Интервенционная радиология катетеризация сосуда по сельдингеру. Стентирование стриктур других трубчатых органов

Радиология интервенционная

раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой (дигитальной) радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, рентгенокинематографии, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль а развитии Р. и. сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование ( , компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Развитие Р. и. потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, специалист по ультразвуковой диагностике, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые , психические расстройства, функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства , получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная , или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная .

Рентгеноэндоваскулярная дилатация - один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см ) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 15% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный через ангиографический вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1 ). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер, например катетер Грюнтцига. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне Грюнтцига имеются два просвета: один внутренний и второй - между основным катетером и его оболочкой.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатации является возникновение рестеноза.

Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный артерии проводят , снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерного луча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование - введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные , а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые - для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, мышечный , кровяные сгустки, пластмассовые или металлические , нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4-5 см . Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое , что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняют катетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный легкого. После уточнения с помощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию. Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при почки).

Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела.

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная , чрескатетерное удаление инородных (например, из легочной артерии и полости сердца), растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острого панкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузии лечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ применяется в онкологии.

Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушение тканей некоторых органов (например, надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко - Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующего органа через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосуд разрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся вызывает разрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявлений заболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии).

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является специального фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете укрепляют .

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или внутреннее желчных путей (рис. 2 ). В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3 ).

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний , биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Библиогр.: Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярное протезирование. , № 6, с. 137, 1988; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.И. Рентгеноэндоваскулярная , М., 1987.

Рис. 2б). Холангиограммы больного со стриктурой общего желчного протока: после дилатации общего желчного протока в него введен пластмассовый эндопротез (указан стрелками).

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Радиоло́гия вое́нная

Смотреть что такое "Радиология интервенционная" в других словарях:

Радиология раздел медицины, изучающий применение ионизирующих излучений для диагностики (радиодиагностика) и лечения (радиотерапия) различных заболеваний, а также заболевания и патологические состояния, возникающие при воздействии… … Википедия

I Рентгенология медицинская область клинической медицины, изучающая применение рентгеновского излучения для исследования строения и функций органов и систем, а также для диагностики болезней человека. Возникла в конце 19 в. после открытия в 1895… … Медицинская энциклопедия

Хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. В зарубежной литературе для обозначения этого заболевания обычно используют термины «язва… … Медицинская энциклопедия

I Рентгенодиагностика распознавание повреждений и заболеваний различных органов и систем человека с помощью рентгенологического исследования. На начальном этапе развития рентгенологическая область Р. ограничивалась исследованиями органов дыхания… … Медицинская энциклопедия

1. Интервенционная радиология. Диагностические и лечебные, сосудистые и несосудистые интервенционные вмешательства под контролем лучевых методик визуализации Практическое демонстрационное занятие Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова
2. Цель. Знакомство с методиками интервенционной радиологии и изучение их назначения и возможностей. Студент должен: Знать - возможности современных методов интервенционной радиологии - место методов интервенционной радиологии в диагностических и терапевтических алгоритмах показания и противопоказания к проведению интервенционных диагностических и лечебных процедур -принципы противолучевой защиты и регламентацию лучевых интервенционных исследований Уметь: -самостоятельно распознавать основные виды лучевых изображений полученных при выполнении интервенционных радиологических исследований с указанием объекта исследования и основных анатомических структур -обоснованно назначать интервенционные радиологические вмешательства в общем алгоритме лучевых исследований - выявлять ведущий лучевой синдром -правильно оценивать результаты лучевого обследования на основании заключения врача лучевой диагностики
3. Литература. а) Основная литература. 1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология.-М.: Медицина, 2000. 2. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования/ Под ред. Линденбратена Л.Д. – М.: Видар, 1997. б) Дополнительная литература 1. Клиническая рентгенорадиология/ Под ред. Г.А.Зедгенидзе,- М.: Медицина, 1983.- Т. 1-3. 2. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Медицинская рентгенотехника.- Л., 1983. 3. Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика. Руководство для врачей.- 1989. 4. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургическом клинике,- М.: Медицина, 1985. 5. Технические средства медицинской интроскопии/ Под ред. В.ИЛеоно-ва,- М.: Медицина, 1989. 6. Ш.Петросян Ю.С„ Зингерман Л.С. Коронарография.- М.: Медицина, 1974. 7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология.- М.: Медицина, 1985. 8. Рабкин И.Х. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Руководство для вра-1 чей.- М.: Медицина, 1987. 9. Савельев В.С. Зондирование и ангиокардиография при врожденных пороках сердца.- М.: Медгиз, 1968. 10. Савельев В.С., Дулепо З.И., Яблоков ЕМ. Болезни магистральных вен.-М.: Медгиз, 1976. 11. Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1975. 12. Norton J. Keru The catheterization handbook 1999.
4. С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения без существенного ущерба для организма пациента. Так, например, 3000 лет до н.э. древние египтяне применяли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками.
6. Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения  Методы минимально инвазивной хирургии или минимально инвазивного лечения объединяют все щадящие хирургические вмешательства, не использующие при этом традиционных разрезов тканей и органов для оперативного доступа к ним. Используются точечные хирургические доступы или естественные отверстия человеческого тела и применяются различные методы визуализации, которые позволяют хирургу оперировать на значительном расстоянии от места введения инструментов.
7.  На основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно развивающихся отраслей современной малоинвазивной медицины – интервенционная радиология. Интервенционная радиология включает в себя все малоинвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации. (УЗИ, флюороскопия, КТ и МРТ). Использование миниатюрных инструментов и высоких технологий, также является отличительными чертами этого прогрессивного направления современной медицины. Большинство этих вмешательств выполняется без наркоза или под местной анестезией. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
8. Немного истории… MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
9. В 1844г. французский физиолог Клод Бернар через сонную артерию ввел термометр в левый желудочек лошади, а в дальнейшем исследовал внутрисердечное давление у различных животных. Эти работы положили начало использованию катетеризации как стандартного физиологического метода исследования гемодинамики. В 1870 г. Адольф Фик предложил методику инвазивного измерения сердечного выброса. Эти первые опыты стали началом периода инвазивного изучения сердца и сосудов. Долучевой период развития MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
10. Рентгенологический период Начиная с 1895 года врачами и исследователями предпринимались многочисленные попытки использования открытия В.К.Рентгена в целях диагностики патологических состояний. Особый интерес вызывала возможность контрастного усиления изображения внутрикорпоральных образований, в том числе сосудов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
11. Уже в январе 1896 г, спустя месяц после опубликования Рентгеном своих первых наблюдений, Хашек (Haschek) и Линденталь (Lindenthal) получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения рентгеноконтрастного вещества. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
12. В 1929г Dos Santos получил удовлетворительное изображение брюшной аорты и её ветвей путем её пункции транслюмбальным доступом. Эта методика оставалась общепринятой вплоть до 1941г. пока Farinas не предложил использовать для аортографии катетер введенный ретроградно через бедренную артерию. Первые шаги в клинику MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
13. В 1938 году Роббу и Штейнбергу удалось выполнить первые качественные ангиограммы в клинических условиях. Они получили на снимках четкое изображение полостей сердца и сосудов малого круга кровообращения у взрослого человека после инъекции 70% раствора «диодраста» в локтевую вену. Кастеллянус (Castellanos A.) с успехом использовал «уроселектан» у детей в возрасте 5 - 8 лет для диагностики врожденных пороков сердца. Именно Кастеллянус назвал контрастное исследование сердца и крупных сосудов «ангиокардиографией». В 1938 - 40 годах Робб и Штейнберг описали практическое применение метода общей ангиографии с целью последовательного контрастирования камер сердца, легочной циркуляции и крупных артериальных сосудов. Учитывая значение работ Робба и Штейнберга для внедрения ангиографии в клиническую практику их по праву можно назвать основателями ангиографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
14. В 1929г молодой немецкий врач Werner Forssman обучавшийся в хирургической клинике в Эберсвальде, после нескольких экспериментов на трупах, произвел катетеризацию собственного сердца. Он провел мочевой катетер длиной 65 см через локтевую вену в правое предсердие под контролем флюороскопии, наблюдая за отражением экрана в зеркале. После чего, Форсман отправился на другой этаж клиники, где сделал рентгеновский снимок, документально зафиксировав факт нахождения катетера в собственном сердце. Первоначально Форсман предполагал использовать этот метод для внутрисердечного введения лекарств, но в 1931г ему удалось визуализировать подобным образом правые отделы сердца и сосуды легких, применив в качестве контраста Уроселектан. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
15. В начале 40-х Andre Cournand, Hilmert Ranges и Dickinson Richards совершенствуют технику катетеризации правого сердца. Ими разрабатывается набор необходимых инструментов, методика катетеризации и получения показателей гемодинамики. В результате катетеризация сердца из экспериментальной методики превращается в рабочий инструмент для изучения внутрисердечной гемодинамики в кардиологии и кардиохирургии. Усилия Форсмана, Корнанда и Ричардса по разработке методов катетеризации сердца были отмечены присуждением им в 1956г Нобелевской премии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
16.  Революцию в интервенционной медицине (диагностической ангиографии) совершил шведский врач Сельдингер (Sven-Ivar Seldinger), предложив в 1953 г. "новый метод чрескожной катетеризации сосудов". Методика оказалась гениально простой и требовала элементарного оснащения, благодаря чему, она быстро приобрела популярность среди врачей: вначале пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение проводника через просвет иглы и, наконец, введение катетера в сосуд по проводнику. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
17. С помощью метода Сельдингера врачи получили простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически в любой, орган. Сам Сельдингер применил предложенную им технику для локализации опухолей путем проведения селективной артериографии, селективной почечной ангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и портальной венографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
18. В 1986 году в Ленинграде В.А.Силиным и В.К.Суховым смонтирован и применен оригинальный баллонный катетер для расширения внурисердечных отверстий. В.А.Силин В.К.Сухов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
19. В 1964г, в Портланде (штат Орегон), Charles Dotter, во время аортографии у больного со стенозом почечных артерий, НЕПРЕДНАМЕРЕННО смог пройти проводником через окклюзию подвздошной артерии и провел по нему катетер в аорту, восстановив при этом кровоток в сосуде. Это случайное наблюдение, натолкнуло Доттера на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом вместо трудоемкой хирургической операции. Обладая талантом изобретателя, Доттер подошел к решению этой проблемы с точки зрения элементарной механики. "Моей фирменной концептуальной маркой, - говорил Доттер - стало изображение...перекрещенных трубы и гаечного ключа. Проще говоря, это символизирует для меня то, что если сантехник может делать это с трубами, то и мы можем сделать то же самое с кровеносными сосудами". MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
20. В январе 1964г Доттер решает применить на практике свою концепцию внутрипросветного ремоделирования сосуда путем его дилатации. Пациентке 82-х лет, с облитерирующим атеросклерозом, которой грозила ампутация ноги из-за начинающейся гангрены, он проводит дилатацию стеноза артерии с помощью системы коаксиальных, проводившихся один по другому, бужей-катетеров. Результаты вмешательства оказались более чем убедительные. Больной удается не только сохранить ногу, но и вернуть возможность ходить, не испытывая боли.  Свой метод Доттер назвал Чрескожная Внутрипросветная Ангиопластика. Коаксиальные катетеры Доттера Ангиограммы, выполненные Доттером до и после дилатации.
21. Проводники с безопасными J-кончиками, "плавающий" баллонный катетер, двухпросветный баллонный катетер, сосудистый ретривер и первый сосудистый стент - вот далеко не полный перечень созданных Доттером инструментов. Им же впервые была использована металлическая струна в качестве проводника для катетера. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
22. Идеи Доттера подтолкнули врачей во всем мире к дальнейшим экспериментам и разработке новых методик и инструментов. Через некоторое время, другой выдающийся новатор, Чезаре Гиантурко (Cesare Gianturco), прислал Доттеру сообщение об успешно выполненной им дилатации стеноза бедренной артерии с помощью специального катетера с баллончиком на конце. Схема баллонной ангиопластики MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (..." target="_blank"> 23.
- В начале 70-х годов молодой врач Андреас Грюнциг (Andreas Gruntzig), начинает искать пути к дальнейшему усовершенствованию баллонного катетера. Экспериментируя с различными материалами, он пытается подобрать подходящий материал, чтобы создать баллончик, который при раздувании приобретал бы форму цилиндра.
- Используя самодельные баллоны Грюнциг проводит несколько удачных ангиопластик, после чего ему удается заинтересовать своим изобретением компании, производящие инструментарий для ангиографии и начинается серийный выпуск баллонных катетеров Грюнцига.
- Предложенный Грюнцигом метод получил название Чрескожной Чреспросветной Баллонной Ангиопластики.
- А.Грюнтциг создал первый двухпросветный баллонный катетер и выполнил первую баллонную ангиопластику коронарной артерии в 1977 году.
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
24. Развитие интервенционной радиологии в нашей стране В 1918г М.И.Пименов создает в специальную лабораторию рентгеноангиографии в Ленинградском государственном рентгенологическом, радиологическом и раковом институте. С.А.Рейнберг Впервые в СССР осуществил прижизненную ангиографию у человека в 1924 году. Энтузиастами контрастных исследований стали такие известные хирурги как А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, Е.Н.Мешалкин, В.С.Савельев, Ф.Г.Углов, А.П.Колесов, В.И.Бураковский, Г.М.Соловьев, Н.Н.Малиновский, Г.А.Нацвлишвили, Н.И.Краковский, Н.А.Лопаткин, Ю.А.Пытель, Ю.Ф.Некласов. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
25. Ю.Ф.Некласов и Чарльз Доттер MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
26. Современный этап развития интервенционной радиологии В настоящее время во многих крупных научных и лечебных центрах, в крупных многопрофильных больницах по всей стране созданы и работают отделения рентгенохирургии и рентгенэндоваску-лярных методов диагностики и лечения.
 Все вмешательства в интервенционной радиологии..." target="_blank"> 27.
-  Все вмешательства в интервенционной радиологии можно условно разделить на следующие категории:
- сосудистые и несосудистые интервенции
- лечебные и диагностические
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
28. Сосудистые интервенции  А. Ангиография и другие диагностические исследования Б. Методы реканализации кровеносных сосудов В. Сосудистые эмболизации MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
29. Артериография Флебография Лимфография Разновидности ангиографии: - общая и селективная Можно использовать следующие способы получения изображения кровеносных сосудов: Рентгеновская ангиография Спиральная КТ ангиография и электронно-лучевая КТ ангиография МРТ ангиография Ультразвуковая ангиография (энергетическое допплеровское картирование) 3D ультразвуковая ангиография (реконструкция трехмерного изображения) А. Ангиография  MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
30. Примеры ангиографий MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
31. Ангиопульмонография – контрастное рентгенологическое исследование сосудов малого круга кровообращения. Катетер вводится через яремную, бедренную или подключичную вену и проводится в полость правого предсердия. При введении контрастного препарата визуализируются сосуды легких
32. Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Этот метод, является «золотым стандартом» в диагностике ИБС и позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения в дальнейшем таких лечебных процедур как баллонная ангиопластика и коронарное шунтирование. Коронарография
- Показания к проведению коронарографии
- высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС
- неэффективность медикаментозного лечения стенокардии
- нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких
- постинфарктная стенокардия
- невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов
- предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д.) у больного старше 35 лет
Коронарография Видео данного наблюдения посмотрите на следующем слайде.
34. Коронарография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
35. Ангиография мозговых артерий. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
36. Каротидная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
37. Абдоминальная аортография
Артериальная фаза..." target="_blank"> 38. Транслюмбальная ангиография почек
- Артериальная фаза
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Транслюмбальная ангиография

Веноз..." target="_blank"> 39.
- Транслюмбальная ангиография
- Венозная фаза ангиография почек (вверху)
- Паренхиматозная фаза ангиографии почек (внизу)
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
40. Селективная ангиография почки MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
41. Цифровая субтракционная ангиография Если с помощью компьютерной техники из контрастированного изображения вычесть изображение того же объекта до контрастирования, получится изображение только самого контрастированного объекта. Смысл такой субтракции (от лат. subtraho - извлекаю) состоит в том, чтобы за счет подавления заднего плана изображения, добиться повышения контрастности изображения. Подобная методика проведения рентгеноконтрастных исследований получила наименование цифровой субтракционной ангиографии - ЦСА. При применении селективной ЦСА хорошие результаты исследования становятся возможными при использовании меньшей дозы контрастного средства вводимого с замедленной скоростью в уменьшенной концентрации. Пример посмотрите на следующем слайде MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
42. Одни и те же кадры при проведении обычной ангиографии (слева) и цифровой субтракционной ангиографии (справа). Цифровая субтракционная ангиография MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
43. Количественная цифровая субтракционная ангиография (Денситометрия в ангиографии) Денситометрия – измерение плотности. Денситометрия в ангиографии - измерение яркости ангиографического объекта. Денситометрия позволяет оценить емкость сосудистого русла, линейную скорость кровотока и относительную плотность расположения сосудов. Правая вентрикулография. Заполнение контрастным веществом легочных полей в норме Цветная денситограмма того же пациента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Пров..." target="_blank"> 44. Методика проведения рентгеновской ангиографии
- Проведение любого ангиографического исследования состоит из трех этапов:
- Клинический этап
- Хирургический этап
- Рентгенодиагностический этап
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
45. Клинический этап состоит из оценки клинической картины заболевания, определении показаний и противопоказаний к эндоваскулярному вмешательству, подготовки больного к процедуре. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
46. Хирургический этап ангиографии Зондирование или катетеризация венозной или артериальной системы начинается с пункции бедренных сосудов по методике Сельдингера. Для выполнения данной методики необходим следующий инструментарий 1. Игла Сельдингера, состоящая из трех частей - наружной тонко-стенной трубки, в которой нахо-дится внутренняя тонкостенная трубка выступающая из наруж-ной на1,5-2 мм. и заточенная под углом в 30-45  , во внутренней трубке помещен стержневидный мандрен. 2. Проводник изготовленный в виде спиральной струны, имеющей внутренний стержень постепенно суживающийся к одному из концов и припаянный к обеим концам струны. 3. Рентгеноконтрастный зонд, являющийся полиэтиленовой рентгеноконтрастной трубкой различной формы. Зонду придается форма необходимая в данном исследовании, однако возможно применение и фирменного инструментария. Наружный диаметр зондов стандартизован и измеряется по шкале Курнана. 4. Дополнительные принадлежности – переходные канюли Люэр-Рекорд и Рекорд-Люэр, гемостатические краны на периферический конец катетера и т.п.
47. Методика чрезкожной пункции сосудов (по Сельдингеру) Преимущественно на правом бедре, после обработки и анестезии в области сосудистого пучка на 2,5-3 см ниже пупартовой связки над областью пульсации бедренной артерии (в случае пункции артерии) или на 1-1,5 см медиальнее от области пульсации (в случае пункции вены) производится скальпелем насечка кожи длиною 2-3 мм. Затем под углом в 45-60° вкалывается в собранном виде игла Сельдингера. Пульсация бедренной артерии служит ориентиром После прокалывания нужного сосуда (1) извлекается внутренняя игла вместе с мандреном (2). При подтягивании наружной иглы и появлении первых капель крови через иглу в просвет сосуда вводится проводник (3), а сама игла извлекается (4). На проводник нанизывается зонд (5), который под контролем рентгенотелевидения продвигается в сосуде до уровня, нужного исследователю. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
48. КОМПЛЕКТ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ КРУПНЫХ СОСУДОВ / по Сельдингеру / - трехканальный 1 - катетер 2 - игла 3 - проводник 4 - дилататор 5 - скальпель 6 - шприц 5 мл (10 мл) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
50. Катетеры подключичные (в наборе по Сельдингеру) Одно- двух- и трехканальные В состав набора для катетеризации вен по Сельдингеру входят: катетеры, проводник, дилятатор (сосудорасширитель), пункционная игла, шприц, фиксатор. Полиуретановые, рентгеноконтрастные, прозрачные катетеры устойчивы к перегибанию, имеют четыре рентгеноконтрастные полоски, атравматичный конический кончик, разметку по длине, Luer Lock- коннектор и отверстия для фиксации катетера на коннекторе в проксимальной части катетера. Пункционная игла металлопластиковая: длиной 70 см и 40 см. Шприц 5мл, Luer Lock.
51. Рентгенологический этап ангиографии На последующих четырех слайдах вы увидите общий вид современной рентгенооперационной MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
56. Опасности и осложнения ангиографии Существующие опасности проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с последующей ангиографией можно подразделить на следующие категории: A. Радиационные - опасности связанные с применением рентгеновских лучей. B. Токсические - опасности связанные с внутрисосудистым введением контрастных препаратов. C. Хирургические - опасности связанные с хирургическим этапом проведения рентгеноэндоваскулярных процедур. В целом, осложнения сопровождают около 4-5% всех проводимых рентгеноэндоваскулярных процедур. Осложнения по степени тяжести подразделяются на: a) легкие осложнения, требующие минимального участия лечебного персонала; b) тяжелые осложнения, требующие реанимационного пособия; c) летальные. Летальные осложнения составляют около 0.2% от общего числа осложнений.
57.
58. Патология аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
59. Аортография. Аневризма аорты
60. Аортография. Аневризма аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
61. Аортография. Коарктация аорты
62. Ангиография Коарктация аорты MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
63. Ангиография Мешотчатая аневризма брюшной аорты
64. Патология периферических сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
65. Ангиография Аневризма подколенной артерии
66. Ангиография при поражениях периферических сосудов Тромбоз бедренной артерии Тромбоз левой бедренной артерии, произошедший в результате травмы сосуда. На ангиограмме место тромбоза указано стрелкой. Определяются многочисленные коллатерали, обеспечивающие кровоток в периферической части артерии. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
67. Ангиография при поражениях периферических сосудов Аневризма бедренной артерии Аневризма правой бедренной артерии, образовавшаяся в результате травматического повреждения сосуда. На ангиограмме - аневризма (указана стрелкой) заполняется через дефект артериальной стенки. Цветная денситометрия цифровой субтракционной ангиограммы.
68. Патология сосудов внутренних органов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
69. Ангиография Тромбоз почечной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
70. Ангиография при пороках воротной вены и печеночного кровотока Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной венозной системы характеризуется наличием тромбов в просвете воротной вены или ее ветвей, или селезеночной вены, с возможной последующей реканализацией тромба. На ангиограмме - пристеночный тромбоз воротной вены при нормальной ангиоархитектонике внутрипеченочных ветвей. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
71. Патология коронарных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
72. Коронарография. Стеноз коронарных артерий (указано стрелками)
73. Патология легочных сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
74. Ангиография Артериовенозная мальформация легкого MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
75. Ангиографические признаки эмболии легочной артерии (по Henrich F. 1976) Безусловные признаки: 1 - прерывание наполнения 2 - дефект наполнения Относительные признаки: 1 - градиент калибра 2 - олигемия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
76. Массивная двусторонняя ТЭЛА MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
77. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии На дубликате ангиограммы внизу тромбы заштрихованы красным цветом
78. Ангиография легких Нормальная правая легочная артерия Тромб в левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
79. Ангиопульмонография при ТЭЛА. Массивная тромбоэмболия в бассейн левой легочной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
80. Б. Методы реканализации кровеносных сосудов  1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии 2. Борьба с патологическим тромбообразованием 3. Извлечение инородных тел MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
81. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии  а) баллонные дилатации артерий б) стентирование сосудов в) атерэктомия MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
82. Баллонные катетеры для внутрисосудистой ангиопластики Некоторые достоинства метода баллонной дилатации артерий - возможность неоднократного применения - широкая область применения баллонных катетеров: на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах и т.д. Баллонные дилатации артерий
83. Современные баллоны для ангиопластики. Применяемые в настоящее время баллоны выдерживают внутреннее давление до 15 атмосфер и могут многократно увеличивать свой объем. На иллюстрации показано поперечное сечение такого баллона. Черным цветом показан центральный катетер, на котором фиксирован баллон, а вокруг образующая складки стенка баллона, находящегося в спавшемся состоянии. При заполнении баллона жидкостью складки расправляются и баллон увеличивает свой объем MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
84. Коронарография с баллонной дилатацией Стеноз правой коронарной артерии После баллонной дилатации определяется нормальный просвет сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
85. Баллонная ангиопластика при бедренно-подколенном стенозе Пациент с болью в левой ноге. На 1 и 2 снимках выраженный бедренно-подколен-ный стеноз, частично обызвествленный, и только одна проходи-мая артерия, ведущая к икре и ступне (мало-берцовая артерия). 3 ангиограмма – рас-ширенный после ЧБТА просвет с резидуаль-ным стенозом с обыз-вествленными бляш-ками в средней трети подколенной артерии. Клиническое улучше-ние. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
86. Баллонная дилатация при стенозе бедренной артерии На первой ангиограмме – выраженный стеноз бедренной артерии вследствие атеросклеротического пора-жения (указано стрелками). После баллонной дилатации просвет артерии почти полностью восстановлен. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
87. Клиническое наблюдение Баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии Катетерная баллонная вальвулопластика (КБВ) применяется как метод выбора при лечении клапанного стеноза легочной артерии После нижней венозной катетеризации правых камер сердца, в створ клапана проводился баллонный катетер, диаметр которого в 1,3-1,4 раза превышал диаметр фиброзного кольца легочной артерии. Длина баллонного катетера составляла 30-40 мм. Баллонный катетер раздувался контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором в с созданием давления 3-5 атм.
88. Главный недостаток метода баллонной дилатации артерий - неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия и возможность рестенозов. Особенно часто рестенозы возникают в сосудах малого диаметра MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
89. Термин "стент" появился в конце XIX века, происходит от имени английского дантиста Чарльза Стента, который изобрел поддерживающие конструкции для зубных протезов. Стенты - механические устройства, предназначенные для восстановления просвета сосудов путем армирования его стенок. Стент представляет собой ажурную конструкцию из переплетенной проволоки, изготовленной из различных материалов (медицинская нержавеющая сталь, нитинол, тантал, сплавы кобальта и др.). В сложенном виде (на баллонном катетере) стент упакован в защитный чехол, который при раздувании баллона как бы "сползает" со стента. Стент при этом раскрывается, как зонтик. Стентирование сосудов MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
90. Саморасширяющиеся стенты изготавливаются из нитинола. Нитинол - сплав Ti (55%) с Ni (45%), обладающий "эффектом памяти", а также высокой коррозионной и эрозионной стойкостью. Сравнительно недавно были открыты сплавы, обладающие эффектом "памяти формы". Эти сплавы после пластической деформации восстанавливают свою первоначальную геометрическую форму в результате нагрева (эффект "памяти формы"). Так, если стенту придать необходимую форму при более высокой температуре и потом сжать его при низкой температуре, то при в повторном нагреве (даже до 37 градусов – температура крови в просвете сосуда) он вновь самопроизвольно восстановит форму, расширяя просвет сосуда. Существуют следующие модификации стентов: саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
91. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите демонстрацию гибкости и упругости стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
92. Введение физраствора по катетеру для раздувания баллона Баллон в расправленном и сжатом состоянии. Стенты, расширяемые баллоном Стенты, расширяемые баллоном подводятся к месту стеноза на сжатом пластиковом баллоне. После подачи в просвет баллона физраствора, баллон расширяется, растягивая стент до требуемого размера. Далее раствор из баллона откачивается и сжавшийся баллон удаляется из просвета сосуда. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
93. Баллон со стентом в закрытом виде проводится в зону стеноза сосуда Раздувание баллона приводит к растягиванию зоны стеноза и раскрытию стента Из баллона откачивается жидкость и баллон удаляется из сосуда. Раскрытый стент сохраняет свою форму. Просвет сосуда восстановлен. Схема имплантации стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
94. Коронарный стент на доставляющем устройстве (баллонный катетер) Стент расправляется при раздувании баллона контрастным веществом или физраствором
95. Нитиноловый внутрисосудистый стент На данном видеофрагменте вы видите установку стента в сонную артерию под контролем рентгеноскопии
96. Если при установке стента баллон заполняется контрастным веществом, то он становится отчетливо видимым на рентгенограммах и при рентгеноскопии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
97. Различные виды стентов Простые стенты Стент-графт. Помимо армирующей сетки имеет покрытие из полимерной пленки. Применяется для лечения аневризм путем создания нового просвета сосуда.
Что такое стент-графт?

Специальны..." target="_blank"> 98.
- Что такое стент-графт?
- Специальный вид стентов разработан для лечения атеросклеротических поражений артерий и некоторых осложнений (кровотечения, разрывы сосудов). Такие стенты могут монтироваться на баллонном катетере или быть самораскрывающимися. Они называются стент-графты, или покрытые стенты.
- Стент-графты состоят из собственно стентов и пластиковой или тканевой прослойки. Они также играют роль армирующих устройств. Кроме того, стент-графты полностью восстанавливают поврежденную стенку сосуда.
- Стент-графты позволяют лечить не только осложненные стенозы, но и следующие патологические состояния:
- острая перфорация артериальной стенки
- аневризмы
- фистулы.
99. Клинические наблюдения MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
100. Стентирование. Сложный стеноз правой сонной артерии Ангиография до операции стентирования и после установки стента. Стеноз устранен. Рядом с контрастированной артерией вы можете видеть сетчатую структуру стента в левой сонной артерии, установленного ранее.
101. Стентирование Стеноз правой общей сонной артерии Исходное состояние После установки стента MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
102. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Мужчина, 79 лет. Факторы риска: курит, артериальная гипертензия. Клинические данные: В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии. За з года до вмешательства - НМК в бассейне правой средней мозговой артерии. При дуплексном сканировании - двусторонний стеноз внутренней сонной артерии, критический стеноз левой внутренней сонной артерии. Операция: Каротидная ангиопластика со стентированием левой ВСА. Видеоматериалы данного наблюдения – на последующих шести слайдах. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
103. Левая общая сонная артерия катетеризирована катером. Бифуркация левой общей сонной артерии визуализирована в боковой проекции Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии Обратите внимание на зону стеноза (стрелка) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
104. Катетеризация наружной сонной артерии тонким рентгеноконтрастным проводником. По проводнику проведен катетер, после чего проводник удаляется. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
105. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) По катетеру введен тонкий эластический проводник, катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
106. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Повторное контрастирование сонной артерии. Отчетливо видна зона стеноза возле бифуркации. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
107. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Введение нитинолового стента и его раскрытие в просвете артерии. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
108. Клиническое наблюдение - стентирование левой внутренней сонной артерии (продолжение) Контрольная ангиография после установки стента. Стеноз устранен. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
109. Баллонная дилатация и стентирование при стенозе общей подвздошной артерии
110. Баллонная дилатация и стентирование коронарной артерии MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
111. Борьба с патологическим тромбообразованием  1. Регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. 2. Внутрисосудистая механическая ретракция тромба и отсасывание свежих сгустков 3. Установка металлических фильтров в нижнюю полую вену (наиболее эффективная методика борьбы с тромбоэмболией легочной артерии) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
112. Тромб в правой легочной артерии После эндоваскулярного тромболизиса
113. Чрезкожная аспирационная эмболэктомия при тромбоэмболии подколенной, большеберцовой и малоберцовой артерий Пациент с подострой тяжелой ишемией нижней части правой ноги: А. пр. бедренная артериограмма показывает окклюзию подколенной артерии, включая больше- и малоберцовые артерии. коллатерали наполняют малоберцовую и заднюю большеберцовые артерии в с/3 голени. Б. После аспирации тромба из подколенной артерии, локального тромболизиса урокиназой и дополнительной ЧБТА больше и малоберцовых артерий достигнута полная реканализация всех сосудов икроножных артерий.
114. Кава-фильтры Целью постановки фильтра в просвет нижней полой вены является предотвращение попадания тромбов из нижележащих отделов венозной системы в малый круг кровообращения с развитием тромбоэмболии легочной артерии. Фильтры устанавливаются обычным трансфеморальным доступом. Кава-фильтры могут быть двух видов - постоянный нитиноловый кава-фильтр и удаляемый кава-фильтр. Характеристики: прекрасная визуализация при рентгеноскопии, не смещается при МРТ-исследовании. Кава-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя “ зонтик “, который раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора. Устанавливается эндоваскулярно при угрозе тромбоэмболии. Первым ученым, опубликовавшим результаты своих исследований был K. Modin-Uddin в 1967 году, его именем был назван сконструированный им кава-фильтр. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
Мо..." target="_blank"> 115. Кава-фильтры Различные модификации кава-фильтров
- Модификации кава-фильтров:
- зонтичный Мобин-Уддина
- Амплатца
- “ птичье гнездо”
- “ тюльпан Гюнтера”
- РЭПТЭЛА
- “ песочные часы”
- Гринфильда
- «Волан»
Показания к установке кава-фильтра: Показанием для имплантации служат эпизоды ТЭЛА в анамнезе, тромбоз глубоких вен подколенного и илиофеморального сегментов на фоне ИБС, СН, мерцательной аритмии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
116. Кава-фильтры Установка: В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров. Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен “мертвое” пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения.
117. Кава-фильтры Ток крови через фильтр показан стрелками. Тромбы задерживаются в центральной части фильтра. Фильтр защищает от крупных тромбоэмболов, в то время как мелкие могут проскакивать MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
118. Прицельная рентгенограмма после имплантации кава-фильтра TreapEasy . Стрелками указан кава-фильтр
119. Извлечение инородных тел С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
120. В. Сосудистые эмболизации. Эмболотерапия в интервенционной радиологии 
- Окклюзия сосудов путем целенаправленной их эмболизации создает условия для:
- Остановки кровотечений
- Ишемизации опухолей
- Лечения сосудистых аномалий
- Основной принцип эмболизации – максимально селективная установка катетера в заинтересованном сосуде и достижение контролируемой окклюзии сосуда.
MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
121. Эмболотерапия в интервенционной радиологии Возможности метода  Остановка желудочно-кишечных кровотечений и травматических кровотечений любой локализации. Эмболизация может быть, короткой, средней продолжительности или постоянной. Язвы, эрозии, дивертикулы, тяжелые травмы таза, запущенные кровоточащие опухоли легкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий требуют эмболизации короткой или средней продолжительности, затем наступает реканализация. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
122. Эмболизационные агенты: Не существует универсального. Существует около 30 шт. Общие требования: нетоксичность, гидрофильность, тромбогенность, устойчивость к лизису с последующей фрагментацией и рентгеноконтрастность. В наши дни наиболее применяемыми являются следующие: гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, абсолютный этиловый спирт, металлические спирали, жирорастворимые рентгеновские контрасты. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
123. Желатиновая губка (Гельфоум, пена) оказывает кратковременный эффект (несколько недель). Используется в онкологии для остановки острых кровотечений и предоперационной эмболизации. Вызывает панартериит, повреждение интимы и способствует тромбообразованию. Ивалон (частицы поливинил алкоголя) дают большой выбор в размере частиц, эффект сохраняется несколько месяцев (эффект средней продолжительности). Вызывает первичную закупорку в результате повреждений эндотелия острыми краями частиц и тромбоз. Применяется для остановки кровотечений и предоперационной эмболизации. Абсолютный этиловый спирт вызывает денатурацию и элиминацию(удаление) эндотелия, ведущую к первичному и отсроченному тромбозу и фиброзу. Недостаток – отсутствие рентгеноконтрастности, низкая селективность эмболизации. Используется для эмболизации опухолей и склеротерапии. Металлические спирали. бывают различных вариантов и размеров и разных метериалов. Для постоянной окклюзии. Повреждают интиму. Для эмболизации опухолей, аневризм, кровотечений, артериовенозных мальформаций. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
124. Отделяемые спирали для эмболизации сосудов и открытого артериального протока Для вызывания тормбирования сосуда в его просвет вводятся специальные стальные или платиновые спирали с синтетическими волокнами, на которых происходит агрегация тромбоцитов с последующим полным тромбированием просвета сосуда. Техника доставки: Спираль фиксируется на специальном доставляющем проводнике длиной до 110см с помощью резьбы. Отделение спирали происходит путем вращения доставляющего проводника, в результате чего она отвинчивается и остается в просвете сосуда. Спираль вводится в просвет сосуда через катетер, имеющий соответствующий просвет На ангиограмме – установка спирали в артериальный (Боталлов) проток Открытый артериальный проток (ОАП) – это нормальный компонент системы кровообращения (циркуляции) утробного плода. Это кровеносный сосуд (проток), соединяющий две большие артерии, отходящие от сердца: аорту и легочную артерию. Закрытие артериального протока происходит самостоятельно в течение нескольких дней после рождения. Если самостоятельного закрытия не произошло – развиваются тяжелые нарушения гемодинамики в малом круге
125. Эмболизация Почечная артерио-венозная фистула Эмболизация макроспиралью MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
126. Эмболизация при артериовенозном свище почки Артериовенозный свищ. Одновременное контрастирование артерий и вен Эмболизация свища эндоваскулярными микроспиралями Пациент с почечным трансплантатом и гематурией после биопсии пересаженной почки а. Селективная ангиография пересаженной почки выявляет периферический артериовенозный свищ (большая стрелка) с ранним заполнением почечной вены (голубые стрелки). обратите внимание на вызванный катетером спазм начала почечной артерии трансплантата Б. После введения 2 микроспиралей(катушек) стрелка в дистальный отдел почечной артерии в области свища артериограмма показывает его закупорку. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
127. Эмболизация при кровотечении Кровотечение из еюнальной артерии Кровотечение остановле-но введением эндоваску-лярных микроспиралей 23 летняя пациентка с положительной реакцией на СПИД и острым нижним желудочно-кишечным кровотечением в результате кишечной лимфомы: а. верхняя мезентериальная артериограмма показывает массивную экстравазацию контрастного вещества в проксимальные петли тощей кишки из второй еюнальной артерии б.после введения 3 микрокатушек с использованием коаксиальной суперселективной методики кровотечение прекратилось. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
128. Тупая травма печени. Кровотечение Разрыв общей печеночной артерии у бифуркации после тупой травмы печени. Продолжающееся кровотечение в паренхиму печени (стрелки). Пропитывание контрастом тромботических масс во внутрипеченочной гематоме (стрелка). Селективная ангиограмма общей печеночной артерии после ее эмболизации. Отсутствие артериального кровотока.
129. Эмболизация правой почки при почечноклеточной карциноме Паллиативная эмболизация правой почки у 80 летнего пациента почечно-клеточной карциномой. А. Селективная почечная ангиограмма с типичной опухолевой сетью опухоли, поразившей в/полюс почки, расширенная, извитая капсулярная артерия Б. после эмболизации с помощью этиблока можно видеть набор сосудов, наполненых этиблоком, смешанным с липоидолом. для обеспечения постоянной закупорки катушки вводили в капсулярные артерии и главные ветви почечной артерии.
130. Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухолевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
131. Эмболизация маточных артерий - современный безоперационный метод лечения миомы матки Миома (фибромиома) матки - это доброкачественная опухоль мышечной стенки матки. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - современный органосохраняющий метод лечения миомы матки. Может выполняться при миомах практически любых размеров и локализации. Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Для этого верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии. Затем через катетер вводятся крошечные частички PVA (поливинилалкоголя), которые перекрывают сосуды, питающие миому. Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
132. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Аневризма – это шарообразное выпячивание стенки сосуда, которое разорвавшись, может привести к возникновению опасного кровоизлияния, которое в 50% случаев является смертельным. Традиционно для лечения аневризм сосудов головного мозга применялась хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии черепа и наложении металлической клипсы на основание аневризмы. сосуд аневризма основание аневризмы
133. Внутрисосудистое лечение аневризм и артерио-венозных мальформаций Врач через прокол кожи в области верхней части бедра вводит катетер в просвет артерии. Под контролем рентгеноскопии катетер направляется в область аневризмы. Для предотвращения разрыва мозговой аневризмы применяется заполнение аневризмы платиновыми спиралями – эмболизация. При эмболизации, через просвет катетера в аневризму вводится тонкая, менее 1мм в диаметре, платиновая проволока, которая на выходе из катетера сворачивается в спираль и «укладывается» в полости аневризмы. В результате образуется плотный клубок заполняющий полость аневризмы и со временем полностью прекращающий ток крови внутри нее. Тем самым аневризма выключается из кровотока и ее разрыв становится невозможным. Платина идеально подходит для этих целей поскольку это биологически совместимый материал. Кроме того, платина рентгеноконтрастна, но при этом, в отличие от стали не имеет магнитных свойств, и поэтому в последующем не осложняет проведение магнитно-резонансной томографии. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
134. Лечение мелких аневризм, особенно аневризм сосудов головного мозга, может сочетать стентирование с введением в просвет аневризмы тромбогенных материалов. На представленных далее видеофрагментах вы можете видеть процесс установки стента и введения в просвет аневризмы тромбогенного материала (микроспирали) аневризма Первый этап – введение проводника в просвет сосуда. Далее по проводнику вводится микрокатетер, проводник удаляется. После этого по микрокатетеру вводится направляющий проводник, а катетер удаляется. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке
135. Продолжение По направляющему проводнику вводится катетер с установленным внутри него стентом в сжатом состоянии. Стент высвобождается и раскрывается, плотно прижимаясь к стенкам сосуда. Катетер и направляющий проводник удаляются из просвета сосуда. Для просмотра видео щелкните мышкой по картинке MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание

открытой операции

восстановительного периода

139. Клиническое наблюдение. Мешковидная аневризма грудной аорты, образовавшаяся слева от подключичной артерии (А) Ангиограмма до установки стент-графта (В) После установки стент-графта. Снимок показывает полное закрытие аневризмы. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
140. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Для проведения данного исследования используются специальные внутрисосудистые аннулярные датчики, дающие 360-градусную развертку изображения. Ультразвуковой катетер вводится в коронарную артерию тем же самым путем, что и другие катетеры. Исследование занимает 5 - 10 минут, после чего катетер удаляется. Возможно определить количество, расположение и состав любой бляшки в стенке артерии. Внутрисосудистый ультразвуковой катетер
141. Ангиограмма отображает внутренний просвет коронарных артерий. Ультразвук дает более детальную информацию о сосудистой стенке и строении бляшки. Ультразвуковое изображение слева внизу показывает абсолютно нормальную артерию. На изображении справа вверху – атеросклеротическая бляшка, которая не видна на ангиограмме. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование В то время, как ангиография остается золотым стандартом в исследовании коронарных артерий, становится все более и более важным определение структурных изменений стенки артерии, а не только степени сужения ее просвета.
142. Несосудистые интервенции Пункции и хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации  Пункции под контролем средств лучевой визуализации - диагностические - в сочетании с лечебными мероприятиями (дренирование, выпаривание и.т.д.) MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
152. Дренирование абсцессов под контролем средств лучевой визуализации - под ультразвуковым контролем - флюороскопическим (рентгеноскопическим) - КТ MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
153. Дренаж брюшинных и забрюшинных абсцессов После того, как Хольм с соавт. в 1974 г. внедрили в практику дренаж абсцесса под контролем ультразвука, а Хаага с соавт. в 1976 г. - дренаж под контролем КТ, дренаж брюшинного абсцесса стал общепризнанным радиологическим методом. 80-85% абсцессов можно лечить исключительно посредством подкожного катетерного дренажа со значительно более низким коэффициентом летальности, по сравнению с хирургическим дренажем. Выбор ультразвукового контроля или контроля КТ при введении катетера зависит в основном от решения радиолога и применяемой им методики. Наряду с этим, однако, такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненная газами кишка, могут ограничивать ультразвуковой контроль. Стерильная жидкость и неинфицированные кисты, к примеру панкреатические псевдокисты, удаляются посредством пункции, без оставления дренажных катетеров. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
157. Пункция забрюшинного абсцесса под УЗ контролем
158. Хирургические вмешательства под контролем средств лучевой визуализации на желчных протоках Холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов, стентирование и дренирование желчных протоков. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
159. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) Основным показанием для ЧЧХ является обструктивная желтуха, диагностированная с помощью ультразвука и КТ. Хотя эти два последних метода достаточно чувствительны и позволяют отличить обструктивную желтуху от необструктивной, они не в состоянии показать небольшие поражения, частичную обструкцию и всю анатомию желчных путей. Кроме того, у 10-20% пациентов с такими обструктивными поражениями, как камни в протоках, стриктуры и опухоли, отсутствуют расширенные протоки, которые могли бы быть выявлены посредством ультразвука и КТ. В этих случаях холангиография с использованием чрескожных и эндоскопических доступов незаменима как диагностическая процедура. MeduMed.Org - Медицина - Наше Призвание
161. ЧЧХ с дренированием общего желчного протока Опухоль
162. В 1966 г. Сельдингер сообщил о своем опыте применения ЧЧХ из правого межреберного доступа с введением через интродьюсер иглы, что позволило осуществить внешний дренаж билиарной системы. Эта методика вп

Б.И. Долгушин

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Резюме. История развития интервенционной радиологии, системы наведения и контроля, основные интервенционные радиологические процедуры в онкологии.

Ключевые слова: онкология, интервенционная радиология.

История развития интервенционной радиологии

Стремление рентгенологов расширить свои чисто диагностические возможности до лечебных, с одной стороны, и желание хирургов достичь операционных результатов быстрее, менее травматично и не прибегая к общему наркозу - с другой, привели к рождению специальности «интервенционная радиология».

Впервые термин «интервенционная радиология» ввел Alexander Margulis в 1967 г., когда он произвел удаление камней из Т-образного желчного дренажа, используя в качестве контроля рентгеноскопию (Margulis A.R., Newton Т. Н., Najarian J.S., 1965; Margulis A.R., 1967). Однако пионерами интервенционной радиологии следует считать Charles Dotter и Melvin Judkins, которые еще в 1964 г. описали истинную интервенционную процедуру - расширение катетером артерии стенозированной атеросклеротической бляшкой (Dotter C.T., Judkins M.P., 1964).

Следует признать, что существующий русский аналог термина «интервенционная радиология» - «рентгенохирургия» не отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур стали применять и ультразвук, и магнитный резонанс. Поэтому мы используем исторически сложившийся в мировой литературе термин «интервенционная радиология» (ИР).

ИР - быстро развивающаяся специальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов интроскопии. Концепция стала клинической действительностью с начала 70-х гг., когда S. Baum и М. Nusbaum сообщили об ангиографиче-ской методике диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения (Baum S., Nusbaum M., 1971), a H.J. Burhenne описал эффективный чрескож-ный катетерный метод удаления желчных камней (Burhenne H.J., 1973). Последующие важные этапы развития ИР включили:

Использование ультразвука и РКТ для контроля аспирационной игольной биопсии и дренирования жидкостьсодержащих образований;

Расширение баллонными катетерами стриктур сосудов (ангиопластика);

Методы сосудистой эмболизации и эмболоте-рапии;

Чрескожные пункционные технологии для манипуляции на желчном и мочевом трактах.

В последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных трубчатых структур с помощью специальных устройств (протезирование), а также создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей).

Одну из ведущих ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, который создал стимул для появления радиологических вмешательств, включающих рентгенотелевидение, ангиографическую технологию по методике Seldinger, ультразвук, РКТ и специальные медицинские инструменты типа дистанционно управляемого катетера, баллонного катетера, сверхскользкого проводника, сетчатого стента и тонкой иглы CHIBA с внутренним просветом 0,5 мм при наружном диаметре 0,7 мм.

В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону интервенционных радиологических процедур говорит уменьшение числа осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией малоинвазивные интервенционные радиологические операции имеют дополнительное преимущество в легкой повторяемости без большого дополнительного риска.

Нередко интервенционные радиологические методики предпочтительнее полноценного хирургического вмешательства соматически отягощенным и ослабленным онкологическим больным из-за высокого риска или невозможности выполнения общей анестезии.

Эти процедуры также могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операции. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью и как самостоятельный метод лечения, и как возможность расширения лечебных возможностей у ранее инкура-бельных больных.

В период формирования специальности интервенционные подходы использовали представители разных направлений в радиологии, но в основном это были специалисты с опытом проведения ангиографии и трактовки нейрорадиологии, а также специалисты по РКТ и УЗИ. Тем не менее ИР - все еще новая область, и существующие возможности метода, и терминологические определения должны, конечно, совершенствоваться.

В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР-вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. пункционные методики:

Биопсия (аспирационная, щипцовая);

д ренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная ги-перпрессия, уростазы, гидроперикард и др.);

ертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью);

Радиотермоабляция (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем);

Нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения);

Гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункци-онным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых органов и трубчатых анатомических структур:

расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей);

тентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, мочеточники, пищеварительная трубка);

настомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья).

В. Внутрисосудистые вмешательства:

Эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или химическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения);

редварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных;

Извлечение инородных тел из сосудов (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.);

Темостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое превентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений).

Г. окклюзия патологических соустий:

Закрытие патологических соустий ИР-установкой специальных стент-окклюдеров.

О перспективности данного направления в онкологии говорит тот факт, что количество выполняемых в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ИР-процедур удваивается каждые 3 - 4 года как за счет увеличения количества уже освоенных методик, так и за счет внедрения новых.

Системы наведения и контроля

ИР-процедуры выполняются под флюороскопиче-ским, ультразвуковым или РКТ-контролем или в комбинации этих методов. Обычно выбирается та техника, которая лучше визуализирует патологический процесс и доступ к нему. В тех случаях, когда радиологические методы равноценны по информативности, выбирается либо тот, который проще и дешевле, либо тот, которым лучше владеет интервенционный радиолог.

Флюороскопия

Для билиарного дренирования, нефростомии, биопсии опухоли, аспирации кисты или дренирования абсцесса предпочтительна флюороскопическая установка на дуге или двухпроекционный аппарат, но и обычной однопроекционной рентгенодиагности-ческой машины бывает достаточно для проведения указанных процедур.

Ультразвук и РКТ

Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако, в отличие от УЗИ, возможности РКТ позволяют визуализировать иглу и в легочной ткани, и среди костных структур. Высокая чувствительность ультразвука в выявлении жидкости делает его методом выбора для контроля пункций и аспираций кист и абсцессов. Недавние технологические новшества УЗИ и РКТ увеличили скорость и качество получения изображения и таким образом увеличили точность позиционирования иглы. Эффект Допплера позволяет ультразвуковому методу с большой точностью дифференцировать от крови патологические жидкостные образования в сосудах, что дает возможность избежать серьезных осложнений. Последнее поколение томографов, оснащенных спиралью, широким гентри и возможностью нескольких «срезов» за один оборот трубки, представляют интервенционному радиологу дополнительные возможности, вплоть до работы в реальном масштабе времени РКТ-флюороскопии.

Комбинация флюороскопии, ультразвука и РКТ

Наличие в клинике всех указанных видов лучевого контроля позволяет их сочетать в различных вариантах, что, с одной стороны, увеличивает точность наведения при пункции, а с другой - дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологического процесса.

На практике это выглядит так: пункция патологического очага, содержащего жидкость (абсцесс, киста, гематома и др.), осуществляется под контролем УЗИ или РКТ, а установка дренажа и укладка его рабочей части в полости - под контролем флюороскопии. В связи с этим некоторые крупные производители диагностической аппаратуры уже начали выпускать аппараты, сочетающие разные виды визуализации (УЗИ + флюороскопия, РКТ + флюороскопия).

Обезболивание

Обезболиванием называется уменьшение боли при сохранении сознания. Для успешного выполнения интервенционных радиологических процедур адекватное обезболивание необходимо. Прежде всего радиолог согласует выполнение самой процедуры и вид обезболивания с врачом, направившим пациента, и самим пациентом. Многие больные пожилого возраста отягощены соматически. Большинство ИР-процедур выполняется в несколько этапов, причем должна быть обеспечена готовность пациента возвратиться в кабинет для дополнительных манипуляций, являющихся необходимыми для успеха окончательного лечения. Правильное планирование и знание доступных средств обезболивания и их потенциальных опасностей могут минимизировать дискомфорт для больного и облегчить врачу исполнение манипуляции.

Важным компонентом в проведении ИР-процедуры является премедикация. Первичная цель премедикации - успокоить больного. Радиологу нужен спокойный адекватный пациент, способный сотрудничать, вплоть до задержки дыхания и поворотов на столе. Вторая цель - облегчить боль. Это включает и ту боль, которая связана непосредственно с самой болезнью, и ту, которая может возникнуть во время процедуры.

Мы используем премедикацию и обезболивание наркотиками с целью:

1) снижения уже имеющейся боли от самой болезни и достижения предоперационной седации;

2) поддержания необходимого уровня препарата в крови в начале потенциально болезненной процедуры дополнительным введением наркотиков (при необходимости).

Наиболее серьезный неблагоприятный результат действия наркотиков - угнетение дыхания, глубина которого зависит от дозы. Это редкое осложнение в стандартных ситуациях, за исключением пожилых или тяжелых ослабленных больных, которым доза наркотического анальгетика должна быть уменьшена. Угнетение дыхания и все другие действия наркотика можно полностью снять налоксоном. Следует помнить, что наркотики стимулируют спазм гладкой мускулатуры и могут приводить к спазму фатерова сосочка и повышению давления в желчных протоках.

В последнее время для ИР-процедур, особенно на мочевом тракте, хорошо себя зарекомендовала дуральная анестезия.

Амбулаторные ИР-процедуры обычно кратки и малоболезненны, поэтому необходимость в премедикации возникает редко. Амбулаторным пациентам ИР-процедуры производятся натощак и в присутствии ответственного взрослого. Большинство амбулаторных процедур выполняется в первой половине дня для возможности постпроцедурного контроля (1-3 ч) за пациентом в условиях интервенционного кабинета.

Всем больным дополнительно пр оизводится местная анестезия прокаином (0,25-0,5%). Дозы препарата значительно варьируют от 5-10 мл при диагностической пункции до 50-100 мл при нефро-стомии. При непереносимости прокаина его можно заменить лидокаином.

Биопсия под лучевым контролем

Лечение онкологических больных сегодня немыслимо без предварительного морфологического подтверждения опухолевого процесса. Существует много различных способов получения материала: мазки, цитологическое изучение физиологических и патологических жидкостей, операционный, эндоскопический и пункционный. Последний способ относится к ИР-процедурам, так как большая часть пункций производится под лучевым контролем. Сюда же можно отнести щипцовую и браш-биопсию опухолей желчных и мочевых ходов под контролем флюороскопии (рис. 1). Диагностическая эффективность биопсии составляет около 80-90%.

Дренирование патологических и физиологических жидкостей

Послеоперационные абсцессы

Гнойно-септические осложнения являются довольно частым видом осложнений хирургического лечения больных в торакоабдоминальной онкологии. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении одиночных абсцессов печени, по данным Д.П. Чухриенко и Я.С. Березницкого, составляет 29%, а при множественных - 98%.

В последние годы в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН лечение послеоперационных гнойных осложнений с формированием абсцессов происходит в абсолютном большинстве случаев при помощи пункционных чрескожных интервенционных методик. Радиологически контролируемое дренирование абсцесса - общепринятая, безопасная и эффективная процедура, нередко являющаяся альтернативой хирургическому вмешательству. Этот метод революционизировал традиционный подход к лечению абсцессов. Показания к чрескожному дренированию - наличие послеоперационных абсцессов брюшной и грудной полостей. Однокамерные абсцессы дренировать легче, многополостные абсцессы лучше лечить с использованием нескольких катетеров.

При клиническом подозрении на существование абсцесса его выявление и топическая локализация обычно осуществляются при помощи УЗИ и РКТ. Затем под контролем указанных методов производится пункция полости абсцесса, и при подтверждении гнойного содержимого устанавливаются лечебные дренажи уже под контролем флюороскопии (рис. 2 А-В).

Поиск и пункцию абсцесса предпочтительнее выполнять под контролем РКТ, так как этот метод наилучшим образом позволяет визуализировать петлю кишки и избежать ее повреждения. Трудны для выбора траектории подхода под РКТ абсцессы, расположенные под куполом диафрагмы. В этих случаях для выбора оптимального угла эффективнее использовать ультразвуковое наведение. Значительные трудности возникают также при подходах к гнойникам у задней стенки таза. Абсцессы могут быть осложненными и сообщаться с просветом кишки, но и они при правильном лечении обычно закрываются. Процедура проведения дренирования и выбор катетеров в большой степени зависят от опыта и требований врача.

После выполнения дренирования обычно проводится мягкая аспирация содержимого под низким давлением и промывание физиологическим раствором. В случаях длительного дренирования катетер целесообразно «укладывать» в полости абсцесса под контролем флюороскопии. Этим же методом целесообразно контролировать эффективность дренирования и выполнять различные лечебные мероприятия. Возможность удаления катетера определяется на основании традиционных хирургических и рентгенологических принципов:

Отсутствие клинических и лабораторных проявлений абсцесса;

Отсутствие отделяемого по дренажу и чистые промывные воды;

Отсутствие видимой полости абсцесса при УЗИ или РКТ и флюороскопии.

Обычно для чрескожного катетерного лечения не осложненных свищами абсцессов требуется от 3 до 16 дней, в среднем - неделя. При этом нормализация температуры и улучшение общего состояния пациента происходят уже в первые сутки после дренирования. Для лечения осложненных абсцессов иногда необходимо до 4-12 нед. Осложнения от самой процедуры дренирования мы встретили в 12,2%, а летальность - 1,1%. При этом среднее пребывание в стационаре составило 16 дней против 28 дней при традиционном оперативном лечении (Панкратенко О.А., 2006).

Методика чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости у онкологических больных под контролем методов лучевой диагностики обладает несомненными преимуществами перед традиционным хирургическим лечением. Сегодня практически все гнойные полости, возникшие как осложнение после торакоабдоминальных операций, доступны ИР-лечению, и мы имеем опыт ведения более 600 подобных больных. На основании имеющегося опыта можно утверждать, что у онкологических больных 80-90% абсцессов могут быть успешно дренированы чрескожным путем под лучевым контролем без традиционной операции и наркоза.

Кисты, затеки, гематомы

После сложных операций у онкологических больных могут быть затеки крови, желчи, мочи, лимфы или образовываться осумкованные скопления секрета поджелудочной железы или желчных протоков. При выраженном послеоперационном нарушении анатомии хирургу бывает крайне трудно найти источник (за исключением кровеносного сосуда) и воздействовать на него. У ряда онкологических пациентов, в частности страдающих системными заболеваниями, в процессе лечения может скапливаться большое количество жидкости в полости перикарда, что требует ее удаления, особенно при опасности развития тампонады сердца, и последующего введения лекарств (рис. ЗА, Б).

Лечение таких осложнений входит в сферу деятельности интервенционных радиологов. Легче всего выполнить дренирование под контролем ультразвука, делая пункцию под мечевидным отростком, однако эту манипуляцию также легко можно выполнить и под рентгеноскопическим контролем. Методика и лучевой контроль в процессе манипуляций те же, что и при дренировании абсцессов. Выполнение этих процедур не требует общего обезболивания, они хорошо переносятся пациентами и легко повторяемы.

Желчные протоки

Хирургическое лечение онкологических больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на высоте желтухи сопровождается высокой (20-40%) послеоперационной летальностью (Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай А.М., Кукушкин А.В., 2005). Поэтому в настоящее время в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН всем больным с механической желтухой предварительно проводится чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующей декомпрессией и катетерным восстановлением естественного тока желчи. Мы имеем опыт успешного интервенционного лечения более 1200 подобных больных.

Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под контролем флюороскопии создал предпосылки для принципиально нового подхода к диагностике и лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной области (печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова сосочка, 12-перстной кишки):

1. Возможность контролируемой декомпрессии механической желтухи (рис. 4А).

2. Точное определение места и протяженности опухолевой стриктуры, взятие биопсии в оптимальном месте (см. рис. 1).

3. Бужирование и восстановление естественного тока желчи в 12-перстную кишку (рис. 4Б).

4. Возможность точного позиционирования и проведения внутрипротоковой лучевой терапии (рис. 5А, Б).

5. Протезирование протоков (рис. 6А, Б).

6. Послеоперационный мониторинг и профилактика недостаточности энтеробилиарных анастомозов (рис. 7А, Б).

7. Наложение магнитных холедоходуоденоанасто-мозов (рис. 8А, Д).

8. Улучшение качества жизни больного при невозможности специального противоопухолевого лечения.

Вмешательства на почках и мочевыводящих путях

Особую проблему ИР представляют больные с механическим нарушением оттока мочи по верхним мочевым путям. Это пациенты с блоком мочеточников, опухолями мочевого пузыря, матки, яичников, кишечника и неорганными злокачественными новообразованиями. Другую категорию пациентов с нарушением пассажа мочи составляют больные с осложнениями противоопухолевого лечения. Это, в первую очередь, осложнения лучевой терапии, реже - интраоперационные осложнения и еще реже - рубцовые изменения на месте опухолей после эффективного медикаментозного лечения. Все эти больные остро нуждаются в отведении мочи. В последнее годы в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН таким пациентам отведение мочи осуществляется интервенционным радиологическим пункционным методом, чрескожно, под рентгеновским или ультразвуковым контролем (рис. 9А).

Наличие нефростомы дает возможность производить диагностические и лечебные процедуры на верхних мочевых путях, контроль, коррекцию положения и замену нефростом, биопсию, баллонизацию стриктур, установку стента JJ (рис. 9Б, В) и металлических сетчатых стентов для обеспечения мочеотведения естественным путем. Мы располагаем опытом более 1300 подобных операций (Долгушин Б.И., Трофимов И.А., 2005).

Эмболизация и эмболотерапия

Эмболизация сосудов с целью ишемического и медикаментозного воздействия на опухолевую ткань

В поисках эффективного лечения неоперабельных опухолевых процессов интервенционные радиологи предложили использовать технические возможности селективной катетеризации артериальных сосудов, питающих опухоль, для прицельного введения противоопухолевых препаратов и эмболов для ишемизации новообразований. Отсюда возникло сразу 3 направления:

Внутриартериальная регионарная химиотерапия;

Ишемическая эмболизация артериальных сосудов, питающих опухоль;

Химиоэмболизация, использующая временное замедление кровотока в сосудистой сети при помощи масляных или микросферических эмболов для пролонгированного воздействия на опухоль, находящихся в них противоопухолевых препаратов.

показания к проведению химиоэмболизации печени:

1) злокачественные неоперабельные опухоли печени (билобарное поражение);

2) снижение уровня васкуляризации и уменьшение размеров опухоли в плане комбинированного лечения перед резекцией печени;

3) высокий уровень васкуляризации злокачественной опухоли.

Противопоказания к проведению химиоэмболизации печени:

1) диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы, асцит);

2) неблагоприятный анатомический вариант кровоснабжения печени, не позволяющий выполнить суперселективную катетеризацию;

3) дистрофические изменения печени (цирроз, жировой гепатоз).

Опираясь на многолетний опыт более 300 химио-эмболизаций печени больным с различными злокачественными опухолями печени, можно утверждать, что наилучшие результаты лечения получены в группе пациентов, имевших опухоли высокой степени васку-ляризации (гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак, карциноид), а также при метастазах в печень РМЖ.

Так, при первичном раке печени частичная регрессия опухоли отмечена у 15%, а стабилизация опухолевого процесса - у 35% больных.

При лечении метастазов РМЖ частичный эффект получен у 10%, стабилизация опухолевого процесса - у 40% больных. Медиана выживаемости в этих группах больных увеличилась в 2 раза.

Химиоэмболизацию печеночных артерий для достижения длительного эффекта можно выполнять много раз.

Эмболизация артериальных сосудов с целью остановки кровотечения

Иногда в практике интервенционного радиолога могут возникнуть осложнения во время пункции печени и дренирования желчных протоков, связанных с созданием патологического соустья между артериями и желчными протоками. Остановка такого кровотечения хирургическим путем выливается в сложнейшую операцию с плохо прогнозируемыми последствиями. Поэтому методом выбора является селективная эмболизация поврежденной артерии печени. Катетер вводится через бедренную артерию и устанавливается в кровоточащем сосуде. Под визуальным контролем дозировано вводится эмболизирующий материал. Тут же проведенное ангиографическое исследование подтверждает наличие эффекта. Операция проводится под местным обезболиванием и может быть легко повторена при рецидиве кровотечения (рис. 10А-В).

Эмболизация портальных вен одной доли печени перед ее резекцией для компенсаторной регенерации печеночной ткани другой доли

Успех хирургического лечения больных с изолированным поражением злокачественной опухолью правой доли печени (хирургически - правосторонняя гемигепатэктомия) зависит и от компенсаторных возможностей оставшейся после операции левой доли. В случаях, когда левая доля изначально анатомически мала, вероятность успешного исхода лечения проблематична из-за малого количества функциональной ткани печени, оставляемой после операции. Это зачастую не позволяет хирургам выполнить радикальное хирургическое лечение.

Количество функционирующей ткани в оставляемой левой доле печени можно увеличить, предварительно, за месяц до операции, выключив функцию удаляемой правой доли. Это достигается путем селективной эмболизации портальной системы правой доли печени. Указанная операция выполняется под местным обезболиванием путем чрескожной пункции печени и катетеризации воротной вены. В правую ветвь последней дозировано, под контролем флюороскопии, вводится эмболизирующий материал в количестве, необходимом для выключения доли из портального кровотока (рис. 11А-Г).

В результате выполненной операции функция печени ложится только на ее левую долю и печеночные клетки в ней начинают делиться. Через месяц увеличенная левая доля может взять на себя функцию всей печени и правосторонняя гемигепатэктомия может быть выполнена без угрозы печеночной недостаточности.

В отличие от системной (внутривенной) химиотерапии,регионарная (внутриартериальная)позволяет доставить к пораженному органу более высокую концентрацию противоопухолевого агента. Без учета чувствительности к противоопухолевым лекарствам наиболее благоприятны для проведения регионарной химиотерапии опухоли, расположенные в органах и тканях с одним источником кровоснабжения. К таковым, в первую очередь, относятся опухоли костей и мягких тканей конечностей.

Технически процедура заключается в установке небольшого специального катетера в артериальный сосуд проксимальнее ветвей, отходящих к опухоли. Это необходимо для включения в зону орошения не только всего объема опухоли, но и регионарных лимфатических узлов. Диаметр катетера подбирается таким образом, чтобы влияние на гемодинамику в сосуде было минимальным. При локализации опухоли в дистальной трети бедра и ниже катетер может устанавливаться либо антеградно, через бедренную артерию, либо перекрестно ретроградно, через противоположную бедренную артерию и через бифуркацию аорты. Последний вариант более универсален, так как он:

Может использоваться при любых локализациях опухолей в нижних конечностях;

Мало влияет на гемодинамику в пораженной конечности;

Легко выполним даже при выраженных контрактурах пораженной конечности.

Для профилактики осложнений при локализации опухоли ниже колена не следует спускать кончик катетера ниже средней трети бедра (бедренная артерия).

Для катетеризации верхней конечности лучше использовать бедренный доступ. При этом независимо от локализации опухоли в целях профилактики тромбоза кончик катетера устанавливается не дальше подмышечной артерии. Лучше для этих целей использовать подключичную артерию.

Указанная методика широко и с успехом применяется в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Мы имеем опыт наблюдения за 1200 больными, которым в схему лечения включена внутриартериальная химиотерапия. Достаточно сказать, что 5-летняя выживаемость пациентов с опухолями костей нижних конечностей, леченных с использованием регионарного подвода химиопрепаратов, увеличивается в ряде случаев в 2 раза (с 36 до 68%).

Извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца

В онкологической практике могут происходить отрывы катетеров, ирригаторов и других трубчатых инструментов, помещенных в сосудистое русло.

В практике интервенционного радиолога при выполнении внутриартериальных диагностических исследований катетеры могут отломиться и мигрировать с током крови. Эти катетеры, как правило, рентгеноконтрастны, и определение их локализации не представляет трудностей. После уточнения местоположения отломка в нужный сосуд вводится специальный инструмент (захватывающая петля) и через специальный шлюз отломок удаляется из сосудистого русла.

В отличие от артериального, в венозном русле чаще всего отрываются подключичные, обычно нерентгеноконтрастные катетеры. С током крови они, как правило, мигрируют либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Извлечение рентгенологически невидимого отломка также осуществляется специальными петлями и продолжительно по времени (0,5-2 ч). И в первом, и во втором случаях пациенты не нуждаются в общем обезболивании и в специальной подготовке для осуществления операции по извлечению инородного тела.

Установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии

Последнее десятилетие в хирургической практике для профилактики эмболии легочной артерии используются специальные сетчатые устройства. Они разработаны для улавливания оторвавшихся тромбов из крупных венозных стволов нижних конечностей и таза. Это особенно актуально в онкологической практике, так как вероятность образования тромба у онкологического больного, в отличие от общехирургического, в 2 раза выше (подробнее см. соотв. раздел). У пожилых пациентов при длительном постельном режиме создаются особые предпосылки к формированию венозных тромбов. При обширных операциях или в послеоперационном периоде может произойти отрыв тромботических масс с соответствующими последствиями. Для профилактики этих тяжелых, часто смертельных осложнений используются специальные кава-фильтры, свободно пропускающие кровь и задерживающие тромботические массы (рис. 12А, Б).

Устанавливаются эти устройства в кабинете ИР под рентгенотелевизионным контролем через подключичную или яремную вены под местным обезболиванием. Существуют постоянные и временные фильтры (рис. 12В, Г). Последние удаляются после исчезновения угрозы эмболии. Удаление временного фильтра также производится через указанные вены без рассечения тканей.

Радиочастотная термоабляция вторичных опухолей печени

В последние годы в связи с техническими достижениями минимально инвазивная хирургия под лучевым контролем стала использоваться и в лечении опухолевых заболеваний мягких тканей, паренхиматозных органов и некоторых других структур.

Если речь идет об объемных опухолевых процессах (в печени, легких, почках, надпочечниках, щитовидной железе), хирурги стремятся выполнить резекцию в пределах здоровых тканей или удалить один из парных органов. К сожалению, нередко случаи, когда врачи сталкиваются с непреодолимой стеной неоперабельных случаев. Самые скромные цифры говорят о том, что до 80% случаев первичного рака печени и до 60% случаев ее метастатических поражений радикально неоперабельны. При этом в остальных случаях частота послеоперационных осложнений составляет 19-43%, а послеоперационная летальность колеблется в пределах 4-7% (Федоров В.Д., 2003). Минимально инвазивные способы лечения создают здесь новые возможности.

Из распространенных в последние годы способов чрескожных абляционных воздействий на опухоли все большее значение приобретает радиочастотный (РЧ) метод. Сутью его является разогрев опухоли под воздействием радиочастотных электрических токов. Под лучевым наведением в опухоль вводится специальный электрод, излучающий вокруг себя РЧ-токи. Радиочастотное воздействие заставляет колебаться с этой же частотой электрически заряженные внутриклеточные структуры (ионы). Выделяемое при этом тепло разогревает и коагулирует клетки (рис. 13А). Отличием ионного разогрева тканей от привычного нам в электрохирургии импедансного получения тепла является гораздо больший объем коагулята. Например, в монополярной электрохирургии температура уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния, поэтому в 3-5 мм от электрода при измерениях обнаруживается уже температура тела больного. А при РЧ-абляции могут коагулироваться очаги до 2,5-3 см диаметром. Наиболее мощные генераторы могут применяться при опухолях диаметром до 5-7 см.

Визуализация установки игольчатого электрода в центре опухоли возможна с помощью УЗКТ, РКТ и МРТ. Сегодня самым приемлемым способом для большинства клиник страны является ультразвук. При использовании для этих целей МРТ необходимо применять специальные электроды из титанового сплава. Кроме простоты и доступности, визуализация с помощью ультразвука позволяет видеть динамику изменений в печени в режиме реального времени (рис. 13Б). Это отличает РЧ-абляцию от других аналогичных методов, например, от лазерной, где истинную величину некротических изменений можно определить не ранее чем через 24 ч.

Обычно чрескожная РЧ-абляция проводится под местной анестезией с внутривенной седацией. Словесный контакт с больным важен на этапе установки игольчатого электрода. Эпидуральная, или спинномозговая, анестезия применяются при близости очага (и соответственно будущего коагулята) к глиссоновой капсуле.

Необходимо вкратце осветить вопрос об осложнениях, связанных с абляционными методами лечения. Цифры послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении больных опухолями печени контрастируют с результатами интерстициальной терапии. Так, смертность при РЧ-абляции равна 0,3%. По сообщению Т. Livraghi et al. (2003), общее количество осложнений РЧ-абляции у 2320 пациентов составило 2,2%. Аналогичные цифры при химиоабля-ции равны 3,2-4,6%; при криодеструкции - 13,1%.

Применение методики РЧ-абляции в России началось в 2002 г. При отборе больных для РЧ-абляции мы руководствовались следующими показаниями:

Наличие в печени 4-5 и менее опухолевых узлов (при метастазах нейроэндокринного рака допускается большее количество узлов);

Диаметр отдельного узла не более 5 см;

Расположение узлов не ближе 1 см от воротной или печеночных вен. Близость опухоли к крупным сосудам является нежелательным фактором, так как поток крови уносит тепло, охлаждая ткани, и новообразование прогревается неравномерно.

Противопоказания к гипертермической абляции:

Наличие внепеченочных проявлений заболевания;

Некорригируемая коагулопатия;

Выраженная астения;

Среднее время одного воздействия - 13 мин. Количество аппликаций электрода зависит от размеров очага. Так, к примеру, среднее количество воздействий на опухолевый очаг диаметром 3 см составляет 3 сеанса (Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю., 2005). Только в одном случае процедура осложнилась кровотечением, потребовавшим лапаротомии.

Переносимость процедуры РЧ-абляции в целом хорошая. Половина пациентов отмечают легкую и умеренную болезненность в течение первых суток. При воздействии на субкапсулярные узлы болевой синдром сохраняется до 2-3 сут. У двух больных после деструкции узлов, расположенных поддиа-фрагмально, развился реактивный плеврит.

У пациентов с метастазами более 3,5 см на 1-2-е сут после РЧ-абляции отмечалась лихорадка до фе-брильных цифр, продолжавшаяся 4-5 дней. При этом сдвига лейкоцитарной формулы не наблюдалось. Положительный эффект давал прием НПВС, что может указывать на резорбтивный генез лихорадки.

Главный вопрос лечения сводится к его эффективности. Мы осуществляли динамический контроль за размерами и структурой очагов в печени. Накануне выполняли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. В ходе РЧ-абляции фиксировали зону воздействия по УЗКТ. На 7-8-е сут после лечения повторяли УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием. На УЗКТ опухоль в печени сразу после радиочастотного воздействия выглядела как округлая гиперэхогенная диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами, по размеру превосходящая опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени на 7-8-е сут после РЧ-абляции выглядел как образование пониженной плотности с четкими контурами, превосходящее по размеру опухоль (рис. 13В, Г).

Если при повторном исследовании (через 7-8 дней) выявлялась зона, подозрительная на остаточную опухоль, выполнялась дополнительная прицельная процедура РЧ-воздействия. Далее, УЗКТ и РКТ либо МРТ проводится раз в месяц. Иногда целесообразно выполнить ПЭТ-исследование для определения радикальности лечения.

Таким образом, метод радиочастотной абляции может оказывать реальное деструктивное воздействие на узловые опухолевые образования в печени. Его развитие в России может оказать действенную медицинскую помощь значительной части больных с метастатическими поражениями печени, не операбельных к моменту обнаружения таких поражений. РЧ-генератор может применяться для абляции не только метастазов в печень, но и небольших первичных гепатокарцином, а также опухолевых поражений почек, легкого, костей, щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников.

Вертебропластика

По данным различных авторов, метастатические опухоли скелета встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные, и занимают 3-е место по частоте поражения метастазами после легких и печени. Наиболее частым местом локализации метастазов является позвоночник - до 70%.

Болевой синдром является первым клиническим признаком поражения костной системы у 75% больных, хотя патологические переломы длинных трубчатых костей и позвоночника возникают у 5-10% из этого числа (Dijkstra P.D.S., 2001). Примерно у трети больных с метастатическим поражением костей скелета возникают различные осложнения: патологические переломы, гиперкальциемия, компрессия спинного мозга (Coleman R., 2001).

В настоящее время для лечения литических поражений позвоночника широко применяется чрескожная вертебропластика. Эта малоинвазивная интервенционная методика существует около 20 лет, впервые она была предложена французским врачом Н. Deramond в 1984 г. В буквальном переводе «вертебропластика» означает «укрепление тела позвонка». ИР-процедура заключается в чрескожном введении в литически измененные позвонки костного цемента на основе полиметилметакрилата.

Основной контингент больных, которым выполняется вертебропластика, - пациенты с гемангиомами и метастатическим поражением позвоночника, так как при данных заболеваниях наиболее часто происходит снижение плотности костной ткани, что значительно увеличивает степень риска и частоту возникновения патологических переломов.

показанием к вертебропластике является болевой синдром при патологическом переломе или его угрозе вследствие деструктивного остеолитического опухолевого поражения позвоночника.

Для выполнения этой операции все пациенты проходят клиническое обследование, включающее:

Оценку общего состояния больного;

Проведение лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография легких, определение группы крови и резус-фактора);

Оценку неврологического статуса (до и после вертебропластики);

Стандартную рентгенографию позвоночника в 2 проекциях;

МРТ и РКТ.

Каждый больной обсуждается на мультидисципли-нарном консилиуме с участием хирурга, интервенционного радиолога, химио- и лучевого терапевтов для определения тактики лечения, так как выбор показаний и объем комбинированной терапии зависят от ряда факторов:

Морфологической формы опухолевого поражения;

Объема поражения позвонка и степени генерализации процесса;

Степени вовлечения спинного мозга;

Болевого статуса (важна субъективная оценка самого больного);

Неврологического статуса (объективная оценка);

Общего состояния больного;

Объема поражения кортикальной пластинки. Стандартное рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию, должно быть выполнено за несколько дней до проведения вер-тебропластики, чтобы оценить объем поражения, локализацию и объем литической деструкции, визуализировать вовлечение ножек позвонка в литический процесс. Также необходимо определить деструкцию кортикальной пластинки и наличие эпидурального или фораминального стеноза. Такую информацию часто можно получить, выполнив трехмерную реконструкцию пораженного сегмента.

Предоперационная оценка поражения позвонка очень важна, так как неправильно выбранный объем цемента или же неадекватный доступ могут привести к тяжелым осложнениям, попаданию цемента в позвоночный канал с компрессией спинного мозга или подлежащих структур. Поэтому вертебропластику необходимо проводить в условиях хирургического стационара, где имеется персонал, владеющий техникой нейрохирургических операций.

Сама процедура вертебропластики выполняется под контролем КТ с параллельным использованием в реальном масштабе времени флюороскопического контроля при введении костного цемента. Время выполнения операции в среднем составляет около 1 ч. Условия для проведения вертебропластики обычны для всех интервенционных процедур с обязательным соблюдением асептики и антисептики.

Пациенту, которому предстоит процедура вертебропластики, накануне проводится предоперационная подготовка: седация, очистительная клизма. За 30 мин до процедуры обязательна премедикация. Больного до интервенционного радиологического кабинета доставляют на лежачей каталке.

Положение больного на животе. Выполняется предоперационная подготовка: широкая обработка операционного поля и укрывание стерильным бельем.

Первым этапом производится РКТ-исследование пораженного отдела позвоночника для проведения горизонтальной и вертикальной разметки и определения траектории введения иглы (рис. 14А).

Далее производится местная анестезия точки введения иглы и инфильтрационная анестезия по пути введения до кортикального слоя позвонка. Следующим этапом выполняется одностороннее или двустороннее введение специальных игл для вертебропластики. Периодичность рентгенологического контроля положения игл зависит от топографического расположения пораженного позвонка и доступа. Доступ в тело позвонка осуществляется, как правило, транспедикулярно, что позволяет исключить попадание костного цемента в канал спинного мозга или фораминальное отверстие. Однако при расположении дефектов ближе к задней границе тела позвонка, а также на грудном отделе используется экстрапедикулярный доступ (между прилежащим ребром и поперечным отростком). В таком случае необходим более частый контроль положения иглы для исключения проникновения в грудную или брюшную полости.

После осуществления доступа в очаг деструкции берется биопсия для морфологической верификации диагноза. Далее аспирируется содержимое из области поражения, и сразу вводится костный цемент. Введение происходит строго под контролем электронно-оптического преобразователя. При доступе двумя иглами одновременно при введении цемента через одну иглу аспирируется избыточное содержимое через вторую иглу. После прекращения введения цемента через одну иглу выполняется РКТ-контроль области заполнения. Далее, при необходимости область поражения заполняется через вторую иглу (рис. 14Б).

Доза введенного цемента колеблется от 2 до 10 мл, в зависимости от уровня и объема поражения позвонка.

После удаления игл производится контрольная РКТ для определения степени заполнения полости, а также возможных мест утечек костного цемента в канал спинного мозга, фораминальное отверстие или окружающие мягкие ткани (рис. 14В).

В первые сутки больным назначаются антимикробная терапия антибиотиками широкого спектра действия, НПВС, анальгетики, так как часто наблюдаются транзиторное повышение температуры, кратковременное усиление болевого синдрома.

Полное или значительное уменьшение болей отмечено у 80% больных. Наступление анальгетиче-ского эффекта наблюдалось в течение первых 48 ч. Все пациенты активизированы на следующие сутки (Валиев А.К. и др., 2010).

Осложнения возникли у 10% больных. У одной пациентки отмечено усиление корешковых болей после вертебропластики, которые были купированы консервативно. Второй пациентке костный цемент попал в позвоночный канал с острым развитием клиники компрессии спинного мозга, что потребовало выполнения экстренной декомпрессивной ламинэктомии, удаления костного цемента. В послеоперационном периоде проводилось дополнительное консервативное лечение компрессионного синдрома, реабилитационные мероприятия.

Вертебропластика применяется в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с декабря 2001 г. За время наблюдения у 2 пациентов с гемангиомами отмечалось транзиторное усиление болевого синдрома при значительном увеличении физической нагрузки через 3 и 5 мес после вертебропластики, который был купирован с помощью приема анальгетиков и повторной фиксации в корсете.

В группе больных со злокачественным поражением позвоночника успех большей частью зависел от комбинированного лечения. За этими пациентами велось более пристальное наблюдение, заключающееся в определении признаков прогрессирования или стабилизации процесса. Со стороны пораженного позвонка в данной группе за весь период наблюдения не было отмечено признаков прогрессирования заболевания. Ни у одного из больных не произошло коллапса тела позвонка.

таким образом, использование вертебропластики как самостоятельного метода при доброкачественных образованиях, так и в составе комбинированного лечения больных со злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника позволяет в короткие сроки заметно улучшить качество жизни пациентов и избежать значительных осложнений.

Закрытие послеоперационных бронхоплевральных свищей

Лечение бронхоплевральных свищей, возникающих после пневмонэктомии у онкологических больных, - задача очень сложная, особенно в условиях инфицирования плевральной полости. Большинство таких больных имеют мало шансов на выздоровление, так как спонтанное закрытие дефекта наблюдается редко, а хирургическое пособие малоэффективно в условиях инфекции.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработана приоритетная технология закрытия бронхоплевральных дефектов с помощью имплантируемых под контролем флюороскопии металлополимерных комплексов, которые могут устанавливаться со стороны как трахеи, так и плевральной полости. Процедура проводится под общим обезболиванием с выключением самостоятельного дыхания. Первые операции дали обнадеживающие результаты, однако для рекомендации широкого использования это направление требует углубленного всестороннего исследования на большем материале.

Магнитные компрессионные анастомозы в лечении опухолевых и неопухолевых стриктур желчных протоков

Новый подход к восстановлению внутреннего желчеотведения в комплексном паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии не выше устья пузырного протока реализуется за счет рентгеноэндоскопических компрессионных билиодигестивных анастомозов с использованием специально сконструированных магнитных элементов. Больным с нерезектабельными окклюзиями терминального отдела общего желчного протока и высокой степенью операционного риска можно произвести следующие операции:

Холецистогастроанастомоз;

Холецистодуоденоанастомоз;

Холедоходуоденоанастомоз;

Гепатикодуоденоанастомоз;

Гепатикоеюноанастомоз.

Суть метода, предложенного М.В. Авалиани, заключается во введении в анастомозируемые органы двух магнитов и приведении их во взаимодействие. Постоянная компрессия приводит к образованию пролежня-анастомоза (см. рис. 8А-Д). При этом магниты могут быть либо извлечены, либо отходят естественным путем.

Предлагаемый метод восстановления внутреннего желчеотведения сочетает преимущества хирургического способа (большой диаметр билиодигестивного соустья) с существенно более низкой травматичностью, сравнимой с эндопротезированием. Отсутствие швов при идеальном сопоставлении слоев соединяемых органов снижает риск рубцевания анастомоза. Предлагаемые способы восстановления внутреннего желчеотведения должны быть широко включены в арсенал методов паллиативного лечения у лиц с высокой степенью операционного риска.

Расширение стриктур трубчатых органов

Дилатация послеоперационных Рубцовых стриктур прямой кишки

После резекции прямой кишки в месте анастомоза могут возникать рубцовые стриктуры, которые иногда протекают весьма тяжело, плохо поддаются эндоскопическому воздействию и рецидивируют. В этих случаях можно использовать баллонную дилатацию рубцового сужения. Операция производится под местным обезболиванием и флюороскопическим контролем. Для установки расширительного специального баллона используется методика, разработанная Seldinger. Сначала в области стриктуры устанавливается гибкий проводник, по которому телескопически вводится баллонный дилататор. Баллон раздувается рентгеноконтрастной жидкостью, что позволяет легко дозировать степень воздействия на стриктуру (рис. 15А, Б).

В отличие от эндоскопического бужирования, при баллонизации слизистая кишки не повреждается, и увеличение просвета происходит за счет расширения подслизистого и мышечного слоев. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и в плане подготовки требует накануне только очистительных клизм.

Дилатация послеоперационных рубцовыхстриктур пищевода

После резекции пищевода и наложения анастомозов оставшейся части пищевода с желудком или толстой кишкой также могут возникать рубцовые стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению. В этих случаях используется баллонное расширение рубцового сужения. Баллонный катетер устанавливается в пищевод через нос или рот. Манипуляция производится аналогично таковой при рубцовых стенозах толстой кишки. Для достижения стойкого эффекта иногда бывает достаточно выполнить от 2 до 4 процедур с интервалами 1-3 мес. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и не требует специальной подготовки.

Дилатация рубцовых стриктур мочеточников и бронхов

Аналогично производится расширение рубцовых стриктур мочеточников и бронхов, вызванных лучевыми повреждениями. Часто рубцовая стриктура мочеточника, требующая баллонной пластики, возникает во время хирургических операций на органах малого таза.

Металлические сетчатые протезы в лечении стриктур

Стентирование опухолевых и рубцовых стриктур пищеварительной трубки

Рак пищевода и кардиального отдела желудка приводит к прогрессивной дисфагии, а в отсутствии лечения кахексия - обычная причина смерти этих больных. Радикальная операция с восстановлением естественного пассажа пищи - оптимальное решение. Но даже после хирургической резекции приблизительно у 20% пациентов остаются явления дисфагии, и может повторно возникнуть стриктура в зоне анастомоза. Лучевая терапия эффективна у 60-80% пациентов, но очевидное уменьшение симптомов дисфагии может наступить только после 4-6 нед от начала лечения. Кроме того, лучевая терапия приводит к рубцовой дисфагии более чем у 25%. Использование лазерной деструкции ограниченно из-за ее высокой стоимости, потребности частого использования и частоты рецидива опухоли. Кроме того, подслизистые или внешние структуры сужения недоступны лазерной обработке. Пищеводное стентирование металлическими сетчатыми протезами - привлекательный, простой и быстрый метод для снятия дисфагии, вызванной злокачественными опухолями (рис. 16А-Г).

Кроме того, показанием для стентирования пищевода является наличие патологического соустья между пищеводом и трахеей. Сетчатые протезы, покрытые специальной пластиковой пленкой, создают препятствие для попадания пищи из пищевода в трахею и тем самым предотвращают постоянное инфицирование легких.

Перспективно применение стентов при опухолях для восстановления проходимости левых отделов толстой кишки

Стентирование может использоваться либо как этап подготовки больного к плановой операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишки у операбельных больных, либо как постоянный метод восстановления проходимости кишечника у неоперабельных больных с удовлетворительным качеством жизни (без наложения кишечной стомы). Кроме того, стенты можно устанавливать для купирования опухолевой и рубцовой стриктур в других достижимых для имплантации отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка и желудочно-кишечные анастомозы).

Стентирование постлучевых опухолевых стриктур желчных протоков

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения целесообразность стентирования опухолевых стриктур желчных протоков у неоперабельных больных. Указанная методика восстанавливает естественный пассаж желчи и восстанавливает качество жизни (см. рис. 16А, Б).

Современное комплексное лечение опухолей внутри- и внепеченочных протоков с использованием хирургического и лучевого (дистанционная плюс внутрипросветная) методов дает обнадеживающие отдаленные результаты. Появилась группа больных с излеченными опухолями желчных протоков, но уже с рубцовыми стриктурами, хорошо поддающимися стентированию.

Высокие возможности ИР сегодня позволяют накладывать соустья не только между протоками, но и между протоками и желудком, что обеспечивает пациентам удовлетворительное качество жизни и высокую социальную адаптацию. Однако стенки указанных вновь созданных соустий надо «укреплять» для профилактики последующей облитерации. Для этих целей хорошо подходят сетчатые металлические протезы.

Стентирование стриктур других трубчатых органов

Получены первые обнадеживающие результаты стентирования трахеи и мочеточников. Однако опыт применения металлических сетчатых стентов указанных локализаций невелик и требует дальнейших исследований на большем клиническом материале.

Методика пункционной гастростомии

Специальное противоопухолевое лечения кура-бельных больных с нерезектабельными опухолями гортаноглотки, пищевода, а также больных, которые в силу разных обстоятельств отказываются от осуществимого у них хирургического лечения по поводу рака указанных локализаций, заключается в проведении дистанционного или сочетанного лучевого лечения. Однако возможности такого лечения нередко ограничиваются наличием стенотической стриктуры (рис. 17А), лучевая терапия при которой без обеспечения условий для энтерального питания больного невозможна или противопоказана. В процессе лучевого лечения развивается закономерный отек тканей в зоне облучения, при этом вы ражен ность стенотической стриктуры усугубляется. В результате эффективной лучевой терапии, приводящей к резорбции опухоли, проходимость пищеварительных путей восстанавливается, и в большинстве случаев отсутствует необходимость в хирургических реконструктивных вмешательствах либо в эндоскопическом (интервенционном) эндопротезировании этих органов. Раньше для обеспечения возможности проведения лучевой терапии у подобных больных предварительно выполняли хирургическую эзофагосто-мию (гастростомию), требующую тщательного ухода, доставляющую больным значительные неудобства, существен но ухудшающую качество их жизни. С учетом достигаемого в результате лучевой терапии восстановления проходимости пищеварительных путей способ обеспечения энтерального питания больных в период проведения лучевой терапии в идеале должен быть малоинвазивным, безопасным, легко переносимым больными, не требующим общего обезболивания, не ухудшающим качество их жизни. Таким требованиям соответствует интервенционная методика пункцион-ной гастростомии.

В рентгенохирургическом кабинете в положении больного лежа на спине после премедикации 1-2% раствором промедола и местного обезболивания полостей носа и гортаноглотки путем орошения слизистых 0,5% раствором лидокаина, трансназально, под рентгеноскопическим контролем производится введение и установка инсуффляционного катетера на атравматичном проводнике в пищеварительные пути дистальнее уровня их обтурации (манипуляция эффективна практически всегда, даже при отсутствии остаточного просвета и невозможности эндоскопического проведения инструмента).

По инсуффляционному катетеру в пищеварительные пути вводится воздух, достаточность введения которого оценивается по степени раздувания им желудка: желудок должен быть полностью расправленным, его передняя стенка должна прилежать к передней брюшной стенке, что хорошо видно при рентгеноскопическом контроле (рис. 17Б).

Выбирается точка на коже левого верхнего квадранта передней брюшной стенки левее срединной линии, которая при рентгеноскопическом контроле проецируется на заполненную воздухом полость желудка. Выполняется местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина. В избранной точке острием скальпеля делают насечку кожи, под рентгенотелевизионным контролем производят пункцию передней брюшной стенки и прилежащей к ней передней стенки желудка до проникновения пункционной иглы (троакара) в полость последнего. В зависимости от избранного варианта методики (методика по Сельдингеру, или троакарная методика) для формирования гастростомы применяют либо пункционную иглу, либо специальный троакар. Установленный чрескожно в полость желудка специальный катетер 10-14F с окончанием типа pig-tail имеет устройство для принудительной фиксации его изгибаемой рабочей части, позволяющее зафиксировать переднюю стенку желудка, надежно прижав ее к передней брюшной стенке. Правильность установки катетера удостоверяется транскатетерной гастрогра-фией (рис. 17В).

Пункционная гастростома обеспечивает осуществление энтерального питания больного в течение всего периода, необходимого для проведения лучевой терапии и восстановления проходимости пищеварительных путей в зоне их опухолевой стенотической стриктуры. После восстановления проходимости пищеварительных путей гастростомический катетер может быть удален без необходимости дополнительного закрытия катетерного канала передней брюшной стенки и стенки желудка. В случае неэффективного специального лечения, не приведшего к восстановлению проходимости пищеварительных путей в зоне их опухолевой стриктуры, гастростомический катетер может обеспечивать энтеральное питание больных сколько угодно долго.

Осложнения интервенционных радиологических процедур

Хирургический аспект методов интервенционной радиологии очень схож с чисто хирургическими подходами в абдоминальной онкологии и должен твердо соответствовать существующим хирургическим канонам. Ответственная интервенционная радиология, или хирургия, требуют концентрации всех усилий, чтобы минимизировать интра- и постпроцедурные осложнения. Манипуляции должны всегда производиться под тщательным рентгенологическим контролем с соблюдением всех хирургических принципов. Главные, угрожающие жизни осложнения во время брюшных интервенционных процедур происходят от прямой травмы или прокола полостных или паренхиматозных органов, сосудов, различных трубчатых систем, а также от повреждения распадающихся и инфицированных опухолей.

В то время как внутрибрюшное кровотечение или перитонит в значительной степени предопределены начальной остротой и могут привести к смерти пациента (без принятия неотложных хирургических мер), то с бактериемией и септическим шоком можно и должно бороться энергичными медицинскими мерами, включая антибиотики, препараты, повышающие кровяное давление, жидкости и кислород. Следует помнить, что интрапроцедурный септический шок может спровоцировать начало более тяжелого и необратимого сердечно-сосудистого шока. Следует обратить особое внимание до процедуры на пациентов, которые лихорадят или имеют характерные изменения в формуле крови. Они, как правило, особенно склонны к последующим септическим осложнениям. Всякий раз, когда существует вероятность осложнений интервенционных процедур, должна быть доступна полная хирургическая и реанимационная поддержка.

Таким образом, при достаточном опыте радиолога возможные осложнения ИР-процедур могут быть сведены до минимума, а уже имеющиеся - эффективно излечены.

Защита от ионизирующего излучения

Операции в интервенционной радиологии весьма трудоемки, продолжительны по времени флюороскопии, часто повторяются и в результате сопровождаются весьма существенными лучевыми нагрузками, требующими особого контроля.

Интервенционные процедуры по лучевой нагрузке превышают все другие виды рентгенодиагностических исследований по дозе на кожу кистей рук и приблизительно:

В 10 раз выше, чем при обычной ангиографии;

В 100 раз выше, чем при гастроинтестинальной флюороскопии или РКТ.

Чтобы уменьшить поглощенную дозу на пациента и персонал, нами будут рассмотрены принципы защиты в кабинете ИР от лучевого воздействия: временем; расстоянием; ограждением; полем.

1. Доза ионизирующего излучения непосредственно связана со временем экспозиции. Так, уменьшая экспозиционное время в 2 раза, мы вполовину уменьшаем лучевую дозу. Весь персонал кабинета, который не должен непосредственно присутствовать в флюороскопической группе в течение всей или части процедуры, может уменьшить свое экспозиционное время, просто выйдя из кабинета. Для других сотрудников лучевое время полностью управляется временем флюороскопии.

2. Доказано, что рентгеновские лучи изменяются, проходя через пространство, и уменьшение их интенсивности происходит обратно пропорционально квадрату расстояния от источника. Следовательно, если расстояние от источника удвоено, лучевая доза уменьшена в 4 раза от первоначального значения. Хотя эти отношения верны только для точечного источника, принцип сокращения лучевой дозы расстоянием полезен для персонала. Тем членам операционной бригады, которые не должны быть в непосредственной близости к пациенту, следует всегда оставаться так далеко от стола, как это возможно без потери качества работы.

3. Ослабление интенсивности рентгеновского луча всегда происходит при прохождении его через любое вещество. Небольшая толщина защитного материала может значительно уменьшить интенсивность рентгеновского излучения. Поэтому материальный эквивалент 0,5 мм свинца (номинальный эквивалент типичного защитного фартука) сокращает интенсивность рентгеновского излучения более чем на 90%. Приведенные примеры ослабления рентгеновских лучей очевидны, поэтому защитные фартуки должны не только всегда быть в любом рентгеновском кабинете, но и постоянно использоваться.

4. В дополнение ко времени, расстоянию и ограждению есть еще один важный параметр защиты - размер телевизионного поля. Количество рассеянного лучевого воздействия на ткани непосредственно связано с размером луча. Кроме того, диафрагмирование изображения положительно влияет не только на дозу, но и на качество изображения. Следовательно, ограничивая размер луча до самого маленького, который необходим, исследователь может уменьшать дозы на больного и персонал, одновременно улучшая качество изображения.

Распределение рассеянного излучения, окружающего компьютерный томограф (РКТ), весьма отличается от такового при флюороскопии. Размер луча на томографе уже, и рентгеновская трубка находится внутри гентри, обеспечивая защиту пациента. Дозы на голову и шею могут колебаться от 3 до 9 мГр при интервенционной процедуре, включающей позиционирование стола (около 10-20 «срезов»). Следует обратить внимание на то, что сбоку от гентри доза значительно уменьшается по сравнению с позицией спереди или позади от гентри. Маленький шаг к боку гентри радикально уменьшает лучевое воздействие.

Следует помнить, что, сокращая дозы облучения на пациента, мы также уменьшаем дозы, получаемые персоналом.

Доза на кожу пациента может быть уменьшена при использовании минимально возможного расстояния между ЭОПом и пациентом. Это зависит от автоматической регулировки генератором мощности рентгеновской трубки: чем меньше указанное расстояние, тем меньше мощность излучения. Уменьшение указанного расстояния ведет не только к уменьшению дозы облучения, но и значительно улучшает качество изображения. В течение длительных процедур там, где это возможно, надо пытаться изменить ориентацию луча так, чтобы облучению подвергались различные области кожи.

Таким образом, интервенционная радиология требует точного понимания и выполнения фундаментальных принципов лучевой защиты временем, расстоянием, защитными приспособлениями и полем.

Заключение

Освоенные, разработанные, внедренные и широко применяемые разнонаправленные интервенционные радиологические методики показали свою высокую эффективность в лечении онкологических больных и востребованность в онкологической практике (рис. 18).

Опыт базовых клиник, успешно применяющих описанные выше методики, показал, что область практического применения интервенционных вмешательств в онкологии чрезвычайно широкая и включает в себя:

Решение задач радикального, паллиативного и симптоматического лечения;

Устранение тяжелых осложнений опухолевых заболеваний, препятствующих проведению хирургического, специального противоопухолевого или комбинированного лечения;

Достижение в отдельных направлениях результатов, сопоставимых с результатами хирургического лечения, но при существенно меньших частоте осложнений и уровне послеоперационной летальности;

Интегрируемость интервенционных вмешательств в алгоритм лечебных мероприятий у онкологических больных на разных этапах их клинического ведения (до-, после хирургического лечения; до-, во время, после химиолучевого лечения), способствующая повышению эффективности классических методов лечения в онкологии.

Арсенал интервенционно-радиологических методик успешно применяется не только посредством избирательного выполнения какого-либо отдельного вмешательства, но и путем комплексного применения разнонаправленных методик, сочетания которых между собой, равно как и их сочетание с хирургическим и специальным противоопухолевым лечением, могут быть различными.

Представленный материал осветил только часть общих вопросов, касающихся интервенционной радиологии. Эта специальность, сочетающая в себе ювелирные хирургические возможности под лучевым наведением и контролем, имеет в онкологии большое будущее. Интервенционные процедуры легче переносятся больными, дают меньше осложнений, легко повторяемы и гораздо дешевле традиционных хирургических операций. По мере развития технического прогресса интервенционная радиология в онкологии будет осваивать все новые и новые области применения.

Литература

1. Baum, S. // Radiology. - 1971. - Vol. 98. - Р.497- 505.

2. Burhenne, H.J. // AJR - 1973. - Vol. 117. - P.388-399.

3. Dotter, С.Т. // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P.654-670.

6. Чухриенко, Д.П. Внутрибрюшные абсцессы и флегмоны / Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий. - Киев: Здоровья, 1977. - 135 с.

7. Панкратенко, О.А. Пункционные интервенционные радиологические методики в лечении послеоперационных хирургических осложнений в торакальной онкологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Панкратенко. - М., 2006.

8. Долгушин, Б.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, А.М. Нечипай, А.В. Кукушкин. - М., 2005. - 175 с.

9. Долгушин, Б.И. Чрескожная пункционная нефростомия в онкологии / Б.И. Долгушин, И.А. Трофимов // Международный журнал интервенционной кардиоангиоло-гии. - 2005. - № 7. -С.21 (материалы II Российского съезда интервенционных кардиоангиологов, Россия, М., 2005.)

10. Валиев,А.К. Вертебропластика - метод выбора лечения болевого синдрома у больных с опухолевым поражением позвоночника / А.К. Валиев, Б.И. Долгушин, М.Д. Алиев [и др.] // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - С.255.

11. Dijkstra, P.D.S. Pathological fractures of long bones due to bone мetastases / P.D.S. Dijkstra. - 2001.

12. Coleman, R. Bone metastases from breast cancer and other solid tumors / R. Coleman. - ASCO, 2001.

13. Валиев, А.К. Чрескожная вертебропластика в онкологии: монография / А.К. Валиев, Э.Р. Мусаев, В.В. Тепляков [и др.]. - М., 2010.

14. Долгушин, Б.И. Осложнения радиочастотной термоабляции опухолей / Б.И. Долгушин, В.Н. Шолохов, В.Ю. Косырев // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы конф., 8-10 июня 2005 г. - М., 2005. - С.89.

15. Долгушин, Б.И. Восстановление проходимости стриктур трубчатых органов металлическими сетчатыми протезами у неоперабельных онкологических больных пожилого возраста / Б.И. Долгушин, М.И. Нечушкин, В.А. Черкасов [и др.] // Клиническая геронтология. - 2005. - Т. 11, № 6. - С.15-25.

16. Долгушин, Б.И. Имплантация оригинального окклюдера - метод лечения послеоперационных бронхоплев-ральных и трахеоплевральных свищей / Б.И. Долгушин, А.М. Нечипай, В.А. Черкасов [и др.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2005. - № 7. - С.21 (материалы II Российского съезда интервенционных кардиоангиологов, Россия, М., 2005).

Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.

Даниил Гранин

Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее задачами являются управление системами жизнеобеспечения организма, активное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейшего исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.

па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое направление - интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в данном случае лучевых, и лечебных мероприятий.

На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет характер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.

Основные направления интервенционной радиологии следующие:

Эндоваскулярные,

Эндобронхиальные,

Эндобилиариые,

Эндоуринадьные,

Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.

Эндоэзофагеальные,

Чрескожное дренирование кист и абсцессов,

Аспирационная биопсия под лучевым контролем,

Чрескожные операции на костях и суставах.

Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария - игл, катетеров, проводников, стилетов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмешательства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они позволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.

Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осуществлен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, компьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.

Первоначально интервенционная радиология развивалась главным образом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогресса. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пищеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось создать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизионной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специальных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.

Баллон окклюзии - Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.

Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготовленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства - инструментальные и лекарственные - для оказания неотложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.

Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые

под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов 1 , однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий суженных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследования был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешательства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.

Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных поражений сосудов - стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).

Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или реконструктивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рентгенолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расширился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосудов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровождающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.

Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стандартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное вещество для точного определения топографии, степени выраженности и характера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят терапевтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера устанавливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллончик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллончик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.

Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металлический (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попутно заметим, что стентирование в настоящее время применяют не только при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.

I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.

Рис. П.57. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).

Рис. 11.58. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выраженном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - чрескатетерная закупорка сосуда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмульсии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной артерии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некоторыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и облегчает удаление новообразования.

К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие другие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной артерии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой системы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикаментозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достигнуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарктом миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутривенное или внутримышечное.

Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эффективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.

В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разрабатываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществляют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или постоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных

-рЗЙЙ*"

расширение

Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.

а - сужение мочеточника в верхней трети; б - в суженном участке раздут баллон; в - значительное уменьшение стеноза после дилатации.

Путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мелкие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.

Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии - волновому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят лекарственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).

Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенционное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и абдоминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щитовидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых образований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.

Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качестве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, построении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.

В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие отсутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в организм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур современные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.

В последнее время в качестве контролирующего метода начинают использовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступной при использовании MP-томографа открытого типа.

На стыке рентгенологии и хирургии возникло новое клиническое направление – интервенционная рентгенология. Сущностью ее является сочетание в одной процедуре диагностических рентгенологических и лечебных мероприятий. Сначала определяют с помощью рентгенологических исследований характер и объём поражений, а затем выполняют необходимые лечебные манипуляции. Эти процедуры выполняются врачом рентген-хирургом в рентгенодиагностическом кабинете, оборудованном для проведения хирургических вмешательств и ангиографических исследований. Лечебные процедуры, как правило, реализуются чрезкожно с помощью специальных инструментов (игл, катетеров, проводников, стилетов и пр.). Наиболее широко применяются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. В онкологической практике рентгеноэндоваскулярная окклюзия (чрескатетерная закупорка сосуда) применяется, к примеру, для остановки легочных, желудочных, кишечных кровотечений. Ее же применяют и при некоторых хирургических вмешательствах (при опухолях почки данный метод облегчает удаление новообразования). Распространение рентгеноэндоваскулярный метод получил для селективного введения радиоактивных лечебных препаратов, при химиотерапии опухоли, так как местное воздействие препаратов часто оказывается более эффективным, чем внутримышечное или внутривенное.

Проводятся и экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под контролем рентгенотелевидения выполняют катетеризацию бронхов для получения биопсического материала. Под рентгенологическим контролем, в частности КТ, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных или медиастинальных образований. Проводится аспирационная биопсия для установления природы внутригрудных и абдоминальных образований, инфильтратов, что избавляет больных от пробной торакотомии или лапаротомии. Она же проводится для идентификации непальпируемых образований в молочной железе. Пункции проводятся с помощью рентгенотелевизионного просвечивания, включая и КТ, или с помощью ультразвуковых исследований. Для прицельной биопсии могут использоваться различные методы лучевой диагностики. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Выбор техники биопсии зависит от конкретного случая и показаний. К примеру, поперечное сечение, получаемое с помощью КТ, дает возможность точно локализовать анатомические структуры и новообразования, что позволяет использовать КТ при пункции органа. Наиболее часто КТ используется в следующих случаях: биопсия образований, визуализация которых затруднена при других методах исследования; образования диаметром менее 3 см., глубоко расположенных образований или расположенных близко к сосудам, кишке, костям; дренирования абсцессов брюшной полости; повторная биопсия при неудачных попытках использования других методов.

Из всего вышеизложенного следует, что применение лучевых методов исследования отдельных органов и систем должно использоваться целенаправленно с учетом клинических задач и характера заболевания.