Выбор читателей
Популярные статьи
Полиморфная сыпь
При ювенильном артрите сыпь появляется на высоте лихорадки. Далее она может периодически появляться и исчезать. При этом она не сопровождается зудом или другими неприятными ощущениями. Характер сыпи может быть самым разнообразным.
Сыпь при ювенильном ревматоидном артрите бывает следующих видов:
Поражение сердца
При ювенильном ревматоидном артрите может поражаться как сердечная мышца, так и оболочки, покрывающие сердце. В первом случае заболевание протекает в виде миокардита . Миокардит сопровождается слабостью и неполноценностью сердечной деятельности. Сердце, которое в норме выполняет функцию насоса в организме (прокачивает кровь по всему телу
), в этом случае не способно обеспечивать кислородом весь организм. Дети предъявляют жалобы на слабость, одышку , быструю утомляемость.
Также при ревматоидном артрите может повреждаться и перикард с развитием перикардита . Вовлечение в патологический процесс и сердечной мышцы, и перикарда, называется миоперикардитом.
Поражение легких
Поражение легких может протекать в виде склерозирующего альвеолита или плеврита . В первом случае стенки альвеол замещаются соединительной тканью. В результате этого эластичность альвеол и самой легочной ткани снижается. В случае плеврита в плевральной полости накапливается выпот (воспалительная жидкость
), который постепенно сдавливает легкое. И в первом, и во втором случае основным симптомом является отдышка.
Гепатолиенальный синдром
Гепатолиенальный синдром характеризуется увеличенной печенью и селезенкой. Чаще же увеличивается только печень (гепатомегалия
), что проявляется тупой ноющей болью в правом подреберье. Если же увеличивается и селезенка (спленомегалия
), то боль появляется еще и слева. Однако у маленьких детей любая абдоминальная боль локализуется вокруг пупка. Поэтому выявить увеличенную печень и селезенку удается только при медицинском осмотре во время пальпации.
Лимфаденопатия
Лимфаденопатией называется увеличение лимфатических узлов . Увеличиваются те узлы, которые локализуются около воспаленного сустава. Если поражаются височно-нижнечелюстные суставы, то увеличиваются шейные и подчелюстные узлы; если коленный сустав – то подколенные узлы. Таким образом, лимфаденопатия носит реактивный характер, а не какой-то специфический.
Ювенильный ревматоидный артрит может протекать в нескольких вариантах:
Группами первых симптомов ревматоидного артрита являются:
Симптомами общей интоксикации организма при ревматоидном артрите являются:
Симптомы суставных поражений
Основными проявлениями ревматоидного артрита являются поражения суставов. В начальной стадии болезни суставные симптомы вызваны активным воспалительным процессом в суставах и образовавшимся периартикулярным (околосуставным
) отеком.
Первыми симптомами суставных поражений при ревматоидном артрите являются:
Варианты суставных поражений при ревматоидном артрите
Критерий | Варианты | Краткое пояснение |
В зависимости от количества пораженных суставов | моноартрит | поражен только один сустав. |
олигоартрит | поражены два – три сустава. | |
полиартрит | поражено более четырех суставов. | |
По симметричности | симметричный артрит | поражен один и тот же сустав с правой и левой стороны тела. |
ассиметричный артрит | нет поражения противоположного сустава. | |
Вовлеченные суставы | крупные суставы конечностей |
|
мелкие суставы конечностей |
|
Неспецифическими симптомами воспаления сустава при ревматоидном артрите являются:
Боль в суставе
Суставные боли при ревматоидном артрите являются постоянными, ноющими. Небольшая физическая нагрузка и даже обычные движения в суставах вызывают усиление болей. После разминки или к концу рабочего дня боль имеет тенденцию к ослаблению. Облегчение длится не больше 3 – 4 часов, после чего боль вновь усиливается. Для уменьшения болевого синдрома больной непроизвольно держит пораженный сустав в согнутом положении.
Уменьшение амплитуды движений
Из-за околосуставного отека и болевых ощущений в воспаленных суставах уменьшается амплитуда движений. Особенно это заметно при поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов рук. У пациентов с ревматоидным артритом наблюдаются трудности с мелкой моторикой рук. Им становится тяжело застегивать пуговицы, продевать нитку в иглу, держать мелкие предметы.
Симптомы внесуставных поражений
Обычно при ревматоидном артрите симптомы внесуставных поражений появляются на более поздних стадиях болезни. Однако некоторые из них могут наблюдаться вместе с первыми суставными симптомами.
Симптомами внесуставных поражений, которые могут появиться в начале заболевания, являются:
Поражение мышц
Часто одним из первых симптомов ревматоидного артрита становится мышечная слабость. Мышцы вблизи воспаленных суставов атрофируются и уменьшаются в размерах.
Васкулит кожи
Кожный васкулит появляется в дистальных областях рук и ног. На ногтях и подушечках пальцев можно увидеть множество коричневых точек.
Ревматический артрит, который дебютирует с поражением суставов нижних конечностей, иногда сопровождается тяжелым васкулитом в виде кожных язв на ногах.
Клиническими стадиями ревматоидного артрита являются:
Видами ревматоидного артрита являются:
Синдром Фелти
Синдром Фелти является особым вариантом ревматоидного артрита, который характеризуется поражением как суставов, так и внутренних органов. Проявляется тяжелым поражением суставов, увеличением печени и селезенки, а также воспалением сосудов (васкулитом
). Синдром Фелти протекает особенно тяжело из-за наличия такого симптома как нейтропения. При нейтропении снижаются лейкоциты крови, из-за чего присутствует постоянный риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла
При болезни Стилла артрит сопровождается рецидивирующей температурой и сыпью. Температура колеблется в пределах 37 – 37,2 градуса. При этом она периодически появляется и исчезает, то есть рецидивирует. Сыпь при болезни Стилла бывает крупнопятнистой или папулезной. Ревматоидный фактор отрицателен.
Также вариантом ревматоидного артрита является ювенильный ревматоидный артрит. Этот вид артрита встречается у детей и подростков до 16 лет. Он характеризуется как суставными, так и внесуставными проявлениями. Из внесуставных симптомов чаще встречаются кератоконъюнктивиты, склериты, ревматоидные узелки, перикардиты, нейропатии. Дети, болеющие ювенильным артритом, часто отстают в физическом развитии.
Составляющими индекса DAS являются:
Существует следующая интерпретация индекса DAS:
Активность ревматоидного артрита также можно оценивать методом Ларсена. Это рентгенологический метод, который учитывает наличие и глубину деструктивных изменений. Ларсен выделил шесть степеней изменений - от 0 (норма ) до 6 (степень выраженных деструктивных изменений ). Также актуален показатель HAQ, который учитывает степень функциональных изменений.
В повседневной практике врач чаще руководствуется функциональными классами. Функциональные классы отражают и степень активности патологического процесса, и ее корреляцию с повседневной деятельностью пациента.
Существуют следующие функциональные классы ревматоидного артрита:
Среди лабораторных анализов, которые назначаются при ревматоидном артрите, можно выделить две основные группы:
Стандартными анализами при ревматоидном артрите являются:
Патологические изменения гемолейкограммы при ревматоидном артрите
Клеточные элементы | Изменения | |
Лейкоциты
(белые кровяные клетки ) | число увеличивается (лейкоцитоз ) | более 9 тысяч клеток в миллилитре крови |
Нейтрофилы
(особый вид лейкоцитов ) | возможно уменьшение числа (нейтропения ) | меньше 48 процентов от общего числа лейкоцитов |
Тромбоциты
(клетки, участвующие в свертывании крови ) | возможно уменьшение числа (тромбоцитопения ). | более 320 тысяч клеток в миллилитре крови |
Гемоглобин
(основное вещество, входящее в состав красных клеток крови ) | концентрация уменьшается (анемия ) | меньше 120 грамм на литр крови |
Обычно при ревматоидном артрите наблюдается умеренный лейкоцитоз и небольшая анемия . Чем острее и тяжелее течение ревматоидного артрита, тем больше число лейкоцитов в крови.
При особо тяжелом течении болезни, когда воспалительный процесс поражает селезенку, отмечается нейтропения и тромбоцитопения .
СОЭ
При ревматоидном артрите исследуется скорость оседания эритроцитов на дно пробирки. Активный воспалительный процесс вызывает увеличение этой скорости более 15 миллиметров в час. При адекватном лечении и регрессии болезни скорость оседания эритроцитов снижается.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови делается для выявления увеличения синтеза белков, что указывает на активную фазу воспаления.
Основные патологические изменения биохимического анализа крови при ревматоидном артрите
Биохимические вещества крови | Изменения | Численный эквивалент изменений |
Фибриноген | повышается | более 4 грамм на литр |
Гаптоглобин | повышается | более 3,03 грамма на литр |
Сиаловые кислоты | повышаются | более 2,33 миллимоль на литр |
Гамма-глобулины | повышаются | более 25 % от общего числа глобулинов (более 16 грамм на литр крови ) |
Анализ крови на С-реактивный белок
При ревматоидном артрите обязательно назначают анализ крови на обнаружение С-реактивного белка. Этот белок вырабатывается активно в первые 24 – 48 часов от начала процесса воспаления. Количество С-реактивного белка в крови говорит о выраженности воспаления и риске прогрессирования болезни. При ревматоидном артрите количество С-реактивного белка составляет более 5 миллиграмм на литр крови.
Выявление ревматоидного фактора.
У более 75 процентов больных ревматоидным артритом отмечается положительная реакция на ревматоидный фактор. В разгар болезни его титры (уровни
) нарастают, начиная от 1:32.
Ревматоидный фактор – это особые иммунные комплексы, которые образуются в организме при выраженных воспалительных реакциях. Во время воспаления повреждаются лимфоциты (иммунные клетки крови ), которые продолжают синтезировать иммунные белки. Эти белки организм принимает за чужеродные частицы и вырабатывает против них ревматоидный фактор.
Специфические анализы крови
Специфические анализы крови, которые назначаются при ревматоидном артрите, указывают на присутствие специфических маркеров заболевания.
Специфическими анализами крови являются:
Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину считаются самыми специфичными маркерами в диагностике и наблюдении ревматоидного артрита.
Под действием различных воспалительных ферментов в поврежденных клетках помимо цитруллина синтезируется другой особый белок – модифицированный цитруллинированный виментин. Наибольшая концентрация этого вещества встречается в синовиальной (суставной
) жидкости. Иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к MVC, которые можно обнаружить в периферической крови.
Анализ на анти-MCV позволяет диагностировать ревматоидный артрит с 99 – 100 процентной точностью.
Поражаться может любой орган или система органов.
Системными проявлениями ревматоидного артрита являются:
Другими проявлениями системного ревматоидного артрита являются:
Терапевтическими подходами при ревматоидном артрите являются:
Видами лечения медикаментами являются:
Базисная терапия
Препараты, на основе которых осуществляется базисная терапия, являются основными в лечении полиартрита. Эти лекарства воздействуют на главную причину заболевания. Такое лечение не дает быстрого результата и наступление положительного эффекта возможно не ранее, чем через месяц. При правильно подобранных препаратах базисная терапия позволяет достигать стойкой ремиссии у большинства пациентов.
Местная терапия
Местное лечение является дополнением к основной терапии при ревматоидном артрите.
Видами местного лечения являются:
Видами физиотерапии являются:
Хирургическое лечение
Хирургические методы лечения применяются для того, чтобы сохранить, восстановить или улучшить функцию суставов. На ранней стадии заболевания проводится профилактическое лечение, в ходе которого иссекается оболочка пораженных суставов. При наличии стойких деформаций в суставах пациенту показана реконструктивная хирургия. В ходе таких манипуляций наряду с иссечением оболочки проводится удаление измененных участков суставной ткани. Также может осуществляться моделирование новых суставных поверхностей, замена отдельных частей сустава имплантатами, ограничение подвижности суставов.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение показано при достижении улучшения состояния пациента с целью фиксации достигнутых результатов в процессе лечения. Наиболее эффективны курорты, где делается акцент на минеральные ванны.
В лечении ревматоидного артрита используются следующие группы препаратов:
Препараты, используемые в лечении ревматоидного артрита
Группа препаратов | Представители | Эффекты | Когда назначаются |
Нестероидные противовоспалительные препараты |
| Эта группа препаратов не входит в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку не влияет на деструктивный процесс в суставах. Тем не менее, препараты из этой группы назначаются с целью уменьшить болевой синдром и устранить скованность в суставах. | Назначаются в период обострения болей и выраженной скованности. С осторожностью назначаются пациентам с гастритами . |
Глюкокортикоиды |
| В отличие от НПВС не только снимают отек и устраняют боль, но и замедляют процесс деструкции в суставах. Оказывают быстрый и дозозависимый эффект. Препараты этой группы назначаются как системно, так и локально (внутрисуставные уколы
). Длительное их применения осложняется развитием многочисленных побочных эффектов (остеопороз, образование язв желудка
). | В низких дозах назначаются внутрь на длительный период. Высокие дозы назначаются внутривенно (пульс-терапия ) в случаях системного ревматоидного артрита. |
Антиметаболиты |
| Препараты этой группы входят в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку замедляют деструктивные процессы в суставах. Являются препаратами выбора. На сегодняшний день метотрексат является «золотым стандартом» особенно в лечении серопозитивного ревматоидного артрита. Метотрексат назначается совместно с препаратами фолиевой кислоты. | Лечение проводится под периодическим контролем анализа крови. Препараты из этой группы назначаются раз в неделю, длительность лечения определяется индивидуально. Эффект оценивается спустя месяц от начала лечения. |
Иммунодепрессанты |
| Также входят в базисную терапию ревматоидного артрита. Как правило, назначаются в комбинациях с антиметаболитами, а именно с метотрексатом. Наиболее частые комбинации это «метотрексат+циклоспорин», «метотрексат+лефлуномид». | Используются в комбинированной терапии с антиметаболитами, а также в случаях, когда нет эффекта от метотрексата. |
Спустя 20 лет от начала заболевания от 50 до 80 процентов пациентов теряют трудоспособность.
Основные принципы лечения ревматоидного артрита следующие:
Правилами диеты при ревматоидном артрите являются:
К продуктам-аллергенам относятся:
Замена мяса молочными и растительными продуктами
Согласно медицинской статистике, порядка 40 процентов пациентов с ревматоидным артритом отмечают улучшение состояния при отказе от мяса. Поэтому особенно при обострении заболевания необходимо полностью исключить или максимально ограничить употребление блюд, в состав которых входит мясо любых диких или домашних животных.
Компенсировать отсутствие мяса в рационе необходимо продуктами, в состав которых входит большое количество белка. При отсутствии аллергии источником белка могут стать молочные продукты. Также следует употреблять достаточное количество рыбы жирных сортов.
Растительными продуктами, полезными к употреблению, являются:
Продуктами, которые следует исключить, являются:
Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция
Лекарственные препараты, принимаемые во время лечения ревматоидного артрита, приводят к дефициту кальция, что может вызвать остеопороз (хрупкость и снижение плотности костной ткани
). Поэтому рацион пациентов должен включать продукты, которые богаты этим элементом.
Источниками кальция являются:
Отказ от пищи, вызывающей избыточный вес
Пациенты с ревматоидным артритом ограничивают свою физическую активность, в результате чего формируется лишний вес. Избыточная масса тела оказывает нагрузку на воспаленные суставы. Поэтому рацион питания таких людей должен содержать уменьшенное количество калорий. Для этого необходимо снизить объем употребляемых рафинированных углеводов , которые содержатся в сахаре, муке и очищенном растительном масле. Также следует ограничивать употребление пищи с высоким содержанием жиров .
Продуктами повышенной калорийности являются:
Осложнениями ревматоидного артрита являются:
Нарушениями опорно-двигательного аппарата являются:
Другими кожными проблемами при данной болезни являются:
Патологии сердечно-сосудистой системы
При ревматоидном артрите у многих больных между перикардом (оболочкой сердца
) и сердцем скапливается жидкость, что приводит к перикардиту (воспалению перикарда
). В некоторых случаях может развиваться воспалительный процесс в средней оболочке сердца (миокардит
). Ревматоидный артрит увеличивает вероятность таких заболеваний как инфаркт и инсульт . Другим опасным осложнением этого вида артрита является воспаление мелких кровеносных сосудов.
Дисфункция нервной системы
В результате сдавливания нервных стволов в области суставов у пациентов развиваются боли в нижних и верхних конечностях, которые усиливаются по ночам.
Другими нарушениями нервной системы являются:
Поражения дыхательной системы
Воспалительный процесс при ревматоидном артрите может стать причиной плеврита (воспаления оболочки, окружающей легкие
). В некоторых случаях в легких могут возникать ревматоидные узелки. Эти образования иногда приводят к легочным инфекционным заболеваниям, кашлю с кровью , скоплению жидкости между грудной клеткой и легочной оболочкой. Эта форма артрита также может стать причиной легочной гипертензии и интерстициального заболевания легких (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки . Периодически могут возникать такие осложнения как желудочно-кишечные кровотечения .
Психические нарушения
Одним из осложнений ревматоидного артрита, которое проявляется на психическом уровне, является депрессия . Необходимость систематического употребления сильнодействующих препаратов, ограничения и невозможность вести обычный образ жизни вызывают негативные изменения эмоционального фона пациента. По данным статистики, у 11 процентов больных наблюдаются признаки депрессии в умеренной или тяжелой форме.
Другие патологии
Заболеваниями, которые провоцирует ревматоидный артрит, являются:
Причины неблагоприятного прогноза
К причинам, неблагоприятно влияющим на прогноз, относятся:
Ежегодно из общего количества пациентов с данным заболеванием инвалидами становятся от 5 до 10 процентов больных. Спустя 15 – 20 лет с момента начала болезни у подавляющего количества пациентов диагностируется тяжелая стадия ревматоидного артрита, которая сопровождается неподвижностью отдельных суставов.
Летальный исход при ревматоидном артрите
Летальным исходом при ревматоидном артрите заканчиваются порядка 15 – 20 процентов случаев. Смерть наступает по причине инфекционных процессов (пневмонии, пиелонефрита
), патологий желудочно-кишечного тракта (кровотечения, прободения
), сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта, инсульта
). Распространенной причиной летального исхода при ревматоидном артрите является агранулоцитоз (состояние, при котором в крови снижается уровень лейкоцитов
) на фоне которого развиваются сильные септические и гнойные процессы.
В целом, продолжительность жизни больных с ревматоидным артритом меньше на 3 – 5 лет в сравнении с остальными людьми.
Ревматоидный артрит – это системное заболевание неизвестной этиологии с распространенным поражением соединительной ткани, преимущественно в суставах, с эрозивными изменениями в них, с хроническим, часто рецидивирующим и прогрессирующим течением. Пусковым механизмом может быть инфекционный очаг, простуда, травма.
Патологический процесс приводит к полному разрушению суставных тканей, к грубым деформациям и развитию анкилозов, что приводит к потере функций суставов и к инвалидности.
В тяжелых случаях могут поражаться и внутренние органы (сердце, почки, легкие, кровеносные сосуды, мышцы и пр.), что значительно ухудшает прогноз при ревматоидном артрите. Симптомы, диагностику и методы лечения которого мы детально разберем в этой статье.
Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 – 1,3% . Ежегодная заболеваемость за последнее десятилетие сохраняется на уровне – 0,02%.
Отмечено нарастание ревматоидного артрита с возрастом, болеют чаще женщины, чем мужчины. Среди лиц моложе 35 лет распространенность заболевания составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше – 1,4%. Высокая частота недуга выявлена у родственников больных первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).
Почему возникает ревматоидный артрит, и что это такое? Артрит ревматоидный относится к аутоиммунным заболеваниям, то есть заболеваниям, возникающим при нарушении нормальной работы иммунной системы. Как и для большинства аутоиммунных патологий, точная причина заболевания не выявлена.
Считается, что провоцирующими факторами для возникновения заболевания являются:
Под воздействием этих факторов клетки иммунной системы начинают атаку на клетки оболочки сустава, что вызывает в них воспаление. В результате этого процесса суставы опухают, становятся теплыми и болезненными при касании. Клетки иммунной системы вызывают также поражение кровеносных сосудов, что объясняет так называемые внесуставные симптомы ревматоидного артрита.
Ювенильный ревматоидный артрит (Болезнь Стилла) представляет собой воспалительное заболевание суставов, оно характеризуется прогрессирующим течением с достаточно быстрым вовлечением в процесс внутренних органов. На 100 000 детей эта болезнь встречается в 5-15 человек.
Возникает недуг у детей до 16 лет и может продолжаться долгие годы. Появление заболевания может быть результатом разных воздействий – вирусные и бактериальные воздействия, охлаждение, лекарственные препараты, повышенная чувствительность к некоторым факторам внешней среды и многих других.
Ревматоидный артрит может начинаться остро и подостро, причем последний вариант дебюта наблюдается в большинстве случаев.
Первые признаки РА:
Как правило, такие проявления болезни остаются без внимания, далее развивается суставной синдром и внесуставные проявления болезни.
В случае ревматоидного артрита при изучении жалоб больного особое внимание обращается на такие симптомы:
У больного ревматоидным артритом также можно отметить наличие других симптомов:
При пальпации можно обнаружить: повышение кожной температуры над поверхностью суставов; болезненность пораженных суставов; симптом “бокового сжатия”; атрофию мышц и уплотнение кожи; подкожные образования в области суставов чаще локтевых, так называемые ревматоидные узелки; симптом баллотирования надколенника для определения наличия жидкости в коленном суставе.
В зависимости от клинических и лабораторных данных, существует 3 степени обострения РА:
При РА, в первую очередь, страдают периферические суставы, но нельзя забывать о том, что это системное заболевание, и в патологический процесс могут втягиваться любые органы и ткани, где присутствует соединительная ткань.
Развитие внесуставных (системных) проявлений более характерно для серопозитивной формы ревматоидного артрита тяжелого длительного течения.
Наиболее тяжелым течением ревматоидного артрита отличаются формы, протекающие с лимфоаденопатией, поражением ЖКТ (энетритами, амилоидозом слизистой прямой кишки), нервной системы (нейропатией, полиневритом, функциональными вегетативными нарушениями), вовлечением органов дыхания ( , диффузный фиброз, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхиолит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), глаз.
Со стороны магистральных сосудов и сердца при ревматоидном артрите могут возникать эндокардит, перикардит, миокардит, артериит коронарных сосудов, гранулематозный аортит.
В отличие от ревматизма, при ревматоидном артрите воспаление имеет стойкий характер – боль и отек суставов может длиться годами. От артроза отличается данный вид артрита тем, что боль не увеличивается от нагрузки, а наоборот, уменьшается после активных движений.
Критерии диагностики ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков может говорить о наличие заболевания:
Показывает наличие воспаления в организме: появление особых белков воспаления - серомукоида, С-реактивного белка, а также ревматоидного фактора.
Постановка диагноза ревматоидного артрита возможна только при оценке всей совокупности симптомов, рентгенологических признаков и результатов лабораторной диагностики. При положительном результате назначается лечение.
В случае точной диагностики ревматоидного артрита, системное лечение предусматривает использование определенных групп препаратов:
На современном этапе развития медицины, при лечении ревматоидного артрита ставят следующие цели:
Лечение состоит из комплекса методов медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебного питания, хирургического лечения, санаторно-курортного лечения и последующей реабилитации.
Эта группа препаратов не входит в базисную терапию ревматоидного артрита, поскольку не влияет на деструктивный процесс в суставах. Тем не менее, препараты из этой группы назначаются с целью уменьшить болевой синдром и устранить скованность
в суставах.
Чаще всего применяют:
Назначаются в период обострения болей и выраженной скованности. С осторожностью назначаются пациентам с гастритами.
В комбинации с гормонами способствуют снижению активности ревматоидного артрита. Наиболее распространенными препаратами для лечения в настоящее время являются:
Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.
Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.
Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.
Это гормональные препараты:
Назначаются как при наличии системных проявлений заболевания, так и при их отсутствии. Сегодня в лечении ревматоидного артрита практикуют лечение и малыми, и большими дозами гормонов (пульс-терапия). Кортикостероиды отлично купируют болевой синдром.
Согласно отзывам, метотрексат при ревматоидном артрите активно назначают в России и странах Европы. Это препарат, который угнетает клетки иммунной системы, препятствует возникновению воспалительных процессов в суставах и усугублению течения заболевания. Сейчас он применяется очень широко.
Препарат имеет несколько побочных эффектов, поэтому применяется под пристальным контролем лечащего врача, во время курса лечения пациент регулярно должен сдавать анализы крови. Несмотря на это, метотрексат при ревматоидном артрите – наиболее целесообразное решение, в некоторых случаях он просто незаменим.
Цена препарата варьируется в зависимости от формы выпуска в диапазоне от 200 до 1000 рублей.
Только после того, как будет снята острая форма болезни, анализы крови и температура нормализуются – можно применять массаж и другие методы физиотерапии при ревматоидном артрите. Дело в том, что физиолечение оказывает стимулирующее действие и может усилить воспалительный процесс.
Данные методы улучшают кровоснабжение суставов, увеличивают их подвижность, уменьшают деформацию. Применяются фонофорез, диатермия, УВЧ, озокерит и парафин, инфракрасное облучение, лечебные грязи, бальнеолечение на курортах. Подробно на этих методах мы останавливаться не будем.
Хирургическая операция может исправить положение со здоровьем на относительно ранних стадиях болезни, если один крупный сустав (колена или запястья) постоянно воспаляется. Во время такой операции (синовэктомии) удаляется синовиальная оболочка сустава, в результате чего наступает долгосрочное облегчение симптомов.
Операцию по протезированию сустава проводят для пациентов с более тяжелой степенью повреждения суставов. Самыми успешными являются операции на бедрах и коленях.
Хирургическое вмешательство преследует такие цели:
Ревматоидный артрит – прежде всего, медицинская проблема. Поэтому хирургическая операция назначается тем, кто находится под наблюдением опытного ревматолога или врача.
Правилами диеты заключаются в следующем:
Лечение народными средствами предусматривает применение лекарственных растений, обладающих обезболивающими и противовоспалительными свойствами.
В домашних условиях можно делать компрессы, втирать мази собственного приготовления, готовить отвары. Важно соблюдать правильный стиль питания, способствующий восстановлению обмена веществ в организме.
Профилактика заболевания и его обострений направлена, в первую очередь, на устранение факторов риска (стрессы, курение, токсины), нормализацию массы тела и соблюдение сбалансированной диеты.
Соблюдение этих правил поможет избежать инвалидности и предотвратить быстрое прогрессирование РА.
Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни в среднем от 3 до 12 лет. Исследования 2005 года, проведённое Клиникой Майо, показало, что риск сердечных заболеваний в два раза выше у страдающих ревматоидным артритом, независимо от других факторов риска, таких как диабет, алкоголизм, повышенный холестерин и ожирение.
Механизм, из-за которого повышается риск сердечных заболеваний, неизвестен; наличие хронического воспаления считается значимым фактором. Возможно, использование новых биологических препаратов способно увеличить продолжительность жизни и снизить риски для сердечно-сосудистой системы, а также замедлить развитие атеросклероза.
Ограниченные исследования демонстрируют снижение рисков сердечно-сосудистых заболеваний, при этом наблюдается рост общего уровня холестерина при неизменном индексе атерогенности.
Ревматоидный артрит - расстройство, при котором иммунная система атакует суставы организма и вызывает их воспаление. А какие первые признаки данного состояния?
Симптомы ревматоидного артрита (РА) обычно затрагивают кисти рук, и стопы. Ранее распознание РА даёт возможность провести раннюю диагностику и своевременно приступить к лечению.
Правильное управление артритом уже на начальных стадиях может предотвратить повреждение суставов и потенциальную потерю трудоспособности.
В текущей статье мы поговорим о ранних признаках ревматоидного артрита, а также обсудим факторы риска и объясним, когда необходимо обращаться к врачу.
Содержание статьи:Ревматоидный артрит характеризуется воспалением суставов, которое возникает из-за неправильной работы иммунной системы
Ревматоидный артрит становится следствием проблем с иммунной системой. Когда иммунная система человека здорова, она помогает организму бороться с инфекциями. У людей с РА иммунная система ошибочно атакует здоровые клетки синовиальной оболочки суставов, в результате чего в суставах развивается воспаление, проявляемое , и болью.
Люди, страдающие ревматоидным артритом, обычно наблюдают симптомы не каждый день. Периоды времени, когда симптомы обостряются, в медицине принято называть вспышками.
В настоящее время не существует терапевтических стратегий, которые могли бы полностью вылечить ревматоидный артрит, но правильное лечение и лёгкая физическая активность обычно помогают людям бороться со вспышками. Если РА не лечить, то в суставах, хрящах и костях могут произойти изменения, которые в будущем организм не сможет обратить.
Главные симптомы ревматоидного артрита - боль в суставах и скованность. Перед тем как эти симптомы начинают проявляться, человек может наблюдать ранние признаки заболевания.
Одни ранние признаки связаны с общим самочувствием человека, другие являются специфичными для суставов. Симптомы, которые затрагивают суставы, с большей вероятностью могут указывать на ревматоидный артрит, особенно если они возникают не в одном суставе или проявляются симметрично.
Если человек распознает эти тревожные признаки, то он сможет получить лечение на максимально ранней стадии заболевания. Ниже приведены самые распространённые ранние признаки ревматоидного артрита.
Перед развитием любых других симптомов ревматоидного артрита люди могут сталкиваться с сильной утомляемостью и недостатком энергии. Иногда эти признаки также сопровождаются депрессией.
Чувство истощения может мешать человеку в следующем:
Эксперты предполагают, что у людей с ревматоидным артритом чувство усталости возникает в качестве ответной реакции организма на воспаление суставов.
Воспаления, ассоциируемые с РА, могут вызывать проблемы с самочувствием и незначительное повышение температуры тела. Небольшая лихорадка может быть ранним признаком ревматоидного артрита. Данный симптом иногда возникает наряду с утомляемостью. Он может предшествовать любым заметным изменениям в суставах.
Третьим ранним признаком ревматоидного артрита является необъяснимая потеря веса. Возможно, этот эффект также представляет собой прямое следствие воспалительных процессов.
Если человек наблюдает лихорадку у постоянную усталость, он может потерять аппетит, а это вызывает снижение массы тела.
Скованность и чувствительность суставов - ранние признаки ревматоидного артрита
Следующий тревожный признак ревматоидного артрита - скованность. Скованность может изначально появляться в одном или двух маленьких суставах. Часто данный симптом начинает развиваться на пальцах рук. Он может беспокоить человека по несколько дней.
Помимо скованности, которая поражает отдельные суставы, на ранней стадии ревматоидного артрита человек может наблюдать чувство скованности во всём теле. Данный симптом обычно возникает после продолжительного периода бездействия и проявляется утренней скованностью, на которую часто жалуются люди с ревматоидным артритом.
Чувствительность суставов кистей рук и стоп - типичный ранний признак ревматоидного артрита.
Суставы, расположенные в основании и в средней части пальцев рук, могут становиться болезненными при надавливании или в то время, когда человек ими двигает.
На стопах чувствительными становятся суставы, расположенные в основании пальцев. Из-за болезненности люди могут ходить на пятках или поднимать пальцы во время ходьбы.
Боль в суставах пальцев рук, запястий и стоп - ранний признак ревматоидного артрита. Из-за развивающегося воспаления синовиальная оболочка суставов утолщается и повышается выработка суставной жидкости.
Оба этих фактора возлагают давление на капсулу, окружающую сустав, и раздражают нервные окончания, которые там содержатся. Всё это становится причиной боли.
Суставы, которые выглядят опухшими - типичный признак ревматоидного артрита. Отёчность суставов обычно отчётливее проявляется на более поздних стадиях заболевания, но иногда она может быть ранним признаком РА.
Воспаление в суставах может придавать им красный цвет. Точнее, красной становится кожа, которая покрывает суставы. Покраснение кожи в области суставов - ещё один ранний признак ревматоидного артрита.
Кожа краснеет, поскольку воспаление приводит к тому, что кровеносные сосуды в ней расширяются. Расширенные сосуды позволяют подходить к затронутому участку большим объёмам крови, из-за чего кожа принимает покрасневший вид.
Потепление суставов - ранний признак РА, который также становится следствием воспаления. Этот симптом может возникнуть перед развитием покраснения и отёчности.
Онемение и покалывание кистей рук и стоп может быть одним из первых признаков ревматоидного артрита. Эти симптомы возникают из-за того, что воспаление суставов вызывает сдавливание нервов, в результате чего конечности утрачивают чувствительность.
На ранних стадиях ревматоидного артрита люди могут наблюдать трудности с изгибанием запястья в обе стороны.
По мере прогрессирования заболевания повреждения суставов могут влиять на связки и сухожилия, из-за чего их работа усложняется.
Люди с ревматоидным артритом обычно наблюдают проявление симптомов в одном и том же суставе на обеих сторонах тела. Однако такая симметричность характерна не для каждого случая.
Врачу всегда следует рассказывать о том, что симптомы ухудшаются, поскольку это может указывать на развитие осложнений
Если ревматоидный артрит не лечить, он может вызывать постоянные повреждения суставов, окружающих их хрящей и близлежащих костей. В результате таких повреждений сустав может деформироваться.
Запущенный ревматоидный артрит также приводит к образованию в области поражённых суставов твёрдых подкожных бугорков, которые имеют название . Такие узелки обычно становятся первым видимым признаком у людей с ревматоидным артритом.
Помимо деформации суставов и появления ревматоидных узелков, РА может приводить к следующему:
Более подробно о влиянии ревматоидного артрита на организм можно прочитать .
Врачи не знают, что заставляет иммунную систему атаковать здоровые суставы.
Однако исследователям удалось выявить некоторые факторы, которые могут повышать риск развития ревматоидного артрита. К числу таких факторов относится следующее.
Некоторые факторы могут мешать ревматоидному артриту развиваться. К числу таких факторов относится следующее.
Если человек наблюдает ранние признаки или симптомы ревматоидного артрита, то ему следует показаться врачу. Специалист проведёт обследование и в случае подтверждения диагноза назначит подходящее лечение.
Ранняя диагностика и раннее лечение ревматоидного артрита снижают риски развития серьёзных осложнений.
Ревматоидный артрит - заболевание, затрагивающее соединительную ткань и преимущественно поражающее мелкие суставы. Механизм зарождения и развития связан с размножением клонов лимфоцитов, которые вместо борьбы с чужеродными организмами начинают атаковать собственные здоровые клетки. Из-за такого процесса человек в большинстве случаев рано становится инвалидом, возможен даже летальный исход.
У артрита длинная история, корни которой уходят в 4500-й год до нашей эры. Следы заболевания были обнаружены на остатках костей живших в то время на территории современной Америки индейцев. Упоминание симптоматически похожей на ревмоартрит болезни было найдено в документе 123-го года. Кроме того, фламандские художники часто изображали людей с признаками, свойственными артриту. Так, Рубенс, изобразивший на картине «Три грации» свою молодую жену и ещё двух девушек отобразил деформированные пальцы натурщиц.
В 1800 году Якоб Ландре-Бове под руководством французского психиатра Филиппа Пинеля наблюдал больных в сейчас уже старинной Парижской больнице Сальпетриер. Это позволило ему сделать первое описание ревматоидного артрита, правда, он назвал его первичной астенической подагрой. А употребляемое в настоящее время название впервые появилось спустя 59 лет в трактате Альфреда Гарро.
Сейчас эпидемиология артрита охватывает весь мир и все этнические группы. Он диагностируется у 0,5−1% населения в возрасте до 60 лет и у 5% пожилых людей. Женщины болеют в 3−5 раз чаще мужчин. Ежегодно заболевает несколько миллионов людей (чаще всего женщины старше 40 лет и мужчины старше 50) и умирают десятки тысяч.
Учёные до сих пор не могут прийти к единому выводу о причинах ревматоидного артрита. Выдвигаются различные предположения, самое популярное из которых приписывает заболеванию инфекционную природу. В рамках этой теории некая инфекция проникает в организм и при условии наследственной предрасположенности у человека вызывает нарушение иммунной системы. В тканях начинают откладываться комплексы из антител, вирусов и прочих элементов, они и повреждают суставы.
Косвенно подтверждают это предположение показатели крови, характерные для артрита, а именно повышение числа лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. Но невозможность подобрать эффективный антибиотик для лечения опровергает теорию.
При изучении истории заболевания артритом было выяснено, что в большинстве случаев он возникал после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального перенапряжения, утомления, гормональной перестройки, перенесённой инфекции, а также других неблагоприятных ситуаций. Однако, поскольку артрит возникает избирательно, для его появления должно сложиться несколько факторов.
Аутоиммунная природа болезни определяется несколькими факторами. Они делятся на три группы:
Помимо факторов, повышающих риск развития заболевания, есть те, что снижают его. Так, женщины, кормящие грудью в течение 2 лет и дольше, болеют впоследствии в 2 раза реже.
При артрите нарушается взаимодействие клеток в иммунном ответе. Патологический процесс начинается и развивается постепенно, проходит при этом следующие этапы:
Обычно артрит начинает деформацию с симметрично расположенных на разных руках мелких суставов пальцев и запястий, но иногда процесс может начаться и с более крупных элементов.
Проявляемые признаки заболевания зависят от его стадии прогрессирования. Всего их выделяют три:
Обычно переход от одного этапа к другому происходит медленно, в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Количество поражённых суставов при этом увеличивается. Однако ранняя диагностика затрудняется тем, что нет чётко выраженного суставного синдрома. Он иногда проявляется только в получасовой скованности во второй половине ночи и утренние часы, а также суставной боли при активных движениях. Обычно скованность проходит при нахождении в неподвижном состоянии в течение некоторого времени.
Монотонный, продолжительный, богатый на остаточные явления синдром обычно поражает пястно-фаланговые, коленные, лучезапястные, локтевые и голеностопные суставы. Межфаланговые и суставы больших пальцев кистей обычно не затрагиваются.
Помимо суставов, артрит оказывает влияние и на другие органы и системы, поэтому с их стороны отмечаются следующие симптомы:
Кроме того, при артрите в жалобах пациентов упоминаются повышенная утомляемость, слабость, невысокий жар, мышечные боли, потеря аппетита и, как следствие, веса, депрессия, недостаточная выработка слёз и слюны.
Артрит не всегда ведёт себя одинаково. У разных пациентов есть определённые симптомы и особенности проявления заболевания. В связи с этим выделяется несколько вариантов течения:
Часто классификации основываются на проявлении определённых симптомов.
Ревматоидный артрит - не единственное возможное заболевание суставов. Артриты бывают ещё и инфекционными, травматическими, острыми гнойными, артроидными, псориатическими и другими. И каждый из них имеет внутреннюю классификацию. Что касается ревматоидной разновидности, общепринятым является её разделение на три группы:
Первые две группы делятся ещё на несколько единиц. Так, серопозитивный артрит принимает следующие формы:
Есть разделение и в большой группе других ревматоидных артритов. Оно выглядит следующим образом:
Тем не менее эта классификация не единственная возможная. Также выделяют следующие стадии клинических проявлений:
В основе другого деления лежит проявление активности болезни. В рамках этой классификации выделяются следующие виды:
Поскольку артрит часто приводит к инвалидности, по мере развития заболевания человек теряет возможность самообслуживания и осуществления разных видов деятельности. По функциональным характеристикам болезнь делится следующим образом:
Кроме того, используются иммунологические характеристики с делением ревматоидного фактора на серо-позитивный и серо-негативный, а также инструментальные, предполагающие рентгенологическую стадию и наличие эрозий.
Современные средства позволяют поставить диагноз на ранних стадиях. Так, прогрессивным методом с высокой степенью специфичности считается определение титра антител к циклическому цетруллин-содержащему пептиду, который присутствует в сыворотках 8 из 10 больных. Кроме того, делается анализ образца крови на скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов и ревматоидный фактор.
Также делается рентгенография суставов. В случае артрита на снимках будет заметно истирание границ соединяющихся поверхностей, краевые дефекты кости, а в тяжёлых случаях ещё и их срастание. При диагностике важно учитывать, изменился ли цвет кожи над поражёнными суставами, распространился ли воспалительный процесс на сгибатели и разгибатели пальцев, деформирована ли кисть.
Лечение обычно сводится к замедлению развития заболевания, облегчению жизни больного с помощью снятия боли и восстановления повреждений путём хирургических операций. Чем раньше будут приняты меры по защите суставов и тканей, тем меньше вреда причинит им артрит.
Лечение симптомов ревматоидного артрита имеет свои особенности при предположении инфекции, так как в случае её подтверждения, назначаются антибактериальные препараты. Суставный синдром в сочетании с негативными проявлениями сбоев в других системах органов снимается приёмом нестероидных противовоспалительных средств, а затем избирательным введением в воспалённые соединения костей кортикостероидов.
Образование иммунных комплексов при болезни является показанием к проведению плазмафереза (забора крови с её последующей очисткой и возвращением в организм), в случае неэффективности которого дополнительно назначаются базисные препараты, принимаемые в течение полугода или больше, если улучшения от их применения достаточно существенные.
Нарушение кальциевого баланса грозит возникновением остеопороза, предупредить который можно повышением всасывания минерала в кишечнике и уменьшением скорости его выведения. Полезно не только принимать препараты кальция, витамин D и его метаболиты, но и придерживаться специальной диеты, в которую включаются молочные продукты (собственно молоко, творог, сметана, особенно богат кальцием сыр, в том числе и плавленный) и орехи (лесные, грецкие, миндаль).
Сохранения подвижности суставов и мышечной массы можно добиться с помощью занятий лечебной гимнастикой. Вспомогательное значение на ранних стадиях артрита имеют физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение. Запущенная деформация суставов требует введения в них особых веществ либо реконструктивного хирургического вмешательства.
Больным обычно выписывается четыре группы лекарств. Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды нужны для снятия неприятных симптомов. Непосредственное лечение обычно осуществляется базисными противоревматическими препаратами и биологическими средствами. В редких случаях назначается пятая группа - миорелаксанты, позволяющая облегчить боль.
К воспалению при артрите приводит активность циклооксигеназы, представленной в двух изоформах - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство нестероидных препаратов в большей степени воздействуют на ЦОГ-1, но она выполняет физиологически важные функции, поэтому её угнетение приводит к осложнениям в виде образования язв, нарушения функций почек и печени, поражения головного мозга.
Есть препараты, которые в большей степени влияют на ЦОГ-2, угнетение которой не грозит побочными эффектами, и чем более селективно воздействие средства, тем меньше риск осложнений. К относительно селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся мелоксикам и лорноксикам, их обычно принимают по 15 мг в сутки с последующим переходом на 7,5 мг.
Высокой селективностью обладают целекоксиб и этирикоксиб. Именно эти препараты обладают высокими противовоспалительными и обезболивающими характеристиками и практически не имеют побочного действия относительно желудочно-кишечного тракта. Принимают их по 200 мг 2 раза в сутки, людям с массой тела менее 50 кг лучше начинать со 100 мг в сутки.
Врач должен назначить только один нестероидный препарат, так сочетание двух и более средств не повышает эффективности, но в несколько раз увеличивает риск побочных эффектов.
Самый назначаемый глюкокортикостероид - Дипроспан. Он обладает пролонгированным действием, принимается в высоких дозах и, как и другие стероидные гормоны, выполняют сразу несколько функций:
Лечение симптомов ревматического артрита стероидными гормонами осуществляется благодаря снятию воспаления.
Препараты этой группы наиболее важны при артрите. Ранее их принимали в минимальных дозах, с постепенным увеличением концентрации препарата, но теперь считается оправданным сразу назначать высокие дозировки. Это связано с тем, что на ранних стадиях ещё нет образования агрессивных тканей, деформации и прочих тяжёлых осложнений, а базисные препараты могут предупредить развитие этих состояний и обеспечить общую ремиссию. Лучшими препаратами, назначаемыми в первую очередь, являются:
Дополнительно могут быть назначены циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин. Эффективность действия любого из препаратов должна тщательно контролироваться. Если за 1,5−3 месяца приёма нет улучшений, нужно найти другое средство или сочетать малоэффективное с небольшой дозой глюкокортикостероидов. Найти действительно подходящее лекарство нужно менее чем за полгода. При этом всё время следует контролировать прогрессирование болезни и выявлять побочные эффекты от медикаментов.
Иногда организм больного нечувствителен к действию базисных препаратов или, напротив, плохо реагирует на них. Тогда в оболочке суставной поверхности секретируется слишком большое количество цитозольного фермента, который разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. Из клеточных лизосом утекают ферменты, повреждающие кости и хрящи на своём пути.
Организму приходится реагировать выбросом противовоспалительных цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, но они запускают клеточные реакции, которые только больше усугубляют симптоматику. В итоге пространство между костями сужается, они подвергаются эрозии, хрящи и суставы повреждаются настолько, что дело иногда заканчивается физической нетрудоспособностью.
Не допустить этот процесс помогают биологические средства. Одни из них блокируют цитокины и их рецепторы (например, инфликсимаб, этанерцепт, анакинра), другие являются антилимфоцитарными (ритуксимаб), третьи ингибируют внутриклеточные пути передачи сигналов (тофацитиниб). Также возлагаются надежды на специфические регуляторы дифференцировки Т-клеток, среди которых выделяется галофугинон.
Артрит может сочетаться с другими болезнями, затрагивающими суставы. Чем дольше его не лечить, тем выше вероятность возникновения последствий в виде следующих заболеваний:
К сожалению, артрит не проходит бесследно. Он сокращает продолжительность жизни на несколько лет, из-за хронического воспаления в два раза повышает риск развития сердечных заболеваний, приводит к атеросклерозу и росту общего уровня холестерина. Особенно неблагоприятный прогноз ожидается в следующих случаях:
Однако своевременное выявление заболевания и раннее начало терапии могут помочь человеку более длительное время сохранять подвижность суставов и трудоспособность, оттянуть необратимые изменения.
Профилактические меры могут быть направлены как на избегание болезни, так и на защиту от его осложнений. В первом случае можно снизить риск возникновения заболевания с помощью следующего комплекса мероприятий:
Если артрит уже проявил себя, избежать осложнений и обострений можно с помощью вторичной профилактики. Она включает в себя:
К сожалению, профилактические меры только снижают риски возникновения артрита, а не дают 100%-й гарантии защиты от него. Но практически всегда можно избежать осложнений.
Что такое ревматоидный артрит (полиартрит)
Ревматоидный артрит суставов - это системное аутоиммунные заболевание соединительной ткани, которое характеризуется поражением мелких суставов. Если речь идет о множественном поражении суставов, то такой ревматоидный артрит называют ревматоидным полиартритом. Лечение ревматоидного артрита (полиартрита) суставов должно быть направлено на антибактериальную, противовирусную терапию, устранение хронического воспаления, снятие болевого синдрома и аутоиммунных проявлений, восстановление обмена веществ в суставном хряще, предотвращение дальнейшего разрушения хряща.
Итак, ревматоидный артрит, - основные характеристики:
Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать микробные или вирусные инфекции, травма, аллергия, наследственность, нервный стресс, чрезмерная эмоциональная нагрузка (у молодых женщин стрессом могут служить роды). Дальнейшее развитие заболевания связано с аутоиммунными процессами : поврежденные микробной или вирусной инфекцией ткани сустава становятся «чужими» для организма, и организм начинает «уничтожать» их, способствуя дальнейшему развитию заболевания.
Лечение ревматоидного артрита (полиартрита) должно быть направлено на:
Статьи по теме: | |
Душевнобольное искусство
О том, что психическими расстройствами страдали Ван Гог и Камилла... Расторопша — лечебные свойства уникальной травы и продуктов из нее Расторопша семена полезные свойства и противопоказания
Довольно высокое растение, которое имеет крупные пурпурные или лиловые... Сценарий на юбилей любимой маме Угадай мелодию их кинофильмов
За плечами долгий брак,Он не шутка, не пустяк!Шестьдесят он длится лет,В... |