Кава-кавальные и портокавальные анастомозы. Анастомозы крупных венозных сосудов Сердце: строение стенок, топография, проекция границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку, строение камер

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА

(см. схему)

Все, необходимое для развития, плод получает из крови матери через плаценту. Из плаценты артериальная кровь поступает к плоду по vena umbilicalis , которая в составе пупочного канатика направляется к нижнему краю печени и на уровне ворот печени делится на две ветви:

Первая ветвь впадает в воротную вену

Вторая ветвь – венозный (аранциев) проток – в нижнюю полую вену

Таким образом, артериальная кровь из плаценты частично поступает в печень, являющейся у плода органом кроветворения, а частично – в нижнюю полую вену, по которой от нижней половины туловища течет венозная кровь. На уровне впадения венозного протока в нижнюю полую вену происходит смешение артериальной и венозной крови. От печени кровь через печеночные вены также оттекает в нижнюю полую вену. По нижней полой вене смешанная кровь попадает в правое предсердие и благодаря заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) этот ток крови направляется через овальное отверстие в левое предсердие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а затем по аорте и отходящим от нее артериям направляется к органам и тканям плода.

Венозная кровь от верхней части тела плода по верхней полой вене поступает в правое предсердие, а оттуда благодаря межвенозному бугорку ток крови направляется через предсердно-желудочковое отверстие в правый желудочек, а из него в легочный ствол. Так как легкие плода не функционируют, то и сосуды малого круга кровообращения находятся в спавшемся состоянии и кровь в них поступает в минимальных количествах для кровоснабжения органа. Основная часть крови через артериальный (боталлов) проток поступает непосредственно в аорту, причем после отхождения сосудов от ее дуги. В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови. Эта дважды смешанная кровь по ветвям нисходящей аорты оттекает к органам и тканям нижней половины тела плода, а по aa . umbilicales (ветвямaa . iliacae internae ), проходящим в составе пуповины – в плаценту

Таким образом, верхняя половина тела плода, которая снабжается ветвями восходящей части и дуги аорты (а это – головной мозг и другие органы головы и шеи, сердце, верхняя конечность и органы и стенки переднего средостения) получает кровь более богатую кислородом и питательными веществами, чем нижняя половина

После рождения в сосудистой системе новорожденного происходят существенные изменения:

Перевязывается пуповина, в результате чего прекращается поступление артериальной крови к ребенку. Это ведет к увеличению концентрации углекислого газа в крови новорожденного. А углекислый газ является основным раздражителем дыхательного центра. Следовательно, ребенок делает рефлекторно первый вдох и легкие заполняются воздухом. Вслед за легкими открываются и сосуды малого круга кровообращения.

В течение первого месяца жизни у ребенка запустевают, а затем и зарастают некоторые образования:

• Aa . umbilicales превращаются вplicae umbilicales mediales dexter et sinister , просвет артерий сохраняется только в начальном отделе

  V.umbilicalis – в ligamentum teres hepatis

  Венозный проток – в ligamentum venosum hepatis

  Артериальный проток – в ligamentum arteriosum , соединяющую легочный ствол с дугой аорты

  Овальное окно межпредсердной перегородки зарастает в fossa ovalis .

ВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ. Над презентацией работали: Долгов Федор Борисович Евтушенко Екатерина Сергеевна Метельский Максим Игоревич Мурзаханова Зульфия Ваизовна

Начало широких экспериментальных исследований окольного кровообращения было заложено великим русским хирургом Н. И. Пироговым нашедшим немало последователей в этом направлении среди отечественных хирургов и анатомов (С. П. Каломнин, В. И. Тонков). Известны так же работы зарубежных авторов (Лериш, Порта, Куппер). В. И. Танков воссоздал опыты Пирогова и дав новое идейное направление работы в этой области, еще в конце прошлого века положил начало систематическому экспериментальноморфологическому изучению кровеносных сосудов в условиях окольного кровообращения у животных. Большой вклад в изучение анастомозов венозной системы внесен трудами В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максимовым, Ф. И. Валькера и их сотрудниками. Интерес к анастомозам кровеносной системы и правильная оценка их практического назначения отражены в многочисленных работах отечественных и зарубежных хирургов.

Жизнедеятельность организма возможна лишь при условии доставки каждой клетке питательных веществ, кислорода, воды и удаления выделяемых клетками продуктов обмена. Эту задачу выполняет сосудистая система, содержащая кровь, сердце, кровеносные сосуды и их анастомозы.

Анастомоз (от греч. anastomos – соустье) – соустье, всякий третий сосуд, который соединяет два других; это понятие анатомическое. Коллатераль (от лат. collateralis – боковой)боковые или обходные пути кровотока, ветви кровеносных сосудов, которые обеспечивают приток или отток крови помимо основного сосуда (кровеносного ствола); это понятие анатомо-физиологическое. При затруднении кровотока по основным сосудам, вызванном их закупоркой, повреждением или перевязкой при операциях, кровь устремляется по анастомозам в ближайшие боковые сосуды, таким образом восстанавливается кровообращение.

Виды анастомозов: Межсистемные – анастомозы между ветвями крупных магистральных вен, снабжающие основные части тела (нижняя и верхняя полые вены, воротная вена и т. п.) представляющие собой отдельные системы сосудов. Внутрисистемные – анастомозы между притоками одной крупной вены. Артериовенозные – анастомозы между тончайшими внутриорганными артериями и венами. Венозные анастомозы помимо их практического значения являются выражением единства венозной системы, которую для удобства мы искусственно разобьем на отдельные части.

Анастомозы туловища. Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системе верхней и нижней полых вен, образуют портокавальные анастомозы. Корни верхней полой вены анастомозируют с корнями вен нижней полой вены и обрузуют кава-кавальные анастомозы.

Порто-кавальные анастомозы. Анастомозы между нижней полой веной и воротной веной. 1. В нижней части прямой кишки между верхней прямокишечной веной, впадающей через нижнюю брыжеечную вену в воротную вену и средней прямокишечной веной (приток внутренней подвздошной вены), и нижней прямокишечной вены (приток внутренней половой вены), впадающих также во внутреннюю подвздошную вену и далее в общую подвздошную вену из системы нижней полой вены. 2. Сзади в поясничной области, между корнями вен латеральных отделов восходящей и нисходящей отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных поясничных вен (из системы нижней полой вены). 3. Сзади в поясничной области между корнями почечных вен (из системы нижней полой вены) и корнями вен латеральных отделов восходящей и нисходящей отделов толстой кишки (из системы воротной вены).

Анастомоз между верхней полой веной, нижней полой веной, воротной веной. 1. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют околопупочные вены, идущие в круглой связке печени к воротной вене, верхняя эпигастральная вена из системы верхней полой вены (внутренняя грудная вена впадающая в плечеголовную вену) и нижняя эпигастральная вена из системы нижней полой вены (наружная подвздошная впадающая в общую подвздошную). При препятствии оттока крови в печень (например: при циррозе) кровь устремляется по венам окольных путей в верхнюю и нижнюю полые вены, расширяясь в области пупка поверхностные вены образуют так называемую “голову медузы”.

2. В области грудной и брюшной частей пищевода и кардиальной части желудка образуется пищеводное венозное сплетение, корни которого впадают в парную и полунепарную вены (из системы верхней полой вены), в левую нижнюю диафрагмальную вену (из системы нижней полой вены), и левой желудочной веной (из системы воротной вены)

Кава-кавальные анастомозы. Анастомозы между верхней и нижней полыми венами. 1. На задней брюшной стенке имеется анастомоз между корнями поясничных вен (из системы нижней полой вены), которые связаны с парной восходящей поясничной веной, являющееся началом непарной (справа) и полунепарной (слева) из системы верхней полой вены. 2. В толще передней стенки живота между верхней надчревной веной (приток внутренней грудной вены) и грудоначревная вена (приток подмышечной вены (из системы верхней полой вены)) и нижней надчревной веной (приток подвздошной наружной вены) и поверхностной надчревной веной (приток бедренной вены (из системы нижней полой вены)). 3. Внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба между спинномозговыми венами (притоки спинных ветвей задних межреберных вен (из системы верхней полой вены)) и спинномозговыми венами (притоки поясничных вен (из системы нижней полой вены)). 4. . На боковой стенке грудной полости передние межреберные вены (притоки внутренней грудной вены) образуют анастомозы с задними межреберными венами (притоки парной и полунепарной вен).

Внутричерепные: Синусы твердой оболочки головного мозга и впадающие в них вены мозга, вены черепных костей, вены органов слуха, вены глазницы, вены твердой оболочки головного мозга.

Внечерепные: 1. Вены наружной поверхности черепа и лица, вены органов шеи (глотки, языка, щитовидной железы), впадающие во внутреннюю яремную вену по ее ходу. 2. Между наружными венами черепа и синусами твердой мозговой оболочки (внутричерепные венозные каналы) существуют связи через вены-выпускники (т. н. эмиссарные вены)проходящие в отверстиях костей черепа: -Теменная эмиссарная вена, через теменное отверстие сообщает верхний сагиттальный синус с поверхностными височными венами. - Сосцевидная эмиссарная вена, через сосцевидное отверстие сообщает сигмовидный синус с затылочными венами. - Мыщелковая эмиссарная вена, через мыщелковый канал сообщает сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением. - Затылочная эмиссарная вена сообщает синусный сток с затылочной веной.

3. Анастомозы между крыловидным сплетением, лицевой веной и с глазничными венами сообщающиеся с внутречерепными венами. Соединяя поверхностные и глубокие вены лица эти анастомозы могут стать причиной распространения инфекционного процесса в полость черепа.

4. В надгрудинном промежутке передние яремные вены анастомозируют одним или двумя стволами над верхнем краем грудины и ключицы по средством венозной яремной дуги. В некоторых случаях передняя яремная вена заменяется одной непарной, которая спускаясь по средней линии вливается в венозную яремную дугу, образующееся из анастомоза между наружными венами.

Анастомозы верхней конечности. 1. Дорсальная пяcтная вена анастомозирует и образует на тыльной стороне пальцев, пястья и запястья тыльную венозную сеть кисти. 2. Латеральная подкожная вена руки анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки (в области локтевой ямки).

Анастомозы нижней конечности. 1. Тыльные пальцевые вены стопы выходят из венозного сплетения пальцев и анастомозируют с тыльной венозной дугой стопы. 2. На подошве стопы начинаются подошвенные пальцевые вены, анастомозируясь между собой они образуют подошвенные плюстневые вены, которые впадают в подошвенную венозную дугу. 3. В малую подкожную вену ноги впадают поверхностные вены задней латеральной стороны голени, ее притоки имеют многочисленные анастомозы с глубокими венами из большой подкожной вены ноги.

Венозные анастомозы в организме человека играют огромную роль. Анастомозы способствуют распределению крови в организме, коллатеральному кровообращению при нарушении кровотока (нарушении целостности одного из сосудов, или при патологических процессов) и связывают в единое целое все вены организма. Анастомозы применяются в диагностике (при наполнении их контрастным веществом на трупе и у живого человека, с последующей рентгенографией)и хирургии (в момент оперативного вмешательства, сопровождающейся наложением лигатур в целях предупреждения кровотечения или его остановки).

Анастомозы вен головы

Характерным для вен головы является то, что многие из них идут независимо от артерий. В мозговом отделе головы различают внутричерепные и внечерепные вены. К первым относятся мозговые, менингеальные вены и синусы твердой мозговой оболочки. Мозговые вены подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные вены проходят в мягкой оболочке головного мозга и открываются в синусы твердой оболочки. К ним относятся верхние мозговые вены, открывающиеся в верхний сагиттальный синус, средние и нижние мозговые вены, идущие к синусам, лежащим на основании мозга. Глубокие вены несут кровь во внутренние мозговые вены, которые залегают в сосудистой основе III желудочка; правая и левая внутренние вены соединяются, образуя большую мозговую вену, вливающуюся в начало прямого синуса. Кроме мозговых вен в синусы впадают лабиринтные вены и верхняя глазная вена. Менингеальные вены собирают кровь из самой твердой оболочки, они выходят из полости черепа и впадают частично в занижнечелюстную, частично во внутреннюю яремную вену. Последняя представляет собой непосредственное продолжение сигмовидного синуса и отводит основную массу крови из полости черепа.

Таким образом, внутричерепные вены располагаются в 3 яруса: I ярус представлен глубокими мозговыми венами, II - образуют поверхностные мозговые вены, III - составляют менингеальные вены и синусы твердой оболочки мозга. Четвертый венозный ярус головы представлен диплоическими венами. V, наружный, ярус составляют вены мягких тканей головы. Отток из этих вен происходит в верхнюю глазную, лицевую, занижнечелюстную и наружную яремную вены.

Внутричерепные вены соединяются с внечерепными посредством эмиссарных вен, или вен - выпускников. Эти сосуды проходят в отверстиях костей черепа и соединяют синусы твердой оболочки с венами мягких тканей головы и шеи. Кровь может перемещаться по ним в обоих направлениях.

Теменная эмиссарная вена располагается в теменном отверстии, соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностной височной веной. Сосцевидная эмиссарная вена также проходит через одноименное отверстие, соединяет сигмовидный синус с затылочной веной. Мыщелковая эмиссарная вена находится в мыщелковом канале, связывает сигмовидный синус с наружным позвоночным венозным сплетением. Затылочная эмиссарная вена проходит через затылочные выступы, соединяет синусный сток с затылочной веной. Кроме того, внутричерепные вены соединяются с внечерепными венами посредством венозных сплетений подъязычного канала, овального отверстия и сонного канала.

Вены лица подразделяются на поверхностные и глубокие. Из наружных частей лица кровь отводится главным образом лицевой веной. Начальный отрезок этой вены, известный под названием угловой вены, анастомозирует с верхней глазной веной, которая проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Данный анастомоз является одним из путей, по которому инфекционные агенты (например, при фурункуле верхней губы или наружного носа) могут попасть в полость черепа, что приводит к опасным для жизни осложнениям.

Глубокие вены лица несут кровь преимущественно в крыловидное венозное сплетение, расположенное вокруг крыловидных мышц. Из этого сплетения кровь отводится по короткой верхнечелюстной вене в занижнечелюстную вену, которая соединяется с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену. Крыловидное венозное сплетение анастомозирует как с внутричерепными венами через венозное сплетение овального отверстия, так и с поверхностными венами лица.

Глубокие и поверхностные вены связаны посредством нижней глазной вены, которая у края глазницы анастомозирует с притоками лицевой вены; нижняя глазная вена может впадать в верхнечелюстную вену или в крыловидное сплетение, а в некоторых случаях она проходит в полость черепа и вливается в пещеристый синус. Наиболее важной ветвью, соединяющей поверхностные и глубокие вены, является анастомозная вена лица. Этот сосуд проходит на уровне альвеолярной дуги нижней челюсти и связывает лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Среди анастомозов поверхностных и глубоких вен лица имеют также значение вены слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи.

Выделяют 2 крайние формы вен лица и их анастомозов:

Одиночные, хорошо развитые венозные стволы и малое количество связей между ними. Слабо выражено крыловидное венозное сплетение, и хорошо выражена верхнечелюстная вена.

Вены имеют сложное, сетевидное строение и соединяются множеством анастомозов. Крыловидное сплетение сильно развито и широко анастомозирует с венами окружающих частей лица и сплетением противоположной стороны.

При 1-й форме связь между венами лица и синусами твердой мозговой оболочки осуществляется главным образом через верхнюю глазную вену. При 2-й форме эта связь происходит за счет верхней и нижней глазных вен и венозного сплетения овального отверстия. Очевидно, что в последнем случае имеется больше возможностей для распространения воспалительных процессов из поверхностных частей лица в глубокие его отделы и далее в полость черепа.

Относительная обособленность внутричерепного венозного русла от внечерепного связана с развитием человеческого мозга. Эта обособленность дала возможность таких специальных человеческих реакций на благоприятную или неблагоприятную обстановку, как улыбка, смех и плач. При улыбке сокращаются скуловая, ушные мышцы, круговая мышца глаза, затылочные мышцы. Сокращением мышц сдавливаются поверхностно идущие лицевая, поверхностная височная, затылочная вены. Затруднение венозного оттока повышает тургор кожи, возрастает сопротивление кровотоку по ветвям наружной сонной артерии, поэтому кровь в большем количестве будет поступать во внутреннюю сонную артерию. В результате улучшается кровоснабжение головного мозга, и создаются более благоприятные условия для его работы.

Смех сопровождается сокращением тех же мышц, но в более сильной степени. К этому присоединяются своеобразные дыхательные движения, грудная клетка находится больше в состоянии вдоха, чем в состоянии выдоха. Этим стимулируется венозный отток от головы по внутренней яремной вене и, как следствие, еще больше повышается скорость кровотока во внутренней сонной артерии и мозговых сосудах. Мозг освобождается от продуктов обмена, накопившихся при усиленной мозговой деятельности. Поэтому умеренный смех способствует лучшему отдыху при умственной работе. При сильном смехе возникают сотрясения, которые приводят к резким колебаниям венозного оттока от головы и нарушают продуктивную работу мозга.

При плаче происходят изменения венозного оттока противоположного характера. Сокращается мышца, опускающая угол рта, облегчая отток крови по лицевой вене. Сокращение лобной и расслабление затылочной мышц способствует кровотоку в затылочной вене. Кровенаполнение тканей лица уменьшается, тургор кожи падает, появляются морщины. В дыхательных движениях преобладает фаза выдоха, вследствие этого уменьшается отток крови из полости черепа по внутренней яремной вене и замедляется ее прохождение по мозговым сосудам. Кровь поступает больше в наружную сонную артерию, чем во внутреннюю. Снижается насыщенность артериальной крови кислородом ввиду ослабления дыхания. Все это приводит к ослаблению мозговой деятельности, наступает как бы самонаркоз, уменьшается острота восприятия ситуации, приведшей к реакции плача. Рыдания, как и хохот, дезорганизуют мозговое кровообращение и всю деятельность мозга.

Кава-кавальные анастомозы

Подсистемы верхней и нижней полых вен соединяются анастомозами, которые составляют группу кава-кавальных анастомозов. К ним принадлежат вены передней и боковых стенок груди и живота, непарная и полунепарная вены и позвоночные венозные сплетения.

Поверхностные вены груди и живота образуют в подкожной ткани протяженную сеть, отток из которой происходит вверх, в притоки верхней полой вены и вниз, в притоки нижней полой вены. Граница раздела кровотока проходит приблизительно на уровне пупка. В глубоких слоях брюшной стенки имеется анастомоз между верхней надчревной веной, кровь из которой поступает во внутреннюю грудную и далее в плечеголовную и верхнюю полую вены, и нижней надчревной веной, являющейся притоком наружной подвздошной вены.

Непарная и полунепарная вены образуются путем слияния восходящей поясничной и подреберной вен. Восходящие поясничные вены анастомозируют с поясничными венами, которые представляют притоки нижней полой вены. Проходя в грудной полости, непарная и полунепарная вены принимают межреберные вены и вены органов грудной полости, кроме легких и сердца. Полунепарная вена вливается в непарную вену, а последняя впадает в верхнюю полую вену.

Позвоночные венозные сплетения подразделяются на внутренние, расположенные в позвоночном канале между надкостницей позвонков и твердой оболочкой спинного мозга (эпидуральное пространство), и наружные, лежащие на телах, дугах, поперечных и остистых отростках позвонков. Позвоночные сплетения тянутся на всем протяжении позвоночного столба и связаны фактически со всеми подразделениями вен большого круга кровообращения. В шейном отделе кровь из позвоночных сплетений оттекает в позвоночные вены и далее в плечеголовные и верхнюю полую вену; в грудном отделе - по межреберным венам в непарную и полунепарную вены и также в верхнюю полую вены; в поясничном отделе - в поясничные и из них в нижнюю полую вену. В крестцовом отделе образуется крестцовое венозное сплетение, из которого кровь поступает по латеральным крестцовым венам во внутреннюю подвздошную вену. Позвоночные венозные сплетения связаны с синусами твердой оболочки головного мозга, венами костей плечевого пояса и таза. Эти сплетения представляют обширный, весьма сложно устроенный и емкий венозный бассейн, который играет большую роль в перераспределении крови во всей венозной системе. В условиях патологии позвоночные венозные сплетения могут служить путем метастазирования опухолей различных органов.

В полости малого таза и на задней брюшной стенке анастомозируют восходящие поясничные вены, несущие кровь в бассейн верхней полой вены, и притоки внутренней подвздошной вены (подвздошно-поясничная вена, латеральная крестцовая вена), входящие в состав бассейна нижней полой вены. Описаны также анастомозы между нижними межреберными венами (притоки непарной и полунепарной вен) и поясничными венами, впадающими в нижнюю полую вену.

Порто-кавальные анастомозы

Воротная вена образует с подсистемами обеих полых вен порто-кавальные анастомозы. Различают верхний, нижний, передние и задние анастомозы

Верхний порто-кавальный анастомоз находится в зоне соединения вен брюшной части пищевода с венами кардиальной части желудка. Вены пищевода являются притоками непарной и полунепарной вен, тогда как вены желудка несут кровь в корни воротной вены.

Нижний порто-кавальный анастомоз располагается в стенках прямой кишки. Залегающее здесь прямокишнечное венозное сплетение имеет два пути оттока: верхние прямокишечные вены несут кровь в нижнюю брыжеечную вену, которая впадает в воротную вену, а средние и нижние прямокишечныё вены являются притоками внутренней подвздошной вены, относящейся к подсистеме нижней полой вены.

Передние порто-кавальные анастомозы образуются на передней брюшной стенке в окружности пупка посредством соединения притоков верхней и нижней надчревных вен с околопупочными венами, которые идут от пупочного кольца в круглой связке печени рядом с заросшей пупочной веной и впадают в левую ветвь воротной вены.

Задние анастомозы локализуются в забрюшинном пространстве. Это соединения между притоками селезеночной и брыжеечных вен (вены ободочной кишки), с одной стороны, и парными притоками нижней полой вены (почечные, яичковые, поясничные вены) и корнями непарной и полунепарной вен, с другой стороны.

Анастомозы воротной вены являются окольными путями оттока крови при затруднении кровотока в подсистеме воротной вены. Это бывает в случаях циррозов печени, когда ветви воротной вены суживаются в результате разрастания соединительной ткани, при тромбозе вен, сдавлении их опухолями и т.п. Происходит расширение вен пищевода, прямой кишки, образуется клубок расширенных извитых вен под кожей живота, так называемая «голова Медузы». Пищеводные вены при их разрыве могут давать сильное кровотечение.

Между венами, входящими в систему верхней полой и ниж­ней полой вен, а также между ними и притоками воротной вены в разных местах тела имеются анастомозы (соединения, соустья), носящие название каво-кавальных и портокавальных (рис. № 124). Благодаря таким анастомозам обеспе­чивается окольный отток крови: при затруднении оттока крови по одному сосуду данной области усиливается ее отток по другим венозным сосудам. Кроме того, при патологии через межсистемные венозные анастомозы мо­гут распространяться инфекция, клетки злокачественных опухолей, части­цы тромбов и т.д.

Для наглядности и лучшего запоминания представим межсистемные венозные анастомозы на схеме 25.

1) Система непарной вены: непарная, полунепарная и восходящие поясничные вены (из верхней полой вены). Осуществляет анастомоз на задней стенке живота с поясничными венами (из нижней полой вены).

2) Позвоночные венозные сплетения осуществляют анастомозы внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба между прито­ками спинных ветвей задних межреберных вен (из верхней полой вены) и притоками поясничных вен (из нижней полой вены).

3) Пищеводные венозные сплетения осуществляют анастомозы в области кардиальной части желудка между пищеводными венами, впа­дающими в непарную вену (из верхней полой вены) и левой желудочной веной (из системы воротной вены).

4) Прямокишечные венозные сплетения осуществляют анастомозы в стенке прямой кишки между средней и нижней прямокишечными венами (из нижней полой вены) и верхней прямокишечной веной - притока ниж­ней брыжеечной вены (из системы воротной вены).

5) Околопупочные венозные сплетения осуществляют анастомозы в толще передней стенки живота в области пупка между околопупочными венами (из системы воротной вены), верхней надчревной веной - притока внутренней грудной вены (из верхней полой вены) и нижней надчревной веной - притока наружной подвздошной вены (из нижней полой вены).

При возникновении препятствий для оттока крови по воротной вене в печени (при циррозе) околопупочные вены в круглой связке печени рас­ширяются, увеличивают свой просвет. Поэтому кровь из воротной вены через соответствующие анастомозы поступает в верхнюю и нижнюю по­лые вены. В результате расширения вен вокруг пупка возникает характер­ная картина, которая носит название "головы медузы".

Кроме межсистемных венозных анастомозов, существуют и вну­трисистемные венозные анастомозы. Такими анастомозами являются ве­нозные сосуды, которые соединяют между собой поверхностные и глубо­кие вены одной и той же области. К внутрисистемным венозным анасто­мозам относятся:

1) венозные выпускники твердой мозговой оболочки (эмиссарные вены) и диплоические вены губчатого вещества костей черепа, через кото­рые венозная кровь может оттекать из синусов твердой оболочки в наруж­ные вены головы;

2) перфорантные вены голени, которые соединяют поверхностные подкожные вены голени с глубокими.

25. Сосуды малого (лёгочного) круга кровообращения

К сосудам малого (лёгочного) круга кровообращения относятся лёгочный ствол, лёгочные вены в количестве двух пар, правой и левой (рис. № 104, 106 и 128).

Лёгочный ствол имеет длину 5-6 см и ширину до 3 см, является продолжением правого желудочка и начинается от отверстия лёгочного ствола, на уровне прикрепления к грудине хряща III ребра; его начальная часть, направляясь снизу и справа вверх и налево, располагается впереди и левее восходящей аорты. На уровне тела IV грудного позвонка или верхнего края хряща левого II ребра он делится на две ветви: правую лёгочную артерию и левую лёгочную артерию; каждая из них направляется в ворота соответствующего лёгкого, принося к нему венозную кровь из правого желудочка.

Правая артерия длиннее и шире левой, она идёт поперечно слева направо, располагается позади восходящей части аорты и верхней полой вены, кпереди от правого бронха. Войдя в корень правого лёгкого, она делится на три основные ветви, каждая вступает в ворота соответствующей доли. Каждая из них делится на сегментарные ветви.

Левая артерия проходит также поперечно, но справа налево, впереди нисходящей части аорты и левого бронха. В корне левого лёгкого она делится на две долевые артерии. Каждая из них распадается на сегментарные ветви.

Лёгочные вены правые и левые выносят артериальную кровь из лёгких, обычно по две из каждого лёгкого. Среди каждой пары различают верхнюю лёгочную вену и нижнюю лёгочную вену. Все они по выходе из ворот лёгкого следуют в поперечном направлении к левому предсердию, в которое впадают в области заднебоковых отделов. Правые лёгочные вены длиннее левых и лежат книзу от правой лёгочной вены и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты; левые лёгочные вены проходят кпереди от нисходящей части аорты.

В воротах лёгкого лёгочная артерия, главный бронх и лёгочные вены при переходе внелёгочной части во внутрилёгочную делятся на ряд ветвей. Эти ветви, группируясь, образуют корни отдельных долей лёгких.

1– v. brachiocephalica; 2 – v. cava superior; 3 – v. azygos; 4 – vv. oesophageales; 5 – v. gastrica sinistra; 6 – v. gastrica dextra; 7 – v. lienalis; 8 – v. mesenterica superior; 9 – v. mesenterica inferior; 10 – v. cava inferio r; 11 – v. rectalis superior; 12 – plexus venosus rectalis; 13 – vv. rectales media et inferior; 14 – v. femoralis; 15 – v. iliaca communis; 16 – v. epigastrica superficialis; 17 – v. epigastrica inferior; 18 – vv. paraumbilicales; 19 – v. porta hepatis; 20 – v. cava inferior; 21 – v. thoracoepigastrica; 22 – vv. epigastricae superiores; 23 – v. axillaris; 24 – v. subclavia.

Особенности кровообращения плода

На ранней стадии беременности органом питания зародыша является желточный пузырь, а желточные сосуды образуют первоначальную систему кровообращения. Она функционирует до формирования плаценты. После образования плаценты формируется плацентарный круг кровообращения.

Оксигенированная кровь к плоду поступает из плаценты по непарной пупочной вене, расположенной в составе пупочного канатика. В теле зародыша, пройдя в крае серповидной связки печени, пупочная вена у ворот печени делится на два сосуда: один вливается в воротную вену, другой срастается с веществом печени и под названием венозного (Аранциевого) протока, ductus venosus (Arantii), впадает в нижнюю полую вену. Таким образом, плацентарная кровь частично непосредственно, частично через печень поступает в нижнюю полую вену зародыша и смешивается с неоксигенированной кровью, оттекающей от нижней половины его тела. Эта смешанная кровь поступает в правое предсердие.

Из правого предсердия очень небольшая часть крови проходит «обычным» путем: в правое предсердно-желудочковое отверстие и далее в правый желудочек. Главная же масса крови направляется, минуя малый круг кровообращения, в левое предсердие через овальное отверстие в межпредсердной перегородке. Такому движению крови способствует хорошо выраженная у зародыша складка эндокарда заслонка нижней полой вены, valvula v. cavae inferioris. Из левого предсердия смешанная кровь направляется в левый желудочек, оттуда в аорту, а от нее по сосудам к голове, шее, верхним конечностям. Оттекает венозная кровь от этих областей по верхней полой вене. Она идет обычным путем: правое предсердие, правый желудочек, легочный ствол, но из него кровь в легкие фактически не попадает, т. к. легочные артерии развиты слабо, малый круг кровообращения не функционирует. Кровь направляется в артериальный (Боталлов) проток, ductus arteriosus (Botalli), соединяющий легочный ствол с вогнутой частью дуги аорты после отхождения от нее артерий, питающих голову, шею и верхние конечности. После впадения Боталлова протока в аорте происходит повторное разбавление плацентарной крови деоксигенированной.

Рис. 2.24. Пренатальное кровообращение (схема).

1 – aorta; 2 – ductus arteriosus; 3 – a. pulmonalis sinistra; 4 – v. pulmonalis sinistra; 5 – v. cava inferior; 6 – aorta; 7 – truncus coeliacus; 8 – a. mesenterica superior; 9 – ren; 10 – intestinum; 11 – aa. umbilicales; 12 – v. umbilicalis; 13 – v. portae hepatis; 14 – hepar; 15 – ductus venosus; 16 – v. hepatica; 17 – foramen ovale; 18 – v. pulmonalis dextra; 19 – a. pulmonalis dextra; 20 – v. cava superior; 21 – truncus pulmonalis.

Таким образом, у зародыша все артерии и все камеры сердца содержат смешанную кровь (плацентарную, богатую кислородом и питательными веществами, и деоксигенированную кровь), а единственным органом, который получает оксигенированную кровь, является печень. Большее количество оксигенированной крови получают органы, которые кровоснабжаются сосудами, отходящими от аорты до впадения боталлового протока. В правом предсердии имеются два не смешивающихся между собой потока крови. Малый (легочный круг) кровообращения не функционирует. Отток крови от тела зародыша происходит по пупочным артериям, аа. umbilicales, входящим в состав пупочного канатика.

Подводя итог изучению особенностей кровообращения плода нужно четко представлять себе отличия плацентарного кровообращения от постнатального:

1. лёгочный круг не участвует в процессе газообмена.

2. между левым и правым предсердием имеется овальное отверстие, for. ovale .

3. Легочной ствол и аорта сообщаются между собой артериальным протоком, ductus arteriosus Botalli .

Пупочная вена, несущая артериальную кровь от матери к плоду, делится на две ветви, одна из которых впадает в воротную вену, а другая – венозный проток, ductus venosus Arantii – впадает в ствол нижней полой вены.

После рождения при пересечении пупочных сосудов резко понижается давление крови в правом предсердии, наступает гипоксия дыхательного центра, ребенок совершает первый вдох, легкие расширяются, и к ним поступает кровь из правого желудочка по легочному стволу и легочным артериям. Начинает работать малый, легочный круг кровообращения. Как следствие этого наступает рефлекторное сужение артериального протока. Через 1,5–2 мес. после рождения проток в норме полностью зарастает и превращается в артериальную связку, ligamentum arteriosum. пупочная вена превращается в круглую связку печени, венозный проток – в венозную связку. Облитерация пупочных сосудов завершается к 7 дням после рождения, артериального протока – к 10 суткам, овальное окно зарастает к 3 месяцам. Сохранение связи в постнатальном периоде между большим и малым кругами кровообращения ведет к серьезным нарушениям работы сердечно-сосудистой системы.

4. Лимфатическая система, systema lymphoideum

О лимфатической системе стали говорить еще со времен Гиппократа – «белые сосуды». Позже это понятие развил Авиценна, но только в 1563 г. анатомической препаровкой Бартоломео Евстахий сумел выделить грудной проток на трупе лошади.

Анатомы этого периода считали, что лимфатические сосуды являются венами, доставляющими белую кровь в печень. Началось изучение лимфатической системы. В 1665 г. Ф. Рюйш на основании открытия клапанов в лимфатических сосудах сделал вывод о том, что лимфа может течь только в одном направлении.

В 1745 г. Люберкюн открыл начало лимфатического русла – капилляры – в ворсинках кишечника. Анатомия лимфатической системы подробно разработана отечественными учеными. Наиболее крупная школа ученых-лимфологов была создана профессором Д.А. Ждановым, вышедшим из знаменитой школы Г.М. Иосифова. Всемирную известность получила Киевская школа лимфологов профессоров Ф.А. Стефаниса, М.С. Спирова.

Развитие лимфатической системы

Эволюционно развитие лимфатической системы тесно связано с развитием кровеносной системы.

1. Водные животные, рыбы – жаберное дыхание, двухкамерное сердце. Лимфатическое сердце в виде пульсирующего расширения лимфатического сосуда, прогоняющего лимфу в венозное русло. Лимфатическая ткань имеет диффузный характер. Подобных лимфатических сердец несколько.

2. Пресмыкающиеся – жабры заменяются легкими, число лимфатических сосудов увеличивается, а число лимфатических сердец уменьшается.

3. Птицы – дальнейший процесс исчезновения лимфатических сердец и увеличения лимфатических сосудов.

4. Человек, прямохождение – увеличивается число клапанов в лимфатической системе конечностей. Наблюдается наибольшее число лимфатических узлов – это говорит о возрастании значения барьерной функции лимфатической системы, ограничивающей распространение патологических процессов.

Основные процессы в эволюции лимфатической системы сводятся к исчезновению лимфатических сердец, а так же к возникновению и увеличению лимфатических узлов.

В отношении онтогенетического развития лимфатической системы большинство авторов признают теорию, согласно которой она развивается совершенно независимо от кровеносной и связь ее с венозной устанавливается вторично. Лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, лимфатических мешков, которые растут, разветвляются и образуют каналы – лимфокапиллярные сосуды. На втором месяце эмбрионального развития происходит закладка шести лимфатических мешков, из мезенхимы: 2 из которых расположены около яремных вен, 1 – забрюшинный, у основания брыжейки, еще 1 рядом с предыдущим, cisterna chyli и 2 около подвздошных вен. Из яремных мешков развивается лимфатическая система головы, шеи и верхних конечностей. Из забрюшинного мешка развиваются сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства, а из подвздошных – сосуды нижней конечности и таза. Яремные мешки разрастаются по направлению к грудной полости и сливаются друг с другом в один ствол, который соединяется с разрастающейся cisterna chyli . Вследствие этого образуется грудной проток, соединяющий системы подвздошных, забрюшинного и яремных мешков в одно целое. В дальнейшем наблюдается ассиметрия лимфатической системы, что связано с расположением сердца и крупных вен. С левой стороны в области левого венозного угла создаются более благоприятные условия для тока лимфы и крови. В качестве варианта развития иногда сохраняется двойной грудной проток, что для низших позвоночных является правилом.

Лимфа , лат. lympha – чистая вода, влага – жидкая ткань организма, содержащаяся в лимфатических сосудах и лимфатических узлах. Процесс образования лимфы включает переход жидкости и растворенных в ней веществ из крови и клеток тканей в тканевую жидкость с их последующим всасыванием в лимфатические сосуды.

Лимфа – прозрачная жидкость, имеющая щелочную реакцию, рН = 7,35-9,0 и плотность 1,017-1,026. по химическому составу близка к плазме крови, но отличается от нее меньшим содержанием белка, ионов калия, кальция и др. Альбумин-глобулиновый коэффициент лимфы выше, чем у плазмы крови. Лимфа содержит также фибриноген и протромбин, благодаря чему она способна свертываться, хотя и медленнее, чем кровь. Выделяют так называемую периферическую лимфу, не прошедшую через лимфатические узлы, центральную, содержащуюся в грудном протоке, и промежуточную, транзиторную, прошедшую через 1-2 лимфатических узла. Их клеточный и химических составы неодинаковы. Центральная лимфа содержит больше белка и клеточных элементов. состав периферической лимфы меняется в зависимости от особенностей деятельности и обмена веществ органа, части тела, откуда она оттекает. Так, лимфа, оттекающая от кишечника, содержит значительное количество ферментов и гастроинтестинальных гормонов, жиров и жирорастворимых веществ, витаминов; лимфа, оттекающая от желез внутренней секреции, характеризуется более высоким содержанием гормонов, продуцируемых этими железами и т.д. состав и физико-химические свойства лимфы могут служить показателем патологических сдвигов в организме. Например, при повреждении кровеносных капилляров в лимфе резко возрастает число клеточных элементов. По уровню белков центральной лимфы можно судить о характере нарушений оттока из печени. Состав лимфы изменяется также при поступлении из межклеточного пространства в лимфатические сосуды различных гормонов, противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов, антибиотиков.

Основные функции лимфы. Лимфа выполняет или участвует в реализации следущих функций:

· поддержание постоянства состава, объема интерстициальной жидкости и микросреды клеток;

· возврат белка из тканевой среды в кровь;

· участие в перераспределении жидкости в организме;

· обеспечение гуморальной связи между тканями и органами, лимфоидной системой и кровью;

· всасывание и транспорт продуктов гидролиза пищи, особенно липидов из желудочно-кишечного тракта в кровь;

· продукция, выработка и дифференцировка лимфоцитов;

· обеспечение механизмов иммунитета путем транспорта антигенов и антител, переноса из лимфоидных органов плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов.

Кроме того, лимфа участвует в регуляции обмена веществ, путем транспорта белков и ферментов, минеральных веществ и воды, метаболитов, а также в гуморальной интеграции организма и регуляции функций, поскольку лимфа транспортирует информационные макромолекулы, биологически активные вещества и гормоны. Лимфатическое русло играет важную роль в процессах метастазирования при онкологических поражениях органов, выполняя транспортную роль для раковых клеток.

Общая характеристика лимфатической системы

Лимфатическая система , systema lymphoidea , – система лимфатических капилляров, мелких и крупных сосудов и находящихся по их ходу лимфатических узлов, обеспечивающая вместе с венами дренаж органов, то есть всасывание из тканей воды, коллоидных растворов белков, эмульсий липидов, растворенных в воде кристаллоидов, удаление из тканей продуктов распада клеток, микробных тел и других частиц, а также лимфоцитопоэтическую и защитную функции. Рис.2.25.

Лимфатические капилляры являются начальным звеном лимфатической системы. Они образуют обширную сеть во всех органах и тканях, кроме головного и спинного мозга, хрящей, плаценты, эпителиального слоя слизистых оболочек, эпидермиса кожи, глазного яблока, внутреннего уха, костного мозга и паренхимы селезенки. Диаметр лимфатических капилляров варьирует от 10 до 200 мкм. Соединяясь друг с другом, лимфатические капилляры формируют замкнутые однослойные сети в фасциях, брюшине, плевре, оболочках органов. В объемных и паренхиматозных органах, легких, почках, крупных железах, мышцах внутриорганная лимфатическая сеть имеет объемное, трехмерное строение. В слизистой оболочке тонкой кишки от сети в ворсинке отходят широкие, длинные лимфатические капилляры и лимфатические синусы. Стенки лимфатических капилляров образованы одним слоем эндотелиальных клеток, базальная мембрана отсутствует. Около коллагеновых волокон лимфатические капилляры фиксированы стропными, якорными филаментами – пучками тончайших соединительнотканных волокон. При натяжении коллагеновых волокон, например в результате отека, лимфатические капилляры с помощью прикрепляющихся к ним стропных филаментов растягиваются, их просвет увеличивается.

Лимфатические сосуды , vasa lymphatica , образуются при слиянии лимфатических капилляров. Стенки лимфатических сосудов тоньше кровеносных и состоят из трех оболочек: внутренней, tunica intima - эндотелиальной; средней, tunica media , образованной преимущественно круговыми гладкими мышечными волокнами с примесью эластических волокон; наружной, адвентиццалъной, tunica externa, s. adventitia , в состав которой входят соединительнотканные пучки, эластические и продольно идущие мышечные волокна. Лимфатические сосуды снабжены большим числом парных полулунных клапанов, допускающих ток лимфы только в центральном направлении, имеют сосуды сосудов, vasa vasorum , и нервы. Лимфатические сосуды собирают лимфу из лимфатических капилляров той или иной области и несут ее в сторону крупных лимфатических протоков. Различают поверхностные лимфатические сосуды, vasa lymphatica superficialia , которые находятся в подкожной клетчатке, и глубокие лимфатические сосуды, vasa lymphatica profunda , расположенные в основном по ходу крупных артериальных стволов. Лимфатические сосуды, соединяясь между собой, образуют сплетения в подкожной клетчатке, в органах и по ходу кровеносных сосудов. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды и их сплетения анастомозируют между собой.

Лимфатические узлы , лимфоузлы, nodi lymphatici , располагаются по пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и через них принимают лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало. Поэтому они называются областными, или регионарными, лимфатическими узлами. Подразделяют лимфоузлы исходя из топографии лимфоузлов на следующие:

1)узлы конечностей (подмышечные, паховые и др.);

2)мезентериальные (тех отделов кишечника, которые обладают наибольшим резорбирующим действием);

3) узлы шеи, грудной и брюшной полостей, за исключением кишечника.

Классификация лимфатических узлов осуществляется по областям тела и по соотношению коркового и мозгового веществ, влияющему на их форму. Лимфатические узлы также подразделяются на висцеральные, соматические, париетальные и смешанные в зависимости от области лимфосброса. В висцеральные узлы собирается лимфа от внутренних органов, о чем свидетельствует их название: трахеобронхиальные, мезентериальные и др. В соматические узлы, к которым относятся, например, подколенные и локтевые лимфатические узлы, поступает лимфа от опорно-двигательного аппарата. От стенок полостей лимфа направляется в париетальные лимфатические узлы.

Смешанными называются узлы, в которые собирается лимфа от внутренних органов и от элементов сомы (глубокие шейные лимфатические узлы).

Лимфоузлы дифференцируют в зависимости от формы, а она в свою очередь, зависит от положения этих органов относительно кровеносных сосудов, наличия рыхлой соединительной ткани, в которой лежат узлы. Форма и размеры узлов крайне вариабельны. Они могут иметь у человека величину горошины (боба), ровную поверхность - это так называемые простые узлы, или быть в форме луковицы с изрытой поверхностью - сложные узлы.

В настоящее время обычно описывают следующие формы лимфоузлов: овальную, лентовидную, округлую, бобовидную и сегментарную. При овальной форме продольный размер узла в 1,5-2 раза больше его поперечника и толщины. Узел, имеющий небольшую подковообразную изогнутость, относится к узлам бобовидной формы. Лентовидные узлы отличаются значительным преобладанием своего продольного размера над поперечным и имеют небольшую толщину. Отмечено, что в теле человека могут встречаться лимфатические узлы округлой формы, уплощенные (дисковидные узлы), у которых толщина в 2-4 раза меньше длинника и поперечника. Сегментарные лимфатические узлы наиболее сложные: они имеют вид как бы сросшихся нескольких узлов, а на гистологических срезах напоминают орган с дольчатым строением.Узлы больших размеров обычно имеют овальную, сегментарную или лентовидную форму, узлы средних размеров - округлую бобовидную, а узлы малых размеров - округлую или овальную форму.

В лимфатическом узле различают лимфатические сосуды, вступающие в узел, и лимфатические сосуды, выходящие из него. Первые носят название приносящих сосудов, vasa afferentia , они приносят лимфу к узлу. Вторые носят название выносящих сосудов, vasa efferentia , они отводят лимфу от узла. Таким образом, лимфатические сосуды в лимфатических узлах прерываются, что является одной из характерных особенностей лимфатической системы. Лимфатические узлы могут иметь разнообразную форму, округлые, продолговатые и др. и различную величину. Каждый узел имеет капсулу, capsula , которая представляет собой плотную соединительнотканную оболочку с примесью гладких мышечных волокон; это обеспечивает узлу возможность сокращаться и активно продвигать лимфатическую жидкость. От капсулы в толщу узла отходят отростки – перекладины, trabeculae , которые, соединяясь между собой, образуют остов узла. То место узла, где из него выходит выносящий лимфатический сосуд и проникают сосуды и нервы, носит название ворот, hilus . Основную массу узла образует лимфоидная ткань, которая заполняет промежутки между трабекулами. Она образует корковое вещество, cortex , красновато-желтого цвета, и мозговое вещество, medulla , красноватого цвета. Между капсулой, трабекулами и лимфоидной тканью находятся свободные пространства, имеющие расширения, или синусы, выстланные эндотелием. Лимфа, поступающая в узел по приносящим сосудам, омывает лимфоидную ткань узла, освобождается здесь от инородных частиц (бактерии, клетки опухоли и др.) и обогатившись лимфоцитами, оттекает от узла по выносящим сосудам. Лимфатические сосуды, несущие лимфу от регионарных лимфатических узлов, собираются в крупные лимфатические стволы, которые в конечном счете образуют два крупных лимфатических протока: грудной проток, ductus thoracicus , и правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter .

рис. 2.25. схема лимфатической системы.

1 – яремные лимфатические стволы; 2 – устье грудного протока; 3 – подключичный лимфатический ствол; 4 – венозный угол, образованный подключичной и внутренней яремной венами; 5 – грудной проток; 6 – начало грудного протока; 7 – поясничные лимфатические стволы; 8 – подвздошные лимфатические сосуды; 9 – правый лимфатический проток.

Таким образом лимфа от каждой части тела, пройдя через лимфатические узлы, собирается в лимфатические сосуды, формирующие лимфатические стволы, которые сливаются в лимфатические протоки, грудной и правый или самостоятельно впадают в сосуды венозных углов.

Рис. 2.26. Схема строения лимфатического узла.

1 – прносящие лимфатические сосуды; 2 – капсула; 3 – перекладины; 4 – краевой синус лифатического узла; 5 – корковое вещество; 6 – мозговое вещество; 7 – ворота лимфатического узла; 8 – выносящие лимфатические сосуды; 9 – вена; 10 – артерия; 11 – кровеносные сосуды лимфатических узлов; 12 – приносящие сосуды; 13 – лимфатические узлы; 14 – выносящие сосуды.

Возрастные особенности . В течение первых 3 лет после рождения у ребенка происходит окончательное формирование лимфатических узлов. На протяжении 1-го года жизни появляются центры размножения в лимфатических узелках, увеличивается число В-лимфоцитов и плазматических клеток. В возрасте от 4 до 6 лет продолжается новообразование узелков, мозговых тяжей, трабекул. Дифференцировка структур лимфатического узла в основном заканчивается к 12 годам.

С периода полового созревания начинается возрастная инволюция, которая выражается в утолщении соединительнотканных перегородок, увеличении количества жировых клеток, уменьшении коркового и увеличении мозгового вещества, уменьшении числа лимфоидных узелков с центрами размножения.

В старческом возрасте центры размножения исчезают, капсула узлов утолщается, количество трабекул возрастает. Фагоцитарная активность макрофагов постепенно ослабевает. Некоторые узлы могут подвергаться атрофии и замещаться жировой тканью.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus

Грудной проток, ductus thoracicus , собирает лимфу от 2/3 тела человека: обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы. Грудной проток образуется в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter , и одного непарного непостоянного кишечного ствола, truncus intestinalis . Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга. Кишечный ствол собирает лимфу от всех органов брюшной полости. Оба поясничных и кишечный стволы при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока, называемый цистерной грудного протока, cysterna ducti ihoracici , которая нередко может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры cysterna ducti thoracici , а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы. cysterna ducti thoracici располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя – вдоль ее правого края. Кверху cysterna ducti thoracici постепенно суживается и продолжается непосредственно в грудной проток, ductus thoracicus . Грудной проток вместе с аортой проходит через hiatus aorticus diaphragmatis в грудную полость. В грудной полости грудной проток ложится в заднем средостении вдоль правого края аорты, между ней и v. azygos , на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой. Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, ложится позади пищевода и уже на уровне II грудного позвонка находится слева от него и следует, таким образом, до уровня VII шейного позвонка. Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол – место слияния v. jugularis interna sinistra и v. subclavia sinistra . В грудной полости на уровне VII-VIII позвонка ductus thoracicus может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, когда грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями. Ductus thoracicus в грудной полости принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis , от органов, расположенных в левой половине грудной клетки, левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи и от щитовидной железы. В надключичной области, у места впадения в левый венозный угол, ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

1. левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister , собирающий лимфу от левой верхней конечности;

2. левый яремный ствол, truncus jugularis sinister , – от левой половины головы и шеи.

Грудной проток имеет длину 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения cisterna ducti thoracici , он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол. По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, а также в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов. Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапаны расположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной поток.

Брюшная часть грудного протока, pars abdominalis ducti thoracici , собирает лимфу по трем лимфатическим стволам: кишечному, truncus intestinalis , и двум, правому и левому, поясничным, trunci lutnbales , dexter et sinister . Поясничные лимфатические стволы являются в основном выносящими сосудами поясничных лимфатических узлов, nodi lymphatici lumbales , которые числом 20-30 залегают в поясничном отделе по бокам и впереди аорты и нижней полой вены. Они, в свою очередь, принимают лимфатические сосуды от наружных подвздошных лимфатических узлов, nodi lymphatici iliaci externi , собирающих лимфу из нижней конечности и брюшной стенки, а также от внутренних подвздошных и крестцовых лимфатических узлов, nodi lymphatici iliaci interni et sacrales , несущих лимфу от органов малого таза.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter , представляет собой короткий, длиной 1-1,5 см и диаметром до 2 мм, лимфатический сосуд, который залегает в правой надключичной ямке и впадает в правый венозный угол – место слияния v . jugularis intema dextra и v . subclavia dextra . Правый лимфатический проток собирает лимфу от правой верхней конечности, правой половины головы и шеи и правой половины грудной клетки.

Его образуют следующие лимфатические стволы:

1. Правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter , который несет лимфу от правой верхней конечности.

2. Правый яремный ствол, truncus jugularis dexter , – от правой половины головы и шеи.

3. Правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis dexter , – собирает лимфу от правой половины сердца, правого легкого, правой половины пищевода и нижней части трахеи, а также от стенок правой половины грудной полости.

Правый лимфатический проток в области устья имеет клапаны. Лимфатические стволы, образующие правый лимфатический проток, могут соединяться между собой до образования указанного правого лимфатического протока, ductus lymphaticus dexter , или могут открываться в вены самостоятельно.

Частная лимфология

Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи

Лимфатические сосуды головы и шеи собираются в правый и левый яремные лимфатические стволы, trunci jugulares dexter et sinister. truncus jugularis dexter впадает в ductus lymphaticus dexter , truncus jugularis sinister – в ductus thoracicus .

В области головы и шеи различают следующие основные группы лимфатических узлов:

1. Затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales , залегают в подкожной клетчатке на уровне верхней выйной линии.

2. Сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei , позади ушной раковины.

3. Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares в trigonum submandibulare , часть их залегает в толще поднижнечелюстной слюнной железы.

4. Подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales , выше тела подъязычной кости, на передней поверхности mm. mylohyoidei .

5. Нижнечелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici mandibulares .

6. Лимфатические узлы околоушной железы, nodi lymphatici parotidei , – в окружности и толще околоушной железы; различают поверхностные и глубокие, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi .

7. Щечные лимфатические узлы, nodi lymphatici buccales .

8. Язычные лимфатические узлы, nodi lymphatici linguales , по бокам корня языка.

9. Передние шейные лимфатические узлы, nodi lymphatici cervicales anteriores представлены группами поверхностных nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales , по ходу наружной яремной вены и позади m. sternocleidomastoideus иглубокихлимфатических узлов nodi lymphatici cervicales anteriores profundi , предгортанные, пре- и паратрахеальные, щитовидные.

10. Латеральные шейные лимфатические узлы делятся на nodi lymphatici cervicales laterals superficiales et nodi lymphatici cervicales laterals profundi . Группу латеральных глубоких узлов составляют надключичные и заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharynge i , а также передние и латеральные яремные узлы, располагающиеся около внутренней яремной вены.

рис. 2.27. лимфатические сосуды и узлы головы и шеи.

1 – nodi lymphatici buccales; 2 – nodi submentales; 3 – nodi lymphatici submandibulares; 4 – nodi lymphatici cervicales profundi superiors; 5 – nodi lymphatici cervicales superficiales anteriores; 6 – nodi lymphatici cervicales profundi inferiors; 7 – nodi lymphatici cervicales profundi lateralеs; 8 – nodi lymphatici parotidei superficiales; 9 – nodi lymphatici retroauriculares; 10 – nodi lymphatici occipitales.

Лимфатические сосуды от верхнего и нижнего века, конъюнктивы и глазницы направляются в соответствующие регионарные узлы, см. выше. Глазное яблоко лимфатических сосудов не имеет, но содержит лимфатические пространства. К ним относятся spatia zonularia , так называется лимфатическое пространство между расходящимися волокнами связки, подвешивающей хрусталик, передняя и задняя камеры глаза и щели между оболочками. Отток жидкости из передней и задней камеры и spatia zonularia осуществляется через spatia anguli iridocornealis , так называются микроскопической величины лимфатические щели между пучками гребенчатой связки радужно-роговичного угла глазного яблока в венозную пазуху склеры, sinus venosus sclerae , а оттуда – в венозную систему.

Лимфатические сосуды затылочной области несут лимфу к затылочным узлам. От ушной раковины и задних отделов теменной и затылочной областей лимфатические сосуды головы направляются к сосцевидным узлам. Лимфа от области лба, передних отделов теменной и височной областей, барабанной перепонки, наружного слухового прохода, части ушной раковины и части век поступает в околоушные лимфатические узлы. Из этих узлов выносящие сосуды передают лимфу лимфатическим узлам шеи. В поднижнечелюстных узлах собирается лимфа от костей и мягких тканей лица. В подбородочные узлы осуществляется лимфоотток от нижней губы и подбородка.

Глубокие узлы шеи принимают лимфу от полости носа, рта, части глотки и среднего уха, которая предварительно проходит через затылочные узлы. Лимфатические сосуды языка заканчиваются в язычных лимфатических узлах, nodi lymphatici linguales . Из языковых узлов лимфа поступает в поднижнечелюстные и подбородочные узлы, а оттуда – в заглоточные и глубокие шейные узлы. От глубоких шейных узлов начинаются лимфатические сосуды, проходящие с каждой стороны и сопровождающие внутреннюю яремную вену. Эти сосуды образуют правый и левый яремные стволы, tr unci jugulares dexter et sinister . Левый впадает в грудной проток, а правый – в правый лимфатический проток.

Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности

Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности залегают в поверхностных слоях подкожной клетчатки. Они начинаются из лимфатических сетей тыльной и ладонной поверхностей кисти, образуя две группы крупных лимфатических сосудов: внутреннюю по ходу v. basilica и наружную по ходу v. cephalica . Крупные стволы поверхностных сосудов, числом 8-10, по ходу принимают мелкие лимфатические сосуды смежных областей. Внутренняя группа поверхностных лимфатических сосудов верхней конечности, следуя по ходу v. basilica , достигает локтевой ямки. Здесь один – два сосуда вступают в локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales , выносящие сосуды которых идут вместе с веной под плечевую фасцию к глубоким лимфатическим сосудам плеча. Остальные лимфатические сосуды этой группы следуют в подкожной клетчатке по внутренней поверхности плеча и достигают nodi lymphatici axillares . Наружная группа поверхностных лимфатических сосудов верхней конечности направляется вместе с v. cephalica и, достигнув верхней трети плеча, проникает с ней в глубину, в подмышечную ямку, где также достигает nodi lymphatici axillares .

Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности собирают лимфу от мышц, костей и суставов. Лимфатические сосуды пальцев идут по их боковой поверхности по ходу артерий. На кисти эти сосуды, анастомозируя между собой, образуют ладонное лимфатическое сплетение, которое соответствует артериальной дуге. Отводящие лимфатические сосуды этого сплетения идут на предплечье, располагаясь по ходу a. radialis и a. ulnaris . Лимфатический сосуд, идущий по ходу v. ulnaris , прерывается в верхней трети предплечья в лимфатических узлах предплечья, куда вливается также лимфатический сосуд, собирающий лимфу от тыла предплечья и сопровождающий заднюю межкостную артерию. Лимфатический сосуд, сопровождающий лучевую и локтевую артерии, достигнув локтевой ямки, вступает в nodi lymphatici cubitales . Выносящие сосуды этих узлов образуют одиночный лимфатический сосуд, который направляется на плечо по ходу а. brachialis . На границе нижней и средней трети плеча указанный сосуд вступает в лимфатический узел плеча, из которого выходят два выносящих сосуда. Поднимаясь кверху по наружной и внутренней поверхностям плечевой артерии, они достигают подмышечной ямки, где вступают в наружную группу подмышечных лимфатических узлов.

Рис. 2.28. поверхностные лимфатические сосуды и узлы
верхней правой конечности (схема).

А – вид спереди: 1 – подмышечный лимфатический узел; 2 – поверхностные локтевые лимфатические узлы; 3 – медиальные лимфатические сосуды; 4 – срединные лимфатические сосуды; 5 – латеральные лимфатические сосуды.

Б – вид сзади: 1 – латеральные лимфатические сосуды; 2 – медиальные лимфатические сосуды.

В области верхней конечности различают следующие лимфатические узлы.

1. Подмышечные лимфатические узлы , nodi lymphatici axillares , числом 15-20, залегают в подмышечной впадине. Они являются регионарными узлами верхней конечности и области пояса верхней конечности. Часть подмышечных узлов располагается поверхностно, в слое жировой клетчатки, остальные – в глубине по