è un metodo obbligatorio di esame delle vittime con trauma cranico. Controindicazioni relative alla sua attuazione possono essere shock emorragico o traumatico, nonché emodinamica instabile. Con l'aiuto della TC, il focus patologico e la sua posizione, il numero e il volume delle zone iper e ipodense, la posizione e il grado di spostamento delle strutture mediane del cervello, lo stato e il grado di danno al cervello e al cranio sono determinato. Se si sospetta la meningite, sono indicati una puntura lombare e uno studio dinamico del liquido cerebrospinale, che consente di controllare i cambiamenti nella natura infiammatoria della sua composizione.

L'esame neurologico di un paziente con lesione cerebrale traumatica deve essere eseguito ogni 4 ore. Per determinare il grado di coscienza compromessa, viene utilizzata la Glasgow Coma Scale (stato di parola, reazione al dolore e capacità di aprire / chiudere gli occhi). Inoltre, viene determinato il livello di disturbi focali, oculomotori, pupillari e bulbari.

Una vittima con alterazione della coscienza di 8 punti o meno sulla scala di Glasgow è indicata per l'intubazione tracheale, grazie alla quale viene mantenuta la normale ossigenazione. La depressione della coscienza fino al livello di stupore o coma è un'indicazione per la ventilazione assistita o controllata (almeno il 50% di ossigeno). Con il suo aiuto, viene mantenuta un'ossigenazione cerebrale ottimale. I pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (ematomi rilevati alla TC, edema cerebrale, ecc.) richiedono il monitoraggio della pressione intracranica, che deve essere mantenuta a un livello inferiore a 20 mm Hg. Per questo vengono prescritti mannitolo, iperventilazione e talvolta barbiturici. La terapia antibiotica di escalation o de-escalation viene utilizzata per prevenire le complicanze settiche. Per il trattamento della meningite post-traumatica vengono utilizzati i moderni antimicrobici approvati per la somministrazione endolombare (vancomicina).

La nutrizione dei pazienti inizia entro e non oltre 3-3 giorni dopo il trauma cranico. Il suo volume viene aumentato gradualmente e alla fine della prima settimana trascorsa dal giorno del trauma cranico dovrebbe fornire il 100% del fabbisogno calorico del paziente. La modalità di nutrizione può essere enterale o parenterale. Per alleviare le crisi epilettiche, vengono prescritti anticonvulsivanti con una titolazione minima della dose (levetiracetam, valproato).

L'indicazione per la chirurgia è un ematoma epidurale con un volume superiore a 30 cm³. È stato dimostrato che il metodo che fornisce l'evacuazione più completa dell'ematoma è la rimozione transcranica. Anche l'ematoma subdurale acuto con uno spessore superiore a 10 mm è soggetto a trattamento chirurgico. I pazienti in coma hanno un ematoma subdurale acuto rimosso mediante craniotomia, mantenendo o rimuovendo il lembo osseo. Anche un ematoma epidurale superiore a 25 cm³ è soggetto a trattamento chirurgico obbligatorio.

Prognosi per trauma cranico

Una commozione cerebrale è una forma clinica prevalentemente reversibile di lesione cerebrale traumatica. Pertanto, in oltre il 90% dei casi di commozione cerebrale, l'esito della malattia è il recupero della vittima con il pieno ripristino della capacità lavorativa. In alcuni pazienti, dopo un periodo acuto di commozione cerebrale, si notano alcune manifestazioni della sindrome postcommozionale: compromissione delle funzioni cognitive, dell'umore, del benessere fisico e del comportamento. Dopo 5-12 mesi dopo una lesione cerebrale traumatica, questi sintomi scompaiono o si attenuano in modo significativo.

La valutazione prognostica nella lesione cerebrale traumatica grave viene eseguita utilizzando la Glasgow Outcome Scale. Una diminuzione del numero totale di punti sulla scala di Glasgow aumenta la probabilità di un esito sfavorevole della malattia. Analizzando il significato prognostico del fattore età, possiamo concludere che esso ha un impatto significativo sia sulla disabilità che sulla mortalità. La combinazione di ipossia e ipertensione arteriosa è un fattore prognostico sfavorevole.

Lesione cerebrale traumatica - trattamento a Mosca

Elenco delle malattie

Malattie nervose

Ultime novità

• © 2018 "Bellezza e medicina"

è solo a scopo informativo

e non è un sostituto per cure mediche qualificate.

Trauma cranico

Compilato da: Candidato di scienze mediche, professore associato Melnikov V.L., art. insegnante Matrosov M.G.

Le lesioni cerebrali traumatiche appartengono alla categoria delle lesioni più comuni e rappresentano > 40% del loro numero totale, la mortalità nelle lesioni gravi del cranio e del cervello raggiunge il 70-80%. Il meccanismo della lesione cerebrale traumatica può essere diretto e indiretto. Un esempio di meccanismo indiretto è una lesione cerebrale traumatica a seguito di una caduta dall'alto sulle gambe o sul bacino. Quando si atterra e si interrompe il movimento dello scheletro, il cranio, per inerzia, viene, per così dire, posizionato sulla colonna vertebrale e può verificarsi una frattura della base del cranio. Se ciò non accade, il cranio si ferma e il cervello, continuando a muoversi, colpisce la sua base e le ossa in piedi.

Classificazione della lesione cerebrale traumatica Tab.1.

1. Commozione cerebrale

I. Danno ai tessuti molli della testa senza segni di lesione cerebrale

2. Contusione cerebrale (1, 2, 3 grado)

2. Danno ai tessuti molli della testa con funzione cerebrale compromessa (commozione cerebrale, livido, compressione).

3. Compressione del cervello sullo sfondo della sua lesione.

3. Danni ai tessuti molli della testa, alle ossa della volta cranica e al cervello (lividi, compressione) - penetranti e non penetranti.

4. Compressione del cervello senza lesioni concomitanti.

4. Frattura della base del cranio (contusione e compressione).

5. Danni alle ossa della volta cranica e del cervello (contusione, compressione).

Sindromi: ipertesi - la pressione del liquido cerebrospinale è aumentata. Ipotensivo: la pressione del liquido cerebrospinale viene abbassata. Normotensione: la pressione del liquido cerebrospinale non viene modificata.

Diagnosi di lesione cerebrale traumatica: esistono quattro gruppi principali di sintomi clinici: cerebrale, locale, meningeo e staminali.

Sintomi cerebrali. La loro formazione si basa su cambiamenti funzionali (reversibili) nella sostanza del cervello. Apparsi dopo l'infortunio, questi segni regrediscono gradualmente e, infine, scompaiono senza lasciare traccia. Questi includono:

1. Perdita di conoscenza. Procede lungo il tipo stelo ed è caratterizzato da tre forme di manifestazione: a) stordimento - è espresso da un disorientamento a breve termine seguito da lieve sonnolenza. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a questa forma di disturbo della coscienza, poiché le vittime rimangono in piedi e non considerano lo stato di stupore come una perdita di coscienza; b) stupore - un grado più grave di alterazione della coscienza, in cui la reazione a stimoli grossolani (dolore, grido forte) è ancora preservata sotto forma di movimenti protettivi coordinati, aprendo gli occhi; c) coma - prostrazione con completa perdita di percezione del mondo circostante, approfondimento, caratterizzato da adinamia, atonia, areflessia, depressione delle funzioni vitali.

2. Perdita di memoria (amnesia). Può essere: retrogrado, quando i pazienti non ricordano gli eventi immediatamente precedenti la lesione; anterogrado: perdita di memoria per eventi accaduti dopo l'infortunio; anteroretrogrado - una forma combinata di perdita di memoria per eventi prima e dopo l'infortunio.

Mal di testa. C'è una natura sia diffusa che locale del dolore, che scoppia o schiaccia la testa.

Vertigini. Instabilità nella posizione di Romberg.

Nausea. A seconda del tipo e della natura della lesione, la nausea può essere di breve durata con uno o due vomiti e prolungata con vomito ripetuto frequentemente, fino a indomabile.

Sintomo positivo di Mann-Gurevich. Il medico chiede al paziente di seguire con lo sguardo, senza girare la testa, qualsiasi oggetto in mano, ed effettua diversi (3-5) movimenti oscillatori dell'oggetto sul piano frontale. Se la salute del paziente è peggiorata, le manifestazioni cerebrali e vegetative si sono intensificate, è comparsa la tachicardia, quindi il sintomo è considerato positivo.

7. Sintomi vegetativi. Debolezza, rumore o ronzio nelle orecchie, pallore o iperemia della pelle, loro maggiore umidità o secchezza, labilità del polso e altre manifestazioni vegetative.

Sintomi locali (sono focali). La ragione del loro aspetto risiede nella lesione organica di qualsiasi parte del cervello e nella perdita di funzione nella zona della sua innervazione. I segni locali clinicamente determinati non sono altro che paresi, paralisi, disturbi sensoriali e disfunzione degli organi di senso. Ad esempio: afasia motoria o sensoriale, anisocaria, levigatezza della piega naso-labiale, deviazione della lingua, monoparesi degli arti, emiparesi, ecc.

Sintomi meningei (guscio). Sono il risultato dell'irritazione delle meningi direttamente da traumi (lividi, rotture), pressione da frammenti ossei, corpi estranei, ematomi (la dura madre ha barocettori), sangue, infezione e altri ingredienti. Tipici sintomi meningei pronunciati possono essere rilevati già con un esame esterno del paziente. Assume una posizione forzata, sdraiato su un fianco con la testa rovesciata all'indietro e le gambe piegate all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca (la posizione del "grilletto"). Un'altra caratteristica è la fotofobia. La vittima cerca di allontanarsi dalla fonte di luce o si copre il viso con una coperta. Si nota una maggiore eccitabilità e un attacco convulsivo può diventare una reazione estrema a stimoli grossolani.

I pazienti lamentano un intenso mal di testa, aggravato dal movimento della testa. Localizzazione del dolore - regioni frontali e occipitali con irradiazione al collo o ai bulbi oculari. Spesso disturbato dal dolore ai bulbi oculari. Con irritazione delle meningi si osservano nausea e vomito, quest'ultimo ripetuto e debilitante.

Le caratteristiche meningee patognomoniche sono la rigidità del collo e i segni positivi di Kernig e Brudzinsky. Un aumento della temperatura corporea a 39-40 ° C è caratteristico, soprattutto se si unisce un'infezione.

Sintomi staminali. Secondo la loro genesi non sono diversi da quelli locali, ma il danno riguarda solo il tronco encefalico e le sue strutture regolatrici delle funzioni vitali. Il trauma al tronco cerebrale può essere primario o si verifica a seguito della dislocazione del cervello e della violazione del tronco cerebrale nell'apertura del tenone cerebellare o nell'imbuto durale occipitocervicale.

I sintomi dello stelo sono suddivisi in stelo non superiore, stelo inferiore e sintomi di lussazione.

Gambo superiore(sindrome mesodiencefalica) è caratterizzata da un disturbo della coscienza sotto forma di stordimento o stupore. I disturbi respiratori sono lievi: tachipnea e "respiro ordinato", quando la durata dell'inspirazione e dell'espirazione diventa la stessa. I disturbi cardiovascolari consistono in un aumento della frequenza cardiaca fino a 120 al minuto. e un aumento della pressione sanguigna fino a 200/100 mm Hg.

I sintomi dello stelo superiore includono un gran numero di disturbi oculomotori. Questo è un sintomo di "sguardo fluttuante", divergenza nei piani verticale e orizzontale, convergenza, paresi dello sguardo, ecc.

Il tono muscolare è alto, i riflessi sono animati o aumentati, compaiono riflessi patologici bilaterali dai piedi (Babinsky, Gordon, Oppenheim). La deglutizione non è disturbata. La temperatura corporea è alta.

Gambo inferiore La sindrome (bulbare) è caratterizzata da una condizione più grave. La coscienza è assente - coma. L'angoscia respiratoria raggiunge un grado estremo, si verificano forme patologiche di respirazione. Il polso è debole e frequente. La pressione sanguigna scende a 70/40 mm Hg. e sotto. Le pupille sono larghe, la reazione alla luce è appena percettibile. La deglutizione è gravemente compromessa. La termoregolazione è ridotta.

Sindrome da lussazione- questa è una rapida transizione dalla sindrome del gambo superiore a quella del gambo inferiore a causa della violazione del cervello.

La lesione cerebrale traumatica può con pressione aumentata, normale o bassa del liquido cerebrospinale, a seconda delle sindromi da iper, normo e ipotensione. La diagnosi della sindrome può essere effettuata sulla base di manifestazioni cliniche e con l'uso di metodi ausiliari.

La sindrome da ipertensione si verifica nel 65% dei pazienti con trauma cranico. Succede più spesso nelle persone anziane. Procede con un forte mal di testa, ipertensione, bradicardia. Si nota un sintomo positivo di una "testa sollevata" (cuscino): i pazienti assumono una posizione forzata con l'estremità della testa sollevata, poiché una posizione elevata riduce il mal di testa.

La lesione cerebrale traumatica con sindrome da ipotensione si verifica nel 25% delle vittime. Una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale è più spesso osservata nei giovani, si verifica con un mal di testa compressivo, con pressione sanguigna normale o bassa e tachicardia. Segni vegetativi espressi, spesso manifestati da pallore, sudorazione. Si notano aumento della fatica, letargia, esaurimento mentale. Un sintomo positivo di "testa in giù" - dare al paziente la posizione di Trendelenburg riduce il mal di testa.

Con una puntura lombare in posizione supina del paziente, il liquido cerebrospinale fuoriesce a gocce con una frequenza di 60 al minuto e la pressione misurata dal manometro è di mm di colonna d'acqua. Questi numeri sono considerati normali. Un aumento della frequenza delle gocce e della pressione del liquido cerebrospinale è considerato ipertensione, una diminuzione come ipotensione.

La puntura lombare deve essere eseguita in tutti i pazienti con commozione cerebrale e trauma cranico più grave.

Ulteriori metodi di ricerca

La craniografia è il metodo più comune. Quando si esaminano pazienti con trauma cranico, sono richiesti due craniogrammi di revisione: diritto e laterale. .

Schemi di craniogrammi in proiezioni di indagine con spiegazione sono presentati in fico. 1.

Riso. 1. Schema dei craniogrammi in proiezione diretta (A) e laterale (B):

(A) 1. Piramide. 2. Piccola ala dell'osso principale. 3. Processo mastoideo. 4. Atlantooccipitale

giunto. 5. Giunto atlantoassiale. 6. Seno frontale. 7. Sutura sagittale. 8. Cucitura lambdoide. 9. Cucitura coronale. 10. Seno mascellare.

(B) 1. Piramide. 2. Osso principale. 3. Sella turca. 4. Parte anteriore delle grandi ali dell'osso principale. 5. Seno frontale. 6. Cucitura coronale. 7. Cucitura lambdoide. 8, 9. Rami anteriori e posteriori dell'arteria della guaina, 10. Canali uditivi interni ed esterni. 11. Ombra della cartilagine del padiglione auricolare. 12. Ossa del naso. 13. Zigomi. 14. Seno mascellare

L'ecoencefalografia è la registrazione della posizione delle strutture centrali del cervello (ghiandola pineale, III ventricolo, fessura interemisferica, ecc.) ricevendo da esse un segnale ultrasonico riflesso (M-echo). Il metodo si basa sulla capacità degli ultrasuoni di propagarsi in vari mezzi e dare riflessione al confine di formazioni strutturali con resistenza acustica disomogenea. L'onda ultrasonica riflessa dall'oggetto viene registrata sullo schermo dell'ecoencefalografo sotto forma di un picco situato lungo la linea mediana. Con i processi volumetrici nella cavità cranica (ematomi, igromi, cisti traumatiche, ascessi, tumori), le strutture mediane del cervello vengono spostate verso l'emisfero sano. Questo viene rivelato sull'ecoencefalogramma come uno spostamento dell'eco M dalla linea mediana di 3 mm o più. Con processi volumetrici pronunciati, ad esempio, con ematomi epi- e subdurali, lo spostamento dell'eco M può raggiungere 8-15 mm (Fig. 2).

Ecogramma normale (A). Spostamento delle strutture mediane e M-echo nell'ematoma intracranico (B)

Angiografia carotidea. Questo metodo di ricerca si basa sull'introduzione nell'arteria carotide di sostanze che hanno la proprietà di assorbire i raggi X, che fornisce visibilità ai raggi X dei vasi nelle diverse fasi della circolazione cerebrale. Modificando il riempimento e la posizione dei vasi, viene giudicato il grado di disturbi circolatori del cervello e le sue cause.

La tomografia computerizzata è un metodo di ricerca a raggi X che utilizza un computer, che consente di ottenere immagini delle strutture del cervello e delle ossa del cranio sia in forma olistica che in sezioni con uno spessore da 3 a 13 mm. Il metodo consente di vedere cambiamenti e danni alle ossa del cranio, alle strutture della sostanza della testa, identificare emorragie intracerebrali e intracraniche e molto altro.

I pazienti con trauma cranico dovrebbero essere sottoposti oftalmologiche e otorinolaringoiatriche sondaggio.

Viene eseguita una puntura lombare per chiarire la pressione del liquido cerebrospinale, determinarne la composizione e la pervietà delle vie del liquido cerebrospinale.

La manipolazione viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato su un fianco, su un tavolo duro con le gambe piegate portate allo stomaco. La schiena è piegata al massimo. Il sito di puntura è lo spazio tra la III e la IV vertebra lombare. La pelle viene trattata con tintura di iodio, quindi con alcool fino alla scomparsa delle tracce di iodio, il cui ingresso nel canale lombare è altamente indesiderabile. Il sito di puntura viene anestetizzato con una soluzione all'1% di novocaina nella quantità di 5-10 ml. La puntura viene eseguita con un ago speciale con un mandrin, dirigendo il suo corso rigorosamente sagittale e ad angolo rispetto al piano frontale. L'angolo corrisponde all'inclinazione dei processi spinosi. La sensazione di fallimento dell'ago, di regola, corrisponde alla presenza dell'ago nello spazio subaracnoideo. Quando il mandrino viene rimosso dall'ago, il liquido cerebrospinale inizia a fluire. La pressione viene misurata con un manometro, quindi il liquido cerebrospinale viene prelevato in una quantità di 2 ml per l'esame. Ad alta pressione, il liquido cerebrospinale deve essere rilasciato lentamente, goccia a goccia, finché la pressione del liquido cerebrospinale non si normalizza.

Normalmente, il liquido cerebrospinale è limpido. In un adulto, lo spazio subaracnoideo ei ventricoli contengono ml di liquido cerebrospinale, che si rinnova completamente fino a 6 volte al giorno. Viene assorbito e invece prodotto principalmente dai plessi coroidei dei ventricoli.

Ricerca di laboratorio: liquido trasparente incolore, citosi in 1 µl - 2-3; pH - 7,35-7,80; proteine ​​- 0,15-0,33 g / l; glucosio - 0,5-0,8 g / l.

CLINICA E DIAGNOSI DELL'INDIVIDUO

FORME NOSOLOGICHE DI LESIONI CRANIO-CEREBRALI

Commozione cerebrale

La causa di una commozione cerebrale è una lesione meccanica di impatto diretto o indiretto, seguita dallo sviluppo di sintomi cerebrali. La natura del mal di testa e la posizione a letto dipendono dalla pressione del liquido cerebrospinale e la gravità delle manifestazioni cliniche dipende dalla gravità della lesione.

Può comparire nistagmo, leggera asimmetria del viso dovuta alla levigatura della piega naso-labiale e all'abbassamento dell'angolo della bocca, deviazione della lingua. Questi e altri «microsintomi» locali sono, di regola, tra 1-2 giorni. Una più lunga persistenza di questi segni indica la presenza di una contusione cerebrale.

Ulteriori metodi di ricerca di informazioni, confermando in modo affidabile la diagnosi, praticamente non danno. Un'eccezione è una puntura lombare, che può essere utilizzata per stabilire cambiamenti nella pressione del liquido cerebrospinale.

Con un trattamento adeguato, le condizioni del paziente migliorano entro la fine della prima settimana e dopo 2-4 settimane si verifica una completa regressione dei segni clinici. I più stabili sono il mal di testa e il sintomo di Mann-Gurevich, che dovrebbero essere usati per determinare i tempi del riposo a letto. Una volta che scompare (diventa negativo), i pazienti possono sedersi sul letto e poi alzarsi e camminare.

contusione cerebrale

La contusione cerebrale si verifica a causa del meccanismo d'azione diretto e indiretto. Un esempio di meccanismo indiretto di lesione è il contrattacco, quando un'ondata di midollo "perturbato", costituito per l'80% da acqua, raggiunge la parete opposta del cranio e colpisce le sue parti sporgenti o collassa contro aree strettamente tese della dura madre madre.

Una contusione cerebrale è una lesione organica. Come risultato del trauma, ci sono aree di schiacciamento e necrosi del tessuto cerebrale, disturbi vascolari grossolani con fenomeni di rammollimento emorragico. Intorno al sito della lesione cerebrale c'è una zona di grave commozione molecolare. Successivi cambiamenti patomorfologici sono espressi in encefalomalacia e lisi di una porzione del midollo, il suo riassorbimento. Se un'infezione si unisce in questo periodo, si forma un ascesso cerebrale. In un decorso asettico, un difetto del tessuto cerebrale viene sostituito da una cicatrice della neuroglia o si formano cisti cerebrali.

La clinica di una contusione cerebrale è che subito dopo la lesione, le vittime sviluppano sintomi cerebrali e locali e, nelle forme gravi, si uniscono sintomi meningei e staminali.

Ci sono tre gradi di lesione cerebrale.

/ grado (livido leggero). Perdita di coscienza da alcuni minuti a 1 ora. Con il ripristino della coscienza, vengono determinati sintomi cerebrali pronunciati e segni locali, principalmente microfocali. Ultimi giorni salvati. Le violazioni delle funzioni vitali non sono definite.

La contusione cerebrale di I grado può essere accompagnata da moderata emorragia subaracnoidea e fratture delle ossa della volta e della base del cranio, che si trovano sui craniogrammi.

// grado (moderato). Lo spegnimento della coscienza dopo un infortunio raggiunge le 4-6 ore. Durante il periodo di coma, e talvolta nei primi giorni di ripresa della coscienza, vengono rilevati disturbi moderatamente pronunciati delle funzioni vitali (segni dello stelo superiore) sotto forma di bradicardia, tachipnea, aumento della pressione sanguigna, nistagmo, ecc. Di norma, questi fenomeni sono transitori.

Al ritorno della coscienza, si notano amnesia, intenso mal di testa e vomito ripetuto. Nel primo periodo post-coma si possono osservare disturbi mentali.

Quando si esamina un paziente, si riscontrano sintomi locali distinti che persistono da 3-5 settimane a 6 mesi.

Oltre ai segni elencati, con una lesione cerebrale di II grado, vengono sempre rilevati sintomi meningei pronunciati, si possono riscontrare fratture della volta e della base del cranio e in tutti i casi una significativa emorragia subaracnoidea.

Ulteriori metodi di ricerca: durante la puntura lombare, vengono determinati l'aumento della pressione del liquido cerebrospinale e una significativa mescolanza di sangue in esso. Su craniogrammi - fratture delle ossa del cranio. L'ecoencefalografia fornisce uno spostamento dell'eco M non superiore a 3-5 mm.

Malato grado. La perdita di coscienza dopo un infortunio è prolungata, da diverse ore a diverse settimane. La condizione è estremamente difficile. Vengono alla ribalta gravi violazioni delle funzioni vitali: alterazioni della frequenza cardiaca (bradicardia o tachicardia), ipertensione arteriosa, frequenza e ritmo respiratorio alterati, ipertermia. I sintomi dello stelo primario sono pronunciati: movimenti fluttuanti dei bulbi oculari, paresi dello sguardo, nistagmo tonico, midriasi bilaterale o miosi e disturbi della deglutizione. Se il paziente è in stupore o in coma moderato, è possibile identificare sintomi locali sotto forma di paresi o paralisi con tono muscolare e riflessi alterati. I sintomi meningei si manifestano con torcicollo, sintomi positivi di Kernig e Brudzinski.

La contusione cerebrale di III grado, di regola, è accompagnata da fratture della volta e della base del cranio e da una massiccia emorragia subaracnoidea.

Elettroencefalografia: quando il cervello è contuso e schiacciato, nella zona di distruzione compaiono onde delta di elevata ampiezza. Con un'estesa lesione convessa, si trovano zone di silenzio elettrico, corrispondenti all'area più gravemente colpita.

COMPRESSIONE DEL CERVELLO

Le cause della compressione cerebrale possono essere: ematomi intracranici, frammenti ossei, corpi estranei, igromi, pneumocefalo, idrocefalo, emorragia subaracnoidea, edema e gonfiore del cervello. Le prime quattro di queste cause causano la compressione locale del cervello e sono le vere cause profonde delle catastrofi intracraniche con un decorso abbastanza tipico e un frequente esito tragico. Il resto delle forme nosologiche sorgono a seguito delle lesioni elencate o di altre gravi lesioni del cranio e del cervello, o come fase successiva naturale della compressione locale del cervello. Portano ad un aumento totale del volume del cervello e, con la progressione della patologia, possono causare dislocazione e violazione del cervello nel forame magno.

Compressione del cervello da frammenti ossei e corpi estranei

La compressione del cervello da parte di frammenti ossei si verifica con fratture della volta cranica con prolasso dei frammenti più profondi della placca ossea interna. Le fratture depresse della volta cranica sono principalmente di due tipi. Il primo è quando, a seguito di un'azione meccanica, i frammenti vengono spostati ad angolo, la cui sommità “guarda” nella cavità cranica e le estremità periferiche dei frammenti rimangono collegate all'osso materno. Tali fratture sono chiamate fratture da impronta. Il secondo tipo di frattura (depressione) si verifica quando la lesione viene inflitta con grande forza e l'agente dannoso ha una piccola area di contatto. Ad esempio, un colpo con un martello, un tirapugni o un oggetto simile. A seguito di una lesione, si verifica una frattura fenestrata, le cui dimensioni e forma ripetono l'oggetto ferito. La placca ossea, che ha chiuso la "finestra" risultante, cade nella cavità cranica e porta alla compressione del cervello (Fig. 3).

I corpi estranei entrano nella cavità cranica principalmente a causa di ferite da arma da fuoco (proiettili, schegge). Tuttavia, è possibile anche un danno penetrante al cranio con armi fredde o oggetti domestici, parti dei quali, staccandosi, rimangono nella cavità cranica.

Riso. 3. Fratture depresse della volta cranica: A - impronta; B - depressione.

Dati preliminari consentono di diagnosticare una contusione cerebrale (di varia gravità), che di fatto accompagna fratture depresse e corpi estranei del cranio con compressione cerebrale. La diagnosi finale viene fatta dopo craniografia, tomografia computerizzata, ecoencefalografia, che rivelano fratture craniche depresse o corpi estranei in esso, e i dati clinici e i risultati di ulteriori metodi di ricerca sulla topografia della posizione dell'ingrediente che provoca la pressione sul cervello il tessuto deve corrispondere.

Compressione del cervello da ematomi intracranici

Gli ematomi intracranici si verificano nel 2-9% del numero totale di lesioni cerebrali traumatiche. Sono presenti ematomi epidurali, subdurali, subaracnoidei, intracerebrali, intraventricolari (Fig. 4).

Fig4. Ematomi intracranici: 1 - epidurale; 2 - subdurale; 3 - intracerebrale; 4 - intraventricolare

Le manifestazioni cliniche di vari ematomi non sono le stesse, ma nel loro corso si possono rintracciare numerosi schemi che ci consentono di considerare gli ematomi intracranici in un gruppo. Schematicamente, si presenta così: una storia di trauma cranico con perdita di coscienza (spesso per un breve periodo). Al ritorno della coscienza si manifestano sintomi cerebrali, sulla base dei quali si può fare una diagnosi di "Commozione cerebrale". Nel migliore dei casi, il paziente viene ricoverato in ospedale e viene prescritto un trattamento adeguato: riposo, sedativi, ecc. In alcuni casi, le vittime potrebbero non cercare aiuto, poiché un breve riposo a letto, di norma, allevia i sintomi cerebrali. Persistono mal di testa moderati e amnesia. Le condizioni del paziente migliorano in modo significativo. Pertanto, la rottura di un vaso intracranico al momento della lesione a causa dell'assenza di un quadro clinico di compressione cerebrale rimane inosservata. All'aumentare della compressione compaiono sintomi meningei e poi locali (anisocaria, mono o emiparesi, ecc.). Arriva un disturbo della coscienza secondo il tipo corticale. C'è eccitazione psicomotoria e del linguaggio, che successivamente si trasforma in coscienza depressa (stupore), spesso con convulsioni convulsive e successivo coma cerebrale. Il risultato della compressione del cervello in assenza di trattamento, di regola, è la morte. Pertanto, un ematoma intracranico è caratterizzato da un decorso in tre fasi: trauma con perdita di coscienza - miglioramento della condizione ("gap di luce") - deterioramento della condizione con esito tragico.

divario di luce chiamato il tempo dal ritorno della coscienza dopo la lesione primaria alla comparsa di segni di compressione del cervello. La durata dell'intervallo di luce può variare da diverse ore a diversi giorni, settimane e persino mesi. A seconda di ciò, gli ematomi sono suddivisi in acuto (intervallo leggero fino a 3 giorni), subacuto (da 4 a 21 giorni) e cronico (più di tre settimane).

Cosa determina la durata del gap luminoso?

Allo stato attuale, è stato dimostrato che gli ematomi si formano principalmente durante le prime tre ore e il loro volume, notevolmente superiore a ml, non sempre interrompe il gap luminoso. Il motivo è che il cervello non è "schiacciato" nel cranio, ma ha certi spazi tra esso e le membrane con una certa pressione intracranica. L'ematoma formato in una fase iniziale non provoca una pronunciata compressione del cervello, poiché, come ogni organo vivente, è ceduto fino a un certo limite dal suo volume, mentre compensa lo stato funzionale. Disturbi vascolari graduali, ipossia, aumento dell'edema e quindi gonfiore del cervello portano ad un aumento del suo volume e ad un forte aumento della pressione nell'area di contatto tra l'ematoma e il cervello. Arriva una rottura delle capacità compensative del sistema nervoso centrale, che si esprime alla fine dell'intervallo di luce. Un ulteriore aumento del volume del cervello porta a uno spostamento delle strutture mediane, e quindi alla dislocazione del tronco encefalico nell'apertura del tenone cerebellare e dell'imbuto durale occipitocervicale.

Un aumento del periodo dell'intervallo di luce nella fase acuta può essere dovuto all'assorbimento della parte liquida del sangue dall'ematoma e alla diminuzione del suo volume. La durata del benessere immaginario è facilitata anche dalla disidratazione eseguita in ospedale per pazienti con diagnosi di commozione cerebrale o contusione cerebrale, che non consente lo sviluppo di edema pronunciato del tessuto cerebrale.

Con ematomi subacuti e cronici, è possibile aumentare il loro volume (indossare) a causa dell'afflusso di liquidi. La decomposizione del sangue in uscita e l'aumento del contenuto di proteine ​​​​ad alto peso molecolare aumentano la pressione oncotica nell'ematoma. Ciò provoca la diffusione del liquido cerebrospinale fino a quando non viene creato un equilibrio osmotico tra il contenuto liquido dell'ematoma e il liquido cerebrospinale.

L'interruzione del gap luminoso e le ripetute emorragie nello spazio epi- o subdurale non sono escluse quando un coagulo di sangue si stacca da un vaso danneggiato. Ciò può verificarsi con un brusco calo improvviso della pressione arteriosa e intracranica - quando si starnutisce, si tossisce, ci si sforza, ecc.

Pertanto, la durata dell'intervallo luminoso dipende da molti fattori e non solo dal tempo e dall'intensità del sanguinamento.

Ematoma epidurale - questo è un limitato accumulo di sangue tra le ossa del cranio e il guscio duro del cervello. Le emorragie soprapaholiche si verificano a seguito del meccanismo diretto della lesione quando esposte a un agente traumatico con una piccola area di applicazione della forza di varia intensità e rappresentano lo 0,6-5% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche.

La fonte della formazione di ematomi epidurali il più delle volte sono danni ai rami dell'arteria meningea media, la vena con lo stesso nome o la sostanza spugnosa di un osso rotto. Questo spiega il fatto che gli ematomi epidurali nel 73-75% dei casi si trovano nella regione temporale. La dura madre è strettamente adiacente alle ossa del cranio, fuse con esse lungo la linea di sutura, quindi l'area degli ematomi epidurali è limitata e il più delle volte ha un diametro di 6-8 cm.

Gli ematomi soprapaholici di solito hanno una forma emisferica con un'altezza nella parte centrale fino a 4 cm La quantità di sangue che si è riversata nello spazio epidurale è più spesso entro ml, sebbene l'accumulo locale di sangue nel volume porti alla compressione del cervello .

Il quadro clinico dell'ematoma epidurale acuto è caratterizzato da un decorso prevalentemente classico.

Dall'anamnesi emerge la presenza di un trauma cranico, accompagnato da perdita di coscienza. Al ritorno della coscienza, nel paziente si riscontrano solo sintomi cerebrali.

Nell'ulteriore decorso clinico dell'ematoma epidurale si possono distinguere 4 stadi: un leggero gap, lo stadio di eccitazione, inibizione e coma cerebrale.

L'intervallo di luce è breve, da alcune ore a 1,5-2 giorni, nella maggior parte dei casi non supera le 24 ore. Questa fase inizia con il ritorno della coscienza ed è caratterizzata dalla presenza dei sintomi cerebrali già descritti. Durante le prime ore dopo la lesione, la gravità dei sintomi cerebrali svanisce. A riposo, le vertigini, il vomito scompaiono, la nausea e il mal di testa diminuiscono. La vittima è adeguata, orientata nel tempo e nello spazio, valuta criticamente la sua condizione.

Nella fase successiva, il paziente sviluppa ansia inconscia. È eccessivamente attivo, tende a cambiare la posizione degli arti, sedersi, alzarsi, lasciare il reparto. Il viso è iperemico, negli occhi c'è alienazione o paura. I pazienti non sopportano la luce intensa, il rumore. Tale eccitazione è dovuta a un aumento del mal di testa, che è lancinante, di natura esplosiva. La vittima si copre la testa con le mani, assume una posizione forzata, implora o chiede assistenza immediata, acconsente e insiste per il trattamento chirurgico.

C'è nausea persistente, vomito ripetuto, vertigini spaventose: tutto galleggia davanti ai miei occhi. La frequenza cardiaca rallenta, si instaura una bradicardia moderata (51-59 bpm), la pressione sanguigna aumenta (da 140/80 a 180/100 mm Hg). La respirazione accelera moderatamente (21-30 respiri al minuto). In questa fase possono comparire microsintomi focali: lieve anisocaria - una leggera dilatazione della pupilla sul lato dell'ematoma, levigatezza della piega naso-labiale, moderata deviazione della lingua. La percussione del cranio può rivelare aree di aumento del dolore (di solito sopra l'ematoma), a cui il paziente reagisce con una smorfia dolorosa.

Nella fase di inibizione, il comportamento del paziente cambia radicalmente. Non si arrabbia più e non chiede niente. Arriva un disturbo secondario della coscienza, che inizia con lo stordimento e si trasforma in uno stupore. La vittima è indifferente all'ambiente, il suo sguardo è inutilmente diretto in lontananza. Vi è un aumento della bradicardia (41-50 bpm) e della tachipnea (31-40 respiri al minuto). C'è un'asimmetria nella pressione sanguigna. Sul lato opposto della lesione, la pressione sanguigna sarà di 1000 mm Hg. più in alto che sul braccio dal lato dell'ematoma. Aumento dei sintomi focali. Tra questi, il principale ruolo diagnostico è svolto da: dilatazione della pupilla sul lato dell'ematoma, levigatezza della piega naso-labiale, disturbi del sorriso, deviazione della lingua, emiparesi spastica con una lesione predominante del braccio nella metà opposta del corpo. Rivela segni meningei sotto forma di torcicollo e sintomi positivi di Kernig e Brudzinski.

Lo stadio finale dell'ematoma epidurale non trattato è lo stadio del coma cerebrale. È causato dallo spostamento e dalla violazione del cervello. È caratterizzato da segni di dislocazione: la transizione della bradicardia in tachicardia (120 bpm e oltre), la tachipnea in tipi patologici di respirazione, la pressione sanguigna inizia a diminuire costantemente, raggiungendo numeri critici (inferiori a 60 mm Hg), disturbi della deglutizione, un sintomo di sguardo fluttuante, anisocaria grossolana e dissociazione dei sintomi meningei, tono muscolare e riflessi lungo l'asse del corpo. Nella fase finale si verificano midriasi bilaterale senza risposta pupillare alla luce, areflessia, atonia muscolare e morte.

Un esito favorevole nell'ematoma epidurale è possibile con una diagnosi precoce e un trattamento adeguato e tempestivo. Oltre ai segni clinici, hanno valore diagnostico la craniografia, la tomografia computerizzata, l'ecoencefalografia e l'angiografia carotidea, che possono essere utilizzate per rilevare fratture delle ossa della volta cranica, più spesso le squame dell'osso temporale, una zona di maggiore densità di una forma piano-convessa o biconvessa adiacente al cranio e uno spostamento dell'eco M mediano di 6-15 mm e spostamento delle strutture vascolari intracerebrali.

Un esame oftalmologico rivela una congestione del fondo.

Ematomi subdurali

Un ematoma subdurale è un limitato accumulo di sangue tra la dura madre e le membrane aracnoidee del cervello. La frequenza di queste emorragie varia dall'1 al 13% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche. Gli ematomi subdurali si verificano spesso con un meccanismo indiretto di lesione come un contrattacco sul lato opposto all'applicazione della forza. L'area di contatto con l'agente traumatico è ampia, quindi in questo luogo si verifica una distruzione significativa: fratture craniche, contusioni cerebrali, emorragie subaracnoidee.

La fonte della formazione di ematomi subdurali è molto spesso un danno alle vene transizionali nell'area tra la superficie del cervello e i seni sagittali a seguito dello spostamento del cervello o dei frammenti ossei. Un altro motivo è la rottura di delicati vasi piali con una brusca rotazione della testa e spostamento degli emisferi attorno agli assi verticale o orizzontale. Questi stessi vasi sono danneggiati da lividi del cervello.

Gli ematomi subdurali possono raggiungere ml, ma più spesso il loro volume è ml. Nel 60% dei casi, gli ematomi si formano sulla superficie convessa del cervello sotto forma di un mantello spesso 1-1,5 cm, che copre 1-2 lobi in un'area da 4 × 6 a 13 × 15 cm.

Le manifestazioni cliniche degli ematomi subdurali nella versione classica sono vicine al decorso delle emorragie epidurali, ma allo stesso tempo hanno un gran numero di caratteristiche e segni distintivi che consentono una diagnosi differenziale di queste forme nosologiche di lesione nel periodo acuto. (Tavolo 2).

Pertanto, ci sono parecchi segni che consentono di distinguere il quadro clinico di un'epidurale da un ematoma subdurale.

Igroma subdurale - questo è un accumulo limitato di liquido cerebrospinale nello spazio sotto la dura madre risultante da un trauma.

Gli igromi subdurali sono molto meno comuni degli ematomi di una situazione simile. La questione della patogenesi degli igromi non è stata definitivamente risolta. Le ragioni del limitato accumulo di liquido cerebrospinale sotto la dura madre sono considerate danni all'aracnoide dal tipo di valvola che consente al liquido cerebrospinale di muoversi in una sola direzione: dal subaracnoideo allo spazio subdurale. Gli igromi possono anche verificarsi a causa di cambiamenti nei vasi della dura madre, che creano le condizioni per la fuoriuscita del plasma sanguigno nello spazio subdurale, o come risultato di gravi danni cerebrali quando si verificano messaggi tra gli spazi intratecali, i ventricoli laterali.

Le manifestazioni cliniche degli igromi subdurali sono eterogenee, poiché possono manifestarsi sia isolatamente che in combinazione con molte forme nosologiche di lesione cerebrale traumatica, il più delle volte accompagnate da grave contusione cerebrale.

Se l'igroma è sorto isolatamente, la sua clinica è molto simile a quella di un ematoma subdurale, in particolare il flusso trifase. Di norma, dopo una lesione con perdita di coscienza a breve termine, si verifica un intervallo lucido, più spesso della durata di 1-3 giorni e con tipici sintomi cerebrali. Quindi il mal di testa si intensifica, lo stupore appare e aumenta, i sintomi meningei e locali compaiono sotto forma di paresi del nervo facciale, mono o emiparesi e disturbi della sensibilità.

Tuttavia, nella clinica classica dell'ematoma intracranico, si possono notare alcune caratteristiche tipiche dell'igroma subdurale, o segni che sono più comuni con esso. Questo è un lungo periodo di luce (1-10 giorni) - gli igromi hanno spesso un decorso subacuto. I mal di testa sono parossistici, si irradiano ai bulbi oculari, la regione cervicale-occipitale. Caratterizzato da fotofobia e dolore locale alla percussione del cranio. Le condizioni generali dei pazienti peggiorano lentamente, così come i segni di compressione cerebrale, che diventano relativamente più morbidi e gradualmente. Spesso ci sono disturbi mentali in base al tipo di sindrome frontale (diminuzione della critica alla propria condizione, euforia, disorientamento, sintomi apatico-abulici), compaiono proboscide e riflessi di presa. L'agitazione psicomotoria si sviluppa spesso.

Paresi delle estremità di tipo spastico con ipertonicità e rivitalizzazione dei riflessi. Abbastanza spesso, i pazienti con igromi hanno crisi convulsive che iniziano con i muscoli del viso o sul lato controlaterale. Gli igromi subdurali sono caratterizzati da un approfondimento graduale e ondulato dei disturbi secondari della coscienza. Quindi, nelle prime fasi, dopo un attacco convulsivo, la coscienza viene ripristinata e puoi entrare in contatto con il paziente.

Per gli igromi acuti, l'assenza di anisocaria è caratteristica e, se lo è, allora, a differenza degli ematomi, viene preservata la reazione della pupilla alla luce.

Ematoma intracerebrale - Questa è un'emorragia post-traumatica nella sostanza del cervello con la formazione di una cavità piena di sangue al suo interno. La frequenza di formazione di emorragie intracerebrali è di circa il 5-7% di tutti gli ematomi intracranici. La localizzazione preferita è il lobo frontotemporale. La dimensione degli ematomi intracerebrali è relativamente piccola e ha un diametro di 1-3 cm, ma può raggiungere i 7-8 cm.

La fonte delle emorragie cerebrali sono vasi danneggiati della sostanza del cervello quando è contuso o altri tipi di lesioni craniocerebrali.

La clinica di emorragie intracerebrali isolate ha una tendenza a tre fasi e stadi acuti, subaffilati e cronici del corso. Questi ultimi dipendono dal volume dell'ematoma e dalla reazione del cervello alla lesione, espressa da edema e gonfiore.

Nel decorso acuto di un ematoma, si osserva una leggera lacuna nella metà dei pazienti, nel resto è assente o è in forma cancellata. Dopo la perdita di coscienza primaria, che può durare da alcuni minuti a diversi giorni, si instaura un periodo di benessere immaginario, che si differenzia dagli ematomi meningei per la breve durata (non più di 6 ore), la presenza, oltre a sintomi focali cerebrali, meningei e grossolani sotto forma di emiparesi e plegia. Va sottolineato che la paresi e la paralisi nei pazienti con ematomi intracerebrali si sviluppano sempre controlateralmente, mentre la dilatazione della pupilla nel 50% delle vittime avviene dal lato dell'ematoma, mentre nel resto avviene dal lato opposto. L'intervallo leggero, di regola, si interrompe con un'entrata improvvisa in coma. I sintomi del fusto vegetativo compaiono precocemente sotto forma di insufficienza respiratoria, cardiovascolare

attività. La sindrome di Hormetonia si sviluppa spesso, caratterizzata da una forte tensione tonica nei muscoli degli arti e del tronco con una predominanza di estensori. A volte ci sono crisi epilettiche. Tutti i sintomi tendono ad aumentare.

La tomografia computerizzata, l'EchoEG, l'angiografia e la pneumoencefalografia possono facilitare la diagnosi, con l'aiuto della quale è possibile identificare rispettivamente un'area di densità alterata nella sostanza cerebrale, spostamento M-echo, spostamento delle strutture vascolari e mediane di il cervello.

Ematomi intraventricolari - Queste sono emorragie post-traumatiche nella cavità dei ventricoli laterali, III e IV del cervello. Questo tipo di emorragia si verifica solo sullo sfondo di una grave contusione cerebrale e praticamente non avviene isolatamente.

Gli ematomi intraventricolari rappresentano dall'1,5 al 4% di tutte le emorragie intracerebrali. La causa del loro verificarsi è la rottura dei plessi coroidei dei ventricoli a seguito dell'impatto idrodinamico al momento della lesione. Più spesso soffre uno dei ventricoli laterali. Anche 100 ml di sangue possono versarvi dentro.

L'ematoma intraventricolare clinico dipende dal tasso di sanguinamento nel ventricolo e dalla gravità della concomitante lesione cerebrale. La pressione sanguigna sulle pareti del ventricolo, l'irritazione delle zone riflessogene incorporate in esse non solo esacerba la gravità della lesione, ma conferisce anche al quadro clinico una certa originalità. C'è un disturbo della coscienza sotto forma di stupore o coma. Letteralmente dopo la lesione, compaiono e aumentano rapidamente i disturbi del fusto vegetativo. Sullo sfondo della progressiva ipertensione endocranica, combinata con l'ipertensione arteriosa, si verifica l'ipertermia, che raggiunge i 38-41°C. Il viso e il collo della vittima sono iperemici con sintomi di iperidrosi.

Un'eccitazione motoria pronunciata con la presenza di ormetonia è considerata caratteristica degli ematomi intraventricolari. Le convulsioni estensorie possono essere provocate da stimoli esterni, anche mediante tecniche di esame neurologico. A volte sono combinati con crisi epilettiche.

I sintomi neurologici negli ematomi intraventricolari sono solitamente bilaterali.

Abbastanza presto, le violazioni della regolazione della respirazione compaiono sotto forma di tachipnea (30-70 respiri al minuto), che progrediscono ostinatamente, raggiungendo forme patologiche (Cheyne-Stokes, Biota). Successivamente, ci sono segni di dislocazione cerebrale (transizione di bradicardia in tachicardia, che raggiunge fino a 160 o più battiti al minuto con midriasi bilaterale, comparsa di riflessi patologici dai piedi.

Nei pazienti con ematomi intraventricolari, i fenomeni motori-tonici sono spesso rilevati sotto forma di gesti automatizzati, movimenti stereotipati della mano ("graffiare", "accarezzare", "tirare la coperta"), nonché ipercinesia orale e manuale del sottocorticale tipo (movimenti di suzione e schiocco delle labbra, tremore degli arti), che si manifestano dal periodo iniziale e possono persistere fino allo stato agonale.

La puntura lombare rivela un'abbondante mescolanza di sangue nel liquido cerebrospinale.

Emorragia subaracnoidea - questo è un accumulo post-traumatico di sangue nello spazio subaracnoideo, che non dà compressione locale del cervello. Questa emorragia intracranica non si verifica isolatamente, ma è una compagna di lesioni craniocerebrali, principalmente contusioni cerebrali. Le emorragie subaracnoidee si verificano nel 15-42% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche e nelle forme gravi raggiungono il 79%. Cifre ancora più elevate sono fornite dai medici legali che hanno osservato emorragie subaracnoidee nell'84-92% dei casi e alcune nel 100% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche.

La fonte dell'emorragia subaracnoidea sono i vasi lacerati delle membrane che limitano lo spazio subaracnoideo o un aumento della permeabilità vascolare a seguito di lesioni. Il sangue in uscita si diffonde su vaste aree (da 50 a 300 cm 2 o più), assumendo un carattere lamellare. Successivamente, la maggior parte del sangue viene assorbita nello spazio subdurale e ulteriormente nei vasi sanguigni della dura madre, i restanti eritrociti subiscono il decadimento. È stato stabilito che il sangue ei suoi prodotti di decadimento tossici (bilirubina, serotonina) irritano le meningi e causano disturbi della circolazione cerebrale, dinamica del liquor, una forte fluttuazione della pressione intracranica con un disturbo delle funzioni cerebrali.

È patognomico per le emorragie subaracnoidee che la perdita di coscienza dopo la lesione primaria sia sostituita da uno stato di stupore, disorientamento e spesso - agitazione psicomotoria. Il ripristino della coscienza è accompagnato da amnesia retrograda e anterograda di compromissione della memoria di tipo astenico e sindrome amnesica traumatica di Korsakov.

Nelle vittime con emorragia subaracnoidea, la sindrome meningea si sviluppa entro la fine del primo giorno come risposta all'irritazione delle membrane con il sangue. È caratterizzato da intenso mal di testa nelle regioni occipitale e frontale, dolore ai bulbi oculari e al collo, fotofobia, nausea e vomito ripetuto, torcicollo e sindrome di Kernig positiva. La sindrome aumenta, raggiungendo un picco a 7-8 giorni, quindi si attenua e scompare di giorno in giorno.

Come risultato dell'irritazione del sangue del ramo ricorrente del nervo trigemino (1 ramo), si verifica una sindrome di intorpidimento cerebellare, manifestata da fotofobia, iniezione di vasi congiuntivali, lacrimazione e rapido battito delle palpebre. Quando il flusso di sangue fresco nel liquido cerebrospinale diminuisce, la sindrome svanisce e scompare completamente entro 6-7 giorni.

I prodotti di decadimento del sangue e dei detriti cerebrali inibiscono la sezione corticale dell'analizzatore motorio. Per questo motivo, da 2-3 giorni si verifica un indebolimento dei riflessi tendinei e periostali (soprattutto del ginocchio), che scompaiono completamente entro 5-6 giorni. Entro 8-9, a volte giorni e anche in un secondo momento, i riflessi vengono ripristinati e tornano alla normalità.

Per 7-14 giorni dopo l'infortunio, la temperatura corporea aumenta di 1,5-2 gradi sopra il normale.

Un segno affidabile di emorragia subaracnoidea è la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale.

FRATTURE DELLE OSSA DEL CRANIO

Fratture del cranio rappresentano fino al 10% delle fratture di tutte le ossa dello scheletro e appartengono alla categoria delle lesioni gravi, perché sono impensabili senza danni alle strutture sottostanti: le membrane e la sostanza del cervello. Il 18-20% di tutte le lesioni cerebrali traumatiche gravi sono accompagnate da fratture del cranio. Distinguere tra fratture del cranio facciale e cerebrale e, nel danno al cranio cerebrale, si distinguono fratture dell'arco e della base.

Fratture della base del cranio

Le fratture della base del cranio derivano principalmente da un meccanismo indiretto di lesione durante la caduta dall'alto sulla testa, sul bacino, sugli arti inferiori a causa dell'impatto attraverso la colonna vertebrale, nonché come continuazione delle fratture della volta.Se la frattura è singolo, quindi la linea di frattura può passare attraverso una delle fosse craniche della base: media o posteriore, che determinerà successivamente il quadro clinico della lesione. Quest'ultima ha manifestazioni caratteristiche anche perché una frattura della base cranica è accompagnata da una rottura della dura madre ad essa intimamente saldata e spesso forma una comunicazione tra la cavità cranica e l'ambiente esterno. Pertanto, il quadro di una frattura della base del cranio è costituito da manifestazioni cliniche di concomitante lesione cerebrale (contusione di varia gravità) e sintomi patognomonici per violazioni dell'integrità delle fosse craniche anteriori, medie o posteriori.

Nel primo caso si verificano emorragie nel tessuto paraorbitale (sintomo di "occhiali") e deflusso di liquido cerebrospinale con una mescolanza di sangue dai passaggi nasali. Va notato che con lesioni craniocerebrali sono possibili più lividi dei tessuti molli della testa con la formazione di un gran numero di diverse dimensioni e localizzazione di lividi e sanguinamento dal naso, canali uditivi, ecc. È necessario essere in grado di differenziare lividi e sanguinamento come conseguenza di un meccanismo diretto di lesione dal sintomo di "occhiali" e liquorrea.

Gli "occhiali" traumatici compaiono dopo ore o più dal momento della lesione, spesso simmetrici. Il colore del livido è omogeneo, non va oltre l'orbita. La palpazione è indolore. Non ci sono segni di impatto meccanico: ferite, abrasioni, lesioni agli occhi. Una frattura della base del cranio può essere accompagnata da esoftalmo (emorragia nel tessuto retrobulbare) ed enfisema sottocutaneo in caso di danno alle cavità aeree.

Nel trauma diretto, i lividi si verificano immediatamente dopo l'impatto. Non sono simmetrici e spesso vanno oltre l'orbita, dolenti alla palpazione. Sono presenti segni di impatto meccanico diretto: abrasioni cutanee, ferite, emorragie nella sclera, lividi di colore non uniforme, ecc.

Il sangue mescolato con liquido cerebrospinale su un tessuto di cotone bianco dà una macchia sotto forma di due anelli di colori diversi. Al centro il colore è più intenso per gli elementi formati del sangue, e alla periferia ha un colore sano, formato da un eccesso della parte liquida.

In caso di frattura della fossa cranica media, lividi nella parete faringea posteriore e liquorrea dai canali uditivi dovrebbero essere considerati segni caratteristici.

Una frattura della fossa cranica posteriore è accompagnata da gravi disturbi bulbari (danni al tronco encefalico) e lividi nel tessuto sottocutaneo del processo mastoideo. Va notato che tutti i lividi in caso di frattura della base del cranio compaiono come sintomo di "occhiali" non prima di ore dopo l'infortunio. Leader nella diagnosi delle fratture della base del cranio è la clinica, poiché sulle radiografie primarie in posa standard, il danno osseo può essere rilevato solo nell'8-9% delle vittime. Ciò è dovuto alla complessità della struttura anatomica delle ossa che formano la parte inferiore del cranio, e all'andamento non meno complesso della linea di frattura, che seleziona fori nei punti più deboli della base del cranio. Per una diagnosi affidabile è necessario uno stile speciale, che non può sempre essere applicato a causa della gravità delle condizioni del paziente.

Fratture della calvaria

Le fratture del calvario sono il risultato di un meccanismo diretto di lesione, quando il punto di applicazione della forza e il sito della lesione coincidono. Un meccanismo indiretto è possibile anche quando il cranio sferico è compresso, la frattura avviene nel punto di intersezione delle linee di forza con il carico trascendentale, e non nella zona di pressione.

Le fratture della volta cranica sono suddivise in lineari (crepe), depresse (impronta e depressione) e sminuzzate.

La diagnosi clinica delle fratture chiuse della volta cranica, che costituiscono circa i 2/3 di tutte le sue fratture, è estremamente difficile. Ematomi sottoperiostei e sottogaleali, forti dolori rendono difficoltosa la palpazione, che dovrebbe essere già estremamente delicata per evitare

spostamento di una frattura sminuzzata e trauma alle formazioni sottostanti. L'idea di una possibile frattura può essere suggerita dalla storia della gravità della lesione meccanica e dal sintomo del carico assiale - compressione della testa nei piani sagittale e frontale. In questo caso, il dolore si irradia al sito della frattura. Per chiarire la diagnosi, è necessario eseguire la craniografia in posa standard, ma anche così, secondo i dati dell'autopsia forense, circa il 20% delle fratture rimane non riconosciuto.

La maggiore difficoltà nella diagnosi è rappresentata dalle fratture lineari, che spesso vengono scambiate per un quadro vascolare. Quest'ultima differisce da una frattura lineare in quanto ha una forma ad albero con una base più ampia e un apice sottile. Inoltre, dal tronco partono rami contorti, che a loro volta hanno gli stessi rami, ma più sottili.

Riso. 5. Segni radiografici di una frattura della volta cranica:

A - schema vascolare normale; B - un sintomo di illuminazione e zigzag;

B - un sintomo di una doppia linea (un sintomo di "ghiaccio")

Fratture lineari hanno una serie di caratteristiche distintive:

1. Sintomo di trasparenza (illuminazione lineare) - associata a fratture ossee ed è spesso distinta, ma a volte può essere dovuta al pattern vascolare o al contorno delle suture craniche.

sintomo diviso - lungo le fessure in alcune zone la linea si biforca, per poi tornare singola. La biforcazione si verifica con fessure passanti, quando un raggio che va ad angolo rispetto alla linea di frattura può riflettere separatamente i bordi delle piastre esterne ed interne dell'arco. Si crea l'illusione che le isole di osso vengano scavate lungo la linea di frattura, quindi questo sintomo è chiamato sintomo di "ghiaccio". Il sintomo della biforcazione conferma assolutamente la diagnosi di frattura.

Sintomo a zig-zag(fulmine) - espresso da una linea di illuminazione a zigzag. Si riferisce a segni affidabili di frattura, che hanno un valore diagnostico assoluto (Fig. 5).

A volte insieme alle crepe c'è una divergenza di cuciture.

Trattamento di pazienti con trauma cranico

Il trattamento dei pazienti con lesione cerebrale traumatica è un insieme complesso ed esteso di misure mediche, la cui scelta dipende in ciascun caso dal tipo, dalla gravità e dalla progressione della lesione, dallo stadio in cui è stata iniziata la terapia, dall'età, dalle malattie concomitanti e molto di piu.

L'assistenza alle vittime di trauma cranico può essere suddivisa in tre periodi: assistenza in fase preospedaliera, trattamento in ospedale (fase ospedaliera) e post-assistenza in regime ambulatoriale (fase ambulatoriale) o sotto la supervisione del medico di famiglia.

L'assistenza in fase preospedaliera è la seguente:

Dare al paziente una posizione orizzontale. Crea tranquillità con mezzi improvvisati: un cuscino, rulli, vestiti.

Controllare e, se necessario, liberare le vie aeree da vomito, retrazione della lingua, ecc.

Arrestare l'emorragia esterna premendo i bordi della ferita con le dita o con un bendaggio compressivo.

Dare l'inalazione di ossigeno.

Secondo le indicazioni, vengono utilizzati: analettici (cordiamin, cytiton, lobelin), glicosidi cardiaci (strophanthin K, corglicon).

In caso di emergenza, trasportare il paziente (necessariamente in posizione supina) in una struttura medica.

Tutti i pazienti con trauma cranico sono soggetti a ricovero in ospedale! Il trattamento in ospedale può essere conservativo o operativo. I metodi di trattamento senza sangue sono usati molto più spesso, mentre gli interventi chirurgici vengono eseguiti secondo indicazioni rigorose.

I pazienti con commozione cerebrale, contusione cerebrale, fratture chiuse della volta cranica, fratture della base del cranio, emorragie subaracnoidee sono trattati in modo conservativo.

A tutti i pazienti, indipendentemente dal tipo di danno, viene prescritto:

Riposo a letto rigoroso. La sua durata dipende dalla gravità della lesione. Quindi, con una commozione cerebrale di 1 ° grado, il rigoroso riposo a letto dura 5-7 giorni, 2 ° grado - giorni. In caso di contusione cerebrale I grado giorni, II grado settimane e III grado - almeno 3-4 settimane. Per determinare la cessazione del rigoroso riposo a letto, oltre ai termini indicati, viene utilizzato il sintomo di Mann-Gurevich. Se è negativo, il paziente può stare seduto sul letto e, dopo l'adattamento, alzarsi e camminare sotto la supervisione del personale.

Freddo alla testa. Applicare impacchi di ghiaccio avvolti in un asciugamano per prevenire il congelamento. Per rinfrescare la testa sono stati offerti caschi di vari design (con un sistema di acqua fredda a circolazione costante, con un sistema di termoelementi, ecc.). Sfortunatamente, la nostra industria non produce questi dispositivi necessari per il trattamento dei pazienti. L'esposizione all'ipotermia della testa dipende dalla gravità della lesione. Con lesioni lievi (commozione cerebrale e contusione cerebrale di 1 ° grado), il suo effetto è limitato a 2-3 ore e con lesioni gravi l'esposizione dura 7-8 ore o più, fino a 1-2 giorni. Ma va ricordato che con l'uso prolungato del freddo, ogni 2-3 ore viene presa una pausa di 1 ora.

Lo scopo dell'applicazione del freddo è normalizzare i disturbi vascolari, ridurre la produzione di liquido cerebrospinale, prevenire l'edema cerebrale, ridurre la necessità di tessuto cerebrale in ossigeno e ridurre il mal di testa.

3. Sedativi(bromuro di sodio, bromcanfora, corvalolo) e t ranquilizzatori(elenium, seduxen, tazepam).

4. Sonniferi(fenobarbital, barbamil, etaminal sodico). Riposo a letto rigoroso, nomina di tranquillanti, sedativi e ipnotici: si tratta di un insieme di misure volte a creare riposo per l'organo danneggiato, ad es. cervello. Le medicine indeboliscono gli irritanti esterni, prolungano il sonno fisiologico, che ha un effetto benefico sulle funzioni del sistema nervoso centrale.

5. Antistaminici(difenidramina, fenkarol, diazolin).

Come risultato di disturbi vascolari e ipossia cerebrale, distruzione e riassorbimento di emorragie intracraniche, decadimento della sostanza cerebrale distrutta, si forma una massa di sostanze simili all'istamina (serotonina, ecc.), Pertanto, la nomina di antistaminici è obbligatoria.

L'ulteriore scelta degli appuntamenti terapeutici dipende dall'altezza della pressione CSF del paziente. Con l'aumento della pressione del liquido cerebrospinale (sindrome da ipertensione), il trattamento deve essere il seguente: posizione a letto secondo Fowler - con testa rialzata, dieta N 7 con restrizione di sale e liquidi.

Per ridurre l'edema cerebrale, viene utilizzata la disidratazione. Le soluzioni ipertoniche concentrate vengono somministrate per via endovenosa per aumentare la pressione osmotica nel letto vascolare e provocare il deflusso di fluido dagli spazi interstiziali del cervello. Per l'osmoterapia, vengono utilizzate una soluzione di glucosio al 40%, una soluzione di cloruro di sodio al 40%, una soluzione di solfato di magnesio al 25%, una soluzione di mannitolo al 15% in ragione di -1-1,5 per 1 kg di peso corporeo. Gli ultimi due farmaci hanno proprietà diuretiche pronunciate. Tra i diuretici, la furosemide (Lasix) è più spesso utilizzata per la disidratazione dei tessuti. I clisteri purificanti contribuiscono alla rimozione del fluido dal corpo.

Lo scarico delle punture lombari riduce direttamente la pressione del liquido cerebrospinale, quando 8-12 ml di liquido cerebrospinale vengono rilasciati lentamente dopo la puntura lombare.

In caso di sindrome da ipotensione, è prescritto quanto segue: dieta N 15, posizione a letto secondo Trendelenburg - con l'estremità del piede sollevata. Le soluzioni con una bassa concentrazione di sali (isotoniche Ringer-Locke, soluzione di glucosio al 5%) vengono somministrate per via endovenosa. Un buon effetto terapeutico è fornito da iniezioni sottocutanee di caffeina-benzoato di sodio, 1 ml di una soluzione al 10% e blocchi di novocaina vagosimpatico.

In alcuni casi, diventa necessario prescrivere determinati gruppi di farmaci e medicinali. Quindi, con lesioni aperte, quando c'è la minaccia di sviluppare complicanze infettive, vengono utilizzati antisettici, antibiotici e sulfamidici.

In caso di violazione delle funzioni vitali, vengono somministrati analettici che stimolano il centro respiratorio e il tono vascolare (cordiamina, lobelina cloridrato, cititone), per normalizzare la pressione sanguigna in tutto il letto vascolare, vengono utilizzate sostanze adrenomimetiche (adrenalina cloridrato, norepinefrina idrotartrato, mezaton ). La debolezza del muscolo cardiaco viene interrotta con glicosidi cardiaci (strophanthin K, corglicon).

La lesione cerebrale traumatica è spesso parte di un politrauma accompagnato da shock e perdita di sangue. Nel complesso della terapia antishock, vengono trasfuse soluzioni sostitutive del sangue e del plasma (reopoliglucina, gelatinolo, acesolo), vengono somministrati analgesici (morfina cloridrato, promedolo, analgin), ormoni (idrocortisone) e altri farmaci.

Il trattamento chirurgico dei pazienti con lesione cerebrale traumatica acuta è inevitabile in caso di lesioni aperte e in presenza di segni di compressione cerebrale. Con lesioni aperte, viene eseguito un trattamento chirurgico primario. La ferita è chiusa con materiale sterile. I capelli intorno a lei sono rasati. La pelle viene lavata con acqua saponosa, asciugata con tovaglioli e trattata due volte con una soluzione di tintura di iodio al 5%. L'anestesia locale da infiltrazione viene eseguita con una soluzione allo 0,25% di novocaina con l'aggiunta di antibiotici. Dopo l'anestesia, la ferita viene accuratamente lavata con una soluzione antisettica (furatsilina, perossido di idrogeno, rivanolo) ed esaminata. Se solo i tessuti molli sono danneggiati, i tessuti non vitali vengono asportati. Con ferite allargate con bordi schiacciati, è meglio asportarle a una larghezza di 0,3-0,5 cm dall'osso. L'emorragia viene interrotta e la ferita viene suturata.

Se durante la revisione della ferita viene rilevata una frattura, è necessario rimuovere con cura tutti i piccoli frammenti liberi con una pinzetta ed esaminare la dura madre. In assenza del suo danno, colore normale, increspatura conservata, il guscio non si apre. I bordi della ferita ossea vengono tagliati con tronchesi ad una larghezza di 0,5 cm, viene eseguita l'emostasi e la ferita viene suturata.

Se la dura madre è danneggiata, ad es. c'è una ferita penetrante del cranio, quindi il trattamento chirurgico primario viene eseguito come descritto sopra, ma con un'escissione economica dei bordi del guscio. Per una migliore revisione dello spazio subdurale, la ferita della dura madre viene espansa. Frammenti ossei sciolti, detriti cerebrali, sangue vengono lavati via con perossido di idrogeno e soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. Dopo aver fermato l'emorragia, la dura madre viene suturata, se possibile, e vengono applicate suture stratificate ai tessuti molli del tegumento del cranio.

La compressione del cervello, indipendentemente dalle cause che l'hanno causata, dovrebbe essere eliminata immediatamente dopo la diagnosi.

Con fratture depresse chiuse della volta cranica, viene praticata un'incisione dei tessuti molli fino all'osso con l'aspettativa di esporre il sito della frattura. Accanto ad esso è posto un foro di sbavatura, attraverso il quale si cerca di sollevare il frammento depresso con un elevatore. Se i frammenti sono stati sollevati, il che è molto raro, e non si muovono, l'operazione può essere completata con questo, dopo essersi assicurati che non vi siano indicazioni per un'operazione prolungata. Se i frammenti non possono essere sollevati, viene eseguita una resezione dell'area depressa dell'osso dal lato del foro della bava. L'ulteriore corso dell'intervento è lo stesso del trattamento chirurgico primario, ma senza escissione della dura madre.

Quando il cervello è compresso da ematomi o igromi, è possibile eseguire la resezione o la chirurgia osteoplastica. La prima versione dell'operazione è che nella proiezione del presunto ematoma viene applicato un foro di ricerca. Se viene rilevato un ematoma, il foro viene espanso mediante graduale resezione dell'osso fino alla dimensione desiderata (6x6, 7x7 cm). Attraverso la finestra creata, viene eseguito un intervento sul cervello e sulle membrane. L'operazione si completa suturando i tessuti molli, lasciando un grosso difetto nelle ossa del cranio. Tale operazione crea una buona decompressione del cervello, specialmente quando la compressione del cervello è combinata con una grave contusione. Ma la trapanazione della resezione ha anche lati negativi. Successivamente è necessario un ulteriore intervento per chiudere il difetto cranico con un materiale sintetico (steractyl) o un autobone prelevato dalla costola. Se ciò non viene fatto, si svilupperà la sindrome post-trapanazione. I cambiamenti nella pressione intracranica causati dallo stress fisico (tensione, tosse, starnuti, ecc.) portano a frequenti spostamenti del midollo nella "finestra" del difetto cranico. La traumatizzazione del cervello sul bordo del foro della bava provoca lo sviluppo di un processo fibroso in quest'area. Si formano aderenze tra il cervello e le membrane, le ossa e i tegumenti del cranio, che causano localmente e mal di testa, e successivamente convulsioni epilettiche. La trapanazione osteoplastica non lascia difetti cranici che richiedano successiva plastica. Produrre un'incisione verso il basso a base semiovale del tessuto molle fino all'osso. Lungo la linea di incisione, senza separare il lembo dei tessuti molli, vengono praticati cinque fori di fresatura: due alla base del lembo e tre lungo l'arco. Con l'aiuto di un conduttore, una sega Gigli viene fatta passare attraverso due fori di bava e il ponte osseo viene segato. Passo dopo passo collega tutti i fori in uno solo e il lembo di tessuto molle osseo sulla gamba di alimentazione viene abbassato. L'ulteriore corso dell'operazione dipende dal tipo di lesione. Dopo il completamento dell'intervento nella cavità cranica, il lembo osseo viene posizionato e i tessuti molli vengono suturati a strati.

Compito di controllo per l'autoformazione sull'argomento "Lesione tranio-cerebrale"

Meccanismi di lesione cerebrale traumatica.

Classificazione delle lesioni cerebrali traumatiche.

Elenca i sintomi generali.

Nomina i sintomi locali.

Elenca i sintomi meningei.

Assegna un nome ai sintomi staminali.

Che cos'è la sindrome da iper, ipo e normotensione e come definirla?

Come viene diagnosticata una commozione cerebrale?

Su cosa si basa la diagnosi di lesione cerebrale?

Gradazione della gravità della lesione, differenza clinica nei gradi di gravità.

Cause di compressione cerebrale.

Clinica di compressione del cervello da frammenti ossei e corpi estranei, in contrasto con la contusione cerebrale.

Clinica di compressione cerebrale da ematomi intracerebrali e intraventricolari.

Presentazione clinica della compressione cerebrale da ematomi epi- e subdurali, in contrasto con la contusione cerebrale.

Cos'è un igroma subdurale?

La differenza tra la clinica di commozione cerebrale, contusione e compressione da ematomi epi- e subdurali.

Clinica di emorragia subaracnoidea.

Frattura della base del cranio, diagnosi.

Occhiali traumatici e liquorrea, la loro diagnosi. Segni di danno alla fossa cranica anteriore, media e posteriore.

Fratture della volta cranica, diagnosi, tattica.

Pronto soccorso per lesioni cerebrali traumatiche.

Il trattamento conservativo della lesione craniocerebrale acuta, fornisce un razionale patogenetico.

Trattamento conservativo del danno cerebrale nel periodo di recupero.

Trattamento chirurgico della lesione cerebrale traumatica (TBI): puntura, trapanazione, trapanazione.

Tecnica di vari tipi di trapanazione, gli strumenti necessari.

Cos'è la sindrome post-trapanazione, il suo trattamento.

Esiti e conseguenze a lungo termine del trauma cranico.

Per continuare a scaricare, è necessario raccogliere l'immagine.

tattiche diagnostiche. Anamnesi.. Nell'anamnesi, non sono importanti solo i reclami attuali, ma anche quelli che sono già scomparsi.. Dovrebbero essere identificate tutte le malattie precedenti, comprese operazioni, lesioni e disturbi mentali.. Anche dettagli come la storia familiare possono essere significativi. anamnesi, dati su vaccinazioni e farmaci, professionale anamnesi, chiarimenti sull'itinerario di viaggio, dati sul partner sessuale, presenza di animali nell'ambiente. Esame fisico...

Anamnesi. famiglia gravata anamnesi in relazione all'anemia, qualsiasi manifestazione di malattie del fegato e delle vie biliari. Contatto con pazienti con epatite infettiva, soggiorno in regioni endemiche per l'epatite negli ultimi 2 mesi, interventi parenterali, somministrazione di farmaci, sesso occasionale negli ultimi 6 mesi. Lavorare con sostanze epatotossiche. Abuso di alcool. Trattamento con farmaci epatotossici. Colica biliare...

Patomorfologia. La milza è ingrossata, pletorica. I vasi del sistema portale e della milza sono ingrossati, tortuosi, possono contenere aneurismi, emorragie, trombi parietali. I cambiamenti nel fegato dipendono dalla causa del PG. Vene varicose dell'esofago, dello stomaco, del retto. Anamnesi. La presenza di cirrosi o epatite cronica. Un'indicazione di sanguinamento gastrointestinale nella storia. Indicazioni per abuso di alcol, trasfusioni di sangue, epatite virale B, C ...

Il vero coniugato è inferiore a 6,5 ​​cm Il parto vaginale è impossibile anche con l'uso di un'operazione di distruzione della frutta. Diagnostica. Anamnesi Parole chiave: infantilismo, malattie e traumi pregressi, ostetricia anamnesi. Esame obiettivo: esame generale, altezza 150 cm e inferiore, valutazione del rombo di Michaelis, curvatura della colonna vertebrale, mobilità articolare; ventre pendulo nelle multipare e ventre appuntito nelle primipare.

La corea di Huntington (demenza coreica) è una malattia ereditaria. Le ipercinesie coreiche compaiono all'età di 30-40 anni, successivamente si unisce la demenza progressiva, raggiungendo la completa disintegrazione della personalità. Quando si differenzia dalla corea senile, familiare anamnesi; all'inizio della malattia, la diagnosi è facilitata dalla somministrazione di L-DOPA, che porta ad un forte aumento dell'ipercinesia.

Eziologia. La stragrande maggioranza dei casi (oltre il 95%) di eziologia reumatica. reumatico esplicito anamnesi può essere raccolto nel 50-60% dei pazienti. Esordisce quasi sempre prima dei 20 anni, dopo 10-30 anni il difetto diventa clinicamente pronunciato. I casi di malformazione non reumatici includono una grave calcificazione dei lembi e dell'anulus della valvola mitrale, anomalie congenite (ad esempio, sindrome di Lutembasche - 0,4% di tutte le CHD), neoplasie e coaguli di sangue nell'area della valvola mitrale e ...

Fattori di rischio. enteropatia da glutine. Famiglia anamnesi dermatite erpetiforme. Malattie oncologiche. Insolazione. quadro clinico. Cambiamenti della pelle .. Vere eruzioni cutanee polimorfiche: elementi orticarioidi, eritematosi, vescicole tese su uno sfondo eritematoso edematoso (possono verificarsi anche su pelle invariata) con una tendenza pronunciata al raggruppamento e alla disposizione erpetiforme .. Il coperchio delle vesciche è denso, il contenuto è prima sieroso, poi torbido...

Anamnesi. Contatto con un paziente SI (ricoverati o caregiver che presentano alterazioni infiammatorie della pelle, delle mucose o di altri organi con un'eziologia stafilococcica definita o sospetta) 1-10 giorni prima della presente malattia. Consumo di alimenti contaminati da Staphylococcus aureus. Lo sviluppo di una malattia infiammatoria purulenta in ospedale, più spesso dopo 3 giorni dal momento del ricovero. Intervento chirurgico con...

quadro clinico. Anamnesi. Malattie croniche dello stomaco, del duodeno, del fegato, del sangue. Reclami di debolezza, vertigini, sonnolenza, svenimento, sete, vomito di sangue fresco o fondi di caffè, feci catramose. dati oggettivi. Pallore della pelle e delle mucose visibili, lingua secca, polso frequente e debole, la pressione sanguigna con lieve perdita di sangue è inizialmente aumentata, poi normale.

subepicardico, che può portare allo sviluppo di IM secondario. Il meccanismo di rottura della parete cardiaca nel trauma contusivo è un forte aumento della pressione nelle camere del cuore durante la sua compressione antero-posteriore o un forte afflusso di sangue dalla vena cava inferiore in caso di lesione della cintura di sicurezza. Quadro clinico e diagnosi. . Reclami e anamnesi.. Le principali lamentele della contusione cardiaca sono dolore toracico, mancanza di respiro e interruzioni nel lavoro del cuore .. Spesso numerose lamentele ...

Anamnesi. Un'indicazione del consumo di alimenti non trasformati termicamente, cibi in scatola fatti in casa e prodotti conservati in condizioni anaerobiche, principalmente verdure e funghi, nonché salsicce, prosciutto, pesce affumicato e salato contaminato da batteri. Con botulismo della ferita: ottenere ferite lacerate o schiacciate con significativa necrosi tissutale. periodi di malattia. Incubazione, che dura da 2 ore a 7 giorni (raramente fino a 14 giorni).

. La forma acuta della malattia di Hirschsprung si manifesta nei neonati sotto forma di bassa ostruzione intestinale congenita. Anamnesi. Per la malattia di Hirschsprung, a differenza di altre forme di megacolon (tumore, megacolon sullo sfondo della stitichezza atonica negli anziani, megacolon tossico nella colite ulcerosa), è caratteristica la comparsa di stitichezza dalla nascita o dalla prima infanzia. Spesso i genitori notano la presenza di anomalie endocrine, mentali e neurologiche.

L'infezione da HSV-1 nelle persone di età superiore ai 4 anni nella popolazione è superiore all'80% (paesi europei e Stati Uniti). Anamnesi. Indicazione di contatto con un paziente con una forma clinicamente manifesta di infezione da herpes nelle ultime 2 settimane. Se si sospetta un'infezione perinatale - informazioni sulla presenza di un'infezione da herpes in una donna incinta in varie forme cliniche (inclusa quella latente). Classificazione. forma localizzata. forma diffusa. forma latente. quadro clinico.

quadro clinico. Anamnesi. Contatto con un paziente con varicella o fuoco di Sant'Antonio 11-21 giorni prima della malattia; l'indicazione del contatto diretto è facoltativa. . Periodi della malattia.. Durata del periodo di incubazione - 11-21 giorni.. Periodo prodromico (facoltativo) - fino a 1 giorno. Periodo di eruzioni cutanee (principali manifestazioni cliniche) - 4-7 giorni.. Periodo di convalescenza - 1- 2 settimane. . Sintomi clinici.. Sindrome da intossicazione: di solito 3-5 giorni di febbre con...

Diagnostica. Anamnesi. Studio dei campi visivi. Studio dell'acuità visiva. Oftalmoscopia. Il trattamento è etiotropico. Corrente e previsione. Con un disco stagnante, le normali funzioni visive vengono preservate a lungo anche con edema grave. In futuro, c'è un restringimento del campo visivo.

Classificazione. Forma latente (subclinica). Forma congenita.. Forma acuta.. Forma cronica. forma acquisita. Anamnesi. Indicazione di possibile infezione (il fatto di infezione della madre secondo i dati di laboratorio, aborto spontaneo, parto morto, trasfusioni di sangue e interventi parenterali in passato, contatto sessuale e / o stretto familiare con una persona infetta o malata, trapianto di organi e tessuti) . La presenza di possibili manifestazioni primarie ...

diagnosi differenziale. Un prodotto realizzato con cura anamnesi, stabilendo la possibilità di intossicazione professionale o domestica, tenendo conto della situazione epidemiologica nell'identificare la natura e la causa della malattia. In casi non chiari, l'epatite virale dovrebbe essere considerata per prima. Il rilevamento del cosiddetto antigene australiano è caratteristico dell'epatite sierica B (viene rilevato anche nei portatori di virus, raramente in altre malattie).

Diagnostica. Anamnesi vita (ostetrica e postnatale) - durante la gravidanza, tossicosi, malattia della madre; il corso del parto, la durata del periodo anidro, l'uso delle prestazioni ostetriche; aumento di peso mensile del bambino, precedenti malattie nel primo periodo neonatale. Sociale anamnesi(condizioni abitative e di vita, stato socio-economico della famiglia). Ereditario anamnesi- malattie metaboliche, endocrine, enzimopatie nei familiari...

Il quadro clinico della forma primaria settica o polmonare primaria non è fondamentalmente diverso dalle forme secondarie, ma le forme primarie hanno spesso un periodo di incubazione più breve - fino a diverse ore. Diagnosi. Il ruolo più importante nella diagnosi nelle condizioni moderne è svolto dall'epidemiologia anamnesi. Arrivo da aree endemiche per la peste (Vietnam, Birmania, Bolivia, Ecuador, Turkmenistan, Karakalpak ASSR, ecc.), o da stazioni anti-peste di un paziente con quanto sopra ...

Anamnesi: contatto con un paziente affetto da poliomielite 3 settimane prima della comparsa dei primi sintomi della malattia, soggiorno in una regione sfavorevole per l'incidenza della poliomielite. Il fatto della vaccinazione con un vaccino antipolio vivo un mese prima della comparsa dei primi sintomi della malattia o il contatto con una persona vaccinata negli ultimi due mesi (situazioni associate a una forma di malattia associata al vaccino).

Catad_tema Mal di schiena - articoli

Paziente con dolore acuto nella parte bassa della schiena in medicina generale

La lombalgia (LBP) è un sintomo estremamente comune che neurologi, terapisti e medici di famiglia affrontano quasi quotidianamente.
A seconda della durata, il LBP è suddiviso in acuto, subacuto e cronico. Il LBP è considerato acuto se dura 6 settimane o meno, subacuto se dura 6-12 settimane. Il dolore cronico dura più di 12 settimane. A seconda della durata del dolore, si può ipotizzare la prognosi: il 60% dei pazienti con LBP acuto torna al lavoro entro un mese, il 90% entro 3 mesi.
Le cause di BNC sono varie. Per comodità, sono solitamente raggruppati in 3 categorie: malattie potenzialmente pericolose, sciatica e sintomi dolorosi non specifici causati da cause meccaniche.

Malattie potenzialmente pericolose
Questo gruppo comprende tumori, infezioni, lesioni spinali e la sindrome della cauda equina. Possono essere sospettati durante l'anamnesi e l'esame obiettivo (Tabella 1). Con queste malattie è necessario un esame e un trattamento di follow-up immediati.

Ischialgia
Il dolore nella sciatica si irradia alla gamba e corrisponde alla zona di innervazione della radice o del nervo compresso. A volte il dolore è localizzato solo nella gamba. Le radici più comunemente colpite sono L5 e S1 (Fig. 1). La sciatica è spesso accompagnata da una sindrome dolorosa estremamente pronunciata, ma nella maggior parte dei casi si risolve con una terapia conservativa. A volte è indicato l'intervento chirurgico.

Mal di schiena non specifico causato da cause meccaniche
Alcuni pazienti riferiscono dolore localizzato solo alla schiena, non associato a sintomi radicolari oa patologie gravi. Questa categoria include LFJ "meccanici". Il miglioramento delle condizioni del paziente si ottiene con un trattamento conservativo.
La base della diagnosi differenziale è la raccolta dell'anamnesi e dell'esame fisico.

Anamnesi
La diagnosi di LBP richiede un'attenta anamnesi. Le cause meccaniche del LBP acuto causano disfunzione delle strutture muscoloscheletriche e dell'apparato legamentoso. Il dolore può provenire dai tessuti del disco intervertebrale, delle articolazioni e dei muscoli. La prognosi per il dolore di origine meccanica è solitamente favorevole.
Il dolore secondario richiede la ricerca e il trattamento della malattia sottostante. Il dolore secondario è molto meno comune del dolore causato da cause meccaniche. Il LBP secondario può essere sospettato in soggetti di età inferiore ai 20 anni e di età superiore ai 50 anni. I sintomi clinici che contribuiscono alla diagnosi sono elencati nella Tabella. 1. Le cause più rare di mal di schiena acuto secondario che non sono incluse nella tabella sono le lesioni metaboliche ossee, il dolore riferito nelle malattie della cavità addominale, dello spazio retroperitoneale e del bacino, la malattia di Paget, la fibromialgia, il dolore psicogeno.
I sintomi allarmanti che dovrebbero allertare il medico e richiedere ulteriori indagini sono elencati nella Tabella 2.

Esame fisico
Andatura e postura
La valutazione dell'andatura e della postura è richiesta in tutti i pazienti che lamentano LBP. La scoliosi può essere funzionale, ma può anche indicare spasmo muscolare o disturbi neurogeni.
Quando la radice L5 è colpita, diventa difficile camminare sui talloni e quando la radice S1 è danneggiata, è difficile camminare sulle dita dei piedi.

Gamma di movimento
Il paziente deve essere valutato per la flessione in avanti, l'estensione, la flessione laterale e la rotazione della parte superiore del busto. Il dolore quando ci si piega in avanti è più comune ed è solitamente associato a cause meccaniche. Se il dolore si verifica con l'estensione spinale, deve essere presa in considerazione la stenosi spinale (Figura 2). Sfortunatamente, la valutazione del range di movimento ha un valore diagnostico limitato, sebbene sia utile per valutare l'efficacia del trattamento.

Palpazione e percussione della colonna vertebrale
Il dolore alla palpazione e alla percussione dei processi spinosi della colonna vertebrale può indicare la presenza di una frattura o di un'infezione della vertebra. La palpazione dello spazio paravertebrale consente di delineare le aree dolorose e identificare lo spasmo muscolare.

Camminata tallone-punta e prova di squat
L'incapacità di scavalcare dal tallone alla punta o accovacciarsi è caratteristica della sindrome della cauda equina e di altri disturbi neurologici.

Palpazione della tacca ischiatica
Il dolore alla palpazione della tacca sciatica con irradiazione alla gamba indica irritazione del nervo sciatico.

Prove di sollevamento della gamba tesa (prove di provocazione)
Il paziente giace sulla schiena, il medico solleva la gamba raddrizzata sul lato della lesione. L'angolo di elevazione della gamba dovrebbe essere valutato. La comparsa di dolore nell'intervallo 30-60o indica un sintomo positivo di Lasegue. Piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio dovrebbe ridurre il dolore e schiacciare la regione poplitea dovrebbe aumentarlo. Premendo sull'articolazione del ginocchio di una gamba raddrizzata ed elevata mentre si dorsiflette contemporaneamente il piede si causerà anche un aumento del dolore.
Il test di sollevamento della gamba tesa è positivo nel 95% dei pazienti con ernia del disco; tuttavia, è positivo anche nell'80-90% dei pazienti che non riscontrano segni di protrusione discale durante l'intervento. Un altro test - con un sollevamento della gamba tesa opposto al lato della lesione (come nel test precedente, è considerato positivo per il dolore) - è meno sensibile, ma molto più specifico per la diagnosi di ernia del disco.

Riflessi, forza muscolare e sensibilità
L'esame dei riflessi del ginocchio e della caviglia (Achille) nei pazienti con sintomi radicolari spesso aiuta nella diagnosi topica.
Il riflesso di Achille si indebolisce (abbandona) con un'ernia del disco L5-S1. Con un'ernia del disco L4-L5, i riflessi tendinei sulle gambe non cadono. L'indebolimento del riflesso rotuleo è possibile con la radicolopatia della radice L4 nei pazienti anziani con stenosi spinale. Le ernie discali a livello L3-L4 sono molto rare.
La debolezza all'estensione dell'alluce e del piede indica il coinvolgimento della radice L5 (Figura 4). Il danno alla radice S1 è caratterizzato dalla paresi del muscolo gastrocnemio (il paziente non può camminare sulle dita dei piedi).
La valutazione della sensibilità della pelle della parte inferiore della gamba e del piede (Fig. 4) permette anche di valutare il livello della lesione. La radicolopatia S1 provoca ipoestesia lungo la superficie posteriore della parte inferiore della gamba e il bordo esterno del piede. La compressione della radice L5 porta all'ipestesia del dorso del piede, del pollice e dello spazio interdigitale.

Esame neurologico rapido
Alla presentazione iniziale di un paziente con LBP e sintomi radicolari, un esame neurologico può limitarsi a pochi test: valutazione della forza della dorsiflessione / estensione del piede e del pollice (come opzione - camminare sulle dita dei piedi e sui talloni) , ginocchio e riflessi di Achille, controllando la sensibilità del piede e della parte inferiore della gamba, nonché il test di Lasegue. Questo esame abbreviato rivela una radicolopatia clinicamente significativa associata a un'ernia del disco lombare. Se dopo un mese non ci sono miglioramenti, è necessario un ulteriore esame o rivolgersi a uno specialista. Con la progressione dei sintomi, l'esame deve essere eseguito senza indugio.

Riso. 1.
Opzioni per la compressione delle radici del midollo spinale a livello lombare della colonna vertebrale

Tabella 1.
Cause di BNC

Malattie	Chiavi per la diagnosi
LBP aspecifico causato da cause meccaniche: malattie e lesioni dell'apparato osteoarticolare e muscolo-legamentoso	Il dolore è localizzato nella regione lombosacrale, non ci sono sintomi radicolari
Sciatica (solitamente ernia del disco L4-L5 e L5-S1)	Sintomi radicolari degli arti inferiori, test positivo con sollevamento della gamba tesa (manovra di Lasegue)
Frattura spinale (frattura da compressione)	Precedenti traumi, osteoporosi
Spondilistesi (slittamento del corpo della vertebra sovrastante, più spesso a livello di L5-S1	L'attività fisica e lo sport sono fattori provocatori comuni; il dolore aumenta con l'estensione della schiena; La radiografia in proiezione obliqua rivela un difetto nella parte interarticolare degli archi vertebrali
Malattie maligne (mieloma multiplo), metastasi	Perdita di peso inspiegabile, febbre, alterazioni dell'elettroforesi delle proteine ​​sieriche, anamnesi di tumore maligno
Malattie del tessuto connettivo	Febbre, aumento della VES, anticorpi antinucleari, sclerodermia, artrite reumatoide
Infezioni (discite, tubercolosi e osteomielite della colonna vertebrale, ascesso epidurale)	Febbre, somministrazione di farmaci per via parenterale, storia di tubercolosi o test tubercolinico positivo
Aneurisma dell'aorta addominale	Il paziente si precipita, il dolore non diminuisce a riposo, una massa pulsante nell'addome
Sindrome della cauda equina (tumore, ernia del disco mediano, emorragia, ascesso. tumore	Ritenzione urinaria, incontinenza urinaria o fecale, anestesia da sella, grave e progressiva debolezza degli arti inferiori
Iperparatiroidismo	Insorgenza graduale, ipercalcemia, calcoli renali, costipazione
Spondilite anchilosante	Nella maggior parte dei casi, uomini nella 3a decade di vita, rigidità mattutina, antigene HLA-B27 positivo, aumento della VES
Nefrolitiasi	Dolori colici nelle sezioni laterali con irradiazione all'inguine, ematuria, incapacità di trovare una posizione comoda del corpo

Riso. 2.
Stenosi spinale

A causa della crescita degli osteofiti, il canale ha acquisito la caratteristica forma di un trifoglio. Possibile in questo caso, la compressione sia di una radice separata che delle radici della cauda equina porta a mono o poliradicolopatia. Spesso, con la stenosi spinale, si verifica la claudicatio pseudo-intermittente: il dolore nella regione lombosacrale (possibilmente nei glutei e nelle gambe) compare durante la deambulazione e scompare quando il paziente si siede.

Tavolo 2.
Sintomi di allarme nel LBP acuto

Anamnesi Neoplasie maligne Perdita di peso inspiegabile Immunodeficienza (infezione da HIV, diabete mellito, ecc.) Uso di steroidi a lungo termine Somministrazione endovenosa di medicinali (narcotici). Infezioni del tratto urinario Dolore che peggiora o non migliora a riposo Febbre Lesioni legate all'età (p. es., cadute dall'alto o incidenti stradali in pazienti giovani, cadute dall'altezza eretta o sollevamento di carichi pesanti negli anziani o pazienti con potenziale osteoporosi) Ritenzione urinaria o incontinenza Incontinenza urinaria o fecale Esame fisico Anestesia della sella (Fig. 3) Perdita del tono dello sfintere anale Disturbi del movimento gravi/progressivi negli arti inferiori Dolore locale alla palpazione e alla percussione dei processi spinosi della colonna vertebrale Limitazione significativa della gamma di movimento nella colonna vertebrale Sintomi neurologici che durano più di un mese

Tabella 3
Indicazioni per la radiografia nel LBP acuto

Riso. 3.
Anestesia della sella

L'anestesia della sella è spesso una manifestazione della sindrome della cauda equina, che, oltre all'anestesia, può includere: sciatica bilaterale, insorgenza improvvisa di ritenzione urinaria o incontinenza, incontinenza fecale, paraparesi inferiore flaccida.

Riso. 4.
Sintomi di danno alle radici L4-S1

Tabella 4
Criteri di Waddel

	Risposta inappropriata
Dolore	Superficiale (con leggera pressione) e inadeguato alle strutture anatomiche
Simulazione
Il carico verticale sulla testa di un paziente in piedi provoca LBP
	La rotazione passiva del cingolo scapolare e del bacino sullo stesso piano causa il LBP
Mancata corrispondenza dei sintomi	La discrepanza tra i sintomi durante il test con il sollevamento della gamba raddrizzata in posizione seduta e sdraiata
Disturbi regionali
debolezza muscolare	Tipo di attrezzo
Sensibilità	Perdita di sensibilità non coerente con il dermatoma
Reazione eccessiva del paziente	Smorfie eccessive, loquacità o tremore durante l'esame

Test di laboratorio
Di norma, i test di laboratorio non sono necessari nelle fasi iniziali dell'esame dei pazienti con LBP acuto. Se si sospetta un tumore o un processo infettivo, sono richiesti un esame emocromocitometrico completo e una VES. Altri esami del sangue sono raccomandati solo se si sospetta una malattia di base, come la spondilite anchilosante o il mieloma (test HLA-B27 ed elettroforesi delle proteine ​​sieriche, rispettivamente). Se si sospetta una patologia delle vie urinarie, è indicata un'analisi generale delle urine.
I livelli di calcio, i livelli di fosfato e l'attività della fosfatasi alcalina vengono misurati per rilevare la malattia ossea metabolica.

Esame radiografico
Le indicazioni per l'esame radiografico nel LBP acuto sono elencate nella Tabella. 3.
Non ha senso condurre una radiografia della colonna vertebrale in tutti i pazienti con LBP, poiché alcuni cambiamenti possono essere rilevati in quasi tutti i pazienti. Sulla radiografia di un paziente che non lamenta mal di schiena, possono esserci cambiamenti pronunciati (osteocondrosi, osteoartrosi deformante, sacralizzazione o lombarizzazione delle vertebre). Al contrario, in un paziente con LBP, i cambiamenti possono essere minimi.
Se è presente una sindrome della cauda equina o debolezza muscolare progressiva, sono indicati la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica per immagini e la mielografia. Condurre questi studi è consigliabile anche in preparazione all'intervento chirurgico.

Trattamento
La maggior parte dei pazienti con mal di schiena acuto richiede solo un trattamento sintomatico. Allo stesso tempo, circa il 60% dei pazienti nota un miglioramento durante i primi 7 giorni di trattamento e la stragrande maggioranza entro 4 settimane. I pazienti devono essere istruiti che in caso di deterioramento delle funzioni motorie o sensoriali, aumento del dolore o comparsa di disturbi degli organi pelvici, devono immediatamente tornare dal medico per continuare l'esame.
Man mano che il dolore diminuisce, i pazienti devono essere gradualmente riportati alle normali attività. È stato dimostrato che rimanere attivi entro i limiti consentiti dal dolore favorisce un recupero più rapido rispetto al riposo a letto o all'immobilizzazione lombare.
I pazienti con questa patologia sono aiutati anche da un esercizio moderato con uno stress minimo sulla schiena.
I farmaci utilizzati per il mal di schiena acuto includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e paracetamolo. È anche possibile utilizzare miorilassanti. È stato dimostrato che i pazienti che assumono analgesici oppioidi ritornano alle normali attività non più velocemente di quelli che assumono FANS o paracetamolo. I miorilassanti hanno un effetto analgesico maggiore rispetto al placebo, ma non hanno alcun vantaggio rispetto ai FANS. I glucocorticoidi orali e gli antidepressivi non hanno effetto in tali pazienti e il loro uso non è raccomandato.
Attualmente sono comparsi nuovi farmaci che agiscono direttamente a livello del midollo spinale, il che consente di evitare molti degli eventi avversi caratteristici dei suddetti gruppi di farmaci. Il primo rappresentante di una nuova classe di sostanze che aprono il canale del potassio neuronale selettivo (SNEPCO = selettiva neuronale apertura del canale del potassio) è flupirtino io. Ha una combinazione di proprietà analgesiche e miorilassanti, che è particolarmente importante nel trattamento del dolore nel sistema muscolo-scheletrico e degli spasmi muscolari.
Il massimo effetto della flupirtina dovrebbe essere previsto nelle sindromi dolorose, la cui patogenesi è, per così dire, un riflesso speculare delle proprietà del farmaco. Dato che ha effetti sia analgesici che miorilassanti, si tratta di quelle malattie acute e croniche in cui il dolore è causato da spasmi muscolari, in particolare dolori dell'apparato muscolo-scheletrico (collo e schiena), spasmi muscolari nelle malattie delle articolazioni.
A differenza degli antidolorifici di uso tradizionale (FANS, analgesici oppioidi, miorilassanti), non inibisce la ciclossigenasi, non ha effetto oppioide e rilassante generale e, quindi, è esente dagli effetti collaterali insiti in queste sostanze.
Diversi studi randomizzati hanno dimostrato l'efficacia della terapia manuale. Alcuni pazienti possono trovare utile indossare solette speciali o plantari nelle loro scarpe. Tuttavia, gli esercizi di allungamento della colonna vertebrale, la stimolazione elettrica transcutanea, le iniezioni del punto trigger o dell'articolazione intervertebrale e l'agopuntura di solito non hanno alcun effetto. In alcuni pazienti che falliscono la terapia conservativa e i cui sintomi limitanti l'attività persistono dopo un mese di trattamento, può essere indicato l'intervento chirurgico.
Pazienti che già alla prima visita dal medico hanno manifestato i sintomi elencati in Tabella. 2, hanno bisogno di un primo esame di follow-up e di un trattamento qualificato.

Difficoltà nella diagnosi nel LBP acuto
A volte i reclami di mal di schiena acuto sono dovuti a cause non organiche. Le ragioni psicosociali possono essere di natura economica (p. es., aumento della compensazione finanziaria per disabilità) o sociale (insoddisfazione lavorativa). Se vi è il sospetto di fattori psicosociali, il medico può chiedere al paziente di segnare sulla figura raffigurante il corpo umano, la diffusione del dolore. Se la distribuzione del dolore non corrisponde ai punti di riferimento anatomici, la psicogenesi è altamente probabile. Esiste anche una serie di criteri di Waddel (Tabella 4) che possono essere facilmente eseguiti durante un esame fisico di routine. G. Waddel ha notato che la maggior parte dei pazienti con LBP di origine organica non ha questi criteri o viene rilevato solo un criterio. Se il paziente ha tre o più criteri di Waddel, allora con un alto grado di sicurezza possiamo parlare di LBP psicogeno o simulazione.

Letteratura:
Bratton R.L. Valutazione e gestione della lombalgia acuta. Medico di famiglia americano, 1999; 60(8): 2299–2306.
Il materiale è stato preparato da R.I. Elagin, Ph.D. Miele. Scienze,
Dipartimento di Farmacologia Clinica MMA li. LORO. Sechenov

Katadolon® - Fascicolo droga