Нарушение работы экс на экг. Постоянная электрокардиостимуляция: показания, клинические аспекты, принципы интерпретации ЭКГ

Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке. Комплекс QRS уширен и по форме напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Перед каждым комплексом QRS виден артефакт. Ритм сокращения желудочков правильный.

Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции с фиксированной частотой импульсов:

• постоянная частота импульсов;
• артефакт перед желудочковым комплексом QRS;
• уширенный и деформированный желудочковый комплексQRS, напоминающий форму желудочкового комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;
• сегмент ST и зубец Т, расположенные дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;
• расположение электрической оси сердца зависит от места расположения стимулирующего электрода.

Электрокардиографические признаки при неисправности асинхронного электрокардиостимулятора:

• при прекращении образования импульсов исчезают желудочковые комплексы, совпадающие по времени с одним, двумя, тремя или более разрядами стимулятора. На ЭКГ фиксируется полная атриовентрикулярная блокада;
• частота работы электрокардиостимулятора может быть выше или ниже заданной величины, что выявляется при подсчете частоты ритма;
• импульсы электрокардиостимулятора не возбуждают желудочки. В этом случае за артефактом не следует желудочковый, комплекс «exit block».

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

1. Нарушение навязывания ритма. Основная причина - истощение батарейки, срок службы которой в пределах 7-10 лет. На ЭКГ отмечается снижение частоты стимуляции и колебание интервалов St – St и амплитуды спайков (рис. 5.4.1). Показана замена ЭКС.

Рис. 5.4.1. ЭКГ при нарушении навязывания ритма ЭКС (регистрируются разные интервалы стимуляции)

2. Блок импульса ЭКС на выходе (нарушение «захвата») или неэффективная стимуляция. На ЭКГ имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующих камер, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. При этом спайк может быть деформированным, низким по вольтажу, что говорит о неисправности электрода, низком заряде питания и субпороговой стимуляции, недостаточной для инициирования сокращения миокарда. Кроме этого причинами могут быть: смещение стимулирующего электрода, перфорация миокарда, увеличение порога стимуляции, повреждение электрода, неправильно заданные параметры ЭКС др.

Основные причины:

Макросмещение эндокардиального электрода : на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные спайки без последующего возбуждения сердца. В случае смещения в другую камеру амплитуда спайков значительно уменьшается. Смещение может быть выявлено при сравнении рентгенограмм в прямой и левой боковой проекции с исходной и при эхокардиографии. Показана замена эндокардиального электрода.

Микросмещение эндокардиального электрода : на ЭКГ после некоторых высокоамплитудных спайков ЭКС регистрируется возбуждение сердца. Во время эхокардиографического исследования отмечают гиперкинезию или дискинезию в месте имплантации головки электрода и смещение головки электрода более чем на 3 мм при гиперкинезии. Показана замена эндокардиального электрода.

Высокий порог стимуляции : причинами могут быть антиаримические препараты, гиперкалиемия, старение электрода, фиброз, реактивное воспаление. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды спайка кардиостимулятора. Происходит нарушение чувствительности и функции синхронизации ЭКС. Лечение: можно попытаться устранить причину – заменить антиаритмик, скоррегировать гиперкалиемию, заменить электрод. Для снижения порога стимуляции используют глюкокортикостероиды, повышение амплитуды импульса с помощью программирования или имплантацию электродов с низким порогом стимуляции (иридиевые, платиновые, углероданые) или выделяющие стероиды после имплантации.

Перелом эндокардиального электрода : различают полный перелом, когда повреждается металлический провод и изоляция, и неполный с повреждением только провода. При неполном переломе на ЭКГ при изменении положения тела концы электродов могут соприкасаться и появляются навязанные комплексы. Периодическое возобновление стимуляции можно выявить при ХМ. В случае полного перелома регистрируются измененные спайки без последующего возбуждения сердца. Диагноз перелома ставится при рентгенографии. Показана замена электрода.

Переворот корпуса ЭКС в ложе с закручиванием электрода – синдром «вертуна».

3. Нарушения детекции. Снижение чувствительности (гипосенсинг – undersensing): при возникновении собственной деполяризации соответствующей камеры кардиостимулятор не отключается и продолжает работать, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный) (рис.5.4.2 и 5.4.3). ЭКС «считает», что синусовой активности нет и продолжает работать с заданной частотой. В большинстве случаев электрические стимулы достигают миокард желудочков в фазе его рефрактерности. В обратном случае возникает стимуляционная аритмия. Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность ЭКС.

Рис. 5.4.2. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин, 3, 4 и 6 – синусовые (3- аберрантный). Несмотря на синусовый ритм с достаточной ЧСС работа ЭКС не ингибируется, наряду с синусовым ритмом регистрируются и навязанные комплексы (5 и 6).

Рис. 5.4.3. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, снижена чувствительность. Первый комплекс навязанный с ЧСС 61 в мин, затем регистрируется синусовый ритм с ЧСС 67-77 в мин. Работа ЭКС в начале ингибируется, однако перед предпоследним комплексом QRS, несмотря на достаточную ЧСС регистрируется спайк и следующий за ним сливной комплекс QRS.

Для устранения этих нарушений бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверх чувствительность кардиостимулятора (повышение чувствительности, гиперсенсинг, oversensing): в ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк). Зубцы Т, Р (при VVI), миопотенциалы, помехи интерпретируются как зубцы R и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца Т с него начинается отсчет интервала VA. Это приводит к ингибированию работы кардиостимулятора т.е. развитию «пейсмекерной» паузы и развитию брадиаритмий (рис. 5.4.3 и 5.4.5) или запуску пейсмекерных тахиаритмий – экстрасистолии, круговой тахикардии.

Рис. 5.4.4. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена чувствительность. Первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью 2000 мс., обусловленная АВ-блокадой 2 степени с последующим синусовым комплексом (3 комплекс). В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит (отсутствует спайк), так как зубец Р интерпретируется стимулятором как зубец R (повышена чувствительность) и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается.

Миопотенциалы, возникающие при движении рук, могут восприниматься как потенциалы от миокарда желудочков, ЭКС переходит в режим ингибиции и не продуцирует электрические стимулы, что может приводить к возникновению опасных длительных пауз и возникновению спонтанных комплексов. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм – неправильный. Этот феномен получил название миопотенциальное ингибирование.

Миопотенциалы могут восприниматься как спонтанные предсердные сокращения и может активироваться АВ проведение (миопотенциальное триггерирование).

Причины повышения чувствительности: неверное программирование, повреждение изоляции электрода (возникает «срабатывание» ЭКС в ответ на движение стенки сердца).

Рис.5.4.5. ЭКГ при ЭКС в режиме VVI пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий и АВ-блокадой высокой степени. Дисфункция ЭКС, повышена миопотенциальная чувствительность. На рис А) первые 2 комплекса навязанные с ЧСС 61 в мин. Затем регистрируется пауза продолжительностью более 2000 мс с последующим собственным комплексом (3 комплекс), 4 комплекс навязанный. На рис Б) первые 2 комплекса навязанные, 3 и 4 – узловые с ЧСС 32-35 в мин. Паузы возникли в период физической активности пациента и причиной возникновения их явилось миопотенциальное ингибирование вследствие повышенной миопотенциальной чувствительности ЭКС. В собственных комплексах отмечается нарушение реполяризации по сегменту ST (депрессия) и зубцу T (отрицательный) – постстимуляционный синдром.

При подозрении на миопотенциальную чувствительность ЭКС следует провести провокационные тесты с напряжением различных групп мышц (сгибание кистей с упором ладоней в стену или навстречу друг другу, заведение руки к противоположному плечу спереди или за спиной, подъем тяжести на вытянутой руке, напряжение мышц пресса лежа со сгибанием ног в коленях) при одновременной регистрации ЭКГ или ХМ. Методом коррекции миопотенциальной чувствительности является уменьшение чувствительности ЭКС методом перепрограммирования. Адекватность коррекции проверяется. Как правило, при повторном проведении тестов с вызывающими ранее миопотенциальное ингибирование или триггерирование манипуляциями указанных нарушений не отмечается.

Таблица 5.4.Основные признаки и причины дисфункции ЭКС

Почему важно понимать, как работает кардиостимулятор сердца? Ответ на вопрос, во многом зависит как раз от конструкции и режима работы ЭКС. Прибор работает по следующей схеме (принципу):

• отслеживает ритм сердца, и если возникает редкий или неправильный ритм с пропуском сокращений, посылает через электрод импульс к сердцу;
• если ритм нормальный, ЭКС находится в состоянии покоя – у разных людей аппарат работает по-разному: у кого-то постоянно, у кого-то выключается;
• посылает импульс к предсердию и правому желудочку, – правому и левому желудочку, правому предсердию;
• частотно-адаптивные стимуляторы (R-типа) имеют сенсорные датчики, которые реагируют на изменения в организме (повышение температуры, активность нервной системы, физическую активность и т.д.), и согласно программе выбирают режим работы;
• от прибора и несет обратно информацию от сердца к микрочипу ЭКС.

Принцип работы электрокардиостимуляторов примерно одинаков – и неплохо раскрывается на следующих видео:

Некоторые модели стимуляторов оснащены устройствами записи режимов работы сердца. Врачи могут ознакомиться с этими записями при плановом контроле настроек ИВР. Однако такие аппараты, как правило, на одном заряде батареи работают меньше (т.к. заряд расходуется и на обеспечение энергией записывающих функций). Прибор регистрирует желудочковые и предсердные нарушения ритма сердца: мерцание и трепетание предсертий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков.

Как работает кардиостимулятор: постоянно или выключается – нужно узнавать непосредственно у лечащего врача. По факту, первое время это будет даже ощущаться – особо хорошо при лежании на левом боку (или на правом – если ЭКС имплантирован с правой стороны): ощущение гудения. Проходит достаточно быстро – через месяц-другой уже совершенно не будет чувствоваться (хотя может проявляться вновь и вновь, например, после физической активности – у меня было после заплыва на 800 – 1000 м).

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП ). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия . Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS. «Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса. Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы. Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп./мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца. Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить в режиме «по требованию» . Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках. Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий , а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках. Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

- Первая буква обозначает камеру или камеры сердца , которые подвергаются стимуляции: А - предсердия, V - желудочки, D (dual - двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

- Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

- Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition - ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.) - указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D - указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка. Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

- Четвертая буква - R (rate response - частотный ответ, частотная адаптация.) - используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

- Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

С каждым годом в мире наблюдается всё большее увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. В России тоже имеется такая тенденция, растёт и число пациентов с электрокардиостимуляцией (ЭКС) в практике врачей функциональной диагностики. Помимо поверхностной ЭКГ покоя таким пациентам проводится и суточное холтеровское мониторирование. Однако необходимо учесть, что трактовка результатов суточного мониторирования электрокардиографии (СМЭКГ), полученных у больных с кардиостимуляторами, имеет некоторые особенности и ограничения.

Для правильной интерпретации результатов исследования врачу необходимо иметь информацию о работе антиаритмического устройства пациента: тип кардиостимулятора, режим стимуляции, запрограммированную конфигурацию полярности стимулов (би- или монополярный), значения минимальной и максимальной частоты работы ЭКС, наименование различных алгоритмов, которые в момент записи СМЭКГ находятся в активном состоянии.

За пределами РФ пациенты перед исследованием предоставляют индивидуальную карту пейсмекера, что облегчает врачу задачу. В нашей же стране, к сожалению, не развита организационная система работы с пациентами, имеющими ЭКС, и нам приходится в лучшем случае довольствоваться обычной ЭКГ покоя, а порой нет и её. Кроме того, далеко не все системы регистрации снабжены выделенным каналом ЭКС, который очень помогает в работе. А ведь иногда при биполярной стимуляции амплитуда импульса (спайка) бывает настолько низкой, что на поверхностной ЭКГ он не виден.

Остановлюсь на показаниях к СМЭКГ у больных с кардиостимуляторами, принятых за рубежом. В России пока не разработаны национальные рекомендации по этому поводу, но работа над этим ведётся. Показания разделены на три класса.

К первому классу относятся состояния, в отношении которых все эксперты согласны, что СМЭКГ предоставляет полезную и важную для лечения пациента информацию: частые симптомы сердцебиения, синкопальные и пресинкопальные состояния для установления их причины, а также для оказания помощи в программировании усовершенствованных функций устройства, таких как алгоритмы «частотная адаптация и автоматическое переключение режима стимуляции»; выявление подозреваемой неисправности компонентов системы стимуляции, когда тестирование устройства не позволяет поставить окончательный диагноз; оценка эффективности сопутствующей медикаментозной терапии у пациентов с частым срабатыванием кардиовертера-дефибриллятора.

Ко второму классу относятся состояния, при которых СМЭКГ применяется, но ценность получаемой информации не так очевидна и эксперты расходятся во мнении относительно пользы проводимого исследования. Это: оценка функционирования системы в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в качестве альтернативы телеметрическому мониторингу; оценка интенсивности суправентрикулярных аритмий у пациентов с кардиовертерами-дефибрилляторами.

К третьему классу относятся состояния, в отношении которых существует общее соглашение, что СМЭКГ не даёт полезной информации и это исследование не рекомендуется. Это: оценка неисправности ЭКС, когда тестирование устройства, обычная ЭКГ или другие данные достаточны для определения причины неисправности; рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами.

Показания к ЭКГ-мониторированию в 2007 году были пересмотрены, одобрены рядом медицинских сообществ и сузились до двух: оценка работы устройства при наличии клинических подозрений на неисправность ЭКС при условии невозможности подтверждения данных подозрений обычной ЭКГ или программатором; оценка эффективности профилактической антиаритмической терапии при наличии рецидивирующих сердечных аритмий, а также оценка развития неблагоприятных реакций на медикаментозную терапию.

Существуют одно- и двухкамерные стимуляторы, но уже появляются и трёхкамерные системы с возможностью стимуляции не только правых, но и левых камер сердца (бивентрикулярная, многофокусная стимуляция). Режимы стимуляции также различны. Асинхронный режим теперь применяется крайне редко, является нефизиологическим и опасным - угроза развития желудочковых тахиаритмий при конкуренции собственного и артефициального ритмов. Физиологические режимы применяются как в одно-, так и в двухкамерных системах.

Встаёт вопрос: на что нужно обращать внимание врачу при расшифровке СМЭКГ у пациента с антиаритмическим устройством? Это: определение типа стимуляции; характеристика собственного ритма сердца и его нарушений (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия); оценка частотных характеристик, отвечающих за нижнюю границу стимуляционного ритма; оценка состояния АV-проведения при предсердной стимуляции или продолжительности АV/PV задержек при двухкамерной стимуляции; по возможности, нужна оценка работы алгоритмов устройства и, конечно же - выявление проблем в работе кардиостимулятора.

Большинство стимуляторов работает «по требованию» и для предсердного, и для желудочкового каналов стимуляции: они отслеживают события ритма (либо з.Р - предсердный стимулятор, либо з.R - желудочковый стимулятор) и в случае их отсутствия в течение интервала стимуляции наносят стимулирующий импульс, т. е. синхронизированы с зубцами Р и/или R. Следовательно, при появлении собственных сокращений, в том числе и эктопических (экстрасистолы) мы можем наблюдать и собственные, и сливные, и псевдосливные комплексы. Это норма.

Необходимо остановиться на оценке состояния сегмента ST и зубца Т. Это возможно осуществить только при изолированной предсердной стимуляции (режим AAI ). При правожелудочковой стимуляции даже в спонтанных комплексах эту оценку проводить нельзя в связи с так называемым феноменом «долгосрочной памяти сердца» или по описавшему его в 1969 году автору - синдромом Шатерье. Это ЭКГ-картина изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных з.Т и депрессии сегмента. Связаны они с длительным энергетическим воздействием желудочковой стимуляции на миокард, меняющем молекулярный механизм работы ионных каналов. Этот феномен может наблюдаться чаще в нескольких, реже - во всех отведениях поверхностной ЭКГ, появляясь и исчезая в разные сроки после имплантации. Часто картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. Подчеркну, что ни ЭКГ, ни СМЭКГ не могут быть использованы для диагностики ишемии миокарда у пациентов с наличием даже «молчащего» в момент исследования желудочкового стимуляционного канала как на фоне однокамерной желудочковой стимуляции, так и в составе двухкамерного режима.

Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ делятся на три группы: нарушения синхронизации стимула; нарушения стимулирующей функции устройства; нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией.

Наиболее часто в клинической практике встречаются нарушения восприятия физиологическим стимулятором собственных предсердных или желудочковых сокращений, то есть его чувствительности, которая устанавливается при программировании (гипосенсинг). В результате гипочувствительности стимулятор не воспринимает собственное сокращение и наносит немотивированный стимул тогда, когда должен только следить за собственной активностью: картина приобретает вид асинхронной конкурирующей стимуляции, которая чревата угрозой развития фатальных аритмий.

Избыточная чувствительность (гиперсенсинг) встречается реже, чем гипосенсинг. Чаще наблюдается в однокамерных системах. Внутренняя гипердетекция при предсердной стимуляции может наблюдаться как в отношении зубцов основного ритма (R и Т, реже U), так и ретроградных зубцов Р, волн трепетания и фибрилляции предсердий, а при желудочковой - к зубцам Т и, реже - к з.Р основного ритма или эктопической желудочковой деполяризации.

Более редким проявлением нарушения чувствительности ЭКС к собственным сокращениям сердца является регистрация у одного пациента сочетания проявлений гипо- и гиперсенсинга. Чаще всего причиной данных комбинаций является истощение питания устройства, перелом или дислокация электрода, реже - нарушения в электронной схеме ЭКС. Такие ЭКГ вызывают наибольшие трудности при интерпретации.

Самым частым проявлением гиперсенсинга к внесердечным сигналам является миопотенциальное ингибирование, которое возникает при восприятии стимулятором внесердечных мышечных потенциалов (например, сокращения мышц плечевого пояса, грудных, диафрагмальных мышц). Миопотенциальное ингибирование провоцируется каким-либо действием пациента и проявляется на ЭКГ в виде пауз различной длительности, причём не кратных интервалу стимуляции. Когда при этом регистрируются шумовые помехи различной выраженности, множественные хаотичные неэффективные стимулы, «лохматость» изолинии, диагностика облегчается. Однако иногда помехи отсекаются фильтрами и на ЭКГ мы видим паузу с ровной изолинией. Тогда судить о причине этой паузы трудно. Ингибирование желудочкового ритма для пациента может пройти незамеченным, когда пауза гемодинамически незначимая или пациент имеет собственный желудочковый ритм под кардиостимулятором. У стимулятор-зависимых пациентов могут развиться синкопальные состояния. Поэтому при наличии пауз ритма больной должен быть срочно направлен к специалисту для диагностики системы стимуляции.

Нарушение стимулирующей функции кардиостимулятора проявляется наличием неэффективных стимулов. Причиной неэффективных стимулов может быть как работа специальных алгоритмов современной стимуляции, так и нарушения в работе системы. Врач не может по ЭКГ выявить причину неэффективной стимуляции, он лишь может констатировать факт постоянного или преходящего наличия неэффективных стимулов, а задача лечащего врача - направить пациента к специалисту для тестирования устройства.

Пейсмекерные аритмии делятся на суправентрикулярные и желудочковые. В основе пейсмекерных аритмий часто лежит вентрикулоатриальное проведение (ВАП). Это обратное распространение возбуждения из желудочка на предсердия с их деполяризацией. ВАП может наблюдаться после эктопического или стимулированного желудочкового комплекса как у больных с нормальной АВ-проводимостью, так и при её нарушении. Выявление на СМЭКГ эпизодов ВАП надо обязательно отражать в заключении, так как именно потеря АВ-синхронизации при желудочковой стимуляции является причиной симптомокомплекса, получившего название синдром кардиостимулятора.

При двухкамерной стимуляции сохранное ВАП может создать основу для круговой пейсмекерной тахикардии по механизму ри-ентри: ретроградный з.Р устройство воспринимает как собственное синусовое сокращение и даёт начало стимуляции желудочков, откуда импульс вновь ретроградно проводится на предсердия, замыкая бесконечный круг, одним из звеньев которого является кардиостимулятор.

В современных устройствах используется несколько алгоритмов для предотвращения и купирования пейсмекерных тахикарий. При наличии алгоритмов купирования пейсмекерной тахикардии эти эпизоды не превышают десяти секунд, поэтому при регистрации на СМЭКГ эпизодов пейсмекерной тахикардии необходимо указать их длительность и переносимость пациентом. Если они часто рецидивируют, продолжительны по времени, больной плохо их переносит, то необходимо осуществить контроль устройства у специалиста.

Пейсмекерная экстрасистолия - это экстрасистолия, причиной которой является стимулятор. Она может быть единичная или с эпизодами аллоритмии. «Проаритмогенным» действием чаще обладает желудочковая стимуляция, которая может приводить не только к развитию желудочковых экстрасистолий, но и других нарушений ритма, в том числе и фибрилляции предсердий, поэтому в настоящее время стремятся при программировании устройств к уменьшению желудочковой стимуляции, отдавая предпочтение преобладанию собственного ритма. Порой приходится дифференцировать пейсмекерную экстрасистолию от собственной спонтанной экстрасистолии. Но это не всегда возможно. Ещё сложнее диагностика в случаях, когда у одного пациента регистрируется и спонтанная и пейсмекерная экстрасистолия.

В некоторых случаях может возникнуть явление альтернации ритма или «искусственная парасистолия». Возникает она при приближении частоты собственного ритма к частоте стимуляции или в случае, когда желудочковая стимуляция не подавляет собственные очаги импульсации ниже синусового узла. При этом наблюдается существование двух очагов импульсации: более частый - стимуляционный и более редкий - собственный. Вследствие этого на ЭКГ регистрируется картина, напоминающая парасистолию (собственные желудочковые сокращения будут выглядеть как экстрасистолы, не являясь ими). Пейсмекерная экстрасистолия, как и собственная, не требует лечения, если нет жалоб. Если же жалобы имеются, то подбирается антиаритмическая терапия. Поэтому врач при анализе СМЭКГ должен просто указать наличие экстрасистол, их моно/полиморфность, наличие парных и групповых, а в случае подозрения высказаться предположительно, а не абсолютно за пейсмекерную экстрасистолию.

Далеко не всегда то, что кажется нарушением, им и является. Например, безответные стимулы могут не являться истинно неэффективными, а урежение стимуляционного ритма вплоть до значительных пауз может быть проявлением нормальной работы стимуляционных алгоритмов. Тем более не всегда, а скорее всего - редко «плохое» самочувствие пациента найдёт своё подтверждение на записи СМЭКГ.