Мышечная дистрофия дюшенна наследуется по х сцепленному. Миопатия Дюшена: Диагноз

Мышечная дистрофия Дюшенна – редкое мышечное расстройство. Эта дистрофия, как правило, диагностируется в возрасте между 3 и 6 годами. Мышечная дистрофия Дюшенна характеризуется слабостью и истощением (атрофией) мышц тазовой области с последующим вовлечением мышц плеча. По мере прогрессирования болезни, мышечная слабость и атрофия распространяются на туловище, предплечья и на дополнительные мышцы тела. Болезнь достаточно быстро прогрессирует и наиболее тяжелые лица могут оказаться прикованными к инвалидной коляске уже в подростковом возрасте. В конечном итоге могут развиться серьезные осложнения, угрожающие жизни, в том числе болезни сердечной мышцы (кардиомиопатии) и респираторные проблемы.

Мышечная дистрофия Дюшенна обусловлена мутациями в гене DMD, расположенном на Х-хромосоме. Этот ген регулирует выработку белка дистрофина. Дистрофин, как полагают исследователи, играет важную роль в поддержании структуры мышечных клеток.

Мышечная дистрофия Дюшенна относится к большой гуппе дистрофинопатий. Дистрофинопатии – спектр мышечных заболеваний, у которых основной причиной развития являются изменения в гене дистрофина. Самая тяжелая дистрофия этого спектра – мышечная дистрофия Дюшенна, а менее серьезная – мышечная дистрофия Беккера.

В свою очередь, этот спектр дистрофинопатий принадлежат к большой группе заболеваний, известных как мышечные дистрофии. Эти расстройства характеризуются специфическими изменениями (при проведении микроскопии) мышечных тканей, например изменения размера мышечных волокон, некроз мышечных волокон и воспалительные процессы в этих волокнах. Клинические признаки включают слабость и атрофию различных мышц тела. Эту группу составляют приблизительно 30 различных мышечных дистрофий.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Эпидемиология

Мышечная дистрофия Дюшенна является наиболее распространенной формой детстской мышечной дистрофии, которая развивается почти исключительно у мальчиков. Распространенность этой дистрофии оценивается в 1:3500. Возраст при котором дебютирует эта дистрофия – между 3 и 5 годами.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Причины

Мышечная дистрофия Дюшенна обусловлена мутациями в гене DMD, который расположен на коротком плече (р) Х-хромосомы (Xp21.2). Этот ген кодирует белок дистрофин, который играет важную роль в поддержании целостности клеточной мембраны скелетных и сердечных мышечных клеток. Эти белки прикреплены к внутренней стороне мембран, которые окружают мышечные клетки. Мутации в гене DMD приводят к блокированию производства дистрофин и к дегенерации мышечных волокон. Тело может заменить (восстановить) некоторые мышечные волокна, но с течением времени, мышечные волокна будут атрофироваться быстрее, чем восстанавливаться. Такое вырождение приводит к развитию симптомов и проявлений мышечной дистрофии Дюшенна. Например, при мышечной дистрофии Беккера, дистрофин присутствует, но либо в усеченной либо в нормальной форме, но только на недостаточном уровне, чтобы надлежащим образом выполнять свои функции.

Мышечная дистрофия Беккера. Эта дистрофия относится к категории наследственных атрофий мышц вызываемых генными аномалиями (мутациями), которые приводят либо к недостаточности либо к ненормальной структуре белка дистрофина. Мышечная дистрофия Беккера дебютирует в подростковом возрасте или в возрасте 15-20 лет, но в некоторых случаях она может дебютировать в возрасте около 60 лет. Мышечная слабость прогрессирует медленно, но, как правило, большинству пациентов будет необходима инвалидная коляска. Мышцы сердца ухудшаются (кардиомиопатия) у некоторых пациентов более серьезно, чем скелетные мышцы и этот процесс может стать потенциально опасным для жизни.
– редкое, часто медленно прогрессирующее мышечное расстройство, которое в первую очередь затрагивает мышцы рук, ног, лица, шеи, позвоночника и сердца. Это расстройство характеризуется следующей клинической триадой: слабость и вырождение (атрофия) отдельных мышц, контрактуры суставов и кардиомиопатия. Основные симптомы и проявления могут включать потерю мышечной массы и слабость, особенно в руках и ногах, контрактуры локтей, ахилловых сухожилий и мышц верхней части спины.
Конечностно-поясная мышечная дистрофия. Этим термином описывают группу редких прогрессивных генетических нарушений, которые характеризуются атрофией и слабостью мышц бедра и плеча. Мышечная слабость и атрофии являются прогрессивными и они могут распространиться на другие мышцы тела. Приблизительно 15 различных подтипов были определены на основе аномальных изменений (мутаций) определенных генов. Возраст, при котором дебютируют расстройства, тяжесть и прогрессирование этих подтипов сильно варьируются даже среди лиц одной семьи. Некоторые люди могут иметь мягкую, медленно прогрессирующую форму расстройства, в то время как другие могут иметь быстро прогрессирующую форму, которая способна привести к инвалидности.
Спинальная мышечная атрофия – наследственное прогрессирующее нервно-мышечное расстройство. Оно характеризуется дегенерацией групп нервных клеток в пределах самой низкой области мозга и некоторых двигательных нейронов в спинном мозге (передние рога). Типичные симптомы и проявления этой атрофии включают: медленно прогрессирующая мышечная слабость, атрофия мышц. Люди с этим расстройством имеют плохой мышечный тонус, мышечную слабость на обеих сторонах тела без, или с минимальным участием мышц лица, подергивание языка и отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Симптомы и проявления

Мышечная дистрофия Дюшенна, как правило, дебютирует в раннем детстве. Дети развивают слабость и атрофию ближайших к туловищу мышц (верхние части ног и тазовая область, предплечья и плечевой пояс). По мере прогрессирования болезни, мышечная слабость и атрофия распространяются на нижние части ног, предплечья, шею и туловище. Скорость прогрессирования очень схожа у многих пациентов, но у некоторых могут наблюдаться некоторые различия.

Ребенок с мышечной дистрофией Дюшена встаёт с позиции лёжа на спине (нажмите на фото)

У детей с мышечной дистрофией Дюшенна, первоначальные симптомы и проявления могут включать в себя: задержки в развитии (например, некоторые не могут сидеть или стоять без посторонней помощи), проблемы с ходьбой, необычная, переваливающаяся походка. Трудности при подъеме по лестнице или подъем со стула могут закончиться падением. Малыши и дети младшего возраста могут показаться неуклюжими. Во многих случаях, в возрасте от 3 до 5 лет, у детей может наступить некоторое улучшение состояния и многие родители могут ложно посчитать, что их проблемы были временными и они ушли, но это не так, такое кратковременное улучшение наступает из-за ускоренного естественного роста и развития ребенка, которое компенсирует некоторые из проявлений этой дистрофии. По мере прогрессирования болезни, у ребенка могут возникнуть дополнительные нарушения, такие как: прогрессивное искривление позвоночника (сколиоз или лордоз), потеря бедренных и грудных мышц, а также, нарушение фиксации определенных суставов (контрактуры). Контрактуры возникают на фоне утолщения и укорочения тканей, например мышечных волокон, что приводит к деформации и ограничениям подвижности пострадавших суставов. Если эти контрактуры не будут устраняться, то уже в возрасте 8-9 лет, могут потребоваться специальные фигурные скобки, без которых некоторые дети не смогут ходить. Примерно в возрасте от 10 до 12 лет, наиболее пострадавшие дети уже будут прикованы к инвалидной коляске.

Также, стоит обратить внимание на то, что у детей с мышечной дистрофией Дюшенна уменьшается плотность костной ткани и повышается риск развития переломов некоторых костей, например бедра и позвоночника. Многие дети будут иметь непрогрессивные интеллектуальные нарушения и легкие проблемы с обучаемостью.

К концу подросткового периода у детей развиваются дополнительные и потенциально угрожающие жизни осложнения, включая слабость и ухудшение сердечной мышцы (кардиомиопатия). Кардиомиопатия может привести к ухудшению способности сердца перекачивать кровь, к нерегулярному сердцебиению (аритмии) и к сердечной недостаточности. Другими серьезными осложнениями, связанными с мышечной дистрофией Дюшенна, являются слабость и ухудшение мышц грудной клетки. Это может привести к повышенной восприимчивости к респираторным инфекциям (например, пневмонии), к тяжелому кашлю, и, в конечном счете, к дыхательной недостаточности. Атрофия мышц желудочно-кишечного тракта может привести к проблемам в моторике. Эти проблемы могут привести к запорам и поносу.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Диагностика

Диагноз мышечной дистрофии Дюшенна ставится только после проведения тщательной клинической оценки, после подробного изучения истории болезни пациента и по результатам различных специализированных тестов, включая молекулярно-генетические анализы. Если генетические тесты не информативны, хирургическое удаление и микроскопическое исследование (биопсия) пораженной мышечной ткани может помочь в выявлении характерных изменений мышечных волокон. Специализированные тесты крови могут указать на наличие и определить уровень определенных мышечных белков (повышенные уровни креатинкиназы, фермента, который обнаруживается в аномально высоких уровнях при наличии повреждений в мышцах).

С помощью молекулярно-генетического тестирования можно точно определить конкретную генетическую мутацию.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Лечение

Никаких специфических методов лечения мышечной дистрофии Дюшенна не существует. Лечение направлено только на специфические симптомы и проявления. Варианты лечения должны включать физиотерапию, активные и пассивные упражнения. Хирургия может быть рекомендована для лечения контрактур или сколиоза. Брекеты могут быть использованы для предотвращения развития контрактур. Использование механических средств (например, трости, подтяжки и инвалидные коляски) может быть необходимо для некоторых пациентов.

Кортикостероиды (преднизолон и дефлазакорт) часто используются в лечении лиц с мышечной дистрофией Дюшенна. Эти препараты замедляют прогрессирование мышечной слабости и задерживают потерю функции передвижения на 2-3 года.

Мышечная дистрофия Дюшенна. Прогноз

До сравнительно недавнего времени, мальчики с мышечной дистрофии Дюшенна, как правило, умирали в возрасте около 10 лет. Но благодаря последним улучшениям в медицине, продолжительность жизни начинает расти и многие молодые люди, с мышечной дистрофией Дюшенна, способны посещать школу, устроиться на работу, жениться и иметь детей. Планка возраста в 30 лет становится все более преодалимой. Были даже случаи, когда мужчины доживали до возраста 40 и 50 лет.

Мышечная дистрофия, или миопатия Дюшенна , — тяжелая наследственная патология, которая постоянно прогрессирует. Замедлить мышечное разрушение практически невозможно.

Связано это с врожденными изменениями. Впервые о миопатии Дюшенна заговорили в середине XIX века. Обнаружил эту патологию французский невролог. В тот момент был известен один тип течения болезни, через некоторое время выделили еще несколько способов развития состояния.

Этот тип болезни сильно похож на миодистрофию Беккера , но в то же время отличается от него сложностью и внешними признаками.

Миодистрофия Дюшенна обнаруживает у 1 ребенка из 4000. Этот тип патологии относится к самым распространенным мышечным дистрофиям, относится к врожденным заболеваниям.

Одному из генов в структуре генома человека присвоили имя невролога, в честь которого и было названо отклонение. На мышечную дистрофию Дюшенна могут влиять разные факторы:

кровосмешение;
предрасположенность генетического характера, например, при наличии миопатии Дюшенна у кого-либо из родни;
неправильный синтез мышечных волокон, ускоренное распространение и замещение жировой прослойкой, соединительными волокнами;
наследственные формы синдрома Дюшенна, чаще всего переходящие от матери;
мутация генома при формировании во время беременности;
аномалии в хромосомных структурах неясного происхождения;
сильные нарушения в развитии дистрофина;
патологические изменения биохимии в крови.

Также миопатия Дюшенна формируется при заболеваниях соединительной ткани, не связанных напрямую с генетическими отклонениями.

Характеристика наследственной патологии

Генетическая природа заболевания была сразу же доказана после обнаружения синдрома в 1868 году. Эта патология почти идентична с миодистрофией Беккера, то есть, обладает теми же генетическими предпосылками для формирования.

Однако миодистрофия Беккера отличается иными симптомами. Для болезни характерны следующие особенности:

диагностируется у мальчиков до 5 лет;
прогрессирует стремительно;
у девочек никогда не обнаруживается;
атрофия мышц обладает ступенчатым развитием – сначала страдает тазовый пояс;
затем вовлекаются мышцы ног;
после этого миопатия Дюшенна поражает мышцы спины, плеч;
завершается прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна поражением рук;
специфический признак нарушения – деформация позвоночника, чаще встречающаяся в форме кифоза или лордоза;
миодистрофия Дюшенна почти всегда сопровождается повреждениями грудины и стоп, они становятся неправильной формы, сильно меняют тело человека;
при патологии, в отличие от миодистрофии Беккера, появляется повреждение левого сердечного желудочка, аритмия и кардиопатия;
примерно у 30% пациентов развивается олигофрения.

Мышечная дистрофия Дюшенна никогда не протекает в легкой степени , всегда имеет крайне неблагоприятный прогноз. Развивается быстро, возможность ходить пациент утрачивает уже к 12 годам. При мышечной дистрофии Дюшенна смерть наступает из-за инфекции бронхов или легких, после остановки сердца.

Симптомы нарушения

Первые признаки миопатии Дюшенна встречаются уже в возрасте 1,5 лет. В редких случаях их не удается заметить до 5 лет. Проявляются признаки заболевания Дюшенна сначала в легкой степени. Их комбинация зависит от общего состояния здоровья:

у ребенка возникает сильная неустойчивость, наблюдается неловкость в движении, он часто падает и очень медлителен;
миопатия Дюшенна сопровождается тем, что во время ходьбы ребенок вихляет, постоянно спотыкается, в результате чего малыш боится вставать на ноги, возникает выраженная двигательная пассивность;
со временем при мышечной дистрофии Дюшенна становится видна «утиная» походка с выпяченной вперед грудью и отведенными назад лопатками;
если ребенок сидит или лежит, то принять стоячее положение при мышечной дистрофии Дюшенна становится сложно;
при попытках принять стоячее положение, малыш словно встает на лесенку, поднимается вверх задом;
возникает гипертрофия мышц, они заполняются жировой тканью;
также миодистрофия Дюшенна захватывает работу сердца, в результате чего развиваются патологии и недостаточность;
мышечная дистрофия Дюшенна часто сопровождается и другим признаком – появляются нарушения в биоптатах скелета;
постепенно изменяется положение крупных суставов, начинается деформация стоп;
миопатия Дюшенна в 100% случаев приводит к полной инвалидности пациента, ему требуется кресло;
в 15 лет при мышечной дистрофии Дюшенна наступает глубокая инвалидизация, опасная остановкой сердца и хронические или постоянно рецидивирующие нарушения в легких.

На фоне мышечной дистрофии Дюшенна у маленького пациента развивается острая депрессия, которую дети с трудом переносят. Нередко причиной смертности при миодистрофии Беккера и Дюшенна становится суицид.

Диагностика заболевания

Мышечная дистрофия Дюшенна крайне тяжело поддается диагностики. Для этого привлекают комплекс методов. Первое, что нужно пройти при подозрении на миопатию Дюшенна, — это ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы анализ показал нарушения стенки левого желудочка.

Следующий этап – это определение уровня дистрофина, который не меняется в сторону обычной дистрофии. Также необходимо сдать кровь на биохимический анализ. Если есть миодистрофия Беккера или болезнь, названная в честь французского невролога, отмечается высокий уровень КФК.

Дополнительно нужно пройти ЭМГ, генодиагностику, а также биопсию мышц. Именно последний анализ позволяет установить болезнь с достаточно высокой точностью. Электромиография не уступает в эффективности с точки зрения постановки диагноза «мышечная дистрофия Дюшенна».

Тактика лечения заболевания

Чтобы лечение мышечной дистрофии Дюшенна было эффективным, нужно четко следовать намеченному плану после постановки диагноза. Излечению болезнь никогда не поддается полностью, но можно значительно облегчить жизнь пациента. Современная медицина способна замедлить миопатию Дюшенна следующими методами:

Тактика при обнаружении болезни до 5 лет. Радикального лечения миодистрофии Дюшенна не требуется. Нужна генетическая консультация и постоянна поддержка родителей больного ребенка.
Лечение миопатии Дюшенна до 8 лет. В этом случае нужна поддержка мышечных тканей. Врачи назначают глюкокортикостероиды для замедления прогресса болезни: «Преднизолон» или «Дефлазакорт».
Терапия от 8 до 20 лет. В этом случае значительно ослабляются мышцы, мышечная дистрофия Дюшенна приводит ребенка к инвалидному креслу.
Терапия от 20 лет. В этом случае препараты частично перестают действовать, прогрессируют заболевания дыхательных путей.

Миопатия Дюшенна требует постоянного приема некоторых групп витаминов (B, E) , а также кальция, гормонов анаболиков, калия и некоторые виды аминокислот. Обязательно при мышечной дистрофии Дюшенна назначают инъекции АТФ, «Ретаболила», глютаминовой кислоты.

Важно! Поддержать здоровье при мышечной дистрофии Дюшенна можно и другими методами – ЛФК и электрофорезом.

ЛФК проходят небольшими курсами с обязательным участием терапевта. Также врачи рекомендуют делать массаж. Для электрофореза при миопатии Дюшеннанеобходимо использовать такие вещества, как липаза, хлорид кальция, «Прозерин».

В тяжелых случаях всё лечение проводят в домашних условиях, если есть медицинские возможности для организации сложной терапии специальными приборами.

Обязательное условие для лечения миопатии Дюшенна – постоянное наблюдение у кардиолога. Также необходимо составить грамотное меню. При заболевании нужно есть много овощей, приготовленных на пару, фруктов, растительных жиров и нежирного мяса. Запрещено употребление алкоголя, кофеина и крепкого чая.

Последствия и осложнения

В 100% случаев миопатия Дюшенна сопровождается тяжелыми последствиями для организма и сильно укорачивает жизнь. Пациент всегда умирает от осложнений заболевания – остановки сердца или легочной инфекции.

Если мышечную дистрофию Дюшенна удалось обнаружить в раннем возрасте, есть шанс, что человек доживет до 30 лет. Но только при условии адекватной терапии и комплексного подхода. Среди осложнений миопатии Дюшена нередко выделяют остеопороз, поражения позвоночника и суставов, а также патологии пищеварительной системы.

Мышечная дистрофия Дюшенна – тяжелое генетическое расстройство, терапия которого не способна оградить человека от одного исхода – смерти. В некоторых случаях пациентам удается прожить больше 20 лет после постановки диагноза. В других случаях младенцы умирают в течение первого года жизни.

Миопатия Дюшенна - врожденная патология, которая провоцирует постоянно развивающуюся слабость в мышцах. Болезнь начинает развиваться в детстве. Иногда родители даже не подозревают что ребенок болен: не замечают, что малышу трудно бегать, взбираться по лестнице и даже стоять. Больные с таким диагнозом должны часто проходить обследование. Этот вид миопатии поражает в основном мальчиков, у девочек встречается очень редко (но они носители).

Миопатия Дюшенна - серьезная патология, которая поражает мышцы плеч, туловища и бедер. Руки и пальцы не страдают. Проблемы возникают при ходьбе, беге. Слабость мышц развивается постепенно. В детстве, когда патология начинает развиваться, симптоматика слабая. С возрастом у ребенка усиливается проявление симптомов, качество жизни ухудшается. Патологию диагностируют одному мальчику на 3500 родившихся.

Патогенез заболевания: в мышцах каждого человека есть особый белок под названием дистрофин. У людей, больных , белка очень мало - из-за этого со временем мышцы начинают слабеть. Причина развития болезни - генетическая предрасположенность: аномальный ген передается от старшего поколения к младшему. Причиной заболевания может стать мутация генов, произошедшая в пубертатном периоде. Тогда у здоровых родителей может родиться ребенок с патологией.

Вероятность того, что мать-носитель передаст сыну дефектный ген, равна 50 %. Если у женщины родится дочь, с той же вероятностью девочка может стать носителем.

Этиология

Заболевание генетического характера, когда в организме действует ген Дюшенна.

Существуют определенные факторы, которые могут оказать влияние на развитие патологии:

генетическая предрасположенность;
брак между близкими родственниками;
наследование патологии от матери (встречается чаще всего);
мутация генов при внутриутробном развитии;
аномалия структуры хромосомы;
сильное поражение дистрофина;
патологические биохимические процессы;
замещение соединительной или жировой тканью мышечных волокон.

Миопатия Дюшенна развивается вследствие системных заболеваний соединительной ткани.

Симптоматика

Симптомы болезни Дюшенна начинают проявляться уже в трехлетнем возрасте. В этот период возникают признаки, на которые родители должны обратить внимание:

малышу тяжело ходить, стоять, бегать, подниматься по ступенькам, походка отличается неуверенностью, ребенок ходит вразвалочку;
ребенок немного постарше опирается на руки, чтоб встать;
чадо отстает в обучении по сравнению со сверстниками.

В некоторых случаях выявить миопатию можно по такому признаку: у ребенка плохо развивается речь. Диагностика заболевания обычно не представляет сложности, ибо у миопатии Дюшенна симптомы весьма специфические.

Диагностика

При обращении к доктору первое, что врач сделает, - проведет наблюдение. Педиатр посмотрит, как ребенок ходит, бегает, встает с пола. Если у медицинского специалиста возникнут подозрения на развитие миопатии, будет назначен специальный анализ крови.

Тесты для диагностики болезни Дюшенна:

Анализ на креатинкиназу (фермент). Если его уровень во много раз превышает норму, ставится соответствующий диагноз. Если показатель в норме, миопатия Дюшенна исключается - врач ищет другие причины патологического состояния.
Проводится биопсия мышечной ткани. Проводят манипуляцию под общим наркозом - берут у ребенка небольшой фрагмент мышечных волокон для дальнейшего исследования. Благодаря анализу уточняют уровень дистрофина и состояние мышечной ткани.
Генетическое тестирование. Для этого проводится забор крови. В дальнейшем выявляют гены, которые повлияли на развитие врожденной патологии.

Диагностируют болезнь в основном с помощью последнего метода.

Лечение

На сегодняшний день миодистрофия Дюшенна не лечится. Есть определенная терапия, помогающая облегчить состояние больного. Процесс развития болезни при соблюдении медикаментозного курса в дальнейшем немного замедляется.

Метод лечения миопатии Дюшенна подбирается в зависимости от возрастной группы. Бывают случаи, когда следует совмещать несколько способов терапии.

Больным в младшем дошкольном возрасте обычно не требуется особого лечения. Врач может порекомендовать родителям следующее:

консультация, как правильно давать физические нагрузки больному ребенку;
консультация генетика - если родители хотят знать, являются ли они носителями (это необходимо сделать тем, кто собираются еще рожать детей).

В этом возрасте ребенка необходимо постоянно обследовать у специалиста, что поможет начать своевременное лечение.

Способы терапии детей в возрасте от 5 до 8 лет:

ребенку рекомендуют применять поддержку для ножных мышц - шину для лодыжки, надеваемую только на ночь, либо длинные шины для голени;
назначают применение кортикостероидов - медикаменты немного замедлят развитие заболевания, мышцы будут сильными, но такие препараты вызывают серьезные осложнения, поэтому ребенок должен находится под присмотром доктора.

После 8 лет мышцы ребенка, у которого миодистрофия Дюшенна, сильно слабеют. Ему трудно ходить, чадо начинает передвигаться на инвалидной коляске (обычно с 9 до 11 лет). Пациенты, которые рано начали принимать лекарственные препараты, ходят немного дольше.

После того как ребенок уже не встает с инвалидного кресла, развиваются другие патологии. В это время посещения доктора становятся чаще. Чем раньше будет начато лечение выявленного заболевания, тем положительнее будет результат.

Родители в этот период должны помогать ребенку передвигаться в кресле и обустроить для комфортного передвижения в инвалидной коляске дом.

По мере того как ребенок взрослеет, слабость мышц доставляет все больший дискомфорт. Человеку чаще необходима помощь родных, возникают легочные инфекции.

Возможные осложнения

Наиболее серьезное осложнение - сокращение срока жизни. Из-за быстрого развития заболевания мышцы слабеют, появляются серьезные заболевания сердца. Работа дыхательной системы нарушается.

Если миодистрофия типа Дюшенна Беккера обнаружена на ранних стадиях развития, а способ терапии подобран правильно, больной может прожить до 30 лет.

Параллельно с этим заболеванием развиваются и осложнения:

болезни позвоночника и суставов;
проблемы с желудочно-кишечным трактом;
нарушения в работе дыхательной системы;
сердечно-сосудистые заболевания.

Профилактика

Профилактических мер не существует, потому что болезнь передается по наследству.

Будущим родителям перед планированием беременности необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком. Особенно это касается тех пар, у которых в анамнезе отмечены случаи подобных заболеваний.

Родителям нужно внимательно относиться к ребенку и при первых симптомах, которые свидетельствуют о развитии слабости мышц, незамедлительно обращаться за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства.

Для максимального продления жизни пациента с болезнью Дюшенна нужно обязательно в полной мере выполнять все рекомендации врачей, систематически проходить медицинское обследование и укреплять иммунную систему.

Этиология и встречаемость мышечной дистрофии Дюшенна . Мышечная дистрофия Дюшенна (MIM №310200) - панэтническая Х-сцепленная прогрессирующая миопатия, вызванная мутациями в гене DMD. Встречаемость составляет приблизительно 1 на 3500 новорожденных мальчиков.

Патогенез мышечной дистрофии Дюшенна . Ген DMD кодирует дистрофии, внутриклеточный белок, экспрессирующийся преимущественно в гладких, скелетных и сердечной мышце, а также в некоторых нейронах мозга. В скелетной мускулатуре дистрофии составляет часть большого комплекса связанных с сарколеммой белков, обеспечивающих устойчивость сарколеммы.

Мутации в гене DMD , вызывающие миодистрофию Дюшенна, включают крупные делеции (60-65%), крупные дупликации (5-10%) и небольшие делеции, инсерции или замены нуклеотидов (25-30%). Самые крупные делеции происходят в одной из двух горячих точек. Нуклеотидные замены встречаются по всему гену, преимущественно в динуклеотидах CpG.

De novo мутации возникают со сравнимой частотой в ходе овогенеза и сперматогенеза; наиболее крупные делеции de novo возникают в овогенезе, тогда как большинство de novo нуклеотидных замен возникает в ходе сперматогенеза.

Мутации , вызывающие фенотипическое отсутствие дистрофина, приводят к более тяжелому поражению мышц, чем мутантные аллели DMD, экспрессирующие частично функциональный дистрофии. Корреляции между генотипом и фенотипом для интеллектуального снижения не обнаружено.

Фенотип и развитие мышечной дистрофии Дюшенна

Мужчины с мышечной дистрофией Дюшенна . Миодистрофия - прогрессирующая миопатия, приводящая к дегенерации и слабости мышц. Начинаясь с мышц тазобедренного пояса и сгибателей шеи, мышечная слабость прогрессивно захватывает плечевой пояс и дистальные мышцы конечностей и туловища. Хотя изредка и выявляют случайно больных в период новорожденности за счет гипотонии или задержки развития, обычно больных мальчиков диагностируют в возрасте от 3 до 5 лет при появлении аномалий походки.

К 5 годам большинство пораженных детей используют приемы Говерса и имеют псевдогипертрофию мышц голеней, т.е. увеличение голеней вследствие замены мышц жировой и соединительной тканью. К возрасту 12 лет основная часть больных обездвижены в инвалидном кресле и имеют контрактуры и сколиоз. Большинство пациентов умирают от нарушения легочной функции и пневмонии; средний возраст смерти - 18 лет.

Почти 95% больных миодистрофией Дюшенна имеют те или иные кардиологические отклонения (дилатационная кардиомиопатия или электрокардиографические аномалии), а 84% имеют видимые поражения мышцы сердца при вскрытии. Хронические нарушения сердца бывают почти у 50% пациентов, изредка сердечная недостаточность вызывает у них жалобы. Хотя дистрофии также присутствует в гладких мышцах, гладкомышечные осложнения встречаются редко и включают расширение желудка, заворот кишок и гипотонию мочевого пузыря.

Больные миодистрофией Дюшенна имеют IQ примерно на 1 среднеквадратичное отклонение ниже обычного, и почти треть имеет ту или иную степень умственной отсталости. Причины этого не установлены.

Женщины с мышечной дистрофией Дюшенна

Возраст начала и тяжесть миодистрофии Дюшенна у женщин зависят от степени смещения инактивации Х-хромосомы. Если Х-хромосома, несущая мутантный аллель DMD, активна в большинстве клеток, у женщины развиваются признаки миодистрофии Дюшенна; если преимущественно активна Х-хромосома, несущая нормальный аллель DMD, женщины имеют только несколько или не имеют вообще симптомов данного заболевания.

Независимо от того, есть ли у них клинические симптомы скелетной мышечной слабости , женщины-носительницы имеют отклонения в функции сердечной мышцы, например дилатационную кардиомиопатию, дилатацию левого желудочка и электрокардиографические изменения.

Особенности фенотипических проявлений дистрофии Дюшенна :
Возраст начала: детство
Слабость мышц
Гипертрофия голеней
Небольшая интеллектуальная недостаточность
Высокий уровень креатинкиназы сыворотки

Лечение мышечной дистрофии Дюшенна

Диагноз мышечной дистрофии Дюшенна основывается на семейном анамнезе и ДНК-анализе или мышечной биопсии с иммуногистохимическим определением дистрофина.

В настоящее время излечение мышечной дистрофии Дюшенна невозможно, хотя улучшившееся симптоматическое лечение повысило средний срок жизни от конца детства до ранней зрелости. Цели терапии - замедлить развитие болезни, обеспечить мобильность, предотвратить или исправить контрактуры и сколиоз, контролировать массу тела и улучшить функции легких и сердца.

Глюкокортикоидная терапия может замедлять развитие заболевания в течение нескольких лет. Исследуют несколько видов экспериментального лечения, включая генную передачу. Большинство больных нуждается также в расширенном консультировании, так как имеют дело с психологическими эффектами хронической фатальной болезни.

Риск наследования мышечной дистрофии Дюшенна

Третья часть матерей, родивших единственного больного сына , сами являются носительницами мутаций в гене DMD. Тем не менее определение носительства остается трудной задачей, поскольку в настоящее время доступные молекулярные методы не обнаруживают небольшие мутации типа однонуклеотидных замен. Определение риска носительства в семьях без найденной делеции или дупликации основывается на анализе сцепления, серии анализов уровня креатинкиказы сыворотки крови и мозаичной экспрессии дистрофина в образцах биопсии мышц (из-за случайной инактивации Х-хромосомы). При консультировании в связи с оценкой риска повторения нужно принимать во внимание высокую частоту мозаицизма в половых клетках (приблизительно 14%).

Если мать - носитель, каждый сын имеет 50% риск развития мышечной дистрофии Дюшенна, а каждая дочь - 50% риск унаследовать мутацию DMD. Отражая случайную природу инактивации Х-хромосомы, дочери, унаследовавшие мутацию в гене DMD, имеют низкий риск мышечной дистрофии Дюшенна; тем не менее по причинам, полностью непонятным, риск сердечных аномалий может достигать 50-60%. Если мать не носительница по результатам ДНК-тестирования, у нее остается приблизительно 7% риска родить мальчика с мышечной дистрофией Дюшенна вследствие полового мозаицизма. Для этих матерей показаны генетическое консультирование и, возможно, пренатальная диагностика.

Пример мышечной дистрофии Дюшенна . А.И., 7-летний мальчик, проходит обследование в связи с легкой задержкой развития. У него затруднения при подъеме по ступенькам, беге, снижение силы и выносливости при интенсивной физической нагрузке. Его родители, два брата и сестра полностью здоровы; другие члены семьи аналогичных жалоб не имеют. При осмотре выявлены затруднения при подпрыгивании, приемы Говерса (последовательность движений, облегчающих вставание с пола), слабость проксимальных мышц, переваливающаяся («утиная») походка, уплотнение ахилловых сухожилий и заметно гипертрофированные мышцы голеней. Уровень креатинкиназы сыворотки крови оказался в 50 раз выше нормы.

Поскольку анамнез и данные медицинского осмотра, включая повышенный уровень креатинкиназы, позволили предположить миопатию, ребенок для дальнейшего обследования направлен в клинику нейрогенетики. Результаты биопсии мышц показали выраженное изменение размера мышечных волокон, некроз волокон, разрастание жировой и соединительной ткани и отсутствие окрашивания на дистрофии. На основании этих результатов ребенку установлен предварительный диагноз мышечной дистрофии Дюшенна, и он тестирован на делеции в гене дистрофина; оказалось, что у него имеется делеция с 45 по 48 экзон.

Только у 1/4 больных существует так называемая прекли-ническая стадия болезни, проявляющаяся лишь биохимическими и гистологическими признаками. Эти дети заболевают в более позднем возрасте (в 5-7 лет), в раннем детстве они бывают достаточно подвижны. Гораздо чаще (у 75% больных) проявления мышечной слабости могут быть замечены к концу 1-го - началу 2-го года жизни ввиду недостаточной двигательной активности ребенка, затруднений при вставании с пола, с корточек, позднего начала ходьбы. В этой стадии болезни существует относительная компенсация - отсутствует видимое прогрессирование болезни, даже, напротив, в силу естественного развития ребенок со временем становится подвижнее. Симптомы болезни еще недостаточно специфичны, но черты слабости мышц тазового пояса налицо.

Дети, страдающие болезнью Дюшенна, начинают ходить позже своих сверстников, при ходьбе неуклюжи, с трудом поднимаются по лестнице. Нередко наблюдательные родители уже в этом периоде обращаются к врачу, но их жалобы не встречают должного внимания. Задержку ходьбы объясняют «рахитом», «плоскостопием», излишней упитанностью ребенка или общим ослаблением после перенесенного заболевания. Постепенное накопление дистрофических изменений в мышцах к 3-5-му году приводит к выявлению типичных двигательных расстройств, начинается явное прогрессирование болезни, которая проходит через ряд стадий.

В начальной стадии все симптомы выражены неявно, но достаточно четко. Дети еще сохраняют некоторую живость движений, но они не выдерживают нагрузки. При ходьбе на длительное расстояние можно заметить нарушение осанки в результате поясничного гиперлордоза, слегка переваливающуюся походку или небольшое выпячивание живота вперед, толстые икры. Ребенок испытывает затруднения при подъеме по ступеням, при вставании с пола, с корточек. Частые падения ребенка при ходьбе побуждают родителей обращаться к врачу.

Стадия выраженных проявлений.болезни, или стадия генерализации атрофии, наступает довольно быстро, в некоторых случаях уже через несколько

месяцев после видимого начала прогрессирования мышечной слабости. Постепенно увеличивается поясничный лордоз, походка становится «утиной», деформируются стопы. В этой стадии наблюдается характерное поэтапное вставание с пола, обусловленное слабостью мышц. В дальнейшем больной не может сам подняться. При ходьбе живот резко выпячивается вперед, верхняя часть тела отклоняется назад. Временами силы покидают больного, и он, как подкошенный, может рухнуть на пол и подолгу не может встать. Такое состояние предвещает скорую утрату ходьбы.

Тяжелая паралитическая стадия болезни характеризуется невозможностью самостоятельного передвижения и наступает, как правило, в 10-11 лет, хотя длительность болезни до потери ходьбы может значительно варьировать (от 2 до 10 лет, а в исключительных случаях до 12-13 лет). Это объясняется не только тяжестью болезни, но в большей степени чрезвычайной чувствительностью мио-дистрофического процесса к внешним влияниям. Иногда достаточно больному провести несколько дней в постели по поводу гриппа, чтобы он больше не встал на ноги. Такая преждевременная утрата ходьбы наблюдается после наложения гипса, при быстром увеличении массы тела на 3-4 кг и более, после изменений физической нагрузки (длительная ходьба). Таким образом, для дистрофических мышц бездействие так же губительно, как и перегрузки.

Замечено, что при потере способности самостоятельно передвигаться мышечная атрофия и слабость нарастают очень быстро. Больной скоро теряет способность садиться в постели с помощью рук и переворачиваться на другой бок. Быстро развиваются контрактуры.

Через несколько лет сидения в кресле заметны грубые деформации скелета. К14-16 годам обездвиженность больных достигает крайней степени. Обычно они погибают до 20 лет, редко позже *- в состоянии глубокой общей дистрофии, от заболеваний легких, печени, сердца и др.

Увеличение объема икроножных мышц является постоянным и характерным симптомом болезни Дюшенна, получившей название псевдогипертрофической. Биопсия показывает, что увеличение икр редко зависит от истинной гипертрофии

Глава XI. Психологические особенности детей с миопатией

§ 2. Клинические особенности миопатии Дюшенна

Мышечных волокон, а в большинстве случаев происходит за счет увеличения соединительной и жировой ткани. Отсюда и возникло название псевдогипертрофия.

При миопатии Дюшенна псевдогипертрофии выявляются обычно после того, как ребенок уже начал самостоятельно ходить. До 2-2,5 лет псевдогипертрофии не выглядят демонстративно из-за естественных особенностей строения детского тела, но при сравнительной пальпации можно обнаружить повышенную плотность икроножных мышц по сравнению с бедренными мышцами. В тяжелой стадии псев-догипертрофии нередко трудно выявить. Ранее гипертрофированные мышцы постепенно уменьшаются в объеме и по виду мало чем отличаются от атрофированных.

Снижение сухожильных рефлексов идет параллельно степени дистрофического процесса в мышцах, первыми обычно выпадают коленные рефлексы. В большинстве случаев исчезновение коленных рефлексов опережает развитие видимых на глаз атрофии четырехглавых мышц бедра. Затем понижаются и выпадают сухожильные рефлексы рук.

Мышечная слабость и атрофии при миодистрофическом процессе развиваются параллельно. Однако атрофии в мышцах тазового пояса и бедер в начальной и легкой стадиях болезни бывают незаметными, в то время как слабость выявляется отчетливо. Атрофии раньше становятся заметными в мышцах плечевого пояса.

Нередко на ранних стадиях болезни имеют место жалобы на боли в ногах, преимущественно в стопах, подколенных ямках и паховых сгибах. Боли возникают при ходьбе и исчезают в поясе. Дети часто просятся на руки. Иногда возникают редкие боли в икроножных мышцах. По всей вероятности, боли вызывают компенсаторной перегрузкой относительно сохранных мышц и связок, а так лее микроцирку ляторными расстройствами.

Разрастание соединительной ткани в мыш-ц а х приводит к их укорочению. Этому процессу подвергаются также сухожилия и связки, что приводит к ограничению подвижности в суставах, контрактурам. Таким образом, контрактуры при мышечной дистрофии являются следствием

изменения самой мышцы. Ранее других обычно возникают укорочения икроножных мышц и ахилловых сухожилий с ограничением тыльного сгибания стопы. Больной начинает ходить на носочках. Постепенно изменяется форма стоп. Стопы с высоким сводом наблюдаются примерно у 1/4 больных, плоскостопие несколько реже. В паралитической стадии болезни высокий свод, сочетаясь с фиксированным положением, образует так называемую конскую стопу.

Довольно рано у больных можно заметить деформацию грудной клетки. Чаще всего грудная клетка уплощена в передне-заднем направлении. Если при этом имеется запа-дание грудины, грудная клетка приобретает ладьевидную форму. Бочкообразная грудная клетка встречается несколько реже, нежели уплощенная.

Костные изменения, сужениядиафизовбольших трубчатых костей. Во всех случаях обнаруживается остеопо-роз. Эти изменения достаточно выражены уже в той стадии болезни, когда еще сохраняется хорошая подвижность больного, поэтому едва ли их можно отнести к вторичным атро-фическим процессам в костях от бездействия. У больных миопатией Дюшенна рентгенологически определяется задержка окостенения.

При миопатии Дюшенна нередки эндокринн о-о бмен-ные нарушения - чрезмерное похудение, достигающее в отдельных случаях степени кахексии, или, наоборот, необычная полнота. При миопатии Дюшенна ожирение, как правило, сопровождается чертами врожденного гипогенитализма (крип-торхизм, маленькие размеры полового члена и мошонки).

Почти равномерное отложение жира несколько более выражено на животе, в области таза, груди, рук, лица. У больного сохраняется детская форма тела.

Умственная недостаточность больных псевдогипертрофической формой была отмечена еще Дюшенном, но до настоящего времени нет единого мнения по этому вопросу. Умственная отсталость наблюдается примерно у трети больных. Для больных миопатией Дюшенна характерны вялость, замедленность мышления. Это может дополняться плохой памятью и нарушением внимания, неспособностью сосредоточиться. Перечисленные черты делают

Глава XI. Психологические особенности детей с миопатией______

больных детей крайне инертными как на школьных занятиях, так и в кругу сверстников. Речь их бедна. В силу замедления умственной деятельности они не пользуются в речи имеющимся словарным запасом, предпочитают говорить простейшими фразами, иногда часами сидят молча. Во многих случаях не удается выявить переживаний, связанных с собственным тяжелым положением, обездвижением.

Одновременно с мышечными нарушениями страдают внутренние органы. Функциональная слабость мускулатуры миокарда снижает его способности к декомпенсации и во взрослом возрасте может привести к острой сердечной недостаточности с неблагоприятным прогнозом. Ослабление мышц, принимающих участие в акте дыхания, зачастую вызывает застойные явления в бронхо-легочном аппарате, что приводит к острым респираторным заболеваниям. Последнее может усугубляться развитием воспаления легких. Снижение перистальтической способности желудочно-кишечного тракта нарушает пищеварение.

На всех этапах развития патологического процесса очень важна профилактика переломов в домашних условиях. Падение больных мальчиков при неустойчивой ходьбе приводит к переломам конечностей. Этот факт объясняется патологическими изменениями в костной ткани, которая в ходе болезни становится хрупкой. Срастание переломов происходит в обычные сроки, но гипсование конечностей приводит к обездвижен-ности, после чего такой ребенок подчас теряет способность передвигаться без чьей-либо помощи.

Хотя ген заболевания известен, все еще нет эффективного лечения этой болезни. Однако в настоящее ведется интенсивная разработка генетического лечения.