Выбор читателей
Популярные статьи
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра госпитальной педиатрии
Зав. кафедрой
Руководитель
Курсовая работа
«Эпикриз на ребенка первого года жизни
Дата рождения 06.01.99 г. »
Диагноз : Рахит I, подострое течение, период реконвалесценции.
НПР : I группа, нормальное.
Поведение: нормальное.
Физическое развитие : нормальное при росте выше среднего.
Группа здоровья : II А.
Хронические заболевания : нет.
Резистентность организма : хорошая.
Группы риска : по патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.
Выполнил студент 6 курса
педиатрического факультета
группы № 1
Ярославль 1999 г.
1. Паспортная часть
2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов.
3. Группа риска, факторы, направленность.
4. Реализация групп риска.
5. Вскармливание.
6. Физическое и нервно-психическое развитие.
7. Фоновые состояния: рахит.
8. Профилактические прививки.
9. Иные сведения:
Заболеваемость
Анализы, наблюдения
Закаливание
10. Срок предполагаемого поступления в ДДУ.
11. Заключение.
1. Паспортная часть
Проживает по адресу:
Родители ребенка:
Мать - 19 лет, образование средне-техническое, не работает.
Отец - 25 лет, образование высшее, частный предприниматель.
Брак зарегистрирован.
2. Особенности генеологического, биологического и социального анамнезов
2.1 Акушерский анамнез
Ребенок родился от I беременности, I родов. Данная беременность протекала без особенностей, но при сроке 38 недель женщина перенесла ОРВИ. На учет в женскую консультацию женщина встала своевременно, акушером-гинекологом наблюдалась регулярно. Диету и режим дня беременная соблюдала. Гигиенические советы выполняла правильно, проводилась антенатальная профилактика рахита ("Гендевит"). Роды в срок 40-41 неделя, в родильном отделении больницы им. Семашко, путем кесарева сечения вследствие начавшейся гипоксии плода. В родах отмечалось однократное не тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Родился живой доношенный мальчик, закричал сразу, по шкале Апгар оценка 6\8 баллов. К груди приложен на вторые сутки. Масса при рождении 3420 г, длина тела 54 см, окружность головы 35 см, окружность грудной клетки 36 см. Зрительный и слуховой анализаторы соответствуют новорожденному. Большой родничок 2,5х2,5 см. Остаток пуповины отпал на 8 сутки. На четвертые сутки появились явления физиологической желтухи. Физиологическая убыль массы тела составила 250 г. Восстановление массы тела как при рождении на 8 день. В ранний неонатальный период явления двустороннего конъюктивита, пролечен. На четвертый день жизни в родильном доме привит БЦЖ. Выписан из родильного отделения на 12 сутки, в удовлетворительном состоянии с диагнозом: здоров. Группа здоровья II Б, риск перинатальной патологии ЦНС и реализации внутриутробного инфицирования.
2.2 Генеалогический анамнез
1 - Гипертоническая болезнь; 2 - Остеохондроз.
Индекс отягощенности 2.5 (низкий)
2.3 Социальный анамнез
Семья состоит из четырех человек, проживающих в комнате малосемейной квартиры. Санитарно-бытовые условия семьи удовлетворительные, материальная обеспеченность достаточная. Привычных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курение) у членов семьи нет. Отношения в семье доброжелательные. Ребенок желанный. Помощь в уходе за ребенком оказывает отец ребенка.
Социальный анамнез низко отягощен
3. Группа риска, факторы, направленность.
Мальчик относится к следующим группам риска :
I-ая группа (риск развития патологии ЦНС травматическо-гипоксического генеза)
Факторы риска: оперативные роды (Кесарево сечение, вследствие начавшейся гипоксии плода), нетугое обвитие пуповиной.
Направленность риска:
1. Риск тяжелого течения инфекционных заболеваний, метаболических нарушений.
2. Летального исхода при вирусно-респираторных заболеваниях.
3. Риск синдрома внезапной смерти.
4. Нарушение течения периода адаптации.
II-ая группа (риск внутриутробного инфицирования)
Факторы риска: ОРВИ, перенесенные матерью в конце беременности (при сроке 38 недель).
Направленность риска:
1. Малые и большие формы гнойно-септической инфекции.
2. Тяжелые формы кишечного дизбактериоза.
4. Реализация риска в процессе наблюдения.
II группа реализовалась в возникновении гнойной инфекции (в неонатальный период – двухсторонний гнойный конъюнктивит – пролечен в роддоме).
О реализации I группы риска судить трудно, так как ребенок должен наблюдаться у невропатолога до 6 месяцев. В один месяц диагноз неврапотолога – здоров.
5. Вскармливание
Ребенок с рождения и до настоящего времени находится на естественном вскармливании. Лактация у матери достаточная. Мной была проведена беседа с мамой по профилактике гипогалактии: регулярное, полноценное, сбалансированное питание, питьевой режим, полноценный сон, сцеживание остатков молока. Массаж груди.
Фруктовый сок был введен с 2 месяцев, начиная с нескольких капель, сейчас ребенок получает 20 мл в сутки. Фруктовое пюре начал получать с 2.5 месяцев (15 мл).
Так как лактация у матери достаточная, физическое развитие ребенка нормальное, то расчет питания не проводился. Режим кормления 6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.
6. Физическое и нервно-психическое развитие
Новорожд.
Прибавка общ.
Оценка физического развития мальчика при рождении: нормальное физическое развитие к сроку гестации 40-41 неделя. За первый месяц прибавление составило 980 г, прибавка в росте 3 см. На втором месяце ребенок прибыл в массе на 1050 г, в росте на 4 см. На третьем месяце масса ребенка увеличилась на 1050 г, рост на 2 см. На первом, втором, а так же на третьем месяце при массе 6500 г и росте 63 см, у ребенка: нормальное физическое развитие при среднем росте (показатели массы укладывались в интервал от М до М+ 1).
График динамики массы тела ребенка
Статические и моторные функции развивались следующим образом:
Удерживает голову с полутора месяцев;
Удерживает голову в вертикальном положении, захватывает висящую игрушку с 3 месяцев;
Произносит отдельные звуки с 3 месяцев.
Соответствует возрасту
Вывод : Ребенок родился с нормальным физическим развитием к сроку гестации. В первые три месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в массе соответствовали прибавкам в длине. Мною произведены беседы с мамой о вскармливании ребенка, о питании кормящей матери, режиме дня, воспитании ребенка. Рекомендации мои и участкового врача мама выполняла.
Таким образом в 3месяца комплексная оценка развития ребенка следующая: Нервно-психическое развитие - I группа, нормальное.
Физическое развитие - нормальное развитие при среднем росте.
7. Фоновые состояния
Профилактика рахита проводилась:
антенатальная - во время последних 2-х месяцев беременности женщина принимала "Гендевит" по 1 др. 2 раза в день.
постнатальная - с 21-го дня жизни ребенку был назначен с профилактической целью витамин Д2 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю.
Мероприятия по профилактике рахита у ребенка, рекомендованные врачом и мной, мама старалась проводить правильно: рациональное вскармливание, проведение комплекса массажа и гимнастики соответственно возрасту, достаточные прогулки на свежем воздухе (до 4-х часов в сутки), прием витамина Д2 в профилактической дозе. Вследствие быстрых темпов роста организма ребенка, в возрасте 2.5 месяцев ребенку поставлен диагноз: Рахит I, острое течение, начальный период (потливость, беспокойство, нарушение сна, мышечная гипотония верхних конечностей и мышц брюшной стенки, быстрая утомляемость при вскармливании), и назначен витамин Д2 0,0625% масляный раствор в лечебной дозе по 4 капли ежедневно в течении месяца. Проба по Сулковичу не проводилась. В дальнейшем профилактика рахита витамином Д2 в обычной профилактической дозе, своевременное введение прикорма, достаточный режим инсоляции.
7.1 Экссудативно-катаральный диатез
При систематическом наблюдении за ребенком проявлений данной аномалии конституции не выявлено. Тем не менее, маме даны рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.
8. Профилактические прививки.
Вакцинация БЦЖ, в виду отсутствия противопоказаний, произведена в родильном доме в возрасте 4 дней. Поствакцинальных осложнений не было. В настоящее время имеется поствакцинальный след в виде пустулы размером 6 мм.
Вакцинация АКДС произведена в поликлинике:
V1- в 3 месяца
Местной реакции на вакцинацию не наблюдалось, но отмечалось повышение температуры до 37.2.
Вакцинация против полиомиелита произведена в поликлинике, параллельно с вакцинацией АКДС:
V1- в 3 месяца
Вывод : В виду отсутствия противопоказаний профилактические прививки выполнены вовремя, по календарю профилактических прививок. Поствакцинальных осложнений не было.
9. Иные сведения:
9.1 Заболеваемость
В период новорожденности: гнойный двухсторонний конъюнктивит, пролечен в роддоме. Других заболеваний до момента последнего осмотра не было.
9.2 анализы, наблюдения
Данные дополнительного обследования
Анализ крови
1. эритроциты
2. гемоглобин
3. лейкоциты
4. эозинофилы
5. палочкоядерные
6. сегментоядерные
7. лимфоциты
8. моноциты
Анализ мочи от 20.04.99г.
Количество - 22мл
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Прозрачность - полная
Удельный вес - не определен
Белок - нет
Эпителий - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Соли – нет
Консультация невропатолога от 20.04.99г.
Заключение : Данных за органическую патологию ЦНС нет. Группа риска по патологии ЦНС.
Консультация хирурга от 20.04.99г.
Диагноз : Здоров.
Консультация лор-врача 22.04.99г.
Диагноз : Здоров.
Вывод : Таким образом, при проведении и анализе дополнительных методов обследования и консультаций специалистов, отклонений от нормы не выявлено.
9.3 Закаливание
Закаливающие процедуры проводятся с ребенком с первых дней жизни. Регулярно, во время переодевания, ребенок принимает воздушные ванны, при температуре воздуха в комнате 20-22(С, в течении 5-6 минут. Во время сна комната тщательно проветривается. Прогулки до 4-х часов в день. По вечерам ребенка через день купают при температуре воды 36-37 С. В сочетании с закаливающими процедурами проводятся массаж и гимнастика соответственно возрасту.
Результатом проводимых мероприятий является хорошее самочувствие ребенка: мальчик, с хорошим аппетитом, с положительным эмоциональным тонусом, не болел простудными заболеваниями, в нервно-психическом и физическом развитии, на данный момент, от сверстников не отстает.
Настоящее состояние ребенка (на момент последнего осмотра 24.04.99г.)
Общее состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее (активен, аппетит хороший). Жалоб, со слов матери, нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые розовые, умеренно увлажнены, чистые. Большой родничок 1.5х1.5 см, края плотно-эластичные. Видимых деформаций костей черепа нет. Грудная клетка правильной формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, отмечается незначительная гипотония мышц верхних конечностей, ограничения отведения бедер нет. Конъюнктивы глаз бледно-розовые, склеры - чистые, выделений из глаз нет. Уши чистые, реакция на tragus отрицательная с обеих сторон. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, равномерно проводящееся во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 126 в одну минуту. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул регулярный, переваренный.
Менингеальных симптомов нет. Очаговой мозговой симптоматики не выявлено. Физиологические рефлексы вызываются. В связи с лечением рахита исчезли такие симптомы как: потливость, нарушение сна, беспокойство при кормлении, но сохраняется гипотония мышц верхних конечностей.
10. Прогноз адаптации к ДДУ
Предположительный срок поступления в ДДУ со слов мамы – 1.5 года. При проведении комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ по прогностической таблице - прогноз благоприятный (-1.3 балла), на настоящий момент времени. Но точного прогноза в настоящее время дать нельзя, так как возраст ребенка и срок моего наблюдения очень малы. В дальнейшем необходимо проводить мероприятия по подготовке к ДДУ: коррекция режима дня, питания, физического воспитания, развитие речи, навыков самообслуживания, отучение ребенка от вредных привычек, закаливание, постепенное введение в режим посещений ДДУ, назначение адаптогенов в подготовительный период, провести вакцинацию не позднее 1 месяца до начала посещения ДДУ. Диспансеризация ребенка за 2-3 месяца до поступления в ДДУ у участкового педиатра, проведение лабораторных обследований, проведение повторной комплексной оценки риска неблагоприятного течения адаптации к условиям ДДУ.
11. Заключение
11.1Комплексная оценка здоровья на момент окончания курации
Диагноз : Рахит I, острое течение, начальный период.
Физическое развитие : нормальное при среднем росте.
НПР : I группа, нормальное.
Поведение: нормальное, без отклонений.
Группа здоровья : II.
Хронические заболевания : нет.
Резистентность организма : хорошая.
Группы риска : по патологии ЦНС и патологии опорно-двигательного аппарата.
11.2 План ведения до 6 месяцев
Режим дня №2: шестиразовое кормление с интервалом в 3,5 часа.
Вскармливание: естественное. Своевременное введение прикормов (овощное пюре 50г, растительное масло 2.5г в сутки с 4-х месяцев, творог 10г, каша 70г с 5-ти мемяцев и желток ¼ в сутки). Строгий контроль участкового педиатра за рациональностью и сбалансированностью питания. Проведение матерью мероприятий по профилактике гипогалактии.
Ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов в сутки (при хорошей погоде).
Проведение закаливающих процедур, комплексов массажа и гимнастики соответственно возрасту.
Купание ребенка по 10-15 минут перед сном, через день.
Регулярные занятия с ребенком:
Постепенное развитие у ребенка умения есть с ложки;
Развивать понимание речи;
Побуждать к переворачиванию со спины на живот, стоянию при поддержке под мышки;
Стимулировать развитие речевых навыков (общаться с ребенком, побуждая и поддерживая его гуление, ласково разговаривать с ним, петь песни и т.д.);
Для стимуляции развития и совершенствования функций зрительного анализатора и формирования двигательных стереотипов - подвешивание игрушек в кроватке на высоте ~ 30 см.
Витамин Д2 в профилактической дозе - 0,0625% масляный раствор по 1 капле 5 раз в неделю.
Ежемесячно осмотр у участкового педиатра, а по показаниям чаще.
Консультации невропатолога в 6-ть месяцев и по показаниям.
Составители: профессор кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов
ТГМА О.В. Иванова,
доцент кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов
ТГМА А.К. Мазепов
Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии ФПДО,
ТГМА, проф. С.М. Кушнир,
зав. кафедрой детской хирургии
ТГМА, проф. Г.Н. Румянцева
Методическое пособие утверждено на заседаниях:
ЦМК педиатрического факультета от 08.11.2007
ЦКМС ГОУ ВПО ТГМА 09.11.2007
Занятия на кафедре педиатрии складываются из ежедневной курации больных и изучения наиболее часто встречающихся заболеваний. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. Курация больных завершается последующим оформлением истории болезни.
Правильно составленная, аккуратная, грамотно написанная, логичная история болезни приучает будущего врача к систематическому наблюдению за больным в динамике, а написание таких разделов истории болезни как обоснование диагноза, дифференциальный диагноз - развивают клиническое мышление.
При сборе анамнеза, обследовании ребенка от врача требуется немало терпения, выдержки, такта, неподдельной чуткости по отношению не только к обследуемому ребенку, но и к матери или другим близким ребенку людям.
Педиатр должен уметь вступить в контакт с ребенком и заставить его верить и подчиняться себе.
История болезни должна быть написана разборчиво, с выделением заголовков и ее разделов. Для написания истории болезни можно использовать обычную тетрадь или отдельные стандартные листы (все листы аккуратно прошить).
Подается история болезни не позже последнего учебного дня цикла.
Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению истории болезни, которой студент может пользоваться при самостоятельной работе у постели больного.
Тверская государственная медицинская академия
Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов
И.О. зав.кафедрой доцент А.В. Копцева
Преподаватель
Куратор: студент _____ курса лечебного факультета группы
(фамилия, имя, отчество)
Дата начала курации
Дата окончания курации
Дата подачи истории болезни
Фамилия, имя, отчество больного
Домашний адрес
Дата поступления в клинику
Диагноз направившего учреждения
Окончательный клинический диагноз:
Основного заболевания (по классификации)
Осложнений основного заболевания
Сопутствующих заболеваний.
В данном разделе описываются все жалобы, предъявляемые больным на момент курации. Особое значение уделить детализации жалоб.
От какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала беременность в данном случае. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла работу на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды.
Особенного внимания заслуживает период новорожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного дома, и в каком состоянии.
Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло).
Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка.
Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится.
На возникновение и течение болезни оказывают влияние бытовые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересоваться, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки).
Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.).
Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболеваний.
Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них.
Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания.
Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он провоцировался и какой терапии (диете, медикаментозному лечению) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (аллергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы).
Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания.
Очень часто на детской площадке, в сквере или в парке можно услышать дискуссии молодых мам по поводу рахита. Одни считают, что ничего страшного в нем нет, что этот диагноз ставится многим детям и никакого лечения не требует. Другие очень переживают и выполняют все предписания врача, используют народные методы, рецепты бабушек.
история заболевания
Так что же это такое - рахит? Рахит - это нарушенная минерализация растущей кости, ведущая к нарушениям формирования скелета в раннем детстве. Другими словами - это заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.
Рахит - это болезнь, известная еще с древних времен. Во II веке до нашей эры Соран Эффесский и Гален описывали рахитические изменения костной системы. Примерно к XV-XVI векам рахит был довольно распространенным заболеванием среди маленьких детей, особенно из крупных (по тем временам) городов Европы. Неслучайно многие известные голландские, фламандские, немецкие и датские художники того времени нередко изображали в своих творениях детей с типичными признаками рахита (нависающими надбровными дугами, сглаженным затылком, распластанным животом, искривленными конечностями). Классическим примером может служить картина «Мадонна с младенцем» (1512) кисти бессмертного Альбрехта Дюрера. И даже сейчас рахит - довольно распространенное заболевание. Им болеют от 20 до 60% российских детей.
важность витамина D
Как известно, витамин D поступает в организм человека с продуктами питания как растительного (растительное масло, ростки пшеницы, орехи), так и животного (молочные продукты, рыбий жир, сливочное масло, яичный желток) происхождения, а также вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Наиболее значимыми формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Однако исследования ученых установили, что эти витамины обладают очень малой биологической активностью в организме человека. Основное действие на органы оказывают продукты их обмена, которые образуются в печени и почках в результате определенных биологических превращений. Именно они и определяют основную функцию витамина D в организме - поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого обмена. При снижении кальция и фосфора в крови в результате недостаточного их поступления с пищей либо нарушенного всасывания в кишечнике происходит «вымывание» минералов из костей.
причины возникновения дефицита кальция и фосфора
Способствовать возникновению дефицита соединений фосфора и кальция могут недоношенность, рождение детей от многоплодной беременности и малышей с большой массой тела. Недостаточное поступление минералов с пищей (раннее вскармливание неадаптированными продуктами типа цельного коровьего молока), позднее введение прикормов (позже 6 месяцев), введение в виде прикормов богатой углеводами пищи (манной каши), соблюдение строгого вегетарианства (полное исключение мясных продуктов из рациона), нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике из-за болезни органов желудочно-кишечного тракта или незрелости ферментов также могут приводить к рахиту. Кроме того, возможны индивидуальные особенности ребенка, такие, как смуглый цвет кожи (это снижает выработку витамина D в коже), наследственные особенности обмена витамина D, врожденные нарушения функции кишечника, печени и почек, предрасполагающие к нарушениям обмена кальция, фосфора и витамина D в организме малыша.
первые признаки рахита
Первые признаки рахита могут появляться уже на 2-3-м месяце жизни малыша, а у недоношенных детей еще раньше. Часто первыми симптомами болезни (так называемый начальный период рахита), которые замечают родители, бывают нарушения сна (сон становится беспокойным, тревожным, со вздрагиваниями), раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. У малыша появляется повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Из-за сдвигов в обменных процессах в организме пот становится «кислым», раздражает кожу, при этом ребенок начинает тереть голову о подушку, что вызывает облысение затылка. Моча тоже может иметь кислый запах и раздражает кожу малыша, нередко вызывая появление опрелостей. Осматривая малыша, врач, как правило, отмечает небольшое размягчение костей черепа, образующих края большого родничка и швов. Если на данном этапе не начато лечение и не устранены причины, способствующие развитию рахита, то клинические проявления болезни начинают постепенно нарастать, а у ребенка появляются выраженные костные изменения.
разгар болезни и исчезновение симптомов
Период разгара болезни чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни малыша. К мягкости и податливости краев большого родничка присоединяется размягчение костей черепа: появляется уплощение затылка, возникает асимметрия головы. В результате избыточного разрастания некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), у ребенка начинают выступать лобные и теменные бугры, а череп приобретает своеобразную форму. Кроме того, на ребрах появляются уплотнения в виде «рахитических четок», а на запястьях - «рахитических браслетов».
Во втором полугодии жизни, когда нарастает нагрузка на кости, появляются искривления позвоночника («рахитический горб»), грудной клетки (она может быть вдавлена внутрь или выпирает), таза (узкий неправильной формы таз («плоскорахитический таз»). С началом самостоятельной ходьбы у малышей часто искривляются ноги, принимая О-образную и реже Х-образную форму, развивается плоскостопие. В результате слабости мышц появляются большой живот («лягушачий» живот), повышенная подвижность в суставах, ребенок начинает отставать в развитии моторных навыков (поздно начинает переворачиваться на живот и спину, сидеть, ползать, стоять, ходить). Кроме того, у детей с проявлениями рахита запаздывает прорезывание зубов, нередко происходит нарушение работы внутренних органов: легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам).
Однако постепенно отмечается стихание симптомов болезни - наступает период выздоровления. При этом улучшается самочувствие ребенка, исчезают изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, ребенок начинает лучше сидеть, стоять, ходить, хотя нарушения мышечного тонуса и костные деформации сохраняются еще длительное время, некоторые - в течение всей жизни. Период остаточных явлений характеризуется тем, что признаки активного рахита уже отсутствуют, но сохраняются деформации костей: большая голова, деформированная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, неправильный прикус.
лечение заболевания
Лечение детей с проявлениями рахита должно быть комплексным, с учетом причин, которые привели к развитию заболевания. Начинать его необходимо при появлении первых симптомов заболевания и проводить его длительно, добиваясь полного излечения ребенка. Терапию назначает педиатр. Принято выделять специфические и неспецифические методы лечения рахита. К неспецифическим методам относятся правильно организованный режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе; питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов в организме малыша; регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания.
Специфическое лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D, выбор которых зависит от тяжести заболевания, характера поражения внутренних органов и возраста детей. Рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней. Затем дозу снижают до профилактической (500 МЕ ежедневно) и применяют препарат в течение двух лет и на 3-м году жизни в зимнее время.
Вигантол (Холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 капле около 650 МЕ активного вещества. Препарат может использоваться как для профилактики, так и для лечения рахита. Вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается благодаря особому жировому составу. Это обстоятельство позволяет использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом нарушенного переваривания и всасывания.
Дифференцированный выбор препаратов витамина D предусматривает использование D3 (водного) раствора холекальциферола у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, при заболеваниях почек и мочевых путей. Наряду с витамином D детям назначаются препараты кальция.
Профилактика рахита
Чтобы у ребенка после рождения не было проблем, в период беременности женщине следует следить за своим питанием и здоровьем (предупреждение рождения недоношенного малыша), соблюдением правильного режима дня. Для новорожденного желательно естественное вскармливание, необходимо своевременное введение прикормов, малышу нужны прогулки, массаж, гимнастика. Кормящей маме также стоит позаботиться о своем питании, следует помнить, что все необходимые вещества малыш получает с грудным молоком. Также врачом назначаются препараты витаминов группы D в профилактических дозах.
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Открытое овальное окно
I. Паспортная часть
ФИО – ---.
Пол – мужской
Возраст – 10 лет(20.11.2000)
Постоянное место жительства – г. Москва
Учебное заведение - школа, 5 «а» класс
Дата поступления – 08.09.2011
Дата курации – 20.09.2011
II. Жалобы
На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.
Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.
Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий.
Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 7-ми месяцев. К году - 8 зубов. Первые слова - с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».
Эпидемиологический анамнез.
Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Перенесённые заболевания.
Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.
Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В;
3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза;
1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В;
3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В;
12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита;
20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита;
6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита;
7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.
Последняя реакция Манту со слов родителей - отрицательная.
V.Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Рост 144 см. Рост выше среднего
Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям
Развитие гармоничное, выше среднего.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.
Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.
Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.
Лимфатическая система.
Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.
Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2,5 см выше ключицы на 2,5 см выше ключицы высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Нижняя граница легких: по окологрудинной линии VI межреберье не определяется по среднеключичной линии не определяется по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см 2 . Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца.
Границы относительной тупости сердца перкуторно не расширены.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Выслушивается короткий мягкий систолический шум на верхушке. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на плечевых артериях - 112/62 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Стул 1 раз в день, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный, с бело-желтым нежным налетом. Зубы молочные. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско затруднена из-за болезненности в эпигастральной и околопупочной области. На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 мин.
Печень и желчный пузырь
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной линии - 6 см, по левой реберной дуге - 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом - отрицательны.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см, поперечный размер селезенки - 3 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа
Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена
План обследования
1. RW, маркеры гепатитов В и С
2. Общий анализ крови
3. Биохимический анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Копрограмма, кал на яйца глистов и простейшие+скрытая кровь
6. Соскоб на энтеробиоз
7. УЗИ брюшной полости
8. ЭГДС (показания обсудить в процессе наблюдения, динамики обследования) +биопсия
9. Консультации врачей ЛФК, ФТО, гастроэнтеролога, диетолога.
10.Анализ мочи на уроамилазу
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
1)Общий анализ крови
Показатель |
Значение |
|
Гемоглобин, г/л |
||
Эритроциты, 10^12/л |
||
Тромбоциты, 10^9/л |
||
Лейкоциты, 10^9/л |
||
Сегментоядерные нейтрофилы,% |
||
Эозинофилы,% |
||
Лимфоциты,% |
||
Моноциты,% |
||
2)Биохимический анализ крови
Показатель |
Значение |
|
Глюкоза, ммоль/л |
||
Холестерин общий, ммоль/л |
||
Белок общий, г/л |
||
Белковые фракции: альбумины, г/л |
||
Белковые фракции: глобулины, г/л |
||
Креатинин, мкмоль/л |
||
Билирубин общий, мкмоль/л |
||
АСТ, МЕд/л |
||
АЛТ, МЕд/л |
||
ЩФ общая, МЕд/л |
||
Амилаза, МЕд/л |
3)Общий анализ мочи
Показатель |
Значение |
|
Соломенно-желтый |
Соломенно-желтый |
|
Прозрачность |
||
Относительная плотность |
||
слабокислая |
Кислая, слабокислая, нейтральная |
|
Белок, г/л |
До 0,002 г/л |
|
Глюкоза, ммоль/л |
||
Кетоновые тела |
||
Плоский эпителий |
||
Эритроциты в п/зр |
Отсут. или единичные |
|
Незначит. кол-во |
Незначит. кол-во |
4)Исследование кала
Показатель |
Значение |
|
коричневый |
коричневый |
|
Консистенция |
||
Оформленный |
Оформленный |
|
Не найдена |
Не найдена |
|
Реакция среды |
Слабощелочная |
Слабощелочная, нейтральная |
Реакция на кровь |
||
Микроскопически: слизь |
Не найдена |
Не найдена |
Клетки цилиндрического эпителия |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Лейкоциты |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Эритроциты |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Нейтральные жиры |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Жирные кислоты |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Мыла жирных кислот |
Скудное кол-во |
Скудное кол-во |
Непереваренные мышечные волокна |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Крахмал внутриклеточный |
Не содержится |
Не содержится |
Крахмал внеклеточный |
Не содержится |
Не содержится |
Клетчатка перевариваемая |
Не обнаружена |
Не обнаружена |
Клетчатка неперевариваемая |
Содержится |
Содержится |
Кристаллы |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Простейшие |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
Яйца гельминтов |
Не обнаружены |
Не обнаружены |
5)Исследование соскоба на энтеробиоз
Яйца остриц не найдены (N).
6)УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Печень: размеры долей не изменены. Переднезадний размер правой доли 8.9 см, переднезадний размер левой доли 5.1 см. Контуры печени ровные, четкие, углы острые, линия диафрагмы четкая. Структура паренхимы однородная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность обычная. Диаметр основного ствола воротной вены 0.9 см (N до 1,25см). Ход основных сосудистых структур печени не нарушен. Сосудистый рисунок паренхимы печени обычный. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Дополнительных организованных включений в проекции печени не выявляется.
Желчный пузырь с двумя перегибами в теле и в шейке, выглядит гипотоничным, размерами 5,1х1,93 см. Стенка не утолщена, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены.
Холедох диаметром до 0,3 см, не расширен. Внутрипросветные эхоструктуры не выявлены.
Поджелудочная железа: обычной формы, размеры сегментов: головка 19 мм, тело 11 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные, четкие, сохранены. Паренхима гомогенная, без признаков очаговых изменений. Эхогенность аналогична «печеночной».
Селезенка: топография не изменена, контуры ровные, четкие. Размеры: 94х35мм. Рисунок структур хорошо дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых изменений и дополнительных включений.
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Почки: топография не изменена, контуры ровные, четкие, размеры: правая 8,9х4,6 см, левая 8,7х3,8 см. Паренхима обоих почек структурно не изменена. Собирательная система с обеих сторон не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация прослеживается отчетливо. При УЗ-ангиографии кровоток с обеих сторон не изменен, прослеживается до кортикальных слоев. Мочевой пузырь не наполнен.
Заключение: деформация желчного пузыря.
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, кардия смыкается. В антральном отделе желудка крупные геморрагические эрозии с гематином. Привратник проходим, луковица и нисходящий отдел 12п кишки без особенностей.
Заключение: эрозивный геморрагический антральный гастрит.
8) Биопсийное исследование
Объект: со слизистой антрального отдела желудка + на HP
Вид биопсии: диагностическая
Количество исследований (фрагментов): 2
Клинический диагноз: геморрагический гастрит антрального отдела желудка
Микроописание: отдельные полоски слущенного покровно-ямочного эпителия и слизь. ХБ на поверхности не обнаружен
Диагноз основного заболевания:
Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.
Сопутствующие заболевания: Открытое овальное окно
Диагноз хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза поставлен на основании:
Жалоб на:
При поступлении На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
На момент осмотра Активных жалоб не предъявлял.
Данных истории настоящего заболевания:
С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты.
Данных клинического обследования:
Болезненность в эпигастральной и околопупочной области при поверхностной пальпации;
Данных инструментального обследования:
Заключение ЭГДС (Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит)
Биопсийное исследование(геморрагический гастрит антрального отдела желудка)
ЛЕЧЕНИЕ
1)Диета №5
2)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером)
3)Маалокс 15 мл 3 раза в день перед едой
4)Но-шпа 1 таблетка 3 раза в день
5)Мотилиум 1 таблетка 3 раза в день после еды
Дневники наблюдений
Температура: 36,8 градусов С
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа,зев и видимые слизистые чистые.
Аппетит сохранён.
Статьи по теме: | |
Душевнобольное искусство
О том, что психическими расстройствами страдали Ван Гог и Камилла... Расторопша — лечебные свойства уникальной травы и продуктов из нее Расторопша семена полезные свойства и противопоказания
Довольно высокое растение, которое имеет крупные пурпурные или лиловые... Сценарий на юбилей любимой маме Угадай мелодию их кинофильмов
За плечами долгий брак,Он не шутка, не пустяк!Шестьдесят он длится лет,В... |