Патология плаценты. Предлежание плаценты Диф диагностика предлежания отслойки плаценты

Предлежание плаценты – наиболее частая причина безболезненного кровотечения из влагалища на поздних сроках гестации (после 20-й недели).

Плацента – это временный орган, соединяющий организмы матери и плода. Через ее сосуды передаются кислород и питательные вещества. Она имеет форму диска, диаметр которого равен 20 см в конце гестационного периода. Плацента прикрепляется к стенке матки, обычно в боковой или верхней ее части, и соединяется с плодом посредством пуповины. Ее предлежание – это осложнение, которое возникает в результате прикрепления «детского места» вблизи либо непосредственно над шейкой матки.

Плацента богата кровеносными сосудами. Поэтому при растяжении шейки и нижнего сегмента матки может возникнуть кровотечение.

Основные факты о заболевании:

Предлежание плаценты – состояние, когда она прикреплена в полости матки так, что частично или полностью закрывает выход из нее.
Основной признак патологии – кровотечение после 20-й недели гестационного срока.
Для диагностики заболевания используется УЗИ.
Лечение включает ограничение активности, постельный режим. В зависимости от тяжести состояния могут понадобиться лекарственные препараты для расслабления матки, внутривенное введение растворов, переливание крови или плазмы.
При полной форме предлежания требуется кесарево сечение.

При этой патологии возможны и другие осложнения, но большинство пациенток рожают здоровых детей.

Механизм развития

Плацента развивается около места имплантации эмбриона в маточную стенку, обычно в нижней ее части. При росте и развитии она может перекрыть внутренний маточный зев. Считается, что основная причина развития предлежания плаценты – воспалительные или атрофические изменения нормального эндометрия.

Чем опасно предлежание плаценты?

Это основная причина кровотечений из половых путей в конце беременности. Кровянистые выделения возникают в связи с растяжением нижнего сегмента матки в III триместре. По мере подготовки к родам эта область растягивается, и плацента постепенно отделяется от нее. При этом миометрий не может сократиться в области аномального прикрепления и из зияющих сосудов постоянно выделяется кровь.

В ответ на кровопотерю в организме усиливается выработка тромбина – это вещество способствует спазму сосудов и мускулатуры для образования тромбов. В результате возникает порочный круг: кровотечение при предлежании плаценты – сокращение матки – дальнейшее отделение тканей – продолжающаяся кровопотеря.

Классификация

Ранее выделяли такие виды предлежания плаценты: полное, неполное и краевое. Сейчас они объединены в два понятия – полное и краевое.

Полное предлежание определяется как перекрытие маточного зева, то есть места перехода матки в шейку. Если край находится менее чем в 2 см от внутреннего отверстия цервикального канала, но не полностью закрывает его, это неполное предлежание.

Существует и другая, более точная классификация этой патологии (см. рисунок ниже):

низкое – край плаценты находится менее чем в 7 см от маточного зева, но не касается его;
краевое предлежание – маточного зева касается только край «детского места»;
боковое (неполное) – орган закрывает внутренний зев на 2/3;
центральное (полное) – плацента полностью закрывает маточный зев.

Классификация предлежания плаценты: 1-низкое; 2 — краевое; 3 — неполное; 4 — полное

Основное, чем грозит эта патология, – осложнения родов, которые могут привести к гибели матери или ребенка. Поэтому по МКБ-10 различают 2 основных вида заболевания – осложненное кровотечением или без него.

Также по данным УЗИ определяют точное положение «детского места» — на передней или задней поверхности матки (соответственно переднее и заднее предлежание).

Причины

Точная причина развития не выяснена. Считается, что состояние возникает под действием сразу нескольких факторов. Основные из них:

возраст более 35 лет;
предыдущее лечение бесплодия;
короткий промежуток между повторными беременностями;
перенесенные операции на матке, выскабливания, аборты;
перенесенное кесарево сечение;
ранее перенесенное предлежание «детского места» (частота рецидива составляет от 4 до 8%);
подслизистая миома матки;
низкий социальный и экономический статус;
курение и употребление наркотических препаратов.

Вызвать слишком низкое расположение «детского места» может и нарушение свойств оплодотворенной яйцеклетки. По неизвестным причинам в ее оболочке может нарушаться выработка веществ, растворяющих белки эндометрия. В результате плодное яйцо как бы соскальзывает в нижний сегмент, где и имплантируется.

Плацента с пуповиной

Роды с предлежанием плаценты часто осложняются вторичным кровотечением. Это связано с интенсивным расширением шейки матки и отделением от нее плацентарной оболочки. При этом развивается неэффективность сокращений маточной мускулатуры, и кровотечение не может быть остановлено.

К группе большего риска относятся следующие группы беременных:

азиатского происхождения;
с плодом мужского пола;
старше 35-40 лет;
перенесшие предлежание плаценты во время одной из предшествующих беременностей.

Частота патологии и прогноз

Заболевание возникает в 1 случае на 200 беременностей. Риск увеличивается в 1,5-5 раз при перенесенном ранее кесаревом сечении.

В возрасте старше 40 лет частота патологии достигает 5%, что в 9 раз чаще по сравнению с женщинами моложе 20 лет.

Если патологически низкое предлежание плаценты выявлено по УЗИ на ранних сроках беременности, слишком волноваться не стоит. До 90% таких случаев к III триместру уже не регистрируются, то есть «детское место» занимает нормальное положение. В случае если патология сохраняется при сроке беременности 20 недель и больше, возрастает риск осложнений.

Осложнения

Предлежание детского места может вызвать такие осложнения со стороны матери:

кровотечение в родах;
приращение плаценты или ее отслойка; такое осложнение сопровождает 5-10% случаев предлежания и обычно требует после кесарева сечения;
необходимость в переливании крови;
раннее излитие вод и преждевременные роды;
послеродовый эндометрит;
сепсис;
тромбофлебит.

Показатели смертности составляют около 0,03%, они связаны с интенсивным кровотечением, которое не удается остановить, и с развитием ДВС-синдрома.

Кроме того, как и другие осложнения беременности, эта патология оказывает отрицательное влияние на эмоциональный комфорт будущей матери, вызывая длительный стресс.

Для новорожденного предлежание плаценты также опасно и может вызывать следующие осложнения:

врожденные пороки развития;
задержка внутриутробного роста плода;
анемия плода, резус-конфликт;
аномальное предлежание, чаще всего ягодичное;
неправильное положение ребенка внутри матки, например, косое;
низкий вес при рождении;
длительная желтуха;
необходимость лечения в отделении реанимации, длительная госпитализация;
повышенный риск внезапной младенческой смерти и задержки умственного развития.

Смертность новорожденных при этой патологии регистрируется в 1,2% случаев.

Советы пациенткам во время беременности при предлежании «детского места», которые помогут избежать тяжелых осложнений:

избегать интенсивной физической активности, вагинальных исследований и половых актов;
употреблять достаточное количество железа и фолиевой кислоты для профилактики возможной анемии (о важности употребления фолиевой кислоты при беременности мы );
уведомить наблюдающего врача о перенесенном ранее предлежании.

Первые симптомы и их оценка

Основной клинический симптом предлежания плаценты – безболезненное выделение ярко-красной крови из влагалища, которое останавливается, а затем рецидивирует, особенно при нагрузке. Чаще всего такой симптом появляется во втором триместре, в ходе третьего или с началом схваток. Этот признак может возникнуть до 30-й недели (у 34% пациенток) или после этого срока (у 45% женщин). Данный симптом может отсутствовать.

Дополнительно может определяться неправильное предлежание ребенка или высокое расположение дна матки.

Плацентарное предлежание в 44% случаев приводит к ранее 37 недели.

Клинические рекомендации гласят, что любая женщина, у которой влагалищное кровотечение возникло на сроке 12 недель и позднее, нуждается в осмотре врача с последующим УЗИ. Из-за риска кровотечения, угрожающего жизни, любое вагинальное исследование абсолютно противопоказано, пока не будет исключена возможность этой патологии.

При осмотре женщины с плацентарным предлежанием определяются такие объективные признаки:

низкое артериальное давление;
учащенное сердцебиение;
размягчение матки;
нормальные сердечные тоны плода.

Следует выполнить дифференциальную диагностику для исключения следующих состояний:

разрыв шейки или влагалища;
выкидыш;
преждевременная отслойка плаценты (о данной патологии читайте );
цервицит, вагинит, вульвовагинит;
ДВС-синдром;
нормальные роды;
раннее излитие вод или преждевременные роды;
разрыв матки во время беременности, например, при несостоятельности швов после кесарева сечения.

Диагностика

В диагностике патологии решающее значение имеет УЗИ матки с визуализацией плаценты. Ее расположение должно быть определено в 16 недель (до 20 недель гестации). При выявлении патологии показано повторное УЗИ на 32-й неделе для выбора способа родоразрешения.

Лабораторные исследования

При подозрении на предлежание плаценты необходимо выполнить такие лабораторные анализы:

определение резус-фактора и вероятности резус-конфликта;
уровень фибриногена и фибрина;
протромбиновое или активированное частичное тромбопластиновое время;
определение группы крови;
расширенный анализ крови;
при необходимости – и определение степени зрелости легких плода.

Ультразвуковое исследование

УЗИ необходимо не только для определения расположения плаценты. Оно помогает оценить срок беременности, вес плода, предполагаемые пороки развития, предлежание, положение пуповины.

Подробнее об ультразвуковом исследовании во время беременности (когда проводится, как расшифровывается) можно прочитать на .

Трансвагинальное УЗИ

Это «золотой стандарт» диагностики плацентарного предлежания. Такой способ исследования хорошо переносится и дает точную информацию. Ложноположительные результаты регистрируются в 1% случаев (то есть на самом деле патологии нет), а ложноотрицательные – в 2% (патология есть, но распознать ее не удается).

Трансвагинальное УЗИ также используется для определения длины шейки. Ее укорочение в срок до 34 недель указывает на вероятность рождения ребенка путем кесарева сечения.

При планировании тактики родов важное значение имеет и расстояние между краем плаценты и внутренним маточным зевом, определенное после 35 недели. Если оно превышает 2 см, возможны естественные роды. При меньшем промежутке чаще всего выполняется кесарево сечение, хотя в отдельных случаях обычные роды все же возможны.

По данным УЗИ различают такие степени патологии:

I – край плаценты расположен на расстоянии более 3 см от внутреннего зева;
II – край достигает зева, но не закрывает его;
III – плацента накрывает внутренний зев, при этом возможно как переднее, так и заднее предлежание, то есть она расположена асимметрично;
IV – плацента лежит симметрично, располагаясь центральной частью непосредственно над маточным зевом.

Трансабдоминальное УЗИ

Это простой и безопасный метод диагностики, однако он менее точен, чем трансвагинальный способ. Так, частота ложноположительной диагностики составляет 7%, а ложноотрицательной – 8%.

Трансперинеальное УЗИ

При этом способе датчик располагается в области промежности. Это альтернатива влагалищному исследованию, когда оно невозможно. Однако такой метод также не является достаточно точным.

МРТ

Магнитно-резонансная томография может быть использована для определения тактики ведения родов. Особенно она полезна для диагностики сопутствующего .

Ведение беременности

В случае если у беременной диагностируется предлежание плаценты, врачу необходимо установить:

точный срок гестации;
наличие кровянистых выделений;
интенсивность кровопотери и наличие постгеморрагической анемии.

Если патология диагностирована во II триместре, кровотечений нет, то пациентку наблюдают как обычно, в условиях женской консультации. Дополнительно ей назначается исследование свертывания крови (коагулограмма) и рекомендуется постельный режим.

О постельном режиме

Постельный режим улучшает приток крови к плаценте и кровоснабжение плода. При предлежании плаценты он снижает нагрузку на нижние отделы матки и тем самым способствует профилактике кровотечения и преждевременных родов.

Врач может назначить разную степень активности:

в некоторых случаях можно передвигаться по дому, но не делать тяжелую домашнюю работу и не поднимать тяжестей;
чаще рекомендуется надолго оставаться в положении сидя или лежа, вставая только в туалет или для принятия душа.

сексуальных контактов;
спринцевания;
использования вагинальных свечей или тампонов;
повторяющихся приседаний;
быстрой ходьбы.

Постельный режим в течение беременности может вызвать некоторые осложнения, в частности:

тромбоз глубоких вен ног;
снижение костной массы (деминерализация костей);
ухудшение функции опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем;
потеря или набор веса матерью;
стресс из-за необходимости лежать в постели, особенно если при этом возникают финансовые проблемы или некому ухаживать за детьми;
депрессия и тревожность.

При назначении постельного режима необходимо узнать у врача:

Зачем это нужно, сколько продлится?
Можно ли приседать, подниматься по лестнице? Нужно ли лежать в кровати в определенном положении? Какие меры нужно предпринимать для профилактики тромбоза вен?
Можно ли подниматься и ходить в туалет, душ? Можно ли мыть волосы, наклоняясь вперед?
Можно ли обедать, сидя за столом? Можно ли пользоваться стиральной машиной? Можно ли водить автомобиль?
Можно ли заниматься сексом, какие его варианты допустимы?

Госпитализация

Если патология сохраняется и в III триместре, но кровотечений нет, вопрос о госпитализации решается индивидуально:

в случае если женщина при необходимости может добраться до роддома за 5-10 минут, ее продолжают наблюдать в консультации и рекомендуют исключить физическую работу, половую жизнь и любые поездки;
если быстрая доставка пациентки в лечебное учреждение невозможна, ее госпитализируют в 32-33 недели; при этом продлевать беременность следует до 37-38 недель, а затем решать вопрос о плановом кесаревом сечении.

При любом кровотечении после 30-й недели необходима госпитализация. Для решения вопроса о лечении при развитии кровотечения учитываются различные факторы, в частности:

объем кровопотери;
прекратилось ли кровотечение на момент госпитализации;
срок беременности;
состояние здоровья матери;
состояние развития плода, признаки его кислородной недостаточности;
положение головки и точное расположение плаценты.

Если кровотечение обильное, делают операцию кесарева сечения вне зависимости от срока беременности (о том, как её проводят, восстановление, последствия, читайте ).

При незначительных выделениях в стационаре проводят терапию, направленную на остановку кровотечения. Используют свежезамороженную плазму, корректируют анемию, осуществляют УЗИ-контроль положения плаценты.

Вопросы, которые нужно задать врачу:

Может ли со временем предлежание исчезнуть в моем случае?
Что предпринять при появлении кровотечения из влагалища?
Какое наблюдение и исследования понадобятся мне до конца беременности?
Нужно ли ограничивать физическую и половую активность, и в течение какого срока?
При каких симптомах мне нужно внепланово посетить женскую консультацию?
При каких симптомах мне нужно срочно обратиться в роддом?
Смогу ли я родить ребенка естественным образом?
Насколько такое состояние увеличивает опасность последующей беременности?

Ведение родов

При госпитализации пациентка должна предоставить врачу следующую информацию:

когда появились признаки кровотечения;
эпизод был однократным или выделения рецидивировали;
насколько сильным было или протекает кровотечение;
сопровождается ли оно болью в животе или схватками;
были ли осложнения во время предыдущих беременностей;
были ли операции на матке, включая кесарево сечение, удаление фибромиомы или выскабливание.

Лечебный протокол при предлежании плаценты рекомендует всегда учитывать риск массивного кровотечения и преждевременных родов. Поэтому врачи должны быть готовы к остановке кровотечения одним из следующих методов:

ушивание места прикрепления плаценты;
двусторонняя перевязка маточных артерий;
перевязка внутренней подвздошной артерии;
круговое ушивание нижнего сегмента матки;
тампонада марлей или специальным раздуваемым катетером;
кесарево сечение.

Дополнительно при послеродовом кровотечении используется переливание крови. Лечение включает использование и медикаментозные средств – окситоцина, метилэргоновина, мизопростола. Риск кровотечения увеличивается, если имеется расположение плаценты по передней стенке.

Самостоятельные роды

Ведение родов естественным путем возможно при неполном предлежании и отсутствии кровотечения. После вскрытия околоплодного пузыря и прижатия головки к нижнему сегменту сосуды плаценты сжимаются, и затем родовой процесс протекает без осложнений.

Если имеется слабость родовых сил или головка неплотно прижимается ко входу в таз, возможна путем введения окситоцина. Если это не помогает остановить истечение крови, проводят экстренное кесарево сечение.

Тактика при влагалищном кровотечении

При кровотечении в 3-ем триместре показана госпитализация, необходимо в первую очередь оценить состояние матери и плода и при необходимости начать срочное переливание крови. После стабилизации состояния устанавливают причину кровопотери. Назначают трансперинеальное или трансабдоминальное УЗИ, осматривают влагалище.

Важно! Вагинальный осмотр никогда не проводится при уже установленном диагнозе, поскольку он может привести к отделению плаценты и профузному кровотечению.

Если срок беременности составляет менее 36 недель, влагалищное кровотечение остановлено, состояние плода в норме, показана выжидательная тактика. При сроке беременности менее 34 недель показано применение глюкокортикоидов. При стабильном состоянии беременную наблюдают не менее 2 суток, после чего она может быть выписана. В том случае, если кровотечение не останавливается или страдает плод, показано экстренное кесарево сечение.

Хирургические вмешательства

Оптимальные сроки для родоразрешения при предлежании плаценты точно не определены. У женщин с приращением плаценты роды рекомендуются в 36-37 недель, а при ее отсутствии – в 38-39 недель. Это обеспечивает минимальный риск кровотечений и снижает вероятность недоношенности плода. Более раннее родоразрешение показано, если у пациентки имеются повторяющиеся кровотечения или ранее уже были преждевременные роды.

Кесарево сечение показано при:

Расстоянии между карем плаценты и центром шейки, не превышающем 2 см. Во время этой операции, особенно если «детское место» лежит по задней стенке, обычно используется низкий поперечный разрез матки. Переднее предлежание может быть показанием для вертикального разреза.
Наличие сопутствующего плотного прикрепления или приращения плаценты. При самостоятельных родах эта патология сопровождается высоким уровнем смертности (до 7%), а также риском инфицирования матки или повреждения соседних органов. В этом случае может потребоваться удаление матки.
Перенесенное ранее кесарево сечение или аборт, а также центральное предлежание плаценты.

При отсутствии кровотечений операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией. В остальных случаях необходим общий наркоз.

Кесарево сечение

В 3-ем периоде родов следует обязательно осмотреть родовые пути с использованием зеркал, так как предлежание плаценты нередко сопровождается их . Дополнительно вводят лекарства, сокращающие матку, и начинают вводить антибиотики, так как в послеродовом периоде высока вероятность развития эндометрита.

Возможные осложнения раннего послеродового периода:

гипотоническое и атоническое кровотечение, которое может стать показанием к ручному обследованию матки и отделению последа, а при неэффективности таких мероприятий – к удалению матки;
эмболия околоплодными водами;
тромбоэмболия легочной артерии;
восходящая инфекция половых путей.

И при естественных родах, и при хирургической операции должен присутствовать врач-неонатолог, так как нередко ребенок рождается в состоянии асфиксии, что требует немедленного лечения.

Особенности сестринского ухода

При родах с предлежанием плаценты большая роль принадлежит акушерке. Она ведет постоянное наблюдение за беременной. В ее обязанности входит:

измерение артериального давления через каждые 5-15 минут;
оценка сердцебиения плода;
контроль схваток;
определение объема теряемой крови путем взвешивания влагалищных прокладок;
внушение беременной уверенности в благоприятном исходе родов;
ответы на все вопросы роженицы, что поможет ей справиться со стрессом;
грамотное оказание акушерского пособия во время родов.

От акушерки во многом зависит, как будет чувствовать себя пациентка, насколько велик будет в ее крови уровень адреналина, который может неблагоприятно сказываться на течении родов. Поэтому медицинский персонал должен относится к беременной с пониманием, доброжелательно, вежливо, оказывать быструю и уверенную помощь.

Информация для беременной

Для профилактики длительного психологического напряжения даются такие рекомендации:

Больше узнать об этом осложнении. Информация поможет уменьшить страхи и опасения женщины. Следует поговорить с врачом, ведущим беременность, поискать информацию самостоятельно или пообщаться с женщинами, которые уже перенесли такое осложнение.
Точно определить способ госпитализации, не оставаться в одиночестве на случай вызова «Скорой помощи».
Подготовиться к кесареву сечению, в том числе создать дома условия, облегчающие на первое время домашний труд. При наличии в семье других детей определить, кто будет за ними ухаживать хотя бы в течение первого месяца после операции. Сделать запас замороженных продуктов, полуфабрикатов, чистой одежды, возможно, одноразовой посуды, подготовить комнату и приданое для ребенка, договориться с близким человеком или клининговой компанией об уборке квартиры. Заранее собрать сумку для роддома (уже после 30-й недели все должно быть готово).
Как можно больше отдыхать, желательно лежа в постели.
Беречь свой эмоциональный покой.

Профилактика

С учетом основных причин развития патологии, профилактика предлежания плаценты включает:

уменьшение числа абортов и внутриматочных вмешательств;
отказ от ненужных операций консервативной миомэктомии;
уменьшение количества кесаревых сечений за счет более тщательной подготовки и ведения родов.

Однако патология может возникнуть даже у совершенно здоровой женщины. Поэтому полностью избавиться от риска плацентарного предлежания невозможно, так же как и вылечить это состояние во время беременности.

Предлежание плаценты (ПП) (placenta praevia) – (от лат. placenta – плацента, previa – pre перед, via жизнь) это патологическое расположение (прикрепление) плаценты в нижних отделах матки по любой стенке, полностью или частично прикрывая наружный зев. ПП (предлежание плаценты) встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов. Частота 1/200 доношенных беременностей.
В последнее годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказано возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота ПП (предлежание плаценты) во II триместре беременности в 7-11 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II или III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.
Порог смертельной кровопотери у родильниц с ПП (предлежание плаценты) на фоне проводимой трансфузионно-инфузионной терапии соответствует 60%. ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3.6% к массе тела).
Синдром ДВС при гемморагическом шоке, обусловленном ПП (предлежание плаценты), развивается у 20-30% ,больных и обнаруживается более чем 50% умерших от этой патологии.
Обычно плацента располагается на задней стенке матки, но может располагаться и на дне матки (частично), либо перейти на боковые стенки (т.е. в местах богатой кровоснабжением) или редко на передней стенке. В норме расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7-8 см. Это связано с тем, что при беременности и родах передняя стенка матки гораздо больше растягивается в, а задняя стенка более мощная и при родах менее подвержена её сократительная функция. Плацента располагается так, где меньше всего травматизация. При ПП (предлежание плаценты) она располагается в области нижнего сегмента, полностью или частично перекрывая область внутреннего зева.

Классификация ПП (предлежание плаценты)

Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia totalis s. centralis) – плацента полностью прикрывает внутренний зев. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний;
Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia partialis) – плацента частично прикрывает внутренний зев. Часто встречается: 35-55% случаев.

Боковое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia lateralis) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев, край плаценты частично перекрывает внутренний зев;
Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев, нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева;

Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – расположение плаценты близко к внутреннему зеву, но её нижний край не доходит до последнего на 6-7 см т.е. нижний край плаценты располагается на 6-7 см и менее от внутреннего зева и область внутреннего зева не захватывает;
Шеечная (шеечно-перешеечная) ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia cervicalis) – плацента врастает в стенку цервикального канала (в шеечный канал) в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.
Перешеечно-шеечное ПП (предлежание плаценты) – одновременное врастание плаценты в перешейку и в шейку.

Этиология ПП (предлежание плаценты)

Группы риска по развитию ПП (предлежание плаценты):

с нарушением менструального цикла;
со сниженным содержанием эстрогенов, проявляющийся в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия;
перенесшие аборты;
страдающие хроническими заболеваниями матки;
роды с ручным вхождением в полость матки;
имевшие диагностические выскабливания;
с фибромиомой матки;
повторнородящие и повторнобеременные;

ПП (предлежание плаценты) наблюдается у повторнородящих женщин с анамнезом на:

частые аборты;
выскабливание полости матки;
послеабортные и послеродовые септические заболевания;

Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):

Травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия (чаще у повторнородящих);

– дистрофические, воспалительные, рубцовые изменения в эндометрии (после абортов)
– аномалии или недоразвитие матки
– операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.)
– миома матки
– осложнения в послеродовом периоде
– многократные роды

Примечание:

Нарушение кровоснабжения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки.

ПП (предлежание плаценты) образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце:

Возраст: у женщин старше 35 лет ПП (предлежание плаценты) наблюдают чаще;
Эритробластоз плода (способствует увеличению плаценты);
Нарушение нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привится в области дна матки, и приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается;

Патогенез ПП (предлежание плаценты)

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе C. Mittelstaedt и соавторы 1979 г. Авторы обнаружили ПП (предлежание плаценты), во II триместре беременности у 98 беременных, которая располагалась по передней или задней стенке матки. К началу родов ПП (предлежание плаценты) сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположения по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.
Существует также гипотеза "динамической плаценты", согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани (Naeye R.,1978).

Клиника ПП (предлежание плаценты)

Особенности течения беременности при ПП (предлежание плаценты)

В связи с кровотечением возрастает риск преждевременных родов (прежде всего у больных полным ПП (предлежание плаценты)).
ОЦК при беременности возрастает ~1 мл, а при ПП (предлежание плаценты) ~500 мл, в результате чего даже при небольших кровопотерях увеличивается риск гиповолемического шока. Это объясняется в отсутствии резерва ОЦК (объём циркулирующий крови) для централизации и компенсации.
Часто происходит тазовое предлежание, поперечное или косое положение плода, которые приводят к различным осложнениям.
Течение беременности идёт с анемическим синдромом (встречаемость анемии при беременности – 50%). Развитие плода происходит на фоне хронической гипоксии. Плод становится маловесным, гипотрофичным.

Полное (центральное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется повсюду, а плодные оболочки не пальпируются.
Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища.
Кровотечение может возникнуть внезапно, во время беременности, может быть обильным.

Неполное (частичное) ПП (предлежание плаценты) – влагалищное исследования: плацентарная ткань определяется не повсюду, а за внутренним зевом пальпируется плацента и околоплодные оболочки. Пальпируют мягкое массивное образование в переднем или одном из боковых сводов.

Характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):

Внезапное начало. Провоцирующие факторы:

По характеру кровотечений (незначительная или обильная) нельзя судить о полном или частичном ПП (предлежание плаценты).
У женщин развивается анемический синдром вследствии кровотечении (хотя при нарушении ворсин хориона при сильных кровотечениях в общий кровоток может включаться кровь плода). Нужно определить наличие гемоглобина F.
При полном ПП (предлежание плаценты) – повторяющиеся кровотечения (начинается в 30 недель, потом прекращаются, и начинается в 38 недель и т. д.).
Так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение и всегда алое.
Ворсины хориона отделены от матки, так как близко цервикальный канал, кровотечение всегда наружное, и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.

При ПП (предлежание плаценты) кровотечение чаще начинается во второй половине беременности.

у 1/3 женщин – до 30 недель
у 1/3 – 32-35 недель
у 1/3 – после 35 недель

Чем раньше срок при кровотечениях, тем выше вероятности что это ПП (предлежание плаценты).
Кровотечение может начаться и в конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. От величины предлежащего участка плаценты зависит сила кровотечения. Чем больше предлежит плацентарная ткань, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.
Низкое расположение (низкое прикрепление плаценты) – при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.

Косвенные признаки:

Высокое стояние предлежащей части плода
Неправильное положение плода
Симптом «пастозности»

Таким образом, основная характеристика кровотечения при ПП (предлежание плаценты):

во 2-3 половине беременности
всегда наружное
алой кровью
повторяющееся
степень анемизации связана с объемом кровопотери

Отслойку предлежащей плаценты сопровождающиеся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. Вскрываются межворсинчатые пространства, и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранее сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (в I триместре), а затем, формирующегося и ветвистого хориона плаценты. Обычно в случаях предлежания ветвистого хориона беременные женщины длительно находятся под наблюдением с диагнозом угрожающего аборта. Между тем причиной кровотечение в ранее сроки беременности является "динамическая плацента", т. е. постоянная микроотслойка ветвистого хориона, а затем плаценты, что обусловливает их миграцию.
Таким образом, клинику ПП (предлежание плаценты) характеризует один ве-дущий симптом – повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности, кровотечение может быть длительным значительным по количеству теряемой крови, появляется спонтанно в сроки от 12 до 40 недель беременности. После 26-28 недель беременности кровотечение могут провоцировать физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование. При ПП (предлежание плаценты) нередко отмечается угроза невынашивания беременности, сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 недель), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется ПП (предлежание плаценты), и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта. Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у 1/3-1/4 из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительного реже у этих женщин возникает преэклампсия беременных, которая также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм.рт.ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек (Слепых А. С. и др., 1979 г.). Врачам-акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности (К. Micolaides и соавторы 1982 г.) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако, не совсем ясны причины улучшения функции ПП (предлежание плаценты). Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно-плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при преэклампсии). Кроме того, оба осложнения – преэклампсия и ПП (предлежание плаценты) развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: преэклампсия чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты – у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.
Повторные кровотечения при беременности, осложненной ПП (предлежание плаценты), отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем составляет 105-107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с преэклампсией, осложнившейся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Диагностика ПП (предлежание плаценты)

Жалобы на кровотечений.
Анамнез (входит ли в группу риска).
Наружное акушерское исследования.

Высота стояния дна матки не соответствует сроку (выше положенного срока), что означает, плацента занимает много места (из-за высокого расположение предлежащей части).
Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
Не целесообразно применять 2 и 3 приёмы Леопольда. Можно применить 4 приём (соотношение предлежащей части и костей таза): так как находим подвижную предлежащую часть над входом в малый таз.
Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменте можно выслушать шум сосудов плаценты.

Влагалищное исследование. Так как плацента обладает определенной консистенцией, можно определить тестоватость переднего и боковых сводов влагалища.
УЗИ. С помощью УЗИ можно установить сам не только ПП (предлежание плаценты), но и вариант предлежания (полное, неполное). Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока. Если с помощью УЗИ был поставлен диагноз полное ПП (предлежание плаценты), то не стоит проводить влагалищное исследование, а если поставлен диагноз неполное ПП (предлежание плаценты), то необходимо произвести влагалищное исследование.

Диагностика ПП (предлежание плаценты) не представляет особых сложностей. Установить правильный диагноз помогают указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности.
При наружном акушерском исследовании выявляют высокое стояние над входом в таз предлежащей части плода, наличие косого или поперечного положения плода.
При внутреннем исследовании определяют тестоватость, пастозность в сводах. При проходимости канала шейки матки для исследующего пальца за внутренним зевом обнаруживают плацентарную ткань, перекрывающую его частично или полностью.
При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание ше-роховатость плодовых оболочек. Следует всегда помнить о большой опасности развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях ПП (предлежание плаценты). В связи с этим при подозрении на ПП (предлежание плаценты) его можно производить только в условиях развернутой операционной, максимально бережно, без форсирования действий.
Объективным и абсолютно безопасным методом диагностики ПП (предлежание плаценты) является ультразвуковое исследование, которое позволяет получить точное представление о локализации и миграции плаценты. С этой целью целесообразно осуществлять двух, трех кратный ультразвуковой контроль на протяжении беременности в 24-26 и 30-34 недель. При повторном исследовании диагноз ПП (предлежание плаценты) может быть снят в связи с ее миграцией и, следовательно, изменением локализации.
Рентгенографический метод определения локализации плаценты в настоящее время применяют мало, так как, во-первых, он менее точен, а во-вторых, при его использовании неизбежно лучевое воздействие на мать и плод.
ПП (предлежание плаценты) – одна из основных причин акушерских кро-вотечений и связанных с ними состояний гемморагического шока. Причина дородового кровотечения при ПП (предлежание плаценты) – её преждевременная отслойка, послеродовое кровотечение – атония нижнего сегмента матки и повреждение обширной сосудистой сети шейки матки. В связи с этим, остановка кровотечения, вызванного отслойкой плаценты во время беременности или в начале родов (вскрытие плодного пузыря, наложение кожно-головных щипцов, кесарево сечение и др.), не означает что опасная ситуация ликвидирована. Наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развиваются в последовом и раннем послеродовом периодах.
Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при ПП (предлежание плаценты), как правило, возникают на фоне предшествовавших дробных кровопотерь, ослаблявших толерантность материнского организма. Кроме того, ПП (предлежание плаценты) сопутствуют артериальная гипотония железодефицитная анемия и недостаточный прирост ОЦК к началу родов, которые способствуют развитию гемморагического шока. Недооценка этих факторов, снижающих защитные резервы организма родильницы, является одной из причин неблагополучных исходов родов в случаях ПП (предлежание плаценты). Это особенно наглядно прослеживается при анализе материнской смертности, недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с ПП (предлежание плаценты), обусловливает неадекватное замещение кровопотери во время кесарева сечения. В результате этого к концу операции больные находятся в состоянии шока разной степени тяжести, которое недооценивает медицинский персонал.

Дифференциальная диагностика ПП (предлежание плаценты)

Так как кровопотеря может быть обильная как при полном, так и при неполном ПП (предлежание плаценты), дифференциальная диагностика между полным и неполным ПП (предлежание плаценты) не основывается на объёме кровопотери.

На сроках появления кровянистых выделений:

– при полном ПП (предлежание плаценты) кровотечение развивается во 2-3 триместре;
– при неполном ПП (предлежание плаценты) кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности, при появлении схваток в прелиминарном периоде;

При влагалищном исследовании можно обнаружить не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря).

Это 2 основные критерий дифференциального диагноза.

Лечение (тактика ведения) ПП (предлежание плаценты)

ПП (предлежание плаценты) – тактика врача и последовательность действий мероприятия:

Уточнить жалобы больной, основной которой наружное, повторяющееся, кровотечение алой кровью.
Собрать анамнез, определить степень тяжести общего состояния больной, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера;
Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей;
Наружное акушерское исследование для уточнения:

– высокое стояние дна матки
– подвижная предлежащая часть
– сердцебиение, шум сосудов плаценты

Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения;
Срочная транспортировка в ближайший родильный дом:
Так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом или раком шейки матки либо варикозно расширенными венами, можно посмотреть шейки в зеркалах.
Для уточнения варианта ПП (предлежание плаценты) - УЗИ;
Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности;

– ингаляция кислорода!;
– установить систему для в/в вливаний в две вены;
– начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК (объём циркулирующей крови);
– в течений первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости;
– влагалищное исследование и осмотр в зеркалах показаны только в условиях развернутой операционной;

Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен.

Тактика ведения беременных и рожениц с ПП (предлежание плаценты)

Нельзя применять:
так как они обладают периферическим вазодилатирующим действием и усилят кровотечение.
Если анемия, при гемоглобине 80 г/л и ниже назначается гемотрансфузия.
Профилактика дистресс – синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран).

Применяют глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг /сут).

Если кровотечение остановилось – естественные роды, если продолжается – кесарево сечение.
При неполном ПП (предлежание плаценты) и тазовом ПП (предлежание плаценты) выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

Тактика ведения родов при неполном ПП (предлежание плаценты )

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. С целью уточнения варианта ПП (предлежание плаценты) и амниотомии, влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной. Цель амниотомии – остановка кровотечения.
Ведение родов при неполном ПП (предлежание плаценты) через естественные родовые пути возможно если:

Родовая деятельность хорошая.
Имеется головное предлежание.
Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

Особенности течения родов при неполном ПП (предлежание плаценты)

Часто развивается гипоксия плода.
Так как ПП (предлежание плаценты) чаще развивается у повторнородящих, слабость родовой деятельности происходит не так часто, а повторные роды идут быстрее.
Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде – ДВС синдром, так как:

Нижние сегменты матки имеют наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки;
При ПП (предлежание плаценты) наиболее часто имеет место приращение плаценты (placenta accreta);
В результате повторяющихся кровотечений у женщины развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови), следовательно, может быть ДВС. Можно сделать ручное отделение плаценты сразу после рождения плода;

Медикаментозное лечение ПП (предлежание плаценты)

Консервативная тактика допустима если:

отсутствует родовая деятельность
стабильное состояние плода
незначительное кровотечение

Беременная немедленно помещается в стационар. Применяются препараты, снимающие тонус матки, осуществляют заменное переливание крови или эритроцитарной массы небольшими порциями (по 200 мл) с целью восполнения кровопотери. Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида (NaCl 0,9%), раствор Рингера, этилированные крахмалы. Вводятся витамины, проводится профилактика гипоксии плода. При неэффективности вышеперечисленных: криопреципитат и фибриноген.
Однако консервативная терапия должна проводиться в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря может быть роковой для матери и для плода. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина до 8,3 г/л и решать вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.

Течение родов при ПП (предлежание плаценты)

При полном ПП (предлежании плаценты) роды невозможны через естественные родовые пути и следовательно, метод родоразрешения – кесарево сечение.

Оперативное лечение ПП (предлежание плаценты)

Для правильного выбора метода родоразрешения большое значение имеет точная диагностика ПП (предлежание плаценты) и ее формы.
При полном или центральном ПП (предлежание плаценты) родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам, при частичном ПП (предлежание плаценты), также проводят оперативное родоразрешение.
Амниотомия (разрыв плодного пузыря) – производится при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева (на 5-6 см) и возможно при частичном ПП (предлежание плаценты). Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты, способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.
При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика гипотонического кровотечения.
Плановое кесарево сечение проводят при массе плода более 2500г, сроке беременности (не менее 37 недель).
Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от размеров и гестационного возраста плода.

Лечение беременных с ПП (предлежание плаценты) проводят только в стационарных условиях. При небольших кровянистых выделениях необходимо соблюдать постельный режим. Назначают токолитические препараты, способствующие уменьшению сократительной активности матки, 20-25% Раствор сульфата магния по 10 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина (ношпа) по 2 мл внутримышечно или таблетки по 0,04 г 2-3 раза в сутки, папаверин в свечах по 0,02 г 2 раза в сутки, метацин в таблетках по 0,002 г 2-3 раза в сутки, β-адреномиметики, 0,05% раствор алупента по 1 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки и др.
Следует подчеркнуть, что любые токолитические препараты способствуют развитию артериальной гипотензии. Это необходимо учитывать при лечении беременных с ПП (предлежание плаценты), у которых отмечается склонность к этому состоянию. Кроме того, используя β-адреномиметические препараты, сравнительно недавно применяемые в акушерской практике, следует четко представлять себе механизм их действия и возможные осложнения при назначении этих препаратов, особенно в случаях ПП (предлежание плаценты). β-адреномиметики способствуют увеличению маточно-плацентарного кровотока за счет сосудорасширяющего эффекта на периферическом уровне. В результате этого улучшаются условия развития плода при его гипотрофии. β-адреиомиметики воздействуют на 2 и 1-рецепторы. В связи со стимуляцией 2~рецепторов купируются сокращения матки и гладкой мускулатуры бронхов, расширяются периферические сосуды, отмечается спазмолитическое действие на пищеварительную и мочевыделительную системы. Стимуляция 1-рецепторов оказывает хронотропное действие на миокард, развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс.
При назначении β-адреномиметиков повышается уровень глюкозы в крови, при длительном их применении развивается гипокалиемия, возможен копростаз за счет паралитической непроходимости. Наблюдается индивидуальная непереносимость препаратов: возникают сердцебиение, озноб, тошнота, головная боль и др. Описаны случаи отека легких и острой легочно-сердечной недостаточности при длительном применении больших количеств препаратов.
Вследствие этого назначение β-адреномиметиков при ПП (предлежание плаценты) должно быть, непродолжительным (не более 5-7 дней). В связи со спазмолитическим действием на периферические сосуды при применении этих препаратов, возможно, некоторое увеличение кровянистых выделений из половых путей, что требует отмены препаратов. Учитывая этот эффект β-адреномиметиков, лучше их не назначать при кровянистых выделениях и использовать только как средства для сохранения беременности, осложненной ПП (предлежание плаценты) без клинических проявлений.
При ПП (предлежание плаценты) наблюдается высокая перинатальная (глав-ным образом неонатальная) смертность детей вследствие их недоношенности, развития у них синдрома дыхательных расстройств (СДР) внутриматочной гипоксии и других причин. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда сохранить беременность до 38-40 недель трудно, беременной можно назначить дексаметазон в дозе 4 мг по 2-3 раза в сутки в течение не более 5-7 дней. Желаемый эффект наблюдается уже через 1-3 сут от начала приема препарата, который усиливает синтез сурфактанта – вещества, обеспечивающего поверхностное натяжение альвеол и тем самым защищающего от развития у новорожденного гиалиновых мембран. Следует, однако, помнить, что при назначении беременным дексаметазона или других кортикостероидов для профилактики СДР у новорожденных увеличивается опасность развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. В связи с этим дексаметазон необходимо применять до 32-33-й недели беременности.
При сопутствующих невротических реакциях, связанных с беспокойством за исход беременности, необходимостью длительного стационарного лечения. Целесообразно назначать седативные средства и транквилизаторы, настой или таблетки валерианы, диазепам (седуксен, реланиум) таблетки по 0,5 г или 0,5% раствор по 2 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки. Следует подчеркнуть выраженное спазмолитическое действие седуксена на миометрий.
Для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов (С, В1, В6, Е) эссенциале – препарата, содержащего витамина В1, В2, В6, В12, Е, никотинамид и фосфолипиды и способствующего нормализации белкового и жирового метаболизма. Вначале препарат вводят внутривенно по 10 мл, а через 10 дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день также в течение 10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа, которые применяют орально и парентеральное по общепринятым правилам.

Осложнения ПП (предлежание плаценты)

Сильное послеродовое кровотечение в нижнем сегменте плаценты, а мышечная оболочка слабо выражена.
, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек как результат массивной кровопотери.
Гипоксия плода – отслоившаяся часть плаценты не участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ряда других факторов.

Плацентация в области нижнего сегмента матки отражается на приросте ОЦК. Определение ОЦК у беременных с предлежанием плаценты при отсутствии кровотечений показало, что незадолго до начала родов ОЦК, ОП и ГО у них снижены по сравнению со здоровыми беременными и роженицами соответственно на 612; 294 и 388 мл. Еще больше дефицит ОЦК в раннем послеродовом периоде.
При ПП (предлежание плаценты) отмечается высокая перинатальная смертность детей (до 10-15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдается преждевременные роды, неправильное положение и предлежание плода. По сведениям R. Naeye (1978 г.), у всех умерших и вы-живших детей, у матерей которых имелось ПП (предлежание плаценты), выявлены признаки задержки внутриутробного развития, в первую очередь небольшая масса тела, хотя отдаленные результаты психического и физического развития у выживших новорожденных вполне удовлетворительные.

Основана на:

1. жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.

2. Анамнез (входит ли в группу риска).

3. Проведение наружного акушерского исследования.

· Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

· Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.

· Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.

· Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

4. Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.

5. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.:

ТЕМА № 11 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (маловодие, многоводие)
ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
ТЕМА № 24 ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

4790 0

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология

Частота ПП составляет 0,2-0,6%.

Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти - шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация

В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:

■ центральное предлежание - внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;

■ боковое предлежание - предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

■ краевое предлежание - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

■ низкое прикрепление плаценты - плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7-8 см не доходит до внутреннего зева.

■ полное предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

■ частичное предлежание плаценты - внутренний зев частично перекрыт плацентой;

■ краевое предлежание плаценты -

край плаценты располагается у края внутреннего зева;

■ низкое прикрепление плаценты - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.

Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка - так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.

Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома - безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30- 35 недель.

Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.

При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.

Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.

Тактика ведения беременности

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:

Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Этамзилат в/м 2 мл 2-3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.

При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075-0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4-8 р/сут, несколько нед или

Фенотерол в/в капельно (15-20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4-8 р/сут, несколько нед.

При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во

2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.

При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.

При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере - эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин "миграция плаценты", который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 - 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра () головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.