Туляремия. Причины, симптомы, диагностика и лечение патологии

– природно-очаговая острая инфекция, поражающая лимфатические узлы, кожу, иногда слизистые оболочки глаз, зева и легкие. Туляремия протекает с выраженными симптомами общей интоксикации, продолжительной лихорадкой, генерализованным лимфаденитом, гепатоспленомегалией, полиморфной сыпью и другими симптомами. Специфическая диагностика туляремии проводится с помощью серологических реакций (ИФА, РА, РНГА), ПЦР, кожно-аллергической пробы. В лечении туляремии применяется антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, хирургическое вскрытие и дренирование нагноившихся бубонов.

МКБ-10

A21

Общие сведения

Туляремия – острая бактериальная инфекция, протекающая с лихорадочным синдромом, специфическим лимфаденитом и полиморфными проявлениями, обусловленными входными воротами. В зависимости от способа заражения выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы туляремии. Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири. Наряду с чумой , холерой , сибирской язвой и другими инфекциями, туляремия причислена к особо опасным инфекциям.

Клиническая классификация туляремии производится в зависимости от локализации инфекции (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангиозо-бубонная, абдоминальная и генерализованная туляремия), продолжительности (острая, затяжная и рецидивирующая) и степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая).

Характеристика возбудителя

Возбудителем туляремии является аэробная грамотрицательная палочковая бактерия Francisella tularensis. Туляремийная палочка – довольно живучий микроорганизм. Он сохраняет жизнеспособность в воде при температуре 4 °С до месяца, на соломе или в зерне при нулевой температуре до полугода, температура 20-30 °С позволяет бактериям выжить 20 дней, а в шкурах умерших от туляремии животных микроорганизм сохраняется около месяца при 8-12 градусах. Погибают бактерии при воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

Резервуаром инфекции и его источником служат дикие грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцевидные, собаки, овцы и др.) Наибольший вклад в распространение инфекции вносят грызуны (полевка, ондатра и др.). Больной человек не заразен. Наиболее распространен трансмиссивный механизм передачи. Микроб попадает в организм животных при укусе клеща или кровососущих насекомых. Для туляремии характерно заражение животных при укусе иксодовым клещом. Человек заражается при контактировании с больными животными (снятие шкуры, сбор грызунов) или при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных животными.

Респираторный путь передачи инфекции реализуется при вдыхании пыли от зараженных бактериями зерна или соломы, на сельскохозяйственных производствах (переработка растительного сырья, мясокомбинаты, забой крупного рогатого скота и др.). Несмотря на малую вероятность заражения туляремией вне природного очага распространения возбудителя, возможно заболеть при контакте с завезенными из эпидемиологически неблагополучных районов продуктами и сырьем. Восприимчивость человека к туляремии крайне высока, заболевание развивается практически у 100% инфицированных.

Симптомы туляремии

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням. Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью. Лихорадка чаще всего ремитирующая, но может быть и постоянной, интермиттирующей или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа. Брадикардия , артериальное давление понижено. Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется гепатоспленомегалия .

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит . Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом. Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается. Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин. На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы. Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия . Может отмечаться диарея. Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия.

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом. Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней. Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение - изнуряющее с признаками очаговой пневмонии . Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами , плевритом , формированием абсцессов , каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса . Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Осложнения туляремии

Осложнения при туляремии характерны для ее генерализованной формы, одним из самых распространенных осложнений является вторичная пневмония. При генерализации инфекции возможно развитие инфекционно-токсического шока. Иногда туляремия может осложняться менингитом и менингоэнцефалитом , воспалением сердечной сумки, артритами .

Диагностика туляремии

Неспецифические лабораторные методики (общий анализ крови, мочи) показывают признаки воспаления и интоксикации. В первые дни заболевания в крови нейтрофильный лейкоцитоз, в дальнейшем общее количество лейкоцитов падает, увеличивается концентрация фракций лимфоцитов и моноцитов.

Специфическая серологическая диагностика производится с помощью РА и РНГА (реакции прямой агглютинации и непрямой гемагглютинации). При прогрессировании заболевания происходит нарастание титра специфических антител. С 6-10 дня после начала заболевания возможно определение туляремии с помощью иммуно-флюоресцентного анализа (ИФА) - наиболее чувствительный в отношении туляремии серологический тест. Для ранней диагностики (в первые дни лихорадки) можно применять ПЦР. Быстрая и достаточно специфическая диагностика может осуществляться с помощью кожно-аллергической пробы с туляремическим токсином (дает результат уже на 3-5 день болезни).

Поскольку выделение бактерий из крови и других биологических материалов представляет определенную трудность, бактериологический посев осуществляют редко. На 7-10 день заболевания можно выделить возбудителя путем бакпосева отделяемого язв, пунктата бубонов, но необходимые для посева данной культуры лабораторные средства распространены мало. При легочной форме туляремии проводят рентгенографию или КТ легких .

Лечение туляремии

Туляремию лечат в условиях стационара инфекционного профиля, выписка производится после полного выздоровления. Специфическая терапия туляремии заключается в назначении курса антибиотиков: стрептомицина с гентомицином внутримышечно. Кроме того, можно применять другие антибиотики широкого спектра (доксициклин, канамицин). При неэффективности препаратов выбора, назначают антибиотики второго ряда (цефалоспорины третьего поколения, хлорамфеникол, рифампицин).

Для снятия симптомов интоксикации производят дезинтоксикационную терапию (при выраженной интоксикации внутривенно инфузионно растворами для дезинтоксикации), противовоспалительные и жаропонижающие средства (салицилаты) и антигистаминные препараты, витамины. При необходимости – сердечно-сосудистые средства. Кожные язвы накрывают стерильными повязками, нагноившиеся бубоны вскрывают и дренируют.

Профилактика туляремии

Профилактика туляремии включает меры по обеззараживанию источников распространения, пресечения путей передачи. Особое значение в профилактических мероприятиях имеет санитарно-гигиеническое состояние предприятии питания и сельского хозяйства в эндемичных по данному возбудителю районах, дератизация и дезинсекция.

Индивидуальные меры защиты от заражения необходимы при охоте на диких животных (снятии шкуры, разделывании), дератизации (при сборе потравленных грызунов). Руки желательно защищать перчатками, либо тщательно дезинфицировать после контакта с животными. В качестве пресечения алиментарного пути передачи желательно избегать употребления воды из ненадежного источника без специальной обработки.

Специфическая профилактика туляремии представляет собой вакцинацию населения в эндемичных районах живой туляремической вакциной . Иммунитет формируется на 5 и более (до семи) лет. Ревакцинация через 5 лет. Экстренная профилактика (при высокой вероятности заражения) осуществляется с помощью внутривенного введения антибиотиков. При выявлении больного туляремии дезинфекции подлежат только те вещи, которые применялись при контакте с животным или зараженным сырьем.

Содержание статьи

Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) был выделен в 1911 -1912 гг. Мак-Коем и Чепиным в местности Туляре (Калифорния, США). В дальнейшем была установлена его патогенность для многих животных и человека. Болезнь стала называться туляремией. Начиная с 20-х годов XX века туляремию описывали во многих странах Европы, Северной Америки, Азии. Ретроспективное изучение ряда вспышек в XIX веке, известных под названиями «доброкачественная чума», «климатические бубоны» и т. п., убеждает в том, что это были вспышки туляремии, неправильно диагностированные.Природные очаги туляремии выявлены на многих территориях нашей страны. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечена в первые годы Великой Отечественной войны. Созданная советскими учеными Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским в 1941 -1942 гт. эффективная вакцина дала возможность резко снизить заболеваемость туляремией в войсках и среди гражданского населения. В последующие годы систематически проводимая в очагах туляремии вакцинация в сочетании с другими мероприятиями позволила в послевоенный период свести заболеваемость туляремией до единичных случаев. Однако отсутствие достаточно эффективных мероприятий по ликвидации природных очагов туляремии не позволяет рассчитывать на полное искоренение этой инфекции в ближайшем будущем.

Этиология туляремии

Известно две разновидности туляремийного микроба: американская и европейско-азиатская. Первая характеризуется более высокой патогенностью для человека.Туляремийные микробы имеют форму мелких коккобактерий. Спор не образуют, неподвижны, грамотрицательны.Возбудители туляремии довольно устойчивы во внешней среде, особенно при низких температурах. Так, в воде, влажной почве он сохраняется до 9 мес, в зерне, соломе - до 6 мес, шкурках животных, погибших от туляремии,- до 1 мес, в замороженном молоке - до 3 мес.Прямые солнечные лучи убивают туляремийный микроб за 30 мин, рассеянный солнечный свет - за 3 дня. Нестоек возбудитель туляремии к высокой температуре и обычным дезинфицирующим средствам, в частности хлорсодержащим.

Патогенез и клиника туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Инкубационный период 3-7 дней, в редких случаях до 3 нед.Клинические проявления зависят от входных ворот. Различают формы с поражениями кожи, наружных слизистых оболочек и лимфатических узлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная), с преимущественным поражением внутренних органов (абдоминальная, легочная), в редких случаях у ослабленных лиц возможна первично-септическая форма. Туляремия протекает как острое лихорадочное заболевание с интоксикацией и избирательным поражением лимфатических узлов. Продолжительность заболевания 1.5-3 мес.

Источники инфекции

Туляремия - облигатный зооноз, заражения человека от человека неизвестны.Инфекция поражает многих диких животных - грызунов, зайцеобразных, насекомоядных и др., к ней восприимчивы многие домашние и сельскохозяйственные животные (особенно овцы). Зараженность туляремией в естественных условиях известна более чем у 70 видов (помимо членистоногих), среди них выделяют основных носителей: водяные крысы, обыкновенные полевки, домовые мыши, ондатры, хомяки и зайцы. Важную роль в формировании природных очагов имеют водяные крысы.У большинства грызунов, насекомоядных, зайцев туляремия протекает тяжело с высокой летальностью.Передача инфекции между животными осуществляется через зараженную воду, пищу и трансмиссивно - посредством различных кровососущих насекомых (в том числе летающих) и клещей. Особо нужно отметить роль иксодовых клещей в распространении возбудителей в природных очагах. У этих членистоногих возбудитель туляремии передается в процессе метаморфоза (личинка-нимфа-имаго), а так как развитие их может задерживаться на ряд лет, то следует признать иксодовых клещей одним из резервуаров инфекции в природе.Механизмы передачи инфекции от животных людям разнообразны. Большое значение имеет передача инфекции прямым контактом, например при снятии шкурок с погибших грызунов, забое овец. Реже встречаются контактно-бытовые заражения. Существенное место занимают водные заражения при употреблении зараженной воды для питья и купании в зараженном водоеме. Передача туляремии через пищевые продукты возможна при употреблении мяса, полученного от больных животных, а также продуктов, инфицированных выделениями больных животных (часто грызунов). Важным путем заражения человека является инфицирование при укусах членистоногих - комаров, слепней, блох, клещей.Воздушно-пылевые заражения происходят при вдыхании пыли, содержащей возбудителей.Иммунитет. Туляремия оставляет стойкий и продолжительный иммунитет, о котором судят по пробе с тулярином (положительная реакция свидетельствует об иммунитете).

Особенности эпидемиологии

Туляремия - природно-очаговое заболевание. Очаги формируются там, где имеется достаточно высокая плотность основных носителей. Поскольку важнейший источник инфекции - водяная крыса заселяет пойменные районы, то и природные очаги туляремии локализуются обычно по берегам пресноводных водоемов. Выделяют несколько типов природных очагов: пойменно-болотный, предгорно-ручьевой, лугополевой, степной, тугайный (долины рек в пустынной зоне), тундровый (лемминговый). Каждому типу очага присущи определенные животные - источники инфекции и членистоногие - ее переносчики.Разнообразие источников инфекции и путей ее передачи усложняет изучение эпидемиологии туляремии. Принято выделять ряд ситуаций, при которых могут возникать вспышки туляремии определенного типа.Промысловые вспышки наблюдаются среди охотников за водяными крысами и ондатрами. Люди заражаются обычно при снятии шкурок, соприкосновении с тушками. Преобладают бубонные, кожно-бубонные формы. Массовая охота за водяными крысами приурочена к периоду паводка, в это же время возникают и вспышки среди людей. Сходно возникновение вспышек, связанных с охотой за зайцами. Заболевают охотники и члены их семей, разделывающие тушки. Вспышки приурочены к зиме - периоду охоты на зайцев.В настоящее время часто наблюдают вспышки, связанные с укусами летающих кровососущих насекомых. Заражаются люди, посещающие поймы водоемов для сенокошения или других хозяйственных работ, для отдыха (рыбная ловля, купание). Источники инфекции - водяная крыса, ондатра. Клинически преобладают бубонные, кожно-бубонные, глазобубонные формы. Сезонность - летняя.В годы Великой Отечественной войны и ближайщие послевоенные годы, когда ввиду нехватки работающих и недостаточного количества техники имела место запоздалая и неполная уборка урожая, создавались условия для обильного размножения полевых грызунов (обыкновенных полевок). Большое число грызунов скапливалось в скирдах, они загрязняли выделениями обмолачиваемое зерно. Вдыхание инфицированной пыли приводило к заражению висцеральными формами инфекции с поражением дыхательных путей, при этом заболевали лица, работавшие на обмолоте.С наступлением холодов мышевидные полевые грызуны мигрировали в населенные пункты («мышиная напасть»), заражая домовых мышей. Зараженные грызуны проникали в помещения, инфицировали пищевые продукты. При этом возникали бытовые вспышки и заболевали люди разного возраста и обоего пола, преобладали абдоминальные формы. Эти вспышки возникали зимой. На фоне бытовых (домовых) заражений возможно возникновение водных («колодезных») вспышек при заражении воды колодцев, при этом наблюдались ангинозно-бубонные формы.«Производственные» вспышки возникают на элеваторах и сахарных заводах, если зараженные грызуны или возбудители заносятся на предприятия с инфицированным зерном и корнеплодами. При вспышках, возникающих на мясокомбинатах, источниками инфекции являются овцы, кролики и зайцы.Перечисленные варианты заражений людей туляремией не исчерпывают всех ситуаций, при которых возможны заражения, а лишь дают представления о самых частых вспышках этой инфекции.Из приведенных данных видно, что каждый тип вспышек имеет определенные сезонность, возрастной, половой и профессиональный состав больных.

Профилактика туляремии

Противотуляремийные мероприятия проводят комплексно органы здравоохранения и ветеринарная служба.Важное место занимает эпизоотологическое обследование территории природных очагов: наблюдение за численностью источников и переносчиков инфекции, бактериологическое исследование на туляремию.Мероприятия, направленные на источники инфекции, предусматривают снижение численности грызунов. В очагах лугополевого типа, где основной источник инфекции - обыкновенная полевка, основное значение имеет правильное и своевременное проведение агротехнических мероприятий (уборка урожая без потерь, уничтожение бурьяна на межах, около дорог и в лесополосах). В населенных пунктах следует защищать складские и жилые помещения от проникновения грызунов.Истребительные мероприятия проводятся химическим, механическим и биологическим методами.Мероприятия, направленные на предупреждение передачи туляремии от животных людям , разнообразны. Они включают борьбу с членистоногими - переносчиками инфекции. Борьба с клещами ведет к оздоровлению природных очагов, так как они являются длительными хранителями возбудителей. Борьба с кровососущими двукрылыми проводится с целью перерыва путей передачи инфекции. Во всех случаях, помимо инсектицидов, применяют и средства индивидуальной защиты (защитные сетки, репелленты).Для профилактики заражений через воду необходимо защищать водоисточники от заражения грызунами. По берегам открытых водоемов истребляют водяных крыс; колодцы должны иметь возвышающиеся над землей срубы, глиняные «замки», наледи зимой следует скалывать. Дезинфекцию воды проводят путем хлорирования или кипячением.Пищевые продукты также следует защищать от грызунов, а для обеззараживания подвергать термической обработке.Предупреждение контактных и контактно-бытовых заражений достигается соблюдением личной гигиены и правил по технике безопасности на производстве.Для профилактики «производственных» вспышек предусмотрены специальные мероприятия, запрещающие вывоз зараженного сырья из очагов. Так, шерсть может быть вывезена только после 4-месячной выдержки. Вывозимое из очага зерно должно быть просушено при температуре 70° С в течение 1 ч. Сахарную свеклу, поступившую на заводы из пораженных туляремией районов, моют водой с добавлением хлорной извести. Шкурки грызунов обрабатывают хлорпикрином, скот должен быть освобожден от клещей.В настоящее время основным методом защиты угрожаемых контингентов является активная иммунизация живой вакциной.Прививки проводят в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.Плановую иммунизацию осуществляют в районах, где были заболевания туляремией, выделены культуры возбудителя, а также в смежных с ними районах. На остальных территориях прививкам подлежат только определенные профессиональные группы или живущие в местах обитания водяных крыс и ондатр.По эпидемиологическим показаниям иммунизацию проводят в районах, считавшихся ранее благополучными по туляремии, при массовом размножении грызунов или выявлении больных людей или животных.Плановые прививки делают с 7-летнего возраста, а при особенно неблагоприятной обстановке - с 2 лет, вакцину применяют накожно.Иммунитет у привитых возникает через 2 нед после прививки и надежно гарантирует от заболеваний в течение 5-6 лет. Ревакцинации в плановом порядке проводят каждые 5 лет.В более ранние сроки ревакцинацию в природных очагах могут проводить при ухудшении эпидемиологического прогноза и снижении иммунной прослойки ниже 80%. Туляремия относится к группе острых зоонозных природно-очаговых инфекционных болезней, вызывается грамотрицательной туляремийной палочкой, которая устойчива в окружающей среде, длительно сохраняется в холоде и моментально погибает при кипячении. Главным источником инфекции являются грызуны: мыши, крысы, суслики, зайцы, заболеть может и домашний скот.

Человек также подвержен заражению туляремией, это может случиться во время укуса комара или прочего гнуса, при вдыхании пыли во время обмолота зерновых или употреблении в пищу инфицированных продуктов и воды. Микроб проникает в организм через кожные покровы, слизистую желудка или дыхательные пути, с током крови попадает в местные лимфатические узлы, вызывая в них воспаление - первичные бубоны, затем инфекция распространяется по всему организму, приводя к интоксикации, образованию вторичных бубонов и поражению внутренних органов.

Что это такое?

Туляремия - зооантропонозная инфекция, имеющая природную очаговость. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. Возбудитель заболевания - мелкая бактерия Francisella tularensis. При нагревании до 60 °C погибает через 5-10 минут, при кипячении - немедленно. Носители палочки туляремии - зайцы, кролики, водяные крысы, полёвки.

В природных очагах периодически возникают эпизоотии. Инфекция передается человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через заражённые пищевые продукты и воду, реже аспирационным путём (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими членистоногими (слепень, клещ, комар и др.).

Распространение

Природные очаги туляремии распространены на всех континентах Северного полушария в Европе, Азии и Северной Америке. Заболевания людей регистрируются в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек в Австрии, Франции, Германии, Швеции, Японии, США и других странах. Нередко вспышки охватывают несколько сотен человек. Рост заболеваемости наблюдается в годы повышения численности грызунов.

В Российской Федерации туляремия обнаружена на территории практически всех краев, областей, республик. Значительные вспышки возникали в юго-восточных районах Европейской части СССР во время Великой Отечественной войны, они были связаны с размножением огромного количества мышей.

В 90-е годы XX века в России ежегодно диагностировалось от 100 до 400 случаев заболевания людей, при этом 75 % приходилось на Северный, Центральный и Западно-Сибирский регионы России. Зарегистрировано несколько вспышек, в том числе в Ростовской, Смоленской и Оренбургской областях, Республике Башкортостан, а также в Москве (1995). В 2000-2003 гг. заболеваемость в РФ существенно снизилась и составляла 50-65 случаев в год, однако в 2004 году число заболевших вновь возросло до 123, а в 2005 году туляремией заболело несколько сотен человек. В 2010 году зарегистрировано 115 случаев туляремии (в 2009 году - 57). В 2013 году в Ханты-Мансийске туляремией заразились более 500 человек (на 1 сентября) 840 человек на 10 сентября 2013.

Причины заражения туляремией

Источник – около 150 видов позвоночных животных (105 млекопитающих, 25 видов птиц, некоторые гидробионты), но почётное место занимают отряд грызунов (полёвка, водяная крыса, домовая мышь, зайцы), на вором месте – домашний скот (овцы, свиньи и крупный рогатый скот).

Переносчик – кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи, комары, слепни). Механизмы передачи инфекции: контактный (при непосредственном контактировании с инфицированными животными или их биологическими материалами), контактно-бытовой (при заражении отходами больных животных предметов обихода), алиментарный (при употреблении заражённой пищи), трансмиссивный (при укусе инфицированных кровососущих), аэрогенный (при вдыхании инфицированной пыли).

В организм человека возбудитель попадает через микротравмы кожных покровов, неповреждённые слизистые миндалин/ ротоглотки/ ЖКТ/ дыхательных путей/ глаз и возможно половых органов. Причём, для заражения нужна всего минимальная инфицирующая доза и, при данном заболевании этой дозой является одна микробная клетка (в то время, как при других инфекционных заболеваниях — 10’⁵ и более)!

Что происходит при проникновении возбудителя в организм?

Сразу после проникновения в тело человека, возбудитель туляремии начинает усиленно размножаться и, рано или поздно, бактерии разносятся по всем органам и системам. Оседают они преимущественно в лимфатических узлах, печени, селезенке и легких. Если начинает развиваться туляремия, симптомы обычно проявляются через 3-6 дней.

У пациентов внезапно повышается температура, появляются боли в мышцах, тошнота, головная боль. Заметим, что температура нередко достигает критических отметок, поэтому при диагнозе туляремия лечение должно начинаться сразу после постановки правильного диагноза.

Классификация

На основании местных патологических изменений туляремия подразделяется на следующие формы:

1. Бубонная - проявляется увеличением лимфатических узлов, они малоболезненные, кожа над ними не изменена;
2. Глазо-бубонная - отмечается резкий отек век, покраснение конъюнктивы и лица, кровоизлияния в склеру;
3. Абдоминальная - характеризуется резким болевым синдромом с увеличением мезентериальных узлов;
4. Ангинозно-бубонная - сопровождается признаками воспаления миндалин с их язвенно-некротическим поражением, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов;
5. Генерализованная форма протекает с явлениями выраженной интоксикации особенно тяжело и длительно, нередко заканчивается летальным исходом;
6. Легочная форма выявляет воспаление в бронхах и альвеолах, со скудными жалобами, при рентгенологическом исследовании отмечается увеличение прикорневых и узлов средостения.

Есть ещё несколько классификаций болезни.

1. По длительности течения туляремия бывает острая, затяжная (в некоторых источниках можно встретить хроническая), рецидивирующая.
2. По тяжести течения заболевания различают лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую.

Более показательна, с точки зрения клинических проявлений, бубонная форма.

Симптомы туляремии у человека

Симптомы туляремии (см. фото) очень разнообразны и представлены как общими симптомами интоксикации, так и специфическими признаками. Общие симптомы характеризуют начало заболевания вне зависимости от его формы.

Существуют следующие общие симптомы туляремии у человека:

• высокая температура;
• озноб;
• резкая головная боль;
• боль в мышцах;
• инъекция сосудов склеры;
• сыпь.

Начало заболевания характеризуется резким подъемом температуры до 39 градусов Цельсия. Температура сопровождается ознобом и длится от двух до трех недель. Возникает резкая головная боль, тошнота, а иногда и рвота. Конъюнктива глаз становится резко красной, а на теле появляется сыпь. Все эти симптомы связаны с явлением общей интоксикации и обусловлены действием эндотоксина. Эндотоксин, высвобождаясь из умерших бактерий, обладает пирогенным (поднимает температуру) и кожно-некротическим действием. Также в этот период добавляется аллергический компонент иммунной реакции, в связи с чем на теле появляется полиморфная сыпь. Основным специфическим симптомом этого периода является регионарный лимфаденит (увеличение регионарных лимфатических узлов).

Вся эта симптоматика характерна для большинства микробных инфекций, в том числе и для зоонозов.

Дальнейшая клиническая симптоматика заболевания во многом определяется входными воротами и локализацией патологического процесса. Условно выделяют локальные формы туляремии с поражением кожи, слизистых и лимфатических узлов и формы с преимущественным поражением внутренних органов.

Бубонная форма

Основным симптомом этой формы является наличие бубона – увеличенного лимфатического узла. Развиваются они из-за интенсивного размножения в лимфатических узлах бактерий туляремии.

Бубоны могут быть как одиночными, так и множественными. Как правило, это подмышечные, паховые или бедренные лимфатические узлы. Появляются они на 3 – 5 день болезни и начальный размер их составляет 2 – 3 сантиметра. Отличием увеличенных лимфатических узлов при туляремии является их болезненность. По мере прогрессирования патологии бубоны увеличиваются до 8 – 10 сантиметров. Они отчетливо проступают под кожей. Несмотря на свои размеры с подкожной жировой клетчаткой бубоны связаны неплотно, что обеспечивает им небольшую подвижность. Кожа над ними долгое время сохраняет свою окраску.

Эволюция бубонов может быть разнообразна. У половины больных бубоны самостоятельно регрессируют в течение 2 – 4 месяцев. У остальной половины они могут нагнаиваться. При этом содержимое бубонов размягчается, кожа над ними становится отечной. Сами бубоны становятся резко болезненными, плотными и горячими. Боль уменьшается, когда гной прорывается наружу. Гнойное содержимое обладает густой консистенцией, белого цвета, без ярко выраженного запаха. Оно состоит из омертвевших клеток, клеток воспаления и непосредственно из самих туляремийных бактерий.

Диагностика

Опорными симптомами клинической диагностики туляремии есть лихорадка, изменения, в зависимости от входных ворот инфекции, со стороны кожи, глаз, миндалин, легких и развитие типового регионарного лимфаденита (бубона). Решающее значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза.

Пациентам должны быть выполнены культураль­ное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularen-sis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфноядерных нейтрофилов.

Ввиду того что данный МО является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

Лечение туляремии

В виду того, что туляремия относится к категории особо опасных заболеваний, ее лечение у человека проводится в условиях инфекционного стационара. Для уничтожения возбудителя в организме, назначаются антибиотики широкого спектра действия (гентомицин, канамицин, доксициклин). В случае неэффективности назначенного лечения назначаются антибиотики второго ряда (рифампицин, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения).

При выраженной интоксикации проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия. Назначаются жаропонижающие, антигистаминные, противовоспалительные препараты, витамины. Открытые язвы на коже закрываются повязками. Бубоны, подвергшиеся нагноению, вскрывают хирургическими методами с последующим дренированием.

Профилактика

Профилактика инфекции заключается в следующем:

1. Приобретение репеллентов – средств, защищающих от укусов клещей и слепней.
2. В походы надо брать питьевую воду и ни в коем случае не пользоваться неизвестными источниками, ведь они могут быть заражены.
3. Риск заражения туляремией повышается в районах, где распространены популяции диких животных и охота на них – основной вид деятельности. В таких местах необходима вакцинация против этого заболевания.
4. Тщательный осмотр тела после каждого посещения лесных массивов на предмет обнаружения клещей. При его наличии необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью и не пытаться удалить клеща самостоятельно.
5. Использование защитных костюмов при походе на рыбалку, охоту. Они обезопасят от укусов клещей, грызунов и мелких насекомых. Одежда должна надеваться таким образом, чтобы максимально ограничить доступ к телу: длинные рукава, кофта под горло, штаны, заправленные в ботинки.

Если удаётся определить местность, где произошло заражение людей, то профилактику проводят следующим образом:

1. Ограничивают посещение заражённых водоёмов или лесов;
2. Людям, проживающим на данной территории, рекомендуют употреблять только кипячёную воду;
3. В зависимости от показаний проводят специфическую профилактику.

Специфическая профилактика туляремии проводится вакциной. Кого нужно прививать от инфекции?

1. Работников рыбных и скотоводческих ферм, хозяйств на заражённой территории.
2. Всех людей, выезжающих на отдых в страны или районы с неблагополучной обстановкой по заболеваемости туляремии.
3. Обязательно прививают людей, работающих с культурами клеток возбудителя туляремии.
4. Людей, прибывших в опасные по туляремии районы, проводящих сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные работы.
5. Вакцинируют в плановом порядке всех людей, проживающих на опасной по заболеванию территории.
6. Вакцинацию осуществляют всем лицам, проводящим профилактические работы в заражённой местности.

Как и кому делают прививку от туляремии? Используют живую инактивированную вакцину, которую вводят однократно накожно либо внутрикожно в дозе 0,1 мл. Вакцинация разрешается с возраста семи лет всем не болевшим. На пятый и 15-й дни проверяют эффективность прививки. Если результат оказался отрицательным - прививают повторно. Считается, что вакцина защищает человека от инфекции на 5 лет, максимально уровень защитных антител сохраняется в организме человека 10 лет.

Содержание статьи

Туляремия (синонимы болезни: малая чума, болезнь Франсиса, кроличья лихорадка, мышиная болезнь, лихорадка от оленьих мух)-острая природно-очаговая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, которая вызывается туляремийной бактерией, передается контактным, воздушно-пылевым, алиментарным и трансмиссивным путем, характеризуется лихорадкой, специфическим лимфаденитом (бубен) и поражением зависимости от входных ворот кожи, глаз, миндалин, легких и других органов.

Исторические данные туляремии

В 1910 p. G. McCoy при обследовании природного очага чумы в местности Туляре (Калифорния) описал в сусликов чумоподобные болезнь. В 1911 г. вместе с С. Chapin они выделили возбудителя, который получил название туляремийной палочки. В 1921 p. Е. Francis впервые описал клинику этой болезни у людей и дал ей название туляремии.

Этиология туляремии

. Возбудитель туляремии - Francisella tularensis - принадлежит к роду Francisella, семьи Brucellaceae. Различают три подвида бактерии туляремии: Голарктической (европейский), среднеазиатский и неарктический (американский). Это мелкая кокобактерия размером 0,2-0,5 мкм, неподвижная, не образует спор, имеет капсулу, грамотрицательная. Окрашивается карболовым фуксином также по Романовскому-Гимзе. Бактерии туляремии - аэробы, культивируются на мясо-пептонный агар с добавлением цистина, глюкозы, дефибринированной кроличьей крови и желтка.
Вирулентные штаммы имеют соматический и оболочечный антигенные комплексы. Возбудитель туляремии выдерживает низкие температуры в течение 3-6 месяцев, а также высушивание на зерне, соломе, шкурках животных. Высокая температура и ввичайни дезинфицирующие средства уничтожают возбудителя туляремии в течение 1-5 мин.

Эпидемиология туляремии

Резервуаром и источником инфекции при туляремии являются различные виды диких и синантропных грызунов (ондатры, зайцы, водяные крысы, полевки, хомяки, мыши и др.)., А также домашние животные (свиньи, овцы, крупный рогатый скот). Среди животных болезнь распространяется в основном через кровососущих насекомых. От человека к человеку туляремия не передается.
Заражение человека возможно всеми известными путями:
1) контактным - при контакте с больными животными и их выделениями,
2) алиментарным - при употреблении инфицированных продуктов питания и воды,
3) воздушно-пылевым (аспирационным) - во время обмолота зерновых, обработки фуража и т.д.
4) трансмиссивным - через укусы комаров, клещей, овода, мухи-жигалки и др.
Восприимчивость к туляремии очень высокая. Болезнь чаще регистрируется в виде спорадических случаев, хотя наблюдаются эпидемические вспышки. Сезонность летне-осенняя. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет. В Украине регистрируются единичные случаи туляремии в бассейнах крупных рек.

Патогенез и патоморфология туляремии

Возбудитель туляремии проникает в организм человека через кожу (даже неповрежденную), слизистые оболочки дыхательных путей, пищеварительного тракта, глаз, миндалин. В зависимости от ворот инфекции формируется определенная клиническая форма болезни. С места проникновения инфекции, где иногда развивается первичный аффект, бактерии туляремии лимфатическими путями заносятся в регионарные лимфатические узлы, часть их погибает, выделяется эндотоксин, возникает местная воспалительная реакция (лимфаденит). Вследствие нарушения барьерной функции лимфатических образований, возбудитель и его токсины проникают в кровь, возникает бактериемия с токсемией, что приводит общую интоксикацию.
По Г. П. Руднев, в патогенезе туляремии схематично можно выделить следующие фазы:
1) проникновение и первичной адаптации возбудителя,
2) лимфогенного заноса,
3) первичных регионарные-очаговых и общих реакций,
4) бактериемии, гематогенных метастазов и генерализации,
5) вторичной поливогнищевости;
6) реактивно-аллергических изменений;
7) обратного метаморфоза и выздоровления.
В лимфатических узлах и в большинстве внутренних органов выявляют множественные туляремийные гранулемы из лимфоидных, плазматических, эпителиоидных, гигантских клеток, нейтрофилов, которые подвержены некрозу (напоминают туберкулемы). Иногда наблюдается тотальный некроз лимфатического узла. В регионарных лимфатических узлах, первичных (лимфогенных) бубона первого-второго порядка возможно нагноение. Во вторичных (гематогенных) бубона гранулематозные изменения не приводят к нагноению. Заметно увеличены и полнокровные печень и селезенка. Последняя похожа на септическую, в ней много гранулем. Определяются дегенеративные изменения в почках, миокарде, легких, мозга.

Клиника туляремии

Инкубационный период длится от нескольких часов до 20 дней (в среднем 3-7 дней). Течение болезни может быть острым, подострым, рецидивирующим.
Различают следующие клинические формы туляремии:
1) бубонной,
2) язвенно-бубонной,
3) очнобубонну;
4) ангинозно-бубонной,
5) генерализованную;
6) абдоминальную;
7) легочную.
Последние две формы впервые выделены Г. П. Рудневими
Все формы болезни имеют острое начало, продромальные признаки нехарактерны. Температура тела с ознобом повышается до 39-40 ° С. На месте внедрения инфекции часто оказываются первичный аффект-инфильтрат, язвы, нагноения (пустулы, абсцессы). Наблюдается боль в голове, пояснице, мышцах, слабость, потливость, часты расстройства сна (сонливость или бессонница), на высоте лихорадки - эйфория. Лицо гиперемирована, конъюнктивит, склерит. Лихорадка является длительной (2-4 недели), имеет ремитирующий или интермиттирующий характер. Очень быстро развивается генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы увеличиваются до 1-3 см, эластичные, чувствительны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Увеличивается печень, а с 5-7-го дня болезни и селезенка. В первые 2-3 недели болезни часто появляется розеолезная, папулезная, иногда экссудативный полиморфная сыпь, который, как правило, покрывает симметричные участки а, иногда в виде перчаток, носков, воротника, маски. После исчезновения сыпи часто наблюдается шелушение.
При исследовании крови после непродолжительного умеренного начального лейкоцитоза оказываются лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, СОЭ увеличена. В случае нагноения возможен лейкоцитоз. Продолжительность болезни в среднем 15-ЗО дней.
Бубонная форма чаще развивается вследствие проникновения инфекции через кожу и характеризуется увеличением регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются, достигают размеров ореха, куриного яйца (бубны). Контуры бубнил четкие, подвижные, кожа над ними малоизмененные, болезненность уменьшается. У половины больных бубны медленно уменьшаются, рассасываются и лимфатические узлы приобретают нормальный вид. Иногда через 1-2 месяца или позже туляремийные бубны нагнаиваются, прорывают, образуются свищи. Заживление свищей происходит медленно с образованием рубцов. Возможно склерозирование бормотал.
Первичные (лимфогенные) бубны могут быть одиночными и множественными. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются подмышечные и паховые лимфатические узлы. При алиментарных вспышек туляремии бубны образуются из шейных и подчелюстных лимфатических узлов. При генерализованной форме туляремии гематогенно (реже лимфогенно) возникают вторичные бубны. Они большого размера, малоболезненные, рассасываются без нагноения.
Язвенно-бубонная форма развивается в результате проникновения возбудителя через поврежденную кожу (при снятии шкурок с больных грызунов, укусов инфицированных насекомых). В месте внедрения возбудителя через 1-2 дня последовательно появляются пятно, папула, пустула, малоболезненные язва. Во время заживления она покрывается темным струпом со светлым венчиком («кокардой»), после чего остается пигментированный рубец. Регионарный лимфаденит протекает по типу первичного бубона.
Очно-бубонная форма туляремии развивается в случае проникновения возбудителей через конъюнктиву. Одновременно с общими проявлениями (лихорадка, головная боль, недомогание) наблюдается припухание век, выраженный конъюнктивит с образованием эрозий и язв на конъюнктиве, гнойными выделениями, фолликулярной гиперплазией, болезненным регионарным лимфаденитом передвушних, реже переднешейные или подчелюстных лимфатических узлов (кон " юнктивит Парини). В редких случаях поражение глаз может привести к потере зрения. Течение длительное (4-12 недель).
Ангинозные-бубонная форма туляремии развивается вследствие проникновения возбудителя с инфицированными продуктами питания и водой. Появляется умеренная боль в горле, затрудненное глотание, гиперемия слизистой оболочки глотки. Миндалины увеличены, набухшие, с некротическими налетами серовато-белого цвета, которые трудно снимаются, чем напоминают налеты при дифтерии, но последние, как правило, односторонние и не распространяются за пределы миндалин. Выявляются регионарные бубны (шейные, околоушные, подчелюстные), что иногда нагнаиваются. После выздоровления на месте повреждения миндалин образуются рубцы.
Абдоминальная форма туляремии развивается при заражении инфицированными продуктами или водой. На первый план выступают симптомы поражения брыжеечных лимфатических узлов. Кроме симптомов общей интоксикации возникает боль в животе, который по интенсивности иногда напоминает острый живот. Часто наблюдается тошнота, рвота, запор, иногда понос, метеоризм.
Легочная (торакальная) форма туляремии развивается при заражении воздушно-пылевым путем. Различают бронхитический вариант, когда поражаются дыхательные пути, и пневмонический - при поражении легочной паренхимы. На фоне общей интоксикации появляется боль в груди, сухой кашель, иногда со слизисто-гнойным, реже - с кровянистым мокротой. Физические данные обнаруживают относительно поздно в виде сухих или влажных, дрибнопухирцевих, крепитирующие хрипов. Рентгенологически обнаруживают воспалительные изменения в ткани легких, увеличение легочных (прикорневых), околотрахеальных, средостенных лимфатических узлов. Течение болезни тяжелое, длительное - до 2 месяцев и более, иногда осложняется специфическим абсцессом, плевритом, бронхоэктазами. Иногда возможна вторичная легочная форма туляремии как осложнение любой формы болезни вследствие гематогенного метастазирования возбудителя и лимфатического заноса его в бронхиальные лимфатические узлы. Клинически эта форма чаще всего проявляется как бронхаденитний вариант с признаками длительного бронхита.
Генерализованная форма протекает по типу общей инфекции септического характера. Лихорадка интермиттирующая или гектическая, озноб, головная боль, увеличение печени и селезенки, часто сыпь на коже, тахикардия, снижение артериального давления, лейкоцитоз с лимфомоноцитозом, достаточно увеличенная СОЭ.
Рецидивы, как правило, бубонной формы чумы возникают инечасто. Возможны ранние рецидивы - через несколько недель и поздние - через несколько месяцев и даже лет.
Осложнения чаще развиваются при генерализованной форме - вторичная пневмония, вторичный туляремийный менингит или менингоэнцефалит, миокардит, перикардит, перитонит, полиартрит и др.
Прогноз обычно благоприятный. Летальный исход возможен в 0,5% случаев при генерализованной и легочной формах.

Диагноз туляремия

Опорными симптомами клинической диагностики туляремии е лихорадка, изменения, в зависимости от входных ворот инфекции, со стороны кожи, глаз, миндалин, легких и развитие типового регионарного лимфаденита (бубона). Решающее значение приобретают данные эпидемиологического анамнеза.

Специфическая диагностика туляремии

Для лабораторной диагностики туляремии используют биологический, серологические методы и внутрикожную аллергическую пробу. Биологический метод исследования заключается в подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морская свинка, белая мышь) пунктата бубнил, кровью, мокротой, выделениями конъюнктивы подобное.
Материал погибших от туляремии животных (кровь, печень, селезенка, лимфатические узлы) высевают на желтковая среду (для выделения и идентификации возбудителя). Применение этого метода возможно только в специально оборудованной лаборатории.
Из серологических методов применяют РА, РНГА, которые становятся положительными с 2-3-й недели болезни (диагностический титр 1: 100). Учитывают динамику нарастания титра антител.
Высокоспецифическим и ранним методом диагностики является внутрикожная аллергическая проба с тулярином - зависсю убитых бактерий туляремии. Пробу оценивают через 24-36-48 часа. Положительной (наличие инфильтрата и гиперемии) она становится уже с 3-8-го дня болезни, удерживается положительной годами, использующих и для ретроспективной диагностики.

Дифференциальный диагноз туляремии

В процессе дифференциальной диагностики, зависящей от формы туляремии, надо иметь в виду прежде чуму, обычный лимфаденит, туберкулез лимфатических узлов, лимфогрануломатоз, инфекционный мононуклеоз, язвой, дифтерией, ангиной Симановского-Плаута-Венсана, пневмонию, туберкулез легких, брюшной тиф, бруцеллез и др..

Лечение туляремии

Основным методом лечения больных туляремией является антибактериальная терапия. Назначают стрептомицин внутримышечно - 1-2 г в сутки до 5-7-го дня нормальной температуры тела, но не менее 8-10 дней. Рекомендуется также назначать левомицетин, тетрациклин, аминогликозиды в обычных дозах.
Для лечения больных затяжные и рецидивирующие формы туляремии используют антибиотики в сочетании со специфической вакциной, которую вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно по 1,5, 10, 15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом в 5 суток. Курс лечения предусматривает 6-12 инъекций. После введения вакцины возможна местная, регионарная и общая реакции. Проводят патогенетическое лечение. Нагноения бубнил является показанием для хирургического вмешательства. Эффективна пункция таких бубнил, отсасывания гноя, введение внутришньобубонно антибиотиков (С. М. Заячкивський, 1956). Больных выписывают из стационара послеисчезновения клинических симптомов болезни. Работоспособность восстанавливается медленно.

Профилактика туляремии

Важными мероприятиями являются ликвидация природных очагов или уменьшения их ареалов, гидромелиоративные работы, усовершенствования системы агротехнических мероприятий, уничтожение диких и регулирования количества промышленных грызунов, обеспечение охраны источников водоснабжения, продовольственных складов, жилых помещений от заселения грызунами. Во время обмолота хлеба (где много грызунов) необходимо пользоваться защитными очками-консервами, масками. Применяют также средства защиты от укусов клещей и других насекомых (репелленты, защитную одежду).
Самым эффективным методом профилактики туляремии в природных очагах является вакцинация населения накожно живой туляремийной вакциной Гайского-Эльберта. Используют также ассоциированные вакцины против туляремии, бруцеллеза, чумы и других инфекций.

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия – острая инфекционная болезнь зоонозной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитами, разнообразием симптомов и доброкачественным течением.

Этиология. Возбудителем туляремии являетсяFrancisella tularensis, которая входит в родFrancisella семействаBrucellaceae. F.tularensis представляет собой мелкую, грамотрицательную, неподвижную палочку размером 0,2–0,7 мкм, которая в культуре часто принимает форму коккобактерии или кокка. На основании различий в вирулентности, способности ферментировать глицерин и наличия цируллинурендазы различают три географических варианта возбудителя туляремии – голарктический, среднеазиатский, неарктический.

Возбудитель туляремии характеризуется относительно высокой устойчивостью во внешней среде. В почве сохраняется от 2 недель до 2 месяцев и дольше, в воде – до 3 месяцев, в шкурках павших животных – до месяца, в зерне и соломе в зависимости от температурных условий – от 3 недель до 6 месяцев. На пищевых продуктах (молоко, хлеб, мясо) F.tularensis остается жизнеспособной от 8 до 30 дней. Возбудитель туляремии хорошо переносит высушивание и низкие температуры. В тушках замороженных грызунов может сохраняться месяцами. Микроорганизм весьма чувствителен к высокой температуре – погибает при 60С в течение 5–10 мин. Препараты, широко применяемые в дезинфекционной практике, в обычных рабочих концентрациях быстро убивают возбудителя туляремии.

Источник инфекции. В естественных условиях возбудитель туляремии сохраняет себя в результате циркуляции в популяциях различных видов животных (обыкновенные полевки, водяные крысы, домовые мыши, а также зайцы, ондатры, хомяки и другие животные). У животных заболевание может протекать с выраженными клиническими проявлениями или ограничиваться носительством. Грызуны, больные туляремией, выделяют возбудителя в течение всего периода заболевания, которое может заканчиваться у них гибелью. Среди животных распространение возбудителя туляремии осуществляется трансмиссивным и фекально-оральным механизмами передачи. При трансмиссивном механизме передачи переносчикамиF.tularensis являются кровососущие насекомые – комары, слепни, а также иксодовые, аргасовые и гамазовые клещи. В организме комаров и слепней возбудитель туляремии сохраняется в течение нескольких недель, в организме клещей может находиться пожизненно. При фекально-оральном механизме передачи среди грызунов возбудитель распространяется посредством загрязненных их выделениями воды и кормов, а также при поедании трупов павших животных.

Человек, больной туляремией, как источник инфекции значения не имеет.

Инкубационный период – составляет от 1 до 21 дней, в среднем – 3–7 дней.

Механизм заражения – контактный, трансмиссивный, пероральный, аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Для возбудителя туляремии характерно множество путей проникновения в организм человека. Значение имеет, прежде всего, заражение через поврежденную кожу и слизистые в результате контакта с больными животными, их тушками во время охоты или разделки. К этой же разновидности относится и заражение посредством контакта с водой открытых водоемов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов. Трансмиссивный механизм заражения реализуется с участием кровососущих переносчиков (комаров, слепней, клещей) при внедрении человека на территорию природного очага. От вида переносчиков зависит локализация укусов, место проникновения возбудителя в организм человека и, следовательно, локализация местных патологических процессов – язвочек (комары – открытые участки тела, клещи – закрытые). Употребление воды и пищевых продуктов, загрязненных выделениями больных туляремией грызунов, обусловливает пероральное заражение, в процессе которого возбудители попадают в организм человека через слизистые оболочки ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. При обмолоте зерновых, хранящихся в скирдах, уборке сена, соломы, пересыпании зерна, переборке овощей, загрязненных выделениями больных грызунов, человек заражается главным образом воздушно-пылевым путем.

Восприимчивость и иммунитет. При заражении людей контактным (через кожные покровы) или воздушно-пылевым путями для развития заболевания достаточно, чтобы в организм проникли десятки микробных клеток возбудителя туляремии. Пероральное заражение приводит к заболеванию при проникновении гораздо более высокой дозыF.tularensis – 10 8 микробных клеток. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный и продолжительный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса. Туляремия существует в природе благодаря непрерывной циркуляцииF.tularensis среди восприимчивых животных и представляет собой типичный пример природно-очаговой инфекции. С учетом биоценотических и ландшафтных особенностей природные очаги туляремии классифицируют на пойменно-болотные, степные, луго-полевые, предгорно-ручьевые, лесные, тундровые, тугайные.

Природные очаги туляремии занимают почти половину территории Беларуси и встречаются во всех природных зонах страны. Наиболее благоприятные ландшафтно-климатические условия для сохранения очагов туляремии имеются в Полесье и Поозерье. В прошлом наиболее активные природные очаги были в Лунинецком, Малоритском, Лиозненском, Оршанском, Буда-Кошелевском, Петриковском, Борисовском, Клецком, Слуцком, Ивьевском, Глусском районах. По характеру ландшафтно-географических условий природные очаги туляремии в Беларуси классифицированы на пойменно-болотные, озерно-болотные, луго-полевые. Не исключается существование очагов лесного типа. Основными носителями возбудителей туляремии в природных очагах Беларуси являются: водяные полевки, полевки-экономки, обыкновенные и рыжие полевки, полевые и домовые мыши.

Заболеваемость людей туляремией может быть подразделена на непрофессиональную и профессиональную.

Непрофессиональные случаи заболевания туляремией обычно связаны с эпизоотиями, возникающими среди синантропных грызунов. Ведущими факторами передачи служат загрязненные выделениями грызунов пищевые продукты и колодезная вода. Заболевания возникают независимо от времени года, поражаются преимущественно сельские жители различных возрастных и профессиональных групп, отмечаются семейные вспышки. Основные клинические формы туляремии в этих случаях – язвенно-бубонная и абдоминальная. В городах заболевания туляремией могут возникнуть при завозе загрязненных продуктов из неблагополучных сельских населенных пунктов, а также среди городских жителей, занимающихся охотой в природных очагах.

Среди заболеваний туляремией, связанных с профессиональной деятельностью, выделяют сельскохозяйственные, охотничье-промысловые вспышки и лабораторные случаи заражения.

Сельскохозяйственные вспышки возникают в результате выполнения работ, связанных с пылеобразованием и контактами с объектами (зерно, сено, солома и др.), загрязненными выделениями больных туляремией грызунов. Вспышки возникают поздней осенью или ранней весной, среди клинических форм туляремии чаще встречается легочная. Лица, занятые на сенокосах и рыбной ловлей на территории природных очагов, в летнее время могут заражаться трансмиссивно с развитием у них кожно-бубонной, язвенно-бубонной и бубонной форм туляремии.

Охотничье-промысловые вспышки развиваются среди лиц, занятых промыслом водяных крыс, ондатры, зайцев. Эти вспышки наблюдаются преимущественно весной и осенью. Преобладает контактный путь передачи инфекции, болезнь протекает чаще в бубонной и язвенно-бубонной клинических формах.

Лабораторные случаи заражений туляремией могут возникать у неиммунизированных лиц в лабораториях, в которых разрешена работа с возбудителем туляремии, при нарушении техники безопасности и противоэпидемического режима.

При туляремии возможно развитие окопных вспышек, связанных с массовым расселением больных туляремией грызунов (домовые мыши, обыкновенные полевки) в военных сооружениях (окопы, траншеи и т.д.), в которых размещается личный состав войск. Подобные вспышки возникают преимущественно в холодное время года, преобладающим является воздушно-пылевой путь распространения возбудителей туляремии.

Профилактика. Профилактика заболевания туляремией людей на территории природных очагов включает: предупредительные и истребительные дератизационные и дезинсекционные мероприятия, проведение которых зависит от эпидемической и эпизоотической обстановки; защиту водоисточников, пищевых продуктов и сельскохозяйственного сырья от грызунов; своевременное проведение агротехнических и общесанитарных мероприятий на полях и в населенных пунктах; использование индивидуальных средств защиты органов дыхания при выполнении сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием; защиту от укусов кровососущих насекомых; соблюдение санитарно-гигиенических и технологических требований при охоте и разделке тушек диких животных (зайцы, ондатра, грызуны); санитарно-просветительную работу.

Высокой эпидемиологической эффективностью обладает живая туляремийная вакцина, предложенная в 40-е годы ХХ в. Н.А.Гайским и Б.Я.Эльбертом. Широкая плановая иммунизация против туляремии сыграла решающую роль в резком снижении заболеваемости этой инфекцией. Вакцинация против туляремии может использоваться и как мера экстренной профилактики при активизации природных очагов и появлении заболеваний среди людей. Охват вакцинацией 80–90% населения приводит в течение двух недель к полному прекращению заболеваний туляремией людей, независимо от эпизоотической ситуации.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 30.

Таблица 30

Противоэпидемические мероприятия в очагах туляремии

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия в отношении больного
	Выявление больного	Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных туляремией и с подозрением на это заболевание.
		Установление связи заболевшего с природным очагом инфекции: контакт с инфицированными дикими грызунами, их тушками во время охоты или разделки, укусы кровососущих насекомых, употребление контаминированных продуктов, переработка зерновых, овощей, уборка сена.
	Диагностика	Осуществляется на основании: клинических данных (наличие специфического симптомокомплекса, характерного для туляремии: острое начало, лихорадка, головная боль, мышечные боли, возбуждение, в зависимости от клинической формы и преимущественной локализации патологического процесса боли в глазах, при глотании, за грудиной, в области развивающегося бубона); эпидемиологических данных (см. п. 1.2); данных лабораторных исследований (молекулярно-биологические исследования – ПЦР, серологические исследования – РА, РПГА, ИФА, кожная аллергическая проба с тулярином).
	Учет и регистрация	Первичным документом учета информации о заболевании являются: медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025у); случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060у).
	Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении в нем, врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов после выявления заболевания. Эпидемиолог представляет внеочередное и заключительное донесение о каждом случае заболевания в вышестоящие по подчиненности учреждения. Кроме того, информация направляется в территориальный исполком (главе администрации территории) и главному ветеринарному инспектору района (города).
	Изоляция больного	Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы), так как больной не представляет эпидемической опасности. При кожно-бубонной и бубонной формах заболевания с легким течением, умеренно выраженным лимфаденитом, лихорадкой, не превышающей 37,5С, допускается лечение в амбулаторных условиях.
	Критерии выписки	При язвенно-бубонной, бубонной и ангинозно-бубонной формах больной может быть выписан из стационара по окончании курса лечения при удовлетворительном состоянии его здоровья, значительно уменьшившихся в размерах регионарных лимфатических узлов, полном заживлении язвочки (при язвенно-бубонной форме) и при нормальной температуре тела в течение недели. Больные, перенесшие абдоминальную форму туляремии, могут быть выписаны из стационара при удовлетворительном их состоянии, стабильно нормальной температуре тела в течение не менее недели, при нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Пациенты, перенесшие глазо-бубонную или легочную форму туляремии, могут быть выписаны из стационара при удовлетворительном их состоянии и стабильно нормальной температуре тела в течение не менее недели, но лишь после консультации окулиста (при глазо-бубонной форме) и рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки (при легочной форме).
	Диспансерное наблюдение	Переболевшие туляремией подлежат диспансерному наблюдению в течение одного месяца после выписки из стационара. При наличии остаточных явлений клинический осмотр осуществляется врачом КИЗа и хирургом через 6-12 месяцев после выписки.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения
	Санитарно- гигиенические мероприятия	Рейдовые проверки санитарного состояния населенных мест, оздоровительных, детских, торговых, коммунальных и других учреждений. Запрещаются купание и водопользование из контаминированного водоема. Рекомендуется использовать для питьевых целей только кипяченую воду. Создание условий для соблюдения правил личной гигиены. Обеспечение лиц, работающих в природном очаге, спецодеждой, защитными и дезинфицирующими средствами.
	Дезинфекция	Дезинфекции подлежат вещи, загрязненные выделениями больного. Дезинфекцию проводят 3% раствором хлорамина в течение 30 мин, уборку помещения проводят 0,5-1% раствором хлорамина. При производственных и продуктовых заражениях проводят обеззараживание контаминированного сырья и продуктов термическим путем. На охоте рекомендуется обрабатывать руки после снятия шкурок и потрошения тушек.
	Дезинсекция	Назначается по эпидемическим показаниям (механическим и химическим методами).
3. Мероприятия в отношении лиц, находящихся в условиях риска заражения
	Выявление	Для выявления больных (подозреваемых) силами специалистов ЛПУ осуществляются подворные (поквартирные) обходы. Проводится анализ обращаемости больных (за последние 3 месяца) в ЛПУ с диагнозами, не исключающими туляремию.
	Клинический осмотр	Выполняется врачом территориальной ЛПО.
	Сбор эпидемиологического анамнеза	Проводится при эпизоотолого-эпидемиологическом обследовании очага с выявлением конкретных мест и условий заражения людей. В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняют: дату и характер контакта с дикими грызунами; дату употребления контаминированных пищевых продуктов (вероятных факторов передачи); профессию контактировавших лиц и их участие в манипуляциях с сырьем, продуктами животного происхождения, в переработке зерна, сена, овощей и т. д.
	Медицинское наблюдение	За лицами, находящимися в условиях, аналогичных таковым больного, проводят медицинское наблюдение в течение 14 дней (жалобы, осмотр лимфоузлов, термометрия).
	Лабораторное обследование	Всем лицам, находившимся в условиях, одинаковых по риску заражения с заболевшим, проводят серологическое обследование, а также постановку кожной аллергической пробы с тулярином.
	Экстренная профилактика	При отрицательных результатах лабораторного исследования проводится вакцинация живой туляремийной вакциной. Вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией по применению вакцины (накожно или внутрикожно). С целью экстренной профилактики могут быть использованы антибиотики – рифампицин, доксицикин, тетрациклин.
	Санитарно-просветительная работа	Ознакомление населения с мерами профилактики туляремии. Разъяснительная работа с профессиональными контингентами, подвергающимися повышенному риску заражения.
4. Мероприятия в отношении источника инфекции
	Дератизация	Проводится в жилище больного, а при необходимости на территории всего населенного пункта и сопровождается оценкой эффективности проводимых мероприятий.
	Лабораторное обследование	Исследуются грызуны на наличие возбудителей туляремии.