Catad_tema Біль у спині - статті

Пацієнт з гострим болем у нижній частині спини у загальній практиці

Біль у нижній частині спини (БННС) – надзвичайно поширений симптом, з яким неврологи, терапевти та сімейні лікарі стикаються практично щодня.
Залежно від тривалості БННС поділяється на гостру, підгостру та хронічну. БННС вважається гострою, якщо триває 6 тижнів або менше, підгострий - якщо триває 6-12 тижнів. Хронічний біль триває понад 12 тижнів. Залежно від тривалості болю можна припускати прогноз: 60% хворих із гострою БННС повертаються до роботи протягом місяця, 90% – протягом 3 місяців.
Причини БННС різні. Для зручності їх прийнято групувати у 3 категорії: потенційно небезпечні захворювання, ішіалгія та неспецифічні болючі симптоми, викликані механічними причинами.

Потенційно небезпечні захворювання
До цієї групи входять пухлини, інфекції, травми хребта, і навіть синдром “кінського хвоста”. Запідозрити їх можна під час збирання анамнезу та фізикального обстеження (табл. 1). При цих захворюваннях потрібне негайне дообстеження та лікування.

Ішіалгія
Біль при ішіалгії іррадіює в ногу і відповідає зоні іннервації здавленого корінця або нерва. Іноді біль локалізується лише у нозі. Найчастіше страждають коріння L5 та S1 (рис. 1). Ішіалгія часто супроводжується вкрай вираженим больовим синдромом, але здебільшого проходить при консервативній терапії. Іноді показано оперативне лікування.

Неспецифічний біль у спині, спричинений механічними причинами
Деякі пацієнти відзначають болі, локалізовані тільки в спині, не пов'язані з корінцевими симптомами або серйозними захворюваннями. До цієї категорії належать "механічні" БННС. Поліпшення стану пацієнта досягається при консервативному лікуванні.
Основою диференціальної діагностики є збір анамнезу та фізикальне дослідження.

Анамнез
Діагностика при БННС потребує ретельного збирання анамнезу. Механічні причини гострої БННС викликають дисфункцію м'язово-скелетних структур та зв'язкового апарату. Біль може виходити з тканин міжхребцевого диска, суглобів та м'язів. Прогноз у болю механічного походження, зазвичай, сприятливий.
Вторинний біль потребує пошук та лікування основного захворювання. Вторинний біль зустрічається набагато рідше, ніж біль, спричинений механічними причинами. Вторинну БННС можна запідозрити в осіб віком до 20 і старше 50 років. Клінічні симптоми, що сприяють діагностиці, перелічені у табл. 1. Більш рідкісні причини вторинної гострої БННС, що не увійшли до таблиці, – це метаболічні ураження кісток, відбитий біль у захворюваннях органів черевної порожнини, заочеревинного простору та тазу, хвороба Педжета, фіброміалгія, психогенні болі.
Тривожні симптоми, які повинні насторожити лікаря та вимагати подальшого обстеження, перелічені у таблиці 2.

Фізичне дослідження
Хода та постава
Оцінка ходи та постави необхідна у всіх пацієнтів зі скаргами на БННС. Сколіоз може бути функціональним, але може вказувати на спазм м'язів або нейрогенні розлади.
При ураженні корінця L5 виникають труднощі при ходьбі на птахах, при ураженні корінця S1 – на носках.

Обсяг рухів
Слід оцінити, як пацієнт здійснює нахили вперед, розгинання, нахили вбік та обертання верхньою половиною тулуба. Біль при нахилах уперед спостерігається частіше і зазвичай пов'язаний із механічними причинами. Якщо біль виникає під час розгинання хребта, слід розглянути можливість стенозу хребетного каналу (рис. 2). На жаль, оцінка обсягу рухів має обмежене діагностичне значення, хоча корисна для оцінки ефективності лікування.

Пальпація та перкусія хребта
Біль при пальпації та перкусії остистих відростків хребта може вказувати на наявність перелому чи інфекції хребця. Пальпація паравертебрального простору дозволяє окреслити болючі зони та виявити м'язовий спазм.

Ходьба “п'ятка-шкарпетка” та проба з присіданнями
Нездатність переступати з п'яти на носок або присідання характерна для синдрому кінського хвоста та інших неврологічних розладів.

Пальпація сідничної вирізки
Болючість при пальпації сідничної вирізки з іррадіацією в ногу вказує на подразнення сідничного нерва.

Проби з підняттям випрямленої ноги (провокаційні проби)
Хворий лежить на спині, лікар піднімає його випрямлену ногу за поразки. Слід оцінити кут підйому ноги. Поява болю в інтервалі 30-60o вказує на позитивний симптом Ласега. Згинання ноги у колінному суглобі має зменшити біль, а здавлення підколінної області – посилити її. Натискання на колінний суглоб випрямленої та піднятої ноги з одночасним тильним згинанням стопи також призведе до посилення болю.
Проба з підняттям прямої ноги дає позитивний результат у 95% хворих на грижу диска; однак вона позитивна і у 80-90% хворих, у яких на операції не знаходять жодних ознак протрузії диска. Інша проба - з підняттям прямої ноги, протилежній стороні ураження (так само, як і в попередньому тесті, вважається позитивною при появі болю) - менш чутлива, але набагато специфічніша для діагностики грижі диска.

Рефлекси, м'язова сила та чутливість
Дослідження колінних та гомілковостопних (ахілових) рефлексів у хворих з корінцевими симптомами часто допомагає топічному діагнозу.
Ахілов рефлекс слабшає (випадає) при грижі диска L5-S1. При грижі диска L4–L5 сухожильні рефлеси на ногах не випадають. Ослаблення колінного рефлексу можливе при радикулопатії L4 корінця у пацієнтів похилого віку зі стенозом хребетного каналу. Грижі диска на рівні L3-L4 зустрічаються дуже рідко.
Слабкість при розгинанні великого пальця та стопи вказує на залучення корінця L5 (рис. 4). Для ураження корінця S1 характерний парез литкового м'яза (хворий не може ходити на шкарпетках).
Оцінка чутливості шкіри гомілки та стопи (рис. 4) також дозволяє оцінити рівень ураження. Радикулопатія S1 викликає гіпестезію по задній поверхні гомілки та зовнішнього краю стопи. Здавлення корінця L5 призводить до гіпестезії тильної поверхні стопи, великого пальця та I міжпальцевого проміжку.

Швидке неврологічне обстеження
При первинному поводженні пацієнта з БННС та корінцевими симптомами неврологічне обстеження може бути обмежене лише кількома тестами: оцінкою сили тильного згинання/розгинання стопи та великого пальця (як варіант – ходьба на шкарпетках та п'ятах), колінного та ахілового рефлексів, перевіркою чутливості а також пробою Ласега. Таке скорочене обстеження дозволяє виявити клінічно значиму радикулопатію, пов'язану з грижею диска поперекового відділу хребта. Якщо через місяць поліпшення не настає, необхідно подальше обстеження чи направлення до фахівця. При прогресуванні симптомів обстеження має проводитися невідкладно.

Мал. 1.
Виріанти здавлення корінців спинного мозку на поперековому рівні хребта

Таблиця 1.
Причини БННС

Захворювання	Ключі до діагнозу
Неспецифічна БННС, спричинена механічними причинами: захворювання та пошкодження кістково-суглобового та м'язово-зв'язкового апаратів	Біль локалізується в люмбосакральній ділянці, немає корінцевих симптомів
Ішіалгія (частіше грижа диска L4-L5 та L5-S1)	Корінцеві симптоми з боку нижніх кінцівок, позитивний тест із підняттям випрямленої ноги (прийом Ласега)
Перелом хребта (компресійний перелом)	Попередня травма, остеопороз
Спондилістез (зісковзування тіла вищележачого хребця, частіше на рівні L5-S1	Фізичне навантаження та заняття спортом - часті провокуючі фактори; біль посилюється при розгинанні спини; рентгенографія в косій проекції виявляє дефект міжсуглобової частини дуже хребця
Злоякісні захворювання (мієломна хвороба), метастази	Нез'ясовна втрата маси тіла, лихоманка, зміни при електрофорезі білків сироватки, злоякісні захворювання в анамнезі
Захворювання сполучної тканини	Лихоманка, збільшення ШОЕ, антинуклеарні антитіла, склеродерма, ревматоїдний артит
Інфекції (дисцит, туберкульоз та остеомієліт хребта, епідуральний абсцес)	Пропасниця, введення препаратів парентерально, туберкульоз в анамнезі або позитивна туберкулінова проба
Аневризм черевного відділу аорти	Хворий кидається, болі не зменшуються у спокої, пульсуюча маса в животі
Синдром "кінського хвоста" (пухлина, серединна грижа диска, крововилив, абсцес. пухлина	Затримка сечі, нетримання сечі або калу, сідлоподібна анестезія, виражена та прогресуюча слабкість нижніх кінцівок
Гіперпаратиреоз	Поступовий початок, гіперкальціємія, каміння в нирках, запори
Анкілозуючий спондиліт	У більшості випадків чоловіки 3-го десятиліття життя, ранкова скутість, позитивний антиген HLA-В27, збільшення ШОЕ
Нефролітіаз	Колікоподібні болі в бічних відділах з іррадіацією в пах, гематурія, неможливість знайти зручне положення тіла

Мал. 2.
Стеноз хребетного каналу

За рахунок розростання остеофітів канал набув характерної форми трилисника. Можливе в цьому випадку здавлення як окремого корінця, так і корінців кінського хвоста призводить до моно-або полірадикулопатії. Нерідко при стенозі хребетного каналу виникає псевдоперемежуюча кульгавість: біль у ділянці нирок (можливо в сідницях і ногах) з'являється під час ходьби і проходить, коли хворий сідає.

Таблиця 2.
Тривожні симптоми при гострій БННС

Анамнез Злоякісні новоутворення Нез'ясовна втрата маси тіла Імунодефіцит (ВІЛ-інфекція, цукровий діабет та ін.) Тривалий прийом стероїдів Внутрішньовенне введення лікарських (наркотичних) препаратів Інфекції сечового тракту Біль, що посилюється або не зменшується у спокої Лихоманка Травми, залежно від віку (наприклад, падіння з висоти або автотравма у молодих пацієнтів, падіння з висоти росту або підняття тяжкості у осіб похилого віку або пацієнтів з потенційно можливим остеопорозом) Затримка чи нетримання сечі Нетримання сечі чи калу Фізичне обстеження Сідлоподібна анестезія (рис. 3) Втрата тонусу анального сфінктера Виражені/прогресуючі рухові порушення у нижніх кінцівках Локальна болючість при пальпації та перкусії остистих відростків хребта Значне обмеження обсягу рухів у хребті Неврологічні симптоми, що продовжуються більше одного місяця

Таблиця 3.
Показання до рентгенографії при гострій БННС

Мал. 3.
Сідлоподібна анестезія

Сідлоподібна анестезія часто є проявом синдрому кінського хвоста, який, крім анестезії, може включати: двосторонню ішіалгію, раптову появу затримки або нетримання сечі, нетримання калу, нижній млявий парапарез.

Мал. 4.
Симптоми ураження корінців L4-S1

Таблиця 4.
Критерії Waddel

	Неадекватна реакція
Болючість	Поверхнева (при незначному натисканні) та невідповідна анатомічним структурам
Симуляція
Вертикальне навантаження на голову пацієнта, що стоїть, викликає БННС
	Пасивна ротація плечового пояса та тазу в одній площині викликає БННС
Невідповідність симптомів	Невідповідність між симптомами при проведенні проби з підняттям випрямленої ноги в положенні сидячи та лежачи
Регіональні розлади
М'язова слабкість	За типом "зубчастого колеса"
Чутливість	Втрата чутливості, що не відповідає дерматому
Надмірна реакція пацієнта	Надмірне гримасування, балакучість або тремор при обстеженні

Лабораторні тести
Як правило, на початкових етапах обстеження пацієнтів із гострими БННС лабораторні дослідження не потрібні. При підозрі на пухлину чи інфекційний процес необхідні загальний аналіз крові та ШОЕ. Інші дослідження крові рекомендуються лише при підозрі на якесь первинне захворювання, наприклад, анкілозуючий спондиліт або мієлому (аналіз на HLA-B27 та електрофорез білків сироватки відповідно). При підозрі на патологію сечовивідних шляхів показано загальний аналіз сечі.
Для виявлення метаболічних захворювань кісток визначають рівні кальцію, фосфатів та активність лужної фосфатази.

Рентгенологічне дослідження
Показання для проведення рентгенографічного дослідження при гострій БННС перераховані в табл. 3.
Проводити ренгенографію хребта всім хворим з БННС немає сенсу, оскільки ті чи інші зміни можна виявити практично в усіх пацієнтів. На ренгенограмі пацієнта, який не пред'являє скарг на біль у спині, можуть бути виражені зміни (остеохондроз, деформуючий остеоартроз, сакралізація або люмбалізація хребців). Навпаки, у пацієнта з БННС зміни можуть бути мінімальними.
Якщо має місце синдром кінського хвоста або прогресуюча м'язова слабкість, показано проведення комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, мієлографії. Проведення цих досліджень є доцільним також при підготовці до хірургічного втручання.

Лікування
Більшості пацієнтів із гострою БННС показано лише симптоматичне лікування. При цьому близько 60% пацієнтів відзначають поліпшення протягом перших 7 днів лікування і переважна більшість - протягом 4 тижнів. Пацієнтів слід проінструктувати, що у разі погіршення рухових або сенсорних функцій, посилення болю, розладів функцій тазових органів їм слід негайно звернутися до лікаря повторно для продовження обстеження.
У міру зменшення болю пацієнтів слід поступово повертатись до нормальної діяльності. Показано, що збереження активності в межах, що дозволяє біль, сприяє більш швидкому одужанню, ніж постільний режим або іммобілізація поперекового відділу.
Пацієнтам з такою патологією допомагають помірні фізичні вправи з мінімальним навантаженням на спину.
Лікарські засоби, що застосовуються при гострій БННС, включають нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та парацетамол. Можливе також використання міорелаксантів. Показано, що пацієнти, які приймають опіоїдні анальгетики, повертаються до нормальної діяльності не швидше ніж приймають НПЗЗ або парацетамол. Міорелаксанти мають більший знеболюючий ефект, ніж плацебо, але не мають переваг перед НПЗЗ. Пероральні глюкокортикоїди та антидепресанти не мають ефекту у таких хворих, і їх застосування не рекомендується.
В даний час з'явилися нові препарати, що впливають безпосередньо на рівні спинного мозку, що дозволяє уникнути безлічі небажаних явищ, характерних для перерахованих вище груп препаратів. Першим представником нового класу речовин виборчих активаторів калієвих каналів нейрона (SNEPCO = selective neuronal potassium channel opener) є флупіртин i. Він має поєднання болезаспокійливих та міорелаксуючих властивостей, що особливо важливо при лікуванні болю опорно-рухового апарату та м'язових спазмів.
Найбільший ефект від флупіртину слід очікувати при больових синдромах, патогенез яких є дзеркальним відображенням властивостей препарату. Враховуючи, що він має як знеболювальну, так і міорелаксуючу дію, то це ті гострі та хронічні захворювання, при яких болі викликаються м'язовим спазмом, особливо болю опорно-рухового апарату (шиї та спини), м'язові спазми при захворюваннях суглобів.
На відміну від традиційно застосовуваних знеболювальних засобів (НПЗЗ, опіоїдних анальгетиків, міорелаксантів), він не інгібує циклооксигеназу, не має опіоїдної та загальнорозслаблюючої дії і, отже, вільний від властивих цим речовинам побічних ефектів.
У кількох рандомізованих дослідженнях продемонстровано ефективність мануальної терапії. У деяких пацієнтів може бути корисним носіння у взутті спеціальних устілок або супінаторів. А ось вправи з розтягування хребта, черезшкірна електростимуляція, ін'єкції в тригерні точки або в міжхребетні суглоби і акупунктура зазвичай не мають ефекту. Деяким пацієнтам, у яких консервативна терапія не дає ефекту і симптоми, що обмежують активність, зберігаються через місяць лікування, може бути показано хірургічне лікування.
Пацієнти, у яких при першому зверненні до лікаря виявлено симптоми, перелічені в табл. 2, потребують якнайшвидшого дообстеження та кваліфікованого лікування.

Труднощі діагностики при гострій БННС
Іноді скарги на гостру БННС обумовлені неорганічними причинами. Психосоціальні причини можуть бути економічного (наприклад, збільшення фінансової компенсації за час непрацездатності) або соціального (невдоволення роботою) характеру. Якщо є підозра на психосоціальні чинники, лікар може попросити хворого відзначити на фігурі, що зображує людське тіло, поширення болю. Якщо поширення болю відповідає анатомічним орієнтирам, психогенія високоймовірна. Існує також комплекс критеріїв Waddel (табл. 4), які можна провести під час звичайного фізикального дослідження. G. Waddel зазначив, що у більшості пацієнтів з БННС органічного походження цих критеріїв немає або виявляється лише один критерій. Якщо ж пацієнт має три і більше критеріїв Waddel, з великим ступенем впевненості можна говорити про психогенну БННС або симуляцію.

Література:
Bratton R.L. Assessment and management of acute low back pain. American Family Physician, 1999; 60 (8): 2299-2306.
Матеріал підготовлений Р.І. Єлагін, канд. мед. наук,
кафедра клінічної фармакології ММА ім. І.М. Сєченова

Катадолон® - Досьє препарату

Діагностична тактика. Анамнез.. В анамнезі важливі не тільки скарги на поточний момент, але й ті, що вже зникли. Слід виявляти всі попередні захворювання, включаючи операції, травми та психічні відхилення. анамнез, дані про вакцинацію та прийом ліків, професійний анамнез, уточнення маршруту подорожей, дані про сексуального партнера, наявність в оточенні тварин. Фізичне дослідження...

Анамнез. Обтяжений сімейний анамнезщодо анемії, будь-яких проявів захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Контакт з хворими на інфекційні гепатити, перебування в ендемічних за гепатитами регіонах протягом останніх 2 міс, парентеральні втручання, введення наркотиків, випадкові статеві зв'язки протягом останніх 6 міс. Робота із гепатотоксичними речовинами. Зловживання алкоголем. Лікування гепатотоксичними препаратами. Жовчна колька...

Патоморфологія. Селезінка збільшена, повнокровна. Судини портальної системи та селезінки збільшені, звивисті, в них можуть бути аневризми, крововиливи, пристінкові тромби. Зміни у печінці залежать від причини ПГ. Варикозні розширення вен стравоходу, шлунка, пряма кишка. Анамнез. Наявність цирозу чи хронічного гепатиту. Вказівка ​​на шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі. Вказівки на зловживання алкоголем, переливання крові, вірусні гепатити В, С...

Справжня кон'югата менше 6,5 см. Піхвовий розрод неможливий навіть із застосуванням плодоруйнівної операції. Діагностика. Анамнез: інфантилізм, перенесені захворювання та травми, акушерський анамнез. Об'єктивне дослідження: загальний огляд, зріст 150 см і нижче, оцінка ромба Міхаеліса, викривлення хребта, рухливість суглобів; відвислий живіт у повторнородящих і гострий - у первородящих.

Хорея Гентінгтона (хореїчна деменція) – спадкове захворювання. Хореїчні гіперкінези з'являються у віці 30-40 років, пізніше приєднується прогресуюче недоумство, що сягає повного розпаду особистості. При диференціюванні зі старечою хореєю вирішальне значення має сімейний анамнез; на початку хвороби діагностику полегшує призначення L-ДОФА, що призводить до різкого посилення гіперкінезу.

Етіологія. Переважна більшість випадків (понад 95%) ревматичної етіології. Явний ревматичний анамнезвдається зібрати у 50-60% пацієнтів. Майже завжди дебютуючи до віку 20 років, через 10-30 років порок стає клінічно вираженим. Неревматичні випадки пороку включають важкий кальциноз стулок та кільця мітрального клапана, вроджені аномалії (наприклад, синдром Лютембаше - 0,4% всіх ВВС), новоутворення та тромби в області мітрального клапана та...

Фактори ризику. Глютенова ентеропатія. Сімейний анамнезгерпетиформний дерматит. Онкологічне захворювання. Інсоляції. Клінічна картина. Шкірні зміни.. Справжні поліморфні висипання: уртикарні, еритематозні елементи, напружені бульбашки на набряклому еритематозному фоні (можуть виникати і на незміненій шкірі) з вираженою тенденцією до угруповання та герпетиформного розташування. Покришка бульбашок щільна, вміст

Анамнез. Контакт з хворим на СІ (пацієнти стаціонарів або персонал з догляду, що мають запальні зміни на шкірі, слизових оболонках або в інших органах визначено або ймовірно стафілококової етіології) за 1-10 днів до цього захворювання. Вживання інфікованих стафілококом продуктів харчування. Розвиток гнійно-запального захворювання в умовах стаціонару частіше після 3 дня з моменту госпіталізації. Хірургічне втручання з...

Клінічна картина. Анамнез. Хронічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, крові. Скарги на слабкість, запаморочення, сонливість, непритомні стани, спрагу, блювоту свіжою кров'ю або кавовою гущею, дьогтеподібний стілець. Об'єктивні дані. Блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок, суха мова, частий і м'який пульс, АТ при незначній крововтраті спочатку підвищено, потім нормальне.

у субепікардіальні, що може призвести до розвитку вторинного ІМ. Механізм розриву стінки серця при тупій травмі полягає в різкому підвищенні тиску в камерах серця при його передньо-задній компресії або різкому припливу крові з нижньої статі вени при травмі ременя безпеки. Клінічна картина та діагностика. . Скарги та анамнез.. Основні скарги при забитому серці - біль у грудній клітці, задишка і перебої в роботі серця. Нерідко численні скарги...

Анамнез. Вказівка ​​на споживання термічно необроблених продуктів, продуктів домашнього консервування та зберігаються в анаеробних умовах, переважно овочів та грибів, а також ковбаси, шинки, копченої та солоної риби, контамінованих бактеріями. При раневому ботулізмі – одержання рваних або розмозжених ран із значним некротизуванням тканин. Періоди захворювання. Інкубаційний, тривалістю від 2 годин до 7 діб (рідко до 14 діб).

. Гостра форма хвороби Хіршспрунга проявляється у новонароджених у вигляді низької вродженої кишкової непрохідності. Анамнез. Для хвороби Хіршспрунга, на відміну від інших форм мегаколону (пухлинних, мегаколон на фоні атонічних запорів у літніх, токсичний мегаколон при неспецифічному виразковому коліті), характерна поява запорів від народження або раннього дитинства. Часто у батьків відзначають наявність ендокринних, психічних та неврологічних відхилень.

Інфікованість HSV-1 в осіб старше 4 років у популяції понад 80% (Європейські країни та США). Анамнез. Вказівка ​​на контакт з хворим на клінічно маніфестну форму герпетичної інфекції протягом останніх 2 тижнів. При підозрі на перинатальне інфікування – відомості про наявність у вагітної герпетичної інфекції у різній клінічній формі (в т.ч. латентній). Класифікація. Локалізована форма. Дисемінована форма. Латентна форма. Клінічна картина.

Клінічна картина. Анамнез. Контакт із хворим на вітряну віспу або оперізуючим лишаєм за 11-21 день до захворювання; вказівка ​​на прямий контакт необов'язкова. . Періоди захворювання. Тривалість інкубаційного періоду – 11-21 діб. Продромальний період (необов'язковий) – до 1 доби. Період висипів (основних клінічних проявів) – 4-7 днів. . Клінічні симптоми. Синдром інтоксикації: зазвичай 3-5-денна лихоманка з...

Діагностика. Анамнез. Вивчення полів зору. Дослідження гостроти зору. Офтальмоскопія. Лікування етіотропне. Течія та прогноз. При застійному диску довго зберігаються нормальні зорові функції навіть за вираженого набряку. Надалі відбувається звуження полів зору.

Класифікація. Латентна (субклінічна) форма. Природжена форма. Гостра форма. Хронічна форма. Набута форма. Анамнез. Вказівка ​​на можливе зараження (факт інфікування матері за лабораторними даними, невиношування вагітності, народження мертвого плоду, гемотрансфузії та парентеральні втручання у минулому, статевий та/або тісний побутовий контакт з інфікованим або хворим, трансплантація органів та тканин). Наявність можливих первинних проявів.

Диференціальний діагноз. Велике значення має ретельно зібраний анамнез, встановлення можливості професійних чи побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у виявленні характеру та причини захворювання. У неясних випадках насамперед слід подумати про вірусний гепатит. Виявлення так званого австралійського антигену притаманно сироваткового гепатиту В (він виявляється також у вірусоносіїв, рідко при інших захворюваннях).

Діагностика. Анамнезжиття (акушерський та постнатальний) – перебіг вагітності, токсикози, захворювання матері; перебіг пологів, тривалість безводного проміжку, застосування акушерських посібників; щомісячне збільшення маси тіла дитини, перенесені захворювання в ранньому неонатальному періоді. Соціальний анамнез(Житлово-побутові умови, соціально-економічний стан сім'ї). Спадковий анамнез- обмінні, ендокринні захворювання, ензимопатії у членів сім'ї.

Клінічна картина первинної септичної чи первинної легеневої форми не відрізняється від вторинних форм, але первинні форми нерідко мають коротший інкубаційний період -до кількох годин. Діагноз. Найважливішу роль у діагностиці у сучасних умовах відіграє епідеміологічний анамнез. Приїзд із зон, ендемічних чумою (В'єтнам, Бірма, Болівія, Еквадор, Туркменія, Каракалпакська АРСР та ін.), або з протичумних станцій хворого з описаними вище...

Анамнез: контакт з хворим на поліомієліт за 3 тижні до появи перших симптомів захворювання, перебування в регіоні, неблагополучному за захворюваністю на поліомієліт. Факт проведення вакцинації живою поліомієлітною вакциною за місяць до появи перших симптомів захворювання або контакт із вакцинованим протягом останніх двох місяців (ситуації, пов'язані з вакцинасоційованою формою хвороби).

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ

БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕРВІВНИХ І НЕЙРОХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ

Завідувач кафедри д.м.н., професор Федулов А.С.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Закрита черепно-мозкова травма середнього ступеня важкості, струс головного мозку. Множинні забої обох лобових, лівої скроневої областей. Перелом лобової, тім'яної, потиличної кісток

Паспортна частина

ПІБ: М П М

Вік: 42 роки(22.06.1972)

Стать: чоловіча

Сімейний стан: одружений

Професія індивідуальний підприємець

Дата надходження: 10.02.2015

Ким направлений: 9-та ДКБ

Діагноз на час вступу: ЗЧМТ середнього ступеня

Клінічний діагноз: ЗЧМТ середнього ступеня тяжкості, струс головного мозку. Множинні забої обох лобових, лівої скроневої областей. Перелом лобової, тім'яної, потиличної кісток.

Скарги хворого

На головний біль лобно-тім'яно-потиличної локалізації, запаморочення, нудоту, загальну слабкість.

Анамнез хвороби

За словами пацієнта: увечері, близько 21:00 09.02.15 впав при виході з автобуса, вдарився потилицею в асфальт. Втрату свідомості заперечує. При спробі піднятися відчув запаморочення, біль у лобово-тім'яно-потиличній ділянці, нудоту. Блювоти не було. Сам прийшов додому. На ранок наступного дня біль та нудота посилилися, підвищилася температура до 37.8, викликано бригаду швидкої медичної допомоги. Хворий був доставлений до «9 ГКБ», потім направлений до ЛШМД, де було госпіталізовано нейрохірургічне відділення з діагнозом ЗЧМТ середнього ступеня.

Анамнез життя

I. Фізичний та інтелектуальний розвиток хворого.

Народився першою дитиною в сім'ї, вчасно вигодовувався грудьми матері. Говорити та ходити почав у 10 місяців. Народився доношеним, у розумовому та фізичному розвитку не відставав від однолітків. Ріс і розвивався відповідно до віку. До школи пішов у 7 років. Матеріально-побутові умови у дитинстві були задовільні. Навчання давалося легко, закінчив 11 класів. Служив в армії.

Шкідливі звички: куріння - заперечує; алкоголь - заперечує; наркотики - заперечує.

Перенесені захворювання: ГРВІ, ГРЗ. Хвороба Боткіна, венеричні захворювання, туберкульоз заперечує (контакт із хворими на туберкульоз заперечує).

ІІ. Матеріально-побутові умови.

Житлові умови: мешкає у двокімнатній квартирі з дружиною. Сімейний стан: одружений, живе у сім'ї. Бюджет: заробітна плата та загальний бюджет сім'ї задовільний. Харчування: регулярне, достатнє, різноманітне, триразове.

Вживає свіжі овочі та фрукти.

Режим позаробочого часу: встає о 7 ранку, лягає о 22 годині. Особистої гігієни дотримується.

ІІІ. Експертно-трудовий анамнез.

Трудовий анамнез: наявність професійних несприятливих факторів не виявлено. Тривалість робочого дня 8 годин з перервою на обідній час. Робота добова, темп помірний.

Експертний анамнез: за останній рік хворий не був на лікарняному листку; групи немає.

IV. Алергологічний анамнез.

Алергічні реакції негайного типу (кропив'янка, набряк Квінке, анафілактичний шок) на медикаменти, вакцини, сироватки, харчові продукти, пилок рослин, укуси комах заперечують; харчову алергію, реакцію переливання крові заперечує.

V. Спадковий анамнез.

Чи не обтяжений.

Дані об'єктивного дослідження

Соматичний статус

Загальний стан хворого: середньої тяжкості.

Свідомість: ясна.

Становище хворого: активне.

Вираз обличчя: звичайне.

Відповідність зовнішнього вигляду до свого паспортного віку: відповідає.

Статура: конституційний тип – нормостенічний, зріст – 185 см, вага тіла – 78 кг.

Температура тіла 37,5.

Забарвлення шкірних покривів: шкірні покриви блідо-рожевого забарвлення легко збирається в складку. Пігментація, висипання, розчісування, крововиливи, рубці не виявлені. Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, гладкі, блискучі; язик обкладений білим нальотом, сухий.

Еластичність шкіри (тургор): нормальна. Шкірний покрив не змінено.

Волосся: тип оволосіння за чоловічим типом, випадання не спостерігається, незначне посивіння.

Нігті: нігті овальні, прозорі. Нігтьові ложа блідого забарвлення.

Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно, рівномірно розподілена.

Лімфатичні вузли пальпуються в пахвинних, пахвових, підщелепних областях діаметром до 0,5 см, м'які, еластичні, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.

Розвиток м'язової тканини відповідає віку, сила та тонус достатні, скорочення координовані; ущільнення, гіпертрофія, атрофія відсутні.

При дослідженні кістково-суглобової системи деформації, болісності при пальпації не виявлено. Припухлості, вузлуваті не виявлено. Рухи повному обсязі, вільні. Вивихи, підвивихи, крововиливи, нориці не виявлені. Рухливість хребта в шийному та поперековому відділах у нормі.

При пальпації суглоби безболісні; хрускіт, флуктуація не виявлено. Деформація грудної клітки, стоп-полідактилія, плоска стопа відсутні. Видима пульсація вен відсутня.

Система дихання

Дихання через ніс вільне, відчуття сухості носової порожнини немає.

Огляд

Форма грудної клітки нормальна, епігастральний кут 90°, асиметрія грудної клітки, западіння або випинання відсутні. Тип дихання змішаний. Ритм дихання правильний, ЧДД 20 за хвилину. Рухи грудної клітки збережені.

Пальпація

Перкусія

При порівняльній перкусії звук легеневий над усією поверхнею легень. Верхівки обох легенів встоять над ключицями спереду на 3 см, ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга з обох боків 5 см.

Розташування нижніх меж легень:

Топографічна лінія
l. parasternalis	5 міжребер'я
l. medioclavicularis
l. axillaris anterior
l. axillaris media
l. axillaris posterior
l. paravertebralis		остистий відросток 11 грудного хребця

Аускультація

Подих везикулярний, однакової інтенсивності на симетричних ділянках, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не виявлено.

Серцево-судинна система

Серцевий горб та верхівковий толок візуально не визначаються.

При пальпації верхівковий поштовх локалізується в 5 міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від лівої серединноключичной лінії. Він позитивний, помірковано високий, звичайної сили. Серцевий горб відсутній.

Межі відносної тупості:

1. Права - 4 міжребер'я на 1,5 см назовні від правого краю грудини.

2. Ліва - 5 міжребер'я на 1,5 см досередини від лівої серединноключичної лінії.

3. Верхня – 3 ребро по лівій навкологрудинній лінії.

Поперечний розмір серця 14,5 див.

Межі абсолютної тупості:

1. Права – 4 міжребер'я по лівому краю грудини.

2. Ліва - 5 міжребер'я на 1 см досередини від серединноключичної лінії.

3. Верхня – 4 ребро по лівій навкологрудинній лінії.

Судинний пучок шириною 5,5 см, до 2 міжребер'я.

Дані аускультації серця. При аускультації тони серця ясні, правильний ритм. Перший тон вислуховується на верхівці серця, другий тон – на підставі. Розщеплень, роздвоєння, додаткових тонів немає.

Шумів немає.

Артеріальний пульс на верхніх та нижніх кінцівках однаковий. Частота 95 за хвилину, ритм правильний, дефіцит пульсу відсутня. Пульс гарного наповнення, нормальної напруги, величина пульсових хвиль однакова, форма звичайна. Капілярний пульс відсутній.

АТ 150/100 мм. рт. ст.

Периферичні судини м'які, еластичні, незвивисті. Розширення венозної мережі в області передньої черевної стінки на нижніх кінцівках не виявлено. Пульс на периферичних артеріях верхніх та нижніх кінцівок визначається чітко протягом усього.

Система травлення

Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, гладкі, блискучі; язик обкладений білим нальотом, сухий. Піднебінні мигдалики не виступають за краї піднебінних дужок, чисті. Ковтання вільне, безболісне.

Зуби сановані.

Огляд

При огляді живота здуття, втягнення, западіння, асиметрії не відмічено, грижевидних випинань передньої черевної стінки не виявлено. Живіт бере участь у акті дихання. Розширення підшкірних вен, що видно на око перистальтики немає.

Живіт обмежено бере участь в акті дихання у правій здухвинній ділянці.

Перкусія

Наявність вільної рідини не виявлено.

Пальпація

Живіт не напружений, безболісний.

За даними поверхневої пальпації живота тонус черевних м'язів звичайний; черевна стінка м'яка, податлива. Симптоми Щеткіна-Блюмберга, Роврінга, Ситковського, Воскресенського негативні.

Стан пупка, м'язів, білий лінії живота без патологічних змін.

Болі у животі, диспепсичні розлади, нудота, блювання відсутні.

При глибокій топографічній ковзній пальпації по Образцову-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра, що не бурчить товщиною 3 см; рухлива – 3 см;

Східна кишка пальпується в кінцевій частині поперечно-ободової кишки, що переходить у сигмоподібну у вигляді гладкого щільного безболісного при пальпації циліндра;

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці;

Висхідна кишка пальпується в початковому відділі товстої кишки у вигляді безболісного гладкого при пальпації циліндра;

Поперечно-ободова кишка пальпується на 3 см донизу від нижньої межі шлунка у вигляді розташованого дугоподібно і поперечно циліндра помірної щільності, товщиною 2,5 см, що легко зміщується вгору і вниз; безболісна, що не бурчить.

При аускультації спостерігається перистальтика.

Перкусія печінки.

Розміри печінки за Курловом:

По серединно-ключичній лінії 9 см;

По передній серединній – 8 см;

По лівій реберній дузі – 7 см.

При пальпації нижній край печінки знаходиться біля краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії. Край м'який, гострий, трохи закруглений, рівний, безболісний.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка пальпації недоступна.

Перкуторно розміри довжини - 6 см. поперечника - 4 см.

Стілець регулярний, 1 раз на добу, оформлений, звичайного забарвлення.

Сечостатева система

Сечовипускання вільне, безболісне. Частота до 5 разів. Колір солом'яно-жовтий. Сеча прозора. Болі під час сечоводів, в області нирок не відзначає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Сечовий міхур пальпації та перкусії не доступний.

Ендокринна система

Огляд області щитовидної залози. Частки щитовидної залози пальпації не доступні, перешийок визначається при акті ковтання, безболісний.

Вузлові утворення, кісти відсутні, рухома при ковтанні.

Аускультація щитовидної залози: відсутність шуму систоли.

Ознаки порушення функцій щитовидної та паращитовидної залоз, надниркових залоз, гіпофіза (синдром Іценко-Кушинга, нецукрове сечовиснаження, цукровий діабет, гіпофізарний нанізм, акромегалія) відсутні.

Статева функція

Зовнішні статеві органи розвинені за чоловічим типом. Скарги та статеві розлади відсутні. Функцію не порушено.

Неврологічний статус

Вища нервова діяльність

Свідомість ясна.

Становище активне.

Мовний контакт не утруднений. Увага стійка. При розмові

інтелект відповідає віком, освітою, життєвим досвідом, соціальним станом. Емоційна сфера, настрій, поведінка адекватна, марення та галюцинації не відзначалися. Сон, швидкість засинання, глибина сну порушені, самопочуття після сну погане.

Мова: моторної, сенсорної та анамнестичної афазії не виявлено.

Ідіаторної, конструктивної та динамічної апраксії не виявлено.

Нюховий, зоровий, смаковий, слуховий, соматосенсорний гнозис збережений.

ЧЕРЕПНІ НЕРВИ

I пара- Нюховий нерв (n. olfactorius)

Висновок: у хворого нюхових порушень не виявлено.

ІІ пара- зоровий нерв (n. opticus)

Висновок: зовнішнє поле зору розташовується під кутом 600, верхня межа - під кутом - 500, нижня межа - 600, відчуття кольору хороші. Очне дно: диски зорових нервів без особливостей.

III, IV, VIпари- окоруховий, блоковий, нерв, що відводить

Висновок: ширина очних щілин однакова. Виявляється пряма та співдружня реакція зіниць на світ. Двоїння предметів перед очима заперечує. Конвергенція зіниць не порушена.

Висновок: двоїння в очах при погляді вниз відсутнє. Обмеження рухів очного яблука немає.

Висновок: двоїння предметів перед очима заперечує, косоокість та обмеження руху очних яблук не визначається.

V пара- трійчастий нерв (n. trigeminus)

Висновок: при постукуванні молоточком по підборідді при злегка прочиненому роті відбувається змикання щелеп в результаті скорочення жувальних м'язів. Жувальні м'язи симетричні.

Точки виходу трійчастого нерва безболісні.

VII пара- Лицевий нерв (n. facialis)

Висновок: носогубні складки згладжені ліворуч, лобові складки рівномірні. При наморщуванні чола, насупленні брів, заплющуванні очей асиметрія не спостерігається. Сльозовиділення у нормі. Слиновиділення у нормі. Смакова чутливість мови у нормі.

VIII пара- передвірно-равликовий нерв (n. vestibulocochlearis)

Висновок: шум у вусі, слухові галюцинації, зниження слуху заперечує. Ністагма – ні.

IX, X пара- язикоглотковий нерв (n. glossopharingeus), блукаючий нерв (n. Vagus)

Дисфагія, дисфонія, назолалія, дизартрія немає. Рефлекси з м'якого піднебіння та задньої стінки глотки в нормі. М'яке небо рухливе з обох боків. М'яке небо рухливе з обох боків. Відчуття солоного, кислого, солодкого (задньої 1/3 язика) гаразд. Рефлекс м'якого піднебіння, глотковий рефлекс збережені.

XI пара- Додатковий нерв (n. accessorius)

Рух голови в обидві сторони є достатнім. Координацію не порушено. Ністагма немає. Під час дослідження на адіадохокінез виявлено відставання правої руки. Тремор у спокої та кінцівок відсутній.

XII пара- під'язичний нерв (n. hypoglossus)

Висновок: при висування мови девіація не відзначається, фібрилярних посмикувань і тремору немає.

Двигуна система

Об'єм активних рухів, обсяг пасивних рухів у всіх суглобах у нормі. М'язовий тонус і трофіка згиначів і розгиначів, м'язів, що приводять і відводять, пронаторів і супінаторів в нормі зліва і справа. Патологічні рефлекси негативні. Активні рухи у повному обсязі. М'язова сила D=S. Обсяг пасивних рухів повний, рівномірний тонус на симетричних ділянках, не змінений. Атрофії, гіпертрофії, фібрилярних та фасцикулярних посмикувань не виявлено. Симптоми Хвостека, Труссо негативні. Пальценосову, колінно-п'яткову пробу виконує впевнено. Проба на адіодохокінез негативна. У позі Ромберга є стійким.

Дослідження рефлексів

Надбрівний рефлекс (надкістковий): позитивний.

Зірочний рефлекс: позитивний.

Корнеальний та кон'юктивальний рефлекси: позитивні.

Глотковий рефлекс (рефлекс з м'якого піднебіння): позитивний.

Підборіддя рефлекс (кішковий): позитивний.

Рефлекс із двоголового м'яза плеча (сухожильний): позитивний.

Рефлекс із триголового м'яза (сухожильний): позитивний.

Зап'ястково-променевий рефлекс (надкістковий): позитивний.

Черевні рефлекси (шкірні): позитивні.

Колінний рефлекс (сухожильний): позитивний.

Ахілов рефлекс (сухожильний): позитивний.

Підошовний рефлекс (шкірний): позитивний.

Патологічні рефлекси

Рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Жуковського, кистьовий рефлекс Бехтерева-Менделя, стопний рефлекс Бехтерева-Менделя негативні.

Функції мозочка

Пальценосова проба: промахування та інтенційне тремтіння при наближенні до мети не виявлено.

Проба на адіадохокінез: відставання рук немає.

П'ятково-колінна проба: відхилень не виявлено.

Екстрапірамідна система

М'язовий тонус при пасивному згинанні та розгинанні в ліктьових, колінних та тазостегнових суглобах однаковий на руках та ногах. Гіперкінези не виявлено. Вираз обличчя гаразд, мова тиха. Тремор спокою рук, ніг, нижньої щелепи, голови не виявлено.

Чутлива система

Болючість, парестезії по ходу нервових стволів відсутні. Поверхнева чутливість (больова, температурна, тактильна), глибока (суглобово-м'язове почуття, вібраційна чутливість, відчуття тиску та ваги) та складні види чутливості (почуття локалізації, стереогностичне почуття, двовимірно-просторова та дискримінаційна чутливість) збережені.

Менінгіальні симптомокомплекси

Симптом Керніга позитивний на лівій нозі. Ригідність м'язів потилиці, верхній, середній, нижній симптоми Брудзинського, симптоми Бехтерєва відсутні. Менінгіальна поза не спостерігається. Крапки Керера безболісні.

Вегетативні функції

Трофічний розлад у доступних дослідженні тканинах, внутрішньосекреторні, вазомоторні розлади не визначаються. Потовиділення, саловиділення, слиновиділення не порушено. Порушення функцій тазових органів не визначається. Вегетативні пароксизмальні стани (непритомність, запаморочення, акроціаноз, набряк Квінке, кропив'янка, вазомоторний риніт, бронхіальна астма, гіпоталамічні кризи, напади безсоння та сонливості) на момент обстеження та в анамнезі відсутні.

Перевірка стану місцевого дермографізму: реакція у відповідь на подразнення шкіри тупим кінцем молоточка швидка, стійка.

Пиломоторний рефлекс у нормі.

Психічна сфера

Орієнтується у просторі, у часі, власної особистості, навколишніх предметах та особах.

З оточуючими добре контактує, критично оцінює стан здоров'я.

Мислення, пам'ять, увага, інтелект відповідають віку, рівню освіти та соціальному становищу.

Особа хворого збережена. Поведінка адекватна. Сон не глибокий і тривалий. Після пробудження почувається погано.

Дані додаткових методів дослідження

(лабораторні та спеціальні дослідження)

Біохімічний аналіз крові 10.02.2015

Загальний білок 73,68

Білірубін загальний 15,49

Білірубін прямий 5,37

Сечовина 7,42

Креатинін 103,67

Холестерин 5,43

Глюкоза 6,32

Кальцій загальний 2,46

Натрій 139,23

Висновок: збільшення рівня загального білірубіну, сечовини та калію.

Загальний аналіз сечі 10.02.2015

Питома вага 1,02

Реакція 6

Білірубін отр.

Білок отр.

Кетонові тіла отр.

Нітрити отр.

Уробіліноген 0,2

Лейкоцити отр.

Еритроцити отр.

Висновок: без патології.

КТ головного мозку 10.01.2015

Висновок:

Електрокардіограма 11.02.2015

ЧСС 50 ударів за хвилину.

Висновок: ритм правильний, змінено форму комплексу QRS в V4.

Серологічний аналіз на антитрепонемні антитіла 11.02.2015

Висновок: ІФА негативний.

Обґрунтування діагнозу

З анамнезу: скарги на головний біль, запаморочення, нудоту.

Анамнезу захворювання: травма отримана внаслідок падіння та удару головою.

Дані об'єктивного обстеження: координаційні проби виконує невпевнено, у позі Ромберга не стійкий, наявність садна на обличчі та в лобовій ділянці, можна поставити діагноз: ЗЧМТ легкого ступеня тяжкості, струс головного мозку. Забита рана чола зліва. Забиті м'які тканини, садна обличчя зліва.

Диференціальний діагноз

Диференціювати це захворювання необхідно з субарахноїдальним крововиливом, тому що симптоми багато в чому схожі: наявність загальномозкових симптомів, відсутність або незначна осередкова симптоматика, вкрай рідко втрата свідомості. Але САК має відмінну етіологію: розрив аневризми і натомість АГ, а нашому разі травматичне походження; наявність виражених менінгіальних симптомів.

sol analgini 50% - 2.0 в.м

ПХО рани, апетична повзяка

Для одужання сприятливий, для трудової діяльності – сприятливий.

Щоденники курації

Загальний стан середнього ступеня важкості. Становище активне. Свідомість ясна.

Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві, без видимих ​​змін. У свідомості, орієнтований, становище активне, гарний настрій. Лімфовузли не збільшено.

Пульс симетричний, ритмічний, гарного наповнення та напруги, 85 уд/хв. Тони серця ясні, чисті. АТ 145/90 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, добре проводиться у всіх відділах, хрипів немає. ЧД 18/хв. Температура тіла ранкова – 37,0. Температура тіла вечірня – 37,1.

Живіт м'який, симетричний, безболісний. Перитонеальних симптомів немає. Перистальтика активна. Стула не було, гази не відходять.

Сечовипускання вільне, безболісне. Мочиться самостійно.

Загальний стан задовільний. Становище активне. Свідомість ясна.

Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві, без видимих ​​змін. У свідомості, орієнтований, становище активне, гарний настрій. Лімфовузли не збільшено.

Пульс симетричний, ритмічний, гарного наповнення та напруги, 85 уд/хв. Тони серця ясні, чисті. АТ 130/90 мм.рт.ст. Дихання везикулярне, добре проводиться у всіх відділах, хрипів немає. ЧД 18/хв. Температура тіла ранкова – 36,8. Температура тіла вечірня – 37,0.

Живіт м'який, симетричний, безболісний. Перитонеальних симптомів немає. Перистальтика активна. Стула не було, гази не відходять.

Сечовипускання вільне, безболісне. Мочиться самостійно.

анамнез неврологічний рефлекс діагноз

Хворий, кмк, 55 років (23.05.1959), знаходився на стаціонарному лікуванні в «9 ГКБ», у неврологічному відділенні, з 12.02.15 по 26.02.15, з діагнозом: внутрішньомозковий крововилив у ліву півкулю парез правої руки та ноги, гострий період. Артеріальна гіпертензія ІІІ ступінь, ризик 4. ІХС: кардіосклероз. Атеросклероз аорти. ХСН ФК IV.

Вступив 12.02.15 зі скаргами на слабкість та втрату чутливості у правій руці та правій нозі, на загальну слабкість, втрату апетиту. Були проведені лабораторні та інструментальні дослідження: біохімічний аналіз крові 12.02.15 (підвищення загального та прямого білірубіну, підвищення холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, глюкози, АСТ, АЛТ), загальний аналіз крові 12.02.15 (відносна лімфопія) , загальний аналіз сечі (без патологій), дослідження гемостазу на Konelab30 12.05.15 (без патологій), рентгенологічне дослідження 11.02.15 (без патологій), КТ головного мозку 11.01.15 (внутрішньомозковий крововилив у лівий напівшари антитрепонемні антитіла 13.02.15 (ІФА негативний).

Проведено лікування:

1. Sol. Aminocaproiciacidi5% - 100,0 внутрішньовенно

2. Contrykali25 тис. од 2 рази на добу

3. Dicynoni 250 мг на добу парентерально

4. Tab. Captoprili 50 mg (під язик)

5. Sol. Emoxipini 3% - 100 в/в

6. Вітамінотерапія

Sol. Acidi nicotinici 1% - 1мл.

Хворий виписано 26.02.15 з поліпшеннями.

Рекомендовано: відмова від шкідливих звичок (куріння, прийому спиртних напоїв), збалансоване харчування, рекомендується обмежити споживання кухонної солі, жирів та простих вуглеводів. Щодня потрібно робити помірні фізичні навантаження. Необхідний контроль артеріального тиску (якщо він перевищує рівень 140/90, то в такому разі слід приймати антигіпертензивні препарати).

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Історія розвитку цього захворювання. Історія життя хворого та справжній стан хворого. Попередній діагноз та план обстеження. Диференційна діагностика. Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня важкості.

історія хвороби, додано 16.03.2009


Поняття черепно-мозкової травми як пошкодження механічною енергією черепа та внутрішньочерепного вмісту. Основні причини виникнення черепно-мозкових травм: побутовий та дорожньо-транспортний травматизм. Механізм ушкоджень, їхня клінічна картина.

презентація , доданий 17.04.2015


Етіологія, класифікація, методи діагностики, клініка та способи лікування закритої черепно-мозкової травми. Можливі наслідки епілепсія, депресія, втрата пам'яті. Особливості сестринського догляду за пацієнтом із закритою черепно-мозковою травмою.

курсова робота , доданий 20.04.2015


Черепно-мозкова травма як механічне пошкодження черепа, головного мозку та його оболонок. Відмінні особливості закритої та відкритої черепно-мозкової травми. Клініка та методи лікування струсу, забиття, здавлення мозку, перелому кісток черепа.

реферат, доданий 28.07.2010


Загальні відомості про хворого. Вивчення скарг при вступі, анамнезу життя та захворювання. Опис результатів обстеження органів та систем. Особливості діагностики гострого апендициту, проведення операції. Складання плану лікування після операції.

історія хвороби, доданий 25.10.2015


Постановка попереднього діагнозу гострий апендицит на підставі анамнезу, скарг хворої та об'єктивного дослідження ендокринних систем, органів дихання, травлення, кровотворення. Проведення лабораторного обстеження та призначення лікування.

історія хвороби, доданий 14.02.2010


На підставі скарг хворого, даних неврологічного статусу та лабораторних досліджень обґрунтування та постановка клінічного діагнозу гепатоцеребральної дегенерації. Основні синдроми хвороби. Патогенез та механізми її протікання, схема лікування.

історія хвороби, додано 16.04.2014


Черепно-мозкові ушкодження, їх поширеність та основні причини. Класифікація черепно-мозкових травм. Відкрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку, його клінічні симптоми. Ступені ударів головного мозку. Переломи кісток черепа.

презентація , доданий 05.03.2017


Вивчення скарг, історії життя хворого та анамнезу захворювання. Встановлення діагнозу на основі аналізу стану основних органів та систем, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. План лікування стенокардії та гіпертонічної хвороби.

історія хвороби, доданий 16.01.2013


Ознайомлення зі скаргами пацієнта; етіологія та патогенез хвороби. Постановка діагнозу "гострий панкреатит з панкреонекрозом, гострий перитоніт" на підставі даних анамнезу та обстеження хворого. призначення медикаментозного лікування; щоденник курації.

2. АНАМНЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ

Як і за будь-якого пошкодження опорно-рухового апарату, з'ясування механізму травми має важливе значення і завжди має передувати клінічному обстеженню пацієнта та проведенню рентгенологічного дослідження. Слід спробувати визначити положення стопи в момент травми та напрямок стресорного (травмуючого) впливу сили, а також уточнити всі інші дані, що дозволяють відтворити найімовірніший механізм ушкодження. Корисно також з'ясувати, чи був у момент травми якийсь хрускіт, який може вказувати на розрив зв'язки, підвивих чи вивих кістки чи зміщення сухожилля. Крім того, слід з'ясувати динаміку розвитку болю (тобто лікар повинен запитати потерпілого, чи було виникнення болю раптовим, чи він поступово наростав, чи з'явився набряк відразу ж після травми) та терміни інвалідизації (тобто був він відстроченим або негайним). ). Анамнез повинен містити відомості про попередні пошкодження гомілковостопного суглоба та їх лікування.

3. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічне обстеження пацієнта має завжди передувати рентгенологічному дослідженню. Якщо контури гомілковостопного суглоба деформовані і нестабільність суглоба очевидна, то рентгенологічне дослідження має бути виконане лише після того, як лікар переконається у відсутності порушень іннервації ураженої області. За відсутності вираженої деформації суглоба оцінюється поширеність набряку м'яких тканин і виявляються підшкірні гематоми, які можуть свідчити про наявність перелому або ушкоджень зв'язок. При пальпації визначається область максимальної хворобливості, крепітація та зникнення чи зміна (зміщення) анатомічних орієнтирів.

Слід оцінити обсяг рухів у пошкодженому суглобі та визначити положення стопи, при яких біль посилюється чи слабшає. Маніпуляції повинні проводитися дуже обережно, щоб уникнути додаткових пошкоджень. Після дослідження пошкодженого суглоба необхідно оцінити обсяг можливих рухів у нормальному гомілковостопному суглобі іншої ноги для проведення порівняння. При цьому знову-таки слід враховувати наявні анамнестичні дані про попередні пошкодження.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенографія дозволяє виявити переломи та визначити ступінь їх тяжкості. Рентгенограми області ушкодження дозволяють зробити непрямий висновок про можливі травми зв'язок та сухожилля, а також встановити наявність сторонніх тіл та захворювань кістки, що має значення для попередження ускладнень. Нарешті лікар може використовувати рентгенівські знімки для оцінки результатів лікування.

Важливе значення для дослідження будь-якого пошкодження гомілковостопного суглоба має правильний вибір проекцій. Необхідно одержання наступних рентгенівських знімків: у переднезадній проекції при наведенні стопи на 5-15°; у латеральній проекції з включенням основи п'ятої плюсневої кістки; у косій (внутрішній) проекції під кутом 45° при тильному згинанні гомілковостопного суглоба. Рентгенограми у всіх зазначених проекціях мають бути досить якісними, що дозволить оцінити трабекулярну будову кісток. Для порівняльного дослідження доцільно одержання знімка непошкодженого суглоба іншої ноги, особливо у дітей. Для точного визначення контурів дрібних кісток та виявлення набряку м'яких тканин лікар повинен використовувати потужну лампу (яскраве світло).

4. ПОШКОДЖЕННЯ ЗВ'ЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Розриви зв'язок становлять приблизно 75% всіх пошкоджень в ділянці гомілковостопного суглоба. Більш ніж 90 % випадків ушкоджуються зовнішні зв'язки; частку травм дельтовидної зв'язки припадає менше 5 %; з тією самою частотою (5 %) пошкоджуються передня або задня межберцовая зв'язка, і навіть передній і задній відділи капсули. Серед пошкоджень зовнішніх зв'язок 90% складають розриви передньої таранно-малоберцової зв'язки (65% з них - ізольовані, а 25% поєднуються з пошкодженням п'ятково-малогомілкової зв'язки). Задня таранно-малоберцова зв'язка (або третій компонент зовнішньої колатеральної зв'язки) стійка до зміщення таранної кістки ззаду і, отже, рідко пошкоджується, крім повного, вивиху стопи. Оскільки передня таранно-малоберцева і пяточно-малоберцова зв'язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв'язок першого, другого та третього ступеня тут навряд чи застосовна. Отже, травма цих зв'язок визначається або як ушкодження однієї зв'язки, або як ушкодження їх обох. При розриві лише з цих зв'язок відбувається лише однобічне порушення цілісності суглоба, що необов'язково призводить до його нестабільності. Ці зв'язки зазвичай розриваються у певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня таранно-малоберцева зв'язка, а потім п'ятково-малоберцева.

Пошкодження передньої таранно-малогомілкової зв'язки

Слабкість цієї зв'язки може бути повно оцінена при об'єктивному дослідженні. При цьому найбільш доцільним є тест з висуванням стопи вперед. Якщо зв'язка пошкоджена, таке висування призводить до передньо зовнішнього підвивиху таранної кістки з вилки суглоба з явною деформацією та крепітацією при обмеженні екскурсії стопи. Даний прийом виконується у всіх пацієнтів із підозрюваним ушкодженням бічних зв'язок.

Однією рукою захоплюють стопу за п'яту, помістивши великий і вказівний пальці за кісточками, а іншою - стабілізують передньозовнішній відділ гомілки в нижній третині. Виробляють легке підошовне згинання стопи та її поворот досередини, що є нормальним положенням її релаксації. Потім направляють стопу допереду, утримуючи у фіксованому положенні гомілку. Зміщення таранної кістки допереду більш ніж на 3 мм можна вважати значним; зміщення більш ніж на 1 см, безумовно, є значним. При тестуванні відзначаються як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати, але найбільші труднощі обумовлені недостатнім знайомством лікаря з порядком проведення цього дослідження.

Якщо розрив поширюється взад на п'ятково-малоберцеву частину бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки.

Якщо розрив поширюється кзади на п'ятково-малоберцеву частину бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки бічний відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в переднезадній площині, але і медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі, положення підошовного згинання на 20-30 ° при легкому приведенні і перевіривши нахил або рух таранної кістки щодо дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю з іншого боку.

Для правильної оцінки стану зв'язок важлива хороша релаксація м'язів. Якщо діагностичні прийоми, що виконуються, викликають біль, то виникає (вільно або мимоволі) захисне скорочення м'язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільним є застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком.

У разі пошкодження задньої таранно-малоберцової зв'язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи вперед і помітний крен таранної кістки. При більшості пошкоджень цієї зв'язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні будь-яких тестів не виникає.

Пошкодження внутрішньої колатеральної зв'язки

Ізольоване пошкодження внутрішньої колатеральної зв'язки спостерігається рідко. Її травма зазвичай поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом міжгомілкового синдесмозу. Таке пошкодження найчастіше є результатом форсованого підгортання стопи назовні. Стан внутрішньої колатеральної зв'язки оцінюється при відхиленні стопи у напрямку зсередини назовні.

Пошкодження міжгомілкового синдесмозу

Міжгомілкові зв'язки є продовженням міжкісткових зв'язок в дистальній частині великогомілкової і малогомілкової кісток. Ушкодження цієї системи зв'язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання та вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілковими кістками і зміщуючи малогомілкову кістку назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмозу. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як міжкісткова мембрана вище синдесмозу зазвичай утримує великогомілкової і малогомілкової кістки разом.

Анамнез часто без особливостей, проте нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні та вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передньоверхньому та задньоверхньому відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт віддає перевагу ходьбі з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болісна точка над передніми або задніми зв'язками. Може визначатися деяка болючість і в медіальній частині кісточки, що обумовлено супутнім ушкодженням внутрішньої колатеральної зв'язки. При тяжкому пошкодженні визначається також напруженість у дистальній частині малогомілкової та великогомілкової кісток. Крім того, білатеральне здавлення кісточок викликає біль, а також деякий рух у пошкодженій ділянці. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м'яких тканин в області медіальної частини кісточки (або над нею) і над латеральною частиною кісточки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне ушкодження із значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта, лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю та розходження гомілкових кісток.

Рентгенологічні зміни при пошкодженні зв'язок гомілковостопного суглоба

Для оцінки пошкоджень гомілковостопного суглоба завжди виконуються знімки у стандартних проекціях, при цьому рентгенологічні знахідки можуть бути дуже несподіваними. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косий або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом в дистальному відділі гомілкових кісток, є розрив відповідних зв'язок. У таких випадках немає необхідності у проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованій зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або її рентгенологічному виявленні за асиметричністю суглобової лінії та за іншими ознаками.

Ознака змішування кістки допереду на ранніх стадіях може визначатися при рентгенологічному або рентгеноскопічному дослідженні. Існують певні труднощі у встановленні орієнтирів, що дозволяють виявити змішання таранної кістки. Хоча різні автори використовують при цьому різні співвідносні точки, прийнято вважати, що її змішування допереду щодо заднього краю кістки п'яти більш ніж на 3 мм є значним. Зміщення більш ніж на 1 см служить безумовним показанням до вправлення. У разі будь-яких сумнівів проводиться порівняльне дослідження з отриманням рентгенограм контралатерального гомілковостопного суглоба в аналогічних проекціях та положеннях за умови, що цей суглоб не був травмований у минулому.

Тест з визначенням змішування таранної кістки при пошкодженні системи медіальних або латеральних зв'язок також не є занадто чутливим через варіабельність зміщення таранної кістки у здорових людей і навіть у двох нормальних гомілковостопних суглобах в однієї людини. Крім того, біль, спазм та набряк можуть перешкодити адекватній оцінці стану суглоба. До того ж зусилля, що додаються лікарем під час проведення цього тесту, як і під час тестування з переднім усуненням, неможливо стандартизувати. Однак, якщо зміщення таранної кістки перевищує 5°, то тест можна вважати позитивним. Якщо ж зсув становить понад 25°, то патологія безперечно має місце. Різниця змішування таранної кістки в 5-10 ° у пошкодженому і неушкодженому суглобах, ймовірно, в більшості випадків може вважатися значною.

Артрографія гомілковостопного суглоба при її проведенні досвідченим фахівцем виконується просто та швидко. Дослідження має проводитися в межах 24-48 годин, оскільки пізніше формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини із порожнини суглоба. Знаходження контрасту поза суглоба зазвичай свідчить про розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастною речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається у 20% випадків, піхви малогомілкових м'язів – у 14% випадків, а наповнення простору таранно-п'яткового суглоба – у 10%. Оцінка стану п'ятково-малогомілкової зв'язки стандартними артрографічними методами пов'язана з високою частотою невід'ємних лож нерезультатів.

Класифікація ушкоджень зв'язок

Виділяють три ступені ушкодження зв'язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв'язки, що викликають локальну болючість та мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком переносиме, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.

При пошкодженні другого ступеня спостерігаються тяжке розтягнення та частковий розрив зв'язки, які спричиняють значну болючість, помірний набряк та помірний біль при навантаженні. Рентгенограми у стандартних проекціях малоінформативні. Однак при зміні положення стопи виявляється втрата функції зв'язування, що визначається аномальним співвідношенням таранної кістки і вилки суглоба.

Третій ступінь ушкодження встановлюється за повного розриву зв'язок. Пацієнт нездатний переносити навантаження; відзначається виражена болючість і набряк, котрий іноді деформація суглоба. На стандартних рентгенограмах виявляється порушення співвідношення таранної кістки та суглобової вилки. Знімки, які виконуються при навантаженні на суглоб, зазвичай не потрібні, проте за наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.

Проблема лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба широко обговорюється. Пошкодження зв'язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугої пов'язки, піднесеного положення кінцівки та обкладання льодом. Аплікація льоду протягом 15 хвилин викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів у суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хвилин. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу, доки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаження ухвалюється індивідуально. У разі пошкодження зв'язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється доти, поки постраждалий не зможе зробити коротку пробіжку, не накульгуючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжкам у вигляді вісімки, не відчуваючи болю, і нарешті не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи у своїй болю.

Ушкодження зв'язок другого ступеня найкраще лікуються холодовими аплікаціями за методикою, описаною вище, та іммобілізацією. У разі великого набряку лонгети, милиці, обкладання льодом та відповідне позиціонування кінцівки використовуються аж до спаду набряку; потім зазвичай рекомендується іммобілізація лонгетою для ходьби терміном на 2 тижні з наступним 2-тижневим застосуванням шарнірної лонгети.

Лікування ушкоджень зв'язок третього ступеня спірне. Питання про консервативне чи оперативне лікування має вирішуватися індивідуально за участю фахівців. Необхідне проведення низки консультацій із травматологом; це дозволить забезпечити відповідну діагностику та належне лікування та попередити несприятливі віддалені наслідки травми.

Групи значно зросли темп кроків і розрахункова швидкість ходьби. Все це свідчить про те, що досягнутий в результаті фізичної реабілітації рівень фізичної підготовленості хворих після лікування травм гомілковостопного суглоба сприяв набуттю більш стійких навичок ходьби. Загалом після закінчення педагогічного експерименту 7 пацієнтів еконтрольної групи ходили...

Наявністю паралельного суглобового шелі та рівних кісткових поверхонь, що утворюють суглоб. Це досягається іммобілізацією чи хірургічною корекцією. У більшості випадків ушкодження гомілковостопного суглоба добре піддаються консервативному лікуванню. Початковим показанням до оперативного лікування служить неможливість утримання таранної кістки в анатомічно правильному положенні щодо кісток.

На кінцівку. Рекомендується носіння ортопедичного взуття та еластичного бинта. Працездатність зазвичай відновлюється через 5-6 місяців. Лікування свіжих пошкоджень гомілковостопного суглоба із застосуванням скелетного витягу. Скелетним витягуванням лікують переломи кісточок з великим зміщенням уламків та набряками, при яких закрита репозиція не вдається, а проведенню оперативного лікування заважає...

РОЗДІЛ 3. Роль та засоби адаптивної фізкультури в лікуванні травм та пошкоджень гомілковостопного суглоба 3.1 Характеристика адаптивно-фізичної реабілітації при переломах кісток кісточки гомілки Отже, яка роль адаптивної фізкультури при реабілітації гомілковостопного суглоба. Насамперед, слід розібратися з тим. Що ж є адаптивна фізкультура. Адаптивно-фізична...