Природные макролиды. Макролиды — современные препараты для взрослых и детей

Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, кампилобактеры, легионеллы). Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков.

Классификация макролидов

Механизм действия

Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на БГСА, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды проявляют ПАЭ в отношении грамположительных кокков. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью.

Спектр активности

Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes , S.pneumoniae , S.aureus (кроме MRSA). В последние годы отмечено нарастание резистентности, но при этом 16-членные макролиды в некоторых случаях могут сохранять активность в отношении пневмококков и пиогенных стрептококков, устойчивых к 14- и 15-членным препаратам.

Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis ).

Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H.influenzae , а кларитромицин - против H.pylori и атипичных микобактерий (M.avium и др.). Действие кларитромицина на H.influenzae и ряд других возбудителей усиливает его активный метаболит - 14-гидроксикларитромицин. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T.gondii , Cryptosporidium spp.).

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae , Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам.

Фармакокинетика

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени - рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина.

Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых и варьируют у различных препаратов. Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются у рокситромицина, самые низкие - у азитромицина.

Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы крови. Наибольшее связывание с белками плазмы отмечается у рокситромицина (более 90%), наименьшее - у спирамицина (менее 20%). Они хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах (в том числе в предстательной железе), особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Один из метаболитов кларитромицина обладает антимикробной активностью. Метаболиты выводятся преимущественно с желчью, почечная экскреция составляет 5-10%. Период полувыведения препаратов колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно значительное увеличение периода полувыведения эритромицина и джозамицина.

Нежелательные реакции

Макролиды являются одной из самых безопасных групп АМП . НР в целом встречаются редко.

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще других их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего - спирамицин и джозамицин).

Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, которые могут проявляться желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой (чаще при применении эритромицина и кларитромицина, очень редко при использовании спирамицина и джозамицина).

ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при в/в введении больших доз эритромицина или кларитромицина).

Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (редко).

Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии).

Аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко.

Показания

ИППП : хламидиоз, сифилис (кроме нейросифилиса), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема.

Инфекции полости рта : периодонтит, периостит.

Тяжелая угревая сыпь (эритромицин, азитромицин).

Кампилобактерный гастроэнтерит (эритромицин).

Эрадикация H.pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин в сочетании с амоксициллином , метронидазолом и антисекреторными препаратами).

Токсоплазмоз (чаще спирамицин).

Криптоспоридиоз (спирамицин, рокситромицин).

Профилактика и лечение микобактериоза, вызванного M.avium у больных СПИДом (кларитромицин, азитромицин).

Профилактическое применение:

профилактика коклюша у людей, контактировавших с больными (эритромицин);

санация носителей менингококка (спирамицин);

круглогодичная профилактика ревматизма при аллергии на пенициллин (эритромицин);

профилактика эндокардита в стоматологии (азитромицин, кларитромицин);

деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке (эритромицин в сочетании с канамицином).

Противопоказания

Аллергическая реакция на макролиды.

Беременность (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).

Кормление грудью (джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин).

Предупреждения

Беременность . Имеются данные о нежелательном влиянии кларитромицина на плод. Информация, доказывающая безопасность рокситромицина и мидекамицина для плода, отсутствует, поэтому их также не следует назначать во время беременности. Эритромицин, джозамицин и спирамицин не оказывают отрицательного действия на плод и могут назначаться беременным. Азитромицин применяется при беременности в случае крайней необходимости.

Кормление грудью . Большинство макролидов проникает в грудное молоко (по азитромицину данные отсутствуют). Информация о безопасности для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеется только для эритромицина. Применения других макролидов женщинам, кормящим грудью, следует по возможности избегать.

Педиатрия . Безопасность кларитромицина у детей до 6 мес не установлена. Период полувыведения рокситромицина у детей может увеличиваться до 20 ч.

Гериатрия . Каких-либо ограничений для применения макролидов у людей пожилого возраста не существует, однако надо учитывать возможные возрастные изменения функции печени, а также повышенный риск нарушений слуха при использовании эритромицина.

Нарушение функции почек . При понижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин период полувыведения кларитромицина может увеличиваться до 20 ч, а его активного метаболита - до 40 ч. Период полувыведения рокситромицина может возрастать до 15 ч при понижении клиренса креатинина до 10 мл/мин. В таких ситуациях может потребоваться коррекция режима дозирования этих макролидов.

Нарушение функции печени . При тяжелых заболеваниях печени макролиды следует применять с осторожностью, поскольку может увеличиваться период полувыведения и возрастать риск их гепатотоксичности, в особенности таких препаратов, как эритромицин и джозамицин.

Заболевания сердца. С осторожностью использовать при удлинении интервала QT на электрокардиограмме.

Лекарственные взаимодействия

Большинство лекарственных взаимодействий макролидов основывается на угнетении ими цитохрома Р-450 в печени. По степени выраженности его ингибирования макролиды можно распределить в следующем порядке: кларитромицин > эритромицин > джозамицин = мидекамицин > рокситромицин > азитромицин > спирамицин. Макролиды ингибируют метаболизм и повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, дизопирамида, препаратов спорыньи, циклоспорина, что повышает риск развития НР, свойственных этим препаратам, и может потребовать коррекции режима их дозирования. Не рекомендуется сочетать макролиды (кроме спирамицина) с терфенадином, астемизолом и цизапридом ввиду опасности развития тяжелых нарушений сердечного ритма, обусловленных удлинением интервала QT.

Макролиды могут увеличивать биодоступность дигоксина при приеме внутрь за счет ослабления его инактивации кишечной микрофлорой.

Антациды уменьшают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ.

Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и понижает их концентрацию в крови.

Макролиды не следует сочетать с линкозамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции.

Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови.

Информация для пациентов

Большинство макролидов следует принимать внутрь за 1 ч до или через 2 ч после еды и лишь кларитромицин, спирамицин и джозамицин можно принимать независимо от приема пищи.

Эритромицин при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды.

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Не принимать макролиды совместно с антацидами.

Во время лечения эритромицином не употреблять алкоголь.

Таблица. Препараты группы макролидов.
Основные характеристики и особенности применения

* При нормальной функции почек

Для цитирования: Ключников С.О., Болдырев В.Б. Применение макролидов у детей в современных условиях // РМЖ. 2007. №21. С. 1552

В современной химиотерапии бактериальных инфекций у детей ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги. Се-го-дня описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют b-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, азитромицин и др.), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, и др.), тетрациклины, полипептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин) и др. .

Путем химической и микробиологической транс-формации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми, ценными для медицины свойствами: кислото- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.
По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные, что имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии.
Сравнительный анализ антибиотиков основывается на показателях их эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.
Обсуждение места антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в детском возрасте не может быть полным, если не затрагивать проблему антимикробной резистентности. Из-за многократного и нередко необо-снованного назначения антибиотиков во всем мире растет частота инфекций, вызванных микроорганизмами, которые стали нечувствительными к используемым антибиотикам. В формировании резистентности играет роль и рост числа пациентов с иммунодефицитом, внедрение новых инвазивных медицинских техник, мутации самих микроорганизмов и некоторые другие.
Резистентность к антибиотикам в настоящее время во всем мире приводит к росту заболеваемости, смертности и затрат на здравоохранение. Из-за быстрого повышения резистентности особенно остро возникают проблемы в лечении бактериальных инфекций в детском возрасте. Особенное значение приобретает резистентность к пенициллину и цефалоспорину Strepto-coccus pneumoniae, мультирезистентность Haemophilus influenzae (нечувствительного к ампициллину, хлорамфениколу, тетрациклину и триметоприму), быстрое распространение резистентного к пенициллину Neisseria meningitidis. Все чаще обнаруживаются резистентные к метициклину штаммы Staphylococcus aureus; во всем мире врачи сталкиваются с мультире-зистентностью Enterobacteriaceae (так, увеличивается количество изолированных культур видов Klebsiella и Enterobacter, которые нечувствительны к цефалоспоринам третьего поколения). Развивается резистентность видов Salmo-nella и Shigella, в частности, к триметоприму и цефало-споринам, энтерококков к ванкомицину, стрептококков группы А к эритромицину.
Хотя появление резистентности к антибиотикам, возможно, является неизбежным результатом широкого их применения, на практике, несомненно, масштабы про-блемы резистентности можно уменьшить. Напри-мер, в Голландии использование системных антибиотиков ограничено государственной программой и проблема резистентности не столь остра.
В последние годы в медицинскую практику внедрено много новых антибиотиков разных фармакологических групп. Однако наибольшее внимание клиницистов в настоящее время привлекает группа макролидов. Этому способствует рост частоты лекарственной аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам в детской популяции, а также неэффективность b-лактамов при ин-фек-циях, вызванных внутриклеточными возбудителями.
Макролиды сейчас являются одним из наиболее интенсивно развивающихся классов антибиотиков за счет высокой эффективности и относительной безопасности. Они имеют широкий спектр антимикробной активности и благоприятные фармакокинетические свойства, сочетают высокую эффективность в лечении инфекций и хорошую переносимость пациентами.
Первым макролидным антибиотиком, синтезированным в 1952 г., был эритромицин, полученный Вак-с-ма-ном из почвенного грибка Streptomyces erythreus.
Спустя три года появились еще два макролидных препарата - спирамицин и олеандомицин. Долгое вре-мя эритромицин оставался единственной альтернативой при лечении многих бактериальных инфекций у детей, страдающих аллергией к b-лактамам. За последние годы произошел настоящий научный прорыв: было создано несколько, в определенном смысле, уникальных по своим качествам препаратов, которые держат «высокую планку» до сегодняшнего дня: азитромицин (Зитроцин и др.), рокситромицин, кларитромицин, спирамицин и т.д.
Свое название макролиды получили из-за наличия макроциклического лактонного ядра. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце макролиды делятся на 3 подгруппы:
. 14-членные (эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин);
. 15-членные (азитромицин);
. 16-членные (спирамицин, джозамицин, мидекамицин).
Одним из общих свойств макролидов является бактериостатическое действие, которое обусловлено нарушением синтеза белка в микробной клетке путем обратимого связывания с 50S-субъединицей рибосомы. Бактериостатическое действие в данном случае имеет свои особенности. С одной стороны, микробный агент до конца не уничтожается, но с другой — отсутствует эффект дополнительной интоксикации организма за счет действия высвободившихся из разрушенной микробной клетки токсинов. При накоплении высоких концентраций антибиотика в очаге инфекции макролиды обладают так называемым постантибиотическим эффектом, под которым подразумевается подавление жизнедеятельности бактерий, когда действие препарата теоретически прекратилось. Механизм данного эффекта до конца не изучен.
Макролиды являются слабыми основаниями, их противомикробная активность возрастает в щелочной среде. При рН 5,5-8,5 они легче проникают внутрь микробной клетки и меньше ионизируются. Макролиды подвергаются метаболизму в печени, при этом образуются, как правило, более активные метаболиты. Основной путь выведения — через ЖКТ (около 2/3 препарата), остальное количество выводится через почки и легкие, поэтому корректировка дозы макролидов требуется только при выраженной печеночной недостаточности.
У 14-членных макролидов есть важное дополнительное свойство: они проявляют противовоспалительный эффект за счет увеличения продукции эндогенных глюкокортикоидов и изменения профиля цитокинов вследствие активации гипоталамо-гипофи-зарно-над-по-чечниковой системы. Кроме того, установлено стимулирующее влияние макролидов на нейтрофильный фагоцитоз и киллинг.
Пища оказывает разнонаправленное влияние на биодоступность макролидов: не влияет на всасывание телитромицина, кларитромицина, джозамицина и мидекамицина ацетата; незначительно понижает биодоступность мидекамицина, азитромицина и значительно - эритромицина и спирамицина. Одновременный прием с насыщенной липидами пищей увеличивает биодоступность таблетированной формы азитромицина. Фармакокинетика макролидов характеризуется выраженной зависимостью от рН среды, при снижении которой в очаге воспаления увеличивается ионизация и часть препарата превращается в неактивные формы. Оптимальный эффект эритромицина, кларитромицина и особенно азитромицина проявляется при рН>7,5.
Макролиды хорошо проникают внутрь клеток организма человека, где создают высокие концентрации, что принципиально важно для лечения инфекционных заболеваний, вызываемых внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Campylobacter spp.). За исключением рокситромицина содержание макролидов в моноцитах, макрофагах, фибробластах и полиморфноядерных лейкоцитах в десятки, а для азитромицина в сотни раз превышает их сывороточную концентрацию. Важной особенностью макролидов является их способность накапливаться в фагоцитах с последующим выделением в очаге инфекции под воздействием бактериальных стимулов и обратный активный захват «неутилизированного» ми-кро-организмами препарата. Максимальное накопление макролидов наблюдается в легочной ткани, жидкости, выстилающей слизистую бронхов и альвеолы, бронхиальном секрете, слюне, миндалинах, среднем ухе, синусах, слизистой желудочно-кишечного тракта, предстательной железе, конъюнктиве и тканях глаза, коже, жел-чи, уретре, матке, придатках и плаценте. Мета-бо-лизм макро-лидов осуществляется в печени ферментами системы цитохрома Р450.
По степени сродства к ферментам все макролиды могут быть разделены на три группы: а) наибольшим сродством обладают олеандомицин и эритромицин; б) кларитромицин, мидекамицин, джозамицин и рокситромицин характеризуются слабым сродством; в) при применении азитромицина, диритромицина и спирамицина конкурентного связывания с ферментами не происходит.
Период полувыведения (Т1/2) отличается у различных макролидов и может зависеть от дозы: наибольший Т1/2 имеет азитромицин - до 96 ч, наименьший - эритромицин и джозамицин - 1,5 ч (табл. 1). Макролиды выводятся из организма главным образом с желчью, подвергаясь кишечно-печеночной рециркуляции.
Кроме прямого антимикробного действия на клетку, некоторые макролиды отличаются свойствами, усиливающими их эффективность в условиях макроорганизма. Среди них:
.?постантибиотический эффект, проявляющийся в отсутствие эффекта возобновления роста бактерий, несмотря на выведение антибиотика из организма.
.?субингибирующий эффект, однако его трудно использовать в схемах терапии, поскольку применение антибиотиков в субингибирующих концентрациях может быть причиной возрастания к нему устойчивости. Его применяют как тест при оценке распределения бактериальной популяции по степени антибиотикочувствительности и доли в ней резистентных особей, высокое число которых может свидетельствовать о признаках формирования устойчивости.
Макролиды являются бесспорной альтернативой в случае аллергии к b-лактамам при лечении ангин, синуситов, отитов, бронхитов, пневмонии, инфекций кожи и мягких тканей (табл. 1). Учитывая, что макролиды одинаково хорошо воздействуют как на внеклеточных, так и на внутриклеточных возбудителей, они стали антибиотиками первого ряда при лечении многих урогенитальных инфекций и так называемых атипичных бронхо- легочных инфекций, вызванных хламидиями, микоплазмой и т.д. Макролиды применяются и в гастроэнтерологии, все чаще включаются в схемы лечения хронических гастродуоденитов, ассоциированных с Н. pylori (например кларитромицин). Макролиды являются антибиотиками первого ряда при лечении коклюша у детей (среднетяжелая и тяжелая форма), включаются в комплекс лечебных мероприятий при дифтерии зева.
Устойчивость к макролидам пока не представляет серьезных проблем в большинстве регионов России, о чем свидетельствуют результаты многоцентрового исследования ПеГАС-I. По представленным данным, распространенность устойчивых клинических штаммов S. pneumoniae находится в пределах 4%.
Современные макролиды имеют удобные формы выпуска: от таблеток с разными дозировками до суспензий и сиропов, которые могут назначаться детям даже раннего возраста. Некоторые макролиды выпускаются в виде мазей для наружного применения (эритромицин), а также имеют формы для парентерального введения (эри-тромицин, кларитромицин, азитромицин), что дела-ет возможным их применение в неотложных ситуациях.
Все новые макролиды по своим фармакологическим свойствам значительно опережают и эритромицин, и мидекамицин, обладая более пролонгированным действием, рассчитаны на прием 1-2 раза в сутки, имеют значительно меньше побочных действий. Но по другим качествам эти препараты имеют различия, иногда значительные. Всасывание азитромицина зависит от времени приема пищи. Биодоступность наибольшей считается у рокситромицина (72-85%) и у кларитромицина (52-55%) по сравнению с азитромицином (37%), спирамицином (35%) и т.д.
С 50-х годов прошлого века и до настоящего времени макролиды применяются с высокой эффективностью, особенно при патологии верхних дыхательных путей. По частоте применения макролиды занимают третье место среди всех классов антибиотиков, а в терапии тонзиллитов конкурируют с пенициллинами.
По мнению Т.И. Гаращенко и М.Р. Богомильского , это связано с рядом причин:
1. Высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани.
2. Эффективность (до 90%) у больных с тонзиллофарингитом.
3. Увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины I поколения (М. catarrhalis, St. aureus) и высокая активность макролидов в отношении к этим возбудителям.
4. Увеличение частоты атипичных возбудителей (М. pneumoniae, CI. pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзиллофарингитов, аденоидов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкозамидов.
5. Незначительное количество побочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками.
6. Отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки, умеренный противогрибковый эффект.
7. Высокий диапазон безопасности, позволяющий увеличить вдвое дозу макролида (азитромицина) для достижения бактерицидного эффекта.
8. Высокий комплайнс за счет коротких курсов лечения (3-5 дней для азитромицина) и простоты приема препарата (1 раз в сутки для азитромицина).
9. Активность некоторых макролидов против H. influenzae (азитромицин).
10. Отсутствие конкурирующего взаимодействия у азалидов с противогрибковыми, антигистаминными препаратами, что позволяет проводить комбинированную терапию у детей с аллергическими проявлениями, микозами.
11. Высокая активность макролидов не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки (БГСА, St. aureus, Str. pneumonia), но и специфических - N. meningitides, N. gonorrhoeas, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes, Coryne- bacterium diphtheriae, активность против анаэробов — возбудителей паратонзиллитов.
12. Иммуномодулирующий эффект.
Несмотря на большое количество положительных критериев, в последние несколько лет появилась некоторая настороженность в отношении применения макролидных антибиотиков в связи с сообщениями о росте резистентности к ним in vitro в ряде стран (Франция, Италия, Испания), что, однако, не сопровождается сообщениями о соответствующей этому росту клинической неэффективности антибиотиков группы макролидов. Более того, высокая безопасность антибиотиков группы макролидов, и в первую очередь азитромицина, позволяет применять новые режимы дозирования (лечение острого среднего отита однократной дозой) и совершенствовать их для достижения лучшего бактерицидного эффекта у пациентов с отягощенным преморбидным фоном. Так, R. Cohen [цит. по 4], анализируя клиническую и бактериологическую эффективность лечения хронического тонзиллита азитромицином в курсовой дозе 30 и 60 мг/кг, принимаемых в течение 3 дней, отмечает, что бактериологическая эффективность при дозе 30 мг/кг зарегистрирована только в 58% случаев, тогда как при 60 мг/кг - достигала 100%-й бактериологической эрадикации возбудителя, сравнимой с 10-дневным курсом пенициллина (95%).
Стоимость макролидов на современном фармацевтическом рынке варьируется в большом диапазоне: от дорогих оригинальных, несомненно, более качественных препаратов, до более доступных по цене дженериков, часть которых также отличается хорошим качеством (зитроцин, клеримед, роксигексал и т.д.), что обеспечивает доступность препаратов данной группы всем слоям населения.
Но не только ценой препарата должен руководствоваться врач, назначая лечение ребенку. Анализ клинической эффективности различных представителей макролидов показывает, что необоснованное и частое назначение популярного препарата в одном регионе в течение года может свести на нет антимикробное действие, так как при данных условиях быстро формируются протопласты и L-формы.
Макролиды характеризуются хорошей переносимостью и с успехом могут применяться у детей с рождения. Однако это не касается кларитромицина и суспензии азитромицина, безопасность и эффективность которых не исследованы у детей младше 6 мес. Дозы макролидов, применяемые у детей, представлены в таблице 2.
Нежелательные реакции, требующие отмены препарата: аллергические реакции - анафилаксия и отек Квинке (крайне редко); острый холестатический гепатит; кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT, аритмии); псевдомембранозный колит; острый интерстициальный нефрит; обратимое снижение слуха.
Нежелательные реакции, требующие внимания, если они длительно сохраняются и/или плохо переносятся: аллергические реакции (крапивница, зуд кожи); боль в месте введения раствора; реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, изменение вкуса, боль и неприятные ощущения в животе, диарея); головокружение и головная боль (крайне редко).
Наиболее характерные нежелательные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта. В случае применения азитромицина и кларитромицина их частота редко достигает 12%, но при применении эритромицина основания может возрастать до 32%. При применении джозамицина, кларитромицина, спирамицина и высоких доз эритромицина (?4 мг/сут.) возможно развитие острого холестатического гепатита. При назначении высоких доз эритромицина в сроки от 36 ч до 8 суток возможно обратимое снижения слуха. Высокие дозы эритромицина, телитромицина и спирамицина могут вызвать удлинение интервала QT и возникновение желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes». Крайне редко наблюдаются и перекрестные аллергические реакции ко всем макролидам. Хотя макролиды и могут способствовать изменению биоценоза кишечника, однако клиническое значение это приобретает в очень редких случаях при развитии Clostridium dificille-ассоциированного псевдомембранозного колита, диареи, вагинального или орального кандидоза.
Среди макролидных препаратов особое место занимает азитромицин, полученный и внедренный в клиническую практику в начале 90-х годов XX века. Это первый представитель новой подгруппы антибиотиков — азалидов, в структуре лактонного кольца которого содержится атом азота. Такая перестройка молекулы эритромицина придала полученному соединению новые свойства, включающие расширение спектра антимикробного действия, создания высоких уровней в тканях и клетках, значительно превышающих концентрации в крови (тканевая направленность фармакокинетики), и другие свойства, существенно отличающие его от антибиотиков группы макролидов.
Наряду с сохранением активности в отношении грамположительных кокков азитромицин (Зитроцин и др.) превышает по активности эритромицин против Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Campylobacler jejuni, Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi. Он активен также в отношении некоторых энтеробактерий: значение его МПК90 в отношении Salmonella, Shigella, E.coli колеблется в пределах 4-16 мг/л. Азитромицин (Зитроцин и др.) проявляет активность в отношении некоторых «атипичных» микроорганизмов, а также внутриклеточно расположенных возбудителей — Chlamydia spp., Mycoplasma spp. и др.
Азитромицин при различных значениях рН более стабилен, чем эритромицин. После приема однократной дозы в желудке всасывается более 37% азитромицина по сравнению с 25% эритромицина. Пища или одновременное применение антацидов снижает биодоступность азитромицина, в связи с чем его следует принимать, по крайней мере, за 1 час до или через 2 часа после приема пищи.
Концентрация азитромицина в тканях и клетках превышает обнаруживаемую в крови в 10-100 раз; внутриклеточно концентрируется в лизосомах. Среднее значение Т1/2 азитромицина составляет 2—4 дня. При рекомендуемых режимах лечения (3 и 5 дней) препарат в эффективных концентрациях поддерживается в течение 7 и более дней. При решении вопроса о повторных курсах антибактериальной терапии необходимо учитывать свойства азитромицина кумулироваться в тканях организма, что позволяет сокращать длительность курса лечения азитромицином и обеспечивает постантибиотический эффект.
Азитромицин быстро включается в клетки белой крови (полинуклеары, моноциты, лимфоциты), в высоких концентрациях и длительно обнаруживается в альвеолярных макрофагах, фибробластах. При миграции в очаг инфекции полинуклеары играют транспортную роль, обеспечивая высокий и длительно сохраняющийся уровень антибиотика в тканях и клетках. Даже при введении в максимальных дозах азитромицин создает низкие концентрации в крови, но обладает высоким проникновением в полинуклеары (фагоциты), ответственные за клиренс патогенов из очага инфекции и кровяного русла.
Препарат не метаболизируется в организме больного, не подавляет изоэнзимы системы цитохрома Р450. Из организма больного выводится преимущественно с калом и частично (~ 20%) с мочой.
Таким образом, современные синтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) характеризуются широким спектром действия: они активны против большинства грамположительных микроорганизмов, многих грамотрицательных бактерий, «атипичных» внутриклеточных возбудителей респираторных инфекций; в спектр их действия входят также атипичные микобактерии, возбудители ряда опасных инфекционных заболеваний (риккетсий, бруцеллы, боррелий и др.) и некоторые простейшие. Они превосходят природные макролиды не только по широте спектра и степени антибактериальной активности, но и по бактерицидному действию на многие возбудители.
Новые макролиды (особенно азитромицин) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами: пролонгированной фармакокинетикой (Т1/2 азитромицина, в зависимости от дозы, составляет 48-60 ч), способностью накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках в течение 8-12 суток после завершения 3-5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе.
Интерес педиатров к азитромицину обусловлен его высокой степенью накопления в лимфоидной ткани и длительно сохраняющимися концентрациями препарата, обеспечивающими бактерицидность эффекта, а также редкими побочными проявлениями, отсутствием влияния на нормальную микрофлору полости рта и кишечника, низкой вероятностью лекарственного взаимодействия.
Тканевая и клеточная направленность кинетики, пролонгированное действие новых макролидов, возможность их эффективного применения короткими курсами без риска развития серьезных побочных реакций обусловливают низкую частоту развития антибиотико-устойчивости.

Наверняка каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с инфекционным заболеванием, лечение которого не может обойтись без приема антибиотиков, и многие хотя бы в общих чертах имеют понятие о свойствах этих препаратов и особенностях их применения. Антибиотики подразделяются на группы, различия между которыми, в основном, заключаются в химическом составе, механизме действия и спектре активности.

Кроме этого, в каждой группе антибиотиков классифицируются препараты различных поколений: антибиотики первого, второго поколения и т.д. Последнее, новое поколение антибиотиков отличается от предыдущих меньшим количеством побочных эффектов, большей эффективностью, удобством приема. В данной статье рассмотрим, какие препараты последнего поколения входят в список антибиотиков из группы макролидов, и в чем состоят их особенности.

Антибиотики, относящиеся к фармакологической группе макролидов, считаются одними из наименее токсичных по отношению к организму человека. Это сложные соединения природного и полусинтетического происхождения. Они хорошо переносятся большинством пациентов, не вызывают нежелательные реакции, свойственные антибиотикам других групп. Отличительной особенностью макролидов является способность проникать внутрь клеток, создавая в них высокие концентрации, быстро и хорошо распределяться в воспаленных тканях и органах.

Макролиды оказывают следующее действие:

• бактериостатическое;
• противовоспалительное;
• иммуномодулирующее.

Основными показаниями к приему антибиотиков-макролидов являются:

• инфекции дыхательных путей и ротовой полости ( , отит, синусит, ангина, бронхит, пневмония, дифтерия, туберкулез и др.);
• заболевания желчевыводящих путей;
• инфекционные заболевания глаз (конъюнктивит, трахома и т.д.);
• язвенная болезнь;
• инфекции кожи и мягких тканей (акне в тяжелой форме, рожа, мастит и др.);
• урогенитальные инфекции и т.д.

Современные макролиды

Первым препаратом группы макролидов был эритромицин. Стоит отметить, что этот препарат применяется в медицинской практике и по сей день, и его применение показывает хорошие результаты. Однако изобретенные впоследствии макролидные препараты, благодаря тому, что они обладают улучшенными фармакокинетическими и микробиологическими параметрами, являются более предпочтительными.

Антибиотиком-макролидом нового поколения выступает вещество из группы азалидов – азитромицин (торговые названия: Суммамед, Азитромакс, Затрин, Зомакс и др.). Этот препарат является производным эритромицина, содержащим дополнительно атом азота. Преимуществами данного препарата являются:

• высокий уровень всасывания;
• продолжительный период полувыведения;
• устойчивость в кислой среде
• способность транспортироваться лейкоцитами к очагу воспаления;
• возможность сокращения продолжительности терапии и кратности приема лекарства (один раз в сутки в течение 3 – 5 дней).

Азитромицин активен по отношению к:

• стафилококкам;
• стрептококкам;
• хламидиям;
• коклюшной палочке;
• гарднереллам;
• микоплазме;
• микобактериям;
• возбудителям сифилиса и некоторым другим бактериям.

В большей степени накопление лекарства наблюдается в легких, бронхиальном секрете, носовых пазухах, миндалинах, почках.

Макролиды последнего поколения при бронхите

Препараты на основе азитромицина характеризуется наиболее оптимальным спектром противомикробной активности по отношению к типичным и атипичным возбудителям бронхитов. Они легко проникают в бронхиальный секрет и мокроту, блокируют синтез белка в бактериальных клетках, тем самым препятствуя размножению бактерий. Макролиды могут применяться как при остром бактериальном бронхите, так и при обострении хронического бронхита.

К сожалению, никто не застрахован от заболеваний, в том числе и достаточно серьезных, лечение которых должно проводиться с помощью антибиотикотерапии. Одними из наиболее эффективных и безопасных признаны антибиотики макролиды, способные быстро побороть инфекцию. Они практически не оказывают побочных эффектов и поэтому допустимы к применению даже для маленьких детей.

Антибиотики группы макролидов по своему химическому составу являются политекидами. Это поликарбонильные вещества, представляющие собой продукты обмены жизнедеятельности растительных, грибковых и животных клеток. Современная фармация располагает десятком препаратов ряда макролидов. Родоначальником всей группы антибактериальных препаратов является Эритромицин, а сами лекарственные средства отличаются по количеству атомов углерода, входящего в их состав.

Классификация макролидов выглядит следующим образом:

• 14 атомов углерода включают в себя такие средства, как Эритромицин, Кдаритромицин, Олеандомицин.
• 15 атомов карбона входят в состав Азитромицина.
• 16 атомов углерода в составе характерны для таких антибиотиков, как Джозамицин, Рокситромицин.
• 23 – в состав входит лекарственный препарат Такролимус, относящийся одновременно к антибактериальным средствам и иммунодепрессантам.

Группа макролидов включает в себя природные и полусинтетические медпрепараты с широким спектром действия. По поколениям макролиды разделяются на первое, второе и третье, также называемое азалидами.

Механизм действия

Лекарственные средства из группы антибиотиков макролиды, оказывают бактериостатическое, т. е. угнетают рост микроорганизмов, а также бактерицидное действие. Антибактериальный эффект достигается путем влияния действующего вещества на рибосомы микробных клеток, что приводит к нарушению образования белков. В большой концентрации средства приводят к гибели пневмококков, стрептококков, а также бактерий, вызывающих коклюш и дифтерию.

Помимо этого, препараты макролидов оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, что позволяет ускорить процесс выздоровления от инфекционных заболеваний как у взрослых, так и у детей.

При приеме данных медикаментов, концентрация антибиотиков в мягких тканях превышает их содержание в крови, что позволяет отнести данные средства к тканевым препаратам. Это связано с тем, что макролиды способны проникать внутрь клеток.

Эффективность антибиотиков

Макролидов группа антибиотиков относится к средствам с широким спектром воздействия. Данные препараты применяются против заболеваний, вызванных грамположительными микроорганизмами - S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus кроме метицилин-резистентного штамма. Несмотря на возрастание случаев устойчивости бактерий к препаратам, 16-членные антибиотики сохраняют свою активность по отношению к большинству пневмококков и стрептококков.

Список микроорганизмов, на которые действуют макролиды, включает в себя:

• Возбудителей коклюша.
• Бактерий, вызывающих дифтерию.
• Легионеллезную палочку.
• Моракселл.
• Листерий.
• Хламидий.
• Микоплазм.
• Уреаплазм.
• Анаэробных микроорганизмов.

Подгруппа антибиотиков азалиды (Азитромицин), эффективны для устранения гемофильной палочк. Кларитромицин, Эритромицин входят в состав комплексной антибиотикотерапии, использующейся для эрадикации Helicobacter pylori. Азитромицин и рокситромицин активны против некоторых простейших микроорганизмов - трихомонад, криптоспоридий.

Спектр применения

Макролиды антибиотики – препараты широкого спектра действия. Эффективны при лечении острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, ЛОР-органов и кожи.

Показания к применению:

• Бронхит.
• Воспаление легких.
• Синуситы.
• Периодонтит.
• Эндокардит.
• Гастроэнтерит.
• Эрадикация хеликобактер пилори.
• В составе комплексной терапии при лечении инфекций, передающихся половым путем - трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз.
• При тяжелых формах угревой сыпи, фурункелузе чаще всего используется Эритромицин и мази на его основе.

Наиболее широко препараты используются для лечения заболеваний ЛОР-органов. Средства макролиды применяются с целью лечения тонзиллита, тонзиллофарингита, отита, воспалений придаточных пазух носа (гаймориты, фронтиты, полисинуситы).

Преимущества макролидов

Специалисты наиболее часто отдают предпочтения этой группе антибактериальных препаратов для проведения терапии взрослых и детей. Это связано с:

1. Развитием устойчивости бактерий ко многим другим препаратам.
2. Сенсибилизацией к пенициллинам. У пациентов с инфекционными болезнями на фоне аллергического ринита, бронхита или астмы, препараты группы пенициллинов не используются во избежание развития аллергических реакций.


3. Противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами лекарств.
4. Эффективностью против атипичных микроорганизмов.
5. Хорошим результатом при лечении хронических заболеваний ЛОР-органов и дыхательных путей, при которых патогенные бактерии «прячутся» под специфическими пленками, защищающими их от других антибактериальных препаратов. Для этого необходимо применять антибиотики вместе с муколитическими средствами.

Также макролиды заслужили популярность благодаря хорошей переносимости, малому количеству побочных эффектов и доступности.

Противопоказания к применению

Макролиды - современные малотоксичные антибиотики, которые широко применяются как для взрослых так и для лечения детей, поскольку практически не обладают противопоказаниями к использованию. Однако, есть ряд случаев, при которых лечение данными препаратами проводить нельзя:

• Не рекомендуется использование макролидов при беременности и в период лактации.
• Для лечения детей в возрасте до 6 месяцев.
• Нельзя назначать антибиотик в случае индивидуальной непереносимости действующего вещества или вспомогательных компонентов средства.

Необходимость лечения антибактериальным препаратом, дозировку, кратность и длительность приема, должен определять только лечащий врач после тщательного обследования и установления правильного диагноза.

Побочные эффекты

При лечении макролидами, как и при приеме любых лекарственных средств, могут проявляться побочные реакции. Наиболее распространенные побочные эффекты макролиды оказывают следующие:

• Слабость, повышенная утомляемость.
• Сонливость.
• Тошнота.
• Рвота.
• Тяжесть и боли в области живота.
• Диарея.
• Головные боли.
• Аллергическая сыпь.
• Крапивница.
• Отек Квинке и анафилактический шок в случае индивидуальной непереносимости препаратов.

Лекарственные формы и особенности применения

В список макролидов входят препараты в таблетированной форме, в инъекциях, а также назначаемые местно, в виде кремов или мазей.

1. Для лечения в домашних условиях наиболее распространены препараты для приема внутрь - Азитромицин, Сумамед, Суматролин, Эритромицин. Их необходимо принимать за час до еды, запивая 200 мл чистой кипяченой воды. Спустя 1-2 часа после приема пищи, необходимо принять средство, нормализующее микрофлору кишечника (Линекс, Бифидумбактерин), а также муколитики при лечении заболеваний дыхательных путей.


2. Макролиды для детей используются в виде жидких форм. Если названия препаратов содержат слово «солютаб», это означает, что таблетку можно растворить в воде с образованием сиропа, приятного на вкус. Ребенку также можно давать суспензию, содержащую антибиотик.
3. При терапии в условиях стационара тяжелых форм заболеваний, макролиды назначаются в инъекциях.
4. Эритромициновая мазь применяется при гнойничковых заболеваниях кожных покровов - угревой сыпи, фурункулезе, а также при терапии инфекций слизистых оболочек глаза.

Важно помнить, что несмотря на безопасность, данные антибиотики являются серьезными лекарственными средствами, которые нельзя назначать себе самостоятельно. В случае возникновения заболевания, важно своевременно обратиться к врачу для установления правильного диагноза и выбора эффективного лечения.

При приеме антибиотиков, необходимо строго придерживаться назначенной дозировки и пройти полный курс лечения, во избежание появления устойчивых форм бактерий.

Макролидные антибиотики имеют широкий спектр действия, удобны в дозировке – достаточно принять три дозы и дают мало побочных эффектов.

Эти антибиотики, называемые «в народе» как макролиды , известны уже 40 лет (их старейшим представителем является эритромицин, популярный и сегодня), но только после изменения их химической структуры удалось создать препарат, который лучше проникает в больные ткани.

Макролидный антибиотик – препарат нового поколения

К числу макролидных антибиотиков относится эритромицин и его производные, в частности, кларитромицин . Однако, настоящим хитом стал антибиотик , активным веществом которого является азитромицин (более известен под торговым названием «Сумамед»).

Макролиды применяют при воспалении дыхательных путей, особенно при воспалении горла, миндалин, придаточных пазух носа, бронхов, легких, если они вызваны стафилококками и стрептококками, и при, так называемых, атипичных инфекциях, то есть вызванных необычными для дыхательных путей бактериями, такими как хламидии или микоплазмы.

Макролиды относятся к числу наименее токсичных и самых безопасных антибиотиков .

Длинный список преимуществ макролидных антибиотиков

Прежде всего, макролиды очень удобны в применении . Больной принимает антибиотик один раз в сутки и только в течение 3 дней. После трёх доз в организме скапливается достаточно активного вещества, но лечение, как правило, продолжается ещё четыре дня.

Активное вещество накапливается, в основном, в инфицированных тканях (его там гораздо больше, чем в сыворотке крови) и имеет длительный период полувыведения. Скопившийся в пораженных тканях препарат атакует не только бактерий, уже присутствующих там, но так же подстерегает тех, которые пытаются туда попасть.

Наличие небольшой концентрации антибиотика в других тканях оказывает бактериостатическое действие, то есть подавляет размножение бактерий. Если лечение не будет прервано, то препарат уничтожит всех болезнетворных бактерий.

Структура активного вещества макролидов и короткий период терапии может защитить от антибиотикорезистентности . Многие прекращает лечение, как только почувствуют себя лучше. Однако, в такой ситуации, выжившие бактерии приобретают устойчивость к воздействию антибиотика. При следующем заражении необходимо применение другого препарата из этой группы. В случае макролидов такая опасность исключена – бактерии погибают до завершения приёма препарата.

Как принимать макролиды

Лекарства этой группы принимают за час до еды или два часа после еды. Не следует принимать двойную дозу, когда мы забыли о предыдущей. Просто используйте препарат не 3, а 4 дня.

К сожалению, макролиды имеют такое же свойство и способствуют развитию микозов . Поэтому нужно принимать пробиотики , которые помогают восстановить бактериальную флору. Женщинам рекомендуется одновременное применение пероральных таблеток или вводимых таблеток.

Пробиотики – это живые микроорганизмы, благотворно влияющие на здоровье. Эффективная доза пробиотика должна содержать, по крайней мере, миллиард клеток молочнокислых бактерий. Для достижения этого нужно ежедневно выпивать около литра кефира, что не просто. Поэтому во время лечения нужно применять пробиотики в капсулах.