”KLINISKA RIKTLINJER FÖRÄLDRAD NÄRING FÖR NYFÖDA Kliniska riktlinjer redigerad av Academician of the Russian Academy of Sciences N.N. Volodin Utarbetad av: Russian Association of Specialists...”

IIAPEHTERAL IIITATION AV HOBBORN

redigerad av Academician of the Russian Academy of Sciences N.N. Volodina

Utarbetad av: Russian Association of Perinatal Medicine Specialists

tillsammans med Neonatologförbundet

Godkänd av: Union of Pediatricians of Russia

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Mon Yukhail Eryevich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Shtatnov Mikhail Konstantinovich

Department of Hospital Pediatrics nr 1, Russian National Research Medical University uppkallad efter. N. I. Pirogova;

State Budgetary Healthcare Institution "City Hospital No. 8" av Moskvas hälsodepartement;

Statlig budgetsjukvårdsinstitution vid CSTO nr 1 i Jekaterinburg;

Federal State Budgetary Institution NTsAGP im. Akademiker V.I. Kulakova;

Department of Pediatric Surgery, Russian National Research Medical University uppkallad efter. N.I. Pirogov;

FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogachev;

State Budgetary Healthcare Institution "Tushino Children's City Hospital" av Department of Health i staden.

ryska medicinska akademin forskarutbildning.

Introduktion

1. Vätska

2. Energi

5. Kolhydrater

6. Behov av elektrolyter och spårämnen

6.2. Natrium

6.3. Kalcium och fosfor

6.4. Magnesium

7. Vitaminer

8. Övervakning under PP

9. Komplikationer av parenteral näring

10. Procedur för beräkning av PP hos för tidigt födda barn

10.1. Flytande

10.2. Protein

10.4. Elektrolyter

10.5. Vitaminer

10.6. Kolhydrater

11. Övervakning av den resulterande glukoskoncentrationen i

12. Kontroll av kaloriintaget

13. Att upprätta ett infusionsterapiblad

14. Beräkning av infusionshastighet

15. Venös åtkomst under parenteral näring

16. Teknik för beredning och administrering av lösningar för PP

17. Hantering av enteral nutrition. Funktioner för att beräkna partiell PP

18. Avbrytande av parenteral nutrition Bilaga med tabeller

INTRODUKTION

Omfattande befolkningsstudier under de senaste åren visar att hälsan hos befolkningen vid olika åldersperioder i hög grad beror på näringstillförseln och tillväxthastigheten för en given generation under prenatal och tidiga postnatala perioder. Risken för att utveckla sådana vanliga sjukdomar som högt blodtryck, fetma, typ 2-diabetes, osteoporos ökar i närvaro av näringsbrist under perinatalperioden.

Intellektuell och mental hälsa beror också på näringsstatus under denna period av en individs utveckling.

Moderna tekniker säkerställa överlevnaden för de flesta barn som föds för tidigt, inklusive att förbättra överlevnaden för barn som föds på gränsen till livskraft. För närvarande är den mest angelägna uppgiften att minska funktionsnedsättningen och förbättra hälsan hos för tidigt födda barn.

En balanserad och ordentligt organiserad kost är en av de viktigaste komponenterna för att amma för tidigt födda barn, och bestämmer inte bara den omedelbara utan också den långsiktiga prognosen.

Termerna "balanserad och ordentligt organiserad kost" innebär att förskrivningen av varje näringskomponent bör baseras på barnets behov av denna ingrediens, med hänsyn till att förhållandet mellan näringsingredienser bör bidra till bildandet av korrekt ämnesomsättning, såväl som speciella behov för vissa sjukdomar i den perinatala perioden, och att Tekniken för att skriva ut näring är optimal för dess fullständiga absorption.

Att förena metoder för parenteral näring av nyfödda i specialiserade

Ge förståelse för behovet av ett differentierat förhållningssätt till parenteral nutrition och medicinska institutioner;

Minimera antalet komplikationer under parenteral näring.

beroende på graviditetsålder och postkonceptuell ålder;

Parenteral (från grekiskans para - om och enteron - tarm) näring är denna typ av näringsstöd där näringsämnen förs in i kroppen förbi mag-tarmkanalen.

Parenteral näring kan vara komplett när den fullt ut kompenserar behovet av näringsämnen och energi eller delvis, när en del av behovet av näringsämnen och energi kompenseras av mag-tarmkanalen.

Indikationer för parenteral näring:

Parenteral näring (hel eller partiell) är indicerad för nyfödda om enteral näring är omöjlig eller otillräcklig (täcker inte 90 % av näringsbehovet).

Kontraindikationer för parenteral näring:

Parenteral näring utförs inte mot bakgrund av återupplivningsåtgärder och börjar omedelbart efter stabilisering av tillståndet mot bakgrund av vald terapi. Kirurgiska operationer, mekanisk ventilation och behovet av inotropt stöd kommer inte att vara en kontraindikation för parenteral näring.

1. VÄTSKOR Uppskattning av den vätskevolym som den nyfödda behöver är en extremt viktig parameter vid förskrivning av parenteral näring. Funktioner hos flytande homeostas bestäms av omfördelningen mellan det intercellulära utrymmet och kärlbädden, som inträffar under de första dagarna av livet, samt eventuella förluster genom omogen hud hos barn med extremt låg kroppsvikt.

1. Säkerställa urinutsöndring för att eliminera metaboliska produkter,

Behovet av vatten för näringsändamål bestäms av behovet:

2. Ersättning för immateriella vattenförluster (vid avdunstning från huden och vid andning, förluster från

3. En ytterligare mängd för att säkerställa bildandet av nya vävnader: svetttillväxt hos nyfödda är praktiskt taget frånvarande), en massa på 15-20 g/kg/dag kommer att kräva från 10 till 12 ml/kg/dag vatten (0,75 ml/dag). g av nya vävnader).

Förutom att ge näring, kan vätska också krävas för att fylla på blodvolymen i närvaro av arteriell hypotoni eller chock.

Den postnatala perioden, beroende på förändringar i vatten-elektrolytmetabolismen, kan delas in i 3 perioder: en period med övergående viktminskning, en period av stabilisering av vikten och en period med stabil viktökning.

Under den övergående perioden uppstår en förlust av kroppsvikt på grund av vattenförlust; det är tillrådligt att minimera mängden förlust av kroppsvikt hos för tidigt födda barn genom att förhindra avdunstning av vätska, men det bör inte vara mindre än 2 % av vikten vid födseln. Utbytet av vatten och elektrolyter under den övergående perioden hos prematura nyfödda, jämfört med fullgångna, kännetecknas av: (1) höga förluster av extracellulärt vatten och en ökning av koncentrationen av plasmaelektrolyter på grund av avdunstning från huden, ( 2) mindre stimulering av spontan diures, (3) låg tolerans mot fluktuationer i blodvolym och plasmaosmolaritet.

Under perioden med övergående förlust av kroppsvikt ökar natriumkoncentrationen i den extracellulära vätskan. Natriumrestriktion under denna period minskar risken för vissa sjukdomar hos nyfödda, men hyponatremi (125 mmol/l) är oacceptabelt på grund av risken för hjärnskador. Natriumförlust i avföring hos friska fullgångna spädbarn uppskattas till 0,02 mmol/kg/dag. Det är tillrådligt att administrera vätska i en mängd som gör att du kan hålla serumnatriumkoncentrationen under 150 mmol/l.

En period av massstabilisering, som kännetecknas av bevarandet av en reducerad volym extracellulär vätska och salter, men ytterligare viktminskning stoppas. Diuresen förblir reducerad till en nivå av 2 ml/kg/h till 1 eller mindre, fraktionerad utsöndring av natrium är 1-3 % av mängden i filtratet. Under denna period minskar vätskeförlusterna genom avdunstning, så en betydande ökning av volymen administrerad vätska krävs inte; det blir nödvändigt att fylla på förlusterna av elektrolyter, vars utsöndring från njurarna redan ökar. Att öka kroppsvikten i förhållande till födelsevikten under denna period är inte en prioritet, förutsatt att korrekt parenteral och enteral näring tillhandahålls.

Perioden med stabil viktökning: börjar vanligtvis efter 7-10 dagar av livet. Vid förskrivning av näringsstöd kommer uppgifterna att säkerställa den fysiska utvecklingen i första hand. En frisk fullgången bebis går upp i genomsnitt 7-8 g/kg/dag (högst upp till g/kg/dag). Tillväxthastigheten för det för tidigt födda barnet bör motsvara tillväxthastigheten hos fostret i utero - från 21 g/kg hos barn med EBMT till 14 g/kg hos barn som väger 1800 g eller mer.

Njurfunktionerna är fortfarande nedsatta under denna period, så att administrera tillräckliga mängder för tillväxt näringsämnen, krävs ytterligare mängder vätska (hög-osmolära livsmedel kan inte administreras som föda). Koncentrationen av natrium i plasma förblir konstant när natrium tillförs utifrån i en mängd av 1,1-3,0 mmol/kg/dag. Tillväxthastigheten beror inte signifikant på natriumintaget när den förses med vätska i en mängd av 140 ml/kg/dag.

Vätskebalans

Vätskevolymen i parenteral näring beräknas med hänsyn till:

Volym enteral nutrition (enteral nutrition i en volym på upp till 25 ml/kg beaktas inte Diures vid beräkning av erforderlig vätska och näringsämnen) Kroppsvikts dynamik Natriumnivå Natriumnivån bör hållas vid 135-145 mmol/l.

En ökning av natriumnivåer indikerar uttorkning. I denna situation bör vätskevolymen ökas, inte utesluter natriummedicin. En minskning av natriumnivåer är oftast en indikator på överhydrering.

Barn med ELBW kännetecknas av det ”sena hyponatremi”-syndromet förknippat med nedsatt njurfunktion och ökat natriumintag p.g.a. accelererad tillväxt.

Vätskevolymen hos barn med ELBW bör beräknas på ett sådant sätt att den dagliga viktminskningen inte överstiger 4 % och viktminskningen under de första 7 dagarna av livet inte överstiger 10 % i fullgångna och 15 % hos för tidigt födda barn. . Ungefärliga siffror presenteras i Tabell 1 Tabell 1.

Uppskattat vätskebehov för nyfödda

– – –

Man bör sträva efter att helt täcka alla komponenter i energiintaget genom parenteral och enteral näring. Endast om total parenteral näring är indicerad, bör alla behov tillgodoses parenteralt. I andra fall administreras mängden energi som inte tas emot via den enterala vägen parenteralt.

Den snabbaste tillväxttakten är i de minst mogna frukterna, så det är nödvändigt att ge barnet energi för tillväxt så tidigt som möjligt. Under övergångsperioden, gör ansträngningar för att minimera energiförluster (omvårdnad i en termoneutral zon, begränsning av avdunstning från huden, skyddsläge).

Så snabbt som möjligt (1-3 dagar i livet), ge en energitillförsel lika med viloförbränningen kcal/kg.

Öka kaloriinnehållet i parenteral näring dagligen med 10-15 kcal/kg med målet att uppnå ett kaloriinnehåll på 105 kcal/kg med 7-10 dagar i livet.

Med partiell parenteral näring, öka det totala energiintaget i samma takt för att uppnå ett kaloriinnehåll på 120 kcal/kg vid 7-10 dagars liv.

Avbryt parenteral näring endast när enteral näring når minst 100 kcal/kg.

Fortsätt övervakningen efter att parenteral nutrition har avbrutits. antropometriska indikatorer, gör näringskorrigeringar.

Om det är omöjligt att uppnå optimal fysisk utveckling med enbart enteral nutrition, fortsätt med parenteral nutrition.

Fetter är ett mer energität substrat än kolhydrater.

Proteiner hos för tidigt födda barn kan också delvis användas av kroppen för energi. Överskott av icke-proteinkalorier, oavsett källa, används för fettsyntes.

3. PROTEINER Modern forskning visa att proteiner inte bara är en viktig källa till plastmaterial för syntesen av nya proteiner, utan också ett energisubstrat, speciellt hos barn med extremt låg och mycket låg kroppsvikt. Cirka 30 % av inkommande aminosyror kan användas för energisyntesändamål. Den prioriterade uppgiften är att säkerställa syntesen av nya proteiner i barnets kropp. Med en otillräcklig tillgång på icke-proteinkalorier (kolhydrater, fetter) ökar andelen protein som används för energisyntes, och en mindre andel används för plaständamål, vilket är oönskat. Aminosyratillskott i en dos på 3 g/kg/dag under de första 24 timmarna efter födseln hos VLBW- och ELBW-spädbarn är säkert och är förknippat med bättre viktökning.

Preparat av albumin, färskfryst plasma och andra blodkomponenter är inte preparat för parenteral näring. Vid förskrivning av parenteral näring bör de inte beaktas som en proteinkälla.

När det gäller läkemedel avsedda för administrering till en nyfödd är metabolisk acidos en extremt sällsynt komplikation vid användning av aminosyror hos nyfödda. Metabolisk acidos är inte en kontraindikation för användning av aminosyror.

DET ÄR NÖDVÄNDIGT ATT KOMMA IHÅG ATT METABOLISK ACIDOS ÄR I FLEST

OF CASES ÄR INTE EN OBEROENDE SJUKDOM, MEN EN MANIFESTATION

ANNAN SJUKDOM

Proteinbehov Proteinbehovet bestäms utifrån mängden (1) som krävs för syntes och återsyntes av protein i kroppen (lagrat protein), (2) som används för oxidation som energikälla, (3) mängden utsöndrat protein.

Optimal kvantitet protein eller aminosyror i kosten bestäms av barnets graviditetsålder, eftersom sammansättningen av kroppen förändras när fostret växer. I de minst mogna frukterna är proteinsynteshastigheten normalt högre än i mer mogna frukter, protein upptar en större andel i de nysyntetiserade vävnaderna. Därför, ju lägre graviditetsålder, desto större behov av protein, en gradvis förändring av förhållandet mellan protein och icke-proteinkalorier i kosten från 4 eller mer g/100 kcal hos de minst mogna för tidigt födda barnen till

2,5 g/100 kcal i mer mogna gör det möjligt att simulera sammansättningen av kroppsvikten som är karakteristisk för ett friskt foster.

Uppdragstaktik:

Startdoser, ökningshastighet och målnivå för proteintillskott beroende på graviditetsålder anges i tabell nr 1 i bilagan. Införandet av aminosyror från de första timmarna av ett barns liv är obligatoriskt för nyfödda med mycket låg och extremt låg kroppsvikt.

Hos barn med en födelsevikt på mindre än 1500 g bör det parenterala proteintillskottet förbli oförändrat tills volymen enteral näring når 50 ml/kg/dag.

1,2 gram aminosyror från parenterala näringslösningar motsvarar ungefär 1 g protein. För rutinmässiga beräkningar är det vanligt att avrunda detta värde till närmaste 1 g.

Omsättningen av aminosyror hos nyfödda har ett antal egenskaper, därför bör proteinpreparat användas för säker parenteral näring, utvecklade med hänsyn till egenskaperna hos aminosyrametabolism hos nyfödda och tillåtet från 0 månader (se tabell nr 2 av bilagan). Parenterala näringspreparat för vuxna bör inte användas till nyfödda.

Aminosyratillskott kan utföras antingen genom en perifer ven eller genom en central venkateter.

Övervakning av säkerhet och effektivitet Hittills har inga effektiva tester utvecklats för att övervaka tillräckligheten och säkerheten vid administrering av parenteral protein. Det är optimalt att använda indikatorn för detta ändamål kvävebalans dock i praktisk medicin Urea används för en integrerad bedömning av proteinmetabolismens tillstånd. Övervakning bör utföras från 2:a levnadsveckan med intervaller om 1 gång var 7-10:e dag. Vart i låg nivå urea (mindre än 1,8 mmol/l) indikerar otillräcklig proteintillförsel. En ökning av ureanivåer kan inte tydligt tolkas som en markör för överdriven proteinbelastning.

Urea kan också öka pga njursvikt(då kommer även nivån av kreatinin att öka) och vara en markör för ökad proteinkatabolism med brist på energisubstrat eller själva proteinet.

4. FETTER En viktig energikälla;

Lipidernas biologiska roll beror på det faktum att de är:

Fettsyror är väsentliga för hjärnans och retinala mognad;

Fosfolipider är en komponent i cellmembran och ytaktivt ämne;

Prostaglandiner, leukotriener och andra mediatorer är metaboliter av fettsyror.

Krav på fetter Startdoser, ökningstakt och målnivå för fettsubvention beroende på graviditetsålder anges i tabell nr 1 i bilagan.

Om det är nödvändigt att begränsa fettintaget ska du inte minska dosen under 0,5-1,0 g/kg/dag eftersom Det är denna dos som hjälper till att förhindra brist på essentiella fettsyror.

Modern forskning visar på fördelarna med att använda fettemulsioner som innehåller fyra typer av oljor (olivolja, sojabönolja, fiskfett, triglycerider med medellång kedja), som inte bara är en energikälla, utan också en källa till essentiella fettsyror, inklusive Omega-3-fettsyror.

I synnerhet minskar användningen av sådana emulsioner risken för att utveckla kolestas.

Ett gram fett innehåller 10 kilokalorier.

Det minsta antalet komplikationer orsakas av användningen av 20 % fettemulsion. Fet

Uppdragstaktik:

Infusionen av fettemulsionen bör utföras jämnt med en konstant hastighet av 20 emulsioner som är godkända för användning inom neonatologi är listade i Tabell 3;

– – –

Om fettemulsionsinfusionen utförs i den gemensamma venåtkomsten, bör en perifer ven anslutas;

infusionsledningarna är så nära kateteranslutningen som möjligt och det är nödvändigt att använda ett filter för fettemulsionen;

Heparinlösning ska inte tillsättas till fettemulsionen.

måste skyddas från ljus;

Övervakning av säkerheten och effektiviteten av fetttillskott Säkerheten för den administrerade mängden fett övervakas genom att övervaka koncentrationen av triglycerider i blodplasman en dag efter ändring av administreringshastigheten. Om triglyceridnivåerna inte kan kontrolleras, bör ett serumklarhetstest utföras. I det här fallet, 2-4 timmar före analysen, är det nödvändigt att stoppa administreringen av fettemulsioner.

Normalt bör triglyceridnivåerna inte överstiga 2,26 mmol/L (200 mg/dL), även om det enl. arbetsgrupp enligt tysk parenteral nutrition (GerMedSci 2009) bör plasmatriglyceridnivåerna inte överstiga 2,8 mmol/l. Om triglyceridnivåerna är högre än acceptabelt bör fettemulsionstillskottet minskas med 0,5 g/kg/dag.

Vissa läkemedel (t.ex. amfotericin och steroider) leder till ökade triglyceridkoncentrationer.

Biverkningar och komplikationer av intravenös lipidadministrering, inklusive hyperglykemi, uppträder oftare vid administreringshastigheter som är högre än 0,15 g lipid per kg/h.

Tabell 3.

Begränsningar för administrering av fettemulsioner

– – –

5. KOLHYDRATER Kolhydrater är den huvudsakliga energikällan och en väsentlig komponent i parenteral näring, oavsett graviditetsålder och födelsevikt.

Ett gram glukos innehåller 3,4 kalorier. Hos vuxna börjar endogen glukosproduktion vid nivåer av glukosintag under

3,2 mg/kg/min, hos fullgångna nyfödda – under 5,5 mg/kg/min (7.

2 g/kg/dag), hos prematura nyfödda - i vilket fall som helst med glukosintag mindre än 7,5-8 mg/kg/min (44 mmol/kg/min eller g/kg/dag). Basal glukosproduktion utan exogen administrering är ungefär lika stor hos fullgångna och för tidigt födda barn och är 3,0 – 5,5 mg/kg/min 3-6 timmar efter utfodring. Hos fullgångna barn täcker den grundläggande glukosproduktionen 60 behov, medan den hos för tidigt födda barn endast är 40-70 %. Detta innebär att utan exogen administrering kommer för tidigt födda barn snabbt att tömma sina glykogenlager, som är låga, och bryta ner sina egna proteiner och fett. Därför är det minsta som krävs är inträdeshastigheten, vilket möjliggör minimering av endogen produktion.

Krav på kolhydrater En nyfödds behov av kolhydrater beräknas utifrån kaloribehov och glukosutnyttjandegraden (se tabell nr 1 i bilagan). Vid tolerans mot kolhydratbelastningen (blodsockernivå högst 8 mmol/l) bör kolhydratbelastningen ökas dagligen med 0,5 - 1 mg/kg/min, dock högst 12 mg/kg/min.

Säkerheten och effektiviteten av glukostillskott övervakas genom övervakning av blodsockernivåer. Om din blodsockernivå är mellan 8 och 10 mmol/L, bör din kolhydratbelastning inte ökas.

DET ÄR NÖDVÄNDIGT ATT KOMMA IHÅG ATT HYPERGLYKEMI OFTA ÄR

ETT SYMPTOM PÅ EN ANNAN SJUKDOM SOM BÖR UTSLUTAS.

Om patientens blodsockernivå förblir under 3 mmol/l bör kolhydratbelastningen ökas med 1 mg/kg/min. Om patientens blodsockernivå under kontroll är lägre än 2,2 mmol/l, bör en 10 % glukoslösning administreras som en bolus med en hastighet av 2 ml/kg.

DET ÄR NÖDVÄNDIGT ATT KOMMA IHÅG ATT HYPOGLYKEMI ÄR LIVSHOTANDE

TILLSTÅND SOM KAN RESULTATER I FUNKTIONSHÄMNING

6. BEHOV AV ELEKTROLYTER OCH MIKROELEMENT

6.1 Kalium Kalium är den huvudsakliga intracellulära katjonen. Dess huvudsakliga biologiska roll är att säkerställa neuromuskulär överföring av impulser. De initiala indikatorerna för kaliumsubventioner och ökningstakten anges i tabell nr 3 i bilagan.

Det är möjligt att förskriva kalium till barn med ELBW efter att koncentrationen i blodserumet inte överstiger 4,5 mmol/l (från det ögonblick som adekvat diures etableras på den 3-4:e levnadsdagen). Det genomsnittliga dagliga kaliumbehovet hos barn med ELBW ökar med åldern och når 3-4 mmol/kg i början av den andra levnadsveckan.

Kriteriet för hyperkalemi i den tidiga neonatala perioden är en ökning av kaliumkoncentrationen i blodet med mer än 6,5 mmol/l och efter 7 dagars liv - mer än 5,5 mmol/l.

Hyperkalemi är ett allvarligt problem hos nyfödda med ELBW, som förekommer även med adekvat njurfunktion och normal kaliumtillförsel (icke-oligurisk hyperkalemi). En snabb ökning av serumkaliumnivåerna under de första 24 timmarna av livet är typiskt för extremt omogna barn. Orsaken till detta tillstånd kan vara hyperaldesteronism, omognad av distala njurtubuli, metabolisk acidos.

Hypokalemi är ett tillstånd där koncentrationen av kalium i blodet är mindre än 3,5 mmol/l. Hos nyfödda uppstår det oftast på grund av stora förluster av vätska genom kräkningar och avföring, överskottsutsöndring kalium i urinen, särskilt vid långvarig administrering av diuretika och infusionsbehandling utan tillsats av kalium. Terapi med glukokortikoider (prednisolon, hydrokortison), förgiftning med hjärtglykosider åtföljs också av utvecklingen av hypokalemi. Kliniskt kännetecknas hypokalemi av hjärtrytmrubbningar (takykardi, extrasystole), polyuri. Terapi för hypokalemi är baserad på att fylla på endogena kaliumnivåer.

6.2 Natrium Natrium är huvudkatjonen i extracellulär vätska, vars innehåll bestämmer osmolariteten hos den senare. De initiala indikatorerna för natriumsubvention, ökningshastigheten, anges i tabell nr 3 i bilagan. Planerad administrering av natrium börjar från 3-4 dagar i livet eller från en tidigare ålder när serumnatriumnivån minskar till mindre än 140 mmol/l. Natriumbehovet hos nyfödda är 3–5 mmol/kg per dag.

Barn med ELBW utvecklar ofta "sen hyponatremi"-syndrom, orsakat av nedsatt njurfunktion och ökat natriumintag mot bakgrund av accelererad tillväxt.

Hyponatremi (plasma Na-nivå mindre än 130 mmol/l), som inträffade under de första 2 dagarna mot bakgrund av patologisk viktökning och ödemsyndrom, kallas "utspädningshyponatremi." I en sådan situation bör den administrerade vätskevolymen omprövas. I andra fall är ytterligare administrering av natriumläkemedel indicerat när dess koncentration i blodserumet sjunker under 125 mmol/l.

Hypernatremi är en ökning av natriumkoncentrationen i blodet med mer än 145 mmol/l.

Hypernatremi utvecklas hos barn med ELBW under de första 3 dagarna av livet på grund av stora vätskeförluster och indikerar uttorkning. Vätskevolymen bör ökas, inte uteslutande av natriumpreparat. En mer sällsynt orsak till hypernatremi är överdrivet intravenöst intag av natriumbikarbonat eller andra läkemedel som innehåller natrium.

6.3 Kalcium och fosfor Kalciumjon deltar i olika biokemiska processer i organismen. Det ger neuromuskulär överföring, deltar i muskelsammandragning, säkerställer blodkoagulering, spelar viktig roll vid bildandet av benvävnad.

En konstant nivå av kalcium i blodserumet upprätthålls av paratyreoideahormoner och kalcitonin. Med otillräckliga subventioner av fosfor, hålls det kvar av njurarna och, som en konsekvens, försvinner fosfor i urinen. Brist på fosfor leder till utvecklingen av hyperkalcemi och hyperkalciuri, och därefter till bendemineralisering och utveckling av osteopeni av prematuritet.

De initiala indikatorerna för kalciumsubventioner och ökningstakten anges i tabell nr 3 i bilagan.

Tecken på kalciumbrist hos nyfödda: kramper, minskad bentäthet, utveckling av rakitis, osteoporos och stelkramp.

Tecken på fosforbrist hos nyfödda: minskad bentäthet, rakitis, frakturer, skelettsmärta, hjärtsvikt.

Neonatal hypokalcemi – patologiskt tillstånd, utvecklas när koncentrationen av kalcium i blodet är mindre än 2 mmol/l (joniserat kalcium mindre än 0,75-0,87 mmol/l) på full tid och 1,75 mmol/l (joniserat kalcium mindre än 0,62-0,75 mmol/l) hos för tidigt födda barn. Perinatala riskfaktorer för utveckling av hypokalcemi anses vara prematuritet, asfyxi (Apgar-poäng 7 poäng), insulinberoende diabetes mellitus hos modern och medfödd hypoplasi i bisköldkörtlarna.

Tecken på hypokalcemi hos en nyfödd: ofta asymtomatisk, andningssvikt (takypné, apné), neurologiska symtom (syndrom med ökad neuroreflex excitabilitet, kramper).

6.4 Magnesium Serumkoncentrationen är 0,7-1,1 mmol/l. Men sann magnesiumbrist diagnostiseras inte alltid, eftersom endast cirka 0,3 % av kroppens totala magnesium finns i blodserumet. Den fysiologiska betydelsen av magnesium är stor: magnesium styr energiberoende processer (ATP), deltar i syntesen av proteiner, nukleinsyror, fetter, ytaktiva fosfolipider och cellmembran, deltar i kalciumhomeostas och vitamin D-metabolism, är en regulator av joner kanaler och följaktligen cellulära funktioner (CNS, hjärta, muskelvävnad, lever, etc.). Magnesium är nödvändigt för att upprätthålla kalium- och kalciumnivåerna i blodet.

Införandet av magnesium som en del av PN börjar på 2:a levnadsdagen, i enlighet med det fysiologiska behovet av 0,2-0,3 mmol/kg/dag (tabell nr 3 i bilagan). Innan magnesiumtillförsel påbörjas är hypermagnesemi utesluten, särskilt om kvinnan fick magnesiumtillskott under förlossningen.

Administreringen av magnesium övervakas noggrant och avbryts eventuellt vid kolestas, eftersom magnesium är ett av de grundämnen som metaboliseras av levern.

När magnesiumnivåerna är lägre än 0,5 mmol/l kan kliniska symtom på hypomagnesemi uppträda, som liknar symtomen på hypokalcemi (inklusive anfall). Om hypokalcemi är behandlingsrefraktär bör förekomsten av hypomagnesemi uteslutas.

Vid symptomatisk hypomagnesemi: magnesiumsulfat baserat på magnesium 0,1-0,2 24 mmol/kg IV under 2-4 timmar (kan upprepas efter 8-12 timmar vid behov).

En lösning av magnesiumsulfat 25 % späds minst 1:5 före administrering. Under administrering övervakas hjärtfrekvens och blodtryck. Underhållsdos: 0,15-0,25 mmol/kg/dag IV under 24 timmar.

Hypermagnesemi. Magnesiumnivån är över 1,15 mmol/l. Orsaker: överdosering av magnesiumläkemedel; hypermagnesemi hos modern på grund av behandling av havandeskapsförgiftning under förlossningen. Manifesteras av centrala nervsystemets depressionssyndrom, arteriell hypotoni, andningsdepression, nedsatt motorik matsmältningskanalen, urinretention.

6.5 Zink Zink är involverat i metabolismen av energi, makronäringsämnen och nukleinsyror. Den snabba tillväxttakten hos mycket för tidigt födda barn avgör deras högre behov av zink jämfört med fullgångna nyfödda. Mycket för tidigt födda barn och barn med höga zinkförluster på grund av diarré, förekomst av stomi och allvarliga hudsjukdomar kräver inkludering av zinksulfat i parenteral näring.

6.6 Selen Selen är en antioxidant och en komponent i aktivt glutationperoxidas, ett enzym som skyddar vävnader från skador av reaktiva syrearter. Låga nivåer av selen finns ofta hos för tidigt födda barn, vilket bidrar till utvecklingen av BPD och retinopati hos prematuriteter hos denna kategori av barn.

Krav på selen hos för tidigt födda barn: 1-3 mg/kg/dag (relevant för mycket långvarig parenteral nutrition under flera månader).

För närvarande är beredningar av fosfor, zink och selen för parenteral administrering inte registrerade i Ryssland, vilket gör det omöjligt att använda dem på nyfödda på intensivvårdsavdelningen.

7. VITAMINER Fettlösliga vitaminer. Vitalipid N för barn – används hos nyfödda för att möta det dagliga behovet av fettlösliga vitaminer A, D2, E, K1. Behov: 4 ml/kg/dag. Vitalipid N för barn tillsätts till fettemulsionen. Den resulterande lösningen blandas genom försiktig skakning och används sedan för parenterala infusioner.

Föreskrivs beroende på graviditetsålder och kroppsvikt, samtidigt med utnämningen av en fettemulsion.

Vattenlösliga vitaminer – Soluvit N (Soluvit-N) – används som komponent parenteral näring för att möta det dagliga behovet av vattenlösliga vitaminer (tiaminmononitrat, riboflavinnatriumfosfatdihydrat, nikotinamid, pyridoxinhydroklorid, natriumpantotenat, natriumaskorbat, biotin, folsyra, cyanokobalamin). Behov: 1 ml/kg/dag. Soluvit N-lösning tillsätts till glukoslösningar (5 %, 10 %, 20 %), fettemulsion eller till en lösning för parenteral näring (central eller perifer åtkomst). Förskrivs samtidigt med starten av parenteral näring.

8. ÖVERVAKNING UNDER PARENTERAL NÄRING

Samtidigt som du börjar med parenteral nutrition, gör en fullständig blodräkning och

– – –

Dynamik av kroppsvikt;

Under parenteral näring är det nödvändigt att bestämma dagligen:

Glukoskoncentration i urinen;

Elektrolytkoncentration (K, Na, Ca);

Koncentrationen av glukos i blodet (med en ökning av hastigheten för glukosutnyttjande - 2 gånger innehållet av triglycerider i plasma (med en ökning av dosen av fett).

För långvarig parenteral användning, utför ett fullständigt blodvärde varje vecka och

– – –

elektrolyter (K, Na, Ca);

Kreatinin- och ureanivåer i plasma.

9. KOMPLIKATIONER AV FÖRÄLDRS NÄRING

Infektiösa komplikationer Parenteral nutrition är en av de främsta riskfaktorerna för sjukhusinfektion, tillsammans med central venkateterisering och mekanisk ventilation. Metaanalysen visade inte signifikanta skillnader i förekomsten av infektionskomplikationer vid användning av centrala och perifera kärlkateter.

Extravasation av lösningen och förekomsten av infiltrat, vilket kan vara orsaken.

bildandet av kosmetiska eller funktionella defekter. Oftast utvecklas denna komplikation mot bakgrund av att stå perifert venkatetrar.

Effusion in i pleurahålan/perikardium (1,8/1000 djupa linjer placerade, mortaliteten var 0,7/1000 placerade linjer).

Kolestas förekommer hos 10-12% av barn som får långvarig parenteral näring.

Beprövade effektiva sätt att förhindra kolestas är den tidigaste möjliga starten av enteral näring och användningen av fettemulsionspreparat med tillsats av fiskolja (SMOF - lipid).

Hypoglykemi/hyperglykemi Elektrolytstörningar Flebit Osteopeni Algoritm för beräkning av det parenterala näringsprogrammet Detta schema är ungefärligt och tar endast hänsyn till situationer med framgångsrik absorption av enteral näring.

10. PROCEDUR FÖR BERÄKNING AV PARENTERAL NÄRING HOS PREMATURA BARN

– – –

2. Beräkning av volymen parenteral näring (med hänsyn till volymen enteral nutrition).

3. Beräkning av den dagliga volymen av proteinlösning.

4. Beräkning av den dagliga volymen fettemulsion.

5. Beräkning av den dagliga volymen av elektrolyter.

6. Beräkning av den dagliga mängden vitaminer.

7. Beräkning av den dagliga volymen kolhydrater.

8. Beräkning av volymen injicerad vätska per glukos.

9. Val av volymer av glukoslösningar.

10. Rita upp ett infusionsterapiblad.

11. Beräkning av införandehastigheten av lösningar.

10.1. Vätska: multiplicera barnets vikt i kilogram med den beräknade dosen vätska per kg.

kroppsvikt (se tabell). Om det finns indikationer på att öka eller minska vätskeintaget justeras dosen individuellt.

Denna volym inkluderar alla vätskor som administreras till barnet: parenteral näring, enteral näring, vätska som finns i parenteralt administrerade antibiotika.

Minsta trofisk näring (mindre än 25 ml/kg/dag), som måste utföras under den första dagen i livet, beaktas inte i total volym vätskor.

m (kg) x vätskedos (ml/kg/dag) = daglig vätskedos (ml/dag)

När volymen av enteral näring överstiger trofisk:

Daglig dos vätska (ml/dag) – volym enteral nutrition (ml/dag) = daglig volym parenteral nutrition.

10.2. Protein: multiplicera barnets vikt i kilogram med den uppskattade dosen parenteralt protein per kg. kroppsvikt (se tabell) med hänsyn till det administrerade enterala proteinet (med volymen enteral näring som överstiger trofisk) m (kg) x proteindos (g/kg/dag) = daglig proteindos (g/dag) Vid användning av 10 % aminosyralösning: multiplicera den dagliga dosen av protein med 10.

daglig proteindos (g/dag) x10 = mängd 10 % aminosyralösning i ml per dag Vid beräkning av partiell parenteral nutrition - i den dagliga volymen enteral nutrition beräknas proteindosen i gram, och resultatet subtraheras från daglig proteindos.

10.3. Fetter: multiplicera barnets vikt (kg) med den beräknade dosen fett per kg. kroppsvikt (se

Tabell) med hänsyn till det inmatade enterala proteinet (med volymen enteral näring som överstiger trofisk) m (kg) x dos fett (g/kg/dag) = daglig dos av fett (g/dag) När du använder en 20% fett emulsion: multiplicera den dagliga dosen fett med 5, vid användning av 10%, multiplicera med 10, vi får volymen i ml/dag; daglig dos fett (g/dag) x 5 = mängd 20% fettemulsion i ml per dag Vid beräkning av partiell parenteral nutrition beräknas dosen i den dagliga volymen enteralt näringsfett i gram, och resultatet subtraheras från det dagliga fettintaget.

10.4. Elektrolyt: natriumdosberäkning vid användning av saltlösning:

M (kg) x natriumdos (mmol/l) (se tabell) = volym NaCl 0,9 % (ml) 0,15 Beräkning av natriumdosen vid användning av en 10 % natriumkloridlösning som en del av en kombinerad lösning:

m (kg) x natriumdos (mmol/l) (se tabell) = volym NaCl 10% (ml) 1,7

Kaliumdosberäkning:

m (kg) x kaliumdos (mmol/l) (se tabell) = volym K 4 % (ml) 0,56

– – –

m (kg) x dos kalcium (mmol/l) (se tabell) x 3,3 = volym kalciumglukonat 10 % (ml) m (kg) x dos kalcium (mmol/l) (se tabell) x 1, 1 = volym kalciumklorid 10 % (ml)

– – –

10.5. Vitaminer:

Ett preparat av vattenlösliga vitaminer - Soluvit N för barn - 1 ml/kg/dag. Lös upp genom att tillsätta till en av lösningarna: Vitalipid N för barn, Intralipid 20%, SMOFlipid 20%; vatten för injektioner; glukoslösning (5, 10 eller 20%).

– – –

En beredning av fettlösliga vitaminer - Vitalipid N för barn - tillsätts endast till fettemulsionslösningen för parenteral näring i en hastighet av 4 ml/kg.

– – –

1. Beräkna antalet gram glukos per dag: multiplicera barnets vikt i kilogram med

10.6. Kolhydrater:

Vi multiplicerar den beräknade dosen för hastigheten för glukosutnyttjande (se tabell) med en faktor 1,44.

Hastighet för tillförsel av kolhydrater (mg/kg/min) x m (kg) x 1,44 = glukosdos (g/dag).

2. Vid beräkning av partiell parenteral näring - i den dagliga volymen av enteral näring

3. Beräkning av volymen administrerad vätska per glukos: dosen av kolhydrater i gram beräknas från den dagliga dosen av vätska och subtraheras från den dagliga dosen av kolhydrater.

(ml/dag) subtrahera volymen enteral näring, daglig volym av protein, fetter, elektrolyter, vätska i sammansättningen av parenteralt administrerade antibiotika.

Daglig volym parenteral näring (ml) - daglig volym protein (ml) - daglig volym fettemulsion (ml) - daglig volym elektrolyter (ml)

Volymen av vätska i sammansättningen av parenteralt administrerade antibiotika, inotropa läkemedel etc. - volymen av vitaminlösningar (ml) = volymen av glukoslösning (ml).

4. Val av volymer av glukoslösningar:

När du gör en lösning utanför ett apotek från standard 5%, 10% och 40% glukos finns det 2 beräkningsalternativ:

1. Beräkna volymen av 40 % glukos som innehåller en given mängd torr glukos -

Första alternativet:

g/dag: glukosdos (g/dag)x10 = glukos 40 % ml

2. Beräkna mängden vatten som behöver tillsättas:

Volym vätska per glukos - volym 40% glukos = volym vatten (ml)

1. Beräkna volymen av en glukoslösning med högre koncentration

Andra alternativet:

Dos av kolhydrater (g) x 100 – volym total glukoslösning (ml) x C1 = C2-C1

– – –

där C1 är en lägre koncentration (till exempel 10), är C2 en högre koncentration (till exempel 40)

2. Beräkna volymen av en lösning med lägre koncentration Volym glukoslösningar (ml) - volym glukos vid koncentration C2 = volym glukos vid koncentration C1

11. KONTROLL AV DEN ERHÅLLADE GLUKOSKONCENTRATIONEN I DEN KOMBINERADE

Daglig dos glukos (g) x 100/total volym lösning (ml) = glukoskoncentration i

LÖSNING

Den tillåtna procentandelen jämförs med rekommendationer för administrering i lösning (%);

central/perifer ven.

1. Beräkning av kaloriinnehåll i enteral nutrition

12. KONTROLL AV KALORIER MAT

2. Beräkning av kaloriinnehållet i parenteral näring:

Dos lipid g/dag x 9 + dos glukos g/dag x 4 = kaloriinnehåll i parenteral

Aminosyror räknas inte som en källa till kalorier, även om de kan användas i näring kcal/dag;

– – –

Kaloriinnehåll i enteral nutrition (kcal/dag) + kaloriinnehåll av PN (kcal/dag)/kroppsvikt (kg).

13. FÖRBEREDELSE AV ETT INFUSIONSBERAPIBLAD

Ange volymerna av infusionslösningar på arket:

Intravenöst dropp: 40% glukos - ... ml Dist. vatten - ... ml Eller 10 % glukos - ... ml 40 % glukos - ... ml 10 % proteinpreparat - ... ml 0,9 % (eller 10 %) natriumkloridlösning - ... ml 4 % kalium kloridlösning - ... ml 25% lösning magnesiumsulfat - ... ml 10% kalciumglukonatberedning - ... ml Heparin - ... ml (beräkning av dosen av heparin, se avsnittet "Teknik för beredningen och administrering av lösningar för parenteral nutrition”)

Soluvit - ... ml IV dropp:

20% fettemulsion -... ml Vitalipid -... ml Fettemulsionslösningen injiceras parallellt med huvudlösningen i olika sprutor, genom en tee.

14. BERÄKNING AV INFUSIONSHASTIGHET

Det anses optimalt att starta behandlingen genom att tillföra parenterala näringskomponenter i samma takt under dagen. När de utför långvarig parenteral näring övergår de gradvis till cyklisk infusion.

Beräkning av hastigheten för införandet av huvudlösningen:

Volym total glukoslösning med protein, vitaminer och elektrolyter / 24 timmar = administreringshastighet (ml/h) Beräkning av administreringshastighet för fettemulsion Volym fettemulsion med vitaminer / 24 timmar = administreringshastighet av fettemulsion (ml/ h)

15. VENÖS TILLGÅNG UNDER PARENTERAL

MAT

Parenteral näring kan tillhandahållas genom både perifer och central venös åtkomst. Perifer åtkomst används när långvarig parenteral nutrition inte är planerad och hyperosmolära lösningar inte kommer att användas. Central venös åtkomst används när långvarig parenteral nutrition med hyperosmolära lösningar planeras.

Typiskt används glukoskoncentrationen i lösning som ett indirekt mått på osmolaritet. Det rekommenderas inte att injicera lösningar med en glukoskoncentration på mer än 12,5 % i en perifer ven. Men för att mer exakt beräkna osmolariteten för en lösning kan du använda formeln:

Osmolaritet (mosm/l) = [aminosyror (g/l) x 8] + [glukos (g/l) x 7] + [natrium (mmol/l) x 2] + [fosfor (mg/l) x 0 , 2] -50 Lösningar vars beräknade osmolaritet överstiger 850 – 1000 mOsm/L rekommenderas inte att administreras i en perifer ven.

I klinisk praxis, vid beräkning av osmolaritet, bör koncentrationen av torrsubstans beaktas.

16. TEKNIK FÖR BEREDNING OCH SYFTE MED LÖSNINGAR FÖR

PARENTERAL NÄRING

Lösningar för parenteral näring bör beredas i ett separat rum.

Rummet måste uppfylla standarder för ultrarena rumsventilation.

Beredningen av lösningar bör utföras i en laminärt flödeshuv. Beredningen av lösningar för parenteral näring bör anförtros den mest erfarna sjuksköterskan. Innan du förbereder lösningar sjuksköterska måste utföra kirurgisk handrengöring, bära steril mössa, mask, mask, steril klänning och sterila handskar. Ett sterilt bord måste sättas upp i laminärt flödeshuven. Beredningen av lösningar måste utföras i enlighet med alla regler för asepsis och antiseptika. Det är tillåtet att blanda lösningar av glukos, aminosyror och elektrolyter i en förpackning. För att förhindra katetertrombos bör heparin tillsättas lösningen.

Dosen av heparin kan bestämmas med en hastighet av 0,5 - 1 enhet per 1 ml. färdig lösning, eller 25 - 30 IE per kilo kroppsvikt och dag. Fettemulsioner med fettlösliga vitaminer framställs i en separat flaska eller spruta utan tillsats av heparin. För att förhindra kateterrelaterad infektion bör du fylla infusionssystemet under sterila förhållanden och sträva efter att bryta dess täthet så lite som möjligt. Ur denna synvinkel förefaller det rimligt att använda volymetriska infusionspumpar med tillräcklig noggrannhet för att dosera lösningen vid låga administreringshastigheter vid tillhandahållande av parenteral näring. Det är mer lämpligt att använda sprutdispensrar när volymen av det injicerade mediet inte överstiger volymen av en spruta. För att säkerställa maximal täthet är det lämpligt att använda trevägskranar och nålfria kontakter när infusionskretsen sätts ihop för administrering av engångsrecept. Byte av infusionskretsen vid patientens säng bör också utföras i enlighet med alla regler för asepsis och antisepsis.

17. HANTERING AV ENTERAL NÄRING. BERÄKNINGSFUNKTIONER

PARTIELL FÖRÄLDERNÄRING

Från och med den första dagen i livet, i avsaknad av kontraindikationer, är det nödvändigt att börja trofisk näring. I framtiden, om trofisk näring tolereras, bör volymen av enteral näring systematiskt utökas. Tills enteral nutrition når 50 ml/kg bör justeringar göras för parenteralt administrerade vätskor, men inte parenteralt administrerade näringsämnen. Efter att volymen av parenteral näring överstiger 50 ml/kg, utförs partiell parenteral näring på restbasis, vilket täcker bristen på enteral näring.

18. AVBRYTANDE AV FÖRÄLDERNÄRING

När volymen enteral nutrition når 120–140 ml/kg kan parenteral nutrition avbrytas.

– – –

Liknande verk:

« Statsbudget utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning Volg State Medical University vid Rysslands hälsoministerium Utveckling, forskning och marknadsföring av nya farmaceutiska produkter Samling av vetenskapliga artiklar Utgåva 70 UDC 615 (063) BBK 52.8 R 17 Publicerad genom beslut av akademin Rådet för Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute-filialen av den statliga budgetutbildningsinstitutionen för högre yrkesutbildning vid Volg State Medical University vid Rysslands hälsoministerium Redaktionen begär alla förslag och..."

"Statlig budgetutbildningsinstitution för sekundär yrkesutbildning i Moskvas stad "Medical School No. 5 of the Moscow Health Department" (GBOU SPO MU No. 5) GODKÄND Direktör för GBOU SPO MU No. 5 T.V. Grigorina-Ryabov "" 2014 Årsredovisning för läsåret 2013 – 2014 INNEHÅLL 1. Organisatoriskt och juridiskt stöd utbildningsverksamhet 2. Utbildningsinstitutionens material och tekniska bas 3. Analys bemanning 4 4. Förberedelsernas struktur...”

"FÖRKLARINGAR Tillväxten av allergiska och andra sjukdomar i immunsystemet över hela världen föranleder behovet av att ytterligare förbättra den allergiologiska och immunologiska vården för befolkningen. Syftet med det kliniska residenset inom specialiteten ”Allergologi och immunologi” är att förbereda en kvalificerad allergiker-immunolog för självständigt arbete i vårdorganisationer. Målen för det kliniska residenset är: teoretisk och praktisk utbildning inom specialiteten...”

"Farmaceuticals and Medical Technologies" Diskussionspunkter Nedan föreslås scenarier för utvecklingen av medicintekniksektorn i samband med kommande globala förändringar för diskussion. Prognosen för utvecklingen av medicintekniksektorn bygger på en bedömning av förändringar i utbud och efterfrågan på medicinteknikmarknaderna. Därför är analysens huvudsakliga fokus den kommersiella utvecklingen av nya, framväxande teknologier, förutsättningarna för deras massintroduktion, samt möjligheterna och begränsningarna för deras produktion i...” tandvård METODISK UTVECKLING FÖR PRAKTISKA LEKTIONER MED 4:E ÅRS STUDENTER AV SEMESTER 8 Metodutvecklingen godkändes vid ett metodmöte Institutionen för ortopedisk tandvård Chef för institutionen för ortopedisk tandvård BSMU, doktor i medicinska vetenskaper, professor S.A. Naumovich Minsk BSMU 2011 “GODKÄND” Chef. Institutionen, professor S. A. Naumovich...”

"UTBILDNINGSMINISTERIET OCH VETENSKAP I RYSSSKA FEDERATIONEN FSBEI HPE" Saratov State University uppkallad efter N.G. Chernyshevsky" Fakulteten för nano- och biomedicinska teknologier GODKÄND GODKÄND Prefekt Dekanus _ _ 2015 2015 Fond för bedömningsverktyg för löpande övervakning och mellancertifiering inom disciplinen Inverkan av strålning av olika karaktär på egenskaperna hos material som används i teranostics Utbildningsriktning 04 /22/01 Materialvetenskap och materialteknik Profil ..."

"UTBILDNINGS- OCH VETENSKAPSMINISTERIET I RYSSSKA FEDERATIONEN FEDERAL STATE BUDGETARY EDUCATIONAL INSTITUTION HÖGRE UTBILDNING "SAN K TPET TER BURG STATSDOMSTOLEN DA R S T T EKONOMISKA UNIVERSITET E T" MULTIDISKULÄR MEDICINSKA 3 MULTIDISKULÄRA MEDICINSKA 3 RD RUSSIAN CONGRESS MED INTERNATIONELLT DELTAGANDE "MOLECULAR FOUNDATIONS AV KLINISK MEDICIN - MÖJLIG OCH VERKLIG" 26-29 mars 2015 Under..."

“DEINOSTTA RAPPORT för första månaden 2014 SOPHARMA GROUP 30 november 2014 Sopharma Group Allmän information Sopharma Group (Groupata) är en ledande bulgarisk tillverkare, distributör och lokal distributör av läkemedel med en stark närvaro i östra och södra Europa, som erbjuder ett brett allt från läkemedel enligt recept och receptfria produkter. Grupp av izvarshva deinostta si i följ anvisningarna: produktion av farmaceutiska produkter, inklusive läkemedel, huvudsakligen generika, substanser..."

“SERGEY VYACHESLAVOVICH SOKOLOV KLINISKA ASPEKTER AV BUNDVÄVNADSDYSPLASI I ATRNAL BUKVÄGGBRÅCK HOS BARN 14/01/19. – barnkirurgi 14/01/17. – kirurgi Avhandlingar för den akademiska graden av kandidat för medicinska vetenskaper Vetenskapliga rådgivare: doktor i medicinska vetenskaper,...”

"ORGANISATION "EURO-ASIAN SOCIETY ACADEMICIAN OF THE RAS, PROFESSOR OF INFECTIOUS DISEASES" OCH INTERREGIONAL NON-GOVERANDAL YU.V.LOBZIN ORGANISATION "FÖRENING AV INFECTIOUS DOCTORS OF ST. PETERNINGYRA 20D. LOBZIN 2015 KLINISKA RIKTLINJER (BEHANDLINGSPROTOKOLL) FÖR ATT TILLHANDAHÅLLA MEDICINISK VÅRD TILL BARN MED PNEUMOCOCCAL... "

"Statlig budgetutbildningsinstitution för sekundär yrkesutbildning "Labinsky Medical College" vid hälsoministeriet i Krasnodar-territoriet L.A. Korolchuk Arbetsbok för praktiska lektioner i mikrobiologi Efternamn-namn Patronymic-Specialty-CourseGroup-Labinsk läsåret 2013-2014 Innehåll: sidan Innehåll2 Lektion 1 ”Mikrobiologiskt laboratorium, dess struktur. Morfologi av mikroorganismer"-3-10 Lektion 2 "Ecology of microorganisms"-11 Lektion 3 "..."

"MINISTY OF EDUCATORS AND SCIENCE OF RYSSIA Federal State Budgetary Educational Institution instiftades för professionell utbildning" BRYANSK LEGAL UNIVERSITY UPPFYLLD EFTER ACADEMICIAN OCH G. PETROVSKY* (BSU) UDC 57.089 K* gosregistrainn 114010425 Inp. \? 215021170031 M1o vid forskningen |$LrO.UP.”1 S M1X NM 1 * |/Nr / I.D. Stenchemko Box G Sh 4". ъ. YG/A ~ 2014 års FORSKNINGSRAPPORT! b på ämnet UTVECKLING AV INNOVATIVT BI0TKHN0L01 IES IN GENETIK. SRLEKII OCH BIORALT KONSERVATION...”

"Till cheferna för hälsovårdsledningsorganen i Ryska federationens ingående enheter, till rektorerna för statliga budgetutbildningsinstitutioner för högre yrkesutbildning, till direktörerna för federala statliga budgetinstitutioner för vetenskap, ministeriet för hälsa och social utveckling av Ryska federationen skickar ett metodiskt brev "För tidig födsel" för användning i arbetet för cheferna för vårdledningsorganen i Ryska federationens ingående enheter som förberedelse..."

"MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF EDURYSLAND EDUCATIONAL INSTITUTION "GRODNO STATE MEDICAL UNIVERSITY" Institutionen för allmän hygien och ekologi HYGIENISKA PROBLEM FÖR FÖREBYGGANDE OCH STRÅLSÄKERHET Samling av vetenskapliga artiklar tillägnade Institutionen för allmänna hygieniska och ekologiska avdelningen 50th 1~ UDC 614.87(08) BBK 51.26ya4 G4 Rekommenderad av redaktions- och publiceringsrådet för utbildningsinstitutionen "GrSMU" (protokoll nr 10 av den 6 november 2011). Chefredaktör: V.A. Snezhitsky, doktor i medicinska vetenskaper,...”

"HÅLLT: JAG GODKÄNDE: CHEF UTLÄNGNINGSSPECIALIST, STYRELSEORDFÖRANDE FÖR RYSSLANDS HÄLSOMINISTRET OM INFEKTIVA INTERNATIONELLA SOCIALA SJUKDOMAR HOS BARN I ORGANISATIONEN "EURO-ASIAN SOCIETY OF THE INFICIO ACADEOR" INTERREGIONAL PUBLIC YU .V.LOBZIN ORGANISATION "FÖRENING AV INFECTIONISTS DOCTORS OF ST. PETERSBURG AND LENINGRAD REGIONS" 2015 _Yu.V. LOBZIN 2015 KLINISKA RIKTLINJER (BEHANDLINGSPROTOKOLL) FÖR ATT TILLHANDAHÅLLA MEDICINISK VÅRD TILL BARN MED SHIGELLOS..."

"Frågor om behandling av akuta virala tarminfektioner hos barn i samband med tillhandahållande av medicinsk vård Avhandling för tävlingen vetenskaplig examen kandidat för medicinska vetenskaper i specialiteter: 01/14/09 – infektionssjukdomar 02/14/02 – epidemiologi Vetenskapliga handledare: doktor i medicinska vetenskaper, professor Gorelov A.V. Kandidat för medicinska vetenskaper..."

"Innehållssidan INNEHÅLL AKTUELLA ARTIKLAR ÄMNEN GRANSKNING Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Tillfälliga problem scientometric and bibliometric Aktuella frågor om scientometriska och bibliometriska undersökningar inom forskning inom balneologi kurortstudie 2-1 RESORTRESURSER SPARESURSER Yakovenko E.S., Dzhabarova N.K., Firsova I.A. Prospects Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Utvecklingsutsikter...”

"MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLI OF EDURYSLAND EDUCATIONAL INSTITUTION "BELARUSIAN STATE MEDICAL UNIVERSITY" Institutionen för ortopedisk tandvård METODISK UTVECKLING FÖR PRAKTISKA LEKTIONER MED 3:E ÅRS STUDENTER AV 6:E avdelningen för metodutveckling, en metodologisk utvecklingsmöte för 6:e avdelningen godkändes Ortopedisk tandvård, doktor i medicinska vetenskaper, professor S .A.Naumovich Minsk BSMU 2010 ”GODKÄND” Chef. institution, professor S. A. Naumovich Protokoll från institutionsmöte nr 13_ daterat 3..."

"Ryska federationens hälsoministerium Statens budgetutbildningsinstitution för högre yrkesutbildning "Stavropol State Medical University" GODKÄNT av vicerektor för akademiska frågor A. B. Khojayan "27 februari 2015" RAPPORT om självundersökning av chefen för institutionen för patologisk fysiologi . Institutionen, professor Shchetinin E.V. 27 februari 2015 Stavropol 2015 1. Analytisk delnr Avsnittets namn och innehåll Inledning: 1.1. Avdelning..."

2016 www.site - "Gratis digitalt bibliotek- Böcker, publikationer, publikationer"

Materialet på denna webbplats publiceras endast i informationssyfte, alla rättigheter tillhör deras upphovsmän.
Om du inte samtycker till att ditt material publiceras på denna sida, skriv till oss, vi tar bort det inom 1-2 arbetsdagar.

Sida 107 av 107

Att ge näring enbart intravenöst kan anses vara en av de största medicinska landvinningarna i historien. senaste åren. De data och kunskaper som erhålls inom detta område används i allt större utsträckning inom pediatrisk medicin. Parenteral nutrition inom pediatrik sker under helt andra förhållanden än hos vuxna. Det används både till nyfödda med låg födelsevikt eller normalvikt och till barn under 14 år, där det gradvis närmar sig villkoren för parenteral näring hos vuxna. De två första grupperna har en mycket liten kalorireserv. En nyfödd med låg födelsevikt har endast 1 % fett och 8,5 % protein (Heird, 1972). Om vi uttrycker reserven i kalorier blir den totala mängden cirka 450 kcal/kg kroppsvikt, och om vi bara tar hänsyn till icke-proteinreserven kommer detta antal att vara cirka 110 kcal/kg kroppsvikt.
Situationen är lite bättre vad gäller parenteral näring hos nyfödda med normal födelsevikt. Ett tidigt fött barn har cirka 16 % fett och 11 % proteiner, vilket i kalorier är 1980 kcal/kg kroppsvikt, inklusive icke-proteinreserver på 1580 kcal/kg vikt. Så på grund av det lilla utbudet är behovet av korrekt och tillräcklig parenteral näring extremt stort. 13 Under de första dagarna efter födseln behöver barnet minst 35-40 kcal/kg/dag och konsumtionen ökar snabbt till 120 kcal/kg/dag. Ett 1-årigt barn behöver ungefär 100 kcal/kg/dag, vilket - jämfört med en vuxen som bara behöver 20-35 kcal/kg/dag - är betydligt mer. Ett antal frågor förblir obesvarade, särskilt metaboliska sådana, som uppstår på grund av uteslutningen av matsmältningskanalen, från de endokrina körtlarnas reaktion på parenteral näring, från effekten av sådan näring på utvecklingen av det centrala nervsystemet och på de organ vars funktion ännu inte har fått full utveckling, särskilt i enzymatiska system. Defekter och störningar i ämnesomsättningen före eller efter födseln kan leda till en begränsning av antalet celler i hjärnan, eftersom hjärncelldelning sker, under optimala omständigheter, mest aktivt mellan den 25:e och 36:e graviditetsveckan (Schreier et al., 1973) ). Det verkar dock osannolikt att kostinterventioner efter förlossningen kommer att vända effekterna av undernäring under graviditeten. Kliniska studier på barn visar goda balansresultat med olika typer tillgängliga lösningar. En noggrann studie av individuella aminosyrors kinetik avslöjar dock att det finns störningar och defekter i nivåerna av vissa aminosyror (Nutman, 1971). Med användning av kaseinhydrolysat fann man lägre nivåer av valin, arginin, tyrosin och cystin i plasma (Fontaine, 1971). Aminofusin har också störningar av aminosyrahomeostas på grund av defekter i nivåerna av metionin, fenylalanin, tyrosin, prolin, glycin, serin och alanin (Jiirgens, 1973). Således utvecklas bilden som observeras i medfödda störningar av metabolismen av vissa aminosyror. Till exempel finns glycin, fenylalanin, metionin, prolin, serin och alanin i betydligt för stora mängder i blodet. Det finns därför, verklig fara att obalans i lösningsbalansen kan leda till försenad utveckling av enskilda organ. Man har också funnit att cystein, tyrosin, prolin och förmodligen glycin är väsentliga för för tidigt födda och normala barn (Borresen, 1973). Efter administrering av fibrinhydrolysat observeras lägre nivåer av valin och tyrosin (Klotz, 1971). Därför anses det nödvändigt att utveckla speciella lösningar för barn, berikade, särskilt med histidin, tyrosin, cystin och arginin för att förhindra hyperamonemiska tillstånd. Glycin och isoleucin måste också justeras därefter (Oetliker, 1962). Det bör också betonas att Nutramin Spofa oavsett koncentration innehåller både histidin och arginin i tillräckliga mängder, samt tyrosin och cystin. Dosen av glycin är relativt liten. Vår lösning är därför, i synnerhet vid 4% koncentration, relativt lämplig även för pediatriska behov, även om det för vissa indikationer kommer att vara nödvändigt att förbereda speciella lösningar.
Med introduktionen av omfattande parenteral näring har det visat sig att nyfödda endast behåller 55 - 73 % av kvävet (Borresen, 1972) jämfört med oral näring, där kroppen behåller och använder upp till 84 % av kvävet.
Kunskapen om parenteral nutrition hos barn är fortfarande inte tillräcklig för att vi ska kunna ta en definitiv ställning till individuella problem och erbjuda obligatoriska terapeutiska rekommendationer. Därför är det inte möjligt att svara på frågan om mängden aminosyror som introduceras, den ideala mängden kalorier, elektrolyter, vitaminer, inklusive tillträdesvägar. Vi kommer nu att nämna infusionstekniken, eftersom den skiljer sig från den hos vuxna. Administreringssättet beror på situationen: om komplex parenteral näring utförs eller parenteral näring i kombination med oral näring eller med användning av en sond, om hypertona lösningar administreras över 1300 mOsmol/l, eller om låg osmotisk aktivitet av fettemulsioner används . Aminosyror kan också administreras intraaminotiskt vid behandling av placentainsufficiens. Därifrån kommer 5 g aminosyror att absorberas inom 3-6 timmar (Heller, 1973).
Den huvudsakliga tillgången hos barn är punktering av en ven genom huden (venpunktur) på normala ställen. För att göra detta, använd en nål av lämplig storlek eller kanyl (ihålig nål), som ska bytas efter 12-48 timmar. För svåråtkomliga vener är det nödvändigt att tillgripa vendissektion. En kateter gjord av polyvinylklorid eller polyeten förs in i venen cirka 3 cm från hjärtat. Navelsträngens vener, liksom vena saphena magna, bör inte användas för parenteral näring på grund av den ökade risken för infektion. Överensstämmelse med principerna för asepsis och antisepsis, såväl som korrekt fastsättning av en nål eller kateter, är självklart. I cirka 10 % av fallen är ovanstående tillgångar inte tillräckliga; sedan tar de till en kateter som förs in i den övre hålvenen. Från och med det tredje levnadsåret kan vena subclavia användas och tillträde väljs genom subclavia (Parkinson, 1972). Tekniken är densamma som för vuxna. Hos barn omedelbart efter födseln används vena jugularis externa eller interna. Den vanligast valda modifieringen är den som publiceras i sammanfattningen: katetern förs in genom tunnling genom den subkutana vävnaden in i den occipitotemporala regionen, vilket minskar risken för sekundär infektion. Vena facialis eller vena brachialis kan också användas för att föra in en kateter (Heird, 1972). På grund av den mycket lilla administrerade volymen måste en lämplig infusionshastighet säkerställas. Vid administrering av en liter lösning under 24 timmar är det nödvändigt att hälla i 14 droppar varje minut. Infusionshastigheten kan reduceras till maximalt 4 droppar per minut, vilket motsvarar cirka 3 000 ml per dag. Man kan också gå tillväga så att den beräknade mängden infunderas var 30-60:e minut, och sedan stängs katetern. Du kan även applicera metoden med en kalibrerad byrett på 20-30 ml kapacitet, vilket gör att risken för infektion dock ökar. Det är bäst att använda en pump. Hos barn, en kombination av en peristaltisk pump med en infusionshastighet på 5-40 ml/timme, med vilken aminolösningar och socker infunderas, och en sprutpump, som tillåter infusion med en hastighet av 1-5 ml/timme och genom vilken - att använda en gren på en kolonn - är lämpligt fettemulsioner hälls i. Det är också lämpligt att använda membranfilter. Vid användning av en konventionell infusionskolonn används ett filter med en pordiameter på 0,45 lm, vid användning av en pump används ett filter med en pordiameter på 0,22 lm. Filtret måste bytas minst en gång var tredje dag med samtidig bakteriologisk kontroll. Kontroll utförs alltid efter att katetern har förts in under en röntgenskärm med en liten mängd kontrastmaterial.
Komplikationer förknippade med användningen av en central kateter är tvåfaldiga: för det första på grund av själva införandet, och för det andra, metabola vid användning av hypertoniska lösningar (Benda, Driscoll, Ricour). I det första fallet har vi att göra med lokal infektion, olämplig placering av katetern, kateterförskjutning eller lossning, trombos med vena cava obstruktionssyndrom (Ricour, 1972). Den allvarligaste och vanligaste komplikationen är septikemi - litteraturen indikerar 17-40 % (Heller, 1973). Ur såddssynpunkt den vanligast odlade Staphylococcus aureus och Candida albicans. En hög osmolaritet hos lösningen stör tillväxten av bakterier, men inte svampar (Stegink, 1971), därför är två tredjedelar av septikemin av mögelursprung.
Metaboliska förändringar är vanligast hos spädbarn med låg födelsevikt. Oftast är detta glykosuri, vilket kan vara ett symptom på en begynnande infektion, hyperglykemi, uttorkning under osmotisk diures, hypoglykemi efter infusion, acidos, hypokalcemi, hypokalcemi, hypolipemi, hypofosfatemi, hypomagnesemi, såväl som leversjukdomar med en tillfällig ökning av transaminas. nivåer, som i de flesta fall är förloppet av de efterföljande infusionspasserna. Benförändringar på grund av demineralisering av skelett och hjärtsvikt med ödem är vanliga. Dödlighet på grund av alla sådana komplikationer rapporterades - särskilt i början av introduktionen av parenteral nutrition - på en mycket hög nivå - till och med 33%. Om sjukhuset eller kliniken har tillräcklig erfarenhet, men intravenös näring det är cirka 9 % (Loyd-Still, 1973).
Doseringen är annorlunda för nyfödda med låg födelsevikt än för nyfödda med normal födelsevikt hos äldre barn.
Mängden vätska anges per 1 kg levande vikt; det beror också på appliceringsmetoden, d.v.s. på valet av antingen perifer eller central åtkomst. Vid perifer åtkomst väljs mer vätska med låg osmotisk aktivitet, dvs alltid under 1300 mOsmol/L. Vid användning av en central kateter kan en vätska med hög osmotisk aktivitet, dvs över 1300 mOsmol/L, infunderas. Hos nyfödda med låg födelsevikt används deras perifera vener oftast som access; den första dagen infunderas ca 80 ml, dagligen ökar denna mängd med 10 ml till en gräns på 100 -120 ml/kg/dag. Det finns ingen anledning att gå över gränsen på 150 ml/kg/dag. Parenteral näring bör avbrytas så snart 100 ml/kg/dag oral vätska kan administreras. Oftast börjar de också med införandet av 5% glukos, som gradvis går till en koncentration på 10%. Aminosyror tillsätts också gradvis till lösningen upp till en maximal dos på 1 g/kg/dag. Denna dos valdes för att eliminera möjligheten till ökade ammoniaknivåer. Hos nyfödda med normal födelsevikt infunderas 10 % glukos omedelbart vid födseln i en volym av 100 ml/kg/dag. Dosen ökas gradvis till 200-240 ml/kg/dag av en 8-12% lösning. Mängden aminosyror ökar till 1,5 - 2,5 g/kg/dag. De inmatade kalorierna är 70 -112 kcal/kg/dag. Det är tillrådligt att bibehålla lösningens osmolaritet till en nivå av 800 mOsmol/L. Med denna infusionsmetod tolererar barnet parenteral näring väl. Efter att ha bestämt sig för att även infundera en fettemulsion, ges nyfödda med normal födelsevikt 12 g glukos/kg/dag, 2,5 g aminosyror/kg/dag, 2-4 g fett/kg/dag. Sorbitol ska inte användas vare sig till nyfödda med låg födelsevikt eller till de vars födelsevikt är normal. Om man väljer tillträde genom vena jugularis interna hos nyfödda med låg födelsevikt, då kan under den första dagen 10 g glukos/kg/dag infunderas, den andra dagen 2,5 g aminosyror/kg vikt, och vätska 100 ml/kg/dag. Efter 4 dagar kan volymen infunderad vätska ökas till 120-130 ml och glukos till 25-27 g/kg/dag, medan aminosyrorna ligger kvar på 2,5 g/kg/dag. De flesta författare anser att parenteral näring av nyfödda med låg födelsevikt är helt berättigad. Det ska dock noteras att det ska påbörjas senast 48 timmar efter födseln. Mängd som krävs elektrolyter hos nyfödda med låg födelsevikt anges i följande tabell:
Mängden elektrolyter hos nyfödda med låg födelsevikt

- i form av 10% Ca gluconic uni** - i form av 20% MgS04

A - nyfödd med låg födelsevikt under 1250 g (Benda)
B - nyfödd med låg födelsevikt (Stezink)
I - nyfödd med låg födelsevikt (Borresen)
G - nyfödd med låg födelsevikt under 1200 g (Driscoll) D - nyfödd med låg födelsevikt (Fox)
E - barn under 10 år (Schaerli)
OCH - spädbarn(Valik)
Z - äldre barn (Valik)
Barn från 7 till 14 år får vatten i en volym av 40-50 ml/kg/dag, glukos i form av en 20-30% lösning med en infusionshastighet på upp till 1-2 g/kg/timme, aminosyror 2-3 g/kg/dag,
intralipid 2 kg/g/dag. Dosen av aminosyror bör inte överskridas, både hos nyfödda med låg födelsevikt och hos de med normal födelsevikt, såväl som hos andra barn, på grund av risken för överdosering, manifesterad i form av tillfällig feber, apati och bildande av ödem, till exempel, med en dos på 9 g/kg/dag; Kalori- och proteinbehov visas i följande tabell enligt Mitchell-Nelson.
Kalori- och proteinbehov för barn enligt Mitchell-Nelson

l/kg/dag, ingen toxisk effekt noterades. Det observerades inte heller några förändringar i levern eller centrala nervsystemet. Det fanns heller ingen effekt på diuresen och det antidiuretiska hormonet undertrycktes inte. Vissa författare lägger till alkohol till barn med låg födelsevikt i mängden 1 ml 90% alkohol per 100 ml lösning. Andra ordinerar det till slutet av den första eller tredje månaden i ovan nämnda volym. Behovet av vitaminer täcks av tillgängliga läkemedel, administrerade antingen som tillsats till en infusionslösning eller intramuskulärt (Parkinson, 1972). För barn är den rekommenderade dosen som visas i följande tabell (kraven anges i Nelsons dagliga dos).
Dosering av vitaminer till barn enligt Nelson

Ålder				Nikotin syra mg
Spädbarn

Spårämnen och essentiella fettsyror tillhandahålls i de flesta fall genom plasmainfusion. Det ordineras oftast i en volym av 60 ml 2 gånger i veckan och till nyfödda 10 ml 1 gång i veckan. Grundläggande fettsyra Det är lämpligt att administrera det som en del av en fettemulsion, som också ger en tillräcklig tillförsel av fosfor. Det rekommenderas också att administrera 20 ml 20% Intralipid 2 gånger i veckan. Sättet på vilket parenteral näring tillhandahålls och administreras varierar ibland mycket från en klinik till en annan (Driscoll, 1972). I USA kommer de främst från verk av Dudrick et al. Den så kallade hyperalimenteringen består av användning av fettfria lösningar med hög nivå osmolaritet, innehållande aminosyror i en volym på upp till 4 g/kg/dag, lämpliga elektrolyter, vitaminer och 20 % glukos. Mängden vatten fluktuerar ca 130 ml/kg/dag och lösningens osmolaritet är ca 1600 mOsmol/1 kg vatten. Användning och administrering av dessa lösningar kan endast säkerställas genom infusion i stora ådror med hjälp av en kateter. Andra författare, främst europeiska och skandinaviska, använder lösningar med låg osmotisk aktivitet och introducerar kalorier i sammansättningen av etylalkohol och fettemulsioner. Denna metod kräver ibland stora doser av vätska, vilket gör att det kan uppstå en extra belastning på det kardiovaskulära systemet. Det kräver också en jämn infusion, helst med hjälp av en pump. Den övre hålvenen används endast som ett undantag hos cirka 10 % av patienterna som ordinerats parenteral näring.
Parenteral nutrition används inom pediatrisk medicin inom 3 diagnostiska områden.
Det första området inkluderar medfödda eller förvärvade sjukdomar i matsmältningssystemet som inte tillåter tillräckligt intag av mat genom munnen. Dessa är för det första kirurgiska indikationer (Begresen, 1969), som även innefattar otillräcklig läkning av anastomoser, behandling av fistlar, brännskador och komplexa skador. Denna grupp omfattar 1-två tredjedelar av alla fall av användning. |
Kontrollåtgärder för parenteral näring hos barn

Verifierad data	Första veckan
I. Förändringar i tillväxt Vikt	dagligen	dagligen
	varje vecka	varje vecka
Huvudets omkrets	varje vecka	varje vecka
II. Metaboliska förändringar 1. Förändringar i blodet: Elektrolyter (Na+, K+, C1)	dagligen	3 gånger i veckan
Urea	3 gånger i veckan	2 gånger i veckan
Osmolaritet*	dagligen	3 gånger i veckan
Fosfor, kalcium	3 gånger i veckan	2 gånger i veckan
	dagligen	3 gånger i veckan
Transaminaser	3 gånger i veckan	2 gånger i veckan
Totala proteiner och enskilda fraktioner	2 gånger i veckan	1 gång i veckan
Undersökning syra-bas balans	dagligen	3 gånger i veckan
	varje vecka	varje vecka
Hemoglobin	varje vecka	varje vecka
2. Förändringar i urin: Glukos	4-6 gånger om dagen	2 gånger i veckan
Specifik gravitation	2-4 gånger om dagen	dagligen
3. Totalt betyg: Antagning (entré)	dagligen	dagligen
	dagligen	dagligen
III. Förebyggande och identifiering av infektion Klinisk observation(tillstånd, temperatur)	dagligen	dagligen
Vit blodbild och differential	när det anges	när det anges
Odling (sådd)	när det anges	när det anges

* - Plasmaosmonalitet kan beräknas ungefär baserat på bestämning av plasmanatrium- och glukoskoncentrationer med hjälp av följande formel:

Plasmaosmonalitet = 2 x plasmanatriumkoncentration i mval/L plus plasmaglukoskoncentration i mg/100 ml plus urea N i mg%. Glukoskoncentrationen divideras med 20 och urea N med 3.
Det andra området omfattar först och främst diarré, ätstörningar, ulcerös kolit, Crohns sjukdom, samt olika typer av maligna processer (Schwachmann, 1973).
Det tredje området är mer av forskningskaraktär, då parenteral nutrition ordineras till nyfödda med låg födelsevikt, samt vid lever- och njursvikt (Bnjart, Gustafson, Pildes).
Övervakningsdata som ska övervakas under parenteral nutrition hos barn kan sammanfattas i en tabell (s. 435) (Heird et al., 1972).

RCHR (Republican Center for Health Development vid republiken Kazakstans hälsoministerium)
Version: Kliniska protokoll från hälsoministeriet i Republiken Kazakstan - 2015

Matsmältningsstörningar hos foster och nyfödda (P75-P78)

Neonatologi, pediatrik

allmän information

Kort beskrivning

Rekommenderad
Expertråd
RSE om REM "Republican Center for Health Development"
Ministeriet för hälsa och social utveckling i Republiken Kazakstan
daterad 30 september 2015
Protokoll nr 10

Parenteral näring- det här är utsikten artificiell näring eller näringsstöd, där alla eller en viss del av näringsämnena förs in i kroppen intravenöst, förbi mag-tarmkanalen.

I. INLEDANDE DEL

Protokollnamn: Parenteral näring av nyfödda
Protokollkod:

ICD-10 kod(er):

Förkortningar som används i protokollet:

BP - blodtryck;

ATP - adenosintrifosfat;

BPD - bronkopulmonell dysplasi;

IVL - konstgjord ventilation lungor;

VLBW - mycket låg kroppsvikt (1000-1500g);

ICU - intensivvårdsavdelning;

BCC - cirkulerande blodvolym;

PN - parenteral näring;

CNS - centrala nervsystemet;

HR - hjärtfrekvens;

ENMT - extremt låg kroppsvikt (500-1000 g).

Datum för protokollutveckling: 2015

Protokollanvändare: neonatologer, pediatriska anestesiologer-resuscitatorer, barnläkare, nutritionister på peri- och neonatalavdelningar.

A	En högkvalitativ metaanalys, systematisk genomgång av RCT eller stora RCT med mycket låg sannolikhet (++) för bias, vars resultat kan generaliseras till en lämplig population.
I	Högkvalitativ (++) systematisk genomgång av kohort- eller fallkontrollstudier eller högkvalitativa (++) kohort- eller fallkontrollstudier med mycket låg risk för bias eller RCT med låg (+) risk för bias, resultaten av som kan generaliseras till en lämplig population.
MED	Kohort- eller fall-kontrollstudie eller kontrollerad studie utan randomisering med låg risk för bias (+). Resultaten kan generaliseras till den relevanta populationen eller RCT med mycket låg eller låg risk för bias (++ eller+), vars resultat inte direkt kan generaliseras till den relevanta populationen.
D	Fallserier eller okontrollerad studie eller expertutlåtande.
GPP	Bästa farmaceutisk praxis.

Klassificering

Klassificering:

- full PP- när det helt kompenserar för behovet av näringsämnen och energi, utan deltagande av mag-tarmkanalen;

- partiell PP- när en del av behovet av näringsämnen och energi kompenseras av deras intag genom mag-tarmkanalen.

Diagnostik

Lista över grundläggande och ytterligare diagnostiska åtgärder

Uppskattning av vätskevolym:
När man förskriver parenteral näring för näringsändamål bestäms det av behovet av följande processer (UD - A):

Att säkerställa urinutsöndring för att eliminera metaboliska produkter;

Kompensation för okänsliga vattenförluster genom avdunstning från huden och under andning (ökning av kroppstemperatur, ökning av andningsfrekvens >60/min.);

Att säkerställa bildandet av nya vävnader. För att öka vikten med 15-20 g/kg per dag krävs 10 till 12 ml/kg vatten per dag (0,75 ml/g ny vävnad);

Påfyllning av cirkulerande blodvolym (CBV) under chock.\;

Förebyggande av viktminskning hos för tidigt födda barn (mindre än 2 % av födelsevikten).

Bedömning av effektiviteten av PN enligt WHO:s rekommendationer "Body weight gain scales for boys and girls (Fenton T.R., 2013)" (Bilaga 1).
Under perioden med övergående förlust av kroppsvikt ökar koncentrationen av natrium (Na+) i den extracellulära vätskan. Na+-begränsning under denna period minskar risken för vissa sjukdomar hos nyfödda, men hyponatremi (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
Hos för tidigt födda barn kännetecknas utbytet av vatten och elektrolyter under den övergående perioden av: 1) höga förluster av extracellulärt vatten och en ökning av koncentrationen av plasmaelektrolyter på grund av avdunstning från huden; 2) mindre stimulering av spontan diures; 3) låg tolerans mot fluktuationer i blodvolym och plasmaosmolaritet (UD - A);
Hos fullgångna spädbarn kännetecknas perioden av viktstabilisering av en förlust av kroppsvikt inom 4-6 % av den ursprungliga kroppsvikten under de första 3 dagarna, men ytterligare viktminskning upphör. Perioden med stabil viktökning hos fullgångna nyfödda börjar vanligtvis efter den 7-10:e levnadsdagen.

Vid förskrivning av näringsstöd kommer uppgifterna att säkerställa adekvat fysisk utveckling i första hand. En frisk fullgången bebis går upp i genomsnitt 7-8 g/kg per dag (max upp till 14 g/kg per dag). Tillväxthastigheten för ett för tidigt fött barn bör motsvara tillväxthastigheten hos fostret i livmodern - från 21 g/kg hos EBMT-barn till 14 g/kg hos barn som väger 1800 g eller mer.

Vätskevolymen i parenteral näring beräknas med hänsyn till:

Vätskebalans;

Volym enteral näring (enteral näring i en volym på upp till 25 ml/kg tas inte med i beräkningen vid beräkning av nödvändig vätska och näringsämnen);

Diures;

Dynamik av kroppsvikt;

Na+ nivå.

Hos spädbarn med mycket låg kroppsvikt (VLBW) och ELBW indikerar en ökning av Na+-nivåer ofta uttorkning. I denna situation bör vätskevolymen ökas, inte uteslutande av läkemedel som innehåller Na+, eftersom barn med ELBW kännetecknas av sent hyponatremisyndrom associerat med nedsatt njurfunktion och ökad Na+-konsumtion mot bakgrund av accelererad tillväxt. En minskning av Na+-nivåerna kan vara en signal om överhydrering.
Vätskevolymen hos nyfödda bör beräknas så att den dagliga viktminskningen inte överstiger 4 % och viktminskningen under de första 7 dagarna av livet inte överstiger 10 % hos fullgångna och 15 % hos för tidigt födda barn. De ungefärliga volymerna av injicerad vätska visas i tabellen. 1.

bord 1. Uppskattat vätskebehov för nyfödda

Barnets vikt, gram	Daglig vätskevolym (ml/kg/dag) beroende på ålder
Barnets vikt, gram	< 24 час.	24-48 timmar	48-72 timmar	> 72 timmar
< 750	90-110	110-150	120-150	130-190
750-999	90-100	110-120	120-140	140-190
1000-1499	80-100	100-120	120-130	140-180
1500-2500	70-80	80-110	100-130	110-160
> 2500	60-70	70-80	90-100	110-160

Det är nödvändigt att helt täcka alla komponenter i energiförbrukningen med parenteral och enteral näring. Endast om det finns indikationer för fullständig PN måste alla behov tillgodoses parenteralt. I andra fall bör endast den mängd energi som inte erhölls enteralt administreras parenteralt. Den högsta tillväxthastigheten är karakteristisk för de minst mogna barnen, så det är nödvändigt att ge barnet energi för tillväxt så tidigt som möjligt. Under övergångsperioden måste ansträngningar göras för att minimera energiförluster (omvårdnad i en termoneutral zon, begränsning av avdunstning från huden, skyddsregim). På 1:a-3:e levnadsdagarna, ge en energitillförsel lika med vilande ämnesomsättning, 45-60 kcal/kg. Det är nödvändigt att öka kaloriinnehållet i PN dagligen med 10-15 kcal/kg för att uppnå ett kaloriinnehåll på 105 kcal/kg senast den 7-10:e levnadsdagen.

Med partiell PN är det nödvändigt att öka det totala energiintaget i samma takt för att uppnå ett kaloriinnehåll på 120 kcal/kg till den 7-10:e levnadsdagen. PN bör avbrytas först när kaloriinnehållet i enteral nutrition når minst 100 kcal/kg. Efter utsättning av PN bör övervakning av antropometriska indikatorer fortsätta och korrekt näring.
Om det inte är möjligt att uppnå optimal fysisk utveckling med enbart enteral nutrition, bör parenteral nutrition fortsätta. Ungefärlig energiförbrukning hos för tidigt födda barn presenteras i tabell. 2.

Tabell 2. Komponenter av energimetabolism hos för tidigt födda barn

Komponenter av energimetabolism	Ungefärlig konsumtion (kcal/kg per dag)
BX	40-60
fysisk aktivitet	5-10
bibehålla kroppstemperaturen	0-8
syntes av nya vävnader	17
lagrad energi (beroende på vävnadssammansättning)	60-80
utsöndrad energi (med hänsyn till en betydande andel enteral näring)	68 % av de totala intäkterna

Fetter är ett mer energität substrat än kolhydrater. Proteiner hos för tidigt födda barn kan också delvis användas av kroppen för energi. Överskott av icke-proteinkalorier, oavsett källa, används för fettsyntes.

Ekorrar- detta är en viktig källa till plastmaterial för syntes av nya proteiner och ett energisubstrat hos barn med ELBW och VLBW. 30 % av inkommande aminosyror kan användas för syntes av nya proteiner i barnets kropp. Med en otillräcklig tillgång på icke-proteinkalorier (kolhydrater, fetter) ökar andelen protein som används för energisyntes, och en mindre andel används för plaständamål, vilket är oönskat. Aminosyratillskott i en dos av 3 g/kg per dag under de första 24 timmarna efter födseln hos VLBW- och ELBW-spädbarn är säkert och är förknippat med bättre viktökning (LE - A);
Preparat av albumin, färskfryst plasma och andra blodkomponenter är inte preparat för parenteral näring. Vid förskrivning av parenteral näring bör de inte beaktas som en proteinkälla.
Metabolisk acidos är inte en kontraindikation för användning av aminosyror. Man måste komma ihåg att metabolisk acidos i de flesta fall är en manifestation av en annan sjukdom, inte relaterad till användningen av aminosyror hos nyfödda.

Proteinkrav:

Behovet av protein bestäms av mängden protein, baserat på mängden som krävs för syntes och återsyntes av protein i kroppen (lagrat protein), som används för oxidation som energikälla och mängden utsöndrat protein.
Den optimala mängden protein eller aminosyror i kosten bestäms av barnets graviditetsålder, eftersom kroppens sammansättning förändras när fostret växer.
I de minst mogna frukterna är proteinsynteshastigheten normalt högre än i mer mogna frukter, protein upptar en större andel i de nysyntetiserade vävnaderna. Därför, ju yngre graviditetsåldern är, desto större behov av protein.
Det optimala förhållandet mellan protein och icke-proteinkalorier i kosten är jämnt, varierande från 4 g/100 kcal eller mer hos de minst mogna för tidigt födda barnen till 2,5 g/100 kcal hos de mer mogna. Detta gör det möjligt att simulera sammansättningen av kroppsvikten som är karakteristisk för ett friskt foster.

Proteindonationstaktik:
Startdoser, ökningshastighet och målnivå för proteintillskott beroende på graviditetsålder visas i tabell 3.
Hos barn med en födelsevikt på mindre än 1500 g bör det parenterala proteintillskottet förbli oförändrat tills volymen enteral näring når 50 ml/kg per dag.
1,2 g aminosyror från parenterala näringslösningar motsvarar ungefär 1 g protein. För rutinmässiga beräkningar är det vanligt att avrunda detta värde till närmaste 1 g.
Omsättningen av aminosyror hos nyfödda har ett antal funktioner, därför, för att utföra säker PN, bör proteinpreparat användas som är utvecklade med hänsyn till egenskaperna hos aminosyrametabolism hos nyfödda och är tillåtna från födseln (0 månader). Preparat för PN hos vuxna ska inte användas till nyfödda.
Aminosyratillskott kan utföras antingen genom en perifer ven eller genom en central venkateter.

Övervakning av säkerheten och effektiviteten av proteintillskott
Hittills har inga effektiva tester utvecklats för att övervaka tillräckligheten och säkerheten av parenteral proteinadministrering. Det är optimalt att använda kvävebalansindikatorn för detta ändamål, men i praktisk medicin används urea för en integrerad bedömning av proteinmetabolismens tillstånd.
Övervakning av ureanivåer är informativt om säkerheten vid användning av aminosyror från och med 2:a levnadsveckan. Studien bör utföras en gång var 7-10:e dag. Samtidigt, låga ureanivåer (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Fettkrav:
Lipidernas biologiska roll beror på det faktum att:

De är en viktig energikälla;

Fettsyror är väsentliga för hjärnans och retinala mognad;

Fosfolipider är en komponent i cellmembran och ytaktivt ämne;

Prostaglandiner, leukotriener och andra inflammatoriska mediatorer är metaboliter av fettsyror.

Startdoser, ökningshastighet och målnivå för fetttillskott beroende på graviditetsålder visas i tabell 3.
Om det är nödvändigt att begränsa fettintaget bör dosen inte minskas under 0,5-1,0 g/kg per dag, eftersom det är denna dos som hjälper till att förhindra brist på essentiella fettsyror.
Modern forskning indikerar fördelarna med att använda fettemulsioner i parenteral näring innehållande 4 typer av oljor (oliv, sojaolja, fiskolja, triglycerider med medellång kedja), som inte bara är en energikälla, utan också en källa till essentiella fettsyror, inklusive ω-3 fettsyror syror I synnerhet minskar användningen av sådana emulsioner risken för att utveckla kolestas.

Fet subventionstaktik

1 g fett innehåller 10 kilokalorier;

Det minsta antalet komplikationer orsakas av användningen av 20 % fettemulsion. Fettemulsioner godkända för användning inom neonatologi ges i tabell 3;

Fettemulsionsinfusionen bör utföras jämnt med konstant hastighet under hela dagen;

Donationen av fettemulsioner bör helst ske genom en perifer ven. Om fettemulsionsinfusion utförs genom en gemensam venös åtkomst, ska infusionsledningarna anslutas så nära kateteranslutningen som möjligt och ett fettemulsionsfilter ska användas;

Systemen genom vilka fettemulsionen infunderas och sprutan med emulsionen måste skyddas från ljus;

Den högsta tillåtna dosen för total parenteral näring bör inte överstiga 3,0 g/kg per dag;

Heparinlösning ska inte tillsättas till fettemulsionen.

Taktiken för att förskriva fettemulsioner presenteras i tabell 3.

Övervakning av säkerheten och effektiviteten av fetttillskott:
Säkerheten för den administrerade mängden fett övervakas genom att övervaka koncentrationen av triglycerider i blodplasman en dag efter ändring av administreringshastigheten. Om triglyceridnivåerna inte kan kontrolleras, bör ett serumklarhetstest utföras. I det här fallet, 2-4 timmar före analysen, är det nödvändigt att stoppa administreringen av fettemulsioner.

Normalt bör triglyceridnivåerna inte överstiga 2,26 mmol/l (200 mg/dl), även om enligt German Parenteral Nutrition Working Group (GerMedSci 2009) bör triglyceridnivåerna i plasma inte överstiga 2,8 mmol/l. Vissa läkemedel (t.ex. amfotericin och steroider) leder till ökade triglyceridkoncentrationer.
Om triglyceridnivån är högre än acceptabelt bör fettemulsionsstödet minskas med 0,5 g/kg per dag.
Biverkningar och komplikationer av intravenös lipidadministrering, inklusive hyperglykemi, uppträder oftare vid administreringshastigheter som överstiger 0,15 g per 1 kg/h.

Kolhydrater- den huvudsakliga energikällan och en väsentlig komponent i PN, oavsett graviditetsålder och födelsevikt.
Hos fullgångna nyfödda - under 5,5 mg/kg per minut (enligt vissa data, 7,2 g/kg per dag). Hos prematura nyfödda - när glukosintagshastigheten (enteralt och parenteralt) är mindre än 7,5-8 mg/kg per 1 minut (44 mmol/kg per 1 minut, eller 11,5 g/kg per dag). Grundläggande glukosproduktion utan exogen administrering är ungefär densamma hos fullgångna och för tidigt födda barn och uppgår till 3,0-5,5 mg/kg per minut 3-6 timmar efter utfodring.
Hos fullgångna nyfödda täcker den basala glukosproduktionen 60-100 % av behoven, medan den hos för tidigt födda barn endast täcker 40-70 %. Detta innebär att utan exogen administrering kommer för tidigt födda barn snabbt att tömma små glykogenlager och bryta ner sina egna proteiner och fett. Följaktligen är den minsta nödvändiga hastigheten för glukosintag att minimera dess endogena produktion.

Tabell 3. Krav på vätska och väsentliga näringsämnen under parenteral näring beroende på kroppsvikt vid födseln.

Kroppsvikt vid födseln, gram		< 750	750-1250	1250-1500	1500-2000	> 2000
Vätska, ml/kg/dag	från	80-100	80-100	80-100	80-100	60-80
Vätska, ml/kg/dag	innan	150-160	150-160	150-160	150-160	140-160
Proteiner*, g/kg/dag	startdos	2,5-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	1,0-1,5
	optimal dos	4,0	4,0	3,0-3,5	3,0	2,0
	högsta tillåtna dos** (EN+PP)	4,5	4,0	3,5	2,5	-
	steg	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Fetter, g/kg/dag	startdos	2,0-3,0	1,0-3,0	1,0-3,0	1,5	1,0
	steg (g/kg per dag)	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
	minsta dos vid behov begränsa subventionen	0,5-1,0
		3,0
	maximal tillåten dos för partiell PN (total PN + PN)	4,5-6,0	3,0-4,0	3,0	3,0	3,0
Kolhydrater	från (mg/kg på 1 min)	4,0-7,0
	upp till (mg/kg per 1 min)	4,0-7,0	4,0-7,0	5,0-7,0	6,0-7,0	6,0-8,0
	högsta tillåtna dos vid full PN (g/kg per dag)	12,0	12,0	12,0	12,0	12,0
	steg (mg/kg per 1 min)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0-2,0
Notera. * Proteinmängden ändras inte förrän volymen enteral nutrition når 50 ml/kg per dag. ** inte exakt definierat, behovet ökar vid tillstånd åtföljda av hög katabolism (sepsis).

Kolhydratbehov beräknas utifrån kaloribehov och glukosutnyttjandegrad. Vid tolerans av kolhydratbelastningen (blodsockernivå högst 8 mmol/l), bör kolhydratbelastningen ökas dagligen med 0,5-1 mg/kg per 1 min, men inte mer än 12 mg/kg per 1 min. . Kolhydrattillskottstaktik 1 g glukos innehåller 3,4 kalorier.

Uppdragstaktik presenteras i tabell 3.

Övervakning av säkerheten och effektiviteten av kolhydrattillskott utförs genom att övervaka blodsockernivåerna Hypoglykemi är ett livshotande tillstånd som kan leda till funktionsnedsättning.
Blodsockernivåerna varierar från 8 till 10 mmol/l, och kolhydratbelastningen bör inte ökas. Man måste komma ihåg att hyperglykemi ofta är ett symptom på en annan sjukdom som bör uteslutas.
Patientens blodsockernivå kvarstår<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Patientens blodsockernivå under kontroll är<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Kalium. K+är den huvudsakliga intracellulära katjonen. Dess huvudsakliga biologiska roll är att säkerställa neuromuskulär överföring av impulser (UD - C). De initiala indikatorerna för kaliumsubventioner och ökningstakten visas i tabell 4.

Förskrivning av K+ till barn med ELBW är möjligt efter att koncentrationen i blodserumet inte överstiger 4,5 mmol/l, från det ögonblick som adekvat diures har etablerats, vanligtvis inte tidigare än 3-4 dagar av livet. Det genomsnittliga dygnsbehovet för K+ hos barn med ELBW ökar med åldern och når 3-4 mmol/kg i början av 2:a levnadsveckan.
Hyperkalemi är ett allvarligt problem hos nyfödda med ELBW, som förekommer även med adekvat njurfunktion och normal K+-tillförsel (icke-oligurisk hyperkalemi). Kriteriet för hyperkalemi i den tidiga neonatala perioden är en ökning av kaliumkoncentrationen i blodet med mer än 6,5 mmol/l och efter 7 dagars liv - mer än 5,5 mmol/l. En snabb ökning av nivån av serum K+ under den första levnadsdagen hos extremt omogna barn kan bero på hyperaldesteronism, omognad av distala njurtubuli och metabolisk acidos.
Hypokalemi är ett tillstånd där koncentrationen av K+ i blodet är mindre än 3,5 mmol/l. Orsaken till hypokalemi under neonatalperioden är överdriven utsöndring av K+ i urinen (särskilt vid långvarig administrering av diuretika), infusionsbehandling utan tillsats av K+ och, mer sällan, stora vätskeförluster genom kräkningar och avföring. Kliniskt kännetecknas hypokalemi av hjärtrytmrubbningar (takykardi, extrasystole), polyuri. Terapi för hypokalemi är baserad på att fylla på nivån av endogent K+.

Natrium. Na+är huvudkatjonen i extracellulär vätska, vars innehåll bestämmer osmolariteten hos den senare. De initiala indikatorerna för natriumsubvention och ökningstakten anges i tabellen. 4.
Planerad administrering av natrium börjar från 3-4:e levnadsdagen eller från en tidigare ålder när serumnatriumnivån minskar till mindre än 140 mmol/l (UD - C).
Natriumbehovet hos nyfödda är 3-5 mmol/kg per dag.
Barn med ELBW utvecklar ofta "sen hyponatremi"-syndrom, orsakat av nedsatt njurfunktion och ökat natriumintag mot bakgrund av accelererad tillväxt.
Hypernatremi - en ökning av natriumkoncentrationen i blodet med mer än 145 mmol/l. Hypernatremi utvecklas hos barn med ELBW under de första 3 dagarna av livet på grund av stora vätskeförluster och indikerar uttorkning. Vätskevolymen bör ökas, inte uteslutande av natriumpreparat. En mer sällsynt orsak till hypernatremi är överdrivet intravenöst intag av natriumbikarbonat eller andra läkemedel som innehåller natrium.
Hyponatremi (plasma Na-nivå< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
I andra fall är ytterligare administrering av natriumläkemedel indicerat när dess koncentration i blodserumet sjunker under 125 mmol/l.

Kalcium och fosfor: Kalciumjon deltar i olika biokemiska processer i kroppen. Det ger neuromuskulär överföring, deltar i muskelsammandragning, säkerställer blodkoagulering och spelar en viktig roll i bildandet av benvävnad. En konstant nivå av kalcium i blodserumet upprätthålls av paratyreoideahormoner och kalcitonin. Med otillräckliga subventioner av fosfor, hålls det kvar av njurarna och, som en konsekvens, försvinner fosfor i urinen. Brist på fosfor leder till utvecklingen av hyperkalcemi och hyperkalciuri, och därefter till bendemineralisering och utveckling av osteopeni av prematuritet (UD - B); De initiala indikatorerna för kalciumsubventioner och ökningstakten visas i tabell. 4.
Neonatal hypokalcemi är ett patologiskt tillstånd som utvecklas när koncentrationen av kalcium i blodet är mindre än 2 mmol/l (joniserat kalcium<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Tecken på hypokalcemi hos en nyfödd: ofta asymtomatisk, andningssvikt (takypné, apné), neurologiska symtom (syndrom med ökad neuroreflex excitabilitet, kramper), minskad bentäthet.
Tecken på fosforbrist hos nyfödda: minskad bentäthet, rakitis, frakturer, skelettsmärta, hjärtsvikt.

Magnesium. Serumkoncentrationen är 0,7-1,1 mmol/l.
Men sann magnesiumbrist diagnostiseras inte alltid, eftersom endast cirka 0,3 % av kroppens totala magnesium finns i blodserumet. Den fysiologiska betydelsen av magnesium är stor. Magnesium styr energiberoende processer (ATP), deltar i syntesen av proteiner, nukleinsyror, fetter, fosfolipider, ytaktiva ämnen och cellmembran, deltar i kalciumhomeostas och vitamin D-metabolism, är en regulator av jonkanaler och följaktligen cellulära funktioner (CNS, hjärta, muskelvävnad, lever, etc.) (UD - B);.
Magnesium är nödvändigt för att upprätthålla kalium- och kalciumnivåerna i blodet.
Införandet av magnesium i parenteral näring börjar på 2:a levnadsdagen, i enlighet med det fysiologiska behovet av 0,2-0,3 mmol/kg per dag (se tabell 4). Innan magnesiumtillförsel påbörjas är hypermagnesemi utesluten, särskilt om kvinnan fick magnesiumtillskott under förlossningen.
Administreringen av magnesium övervakas noggrant och avbryts vid kolestas, eftersom magnesium är ett av de grundämnen som metaboliseras av levern.
När magnesiumnivåerna är lägre än 0,5 mmol/l kan kliniska symtom på hypomagnesemi uppträda, som liknar symtomen på hypokalcemi (inklusive anfall). Om hypokalcemi är behandlingsrefraktär bör förekomsten av hypomagnesemi uteslutas.
Vid symptomatisk hypomagnesemi ordineras magnesiumsulfat med en magnesiumhastighet på 0,1-0,2 mmol/kg intravenöst under 2-4 timmar (kan upprepas efter 8-12 timmar vid behov). En lösning av magnesiumsulfat 25 % späds minst 1:5 före administrering. Under administrering övervakas hjärtfrekvens och blodtryck. Underhållsdos - 0,15-0,25 mmol/kg per dag intravenöst i 24 timmar.
Hypermagnesemi diagnostiseras när magnesiumnivåerna är över 1,15 mmol/L. Orsakerna till hypermagnesemi är en överdos av magnesiumläkemedel, hypermagnesemi hos mamman som ett resultat av behandling för havandeskapsförgiftning under förlossningen.
Hypermagnesemi manifesterar sig som depressionssyndrom i centrala nervsystemet, arteriell hypotoni, andningsdepression, minskad motilitet i matsmältningskanalen och urinretention.

Tabell 4. Nyföddas behov av elektrolyter under parenteral näring

Och han	Startdatum för administration	Källa	Konvertering till SI-system (meq till mmol)	Mängd lösning innehållande 1 mmol	Fysiologiskt dagligt behov (PD)	Funktioner hos ENMT
K+	2-3 dagar av livet	4 % KCl - 0,54 mmol/l 7,5 % KCl - 1,0 mmol/l 10 % KCl - 1,35 mmol/l Panangin KCl - 0,25 mmol/l	för K+ 1 mekv = 1 mmol	1,85 ml 4% KCl = 1 mmol	ökar 1-4 mmol/kg, med rotationsinjektioner av Lasix - 3-4 mmol/kg	2-3 mmol/kg
K (ml i 4%) = FP (1-4 mmol/kg) × vikt i kg × 1,85
Ca+	slutet av 1:a levnadsdagen (förebyggande av tidig hypokalcemi)	10% Ca-glukonat - 0,45 mekv/ml = 0,23 mmol/ml 10% Ca-klorid - 0,136 mekv/ml	för Ca+ 1 mekv = 0,5 mmol	4,4 ml 10 % Ca glukonat = 1 mmol	ökar 0,25-1,0 mmol/kg (1-3 ml/kg eller 100-200 mg/kg)	0,5-1 mmol/kg eller 2-4 ml/kg (200-400 mg/kg)
Ca (ml 10% glukonat) = FP (1-2 ml/kg) × vikt i kg
Na+	från det ögonblick diuresen har etablerats (tredje levnadsdagen)	0,9% NaCl - 0,15 mmol/ml 10% NaCl - 1,5 mmol/ml	för Na+ 1 mekv = 1 mmol	6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol	2-3 mmol/kg	Dag 1-3 kännetecknas av hypernatremi, från dag 4 - hypo- (3-4 mmol/kg), av dag 14 - upp till 6-8 mmol/kg
Cl+			för Cl+ 1 mekv = 1 mmol		2-6 mmol/kg
Mg+	Första dagen i livet (förebyggande av tidig hypomagnesemi	25 % MgS04	för Mg+ 1 mekv = 0,5 mmol	1 mmol = 1 ml 25 % MgS04	0,2 ml/kg 25 % MgSO4 (50 mg/kg)	50-100 mg/kg

Zink.
Zink är involverat i metabolismen av energi, makronäringsämnen och nukleinsyror. Den snabba tillväxttakten hos mycket för tidigt födda barn avgör deras högre behov av zink jämfört med fullgångna nyfödda. Mycket för tidigt födda barn och barn med höga zinkförluster orsakade av diarré, förekomsten av en stomi och allvarliga hudsjukdomar kräver inkludering av zinksulfat i parenteral näring.

Selen:
Selen är en antioxidant och en komponent i aktivt glutationperoxidas, ett enzym som skyddar vävnader från skador av reaktiva syrearter.
Låga selennivåer är vanliga hos för tidigt födda barn, vilket bidrar till utvecklingen av BPD och retinopati hos prematuriteter hos denna kategori av barn. Behovet av selen hos för tidigt födda barn är 1-3 mg/kg per dag (relevant för mycket långvarig parenteral nutrition under flera månader).
För närvarande är beredningar av fosfor, zink och selen för parenteral administrering inte registrerade i Kazakstan, vilket gör det omöjligt att använda dem till nyfödda på intensivvårdsavdelningen.

Medicinsk turism

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Medicinsk turism

Få råd om medicinsk turism

Behandling

Syftet med proceduren/interventionen:

Ge den kritiskt sjuka nyfödda adekvat näring för att skydda honom från eventuella framtida komplikationer och säkerställa adekvat tillväxt och utveckling.

Indikationer och kontraindikationer för proceduren och/eller interventionen:

När enteral nutrition inte är möjlig eller dess volym är otillräcklig för att täcka de metaboliska behoven hos nyfödda (LE - B).

Indikationer för proceduren och/eller interventionen:
Fullständig PN under de första 24 timmarna av livet efter stabilisering av tillståndet indikeras:

För tidigt födda barn under 34 veckors graviditetsålder eller kroppsvikt<1800 г (УД - С);

Nyfödda vars graviditetsålder är mer än 34 veckor och kroppsvikt >1800 g, om deras sjukdoms natur inte tillåter enteral näring.

Partiell PN utförs hos barn med graviditetsålder >34 veckor eller kroppsvikt >2000 (glukos, aminosyror). Om effektiv enteral nutrition inte kan påbörjas senast den 3:e levnadsdagen, indikeras en övergång till total parenteral nutrition.

Kontraindikationer för proceduren och/eller interventionen:

PN utförs inte mot bakgrund av återupplivningsåtgärder.

Krav för proceduren och/eller interventionen:
Samtidigt med initiering av parenteral näring måste följande indikatorer bestämmas:(UD-B);
- blodsockernivå;
- nivå av elektrolyter (kalium, natrium, kalcium) i blodet;
- innehåll av totalt och direkt bilirubin, transaminaser i blodet;
- plasmatriglyceridhalt.

Under parenteral näring måste följande indikatorer bestämmas dagligen:(UD - B):
- kroppsvikts dynamik;
- diures;
- glukosnivån i urinen;
- nivå av elektrolyter i blodet;
- blodsockernivå (med en ökning av glukosintagshastigheten 2 gånger om dagen);
- plasmatriglyceridhalt (med ökande fettdos).

Med långvarig (mer än 1 vecka) parenteral näring måste följande indikatorer bestämmas varje vecka (UD - B);
- Blodsockernivån;
- Nivå av elektrolyter;
- Innehåll av totalt och direkt bilirubin, transaminaser i blodserum;
- Triglyceridnivåer i plasma;
- Nivå av kreatinin och urea i plasma.

Krav på patientförberedelser:
- Parenteral näring kan tillhandahållas genom perifera, centrala och djupa linjer (UD - B);
- Perifer åtkomst används i de fall där långvarig parenteral nutrition inte är planerad och hyperosmolära lösningar inte kommer att användas;
- Central venös tillgång används när långvarig parenteral nutrition med hyperosmolära lösningar planeras;
- Koncentrationen av glukos i lösning används vanligtvis som ett indirekt mått på osmolaritet. Det rekommenderas inte att injicera lösningar med en glukoskoncentration på mer än 12,5% i en perifer ven;
- Men för att mer exakt beräkna osmolariteten för en lösning kan du använda formeln:
Osmolaritet (mosm/l) = [aminosyror (g/l) × 8] + [glukos (g/l) × 7] + [natrium (mmol/l) × 2] + [fosfor (mg/l) × 0 , 2] - 50;
- Lösningar vars beräknade osmolaritet överstiger 850-1000 mOsm/l rekommenderas inte att administreras i en perifer ven;
- I klinisk praxis bör torrsubstanskoncentrationen beaktas vid beräkning av osmolaritet.

Algoritm för beräkning av det parenterala näringsprogrammet
Detta diagram är ungefärligt och tar endast hänsyn till situationer med framgångsrik absorption av enteral näring. Proceduren för att beräkna parenteral näring hos för tidigt födda barn:

Beräkning av daglig vätskevolym:
Vi multiplicerar barnets vikt i kilogram med den beräknade dosen vätska per 1 kg kroppsvikt (se tabell 1). Om det finns indikationer på att öka eller minska vätskeintaget justeras dosen individuellt.
Denna volym inkluderar alla vätskor som administreras till barnet: parenteral näring, enteral näring, vätska som finns i parenteralt administrerade antibiotika.
Minsta trofisk näring (mindre än 25 ml/kg per dag), som måste utföras under den första dagen av livet, beaktas inte i den totala vätskevolymen:
m (kg) × vätskedos (ml/kg/dag) = daglig vätskedos (ml/dag).

Beräkning av volymen parenteral näring (med hänsyn till volymen enteral näring):
När volymen enteral näring överstiger den trofiska nivån: daglig dos vätska (ml/dag) - volym enteral näring (ml/dag) = daglig volym parenteral näring.

Beräkning av den dagliga volymen av proteinlösning.
Vi multiplicerar barnets vikt i kilogram med den beräknade dosen av parenteralt protein per 1 kg kroppsvikt (se tabell 6) med hänsyn till det administrerade enterala proteinet (med volymen av enteral näring som överstiger trofisk):
m (kg) × proteindos (g/kg/dag) = daglig proteindos (g/dag).
När du använder en 10% aminosyralösning: multiplicera den dagliga dosen av protein med 10.
daglig dos av protein (g/dag) × 10 = mängd 10 % aminosyralösning (ml/dag).
Vid beräkning av partiell parenteral nutrition i den dagliga enterala näringsvolymen beräknas proteindosen i gram och resultatet subtraheras från den dagliga proteindosen.

Beräkning av daglig volym fettemulsion.
Vi multiplicerar barnets vikt (kg) med den beräknade dosen fett per 1 kg kroppsvikt (se tabell 6) med hänsyn till det inmatade enterala proteinet (med volymen enteral näring som överstiger trofisk):
m (kg) × fettdos (g/kg/dag) = daglig fettdos (g/dag).
När du använder 20% fettemulsion: multiplicera den dagliga dosen av fett med 5, när du använder 10% multiplicera med 10, få volymen i ml/dag:
daglig dos fett (g/dag) × 5 = mängd 20 % fettemulsion (ml/dag).
Vid beräkning av partiell parenteral nutrition beräknas fettdosen i gram i den dagliga enterala näringsvolymen och resultatet subtraheras från den dagliga fettdosen.

Beräkning av daglig volym av elektrolyter.

Natriumdosberäkning vid användning av saltlösning:
m (kg) × natriumdos (mmol/l) = volym NaCl 0,9 % (ml) 0,15.
Beräkning av natriumdosen vid användning av en 10 % natriumkloridlösning som en del av en kombinerad lösning:
m (kg) × natriumdos (mmol/l) = volym NaCl 10% (ml) 1,7.

Kaliumdosberäkning:
m (kg) × kaliumdos (mmol/l) = volym K 4% (ml) 0,56.

Beräkning av kalciumdos:
m (kg) × kalciumdos (mmol/l) × 3,3 = volym kalciumglukonat 10% (ml).
m (kg) × kalciumdos (mmol/l) × 1,1 = volym kalciumklorid 10 % (ml).

Magnesiumdosberäkning:
m (kg) × dos magnesium (mmol/l) = volym magnesiumsulfat 25 % (ml) 2.

Beräkning av daglig kolhydratvolym:
Vi beräknar antalet gram glukos per dag: multiplicera barnets vikt i kilogram med den beräknade dosen (intagshastigheten) av glukos, multiplicera med en faktor på 1,44.

Hastighet för administrering av kolhydrater (mg/kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = glukosdos (g/dag).
När vi beräknar partiell parenteral näring i den dagliga volymen av enteral näring, beräknar vi dosen av kolhydrater i gram och subtraherar den från den dagliga dosen av kolhydrater.

Beräkning av volymen injicerad vätska per glukos:
Från den dagliga dosen av vätska, subtrahera volymen enteral näring, den dagliga volymen protein, fetter, elektrolyter och vätska som finns i parenteralt administrerade antibiotika.
Daglig volym parenteral näring (ml) - daglig volym protein (ml) - daglig volym fettemulsion (ml) - daglig volym elektrolyter (ml) - volym vätska i sammansättningen av parenteralt administrerade antibiotika, inotropa läkemedel, etc. = volym glukoslösning (ml).

Val av volymer av glukoslösningar.
När man gör en lösning utanför ett apotek av standard 5%, 10% och 40% glukos finns det 2 beräkningsalternativ.

Första alternativet:
- Vi beräknar hur mycket 40% glukos innehåller en given mängd torrt glukos (g/dag): glukosdos (g/dag) × 10 = glukos 40 % (ml).
- Beräkna mängden vatten som behöver tillsättas: [volym vätska per glukos] - [volym 40 % glukos] = volym vatten (ml).

Andra alternativet:
- Vi beräknar volymen av en glukoslösning med högre koncentration: Dos av kolhydrater (g) × 100 - volym av en total glukoslösning (ml) × C1 = C2 - C1 = volym av 40% glukos, där C1 är en lägre koncentration (till exempel 10 %), C2 är en högre koncentration (till exempel 40 %)
- Beräkna volymen av en lösning med lägre koncentration: Volym glukoslösningar (ml) - volym glukos i koncentration C2 = volym glukos i koncentration C1.

Kontroll av den resulterande glukoskoncentrationen i den kombinerade lösningen:
Daglig dos glukos (g) 100/total volym lösning (ml) = glukoskoncentration i lösning (%).
Den acceptabla procentandelen jämförs med rekommendationer för administrering i den centrala eller perifera venen.

Kalorikontroll:
- Beräkning av kaloriinnehåll i enteral nutrition.
- Beräkning av kaloriinnehållet i parenteral näring:
dos lipid g/dag 9 + dos glukos g/dag 4 = kaloriinnehåll i parenteral näring kcal/dag; aminosyror räknas inte som en källa till kalorier, även om de kan användas i energiomsättningen.
- Värdet av totalt kaloriintag: kaloriinnehåll i enteral näring (kcal/dag) + kaloriinnehåll av PN (kcal/dag)/kroppsvikt (kg).

Utarbeta ett infusionsterapiblad: Ange volymerna av infusionslösningar på arket:
intravenöst dropp: 4
0% glukos - ... ml;
destillerat vatten - ... ml;
eller
10% glukos - ... ml;
40% glukos - ... ml;
10% proteinpreparat - ... ml;
0,9% (eller 10%) natriumkloridlösning - ... ml;
4% kaliumkloridlösning - ... ml;
25% lösning av magnesiumsulfat - ... ml;
10% kalciumglukonatpreparat - ... ml;
heparin - ... ml.

IV dropp separat:
20% fettemulsion - ... ml;
Vitalipid - ... ml.
Fettemulsionslösningen injiceras parallellt med huvudlösningen i olika sprutor, genom en tee.

Beräkning av hastigheten för införande av lösningar:
Det anses optimalt att starta behandlingen genom att tillföra parenterala näringskomponenter i samma takt under dagen. När de utför långvarig parenteral näring övergår de gradvis till cyklisk infusion.

Beräkning av hastigheten för införandet av huvudlösningen: Volym total glukoslösning med protein och elektrolyter / 24 h = injektionshastighet (ml/h).
Beräkning av hastigheten för införande av fettemulsion: Fettemulsionsvolym 24 h = fettemulsionens injektionshastighet (ml/h).

Baserat på förmågan hos den medicinska organisationen som implementerar denna CP, är det möjligt att använda ett automatiskt program för att beräkna administreringen av vätskor, näring och mediciner på neonatala intensivvårdsavdelningar ( [e-postskyddad]) (Bilaga 2).

Metod för förfarande och/eller intervention:
Lösningar för parenteral näring bör beredas i ett separat rum. Rummet måste uppfylla standarder för ultrarena rumsventilation. Beredningen av lösningar bör utföras i en laminärt flödeshuv. Beredningen av lösningar för parenteral näring bör anförtros den mest erfarna sjuksköterskan. Innan man bereder lösningar måste sjuksköterskan utföra kirurgisk handrengöring, sätta på en steril mössa, mask, steril klänning och sterila handskar. Ett sterilt bord måste sättas upp i laminärt flödeshuven.
Beredningen av lösningar måste utföras i enlighet med alla regler för asepsis och antiseptika. Det är tillåtet att blanda lösningar av glukos, aminosyror och elektrolyter i en förpackning.
För att förhindra katetertrombos bör heparin tillsättas lösningen. Dosen av heparin kan bestämmas antingen med en hastighet av 0,5-1 IE per 1 ml av den färdiga lösningen, eller 25-30 IE per 1 kg kroppsvikt per dag.
Fettemulsioner med fettlösliga vitaminer framställs i en separat flaska eller spruta utan tillsats av heparin.
För att förhindra kateterrelaterad infektion bör du fylla infusionssystemet under sterila förhållanden och försöka bryta dess täthet så lite som möjligt. Ur denna synvinkel förefaller det rimligt att använda volymetriska infusionspumpar med tillräcklig noggrannhet för att dosera lösningen vid låga administreringshastigheter vid tillhandahållande av parenteral näring. Det är mer lämpligt att använda sprutdispensrar när volymen av det injicerade mediet inte överstiger volymen av en spruta. För att säkerställa maximal täthet är det lämpligt att använda trevägskranar och nålfria kontakter när infusionskretsen sätts ihop för administrering av engångsrecept. Byte av infusionskretsen vid patientens säng bör också utföras i enlighet med alla regler för asepsis och antisepsis.

Indikatorer på effektiviteten av förfarandet och/eller interventionen:
En indikator på effektiviteten av parenteral näring är balanserad och korrekt organiserad näring av det nyfödda. Syftet med varje näringskomponent bör baseras på barnets behov av denna ingrediens. Förhållandet mellan näringsingredienser bör bidra till bildandet av korrekt ämnesomsättning, samt att möta de speciella behoven hos vissa sjukdomar i perinatalperioden. Tekniken för att förskriva näring bör vara optimal för dess fullständiga absorption. Effektiviteten av PP bedöms av barnets harmoniska utveckling enligt Fenton-skalorna (bilaga 1).

Komplikationer av parenteral näring:
Infektiösa komplikationer. Parenteral nutrition är en av de främsta riskfaktorerna för sjukhusinfektion, tillsammans med central venkateterisering och mekanisk ventilation. Metaanalysen visade inte signifikanta skillnader i förekomsten av infektionskomplikationer vid användning av centrala och perifera kärlkateter.
Extravasation av lösningen och förekomsten av infiltrat, vilket kan orsaka bildandet av kosmetiska eller funktionella defekter. Oftast utvecklas denna komplikation vid användning av perifera venkatetrar.
Effusion in i pleurahålan/perikardium (1,8/1000 djupa linjer placerade, mortaliteten var 0,7/1000 placerade linjer).
Kolestas förekommer hos 10-12% av barn som får långvarig parenteral näring. Beprövade effektiva sätt att förhindra kolestas är: starta enteral nutrition så tidigt som möjligt och använda fettemulsionspreparat med tillsats av fiskolja (SMOF - lipid).
Dessutom inkluderar komplikationer av parenteral näring hypo- och hyperglykemi, elektrolytstörningar, utveckling av flebit, osteopeni (i avsaknad av subventioner av fosfor- och kalciumpreparat).

Läkemedel (aktiva ingredienser) som används vid behandling

Grupper av läkemedel enligt ATC som används vid behandling

Information

Källor och litteratur

Protokoll från möten med expertrådet vid RCHR vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, 2015
1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASP. kliniska riktlinjer: beställning av parenteral nutrition, beställningsgranskning, blandning, märkning och dispensering. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar;38(3):334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validering av viktökningen hos prematura spädbarn mellan fostrets referens tillväxtkurva och termen spädbarn. BMC Pediatr. 2013;13(1):92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. Utkast till kliniskt protokoll "Parenteral nutrition of newborns" // Neonatologi. 2014., nr 3 (5)., s. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. och andra Protokoll för infusionsterapi och parenteral näring av nyfödda. St Petersburg, 2011., 23 sid. 5. Parenteral Ernährung / Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Information

Lista över protokollutvecklare med kvalifikationsinformation:

1) Abdullaeva Gulban Mahametzhanovna - neonatolog, kandidat för medicinska vetenskaper, docent vid avdelningen för pediatrik och neonatologi vid Institute of Postgraduate Education (IPO) vid RSE vid PPV "Kazakh National Medical University uppkallad efter S.D. Asfendiyarov";

2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - chefsspecialist - neonatolog vid avdelningen för mödra- och barnhälsa vid hälsoavdelningen i regionen Sydkazakstan;

3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - biträdande överläkare för neonatologi, statlig offentlig institution vid det kommunala perinatalcentret, Taraz;

4) Mira Maratovna Kalieva - klinisk farmakolog, docent vid avdelningen för klinisk farmakologi och farmakoterapi vid RSE vid Kazakh National Medical University uppkallad efter S.D Asfendiyarov.

Intressekonflikt: Nej.

Recensenter:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - kandidat för medicinska vetenskaper, docent, chefsfrilansande neonatolog vid hälsoministeriet i Republiken Kazakstan, ledande anställd vid JSC "National Scientific Center for Maternity and Childhood"

Villkor för granskning av protokollet:översyn av protokollet 3 år efter det att det publicerats och från dagen för dess ikraftträdande eller i närvaro av nya metoder med en hög bevisnivå.

Bilaga 1

Ris. 1. Centilkurvor för utvecklingsparametrar för flickor beroende på graviditetsålder (Fenton T.R., 2013)

Snabbt och bekvämt när som helst på dygnet.

Ladda ner: Google Play Market | AppStore

Bifogade filer

Uppmärksamhet!

Genom att självmedicinera kan du orsaka irreparabel skada på din hälsa.
Informationen som publiceras på MedElements webbplats kan inte och bör inte ersätta en personlig konsultation med en läkare. Var noga med att kontakta en sjukvårdsinrättning om du har några sjukdomar eller symtom som berör dig.
Valet av läkemedel och deras dosering måste diskuteras med en specialist. Endast en läkare kan ordinera rätt medicin och dess dosering, med hänsyn till sjukdomen och tillståndet hos patientens kropp.
MedElements webbplats är endast en informations- och referensresurs. Informationen som publiceras på denna webbplats ska inte användas för att obehörigt ändra läkares order.
Redaktörerna för MedElement ansvarar inte för någon personskada eller egendomsskada till följd av användningen av denna webbplats.

utvalda föreläsningar:

neonatologi

Redigerad av

Doktor i medicinska vetenskaper, professor V.P. Bulatov, doktor i medicinska vetenskaper, professor L.K. Fazleeva

Recensenter

Pikuza O.I. doc. honung. Sciences, professor vid institutionen för propedeutik av barnsjukdomar och fakultetens pediatrik med kurs i barnsjukdomar vid medicinska fakulteten;

Inledning 1. Parenteral nutrition under neonatalperioden

2. För tidigt födda barn. s. 39

3. Syra-basstatus hos nyfödda, korrigeringsmetoder. Sida 86

4. Medfödd hypotyreos. Sida 124

5. Fetal hypoxi och asfyxi hos ett nyfött barn, principer för primär återupplivning s. 139

4. Funktioner för primär återupplivning, omvårdnad, utfodring och klinisk observation av barn med extremt låg födelsevikt.

6. Kräkningar och regurgitationssyndrom hos nyfödda. Sida 153

6. Förlossningsskador.

7. Rehabilitering av nyfödda med perinatal skada på centrala nervsystemet.

8. Respiratory distress syndrome.

9. Neonatala endokrinopatier.

10. Mekanisk neonatal gulsot

11. Parenkymal neonatal gulsot.

13. Medfödda hjärtfel.

14. Kardiomyopatier hos barn i neonatalperioden, korrigering av kardiovaskulär misslyckande.

Föräldrarnas näring under neonatalperioden

Parenteral nutrition (PN) är en metod för att ge näringsämnen till ett sjukt nyfött barn genom intravenös administrering.

Ett modernt totalt parenteralt näringssystem förser det sjuka barnet med viktiga näringsingredienser, inklusive vatten, elektrolyter, aminosyror, vitaminer, spårämnen och energi.

Syftet med PP är att säkerställa proteinsyntetiska processer i kroppen, som kräver aminosyror och energi. Aminosyror bidrar till syntesen av protein och vid behov "utvinningen" av energi (glukogenes), medan kolhydrater och fetter ger de kalorier som behövs för livsprocesser.

Det finns total (TP), partiell (PP) och kompletterande (SPN) parenteral näring. TPN är intravenös administrering av alla näringsämnen (proteiner, fetter, kolhydrater, vitaminer, mineralsalter) som är nödvändiga för att möta metaboliska behov och tillväxt. Om enteral nutrition inte helt tillfredsställer det nyfödda barnets behov med tillräckliga mängder näringsämnen, administreras vissa av dem parenteralt och kallas NPP. DPP är introduktionen av individuella näringsämnen till enteral nutrition.

Studiet av parenteral näring hos nyfödda började på sjuttiotalet av 1900-talet, och för närvarande har mycket data samlats på både teoretiska och praktiska frågor om dess användning. Detta har öppnat betydande möjligheter för behandling av olika patologiska tillstånd hos nyfödda. PN för nyfödda syftar först och främst till att ge kroppens energibehov och uppnå en positiv kvävebalans. Det är känt att katabolism är en normal mekanism som förser kroppen med endogena proteiner och energi. Men förlängd katabolism utan ytterligare näring åtföljs av brist på vatten och elektrolyter, vilket leder till allvarliga störningar av homeostas, försämring av tillståndet och störningar av kompensationsmekanismer. Effekten av partiell fasta hos en sjuk nyfödd är en bakgrund som till stor del avgör sjukdomsförloppet, förekomsten av komplikationer och utfall. När allt kommer omkring bestämmer proteinsyntesen förloppet av reparativa processer, syntesen av antikroppar och det normala förloppet av metaboliska processer på cellnivå, tillväxten och utvecklingen av barnets kropp.

För närvarande används två fundamentalt olika PP-system: det skandinaviska systemet och Dadric-systemet (hyperalimentering). I det första fallet, under PN, introduceras alla nödvändiga näringsämnen (aminosyror, glukos, fett) i barnets kropp på ett balanserat sätt.

I den andra introduceras inte fettemulsioner, och kroppens behov förses endast med kolhydrater, medan dosen av kolhydrater kan överstiga det fysiologiska behovet med 2 gånger. Eftersom den totala volymen vätska som administreras till ett nyfött barn är begränsad, måste glukos administreras i form av högkoncentrerade lösningar i de centrala venerna. Därför är hyperalimenteringsmetoden mindre fysiologisk och ger inte en tillräcklig tillförsel av energisubstrat under perioden med gradvis anpassning av kroppen till kolhydratbelastningen. Glukostolerans hos svårt sjuka nyfödda, särskilt för tidigt födda barn, minskar på grund av frisättningen av kontrainsulära hormoner. Därför är frekventa komplikationer av denna metod under den inledande perioden av PN hyperglykemi och glykosuri. Långtidsintag av stora doser kolhydrater (upp till 20–30 g/kg kroppsvikt) genom Dadric-systemet orsakar en betydande frisättning av endogent insulin, vilket ökar förekomsten av hypoglykemi och svårigheter att avbryta PN enligt detta schema. Dadric-systemet rekommenderas främst för NPP, när en del av fettkalorierna täcks av enteral näring.

Indikationer för PN är baserade på patogenetiska kriterier när den enterala vägen inte ger tillräcklig näring till patienten.

Indikationer för att starta TPN.

(Brist på möjlighet att påbörja enteral nutrition den första dagen i livet)

Mycket för tidigt födda barn (vikt mindre än 1500 g, dräktighetstid mindre än 32 veckor);

Barn i kritiskt tillstånd på mekanisk ventilation som inte kan absorbera enteral näring:

– strikta parametrar för mekanisk ventilation (högt intratorakalt tryck, MAP > 6 cm H2O, syrebehov mer än 40%);

- måttlig arteriell hypotension, som kräver administrering av inotropa läkemedel i doser på högst 10 mcg/kg/min (dopamin)

3) Barn med tarmpares (närvaro av stillastående innehåll i magen, uppstötningar, brist på oberoende avföring)

- tarminfektion;

– kranial-ryggradsskador vid födseln.

4) Barn med medfödd kirurgisk patologi

– esofagusatresi och olika typer av tarmobstruktion;

– barn med nedsatt tarmmotilitet (gastroschisis, omphalocele, diafragmabråck;

– patienter som till följd av omfattande tarmresektion har utvecklat ”korttarmssyndrom” (Ledds syndrom, nekrotiserande enterokolit).

Indikationer för att starta kärnkraftverket.

(nyfödda som får otillräcklig enteral näring )

1) för tidigt födda barn med en kroppsvikt på mer än 1500 g och en graviditetstid på mer än 32 veckor;

2) barn som behöver hyperkalorisk näring - mer än 120 kcal/kg per dag (BPD, andra kroniska sjukdomar);

3) barn med stora förluster från mag-tarmkanalen (malabsorptionssyndrom, tarmfistlar, höga enterostomier).

Några drag av intrauterint näringsintag :

In utero tillförs aminosyror till fostret i en volym av 3,5 - 4,0 g/kg/dag (mer än det kan absorbera);

Överskott av aminosyror i fostret oxideras och fungerar som en energikälla;

Hastigheten för glukosintag hos fostret ligger inom intervallet 6 – 10 mg/kg/min.

Absolut kontraindikation Att utföra PN hos nyfödda är allvarliga hemodynamiska störningar och hypoxemi, eftersom i denna situation är fullständig absorption av näringsämnen omöjlig. Närvaron av hyperbilirubinemi och hypokoagulation med blödning begränsar administreringen av fettemulsioner.

Man måste komma ihåg att PP är en påtvingad händelse och måste utföras inom en begränsad tidsperiod, och de lösningar som används för PP måste ha en hög reningsgrad. Lösningar och preparat för parenteral näring kan administreras i vilken del som helst av kärlbädden. När du använder ett hyperalimentationssystem är det bättre att utföra infusioner genom katetrar som förs in i de centrala venerna, eftersom detta system använder lösningar med en hög osmotisk koncentration som tenderar att skada venernas intima, och stora kärl är mindre mottagliga för denna effekt .

Under PN måste alla näringsämnen administreras samtidigt. Kristallina aminosyralösningar måste blandas med kolhydrat- och elektrolytlösningar i samma behållare. Fettemulsioner administreras parallellt med en blandning av protein- och kolhydratpreparat med hjälp av ett separat extra droppsystem. Fettemulsioner kan inte blandas med andra läkemedel eller lösningar. Det är acceptabelt att administrera dem som en del av ett allmänt infusionsprogram i 2-3 doser med en hastighet som inte överstiger 5–7 ml/timme. Administreringshastigheten för infusionsprogrammet för PN beräknas till 22–23 timmar per dag. Vanligtvis börjar TPN hos nyfödda vid 3–4 dagar i livet.

För att beräkna energibehovet bör man ta hänsyn till att 1 gram fett ger 9 kcal, protein - 4 kcal, kolhydrater (torrsubstansglukos) - 4 kcal. Med ett balanserat PN-system bör energibehovet tillgodoses med 60 % från kolhydrater, 7–15 % från proteiner och från fetter – högst 30 %. För att säkerställa tillväxt bör den nyfödda få 80–90 kcal/kg/dag under TPN. För att bibehålla en stabil kroppsvikt bör en nyfödd alltså få 60 kcal/kg/dag dagligen (så kallad icke-stressande oral matning), och för att öka kroppsvikten dagligen med 15–30 g/dag behöver en nyfödd 100–120 kcal/kg/dag (stressmatning).

Man bör komma ihåg att när man utför PN tillgodoses energibehovet med kolhydrater från den första dagen, proteiner ingår i infusionskomplexet från den andra dagen i livet, och fetter för fullgångna nyfödda ingår inte i infusionsblandningen tidigare. än 4–5 dagar i livet.

Men strategin för den så kallade "traditionella näringssubventionen", som ger start av intaget av aminosyror från den 2:a–3:e levnadsdagen med efterföljande tillsats av fettemulsioner och den gradvisa (under den första veckan av liv) uppnåendet av de slutliga målvärdena för intaget av alla näringsämnen, täcker inte kostnaderna för det för tidigt födda barnet för plastikkirurgi och energibehov. Den resulterande näringsbristen kan leda till tillväxthämning och störningar av bildandet av det centrala nervsystemet. För att undvika dessa nackdelar och uppnå intrauterin tillväxthastighet hos ett mycket prematurt barn, har strategin använts på senare år "tvingad näringstillförsel" (tidig parenteral nutrition).

Begreppet tidig parenteral näring:

A. huvuduppgiften är att tillhandahålla den erforderliga mängden aminosyror;

B. tillhandahålla energi genom den tidigaste introduktionen av fetter;

B. administrering av glukos, med hänsyn till egenskaperna hos dess intrauterina intag.

Grundläggande principer för tidig parenteral näring:

1. Hos nyfödda i stabilt tillstånd påbörjas aminosyratillskott den 1:a dagen med en startdos på 1,5–2 g/kg/dag. Genom att tillsätta 0,5–1 g/kg/dag nås en nivå på 3,5–4 g/kg/dag. Hos nyfödda med sepsis, asfyxi, allvarliga hemodynamiska störningar och dekompenserad acidos är initialdosen av aminosyror 1 g/kg/dag, ökningshastigheten är 0,25–0,5 g/kg/dag under kontroll av CBS, hemodynamiska parametrar och diures. Absoluta kontraindikationer för att starta och fortsätta aminosyrainfusion är: chock, acidos med ett pH lägre än 7,2, hyperkapni pCO 2 mer än 80 mm Hg.

2. För optimal proteinabsorption förses varje gram administrerade aminosyror, om möjligt, med energi från ett förhållande på 25 icke-protein kcal/g protein, optimalt 35–40 kcal/g protein. En 1:1 kombination av glukos- och fettemulsioner används som energisubstrat.

3. Starthastigheten för intravenös glukosinfusion bör vara 4-6 mg/kg/min, vilket motsvarar hastigheten för endogent glukosutnyttjande hos fostret. Om hyperglykemi inträffar minskas glukosintagshastigheten till 4 mg/kg/min. Om hyperglykemi kvarstår är det nödvändigt att övervaka tillgången på aminosyror i adekvat dosering och överväga att minska infusionshastigheten för fettemulsion. Om hyperglykemi kvarstår, påbörja insulininfusion med en hastighet av 0,05–0,1 U/kg/timme samtidigt som ökas till 6 mg/kg/min. Insulininfusionshastigheten justeras var 20:e till 30:e minut tills en serumglukosnivå på 4,4 till 8,9 mmol/L uppnås.

4. Den övre gränsen för mängden glukos som administreras intravenöst är 16–18 g/kg/dag.

5. Hos barn med ELBW i stabilt tillstånd kan fetttillskott påbörjas dag 1–3 i livet (vanligtvis senast 3 dagar) med en dos av 1 g/kg/dag, för extremt omogna nyfödda – från 0,5 g /kg/dag Dosen ökas stegvis med 0,25–0,5 g/kg/dag tills den når 3 g/kg/dag. En stegvis ökning av dosen av fetter ökar inte deras tolerans, men det gör det möjligt att övervaka nivån av triglycerider, vilket återspeglar hastigheten för substratanvändning. Serumets klarhetstest kan också användas som en indikator. Hos nyfödda i kritiskt tillstånd (sepsis, allvarlig RDS), samt med en bilirubinnivå på mer än 150 µmol/l under de tre första dagarna av livet, bör dosen av fettemulsioner inte överstiga 0,5–1 g/kg/dag . Eventuella förändringar i fetttillförseln i dessa fall bör övervakas genom att mäta serumtriglyceridnivåer. Fettemulsioner ordineras som en långvarig infusion av en 20% lösning jämnt över dagen. Maximal dos av intravenöst administrerat fett är 4 g/kg/dag.

6. Målindikatorer för protein- och energisubventioner för total parenteral nutrition hos barn med ENMT är: 3,5–4 g/kg aminosyror och 100–120 kcal/kg energi.

Men "påtvingad näringstillskott" kan leda till utveckling av metabola störningar hos barnet, vilket måste beaktas vid övervakning av barnets tillstånd med parenteral näring.

Principer för att organisera parenteral näring:

En grundlig förståelse av de metaboliska vägarna för parenterala näringssubstrat är nödvändig;

Förmågan att korrekt beräkna läkemedelsdoser är nödvändig;

Det är nödvändigt att säkerställa adekvat venös åtkomst (vanligtvis en central venkateter: navelsträng, djup linje etc.; mindre ofta perifer). Användning av perifer venös åtkomst är möjlig på dagarna 1-2 av livet hos nyfödda med ELBW och VLBW, förutsatt att andelen glukos i det grundläggande infusionsprogrammet (beredd parenteral näringslösning) är mindre än 12,5 %;

Känna till egenskaperna hos utrustning och förbrukningsvaror som används för infusionsterapi och parenteral näring;

Det är nödvändigt att känna till möjliga komplikationer, kunna förutsäga och förebygga dem.

DROGER SOM ANVÄNDS I PARENTERAL

Kolhydrater.

Den huvudsakliga energibäraren i parenteral näring är glukos. Glukos är ett specifikt substrat för hjärnan, skelettmuskulaturen och hjärtmuskeln, som leder transportprocesser genom cellmembranet. Dessutom är glukos ett väsentligt substrat i syntesen av nukleinsyror, i bildningen av glykoprotein, glykolipider, glukuronsyra och är aktivt involverad i metabolismen. En tillräcklig tillgång på energi skyddar endogent protein från att användas för att täcka energibehovet. Energikostnaderna fylls på med 5 %, 10 %, 12,5 %, 15 % och 20 % glukoslösningar. Inom neonatologi används 5%, 10% och 12,5% lösningar, eftersom de deformerar den osmolära profilen mindre och tillåter användning av perifera vener för infusion. Glukoslösningar, vars koncentration inte överstiger 25%, kan injiceras i de centrala venerna hos nyfödda barn (för att undvika skador på det vaskulära endotelet och utvecklingen av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom). Koncentrationen av glukoslösningar väljs baserat på dosen beräknad i g/kg per dag eller mg/kg per minut. Under den inledande perioden av PN bör nyfödda få 6–8 g/kg per dag (4–6 mg/kg per minut) glukos för att säkerställa adekvat endogen insulinproduktion och förhindra osmotisk diures och uttorkning på grund av hyperglykemi och glykosuri.

bord 1

Lista över några kolhydrater och doser som används i parenteral näring

Om glukostoleransen är god, för att fullt ut förse barnet med energi, kan glukostillförselhastigheten ökas med 0,5–1 mg/kg/min dagligen tills en maximal glukosdos på 11–13 mg/kg per minut uppnås (16 –18 g/kg per dag). Detta uppnås efter 2–3 levnadsveckor. Samtidigt är det fysiologiska behovet av kolhydrater 11–16 g/kg per dag. Man måste komma ihåg att den första dagen av livet för en PP är volymen administrerad glukos 50% av den erforderliga volymen.

För tillräcklig energiförsörjning under PN används inte bara lösningar av glukos, utan även fruktos (fruktosteril), invertsocker, bestående av lika delar glukos och fruktos (invertosteril), sorbitol, xylitol 5 % (tabell 1). Fruktos och xylitol metaboliseras till övervägande del i levern, oberoende av insulin, har en stark anti-ketogen effekt och har en lätt diuretisk effekt, ger en snabb energitillförsel till cellen och en proteinbesparande effekt.

Olika kolhydrater har olika nedbrytningsvägar i ämnesomsättningen, därför rekommenderas, under stress och med kolhydratnäring, en kombination av olika sockerarter, vilket gör att patienten kan ges högre näring, vars individuella komponenter har en ömsesidigt fördelaktig effekt. Det har bevisats att en blandning av fruktos, glukos och xylitol i förhållandet 2:1:1 tolereras väl när den administreras med 0,5 g kolhydrater per kg kroppsvikt och timme och används i kroppen med 95 % . Ett exempel på ett kombinerat kolhydratpreparat är Combisteril.

2. Källor till aminosyror.

En integrerad del för konstruktionen av vävnader, blod, proteohormoner och enzymer är protein. Ett barn behöver protein för processerna för tillväxt och mognad. Med proteinbrist uppstår utvecklingshämning, hjärnskada eller försenad mognad av det centrala nervsystemet. Proteinsyntes i kroppen är endast möjlig med en positiv kvävebalans. På 50-talet av förra seklet upptäckte biokemisten Rose att för att upprätthålla kvävebalansen i kroppen är närvaron av 8 aminosyror (isoleucin, leucin, lysin, metionin, fenylalanin, treonin, tryptofan, valin) nödvändig, vilket människan kroppen kan inte syntetisera på egen hand och introducerade konceptet "essentiella aminosyror". Idag innehåller listan över essentiella aminosyror arginin, histidin och taurin, eftersom deras brist i kroppen, särskilt hos barn, har bevisats.

För att beräkna parenteral näring är det nödvändigt att känna till energibehovet hos nyfödda barns kropp (tabell 2).

Tabell 2

Ungefärligt dagligt energibehov för barn

Adekvat intravenös proteinnäring kan uppnås med hjälp av proteinhydrolysat eller balanserade aminosyrablandningar av L-aminosyror (PKA - en lösning av kristallina aminosyror). Aminosyraspektrumet för PCA är nära aminosyrasammansättningen i bröstmjölk. Specificiteten för sammansättningen av aminosyralösningen är det höga innehållet av essentiella aminosyror (ca 50%), cystein och prolin, medan fenylalanin, tyrosin och glycin finns i små mängder. Enligt den senaste informationen är cystein och prolin också viktiga hos nyfödda och för tidigt födda barn på grund av frånvaron och låg aktivitet av cystationas. Det är viktigt att RKA-preparat innehåller taurin, vars biosyntes från metionin och cystein reduceras hos nyfödda. Taurin har en positiv effekt på den efterföljande neuropsykiska utvecklingen av barnet och minskar avsevärt förekomsten av nekrotiserande enterokolit (NEC) - associerad kolestas hos nyfödda.

För att bibehålla tillräcklig anabol effektivitet av PP, bör 30 icke-protein kcal administreras för varje gram aminosyror.

Det ideala förhållandet av inkommande energi: 65 % från kolhydrater och 35 % från fettemulsioner.

Helproteinberedningar (blod, plasma, albumin) är inte fullständiga källor till aminosyror för PN, eftersom deras halveringstid är lång och de inte innehåller icke-essentiella aminosyror. Nackdelen med proteinhydrolysat är närvaron i dem av ballastämnen och lågmolekylära peptider, som inte absorberas av kroppen och kan orsaka allergiska reaktioner. Därför används praktiskt taget inte proteinhydrolysat (polyamin, vamin, aminosteril, etc.) inom neonatologi.

Sammansättningen av RKA förbättras ständigt och förutom generella läkemedel skapas riktade läkemedel som främjar absorptionen av aminosyror vid vissa kliniska tillstånd (till exempel njur- och leversvikt, katabola tillstånd). Det är ofta nödvändigt att modifiera sammansättningen av PP beroende på sjukdomens natur.

Aminoven-preparat för nyfödda godkända i Ryska federationen inkluderar AMINOVEN INFANT 10%, dess egenskaper:

Biotillgängligheten av läkemedlet Aminoven spädbarn 10% när det administreras intravenöst är 100%;

Aminoven spädbarn 10% stör inte balansen av aminosyror;

Innehåller inte glutaminsyra;

Aminoven spädbarn 10 % är avsedd för långvarig intravenös administrering med mikrojet, huvudsakligen i de centrala venerna;

Förvara vid en temperatur som inte överstiger 25°C på en plats skyddad från ljus;

En öppen flaska Aminoven Infant 10% bör förvaras i kylskåp i högst 24 timmar.

Även inom neonatologi kan Infezol®40 användas i en dos på 1,5 - 2,5 g/kg per dag, under kataboliska tillstånd - 1,3-2 g/kg per dag.

Läkemedlet Dipeptiven, som används för att leverera alanin och glutamin, används även inom neonatologi i Europa. Aminosyrapreparat för nyfödda bör dock inte innehålla glutaminsyra, eftersom det orsakar en ökning av natrium- och vattenhalten i gliaceller, vilket är ogynnsamt vid akut cerebral patologi. Detta läkemedel ska inte administreras ensamt och måste blandas med eller administreras samtidigt med en kompatibel aminosyralösning (bärarlösning) eller aminosyrainnehållande infusion före infusion. En volymdel Dipeptiven ska blandas eller administreras samtidigt med cirka 5 volymdelar av bärarlösningen. Den dagliga dosen är 1,5 - 2 ml Dipeptiven per 1 kg kroppsvikt, vilket motsvarar administreringen av 0,3 - 0,4 g / kg.

Vid användning till nyfödda måste man ta hänsyn till att barns aminosyror inte innehåller elektrolyter och kolhydrater. När du introducerar aminosyror bör du vara uppmärksam på den tillräckliga introduktionen av kalium, eftersom utan kalium aminosyror inte helt utnyttjas.

3. Fettemulsioner.

Fettemulsioner är ett substrat för syntesen av cellmembran och vissa biologiska ämnen såsom prostaglandiner, leukotriener, etc. Fettsyror bidrar till mognaden av det ytaktiva systemet i kroppen, hjärnan och näthinnan. Användningen av fettemulsioner främjar bildningen av glukoneogenes hos prematura nyfödda (Sunehag A. 2003) och skyddar venväggen från irritation av hyperosmolära lösningar. Linol- och linolensyror har visat sig stödja cellmembranens funktionella kapacitet och stimulera sårläkning. Fosfathalten i lecitin förhindrar hypofosfatemi som uppstår med långvarig PN; närvaron av glycerol i fettemulsioner säkerställer blodets isotonicitet och har en anti-ketogen effekt.

Hos ett nyfött barn, utan ytterligare administrering av fettemulsioner, utvecklas fettbrist inom 3-5 dagar.

Tidig administrering av fettemulsioner är säker och leder inte till utveckling av fettlever, som man tidigare trott, och ökar inte risken för att utveckla BPD. Kontinuerlig administrering av fettemulsioner leder inte till utveckling av metabola störningar och obalanser hos prematura nyfödda.

För att förhindra brist på essentiella fettsyror räcker det att administrera 0,5-1,0 g/kg kroppsvikt per dag (Neofax, 2010). Energitillförseln från fett bör vara minst 30–40 %. När fetter administreras i mindre proportioner minskar proteinretentionen i den nyföddas kropp, därför är fetter det viktigaste avlagringsämnet, eftersom:

emulgerat fett har praktiskt taget ingen osmotisk effekt;

tillräcklig fosfatidylkolinhalt kompenserar för kolinbrist;

De mest kända fettemulsionerna är intralipid, lipovenoz, lipofundin, etc.

4. Mikroelement, vitaminer.

En av de viktiga uppgifterna för PN är att upprätthålla vatten-saltbalansen i kroppen, vilket uppnås genom att introducera elektrolytlösningar. Bestämning av elektrolytkoncentrationer ingår i obligatorisk övervakning under PN. Det är tillrådligt att korrigera elektrolytstörningar med speciella lösningar utvecklade för pediatrisk praktik: ionosteril för barn, som innehåller 5 % glukos med ett annat förhållande av Ringers lösning (1/5, 1/3 eller 1/2); barns glukosvenos 12,5%.

Mikroelement spelar en viktig roll i näringen av nyfödda barn. Deras brist leder till olika patologiska tillstånd (osteopeni, rakitis, patologiska frakturer etc.) Om zink inte läggs till lösningar för PN, manifesteras bristen av långsam tillväxt, diarré, alopeci, skalning av huden runt huden. mun och anus. Kopparbrist manifesteras av osteoporos, hemolytisk anemi, neutropeni och huddepigmentering. Behovet av mikroelement täcks vanligtvis av administrering av plasma 20 ml/kg 2 gånger i veckan och användning av standardlösningar för aminosyra för barn. Vissa aminosyror innehåller dock inte spårämnen och kolhydrater. Mikroelement tillsätts till lösningar med hänsyn till kroppsvikt och den totala infusionsvolymen.

Det genomsnittliga dagliga behovet för nyfödda för mikroelement presenteras i tabell 3.

Tabell 3

Grundläggande dagsbehov för nyfödda för elektrolyter

Mikroelement	Dagpenning behöver (mmol/kg)	Korrigeringslösning
		Kaliumklorid 7,5 %, varav 1 ml innehåller 1 mmol kalium
		Kalciumklorid 10%, 1 ml kalcium innehåller 1 mmol kalcium; Kalciumglukonat 10%, 1 ml kalcium innehåller 0,25 mmol kalcium.
		Magnesiumsulfat 25%, 1 ml innehåller 2 mmol magnesium
		Lipofundin 2 mmol/100 ml; Intralipid 1,5 mmol/100 ml
		plasma 1,4 mmol/10 ml albumin 1,8 mmol/10 ml reopolyglucin 1,5 mmol/ml

Tabell 4 visar de doser av andra mikroelement som rekommenderas för nyfödda under parenteral näring.

	Hela löptiden nyfödda, mcg per dag	För tidig nyfödda, mcg per dag



mangan

Moderna standardlösningar för mikronäringsämnen avsedda för små barn är: Ped-El, som innehåller zink, koppar, magnesium, selen, fluor och jod. Det tillsätts till aminosyralösningar eller 5–10 % glukos. Addamel® H är det enda mikroelementkomplexet för parenteral administrering registrerat i Ryska federationen, som används till barn som väger mer än 15 kg. Addamel innehåller järn, molybden, mangan, jod, selen, fluor, koppar, zink och krom. Mikroelement bör tillsättas till aminosyror eller glukoslösningar.

Långvarig PN leder till brist på vitaminer, av vilka många uppvisar en antioxidanteffekt och påverkar reparativa processer i kroppen. Därför får alla barn på PN i USA ett komplex av vitaminer. I vårt land har vitamintillskott nyligen blivit allmänt kända: "Vitalipid för barn", som innehåller fettlösliga vitaminer A, D, E, K; "Soluvit" som innehåller vattenlösliga vitaminer (askorbinsyra och B-vitaminer). Vitamintillskott kan läggas till fettemulsioner, glukos eller vatten för injektion.

Även om PP-metoden nu har studerats väl, bör vi inte glömma att den inte är fysiologisk. För närvarande är djup prematuritet inte en indikation på fullständig PN. Det ordineras endast till barn som är i mycket allvarligt tillstånd, oavsett graviditetsperiod.

Tarmens svar på fasta.

1. Minskad mukosal volym.

2. Minskad cellproduktion.

3. Minskad villihöjd.

4. Ökad permeabilitet.

5. Minskad aktivitet av enzymer (sukras, laktas).

6. Minskad absorption av aminosyror.

Därför bör total parenteral nutrition hos nyfödda alltid, om möjligt, kombineras med minimal trofisk enteral nutrition (MTI). Det bör börja under de första 6-24 timmarna efter barnets födelse. Den initiala näringsvolymen är inte mer än 10 ml/kg per dag och ökar gradvis. Det finns en åsikt att det är nödvändigt att introducera inhemsk mjölk i en volym av 0,5 – 1,0 ml/kg per timme (trofisk näring). Detta är nödvändigt för att upprätthålla det normala tillståndet hos slemhinnan i mag-tarmkanalen hos nyfödda barn.

Det är att föredra att utföra en långtidsinfusion av inhemsk modersmjölk med hjälp av infusionspumpar, eftersom långsam och långvarig introduktion av mat, till skillnad från fraktionerad matning, stimulerar tarmens motilitet.

Fördelar med MTP:

Accelererar mognaden av motoriska och andra funktioner i mag-tarmkanalen (GIT);

Förbättrar enteral näringstolerans;

Accelererar tiden för att uppnå full volym av enteral näring;

Ökar inte (enligt vissa data minskar) frekvensen av NEC;

Minskar längden på sjukhusvistelsen.

När barnets tillstånd förbättras bör det gradvis överföras från TPN till NPP, genom att enteralt introducera bröstmjölk, helst inhemsk mjölk. För matsmältningsorganens normala funktion, gallutsöndring, såväl som etablering av biocenos, är en snabbare övergång från PN till enteral önskvärd. Det är dock nödvändigt att bestämma mjölktolerans.

Toleranstest.

Det första steget är att föra in en slang i magen, permanent för barn med en graviditetsålder under 30-32 veckor eller med ett svårt somatiskt tillstånd, resten kan använda en "engångs"-insättning. Efter detta observerar vi barnets reaktion på placeringen av sonden i 30-40 minuter.

Steg 2 – administrering av destillerat vatten genom ett rör i volymen av den första matningen.

Steg 3 - beroende på barnets tillstånd kan du upprepa administreringen av destillerat vatten eller koksaltlösning i samma volym var tredje timme flera gånger för att lita på tillräcklig tömning av magen, frånvaron av stagnation eller reflux av galla på grund av nedsatt peristaltik. Varaktigheten av detta steg är mycket individuell: hos barn med en graviditetsålder på mindre än 28 veckor kan det ta flera dagar.

Steg 4: Introduktion av bröstmjölk eller formel.

För att övervaka näringsupptaget (toleransövervakning) används följande:

- i aspirationen av maginnehållet före nästa administrering av mat inte mer än 20–25% av föregående engångsvolym;

– frånvaro av ökad gasbildning;

ALGORITM FÖR UTVECKLING AV PP-PROGRAMMET

I. Utgångspunkten för att upprätta ett PP-program är beräkning av den totala volymen vätska, krävs för ett givet barn under en dag.

1. För alla nyfödda som behöver vätskeupplivning och/eller parenteral näring, bör den totala vätskevolymen som administreras bestämmas. Innan volymen av infusion och/eller parenteral näring beräknas måste dock följande frågor besvaras:

A. Har barnet tecken på arteriell hypotoni?

Huvudtecken på arteriell hypotoni, som måste uppmärksammas: försämrad perifer vävnadsperfusion (blek hud, blir rosa vid gnidning, "vit fläck"-symptom i mer än 3 sekunder, minskad diures), takykardi, svag pulsation i de perifera artärerna, förekomst av partiellt kompenserad metabol acidos.

B. Visar barnet tecken på chock?

Huvudtecken på chock: tecken på andningssvikt (apné, minskad mättnad, utvidgning av näsvingarna, takypné, tillbakadragning av de följsamma områdena i bröstet, bradypné, ökat andningsarbete). Nedsatt perifer vävnadsperfusion (blek hud, blir rosa vid gnidning, "vit fläck"-symptom i mer än 3 sekunder, kalla extremiteter). Centrala hemodynamiska störningar (takykardi eller bradykardi, lågt blodtryck), metabol acidos, minskad diures (under de första 6-12 timmarna mindre än 0,5 ml/kg/timme, över 24 timmar - mindre än 1,0 ml/kg/timme). Nedsatt medvetande (apné, letargi, nedsatt muskeltonus, dåsighet etc.).

2. Om en av de ställda frågorna kan besvaras positivt är det nödvändigt att påbörja terapi för arteriell hypotoni eller chock med hjälp av lämpliga protokoll, och först efter stabilisering av tillståndet, återställande av vävnadsperfusion och normalisering av syresättning kan parenteral administrering av näringsämnen börja.

3. Om svaret på frågorna är ett rungande "Nej", är det nödvändigt att påbörja en traditionell parenteral näringsberäkning med hjälp av lämpligt protokoll.

4. Tabell 5 ger ett förenklat tillvägagångssätt för att fastställa dagliga vätskebehov för för tidigt födda barn placerade i en kuvös med adekvat befuktning och en termoneutral miljö:

Tabell 5

Vätskebehov för nyfödda som ammar i en kuvös (ml/kg/dag)

Ålder, dag	Kroppsvikt, g.
Ålder, dag

Nyföddas fysiologiska behov av vätska, beroende på vikt och ålder, återspeglas i tabellen. 6.

Tabell 6

Vätskebehov hos nyfödda

5. Om barnet har nått den tredje levnadsdagen eller den så kallade ”övergångsfasen” kan du fokusera på värdena nedan (tabell 7). Övergångsfasen slutar när diureshastigheten stabiliseras på 1 ml/kg/timme, den relativa tätheten av urin blir > 1012 och nivån av natriumutsöndring minskar:

Tabell 7

Övergångsfas (första 3-5 dagarna av livet)

Kroppsvikt, g.	Viktminskning/uppgång (%)	(ml/kg/dag)
Kroppsvikt, g.	Viktminskning/uppgång (%)	(ml/kg/dag)	mekv/kg/dag

* - om barnet är i kuvös minskar behovet med 10-20 %

** - för envärda joner 1 mekv = 1 mmol

6. Tabell 8 visar de rekommenderade värdena för fysiologiskt vätskebehov för nyfödda upp till två veckors ålder (den så kallade "stabiliseringsfasen"). För för tidigt födda barn är det viktigt att öka natriumutsöndringen mot bakgrund av utvecklingen av polyuri. Även under denna period är det viktigt att utöka volymen av enteral näring, så denna ålder kräver särskild uppmärksamhet från läkaren vid beräkning av den totala volymen av vätska och näringsämnen.

Tabell 8

Stabiliseringsfas (5 - 14 dagar av livet)

Kroppsvikt, g.	Viktminskning/uppgång	Vatten (ml/kg/dag)
Kroppsvikt, g.	Viktminskning/uppgång	Vatten (ml/kg/dag)	mekv/kg/dag

Volymen av erforderlig vätska per dag består av flera komponenter: det fysiologiska behovet av vätska (FPF), volymen av vätskebrist (dehydreringsersättningsvätska - FLV), lika med vätskeunderskottet vid undersökningen av barnet, och nuvarande patologiska vätskeförluster (CFL) - tabell. 9.

V totalt = Vfpzh + Vtpp + Vod – Vep,

där V totalt är den totala volymen av infusionsterapi;

Vfpzh – volym av fysiologiskt behov av vätska;

Vtpp – volym av nuvarande patologiska vätskeförluster;

Vod – volym av vätskebrist;

Vep – volym enteral näring.

Tabell 9

ZHVOs beroende av ZhCCI

Fysiologiska behov bestäms av barnets ålder och vikt vid födseln. LVO beror på svårighetsgraden av exikos och är: för en mild grad (6-8%) – 50 ml/kg; med måttlig grad (10 – 14%) – 75 ml/kg; för svåra (15 % och över) – 100 ml/kg. Det bör noteras att vid högt blodtryck och hjärtsvikt bör den totala infusionsvolymen inte överstiga AF.

II. Beräkning av enteral nutrition.

Tabell 10 presenterar data om energivärdet, sammansättningen och osmolariteten för vissa modersmjölksersättningar i jämförelse med den genomsnittliga sammansättningen av bröstmjölk. Dessa data är nödvändiga för noggrann beräkning av näringsämnen för nyfödda med blandad enteral och parenteral näring.

Tabell 10

Sammansättning av human bröstmjölk och modersmjölksersättning

Mjölk/formel	Kolhydrater	Osmolaritet, mOsm/l
Mogen bröstmjölk (fritidsförlossning)


Nutrilon
Enfamil Premium 1
Bröstmjölk (för tidig födsel)


Nutrilon Pepti TSC
Pre-Nutrilon
Similac Neo Visst
Similac Special Care
Frisopre
Pregestimil
Enfamil Prematur

Nyföddas energibehov beror på olika faktorer: graviditets- och postnatal ålder, kroppsvikt, väg för energiintag, tillväxthastighet, barnets aktivitet och värmeförlust som bestäms av miljön. Sjuka barn, såväl som nyfödda i allvarliga stressiga situationer (sepsis, BPD, kirurgisk patologi), behöver öka energiflödet in i kroppen.

Protein är inte en idealisk energikälla, det är avsett för syntes av nya vävnader. När ett barn får en tillräcklig mängd icke-proteinkalorier, upprätthåller han en positiv kvävebalans. I detta fall används en del av proteinet för syntetiska ändamål. Följaktligen är det omöjligt att ta hänsyn till alla kalorier från det introducerade proteinet, eftersom en del av det kommer att vara otillgängligt för att täcka energibehovet och kommer att användas av kroppen för plaständamål.

Det ideala förhållandet av inkommande energi: 65 % från kolhydrater och 35 % från fettemulsioner. I grund och botten, från och med den andra levnadsveckan, behöver barn med normal tillväxthastighet 100 - 120 kcal/kg/dag, och endast i sällsynta fall kan kraven öka avsevärt, till exempel hos patienter med BPD upp till 160 - 180 kcal /kg/dag. Energibehovet för nyfödda barn presenteras i tabellen. elva.

Tabell 11

Energibehov hos nyfödda i den tidiga neonatalperioden .

Energikostnader per dag	Kcal/kg/dag
Energiförbrukning i vila (basal ämnesomsättning)
Fysisk aktivitet (+30 % av kravet för basal metabolism)
Värmeförlust (termoreglering)
Specifik dynamisk verkan av mat
Förluster i avföring (10 % av inkommande)
Tillväxt (energireserver)
Totala kostnader
Energibehovet för basal metabolism (i vila) är 49 – 60 kcal/kg/dag från 8 till 63 dagars ålder (Sinclair, 1978)

Under den första levnadsveckan bör den optimala energitillförseln ligga i intervallet 50-90 kcal/kg/dag. Adekvat energiförsörjning senast dag 7 i livet hos fullgångna nyfödda bör vara 120 kcal/kg/dag. När parenteral näring ges till prematura nyfödda är energibehovet lägre på grund av frånvaron av avföring, frånvaro av episoder av överhettning eller kyla. stress och mindre fysisk aktivitet. Det totala energibehovet för parenteral näring kan alltså vara cirka 80 – 100 kcal/kg/dag.

Kaloriberäkningsmetod för näring för prematura nyfödda:

V-försörjning = kroppsvikt (kg) × 100 × energibehov (kcal)

kcal i 100 ml mjölk (blandning)

Beräkning av den erforderliga volymen elektrolyter.

Det är tillrådligt att påbörja administreringen av natrium och kalium tidigast den tredje dagen

liv, kalcium - från den första dagen i livet.

1.Natriumdosberäkning.

Natriumbehovet är 2 mmol/kg/dag;

Hyponatremi<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hypernatremi > 150 mmol/l, farlig > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) natrium finns i 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) natrium finns i 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9 % (fysiologisk) natriumkloridlösning innehåller 0,15 mmol Na.

Volym saltlösning = vikt × behov avNa(mol/l)

2. Beräkning av kaliumdos.

Kaliumbehovet är 2 – 3 mmol/kg/dag

Hypokalemi< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkalemi > 6,0 mmol/l (i frånvaro av hemolys), farlig > 6,5 mmol/l (eller om det finns patologiska förändringar på EKG)

1 mmol (mEq) kalium finns i 1 ml 7,5 % KCl

1 mmol (mEq) kalium finns i 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = K+-behov (mmol) × vikt × 2]

3. Beräkning av kalciumdos.

Behovet av Ca++ hos nyfödda är 1-2 mmol/kg/dag

Hypokalcemi< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hyperkalcemi > 1,25 mmol/l (joniserat Ca++)

1 ml 10 % kalciumklorid innehåller 0,9 mmol Ca++

1 ml 10 % kalciumglukonat innehåller 0,3 mmol Ca++

4. Magnesiumdosberäkning:

Magnesiumbehovet är 0,5 mmol/kg/dag

Hypomagnesemi< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagnesemi > 1,15 mmol/l, farlig > 1,5 mmol/l

1 ml 25 % magnesiumsulfat innehåller 2 mmol magnesium

5. Tabell 15 visar de doser av andra mikroelement som rekommenderas för nyfödda under parenteral näring.

	Hela löptiden nyfödda, mcg per dag	För tidig nyfödda, mcg per dag



mangan

IV. Beräkning av volymen fettemulsion

Fettemulsioner är en oersättlig och nyttig energikälla för en nyfödd. Energikapaciteten på 1 gram är 9,3 kcal.

De är ett substrat för syntesen av cellmembran och vissa biologiska ämnen som prostaglandiner, leukotriener etc. Fettsyror bidrar till mognaden av det ytaktiva systemet i kroppen, hjärnan och näthinnan. Användningen av fettemulsioner främjar bildningen av glukoneogenes hos prematura nyfödda (Sunehag A. 2003) och skyddar venväggen från irritation av hyperosmolära lösningar.

Hos ett nyfött barn, utan ytterligare administrering av fettemulsioner, utvecklas fettbrist inom 3 till 5 dagar. Det är tillrådligt att påbörja administreringen av natrium och kalium tidigast den tredje dagen.

Tidig administrering av fettemulsioner är säker och leder inte till utveckling av fettlever, som man tidigare trott, och ökar inte risken för att utveckla BPD.

Kronisk administrering av fettemulsioner leder inte till utvecklingen av metabola störningar och obalanser hos prematura nyfödda (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Det rekommenderas att 20 % fettemulsionslösningar administreras till nyfödda, eftersom användningen av 10 % fettemulsioner är förknippad med en långsammare clearance av plasmatriglycerider och en ökning av kolesterol- och fosfolipidnivåer (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al., Prog Lipid Res, 1996).

För att förhindra brist på essentiella fettsyror räcker det att administrera 0,5-1,0 g/kg kroppsvikt per dag (Neofax, 2010).

Gradvis ökning till 3 – 3,5 g/kg/dag.

Tillväxthastigheten för ENMT är 0,25 – 0,5 g/kg/dag.

Startdoser av fettemulsioner presenteras i tabellen. 16.

Tabell 13

Startdoser av fettemulsioner beroende på kroppsvikt*

Kroppsmassa, g	Startdos, g/kg/dag	Ökningstakt, g/kg/dag




För svår RDS utan ytaktivt ämne

*Antar att kroppsvikten är lämplig för graviditetsåldern

**Vid allvarliga former av RDS, förutsatt att barnet inte har använt ersättningsterapi för ytaktiva ämnen, rekommenderas att administrera fettemulsioner i en minimal dos under de första 3-4 dagarna. Efter stabilisering av tillståndet, minskning av FiO 2 mindre än 0,3, MAP mindre än 6,0 cm vattenpelare, är det möjligt att öka dosen av fettemulsioner till maximalt.

När du utför parenteral näring med fettemulsioner är det nödvändigt:

Kontroll - triglycerider i blodplasma bör vara mindre än 2,26 - 3,0 mmol/l (normalt 1,7 mmol/l). 4 timmar före analysen är det nödvändigt att stoppa administreringen av fettemulsioner. Om det inte går att bestämma triglycerider är det nödvändigt att kontrollera blodserumet mot ljus - det ska vara klart eller lätt grumligt. Om den blir vit och mycket grumlig, minskas injektionshastigheten för fettemulsionen med hälften eller så avbryts injektionen av fett.

En dos på mer än 3,6 g/kg/dag kan leda till utvecklingen bieffekter hos nyfödda. Däremot barn som är i ett tillstånd konstant stress(efter svåra kirurgiska ingrepp, sepsis, ENMT etc.) är det möjligt att öka dosen till 4,0 g/kg/dag.
Fettemulsionen injiceras kontinuerligt under dagen genom en tee, helst i en central ven (navelkateter, djup venlinje, etc.). Blandning i en kateter med andra komponenter av parenteral näring är tillåten.
Det är tillrådligt att skydda fettemulsionen från ljus på grund av bildandet av giftiga radikaler i den, därför rekommenderas att använda mörka (bruna, svarta) infusionslinjer och sprutor, eller täcka linjen och sprutan från ljus.
Fettemulsioner som används inom neonatologi: Lipovenosis 10%, 20% (term - 3 g/kg per dag), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT/LCT.

Infusionshastigheten bör inte överstiga 1 g/kg på 4 timmar. Komplikationer som hypertriglyceridemi och hyperglykemi är möjliga. Barn med svår hyperbilirubinemi, sepsis och svår lungdysfunktion ordineras en lägsta dos (0,5 g/kg/dag). Intrång i vävnad och omgivande blodkärl kan orsaka inflammation och nekros .

Formel för att beräkna dosen av fettemulsion:

Volym fettemulsion, ml = kroppsvikt (kg) × fettdos (g/kg/dag) × 100

fettemulsionskoncentration (%)

V . Beräkning av den nödvändiga dosen av aminosyror.

Moderna läkemedel av denna klass är lösningar av kristallina aminosyror, baserade på aminosyrasammansättningen av bröstmjölk för nyfödda;

Aminosyrapreparat för nyfödda bör inte innehålla glutaminsyra, eftersom det orsakar en ökning av natrium- och vattenhalten i gliaceller, vilket är ogynnsamt vid akut cerebral patologi;

Energikapaciteten på 1 gram är 4 kcal;

Aminosyralösningar blandas med glukos- och elektrolytlösningar;

Absoluta kontraindikationer för administrering av aminosyror:

-dekompenserad acidos (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

– grova störningar av syresättning och/eller hemodynamik.

Startdoser av aminosyror för parenteral näring hos nyfödda visas i tabell. 17.

Tabell 14

Startdoser av aminosyror beroende på kroppsvikt *

Kroppsvikt, g	Startdos, g/kg/dag	Ökningstakt, g/kg/dag	Maximal dos, g/kg/dag

* - förutsatt att kroppsvikten motsvarar graviditetsåldern

Kvävebalansär skillnaden mellan kväveintag och utsöndring. Kväveutsöndring är dess förlust i urin och avföring. Transkutana förluster och förluster genom svett beaktas inte eftersom de är mycket små. Minimidosen för att förhindra negativ kvävebalans är 1,5 g/kg per dag hos prematura nyfödda och minst 1 g/kg per dag hos fullgångna spädbarn.

Konsekvenser av otillräckligt proteinintag:

1. Minskad immunitet → minskad cellulär immunitet och skyddande funktion epitel.

2. Minskad insulinproduktion → intracellulär energibrist.

3. Nedbrytning av egna proteiner → ökad SDR, störning av mikronäringstransport.

Konsekvenser av överskott av proteinintag:

1. Öka nivån av ureakväve,

2. Metabolisk acidos,

Formel för att beräkna dosen av anpassade aminosyror(med exemplet med Aminoven spädbarnslösning 10%) :

Volym aminosyror, ml = kroppsvikt (kg) × aminosyrados (g/kg/dag) × 100

koncentration av aminosyralösning (%)

Hela volymen aminosyror blandas med en lösning av glukos eller dextros, elektrolyter, uppdelad i det erforderliga antalet beredda doser, beroende på de accepterade principerna för att byta infusionslösningar under dagen.

VI. Beräkning av glukosdos baserat på utnyttjandegraden.

1. Mål glykemisk nivå:

För anledningar säkerhet och gemensamt förhållningssätt, bör den glykemiska målnivån övervägas åtminstone 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Men inte mer än 10 mmol/l för en sjuk nyfödd eller ett barn som förbereder sig för transport.

2. Startdoser av glukos(glukosutnyttjandegrad) presenteras i tabell 18.

Tabell 15

Startdoser av kolhydrater beroende på kroppsvikt*

Kroppsmassa	Startdos, mg/kg/minut	Ökningshastighet, mg/kg/minut	Maximal dos, mg/kg/minut

*- förutsatt att kroppsvikten motsvarar graviditetsåldern.

Hos kritiskt sjuka nyfödda bör starthastigheten för glukosutnyttjandet begränsas till 5 mg/kg per minut. Enligt utländska forskare bör kolhydratbelastningen inte överstiga 13 mg/kg per minut.

3. Beräkning av glukosdos:

[Glukosdos (g/dag) = glukosutnyttjandehastighet (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Bestämning av dosen av intravenös glukos:

[IV glukos (g) = glukosdos (g/dag) - enteral kolhydratmängd (g)]

VII. Bestämning av volymen per glukos.

där V-glukos är volymen glukos i det parenterala näringsprogrammet,

V FE – daglig faktisk volym av enteral näring som barnet absorberar,

VF – daglig volym fettemulsion,

V AMK – daglig volym av aminosyror,

VDP – daglig volym av elektrolyter (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Val av den erforderliga volymen glukos i olika koncentrationer.

Val av glukoskoncentrationer:

V2 (högre koncentration glukos = dos × 100 – C1 ×V

När den totala volymen glukos i ml har erhållits är det nödvändigt att beräkna antalet ml per var och en av de använda glukoslösningarna.

V1 = V – V2, där

Dos – dos glukos i gram,

C1 - lägre glukoskoncentration,

C2 – hög koncentration av glukos,

V – total volym per glukos,

V1 – volym glukos med lägre koncentration,

V2 – volym glukos med högre koncentration .

* Om volymen av glukos enligt denna formel erhålls med ett minustecken, bör du minska andelen från 10% till 5%, eller lämna endast 10% och 5%, exklusive 40%.

IX. Infusionsprogram.

Glukoskoncentration i infusionslösning (%) = glukosdos i g × 100

infusionsvolym i ml.

X. Bestämning och beräkning av den totala dagliga energibelastningen.

XI. Vitaminpreparat.

Kombinerade preparat av fettlösliga och vattenlösliga vitaminer administreras från den första levnadsdagen under fullständig eller partiell parenteral näring.

A. Fettlösliga vitaminer

Ett registrerat kombinationspreparat av fettlösliga vitaminer i Ryssland är Vitalipid N för barn, som används tillsammans med en fettemulsion. Soluvit används också, som används när parenteral nutrition varar mer än 1 vecka.

För nyfödda tillsätts en dos på 4 ml/kg/dag till fettemulsionslösningen och administreras under hela dagen.

	Dos (mg/kg per dag)
Vitamin A
Vitamin D
Vitamin E
Vitamin K

B. Vattenlösliga vitaminer.

En registrerad kombinationspreparat av vattenlösliga vitaminer i Ryssland är SOLUVIT N.

Dosering och syfte.

För nyfödda läggs en dos på 1 ml/kg/dag till en fettemulsionslösning eller glukosinfusionslösning med aminosyror och administreras under dagen.

Det dagliga behovet av dessa vitaminer presenteras i tabellen. 17

Tabell 17

Dagligt behov av vattenlösliga vitaminer hos nyfödda

	Dos (mg/kg per dag)
Askorbinsyra

Riboflavin
Pyridoxin

Vitamin B12
Pantotensyra

Folsyra

Utvärdering av effektiviteten av parenteral näring.

I frånvaro av njurpatologi är det möjligt att använda ureabedömningsmetoden;

Om en aminosyramolekyl inte går in i proteinsyntesen inträffar det

sönderdelning för att bilda en ureamolekyl;

Skillnaden i ureakoncentration före och efter införandet av aminosyror kallas en ökning. Ju lägre den är, desto högre är effektiviteten av parenteral näring.

Genom katetrar för parenteral näring är det förbjudet:

– administrera mediciner;

- ta blod;

- transfundera blodprodukter.

Tabell 18

ÖVERVAKNING UNDER PP

alternativ	Regelbundenhet i kontrollen
Strikt registrering av mängden administrerad vätska och diures	Minst 4 gånger om dagen med bestämning av den relativa tätheten av urin 2 gånger om dagen
Kroppsmassa	Dagligen
Beräkning av kaloriintag och komponenter i infunderad vätska	Dagligen
Kliniskt blodprov med hematokritbedömning och trombocytantal
Blodkultur för bakterieflora	Varje vecka
EKG och mätning blodtryck	Dagligen
Glukos i blod och urin	2–3 gånger om dagen
Blod CBS och elektrolyter
Totalt protein, proteinfraktioner, urea, bilirubin, transaminaser, kolesterol, lipider, magnesium i blodserum	1 gång i veckan
Aluminium i blodet	För koma och letargi
Zink, koppar i blodet	Gärna månadsvis

FUNKTIONER HOS PP FÖR OLIKA SJUKDOMAR.

Det är ofta nödvändigt att ändra sammansättningen av PN beroende på hälsoproblemen hos nyfödda.

På lungpatologi proteininfusion ökar minutventilationen och ökar andningscentrumets känslighet för koldioxid. Långvarig pulmonell hypertoni resulterar i hypermetabolism, vilket kräver ökat kalori- och proteinintag samtidigt som vätskeintaget begränsas. Därför, vid lungsjukdom, är det tillrådligt att administrera specialläkemedel (plasma, albumin, etc.) och lättmetaboliserade kolhydrater (fruktos).

På leversvikt det finns en störning i processerna för avgiftning och perifer metabolism av aminosyror, som ett resultat av vilket en ökad koncentration av ammoniak och en obalans av aminosyror i plasma bildas i kroppen. Ökat intag av aromatiska aminosyror (tyrosin, fenylalanin, tryptofan) i hjärnan stimulerar uppkomsten av leverencefalopati. Brist på grenade aminosyror (leucin, isoleucin, valin) stimulerar proteinnedbrytning, främjar aminosyrakatabolism och ökad ammoniakbildning. Användningen av konventionella lösningar av aminosyror i denna situation kommer att öka den befintliga obalansen och hyperammonemi. Hos patienter med leversjukdomar används därför en speciellt anpassad sammansättning av aminosteryl 5 % och 8 % N-Hepa, som innehåller 42 % grenade aminosyror. Användningen av aminosteryl N-Hepa normaliserar inte bara plasmans aminosyrasammansättning, utan minskar också ammoniaknivåerna. Kombinationen av aminosyror med kolhydratlösningar, som inkluderar fruktos eller xylitol, ger komplett näring för leversjukdomar med en positiv kvävebalans och utan risk för skador på det centrala nervsystemet.

Hos patienter med njursjukdomar minskad proteintolerans. Det uttalade katabola tillståndet hos dessa patienter orsakar frisättning av intracellulära elektrolyter (kalium, fosfor, magnesium) och aminosyror i blodomloppet, vilket förvärrar elektrolytstörningar och azotemi. Sådana patienter behöver lösningar som endast innehåller essentiella aminosyror. För behandling av njursvikt har en speciell aminosteril KE Nephro utvecklats, som förutom klassiska essentiella aminosyror innehåller L-histidin. Införandet av histidin säkerställer att den ackumulerade urean används för syntes av icke-essentiella aminosyror, och dess innehåll i serumet minskar. Vid njursvikt reduceras volymen administrerad vätska till 1/2 av det fysiologiska behovet.

Påfrestning i sig minskar upptaget av näringsämnen avsevärt. Ante- och intrapartum hypoxi, trauma och kirurgiska ingrepp orsakar en reaktion i kroppen där det finns ett ökat innehåll av katekolaminer och kortisol, vilket orsakar uttalad katabolism. Även om insulinnivåerna ökar något, utvecklas allvarlig insulinresistens. Under de första två dagarna efter skadan bör PP hållas till ett minimum, på grund av djupgående störningar i metabolismen av fetter och kolhydrater hos dessa patienter och deras oförmåga att helt absorbera intravenöst administrerade näringsämnen. Att minska mängden kolhydrater i infusionen minskar risken för stressinducerad hyperglykemi. Men läkningsprocesserna (med början från 3-4 dagar) åtföljs av bildandet av granulationsvävnad, vars syntes kräver en betydande mängd glukos. Under denna period bör därför inte bara mängden protein, utan också kolhydrater ökas i sammansättningen av PP.

För nyfödda som genomgått gastrointestinal kirurgi har kriterier för att utföra TPN utvecklats:

– TPN bör förskrivas i tidiga skeden efter kirurgisk behandling (3 – 5 dagar);

- innan TPN förskrivs är det nödvändigt att uppnå fullständig stabilisering av patientens tillstånd, nämligen korrigering av metabola störningar, CBS och stabilisering av hemodynamiken;

– TPN ordineras först efter att den planerade narkotiska anestesin har avbrutits.

Nyfödda med hjärtpatologi Huvudkomponenterna i PN - proteiner, fetter och kolhydrater - tolereras vanligtvis väl. Svårigheter uppstår med införandet av vätska och elektrolyter, därför krävs en ökning av koncentrationen av aminosyror för att ge tillräcklig näring och förhindra vätskeretention. Vid hjärtsvikt minskas volymen av erforderlig vätska med 1/3 av normen.

KOMPLIKATIONER AV FÖRÄLDERLIG NÄRING.

Smittsamma – 9-12%;

Relaterat till metoden för parenteral näring – 5-12%

3. Metabolisk – 6-10 %

När koncentrationen av urea ökar– utesluta en kränkning av njurarnas kväveutsöndringsfunktion, öka dosen av energiförsörjning, minska dosen av aminosyror (20 icke-proteinkalorier krävs för 1 g protein för användning).

När ALT/AST-aktiviteten ökar- annullering eller minskning av dosen av fettemulsion till 0,5 - 1,0 g/kg per dag, vid kolestas - koleretisk terapi.

Dessutom kan otillräckligt vätskeval leda till vätskeöverbelastning eller uttorkning. För att förhindra denna komplikation är det nödvändigt att övervaka diures, väga barnet 2 gånger om dagen och bestämma blodvolymen. För att undvika tekniska komplikationer rekommenderas att använda silikonkatetrar.

Den osmotiska aktiviteten av glukos i urinen ökar risken för icke-ketogen hyperosmolär hyperglykemisk uttorkning. Överskridande av glukosinfusionshastigheten leder till störningar i bildningen av leverenzymer, manifesterad av hepatocellulära eller kolestatiska typer av leverskador. Överskott av kolhydrater kan orsaka leversteatos, som ett resultat av ökad fettbildning i levern. Den resulterande hypertensiva uttorkningen är en av de viktigaste riskfaktorerna för IVH. Därför bestämmer möjligheten för komplikationer i samband med hypo- eller hyperglykemi behovet av att övervaka blod- och uringlukosnivåer och lägga till adekvata doser insulin under parenteral näring. För hypo/hyperglykemi– korrigering av koncentrationen och hastigheten av administrerat glukos, med svår hyperglykemi (>10 mmol/l) – insulin.

Listan över komplikationer vid införande av olika komponenter i parenteral näring presenteras i Tabell 19.

Tabell 19

Komplikationer associerade med intolerans mot PN-substrat

Infektiösa komplikationer associerad med förlängd placering av en kateter i den centrala venen (trombos och emboli, vaskulär perforation, pneumothorax och hemothorax, hemopericardium, superior och inferior vena cava syndrom, sepsis). För att minska förekomsten av septiska komplikationer, utöver strikt efterlevnad av reglerna för placering av katetrar och noggrann vård av dem, rekommenderas att använda en kateter endast för TPN, exklusive blodtagningar, transfusioner av blodkomponenter eller engångsadministrering av eventuella mediciner.

Försämrad absorption av fetter åtföljs av chylous plasma, ökad transaminasaktivitet(alanin och asparagin) och kolestasklinik. Hypertriglyceridemi kan provocera pankreatit. Användningen av fettemulsioner kräver övervakning av nivån av triglycerider (normal = 0,55-1,65 mmol/l) och chylous plasma, som uppträder 1-2 timmar efter att infusionen avslutats.

Metabolisk acidos på grund av överdrivet införande av kloranjon. Normalt är klorhalten i plasma hos barn under nyföddperioden 99 – 107 mmol/l, kalium 4,1 – 5,4 mmol/l, kalcium och fosfor 2,05 – 2,6 mmol/l respektive 1,6 – 1,94 mmol/l.