Подострый склерозирующий панэнцефалит: причины, симптомы, диагностика, лечение. Примерные сроки нетрудоспособности

Подострые склерозирующие энцефалиты (демиелинизирующие лейко- и панэнцефалиты) - своеобразные формы хронических и подострых энцефалитов с прогрессирующим тяжелым течением (энцефалит с включениями Даусона, подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта, узелковый панэнцефалит Пете-Деринга, подострый склерозирующий панэнцефалит Таришки). Поскольку различия между ними в клинической картине и морфологии относительны и несущественны, в настоящее время их трактуют как одно заболевание, чаще всего под названием «подострый склерозирующий панэнцефалит». Эта группа заболеваний включает и периаксиальный энцефалит Шильдера (диффузный периаксиальный склероз), который, однако, имеет некоторые достаточно очерченные клинические и патоморфологические особенности.

Подострый склерозирующий панэнцефалит чаще встречается у детей, перенесших корь до двухлетнего возраста. Подострый склерозирующий панэнцефалит развивается через несколько лет после кори и обычно за несколько месяцев приводит к деменции. Для него характерен очень высокий титр противокоревых антител в сыворотке и спинномозговой жидкости. По-видимому, это заболевание является результатом реакции макроорганизма на нарушенную репликацию вируса кори в головном мозге.

В США ежегодно регистрируется менее 10 случаев этой редкой болезни. Заболеваемость резко снизилась после введения противокоревой вакцинации. Анамнез в большинстве случаев типичен: корь в раннем детстве (до 2 лет), латентный период в течение 6-8 лет, затем нарастающие неврологические расстройства; в 85% случаев диагноз ставится в возрасте 5-15 лет.

Что провоцирует / Причины Подострого склерозирующего панэнцефалита:

В этиологии подострых склерозирующих энцефалитов большую роль играет персистирующая вирусная инфекция, по-видимому, коревая. У больных подострым склерозирующим панэнцефалитом обнаруживаются в крови и цереброспинальной жидкости очень высокие титры коревых антител (не отмечающиеся даже у больных острой коревой инфекцией). Выявлен также специфический коревой иммуноглобулин, свойственный текущей коревой инфекции. Вирус кори в головном мозге находится в супрессированном состоянии. Некоторым исследователям удалось выделить вирус кори из ткани мозга умерших больных. В патогенезе заболевания играют роль аутоиммунные механизмы, а также приобретенный или врожденный дефект иммунной системы.

Патогенез (что происходит?) во время Подострого склерозирующего панэнцефалита:

В патогенезе подострого склерозирующего панэнцефалита имеют значение два основных фактора - персистенция вируса в ЦНС и нарушения иммунологической реактивности.

Микроскопически обнаруживаются выраженная диффузная демиелинизация и глиоз белого вещества полушарий большого мозга. В ряде случаев имеется множество глиозных узелков. В других случаях обнаруживаются оксифильные включения в ядрах нейронов коры, подкорки, ствола мозга на фоне их дистрофических изменений. Осевые цилиндры сначала остаются относительно интактными, затем гибнут. Отмечается умеренно выраженная периваскулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Для лейкоэнцефалита Шильдера характерно разрастание глии с очагами склероза.

Симптомы Подострого склерозирующего панэнцефалита:

Заболеванию подвержены в основном дети и подростки в возрасте от 2 до 15 лет, однако иногда болезнь встречается и в зрелом возрасте. Начало заболевания подострое, незаметное. Появляются симптомы, расцениваемые как неврастенические: рассеянность, раздражительность, утомляемость, плаксивость. Затем обнаруживаются признаки изменения личности, отклонения в поведении. Больные становятся равнодушными, теряют чувство дистанции, дружбы, долга, правильности взаимоотношений, дисциплины. Начинают доминировать примитивные влечения: жадность, эгоистичность, жестокость. Одновременно появляются медленно нарастают нарушения высших мозговых функций (аграфия, афазия, алексияя, апраксия), пространственной ориентировки, расстройства схемы тела. Через 2-3 мес. от начала заболевания в неврологическом статусе выявляются гиперкинезы в виде миоклоний, торсионного спазма, гемибализма. В это же время возникают судорожные эпилептические припадки, малые эпилептические припадки, постоянные парциальные судорожные припадки типа кожевниковской эпилепсии. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания гиперкинезы ослабевают, однако начинают нарастать явления паркинсонизма и дистонические нарушения вплоть до децеребрационной ригидности. Экстрапирамидные расстройства обычно сочетаются выраженными вегетативными нарушениями - сальностью лица, слюнотечением, гипергидрозом, вазомоторной лабильностью, тахикардией, тахипноэ. Часто наблюдают непроизвольные смех и плач, внезапные вскрикивания («крик чайки»). Нередким симптомом является статическая локомоторная атаксия лобного происхождения (больной не удерживает тело в вертикальном положении).

В поздней стадии болезни возникают моно-, геми- и тетрапарезы спастического характера, которые как бы накладываются на екстрапирамидные и лобно-мозжечковые двигательные нарушения. Выявляются сенсорная и моторная афазия, слуховая и зрительная агнозия. Прогрессирует кахексия.

Течение и прогноз
В течении подострых склерозирующих энцефалитов выделяют четыре стадии.

В 1-й стадии ведущими симптомами являются изменения личности, отклонения в поведении, нарастающие дефекты высших мозговых функций, разнообразные гиперкинезы, судорожные и несудорожные припадки. Эта I стадия (психотическая) длится от 1 до 12 мес.

Во 2-й стадии нарастают экстрапирамидные нарушения тонуса и расстройства вегетативной центральной регуляции; Нарушения мышечного тонуса нередко носят смешанный спастико-ригидный характер, часто отмечаются гиперкинезы (атетоз, миоклонии, дрожание). Подкорковые нарушения в начальном периоде развиваются по моно- или гемитипу, но в дальнейшем распространяются на обе руки и ноги. Симптомы поражения пирамидных путей при панэнцефалите появляются на фоне уже развернутой картины болезни. К часто встречающимся симптомам относятся также статическая и локомоторная атаксия (вследствие поражения мозжечка или лобной доли коры). К типичным и постоянным признакам болезни относятся эпилептические припадки в виде генерализованных судорог, простых и сложных абсансов, сумеречных состояний и автоматизмов. Эта стадия обычно продолжается от 6 мес до 1 года.

- 3-я стадия характеризуется резким нарастанием мышечной ригидности, появлением торсионных спазмов, миогенных контрактур. У больных отмечаются продолжительные тонические судороги децеребрационного типа, нарастает слабоумие. В связи с усилением ригидности ослабевают клонические судороги и гиперкинезы. Длительность III стадии - несколько месяцев.

Для последней (коматозной) стадии подострых склерозирующих энцефалитов характерны полная утрата психических функций, стойкая децеребрационная ригидность, гипертермические кризы с лихорадкой гектического типа, кахексия. Летальный исход наступает при развитии циркуляторного коллапса или интеркуррентного заболевания.

Течение склерозирующих энцефалитов неуклонно прогрессирующее и всегда заканчивается летально. Длительность заболевания обычно от 6 мес. до 2-3 лет. Встречаются формы, протекающие хронически с периодически наступающими ремиссиями. Смерть наступает в состоянии полной обездвиженности, кахексии, маразма, чаще всего в эпилептическом статусе или вследствие пневмонии.

Клиническая картина лейкоэнцефалита Шильдера имеет некоторые особенности: больше выражены пирамидные симптомы, доминирующие над экстрапирамидными, чаще отмечаются большие эпилептические припадки. В начальных стадиях превалируют психические нарушения. Возможно течение в виде псевдотуморозной формы с признаками нарастания одноочаговых полушарных симптомов, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Характерно поражение черепных нервов, особенно II и VIII пар. Возможна амблиопия вплоть до амавроза. На глазном дне обнаруживается атрофия дисков зрительных нервов. В некоторых случаях при амаврозе остаются сохранными зрачковые реакции на свет, что обусловлено центральным характером (за счет поражения затылочной доли) амавроза. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются умеренный плеоцитоз, повышение содержания белка и уровня гамма-глобулина. Коллоидная реакция Ланге дает паралитическую кривую при подострых склерозирующих энцефалитах, воспалительную и смешанную - при лейкоэнцефалите Шильдера. Патологические изменения реакции Ланге и гипергаммаглобулиноррахия являются ранними признаками лейко- и панэнцефалита. Обнаруживается повышение уровня олигоклонального ликвора. В сыворотке крови и цереброспинальной жидкости определяются чрезвычайно высокие (особенно при подострых склерозирующих энцефалитах) титры коревых антител. На ЭЭГ регистрируются периодические стереотипные регулярные билатерально-синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (комплексы Радемеккера). При эхоэнцефалоскопии, проводимой в случаях с псевдотуморозным течением лейкоэнцефалита, смещения срединных структур не обнаруживается. Наиболее информативна компьютерная аксиальная томография.

Диагностика Подострого склерозирующего панэнцефалита:

Встречаются некоторые трудности в ранней стадии, когда часто диагностируются неврастения, истерия, шизофрения. В дальнейшем дифференциальный диагноз проводится с опухолью мозга. В диагностике следует опираться на диффузность, а не на «одноочаговость» поражения, отсутствие внутричерепной гипертензии, смещения срединных структур мозга при эхоэнцефалографии, МРТ, патогномоничную картину ЭЭГ.

При ЭЭГ регистрируются характерные изменения: периодические (каждые 3-8 с) разряды высокоамплитудных остроконечных медленных волн, чередующиеся с периодами подавления активности. Характерная картина спинномозговой жидкости - отсутствие клеток, нормальная или слегка повышенная концентрация белка и очень высокая относительная концентрация гамма-глобулинов (более 20% всего белка спинномозговой жидкости). Неизменно повышен титр противокоревых антител в спинномозговой жидкости, часто имеются специфические олигоклональные иммуноглобулины.

При КТ и МРТ видны множественные очаги поражения белого вещества, атрофия коры и необструктивная гидроцефалия.

Особыми методами можно выделить вирус кори из культуры ткани мозга. Вирусные антигены выявляют иммуноцитохимически, а вирусную РНК - методами флюоресцентной гибридизации in situ или ПЦР.

Лечение Подострого склерозирующего панэнцефалита:

К патогенетическим методам терапии относится применение глюкокортикоидов, однако довольно часто это лечение малоэффективно. Для купирования судорог используют барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин) в сочетании с карбамазепином (финлепсин, тегретол) или производными вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) в возрастных дозах. Для снижения мышечного тонуса применяют мидокалм, баклофен (лиоресал). Назначают сосудорасширяющие препараты (кавинтон, сермион), ноотропил, витамины группы В, в отдельных случаях анаболические гормоны (нераболил, ретаболил), общеукрепляющие средства.

Есть данные о том, что инозин пранобекс (100 мг/кг/сут внутрь) иногда позволяет продлить жизнь и улучшить состояние, но они противоречивы.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Подострый склерозирующий панэнцефалит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Подострого склерозирующего панэнцефалита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни нервной системы:

Подострый склерозирующий панэнцефалит (SSPE) - это расстройство головного мозга. Он прогрессирует и, как правило, смертелен. Вероятно, причиной является ненормальная реакция вашей иммунной системы на вирус кори или рубесола. Это вызывает воспаление, отек и раздражение вашего мозга. Это может произойти спустя годы после выздоровления от кори.

SSPE - редкое заболевание. Обычно это происходит у детей и подростков, и это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В Соединенных Штатах, где маленькие дети регулярно получают вакцину против кори, заболеваемость SSPE составляет менее 10 в год, сообщает Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS). В странах, где отсутствуют стандартные программы иммунизации, заболеваемость выше. Иммунизация против вируса кори - единственный способ предотвратить SSPE.

Если вы заразитесь корью, вы не обязательно будете разрабатывать SSPE. Фактически, большинство людей, которые получают кори, никогда не развивают SSPE. Эксперты по-прежнему изучают, почему SSPE развивается. Многие считают, что это вызвало аномальный иммунный ответ на вирус кори или, возможно, мутированные формы вируса.

Симптомы Каковы симптомы SSPE?

Если вы разрабатываете SSPE, вы можете столкнуться:

• постепенные изменения в вашем поведении
• необычное поведение
• снижение ваших познавательных и социальных способностей
• трудность завершения школьной работы или работы
• деменция
• летаргия
• мышца спазмы или подергивание
• напряженные или слабые мышцы
• слабость в обеих ногах
• нестационарная походка
• изъятия
• a coma

Если вы испытываете приступы, вам нужно принять меры предосторожности, чтобы избежать травм которые могут произойти во время них.

Диагностика Как диагностируется SSPE?

После того, как вы спросите о своей истории болезни, ваш врач проверит следующие признаки SSPE:

• повреждение вашего зрительного нерва
• повреждение сетчатки в ваших глазах
• мышечное подергивание
• плохая работа на тесты на координацию и координацию

Ваш врач может также запросить дополнительные тесты или процедуры, такие как:

• электроэнцефалограмма
• спинальный тестер
• титр антител к сыворотке, который является анализом крови на проверьте предыдущую инфекцию кори

ЛечениеКак обрабатывается SSPE?

Для SSPE нет лечения. Тем не менее, ваш врач может назначить некоторые противовирусные препараты, которые могут замедлить прогрессию вашего состояния. Они также могут назначать противосудорожные препараты для борьбы с судорогами. По данным NINDS, большинство людей с SSPE умирают в течение одного-трех лет. В некоторых случаях они живут дольше.

Предотвращение. Как вы можете предотвратить SSPE?

Единственный способ предотвратить SSPE - получить вакцину против кори. По данным Всемирной организации здравоохранения, вакцина против кори существует в течение 50 лет.Это эффективный, безопасный и недорогой. Организация рекомендует иммунизировать всех детей двумя дозами вакцины против кори, либо самостоятельно, либо в виде кори-эпидемического паротита или комбинации кори-краснухи. Неиммунизированные взрослые также должны быть иммунизированы.

Если вы еще не получили иммунизацию, спросите своего врача о вакцине против кори. В дополнение к предотвращению SSPE, он также может помочь вам избежать заражения корью. Вирус кори может вызвать:

• диарея
• пневмония
• воспаление головного мозга

Корь может даже привести к смерти. Получение вакцины - простой и безопасный способ сохранить себя в безопасности.

Прогредиентное заболевание головного мозга, характеризующееся диффузностью поражения. Именно диффузность поражения обусловила смену старого названия "лейкоэнцефалит" на "панэнцефалит". В настоящее время заболевание относится к медленным инфекциям с персистенцией мутантного вируса кори или другого неизвестного вируса. В патогенезе П. п. с. имеют значение два основных фактора - персистенция вируса в ЦНС и нарушения иммунологической реактивности. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дистрофические изменения и гибель нейронов коры полушарий большого мозга, подкорковых узлов и стволовых ядерных образований, распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров, диффузная пролиферация астро- и микроглии, периваскулярная инфильтрация.

Клиническая картина. Заболевание начинается подостро и характеризуется полиморфизмом синдромов, включающих нарушения психики, двигательные расстройства, эпилептические припадки. Первые признаки П. п. с. - раздражительность, слабость, эмоциональная неустойчивость, быстрая утомляемость, снижение внимания и памяти. Вскоре к выраженной церебрастении присоединяются нарушения психики: появляются дурашливость, эйфория; нарастает аспонтанность, которая захватывает не только интеллектуальную, но и двигательную сферу. Больные становятся вялыми, безучастными, подолгу застывают в одной позе. У них развиваются зрительная агнозия, довольно часто апраксия, афазические расстройства. Эта I стадия П. п. с. (психотическая) длится от 1 до 12 мес. Во II стадии заболевания развиваются двигательные нарушения (доминируют расстройства экстрапирамидной системы). Нарушения мышечного тонуса нередко носят смешанный спастико-ригидный характер, часто отмечаются гиперкинезы (атетоз, миоклонии, дрожание). Подкорковые нарушения в начальном периоде развиваются по моно- или гемитипу, но в дальнейшем распространяются на обе руки и ноги. Симптомы поражения пирамидных путей при панэнцефалите появляются на фоне уже развернутой картины болезни. К часто встречающимся симптомам относятся также статическая и локомоторная атаксия (вследствие поражения мозжечка или лобной доли коры). К типичным и постоянным признакам болезни относятся эпилептические припадки в виде генерализованных судорог, простых и сложных абсансов, сумеречных состояний и автоматизмов. Эта стадия обычно продолжается от 6 мес до 1 года.

Третья стадия П. п. с. характеризуется резким нарастанием мышечной ригидности, появлением торсионных спазмов, миогенных контрактур. У больных отмечаются продолжительные тонические судороги децеребрационного типа, нарастает слабоумие. В связи с усилением ригидности ослабевают клонические судороги и гиперкинезы. Длительность III стадии - несколько месяцев.

Для последней (коматозной) стадии" П. п. с. характерны полная утрата психических функций, стойкая децеребрационная ригидность, гипертермические кризы с лихорадкой гектического типа, кахексия. Летальный исход наступает при развитии циркуляторного коллапса или интеркуррентного заболевания.

Различается острое, подострое и хроническое течение П. п. с. При остром течении П. п. с. продолжительность заболевания не превышает 6 мес, при подостром - 2-3 года, при хроническом течении бывают ремиссии по 2-3 года.

Диагностика П. п. с. основывается на характерной клинической картине заболевания с выраженными экстрапирамидными, спастическими, эпилептическими и дементными явлениями, прогредиентном течении и результатах дополнительных методов исследования. К последним относится регистрация на ЭЭГ во всех отведениях высокоамплитудных медленных волн с частотой 4-5 в секунду (комплексы Радермеккера). На поздних стадиях П. п. с. они могут исчезнуть, и тогда преобладает медленный ритм с дезорганизацией электрической активности мозга. При компьютерной томографии в полушариях большого мозга выявляются зоны пониженной плотности. Близкий к панэнцефалиту по морфологии и клиническим проявлениям периаксиллярный диффузный энцефалит (болезнь Шильдера) характеризуется преобладанием симптомов поражения пирамидных систем. Эпилептические припадки, чаще в виде генерализованных клонико-тонических судорог, нередко предшествуют двигательным расстройствам. Одной из форм П. п. с. является псевдотуморозная, протекающая с внутричерепной гипертензией и застойными изменениями глазного дна. Дифференциация П. п. с. от опухоли основывается на динамическом наблюдении за больным и на данных компьютерной томографии.

Лечение. К патогенетическим методам терапии относится применение глюкокортикоидов (см. Рассеянный склероз), однако довольно часто это лечение малоэффективно. Для купирования судорог используют барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин) в сочетании с карбамазепином (финлепсин, тегретол) или производными вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) в возрастных дозах. Для снижения мышечного тонуса применяют мидокалм, баклофен (лиоресал). Назначают сосудорасширяющие препараты (кавинтон, сермион), ноотропил, витамины группы В, в отдельных случаях анаболические гормоны (нераболил, ретаболил), общеукрепляющие средства.

Подострый склерозирующий панэнцефалит является редким воспалительным заболеванием ЦНС (0,5-1 случай на 1 млн жителей), которое преимущественно развивается в возрасте от 2 до 20 лет и характеризуется длительным прогрессирующим течением.

Симптомы . Типичные симптомы инфекции, как правило, отсутствуют. В течении заболевания выделяют три стадии. I - медленное постепенное начало, нарушение психики, прогрессирующее снижение трудоспособности; II - развитие неврологических симптомов (пирамидная и экстрапирамидная недостаточность), нарастающая апатия; III - коматозное состояние с симптомами декортикации и дисфункции гипоталамуса. В спинномозговой жидкости существенно повышается уровень белка без значительного плеоцитоза. Заболевание длится от нескольких месяцев до 2 лет и большей частью приводит к летальному исходу от паралича дыхания, сердечно-сосудистой недостаточности или сопутствующих инфекций.

Морфологические изменения характеризуются периваскулярной инфильтрацией мононуклеарными клетками, диффузной или узелковой пролиферацией микро- и макроглии, а также гибелью ганглиозных клеток в области коры головного, мозга, вызывающей грубые нарушения структуры ЦНС. В области белого вещества выявляют процессы демиелинизации, выраженные в различной степени, и склерозирование глиальных волокон вследствие их разрастания и диффузной инфильтрации мононуклеарными клетками. В олигодендрологии, а также в других клетках глии и в нервных волокнах можно обнаружить включения, которые соответствуют РНК-содержащим вирусам (парамиксовирусы).

Иммунология . Наиболее характерным феноменом является высокий титр антител к вирусу кори , который у больных корью значительно ниже. Уровень антител в ликворе выше, чем в сыворотке.

Этиология и патогенез . Исследования, связанные с выделением вируса, оказались успешными только при использовании специальных методов культивирования. Вирус, обусловливающий развитие ПСП, отличается от обычного возбудителя кори (однако следовало бы говорить не о новом типе вируса, а о его варианте). У экспериментальных животных он вызывает энцефалиты, которые отличаются от ПСП в различной степени. Несмотря на свидетельства вирусной этиологии заболевания, патогенез его еще неизвестен. Примечательно, что все больные с ПСП в прошлом перенесли корь, но обычно это приводит к длительному иммунитету. По всей вероятности, особую роль при ПСП играет дефект Т-клеток, хотя возможны и другие нарушения иммунной системы. Решающее значение придают нарушению функциональной активности иммунокомпетентных и фагоцитарных клеток против антигена вируса кори.

Обращают на себя внимание отрицательные кожные пробы, сниженная продукция антител к М-белку вируса (протеин, играющий определенную роль в репликации вируса). Заключение об отсутствии этого белка, что в свою очередь объясняет атипичную картину заболевания, не получило подтверждения. Неизвестно, развивается ли ПСП с инкубационным периодом 1 - 17 лет вследствие персистентности соответствующего вируса или реинфекции. Дефект лимфоцитов, связанный с нарушением распознавания антигенной специфичности вируса, приводит к аномальному размножению последнего и соответственно к стимуляции продукции антител. О гипериммунизации при ПСП свидетельствует тот факт, что противовирусные антитела нередко обладают свойствами моноклональных антител. Преимущественная локализация вирусов в ЦНС объясняется их особым тропизмом. При помощи иммунофлюоресценции в ядрах и цитоплазме клеток почек и глии, иногда также в нервных волокнах выявляют антиген вируса кори. Свечение в виде ядер можно наблюдать только в том случае, если использованы антисыворотки больных ПСП или корью в период реконвалесценции (персистенция антител, которые в норме вырабатываются кратковременно). В конце 4-го месяца заболевания эти антитела можно обнаружить только после перенесенной пневмонии, вызванной вирусом кори. Антиген вируса расположен в ЦНС, большей частью в форме ИК, частично с комплементом, поэтому вполне понятны цитотоксические эффекты. Однако не ясно, почему этот антиген, входящий в состав иммунных комплексов, локализуется внутриклеточно. Возможно, роль играет фагоцитоз, свойственный клеткам глии. По всей вероятности, для нервных клеток значение имеют дополнительные факторы (повреждение мембраны вирусом и вследствие этого постоянные реакции антиген - антитело на поверхности мембраны). В некоторых случаях ИК образуются не только в ЦНС - их определяют также в периферической крови и в почечных клубочках (частично с умеренными признаками гломерулонефрита).

Мнения, что аутоиммунную агрессию вызывает вирусная; инфекция, придерживаются только немногие авторы. Поиск соответствующих аутоантител привел к спорным результатам; при этом нельзя забывать, что поражения ткани ЦНС невоспалительного характера также могут приводить к выработке аутоантител.

Лечение . Принимая во внимание, что в основе развития медленно текущих вирусных инфекций лежит дефект иммунокомпетентных клеток, в отдельных случаях больным назначают терапию фактором переноса. Это приводит иногда к стойкой ремиссии в течение нескольких месяцев, однако оценка состояния больного остается проблематичной из-за непредсказуемости течения заболевания.

Подострый склерозирующий панэн­цефалит (энцефалит Досона) - это хронический энцефалит, вызванный персистированием вируса кори в ЦНС. Джеймс Досон был первым, кто дал четкое описание этой болезни и теоретически обо­сновал вирусную этиологию. Позднее из ткани моз­га больных, умерших от склерозирующего панэнцефалита, был выделен вирус кори.

Эпидемиология

Это редкое заболевание, которое встречается во всех странах мира, описано как у детей до 6 мес., так и у лиц после 30 лет, но в основном он поражает детей и подростков. Более чем в 85 % слу­чаев начальные признаки появляются в возрасте 5-15 лет. Риск панэнце­фалита повышает заболевание корью в возрасте до 18 мес. У мальчиков риск более чем в 2 раза выше, чем у девочек. Кроме того, к факторам риска отно­сят проживание в городе, наличие более 2 братьев или сестер и низкий социально-экономический статус. В анамнезе больных подострый склерозирующий панэнцефалит гораз­до чаще, чем у других больных, выявляется контакт с птицами и другими животными, причина этого неизвестна.

Заболеваемость панэнцефалитом значительно снизилась, в 1960 г. было зарегистрировано 0,61 случаев на миллион населения в год, а в 1980 г. - лишь 0,06 слу­чаев. Начиная с 1982 г., согласно данным Национального регистра подострого склерозирующего панэнцефалита, ежегодно возникает менее 5 случаев. Прогрессирующее снижение заболева­емости приблизительно соответствует снижению заболеваемости корью, вызванным введением в практику в 1963 г. живой противокоревой вакци­ны. Таким образом, преимущество вакци­нации от кори несомненно.

В недавнем контролируемом исследовании от­сутствие вакцинации оказалось высокозначимым фактором риска склерозирующего панэнцефалита. Согласно опросу, проведенному в Англии и Уэльсе, относительный риск подостро­го панэнцефалита после кори был в 29 раз выше, чем после вакцинации от кори. Что касается случаев панэнцефалита, развившегося у вакцинированных детей, то неясно, что послужило его причиной: аттенуированный вакцинный вирус, недиагностированная инфекция, вызванная диким штаммом вируса кори, которой ребенок переболел перед вакцинацией, или отсутствие стойкого иммунитета после вакцинации, в результате чего ребенок пере­нес недиагностированную корь. Подострый склерозирующий панэнцефалит по-прежнему встреча­ется в странах, где не проводится активная борьба с корью. Если протокол вакцинации выполняется плохо, следует ожидать увеличения частоты заболевания.

Для детей с подострым склерозирующим па­нэнцефалитом характерно наличие в анамнезе кори (как легкой, так и тяжелой), перенесенной за несколько лет до развития неврологических рас­стройств. У некоторых детей в анамнезе имеется коревая пневмония, однако типичный ко­ревой энцефалит не выявляется никогда. Средний интервал между корью и развитием подострого склерозирующего панэнцефалита ранее составлял 7 лет, но в последнее время он удлинился до 12 лет. У вакцинированных детей, не болевших корью, промежуток между вакцинацией и возникновением панэнцефалита до 1980 г. составлял 5 лет, а в 1980-1986 гг. - 7,7.

Патогенез

К морфологическим проявлениям болезни от­носятся воспаление, некроз и восстановительные процессы. В биоптатах головного мозга, взятых на ранних стадиях, выявляется умеренное воспаление мозговых оболочек и панэнцефалит, вовлекающий кору головного мозга и базальные ядра, а также бе­лое вещество. При этом вокруг кровеносных сосу­дов образуются муфты из плазматических клеток и лимфоцитов; повсюду увеличивается количество клеток глии. Гибель нейронов может обнаруживаться только на поздних стадиях, когда становится явной связанная с ней демиелинизация. В ядрах нейронов, астроцитов и олигодендроцитов могут присутствовать включения, окружен­ные светлым ореолом (тельца Каудри типа А). При электронной микроскопии видно, что в этих включениях содержатся тубулярные структуры, типичные для нуклеокапсидов парамиксовирусов. С помощью меченых антител удается доказать, что данные включения, а также клетки без включений содержат антигены вируса кори. Очаги поражения распределены в головном мозге неравномерно, по­этому биопсия не всегда диагностически значима.

Та же картина панэнцефалита с включениями обычно обнаруживается и на аутопсии, но на поздних стадиях болезни выявить типич­ные очаги воспаления бывает нелегко, основными гистопатологическими находками становятся не­кроз и глиоз. Полагают, что первоначально пора­жается кора головного мозга, затем процесс рас­пространяется на субкортикальное белое вещество и базальные ядра (миоклонус, по-видимому, воз­никает вследствие поражения экстрапирамидной системы), а затем - на нижележащие структуры. Сообщалось о персистирующей инфекции лим­фоидной ткани, вызванной вирусом кори, однако никаких морфологических изменений при этом за­фиксировано не было.

Предполагалось, что мутации вируса кори мо­гут увеличить вероятность персистирующей ин­фекции ЦНС; в штаммах, выделенных от больных с подострым склерозирующим панэнцефалитом, обнаружены множественные мутации. Но аномалии генома у данных штаммов были не­постоянными, кроме того, групповые случаи подо- строго склерозирующего панэнцефалита, причиной которых могли бы послужить высоковирулентные штаммы вируса, встречаются очень редко. Была также выдвинута теория о том, что к подострому склерозирующему панэнцефалиту предрасполага­ет едва заметное снижение иммунитета. Поскольку риск подострого панэнцефалита значительно возрастает после кори, перенесенной в грудном возрасте, развитие панэнцефалита мо­жет быть связано с незрелостью иммунитета или наличием материнских антител.

Цельные вирионы в головном мозге при склерозирующем панэнцефалите не обна­руживаются. Кроме того, матриксный (М) белок, отвечающий за конечную сборку и построение ви­руса, отсутствует как в ткани мозга больных, так и в культурах клеток, полученных из этой ткани, однако генетический материал, кодирующий все белки, включая матриксный, присутствует и функ­ционирует. Ряд исследований указывает на то, что матриксные белки кодируются, однако из-за раз­личных мутаций они не могут связаться с нуклеокапсидом, в результате чего накапливаются непол­ноценные вирионы, против которых несостоятелен как гуморальный, так и клеточный иммунитет.

Клинические проявления

Клиническая кар­тина подострого склерозирующего панэнцефалита очень стереотипна: почти в 70% случаев болезнь с той или иной скоростью прогрессирует, ремиссии наблюдаются менее чем в 10 % случаев. Начало обыч­но постепенное: появляются малозаметные наруше­ния в поведении, снижается успеваемость в школе. Затем поведение становится странным, эксцен­тричным и, наконец, наступает глубокая деменция.

Такие признаки острого энцефалита, как лихо­радка и светобоязнь, отсутствуют; отдельные дети жалуются на . С прогрессированием заболевания нарастают диффузные неврологиче­ские расстройства. На начало второй стадии по­дострого склерозирующего панэнцефалита ука­зывают массивные повторяющиеся миоклонии, обычно симметричные и вовлекающие в первую очередь мускулатуру туловища. Интервал между миоклониями составляет 5-10 с. Миоклонии - это расстройства движений, а не судороги, однако на любой стадии подострого склерозирующего панэн­цефалита могут возникать и судорожные припадки. По мере прогрессирования болезни миоклонии, как правило, ослабевают, однако им на смену приходят другие разнообразные нарушения движений и то­нуса. Возможна мозжечковая атаксия. В некоторых случаях развивается ретинопатия и атрофия зри­тельного нерва, причем иногда они предшествуют расстройствам поведения. У больных с глубокой деменцией возникает ступор и кома, иногда с ве­гетативной недостаточностью. Тонус мышц может быть как повышенным (декортикационная ригид­ность), так и сниженным.

Скорость прогрессирования варьирует в ши­роких пределах, однако по меньшей мере в 60% случаев подострый склерозирующий панэнцефа­лит неуклонно и довольно быстро прогрессирует. Смерть может наступить уже через нескольких ме­сяцев, однако большинство больных живет 1-3 го­да (в среднем 18 мес.) после постановки диагноза. В отдельных случаях возникает некоторое спон­танное улучшение и продолжительность жизни превышает 10 лет. Жизнь нескольких больных, выявленных за последние годы, оказалась относительно продолжительной, что может объяс­няться улучшением ухода.

Диагностика

В крови повышены титры анти­тел к вирусу кори, причем обнаруживаются как С, так и М, направленные против всех бел­ковых компонентов вирионов, за исключением матриксного белка. Прочие показатели крови в пределах нормы. Количество клеток в СМЖ. как правило, в норме, но при окраске осадка ино­гда удается обнаружить плазматические клетки. Общее количество белка в СМЖ нормальное или слегка увеличено, однако фракция гамма-глобу­линов повышена значительно (обычно составляет 20% общего белка и более), поэтому тип реакции СМЖ с коллоидным золотом паралитический.

При электрофорезе или изоэлектрофокусировании СМЖ нередко наблюдаются пики, соответствую­щие олигоклональным иммуноглобулинам. Основ­ную часть иммуноглобулинов составляют антитела к вирусу кори классов IgG и IgM (в норме в некон­центрированной СМЖ они не обнаруживаются), причем обычно их можно выявить в разведении 1:8 и более. Для обнаружения антител в СМЖ лучше всего подходит реакция связывания комплемен­та, однако удовлетворительные результаты также дают реакция торможения гемагглютинации, РИФ и прочие серологические реакция, включая ELISA. Обычно отношение титра противокоревых анти­тел в сыворотке крови к титру в СМЖ снижено (< 1:200), однако отношение для других антител и концентрации альбумина в норме. Это свидетельствует, что повышенное количество противокоревых антител в СМЖ больных подострым склерозирующим панэнцефалитом обуслов­лено их синтезом в ЦНС, а гематоэнцефалический барьер не нарушен.

На ранних стадиях панэнцефалита изменения на ЭЭГ отсутствуют или выражены умеренно и неспецифичны. Когда появляются миоклонии, у большинства больных обнаруживаются эпизоды подавления «взрыва»: на фоне медленных волн с интервалом в 3-5 с повто­ряются высокоамплитудные медленные и острые волны; следует заметить, что данные изменения ЭЭГ неспецифичны. Позднее ЭЭГ становится все более дезорганизованной, возникает высокоампли­тудное нерегулярное замедление ритма. В терми­нальной стадии амплитуда ЭЭГ может снизиться.

При КТ и МРТ выявляется та или иная степень атрофии коры и расширения желудочков. В белом веществе могут присутствовать фокальные или мультифокальные участки пониженной плотности. Но результаты КТ и МРТ метут оставать­ся в пределах нормы, особенно на ранних стадиях.

Для постановки диагноза более не требуется биопсии головного мозга. В биоптатах часто обнаруживают типичные гистопатологические из­менения, описанные выше. Исследование заморо­женных срезов с помощью методик иммунофлю­оресценции позволяет выявить антигены вируса кори. Меченые антитела позволяют обнаружить персистирование вируса кори в культурах клеток еще до того, как в них образуется полностью сохранный вирус. В большинстве биоптатов не удает­ся выявить полностью собранный вирус. Модифи­кации ПЦР позволяют обнаруживать различные регионы РНК вируса кори в замороженных и даже в парафинированных биоптатах головного мозга больных панэнцефа­литом. Для выявления генома вируса кори также используются методы гибридизации нуклеиновых кислот.

Дифференциальная диагностика . Необходимо исключить излечимые заболе­вания, такие как бактериальные инфекции и опу­холи. Прогрессирующая деменция с судорожными припадками и параличами в детском возрасте на­блюдается не только при панэнцефалите, но и при различных болезнях накопления, полиодистрофиях, лейкодистрофиях и демиелинизирующих заболеваниях. Ранние ста­дии подострого склерозирующего панэнцефалита необходимо отличать от атипичных острых вирус­ных энцефалитов. В соответствующих возрастных группах следует также исключать медленные ин­фекции, такие как болезнь Крейтцфельдта-Якоба и прогрессирующий краснушный панэнцефалит. На подострый склерозирующий панэнцефалит ука­зывают характерные изменения ЭЭГ и необычно высокие титры противокоревых антител в крови. Еще большую убедительность диагнозу придает обнаружение противокоревых антител в СМЖ.

Персистирующая коревая инфекция при панэнцефалите не приво­дит к образованию завершенных вирионов. Поэто­му больные не представляют опасности для окру­жающих и специальные меры предосторожности, как правило, не нужны (но в определен­ных ситуациях оправдана осторожность при обра­щении с кровью больных).

Лечение подострого склерозирующего панэнцефалита

Иносиплекс (100 мг/кг/сут) может увеличить продолжительность жизни и несколь­ко улучшить состояние. Прочие способы лечения бесполезны. Прием противосудорожных средств, поддержание питательного статуса, своевремен­ное лечение вторичных бактериальных инфекций, и другие симптоматические мероприятия тоже удлиняют продолжительность жизни и улучшают качество жизни больного и его семьи.

Осложнения . Обычно развиваются те же осложнения, что и при других инвалидизирующих неврологических заболеваниях, например рециди­вирующие пневмонии и .

Прогноз . Немногие больные живут более 3 лет с момента постановки диагноза, причем обычно у них наступает инвалидизация.

Профилактика . Наиболее эффективный ме­тод - вакцинация против кори.