Миопатия дюшенна эрба. Миопатия Дюшена: Диагноз

Мышечная дистрофия Дюшенна (миопатия) считается крайне тяжёлой наследственной болезнью с прогрессирующим течением, для которой характерно первичное поражение мышц. Это заболевание известно с середины позапрошлого столетия, когда невролог Гийом Дюшенн провёл комплексный анализ мышечной патологии и представил его научному сообществу. Выделяют несколько вариантов течения болезни, которые выделены в отдельные нозологические формы.

Миопатия Дюшенна фиксируется у одного младенца из 4 тысяч новорождённых детей. Среди всех классифицированных мышечных дистрофий эта форма считается наиболее распространённой.

Причины

Заболевания связывают с мутацией гена DMD, отвечающего за выработку белка дистрофина. Этот ген располагается на X-хромосоме. Основная функция белка дистрофина заключается в обеспечении структурной устойчивости специфического гликопротеинового комплекса, который находится на базальной мембране мышечной клетки. Как правило, миопатией Дюшенна страдает мужской пол. В то же время женщины могут быть носителями болезни.

Клиническая картина

Миопатия Дюшенна начинает проявляться у мальчиков до 5 лет. У ребёнка наблюдается быстрая утомляемость. Он часто падает, ему достаточно трудно подняться даже по лестнице. Какие клинические симптомы будут характерны:

• Прогрессирующая слабость в ногах.
• «Утиная» походка. При ходьбе старается опираться на передний отдел стопы.
• Со временем слабость в мышцах переходит на верхние конечности, шею, торс.
• Выявляется псевдогипертрофия. Икроножные и дельтовидные мышцы увеличены в размерах за счёт жировой и соединительной ткани.
• Низкая выносливость.
• Контрактуры (ограничение подвижности) в суставах рук и ног.
• Тяжело стоять без посторонней помощи.
• С большим трудом поднимается с кровати.
• В 8–10 летнем возрасте уже не могут самостоятельно ходить.
• Выраженные искривления позвоночного столба.
• Прогрессирующая мышечная дистрофия приводит к развитию паралича.
• Примерно с 12 лет практически все пациенты не могут обойтись без инвалидной коляски.

Довольно-таки рано отмечается поражение миокарда. Дети жалуются на одышку и появление болезненных ощущений в области сердца. Обычно летальный исход связан с тяжёлыми проблемами с дыхательной системой и сердцем. Средняя продолжительность жизни пациентов варьирует от 20 до 30 лет. Встречаются единичные случаи, когда люди с мышечной дистрофией доживали до 40 лет.

У большинства больных серьёзных психических отклонений не обнаруживается, но всё зависит от индивидуальных особенностей и наследственной предрасположенности.

Диагностика

Характерная клиническая картина предоставляет весомые основания заподозрить мышечную дистрофию. Лабораторно-инструментальная диагностика заболевания состоит из следующих методов:

1. ДНК-тест.
2. Электромиография.
3. Биопсия мышечных волокон.
4. Пренатальная диагностика.

Благодаря новейшим технологиям можно провести генетическое тестирование, которое позволяет выявить мутации. В превалирующем большинстве случаев молекулярно-генетический анализ подтверждает результаты других методов диагностики. Электромиография даёт возможность оценить состояние скелетных мышц и сделать вывод, что слабость обусловлена поражением мышечных волокон, а не нарушением нервной проводимости.

Если генетическое тестирование не выявило мутаций, то могут прибегнуть к проведению биопсии мышечных волокон. В процессе этой манипуляции берут совсем небольшой образец ткани и проводят гистологическое исследование. При не обнаружении в мышечной ткани белка дистрофина, можно с достаточно высокой вероятностью утверждать, что у пациента мышечная дистрофия Дюшенна. Следует отметить, что современные ДНК-тесты стали более точными, и биопсию мышечных волокон применяют всё реже.

В случае, когда мать и отец являются носителями мутационного гена, весьма высок риск рождения ребёнка с этой наследственной патологией. Имеется ли наследственный дефект у плода – это можно определить с помощью методов пренатальной диагностики:

• Биопсия хориона проводится на 11–14 неделях.
• Амниоцентез допустим после 15 неделе.
• Взять кровь у плода возможно на 18 неделе.

При выборе того или иного метода пренатальной диагностики следует руководствоваться рекомендациями врача-генетика. Проведение специальных исследований на ранних сроках вынашивания плода позволяет своевременно прервать беременность в случае выявления наследственной патологии. Вместе с тем, используя эти методы диагностики, повышается риск развития выкидыша в дальнейшем.

Ведущим клиническим симптомом миопатии Дюшенна является прогрессирующая мышечная слабость, обусловленная атрофическими изменения в мышцах.

Лечение

К сожалению, на сегодняшний день эффективного лечения, которое поможет избавить пациента от наследственной миопатии Дюшенна, не существует, также как и от . Учитывая результаты последних клинических исследований, большие надежды возлагают на применение стволовых клеток, которые должны будут заменить патологические мышечные волокна. Тем не менее сейчас лечение носит симптоматический характер, и его основная задача постараться улучшить качество жизни пациента. Какие лечебные методы применяются:

1. Медикаментозная симптоматическая терапия.
2. Поддержка дыхательной функции.
3. Использование различных ортопедических средств (фиксирующие ремни, и др.).
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Массаж.
6. Лечебная физкультура.

Несмотря на все старания современной медицины, миопатия Дюшенна остаётся неизлечимым заболеванием.

Симптоматическая терапия

При использовании медикаментозного лечения отмечается положительная динамика в течение наследственной мышечной дистрофии Дюшенна.

статочно часто применяют (Преднизолон, Дефлазакорт), которые помогают замедлить патологический процесс в мышечных волокнах. Терапевтический курс стероидными препаратами способствует увеличению мышечной силы и уменьшению выраженности некоторых клинических симптомов. Однако эффект от их применения сохраняется непродолжительное время и высок риск возникновения побочных реакций.

Кроме того, были проведены клинические исследования по использованию лекарственных препаратов из группы бета-2-агонистов. У пациентов с миопатией Дюшенна они увеличивали мышечную силу, но не замедляли прогрессирование болезни. Динамический контроль проводился в течение года. Поэтому трудно говорить о долгосрочном эффекте применения этой группы препаратов для лечения наследственной патологии.

Поддержка дыхания

Прогрессирование заболевания неизбежно приводит к появлению серьёзных проблем с дыханием, также как и при . Необходимость использования искусственной вентиляции лёгких определяют по уровню насыщенности крови кислородом. В настоящее время представлен широкий выбор различных портативных аппаратов, позволяющих сделать это в домашних условиях. Как правило, искусственная вентиляция лёгких уже требуется в подростковом возрасте. Но бывают случаи, когда и в 20 лет, пациенты не нуждаются в поддержке дыхательной функции.

Если дыхательная маска не обеспечивает достаточного насыщения крови кислородом, может быть проведена:

• Интубация (введение специальной трубки в трахею через нос или рот).
• Операция трахеостомия (введение трубки через разрез трахеи на передней поверхности шеи).

Продолжительность применения искусственной вентиляции лёгких зависит от функционирования дыхательной системы. При падении жизненной ёмкости лёгких ниже 30% от нормальных показателей следует постоянно пользоваться подобными устройствами. Современные виды транспортных аппаратов искусственной вентиляции достаточно компактны и удобны в эксплуатации.

По уровню креатинфосфокиназы в крови можно судить о степени развития и прогрессирования мышечной дистрофии Дюшенна.

Лечение стволовыми клетками

Сегодня активно ведутся клинические исследования по разработке эффективного лечения от наследственной миопатии. Одно из перспективных направлений считается применение стволовых клеток. Учёные полагают, что эти клетки при определённых условиях способны будут заменить повреждённые мышечные волокна.

Кроме того, не менее перспективным является генная терапия. Например, немалый интерес для лечения наследственной мышечной дистрофии Дюшенна представляет активация гена, отвечающего за выработку утрофина. Как выяснилось, этот белок, по сути, считается аналогом дистрофина. Активировав продукцию утрофина, можно будет частично восполнить недостаток дистрофина в мышечных волокнах.

Лечебная физкультура

Каждому пациенту с миопатией Дюшенна показана лечебная физкультура, целью которой является предупреждение и замедление развития контрактур (ограничения подвижности в суставах), а также улучшение мышечного тонуса и силы. Начинать заниматься ЛФК необходимо как можно раньше, сразу после появления первых признаков патологии. Уровень физической нагрузки и комплекс упражнений определяют индивидуально, учитывая степень тяжести заболевания и общего состояния пациента.

Существуют отдельные реабилитационные центры, где целенаправленно занимаются с людьми, имеющими подобного рода нарушения. В среднем за год проходят 3–4 курса ЛФК. В перерывах между плановыми физиотерапевтическими курсами рекомендуют самостоятельные занятия лечебной физкультурой в домашних условиях. Большинство родителей после предварительного инструктажа со специалистом вполне справляются с этой задачей.

Если позволяет состояние пациента и имеется возможность, можно посещать бассейн. Плавание и упражнения в воде оказывают весьма благотворное влияние на организм ребёнка, страдающего столь тяжёлым недугом. Многие специалисты считают, что при отсутствии противопоказаний занятия в бассейне необходимо рекомендовать каждому пациенту с наследственной мышечной дистрофией.

Отсутствие умеренной физической активности способствует прогрессированию миопатии Дюшенна.

Массаж

В лечении мышечной дистрофии задействуют особые методики массажа. Добиться улучшения тонуса мышц является основной задачей массажиста. Рекомендуется систематически и регулярно проходить терапевтические курсы. В большинстве случаев врачи стараются обучить родственников стандартным методикам, чтобы параллельно можно было самостоятельно выполнять массаж в домашних условиях. Положительный эффект отмечается у пациентов, лечение которых включало сочетание занятий лечебной физкультурой, физиотерапевтических процедур и сеансов массажа.

Физиотерапия

Комплексное симптоматическое лечение миопатии Дюшенна практически всегда включает физиотерапевтические процедуры. На какой эффект можно рассчитывать от применения этих терапевтических методов:

1. Активация метаболических процессов и улучшение трофики в мышечной ткани.
2. Подавление дистрофических изменений в мышцах.
3. Нормализация периферического кровообращения и микроциркуляции.
4. Улучшение нервно-мышечной проводимости.

Пациентам с мышечной дистрофией могут назначать следующие физические методы лечения:

• Электрофорез.
• Лазеротерапия.
• Гидромассаж.
• Бальнеотерапия.
• Инфракрасное облучение.
• Ультрафонофорез.

Прогноз

При миопатии Дюшенна патологический процесс распространяется на все виды мышц: скелетные мышцы, миокард, гладкая мускулатура бронхов и др. Обычно средняя продолжительность жизни не превышает 30 лет. В единичных случаях пациенты с наследственной мышечной дистрофией могут дожить 40-летнего возраста. Правильная организация ухода за больным и использование всех современных средств, способных облегчить его состояние, позволяет увеличить продолжительность жизни.

Основным методом профилактики заболевания является пренатальная диагностика. Выявив серьёзную наследственную патологию на ранних сроках вынашивания плода, вы сможете сделать своевременное прерывание беременности.

О таком редком и тяжелом генетическом заболевании, как прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна , практически не говорят в России. Не только родители, но и многие врачи сталкиваются с ним впервые и плохо понимают, что делать с больными детьми. Между тем в настоящее время проводятся десятки международных исследований, направленных на поиски лечения.

О том, как и почему возникает это заболевание, с какими трудностями можно столкнуться при диагностике и существует ли лекарство от страшного недуга, в интервью рассказал и.о. руководителя Детского нервно-мышечного центра НИКИ педиатрии кандидат медицинских наук Дмитрий Влодавец .

Расскажите о заболевании, как оно проявляется и на что родителям стоит обратить внимание, чтобы вовремя его обнаружить?

По последним данным, с миопатией Дюшенна рождается один из 5000 мальчиков, а не один из 3000, как было принято считать раньше. Если переложить эту статистику на такой крупный город, как Москва, где за год рождаются около 100 тысяч детей, то каждый год должно рождаться 10 детей с миопатией Дюшенна.

В среднем болезнь начинает проявляться в возрасте пяти лет. Дети испытывают значительные сложности при ходьбе, быстро устают, им сложно подниматься по лестнице, а при вставании с пола они применяют миопатические приемы Говерса (вставание "лесенкой"). Еще один важный симптом - большие голени. Члены семьи поначалу радуются, думая, что ребенок растет спортсменом, однако вскоре оказывается, что это не так.

- То есть ребенок полностью здоров и вдруг резко в пять лет начинает проявляться заболевание?

Не совсем. Минимальные проявления обычно встречаются раньше, но могут просто остаться без внимания. Если же родителей подробно расспросить, как ребенок вел себя на детской площадке или во время повседневной двигательной активности, то выясняется, что он, например, так и не научился приседать, или медленно бегал, или не мог подпрыгнуть…

Только у 10 процентов пациентов встречается инфантильный тип заболевания, при котором явные клинические проявления возникают с самого рождения. В этом случае ребенок уже на первом году жизни слабый, вялый, позже других начинает ходить, позже приобретает моторные навыки.

- И как в дальнейшем развивается заболевание?

К сожалению, болезнь довольно быстро прогрессирует. У мальчиков со временем формируется гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника (выгибание), возникает остеопороз (снижение плотности костей), контрактуры суставов (ограничение подвижности).

В среднем уже в 8-12 лет ребята теряют способность к самостоятельному передвижению. Хотя все зависит от индивидуальных особенностей. Есть мальчики, которые уже в шесть лет садятся в инвалидное кресло, а есть такие, которые ходят и в 15-16 лет.

Когда пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться, у них формируются новые контрактуры, в том числе коленные, тазобедренные, локтевые, межфаланговые. Еще одной проблемой становится искривление позвоночника. Ведь мальчики все равно учатся в школе, что-то пишут, читают, и, если осанка нарушена, у них может сформироваться S-образный сколиоз, который иногда требует хирургического вмешательства.

У 70 процентов пациентов к 15 годам формируется кардиомиопатия, а затем возникает прогрессирующая сердечная и дыхательная недостаточность, отчего они и погибают в возрасте 15-25 лет. Здесь также стоит отметить, что все индивидуально и некоторые пациенты доживают и до 30-40 лет.

Но почему у детей возникает эта болезнь? Что запускает генетический механизм, приводящий к столь тяжелым последствиям?

Миодистрофия Дюшенна - это генетическое заболевание, связанное с нарушением синтеза белка дистрофина, который необходим для правильной работы наших мышц. Заболевание наследуется по X-сцепленному типу наследования, так как ген, отвечающий за выработку белка дистрофина, находится на Х-хромосоме.

По молекулярным меркам это ген-великан, он состоит из 79 кусочков - экзонов. При наличии мутации в этом гене белок дистрофин в клетках мышц не синтезируется, мышечная ткань постепенно гибнет и замещается жировой и соединительной. В 60 процентах случаев мутация представляет собой делецию (потерю) или дупликацию (удвоение) одного или нескольких экзонов. В остальных случаях мы имеем дело с точечными мутациями.

- А почему миодистрофией Дюшенна болеют только мальчики?

Дело в том, что в кариотипе мужчины присутствует только одна X-хромосома, которую он получает от матери. И если он получил Х-хромосому с поврежденным геном, то дистрофин у него в организме вырабатываться не будет, соответственно, проявится миодистрофия.

У женщины всегда есть две X-хромосомы. И если на одной из них находится больной ген, то вторая здорова и производит дистрофин, поэтому заболевание не проявляется. Но не всегда мальчик получает больной ген от мамы. Примерно в 40 процентах случаев мутация возникает спонтанно в момент зачатия, при этом ни один родитель не является носителем.

Я читала, что существует не такая тяжелая форма этого заболевания, которая называется формой Беккера. В чем ее отличие на генетическом уровне?

Дело в том, что экзоны имеют разную форму. Мы можем представить ген дистрофина как пазл из 79 кусочков, вытянутых в один ряд. Если в гене отсутствуют, например, 51, 52 и 53-й экзоны, то 50-й уже не сможет соединиться с 54-м. Синтез белка начинается, доходит до 50-го экзона и останавливается.

Это называется нарушением рамки считывания и вызывает как раз миопатию Дюшенна. Но иногда рамка считывания восстанавливается самой природой. Например, в гене произошла потеря 20-го и 21-го экзонов, но форма 19-го экзона такова, что он может соединиться с 22-м. Синтез белка идет до конца, и получается немного укороченный, но вполне функциональный белок дистрофин.

Такой белок тоже работает, и заболевание протекает в более сохранной форме, которая называется формой Беккера. Она встречается реже, примерно у одного на 20 000 новорожденных мальчиков. Заболевание протекает легче, мышечная слабость возникает гораздо позднее.

Например, одному из моих пациентов с формой Беккера уже 36 лет и он живет нормальной жизнью. У него есть семья, он водит машину, работает на хорошей работе. Но у этих пациентов может быть более выражена кардиомиопатия. Бывает, что к 18 годам приходится делать пересадку сердца.

Вернемся к диагностике. Если у родителей есть подозрение на то, что у ребенка миодистрофия Дюшенна, куда им идти и какие сдавать анализы?

Да, с диагностикой в настоящее время все не так просто. В первую очередь родители обращают внимание на трудности при ходьбе и поэтому идут к ортопедам, а те, как правило, про это заболевание не знают. Так, пока ребенок попадет к неврологу, может пройти несколько лет. Да и не каждый невролог знает это заболевание!

Два года назад я стал вести базу наших пациентов. Беру у них кровь, собираю клиническую информацию: что мальчики еще могут делать, чего уже не могут, в каком возрасте садятся в инвалидное кресло. К нам приезжают со всей России и даже из сопредельных государств - Белоруссии, Украины, Киргизии, Казахстана, Таджикистана. Там врачи вообще не знают, что с такими пациентами делать, и очень их боятся.

Так вот, сейчас в моей базе 356 пациентов с миодистрофией Дюшенна и Беккера. А по некоторым расчетам, только в России должно быть около 4000 пациентов. Где они? Неизвестно. Врач-невролог по месту жительства может сказать, что ваше заболевание не лечится, ребенок скоро умрет. И родители ничего не делают. Хотя у них есть возможность обратиться в региональное отделение Минздрава - там дают бесплатное направление в Москву на обследование.

Сильно мешает диагностике задержка умственного развития, которая в той или иной степени встречается у 30 процентов пациентов. Например, полгода назад я поставил диагноз девятилетнему пациенту, у которого была очень выраженная задержка развития, и его наблюдали как пациента с аутистическим расстройством.

При миодистрофии Дюшенна креатинкиназа (КФК) в крови повышена в сотни раз! А у нас до сих пор не все врачи знают, что такое анализ КФК. Например, из Тульской области приезжает мальчик со значением КФК 25 единиц. Мы переделываем анализ, и оказывается, что у него на самом деле 25 000 единиц!

А часто КФК вообще не смотрят. В основном делают анализы АЛТ и АСТ. Это ферменты, которые в сознании врачей плотно связаны с инфекционными заболеваниями печени - гепатитами, гепатозами, циррозом печени. И, когда врач получает повышенный АЛТ и АСТ, он решает, что у ребенка гепатит. Но в данном случае АЛТ и АСТ имеют внепеченочное происхождение - они выбрасываются в кровь при разрушении мышц.

- Какие методы диагностики должны применяться в первую очередь?

Можно сделать биопсию мышечной ткани и МРТ мышц. Эти методы позволяют увидеть, что мышечная ткань замещается жировой или на месте мышц разрастаются соединительные ткани. Но так как мы имеем дело с генетическим заболеванием, для диагностики важно сделать правильный генетический анализ.

В российских лабораториях он до сих пор делается методом ПЦР, который позволяет оценить наличие только 19 экзонов. Да, это набор наиболее часто встречающихся мутаций, но не более того. Поэтому к нам приходит очень много пациентов якобы без мутаций. У них есть результат исследования, в котором написано, что мутация не обнаружена. А она у них есть, и, пока идут поиски, заболевание прогрессирует.

Существует современный тест MLPA, который позволяет оценить состояние всех 79 экзонов. Раньше мы сотрудничали с американской лабораторией в Юте, но два года назад сами стали делать его на хорошем уровне, который вполне сопоставим с зарубежными лабораториями.

- Если мутация обнаружена, что делать дальше? Можно ли помочь ребенку, существует ли поддерживающее лечение?

Во-первых, хорошо себя зарекомендовала гормональная терапия - если вовремя назначить глюкокортикостероиды, то можно добиться пролонгации самостоятельного хождения на два-три года. При регулярном применении снимаются отек и воспаление, связанные с гибелью мышечных клеток, стабилизируется мышечная мембрана, что позволяет сохранить некоторое количество клеток. Обычно назначается один из двух препаратов - преднизолон или дефлазакорт. Дефлазакорт вызывает меньше побочных действий, но пока препарат не зарегистрирован на территории РФ.

Не так давно была доказана эффективность назначения ингибиторов АПФ для профилактики дилатационной кардиомиопатии. Это те препараты, которые обычно пьют бабушки для снижения давления. Однако наши коллеги из Института миологии в Париже провели исследование, которое показало, что при раннем назначении ингибиторов АПФ к 15 годам кардиомиопатия сформировалась всего у 20-30 процентов пациентов, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна (вместо 70 процентов, как было раньше). С этой же целью назначаются препараты, снижающие частоту сердечных сокращений.

Для профилактики остеопороза показано назначение препаратов, содержащих витамин D3 и кальций.

Обязательно нужно делать специальные растяжки ежедневно утром и вечером, а на ночь надевать тутора на голеностопные суставы. Это очень важно, однако родители не придают этому значения.

На одном приеме у меня был папа больного мальчика - военный из Архангельска.Я показал ему, как делать растяжки, все объяснил. Через год они приезжают - отличное состояние суставов, даже лучше, чем было. Проходит еще год - ребенок продолжает ходить! Оказалось, что папа ежедневно, старательно, в точности выполняет все указания. А кто-то говорит: у нас ребенок хныкал и мы перестали делать. И результат соответствующий…

Часто дети перестают ходить не из-за мышечной слабости как таковой, а из-за жутко запущенных контрактур, с которыми не работают родители или врачи - физические терапевты.

Но все же, несмотря на глюкокортикостероиды и растяжки, заболевание прогрессирует и его невозможно остановить. Или возможно? Я знаю, что в настоящее время проходят различные эксперименты, например, испытывается метод лечения под названием экзон-скиппинг. Что это такое и действительно ли он лечит мутированный ген?

Слово skip по-английски означает "прыжок". Идея заключается в том, что "перепрыгивание" определенных экзонов в гене приводит к восстановлению рамки считывания. А это значит, что в клетках начинает вырабатываться укороченный дистрофин и болезнь переходит в более сохранную форму Беккера.

Две зарубежные компании - Prosensa (Нидерланды) и Sarepta (США) - проводили клинические испытания экзон-скиппинга 51-го экзона, под которые подходили пациенты с определенными делециями - приблизительно 13 процентов Дюшеннов. Мы принимали участие в третьей фазе клинических испытаний: из 186 пациентов со всего мира восемь были нашими. Раз в неделю в течение нескольких лет мальчикам делалась подкожная инъекция.

Однако после анализа данных оказалось, что в результате исследований не было получено никакой статистически достоверной разницы между теми пациентами, которые получали лечение, и теми, которые получали плацебо. Фирма Prosensa, которая разрабатывала препарат, обанкротилась. Сейчас эти исследования и клинические испытания по экзон-скиппингу продолжает американская компания Sarepta.

Теоретически этот метод подходит только для пациентов с часто встречающимися делециями, что составляет примерно половину больных мальчиков. Разработка одного препарата для экзон-скиппинга стоит миллиарды долларов, и для пациентов с редкими делециями ее, конечно, делать не будут.

Я слышала также, что уже существует препарат "Трансларна", который очень дорого стоит и в России не продается.

Да, аталурен, или "Трансларна", подходит только для пациентов с точечными стоп-мутациями. Он способен отыскивать неправильно возникший стоп-сигнал и прочитывать ген сквозь него. Препарат действительно очень дорогой: курс лечения на ребенка весом 25 килограммов в год составляет около 600 тысяч евро.

- И есть люди, которые его покупают?

Со слов компании "PTC", производящей препарат, его принимают до тысячи человек. В США он пока не одобрен, а в Евросоюзе получил одобрение с условием, что компания проведет еще одно клиническое испытание. В Россию компания пока не обращалась за регистрацией. Даже если они проявят желание и подадут документы, этот процесс может занять несколько лет. В России есть несколько пациентов, которым препарат "Трансларна" был закуплен при помощи благотворительных фондов. Пока же планируется клиническое исследование, куда мы постараемся включить максимально возможное количество наших пациентов.

- Какие еще испытания проводятся сейчас в мире?

Их очень много. Во французском Институте миологии сейчас ведутся испытания на животных, которых заражают вирусными векторами, несущими микродистрофин. Эту генетическую структуру сажают на аденовирус, из которого предварительно выделяют все паталогические ДНК, и затем он должен заразить каждую клеточку организма, чтобы в ней начался синтез дистрофина.

Проблема в том, что аденовирус не способен заключить в себя всю нуклеотидную последовательность гена - настолько она огромная. Поэтому может использоваться только микроген, что позволит лишь перевести форму Дюшенна в более сохранную форму Беккера, а не полностью восстановить синтез дистрофина. Но МРТ и биопсии мышц показывают, что в результате исследований у лабораторных животных некоторые мышечные клетки действительно начинают вырабатывать дистрофин, и это очень хорошо.

Есть и гипотезы, связанные со стволовыми клетками. Делая МРТ мышц, мы видим, что до пяти-шести лет у пациентов с миодистрофией Дюшенна мышцы не изменены. Возможно, это происходит за счет работы стволовых клеток. Когда мышечная клетка гибнет, на ее место приходит стволовая, пытается заместить ее и как-то работать. И так происходит, пока запас стволовых клеток не истощается.

Но пока это только гипотеза. Существует идея использования "уснувшего" гена - утрофина. Это такой эмбриональный дистрофин - он работает, только когда плод находится в эмбриональном состоянии, а затем инактивируется. Если каким-то образом снять блокировку и вновь заставить его функционировать, то он вполне может замещать неполноценный белок дистрофин и восстанавливать нормальную работу мышц.

- А какие исследования проводятся в России?

К сожалению, у нас наблюдается гигантский провал в этом научном направлении. Если государство не тратит ничего на свою науку, то потом придется тратить огромные деньги за чужую. И в 1990-е, и в 2000-е годы, и до сих пор на изучение нервно-мышечных заболеваний не выделяется никаких бюджетных денег.

Наше отделение из 30 коек целиком создано на энтузиазме сотрудников. Но мы клиницисты, мы не можем в стационаре разрабатывать препараты, работать с молекулами, лабораторными животными. Это работа для молекулярных биологов, ветеринаров, фармацевтов, провизоров-технологов и других. И только после того как будет доказана безопасность испытываемой молекулы-препарата, проводятся клинические испытания первой, второй и третьей фазы, в которых уже могут принимать участие пациенты.

- Кто же оплачивает зарубежные исследования?

Например, во Франции Институт миопатии живет только за счет пожертвований. Ежегодно в декабре родители детей с нервно-мышечными заболеваниями устраивают мощную благотворительную акцию "Телетон", в которой принимают участие звезды шоу-бизнеса, популярные телеведущие, актеры. Каждый желающий может в прямом эфире позвонить и пожертвовать любую сумму на исследования. В результате ежегодно они собирают миллионы евро!

Их примеру последовали в США, Великобритании, Италии. У нас в этом смысле больше распространена адресная помощь. Люди собирают деньги на конкретную операцию, покупку кресла для конкретного ребенка, но не на научные исследования. В России априори считается, что всю научную деятельность ведут государственные НИИ и там что-то наверняка делается, хотя это совсем не так.

Единственные российские научные исследования по Дюшенну, которые сейчас ведутся, - это малоизвестный частный проект, у которого только один спонсор - отец больного мальчика.

- Вам психологически легко работать с больными детьми, зная о том, что их ждет?

Конечно, детей очень жалко, но кто-то же должен им помогать. Когда я был молодым специалистом, то одно время думал, что схожу с ума. Было такое впечатление, что все дети вокруг больные. Тогда я устроился в поликлинику на четверть ставки, ведь там на приеме были одни здоровые дети! Легко и приятно смотреть на здоровых детей! И постепенно в голове все устаканилось.

На самом деле гораздо труднее общаться с родителями. У наших родителей первая реакция - неприятие. Они не верят диагнозу, считают его ошибочным, некоторые едут перепроверяться в Израиль или США. Думаю, это срабатывает механизм психологической защиты. А вот с теми родителями, которые принимают заболевание, работать уже значительно легче.

- Если бы у вас была возможность перебраться за рубеж, вы бы ею воспользовались?

Такая возможность была, но все-таки только здесь я ощущаю себя на своем месте. Да, существуют различные ограничения, но я делаю все, что от меня зависит. Принимаю пациентов, читаю лекции студентам на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова. И мечтаю, что когда-нибудь и в России появится нервно-мышечный центр.

Мнение эксперта

Елена Шеперд. Соучредитель фонда для детей с миодистрофией Дюшенна "МойМио"

Первая и основная программа фонда - "Мы вместе". Это, например, проведение психолого-реабилитационных лагерей. В семьях, где ребенок с редким диагнозом лишен медицинского сопровождения, встречи с коллективом высокопрофессиональных специалистов трудно переоценить. Но если для москвичей мы регулярно проводим встречи в родительском клубе, то с жителями регионов в этом смысле сложнее.

Поэтому дважды в год, осенью и весной, семьи со всей России приезжают на неделю в пансионат в Калужской области. Ребята знакомятся, рукодельничают, проходят тренинги, организуют квесты, а в других аудиториях родители общаются со специалистами. В лагерь приезжают детский и взрослый психологи, невролог, кардиолог, пульмонолог - штучные профессионалы, которых в России можно по пальцам пересчитать. Участие в программе бесплатно для всех семей, в которых есть ребенок с миодистрофией Дюшенна, фонд также берет на себя транспортные расходы.

В этом году у нас стартовала медицинская программа "Клиника МДД". Очередь в федеральное лечебное учреждение для наших ребят сейчас составляет примерно год, а для прогрессирующего заболевания - это совершенно неприемлемый срок. Теперь у нас появилась возможность за два дня провести полное обследование тех детей, которые находятся в этом списке ожидания, или подопечных ребят старше 18 лет, которым и обратиться некуда.

В Европе с миодистрофией Дюшенна живут в среднем около 30 лет. К сожалению, в России ребята часто уходят в возрасте двенадцать-четырнадцать-шестнадцать лет из-за того, что им оказывается помощь без учета особенностей заболевания. Например, после потери способности к хождению у ребят быстро слабеют диафрагмальные мышцы, снижается кашлевой рефлекс.

Ребенок с миодистрофией Дюшенна. (Канада)

В результате ребята не могут самостоятельно кашлять, чтобы откашливать мокроту при простуде или гриппе. И, если врач назначит муколитик, увеличивающий мокроту, ребенок не сможет откашлять ее и начнет задыхаться. В лучшем случае ему сделают дырку в горле и он будет дышать через трахеостому. Еще дадут кислород без контроля газов крови, чем только ухудшат ситуацию. В худшем его не спасут.

Чтобы такого не случалось, медицинскому персоналу необходимо знать особенности этого заболевания и особенности оказания помощи. Семье нужно учиться правильно жить с заболеванием. Респираторные упражнения и физическая терапия, дренажный массаж и откашливатель. В этом залог качества и продолжительности жизни ребят с МДД. Благодаря этому за рубежами нашей родины ребята живут в среднем на 10 лет дольше.

Ребятам нужны индивидуальные ортопедические коляски, регулярный прием лекарств. Все это родители вынуждены оплачивать сами, так как пока в России миодистрофия Дюшенна не имеет стандарта оказания медицинской помощи и ребята лишены системной медицинской помощи. Но сначала необходимы самостоятельные клинические рекомендации по ведению пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна. Затем стандарт оказания медицинской помощи. На сегодняшний день это одна из самых главных задач.

Денис Решетов. Биоинженер и биоинформатик, директор по науке компании "Марлин Биотех"

Наша компания возникла три года назад, когда у сына моего знакомого диагностировали миодистрофию Дюшенна. Выяснилось, что заболевание никак не лечат, есть лишь методы поддерживающей терапии, но прогноз все равно неблагополучный.

Экзон-скиппинг 51-го экзона, который в тот момент разрабатывали Prosensa и Sarepta, не подходил нашему пациенту. Мы решили сделать это по-другому, повторяли описанные эксперименты раз за разом, но смогли убедиться только в том, что этот подход не работает, соответственно, надо искать новый.

Полтора года назад благодаря новым технологиям стало возможно доставлять в клетки генные конструкции с помощью аденоассоциированных вирусов. Сейчас мы разрабатываем препарат, который будет доставлять микроген в клетки. Пока проходят эксперименты на мышах, и, как только мы поймем, что технология работает, начнем синтезировать вирусы в больших количествах и приступим к доклиническим исследованиям.

Конечно, мы не единственная организация, которая развивает вирусный подход. Но обычно делают упор на микродистрофин, а мы больше работаем с микроутрофином. По нашим ожиданиям, этот подход подойдет всем пациентам, независимо от вида мутации.

Только у 1/4 больных существует так называемая прекли-ническая стадия болезни, проявляющаяся лишь биохимиче­скими и гистологическими признаками. Эти дети заболева­ют в более позднем возрасте (в 5-7 лет), в раннем детстве они бывают достаточно подвижны. Гораздо чаще (у 75% боль­ных) проявления мышечной слабости могут быть замечены к концу 1-го - началу 2-го года жизни ввиду недостаточной двигательной активности ребенка, затруднений при вста­вании с пола, с корточек, позднего начала ходьбы. В этой стадии болезни существует относительная компенсация - отсутствует видимое прогрессирование болезни, даже, на­против, в силу естественного развития ребенок со време­нем становится подвижнее. Симптомы болезни еще недос­таточно специфичны, но черты слабости мышц тазового пояса налицо.

Дети, страдающие болезнью Дюшенна, начинают ходить позже своих сверстников, при ходьбе неуклюжи, с трудом поднимаются по лестнице. Нередко наблюдательные роди­тели уже в этом периоде обращаются к врачу, но их жалобы не встречают должного внимания. Задержку ходьбы объяс­няют «рахитом», «плоскостопием», излишней упитанностью ребенка или общим ослаблением после перенесенного заболе­вания. Постепенное накопление дистрофических изменений в мышцах к 3-5-му году приводит к выявлению типичных двигательных расстройств, начинается явное прогрессирова­ние болезни, которая проходит через ряд стадий.

В начальной стадии все симптомы выражены неявно, но достаточно четко. Дети еще сохраняют некоторую живость движений, но они не выдерживают нагрузки. При ходьбе на длительное расстояние можно заметить наруше­ние осанки в результате поясничного гиперлордоза, слегка переваливающуюся походку или небольшое выпячивание живота вперед, толстые икры. Ребенок испытывает затруд­нения при подъеме по ступеням, при вставании с пола, с кор­точек. Частые падения ребенка при ходьбе побуждают роди­телей обращаться к врачу.

Стадия выраженных проявлений.болезни, или стадия генерализации атрофии, наступает довольно быстро, в некоторых случаях уже через несколько

месяцев после видимого начала прогрессирования мышечной слабости. Постепенно увеличивается поясничный лордоз, по­ходка становится «утиной», деформируются стопы. В этой стадии наблюдается характерное поэтапное вставание с по­ла, обусловленное слабостью мышц. В дальнейшем больной не может сам подняться. При ходьбе живот резко выпячива­ется вперед, верхняя часть тела отклоняется назад. Времена­ми силы покидают больного, и он, как подкошенный, может рухнуть на пол и подолгу не может встать. Такое состояние предвещает скорую утрату ходьбы.

Тяжелая паралитическая стадия болезни характеризуется невозможностью самостоятельного пе­редвижения и наступает, как правило, в 10-11 лет, хотя длительность болезни до потери ходьбы может значительно варьировать (от 2 до 10 лет, а в исключительных случаях до 12-13 лет). Это объясняется не только тяжестью болезни, но в большей степени чрезвычайной чувствительностью мио-дистрофического процесса к внешним влияниям. Иногда достаточно больному провести несколько дней в постели по поводу гриппа, чтобы он больше не встал на ноги. Такая преждевременная утрата ходьбы наблюдается после наложе­ния гипса, при быстром увеличении массы тела на 3-4 кг и более, после изменений физической нагрузки (длительная ходьба). Таким образом, для дистрофических мышц бездей­ствие так же губительно, как и перегрузки.

Замечено, что при потере способности самостоятельно пе­редвигаться мышечная атрофия и слабость нарастают очень быстро. Больной скоро теряет способность садиться в посте­ли с помощью рук и переворачиваться на другой бок. Быстро развиваются контрактуры.

Через несколько лет сидения в кресле заметны грубые де­формации скелета. К14-16 годам обездвиженность больных достигает крайней степени. Обычно они погибают до 20 лет, редко позже *- в состоянии глубокой общей дистрофии, от заболеваний легких, печени, сердца и др.

Увеличение объема икроножных мышц является постоян­ным и характерным симптомом болезни Дюшенна, получив­шей название псевдогипертрофической. Биопсия показывает, что увеличение икр редко зависит от истинной гипертрофии

Глава XI. Психологические особенности детей с миопатией

§ 2. Клинические особенности миопатии Дюшенна

Мышечных волокон, а в большинстве случаев происходит за счет увеличения соединительной и жировой ткани. Отсюда и возникло название псевдогипертрофия.

При миопатии Дюшенна псевдогипертрофии выявляются обычно после того, как ребенок уже начал самостоятельно ходить. До 2-2,5 лет псевдогипертрофии не выглядят де­монстративно из-за естественных особенностей строения детского тела, но при сравнительной пальпации можно об­наружить повышенную плотность икроножных мышц по сравнению с бедренными мышцами. В тяжелой стадии псев-догипертрофии нередко трудно выявить. Ранее гипертрофи­рованные мышцы постепенно уменьшаются в объеме и по ви­ду мало чем отличаются от атрофированных.

Снижение сухожильных рефлексов идет параллельно степени дистрофического процесса в мышцах, первыми обычно выпадают коленные рефлексы. В большин­стве случаев исчезновение коленных рефлексов опережает развитие видимых на глаз атрофии четырехглавых мышц бедра. Затем понижаются и выпадают сухожильные рефлек­сы рук.

Мышечная слабость и атрофии при миодистрофическом процессе развиваются параллельно. Однако атрофии в мыш­цах тазового пояса и бедер в начальной и легкой стадиях бо­лезни бывают незаметными, в то время как слабость выяв­ляется отчетливо. Атрофии раньше становятся заметными в мышцах плечевого пояса.

Нередко на ранних стадиях болезни имеют место жало­бы на боли в ногах, преимущественно в стопах, подко­ленных ямках и паховых сгибах. Боли возникают при ходь­бе и исчезают в поясе. Дети часто просятся на руки. Иногда возникают редкие боли в икроножных мышцах. По всей ве­роятности, боли вызывают компенсаторной перегрузкой от­носительно сохранных мышц и связок, а так лее микроцир­ку ляторными расстройствами.

Разрастание соединительной ткани в мыш-ц а х приводит к их укорочению. Этому процессу подверга­ются также сухожилия и связки, что приводит к ограничению подвижности в суставах, контрактурам. Таким образом, кон­трактуры при мышечной дистрофии являются следствием

изменения самой мышцы. Ранее других обычно возникают уко­рочения икроножных мышц и ахилловых сухожилий с огра­ничением тыльного сгибания стопы. Больной начинает ходить на носочках. Постепенно изменяется форма стоп. Стопы с вы­соким сводом наблюдаются примерно у 1/4 больных, плоско­стопие несколько реже. В паралитической стадии болезни вы­сокий свод, сочетаясь с фиксированным положением, образует так называемую конскую стопу.

Довольно рано у больных можно заметить деформацию грудной клетки. Чаще всего грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Если при этом имеется запа-дание грудины, грудная клетка приобретает ладьевидную форму. Бочкообразная грудная клетка встречается несколь­ко реже, нежели уплощенная.

Костные изменения, сужениядиафизовбольших трубчатых костей. Во всех случаях обнаруживается остеопо-роз. Эти изменения достаточно выражены уже в той стадии болезни, когда еще сохраняется хорошая подвижность боль­ного, поэтому едва ли их можно отнести к вторичным атро-фическим процессам в костях от бездействия. У больных миопатией Дюшенна рентгенологически определяется за­держка окостенения.

При миопатии Дюшенна нередки эндокринн о-о бмен-ные нарушения - чрезмерное похудение, достигающее в отдельных случаях степени кахексии, или, наоборот, необыч­ная полнота. При миопатии Дюшенна ожирение, как правило, сопровождается чертами врожденного гипогенитализма (крип-торхизм, маленькие размеры полового члена и мошонки).

Почти равномерное отложение жира несколько более вы­ражено на животе, в области таза, груди, рук, лица. У боль­ного сохраняется детская форма тела.

Умственная недостаточность больных псевдо­гипертрофической формой была отмечена еще Дюшенном, но до настоящего времени нет единого мнения по этому вопросу. Умственная отсталость наблюдается примерно у трети больных. Для больных миопатией Дюшенна харак­терны вялость, замедленность мышления. Это может допол­няться плохой памятью и нарушением внимания, неспо­собностью сосредоточиться. Перечисленные черты делают

Глава XI. Психологические особенности детей с миопатией______

больных детей крайне инертными как на школьных заняти­ях, так и в кругу сверстников. Речь их бедна. В силу замед­ления умственной деятельности они не пользуются в речи имеющимся словарным запасом, предпочитают говорить простейшими фразами, иногда часами сидят молча. Во мно­гих случаях не удается выявить переживаний, связанных с собственным тяжелым положением, обездвижением.

Одновременно с мышечными нарушениями страдают внутренние органы. Функциональная слабость муску­латуры миокарда снижает его способности к декомпенсации и во взрослом возрасте может привести к острой сердечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом. Ослабление мышц, принимающих участие в акте дыхания, зачастую вы­зывает застойные явления в бронхо-легочном аппарате, что приводит к острым респираторным заболеваниям. Послед­нее может усугубляться развитием воспаления легких. Сни­жение перистальтической способности желудочно-кишечно­го тракта нарушает пищеварение.

На всех этапах развития патологического процесса очень важна профилактика переломов в домашних условиях. Паде­ние больных мальчиков при неустойчивой ходьбе приводит к переломам конечностей. Этот факт объясняется патологиче­скими изменениями в костной ткани, которая в ходе болезни становится хрупкой. Срастание переломов происходит в обыч­ные сроки, но гипсование конечностей приводит к обездвижен-ности, после чего такой ребенок подчас теряет способность пе­редвигаться без чьей-либо помощи.

Хотя ген заболевания известен, все еще нет эффективно­го лечения этой болезни. Однако в настоящее ведется интен­сивная разработка генетического лечения.

Относят к группе тяжелых патологий, лечение которых на сегодняшний день представляет трудности. Среди подобных хромосомных аномалий встречаются различные нарушения. Многие из них имеют неврологическую симптоматику. Примерами являются миодистрофия Дюшенна, Беккера. Эти заболевания развиваются еще в детском возрасте и имеют прогрессирующее течение. Несмотря на достижения неврологии, подобные патологии плохо поддаются лечению. Это связано с хромосомными изменениями, которые закладываются в процессе формирования организма.

Описание миодистрофии Дюшенна

Миодистрофия Дюшенна - это генетическое заболевание, проявляющее прогрессирующими нарушениями мышечного аппарата. Патология встречается редко. Распространенность аномалии составляет примерно 3 человека на 10 тысяч лиц мужского пола. Заболевание практически во всех случаях поражает мальчиков. Тем не менее развитие миодистрофии среди девочек не исключено. Данная патология проявляет себя еще в раннем детстве.

Другим заболеванием, имеющим те же причины и симптомы, является миодистрофия Беккера. Она отличается более благоприятным течением. Поражение мышечной ткани наступает значительно позже - в подростковом возрасте. При этом симптомы развиваются постепенно, и больной сохраняет трудоспособность в течение нескольких лет. Как и миодистрофия Дюшенна, данная патология распространена среди мужского населения. Частота встречаемости составляет 1 человек на 20 тысяч мальчиков.

Миодистрофия Дюшенна: нейроиммунология заболевания

Причина обеих патологий кроется в нарушении Х-хромосомы. Генетические изменения, происходящие при миодистрофии Беккера и Дюшенна, изучены еще в 30-х годах прошлого века. Тем не менее этиологическая терапия до сих пор не найдена. Тип наследования аномалии рецессивный. Это означает, что, если патологический ген присутствует у одного из родителей, вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %. Х-хромосома является самой длинной в организме. При обоих нарушение происходит в одном и том же локусе (р21). Данное повреждение приводит к снижению синтеза белка, который входит в состав клеточных мембран мышечной ткани. При миодистрофии Дюшенна он полностью отсутствует. Поэтому нарушения проявляются гораздо раньше. При миодистрофии Беккера белок синтезируется в малых количествах или является патологическим.

Клиническая картина миодистрофии

Миодистрофия Дюшенна характеризуется поражением нервно-мышечного аппарата. Заболевание можно заподозрить в возрасте 2-3 лет. В этот период становится заметно, что ребенок отстает в физическом развитии от своих сверстников, плохо ходит, бегает и прыгает. Таким малышам тяжело подниматься по ступеням, она часто падают. Поражение мышц начинается с нижних конечностей. Позже оно распространяется на все проксимальные отделы мускулатуры. Дегенерация происходит в верхнем плечевом поясе, В этих местах наблюдается истончение мускулатуры. С годами миодистрофия прогрессирует. Поражение мышц и постоянная нагрузка на них приводят к контрактурам - стойким искривлениям конечностей. Помимо этого у больных миодистрофией Дюшенна наблюдаются заболевания сердца, которые периодически дают о себе знать. Также для данной патологии характерно снижение интеллектуальных способностей (не сильно выражено).

Миодистрофия Беккера имеет те же симптомы, но развивается позже. Первые проявления наблюдаются в 10-15 лет. Происходит постепенное изменение походки, появляется шаткость, позже развиваются контрактуры. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены слабо. Интеллект при этом заболевании обычно не снижается.

Как диагностировать миодистрофию?

Диагноз "миодистрофия Дюшенна" (или Беккера) может поставить опытный врач-невролог. В первую очередь он основывается на клинической картине этих заболеваний. Обращают на себя внимание такие симптомы, как истончение мышц проксимальных отделов, ложная гипертрофия икроножной мускулатуры (возникает вследствие фиброза и отложения жировой ткани). Данные проявления практически всегда сочетаются с сердечно-сосудистыми патологиями. На ЭКГ можно заметить нарушение ритма,

Также больные с миодистрофией Дюшенна немного отстают от своих сверстников в умственном развитии. Чтобы это определить, с детьми работает врач-психолог. При подозрении на данное заболевание проводится миография (определение электрического потенциала мускулатуры) и ЭхоКС - исследование камер сердца. Чтобы с точностью определить наличие патологии, выполняется генетическая диагностика. При миодистрофии Беккера и Дюшенна пациенты должны наблюдаться у нескольких специалистов. Среди них - невролог, психолог и кардиолог.

Лечение

К сожалению, этиологическое лечение миодистрофии Дюшенна и Беккера не разработано. Тем не менее больным показана симптоматическая и поддерживающая терапия. На ранних этапах заболевания проводятся курсы лечебной физкультуры, массаж. При значительной инвалидизации необходимо выполнять пассивные движения конечностей. Чтобы замедлить прогрессирование развития разгибательных контрактур, прибегают к фиксации ног во время сна. Поддерживающая терапия позволяет продлить жизнь пациентов и ослабить симптомы заболевания. Используют препараты кальция, медикаменты «Галантамин» и «Прозерин». В некоторых случаях назначают гормональные средства, в основном «Преднизолон». При прогрессирующих нарушениях со стороны сердца назначают кардиопротекторы.

Миодистрофия Дюшенна и Беккера: прогноз

Прогноз миодистрофии Дюшенна неутешителен. Раннее развитие симптомов и быстрое прогрессирование заболевания приводят к инвалидности еще в детском возрасте. Пациентам с данной патологией требуется постоянный уход. В среднем продолжительность жизни больных составляет около 20 лет. Миодистрофия Беккера характеризуется благоприятным течением. При постоянном наблюдении врачей и выполнении их указаний работоспособность больных сохраняется до 30-35 лет.

Мышечная дистрофия, или миопатия Дюшенна , — тяжелая наследственная патология, которая постоянно прогрессирует. Замедлить мышечное разрушение практически невозможно.

Связано это с врожденными изменениями. Впервые о миопатии Дюшенна заговорили в середине XIX века. Обнаружил эту патологию французский невролог. В тот момент был известен один тип течения болезни, через некоторое время выделили еще несколько способов развития состояния.

Этот тип болезни сильно похож на миодистрофию Беккера , но в то же время отличается от него сложностью и внешними признаками.

Миодистрофия Дюшенна обнаруживает у 1 ребенка из 4000. Этот тип патологии относится к самым распространенным мышечным дистрофиям, относится к врожденным заболеваниям.

Одному из генов в структуре генома человека присвоили имя невролога, в честь которого и было названо отклонение. На мышечную дистрофию Дюшенна могут влиять разные факторы:

• кровосмешение;
• предрасположенность генетического характера, например, при наличии миопатии Дюшенна у кого-либо из родни;
• неправильный синтез мышечных волокон, ускоренное распространение и замещение жировой прослойкой, соединительными волокнами;
• наследственные формы синдрома Дюшенна, чаще всего переходящие от матери;
• мутация генома при формировании во время беременности;
• аномалии в хромосомных структурах неясного происхождения;
• сильные нарушения в развитии дистрофина;
• патологические изменения биохимии в крови.

Также миопатия Дюшенна формируется при заболеваниях соединительной ткани, не связанных напрямую с генетическими отклонениями.

Характеристика наследственной патологии

Генетическая природа заболевания была сразу же доказана после обнаружения синдрома в 1868 году. Эта патология почти идентична с миодистрофией Беккера, то есть, обладает теми же генетическими предпосылками для формирования.

Однако миодистрофия Беккера отличается иными симптомами. Для болезни характерны следующие особенности:

• диагностируется у мальчиков до 5 лет;
• прогрессирует стремительно;
• у девочек никогда не обнаруживается;
• атрофия мышц обладает ступенчатым развитием – сначала страдает тазовый пояс;
• затем вовлекаются мышцы ног;
• после этого миопатия Дюшенна поражает мышцы спины, плеч;
• завершается прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна поражением рук;
• специфический признак нарушения – деформация позвоночника, чаще встречающаяся в форме кифоза или лордоза;
• миодистрофия Дюшенна почти всегда сопровождается повреждениями грудины и стоп, они становятся неправильной формы, сильно меняют тело человека;
• при патологии, в отличие от миодистрофии Беккера, появляется повреждение левого сердечного желудочка, аритмия и кардиопатия;
• примерно у 30% пациентов развивается олигофрения.

Мышечная дистрофия Дюшенна никогда не протекает в легкой степени , всегда имеет крайне неблагоприятный прогноз. Развивается быстро, возможность ходить пациент утрачивает уже к 12 годам. При мышечной дистрофии Дюшенна смерть наступает из-за инфекции бронхов или легких, после остановки сердца.

Симптомы нарушения

Первые признаки миопатии Дюшенна встречаются уже в возрасте 1,5 лет. В редких случаях их не удается заметить до 5 лет. Проявляются признаки заболевания Дюшенна сначала в легкой степени. Их комбинация зависит от общего состояния здоровья:

• у ребенка возникает сильная неустойчивость, наблюдается неловкость в движении, он часто падает и очень медлителен;
• миопатия Дюшенна сопровождается тем, что во время ходьбы ребенок вихляет, постоянно спотыкается, в результате чего малыш боится вставать на ноги, возникает выраженная двигательная пассивность;
• со временем при мышечной дистрофии Дюшенна становится видна «утиная» походка с выпяченной вперед грудью и отведенными назад лопатками;
• если ребенок сидит или лежит, то принять стоячее положение при мышечной дистрофии Дюшенна становится сложно;
• при попытках принять стоячее положение, малыш словно встает на лесенку, поднимается вверх задом;
• возникает гипертрофия мышц, они заполняются жировой тканью;
• также миодистрофия Дюшенна захватывает работу сердца, в результате чего развиваются патологии и недостаточность;
• мышечная дистрофия Дюшенна часто сопровождается и другим признаком – появляются нарушения в биоптатах скелета;
• постепенно изменяется положение крупных суставов, начинается деформация стоп;
• миопатия Дюшенна в 100% случаев приводит к полной инвалидности пациента, ему требуется кресло;
• в 15 лет при мышечной дистрофии Дюшенна наступает глубокая инвалидизация, опасная остановкой сердца и хронические или постоянно рецидивирующие нарушения в легких.

На фоне мышечной дистрофии Дюшенна у маленького пациента развивается острая депрессия, которую дети с трудом переносят. Нередко причиной смертности при миодистрофии Беккера и Дюшенна становится суицид.

Диагностика заболевания

Мышечная дистрофия Дюшенна крайне тяжело поддается диагностики. Для этого привлекают комплекс методов. Первое, что нужно пройти при подозрении на миопатию Дюшенна, — это ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы анализ показал нарушения стенки левого желудочка.

Следующий этап – это определение уровня дистрофина, который не меняется в сторону обычной дистрофии. Также необходимо сдать кровь на биохимический анализ. Если есть миодистрофия Беккера или болезнь, названная в честь французского невролога, отмечается высокий уровень КФК.

Дополнительно нужно пройти ЭМГ, генодиагностику, а также биопсию мышц. Именно последний анализ позволяет установить болезнь с достаточно высокой точностью. Электромиография не уступает в эффективности с точки зрения постановки диагноза «мышечная дистрофия Дюшенна».

Тактика лечения заболевания

Чтобы лечение мышечной дистрофии Дюшенна было эффективным, нужно четко следовать намеченному плану после постановки диагноза. Излечению болезнь никогда не поддается полностью, но можно значительно облегчить жизнь пациента. Современная медицина способна замедлить миопатию Дюшенна следующими методами:

• Тактика при обнаружении болезни до 5 лет. Радикального лечения миодистрофии Дюшенна не требуется. Нужна генетическая консультация и постоянна поддержка родителей больного ребенка.
• Лечение миопатии Дюшенна до 8 лет. В этом случае нужна поддержка мышечных тканей. Врачи назначают глюкокортикостероиды для замедления прогресса болезни: «Преднизолон» или «Дефлазакорт».
• Терапия от 8 до 20 лет. В этом случае значительно ослабляются мышцы, мышечная дистрофия Дюшенна приводит ребенка к инвалидному креслу.
• Терапия от 20 лет. В этом случае препараты частично перестают действовать, прогрессируют заболевания дыхательных путей.

Миопатия Дюшенна требует постоянного приема некоторых групп витаминов (B, E) , а также кальция, гормонов анаболиков, калия и некоторые виды аминокислот. Обязательно при мышечной дистрофии Дюшенна назначают инъекции АТФ, «Ретаболила», глютаминовой кислоты.

Важно! Поддержать здоровье при мышечной дистрофии Дюшенна можно и другими методами – ЛФК и электрофорезом.

ЛФК проходят небольшими курсами с обязательным участием терапевта. Также врачи рекомендуют делать массаж. Для электрофореза при миопатии Дюшеннанеобходимо использовать такие вещества, как липаза, хлорид кальция, «Прозерин».

В тяжелых случаях всё лечение проводят в домашних условиях, если есть медицинские возможности для организации сложной терапии специальными приборами.

Обязательное условие для лечения миопатии Дюшенна – постоянное наблюдение у кардиолога. Также необходимо составить грамотное меню. При заболевании нужно есть много овощей, приготовленных на пару, фруктов, растительных жиров и нежирного мяса. Запрещено употребление алкоголя, кофеина и крепкого чая.

Последствия и осложнения

В 100% случаев миопатия Дюшенна сопровождается тяжелыми последствиями для организма и сильно укорачивает жизнь. Пациент всегда умирает от осложнений заболевания – остановки сердца или легочной инфекции.

Если мышечную дистрофию Дюшенна удалось обнаружить в раннем возрасте, есть шанс, что человек доживет до 30 лет. Но только при условии адекватной терапии и комплексного подхода. Среди осложнений миопатии Дюшена нередко выделяют остеопороз, поражения позвоночника и суставов, а также патологии пищеварительной системы.

Мышечная дистрофия Дюшенна – тяжелое генетическое расстройство, терапия которого не способна оградить человека от одного исхода – смерти. В некоторых случаях пациентам удается прожить больше 20 лет после постановки диагноза. В других случаях младенцы умирают в течение первого года жизни.