Выбор читателей
Популярные статьи
Различают закрытые и открытые повреждения легких. Первые возникают при сдавлении грудной клетки, ударе тупым предметом, ударе взрывной волны. Открытые повреждения легких могут быть с открытым пневмотораксом или без него.
Повреждения легких при закрытой травме зависят от тяжести травмы. При сильных повреждениях возможно кровоизлияние в легкое и его разрыв с появлением гемоторакса (см.) и пневмоторакса (см.). При открытых повреждениях легкого его разрывы (осколками, пулями) сочетаются с тяжелыми повреждениями грудной стенки.
Клиника повреждений легких зависит от тяжести ранения легких и его вида. Небольшие закрытые повреждения распознают с трудом.
При значительных повреждениях легочной ткани состояние больного очень тяжелое. Больные жалуются на сильные боли в грудной клетке, одышку, затруднение дыхания. Все эти признаки могут зависеть от повреждения ребер, которые встречаются у 50% больных с закрытым повреждением легких. (А. О. Берзин).
Повреждение легких характеризуется 4 признаками: кровохарканьем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом. Скопление крови в полости плевры в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологически. При большом гемотораксе возникают смещение средостения в здоровую сторону, перегиб полых вен, цианоз, одышка.
При повреждениях легких с открытым или клапанным пневмотораксом состояние больных резко ухудшается и все описанные признаки нарастают.
Диагностика ранений легких вызывает трудности, особенно при закрытых повреждениях. Большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить наличие воздуха, крови, повреждение костей, наличие инородных тел в легких и т. д. Клинические признаки - обильное кровохарканье, нарастающая подкожная эмфизема - также позволяют заподозрить ранение легких.
Лечение ранений легких зависит от тяжести и особенностей повреждения. Задача заключается в остановке кровотечения, восстановлении нормального дыхания и сердечной деятельности. Лечение повреждений легких сочетается с лечением ранений грудной стенки.
При закрытых повреждениях легких с небольшим краевым ранением легочной ткани требуется консервативная терапия. Больные нуждаются в покое, назначении противошоковых средств, кислорода. Подкожная эмфизема небольших размеров не требует хирургического лечения. Небольшой пневмоторакс и гемоторакс ликвидируют плевральной, пункцией и введением в полость плевры антибиотиков.
Быстрое накопление крови в полости плевры после пункции - признак тяжелого ранения легких, что делает показанным оперативное вмешательство.
При повреждениях легких с закрытым пневмотораксом объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения. При небольшом ранении легких и отсутствии нарастающего гемоторакса показана тщательная хирургическая обработка раны грудной стенки без ревизии плевральной полости. Торакотомия показана при значительном разрушении легких, ведущем к тяжелому внутриплевральному кровотечению, при наличии инородных тел в поверхностных слоях легких. Резаные раны легких можно ушивать кетгутом. При значительном размозжении легких показана лобэктомия или сегментэктомия.
Наиболее трудную задачу представляет лечение ранений легких с открытым пневмотораксом. При оказании первой помощи нужно немедленно закрыть рану грудной клетки массивной повязкой, предупреждающей поступление воздуха в плевру, ввести больному морфин и сделать шейную вагосимпатическую блокаду, одновременно перелив кровь и введя противошоковые растворы. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания.
После хирургической обработки раны грудной стенки следует осмотреть плевральную полость и легкие. Объем операции на легком зависит от характера его повреждения. Плевральную полость зашивают с дренажем, введенным через VIII межреберье с целью удаления воздуха, крови и экссудата из плевральной полости и введения антибиотиков.
Осложнения: эмпиема плевры, позднее легочное кровотечение, вторично открывшийся пневмоторакс.
Насколько опасен ушиб лёгкого, зависит от того, с какой силой он нанесён и в какую область груди попал. Всё может обойтись небольшой гематомой, которая пройдёт сама, а может произойти внутреннее кровоизлияние или внутри лёгкого может образоваться заполненная воздухом полость.
Чтобы не допустить развития осложнений и свести последствия к минимуму, нужно вовремя оказать пострадавшему первую помощь и обратиться к врачу.
Ушиб лёгкого возникает, как правило, в результате сильного направленного воздействия на область груди . Это может произойти:
Что бы ни произошло, симптомы остаются неизменными и достаточно грозными:
Даже если признаки не появляются непосредственно сразу после падения или удара, это не значит, что ушиба лёгкого не произошло. Возможно, он был достаточно слабым и проявится позже. Лучше перестраховаться и либо посетить врача, либо несколько часов провести в постели, наблюдая за своим состоянием. Это лучший выход, чем иметь дело с осложнениями.
Последствия ушиба лёгкого могут быть куда серьёзнее, чем банальный синяк на груди. Среди них:
Хуже всего то, что при ушибе лёгкого никак не установить без лабораторных методов, есть пневмоторакс или нет. Именно поэтому рекомендуют посещать врача, даже если симптомы не проявляются.
Чтобы не допустить развития осложнений, очень важно вовремя начать принимать меры. Гематома лёгкого не проходит сама и уже в первые полчаса после получения травмы требует срочного вмешательства .
Фактически всё лечение ушиба лёгкого можно разделить на два периода, которые отличаются и по целям, и по выполняемым действиям. Сначала – первая помощь, поскольку очень редко рядом с пострадавшим сразу же оказывается «скорая». Нужно:
Не нужно давать пострадавшему никаких лекарств – противовоспалительный и обезболивающие только помешают поставить правильный диагноз , а ничего, что могло бы остановить кровавый кашель, в обычной аптечке просто нет.
Не нужно разогревать грудь, не нужно накладывать давящую повязку. Достаточно просто уложить и приложить компресс – остальное сделают врачи.
Лечить ушиб лёгкого они будут, в зависимости от того, насколько он сильный, а чтобы определить это, отправят пострадавшего на УЗИ либо на рентген – исследования помогут определить, есть ли перелом рёбер, есть ли в полостях лёгкого кровь и насколько они вообще повреждены. Определившись, специалисты начнут работу:
В любом случае ушиб лёгкого – это достаточно серьёзное состояние, которое нельзя оставлять на самотёк и надеяться, что гематома как-нибудь пройдёт, а боль и кашель ничего страшного не значат. Только своевременная диагностика может определить, насколько опасно происходящее и только адекватная терапия может не допустить развития осложнений.
Как осуществляется лечение ушиба легкого? На данный вопрос ответит лечащий врач.
Во все времена наиболее опасной и серьезной травмой считается ушиб легкого. Данный орган является жизненно важной частью в человеческом организме, снабжает все тело кислородом и насыщает им кровоток.
Незначительные легочные нарушения могут привести к фатальному исходу. Даже от неудачного падения на грудную область или спину может образоваться ушиб легкого - повреждается легочная ткань (паренхима). Такое повреждение считается закрытым.
Если травма имеет более сложную степень, тогда разрушаются кровеносные сосуды и бронхи, развивается кровоизлияние.
Основной причиной являются закрытые повреждения грудной клетки при ДТП, падение с высоты, придавливание тела тяжелыми конструкциями или завалами после взрывов. Усугубиться ушиб может нарушением целостности реберных костей.
Такого вида травму сложно распознать в ранние сроки после случившегося, явные признаки появляются по истечении пары часов. Медицинские работники, ошибаясь, фиксируют анамнез пациента, относящийся к забою грудной части или перелому ребер, что приводит к неправильной истории заболевания.
Характерные симптомы ушиба легкого:
В мягких тканях полости происходит скопление большого количества крови, из-за чего увеличивается в объеме грудная клетка.
В тяжелых случаях возможна полная остановка дыхания, что требует незамедлительного проведения реанимационных мероприятий.
Диагностика. Определить ушиб легкого может только врач. В первую очередь необходимо собрать информацию о полученной травме у самого потерпевшего или у очевидцев. Затем проводится внешний осмотр травмированного участка. Специалист методом пальпации определяет наличие или отсутствие переломов костей грудной клетки.
Тщательное прослушивание дыхания производится с помощью стетоскопа. Если в легком слышатся влажные хрипы, то звук напоминает лопающиеся пузырьки воздуха. Далее необходимы дополнительные методы исследования.
Рентгенография грудной клетки - делается снимок, на котором изображены специфические затемнения, что характеризует наличие гематомы, кисты, патологического полостного образования, наполненного воздухом.
Ультразвуковое исследование - на мониторе выделяется более светлый участок ткани на фоне остальной части, с высокой акустической плотностью, что означает наличие травмы.
Фибробронхоскопия - выполняется с помощью гибких эндоскопов с источником света, которые вводятся в просвет трахеи и бронхов. Врач смотрит состояние слизистой оболочки бронха: отек, присутствие крови в мягких тканях. Если обнаруживает сгустки крови в участках бронхиального дерева, тогда это именно ушиб легкого.
Первая неотложная помощь. При оказании грамотной и своевременной помощи пострадавшему возможно облегчение общего состояния и исключение последствий в будущем. Немедленно необходимо выполнить ряд действий:
Лечение ушиба легкого. После приезда в медицинское учреждение, где ставится диагноз, врач составляет определенный курс лечения:
Лечить необходимо антибиотиками, в целях профилактики неблагоприятных последствий (развитие посттравматической пневмонии).
Проведение санационной бронхоскопии - врач под наблюдением на мониторе специальным прибором выполняет откачку содержимого в бронхах.
Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.
Закрытые повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2. разрыв лёгкого. 3. размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.
Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.
А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.
Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.
Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.
Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.
Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого.
Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.
При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже – средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.
При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.
Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.
Лечение: 1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики). 2. Антибактериальная терапия. 3. Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6. Физиотерапия.
Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.
2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.
Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.
Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохарканье.
Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:
1. с пневмотораксом; 2. с клапанным пневмотораксом; 3. с гемотораксом.
При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.
Клиника: 1. Общие симптомы повреждений. 2. Специфические симптомы.
К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.
Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6. пхо раны.
Лечение: Общие принципы лечения зависят от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя: устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.
При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом, прежде всего, производится пхо раны, ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15-20 см.вод.ст.
При повреждении лёгкого с малым гемотораксом – производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.
Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого:
1. Профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – если по дренажу выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.
Оперативный доступ при травме лёгкого - боковая торакотомия в 5-6 межреберье.
Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении периферической зоны лёгкого - накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.
При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла.
При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная атипичная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом УКЛ.
При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов - производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого, повреждении его корня - показана пульмонэктомия.
После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.
Повреждение трахеи и бронхов .
Классификация : различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.
По глубине повреждения бывают - неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.
Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.
Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.
При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.
При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.
При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.
Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающяя эмфизема средостения.
Лечение: Главная задача предоперационного периода – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или грудного отдела трахеи или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ. При изолированном повреждении грудного отдела трахеи выполняется продольная или продольно-поперечная стернотомия.
Оперативная
тактика:
Различают следующие виды операций при
повреждении бронхов: 1. наложение швов
на раневой дефект; 2. иссечение краёв
дефекта, клиновидная или циркулярная
резекция с восстановлением проходимости
просвета; 3. наложение анастомоза конец
в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия
или пульмонэктомия.
Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии: значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления проходимости бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.
Одной из наиболее серьезных и опасных травм является ушиб легкого. Зачастую на ранних сроках травма остается без внимания, поскольку даже множественные повреждения могут не вызвать никаких существенных проявлений. Именно по этой причине лечение его во многих случаях становится запоздалым, что значительно усложняет и без того опасную ситуацию.
Последствия такой травмы как ушиб легкого достаточно серьезны, так у пострадавшего может развиться воспалительный процесс, в тканях легкого (с последующим его распространением). У многих пациентов, которые не начали лечить травму своевременно, наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. Результатом таких осложнений становится нарушение функций пораженного органа, в связи с чем, возникает гипоксия (недостаток кислорода). Уровень смертности при получении таких травм достаточно высок (10-40%).
В большинстве случаев ушибы легкого становятся следствием закрытых травм грудной клетки, полученных в результате падений с высоты, автокатастроф (чаще всего при ударе об руль) и пр. Помимо ушиба легкого у пострадавшего обычно обнаруживаются , травмы сердца, перелом грудной кости.
На ранних сроках признаки ушиба легкого могут быть незамеченными, в связи с переломом ребер или получением других травм, которые пришлись на грудную клетку пациента. Чаще всего появление характерных клинических проявлений наблюдается уже через несколько часов после получения травмы. Основные симптомы ушиба легкого:
Поставить правильный и максимально быстрый диагноз (что особенно важно) в данном случае может только специалист. Большое значение здесь придается обстоятельствам, при которых была получена травма. Предварительный осмотр проводится методом пальпации грудной клетки пациента, таким образом, специалисту удается исключить или подтвердить возможный перелом ребер или грудины. На этом этапе обследования тщательно выслушивается дыхание пострадавшего.
Далее больного направляют на исследование методом рентгенографии. Снимок может показать затемненную область. При этом в некоторых случаях наличие рентгенологических изменений может наблюдаться только на следующий день после получения травмы. Компьютерная томограма в данной ситуации является более информативным методом исследования. С помощью нее специалистам удается гораздо быстрее определить наличие признаков ушиба.
Вместе с этим у пострадавшего принимается анализ крови на газовый состав. При травме легкого уровень кислорода снижен, а углекислый газ находится в увеличенном объеме. Для проведения данного исследования требуется динамика. С целью визуально определить в каком состоянии находятся бронхи, пациенту проводится бронхоскопия. При этом специальный видеомонитор позволяет оценить состояние слизистой оболочки органов, а также исключить разрывы и легочное кровотечение.
До приезда врача пострадавшего следует уложить в полу сидячее положение, по возможности обеспечить ему покой.
На поврежденную область грудной клетки необходимо приложить холодный компресс. До осмотра травмы квалифицированным специалистом применение любых обезболивающих препаратов не разрешается, поскольку действие подобных средств, приводит к изменению клинической картины. Ни в коем случае нельзя перетягивать поврежденную грудную клетку.
На протяжении всего курса лечения больному необходим полный покой. В связи с тем, что в плевре, которая покрывает легкие, и стенки грудной полости расположено множество нервных окончаний, ушиб легкого сопровождается сильными болевыми ощущениями. Соответственно на протяжении определенного времени пострадавший нуждается в обезболивании. Кроме того что ему назначаются анальгетики, возникает необходимость и в противовоспалительных препаратах.
Лечение ушиба легкого включает в себя и антибактериальную терапию. В большинстве случаев пациенту назначают прием Цефтриаксона — антибиотика, обладающего широким спектром действия.
Для удаления мокроты специалисты проводят санационную бронхоскопию (используя при этом специальный отсос и контролируя процесс по видеомонитору). С целью предотвратить развитие воспалительного процесса в поврежденных органах, а также не допустить ателектаз, т.е. сдавливание легкого или одной его части (возникает в связи с нарушенной вентиляцией) пациенту назначают стимулирующую спирометрию. В случае острого повреждения органа, выведя пострадавшего из шокового состояния, специалисты проводят искусственную вентиляцию легкого.
В процессе лечения особенное значение придается регулярному выполнению больным дыхательной гимнастики. После нескольких дней лечения больному назначается курс физиотерапии, которая направлена на снятие воспалительного процесса и способствование рассасыванию гематомы.
Период реабилитации также требует серьезного подхода. Прошедшему лечение пациенту рекомендуются ежедневные прогулки на свежем воздухе. Очень благоприятно в данном случае воздействуют условия санатория, направленного на лечение болезней связанных с дыхательной системой. От спортивных занятий, и тем более тяжелых физических нагрузок на время реабилитационного периода (длительность которого составляет не менее двух недель) необходимо отказаться.
Одной из главных задач специалистов при ушибе легкого является предотвращение острого его повреждения. Его образование может наблюдаться спустя полтора часа после того, как была получена травма. может стать развитие системной воспалительной реакции.
В крови пострадавшего отмечается резкое снижение уровня кислорода. При этом пациент находится в возбужденном состоянии, врачи наблюдают нарастание одышки, приобретение кожи синюшного оттенка, падение давления, учащение пульса, появление хрипов при выслушивании легких. Рентгеновский снимок показывает наличие двустороннего затемнения.
Помимо этого данная травма опасна развитием пневмонии (воспаления легких). Возникнуть она может в течение дня после получения ушиба. Именно с целью предотвратить это осложнение, не теряя времени, специалист назначает курс антибактериальной терапии. Как правило, пневмония сопровождается сильной лихорадкой, кашлем, слабостью, ознобом и другими тяжелыми симптомами. В том случае, если рассасывающая терапия не привела к ожидаемому результату, возникает необходимость в хирургическом методе лечения.
На лечение легкой степени ушиба легкого уходит около 5-7 дней. Лечение тяжелых ушибов занимает 1-2 месяца, плюс время на период реабилитации — не менее 2 недель.
Статьи по теме: | |
Душевнобольное искусство
О том, что психическими расстройствами страдали Ван Гог и Камилла... Расторопша — лечебные свойства уникальной травы и продуктов из нее Расторопша семена полезные свойства и противопоказания
Довольно высокое растение, которое имеет крупные пурпурные или лиловые... Сценарий на юбилей любимой маме Угадай мелодию их кинофильмов
За плечами долгий брак,Он не шутка, не пустяк!Шестьдесят он длится лет,В... |