Исследование пищевода. При каких симптомах назначают исследование пищевода

Рак пищевода – органа, через который еда идет от горла к желудку – становится все более распространенным в мире. Существует два основных вида рака пищевода: железистый рак и плоскоклеточный рак. Шансы выздоровления значительно увеличиваются при диагностике рака пищевода на ранних стадиях заболевания, поэтому так важно знать его признаки и симптомы. Перейдите к первому пункту, чтобы начать ознакомление.

Шаги

Часть 1

определение симптомов рака пищевода

Обратите внимание на трудности при глотании. Затрудненное глотание (или дисфагия) – один из самых распространенных симптомов рака пищевода. На ранних стадиях вы можете случайно «подавиться», особенно такой жесткой пищей, как мясо, хлеб и яблоки во время глотания. Если с вами такое произошло, сходите к врачу.

• Ваше состояние начнет ухудшаться по мере развития рака. В итоге он может развиться до такой степени, что вы вообще не сможете глотать твердую пищу.

1. Следите за своим весом. Беспричинная потеря веса, особенно если вы за месяц потеряли пять килограммов или более, может быть признаком рака. Многие виды рака могут вызывать потерю веса, но при раке пищевода эти симптомы могут сопровождаться затруднением глотания. Связано ли это с раком или нет, если вы заметили беспричинную потерю веса, лучше проконсультироваться у врача.

   Серьезно отнеситесь к боли в груди. Боль в области грудины может быть одним из признаков рака пищевода. Обратитесь к врачу, в случае если заметите какие-либо неприятные ощущения в области груди, а если боль острая, вам необходима срочная госпитализация.

   Не оставляйте без внимания чувство жжения в груди. У некоторых людей, страдающих раком пищевода, присутствуют симптомы несварения желудка или изжоги, которые сопровождаются жжением в груди. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обратитесь к врачу.

   Обратите внимание на продолжительную хрипоту. Если ваш голос стал сиплым без видимых на то причин, сходите к врачу, особенно если симптомы начали прогрессировать. Охриплость голоса также может быть признаком рака пищевода.

   Примите в расчет свою историю болезней. Если у вас была язва пищевода Баррета или выраженная дисплазия, то риск развития рака пищевода увеличивается. Хотя эти заболевания не являются симптомами рака, но они требуют особого контроля и регулярного наблюдения.

   Учтите другие факторы риска. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Раса также имеет значение, но лишь при особом виде рака: железистый рак чаще встречается у белых, а плоскоклеточный рак – у черных.

Человеческий организм подвержен разного рода воздействиям как внутреннего, так и внешнего свойства. Их влияние нередко приводит к образованию различных болезней, способных существенно ухудшить состояние организма. Одними из них являются заболевания гортани и пищевода, сопровождающиеся множеством неприятных ощущений. Для того чтобы определить наличие конкретной болезни и выявить основную причину ее образования необходимо проверить пищевод.

Основные методики диагностики

Появление болезненных ощущений в области гортани может иметь несколько причин и заболевания пищевода являются одними из них. Их наличие сопровождается ярко выраженной симптоматикой и способно доставить человеку серьезный дискомфорт.

Болевые ощущения в горле, проблемы при глотании и ощущения инородного тела в горле - вот лишь малая часть тех признаков, которые могут наблюдаться при патологическом поражении пищевода. Появление подобных симптомов служит сигналом для незамедлительного обращения к врачу, а их игнорирование, наоборот, может существенно усугубить ситуацию и привести к различным осложнениям.

Своевременное обращение к гастроэнтерологу дает возможность определить источник проблемы и нейтрализовать его, а сделать это помогут следующие методики:

• биопсия тканей;
• рентгенография;
• спиральная томография;
• РН-метрия пищевода;
• эндоскопический звуковой анализ.

Приведенные выше методики дают возможность получить наиболее полный и развернутый ответ на вопрос как проверяют пищевод. При этом каждая из них имеет свои особенности и структуру, а их эффективность находится на довольно высоком уровне.

Способы исследования пищевода и их характеристика

Использование эндоскопической томографии дает возможность изучить структуру клеток, формирующих пищевод. В основе методики лежит применение эндоскопа, оборудованного излучателем и специальным датчиком, который вводиться внутрь пищевода. Излучатель образует световые волны, воздействующие на ткани, а датчик считывает их и выводит полученную информацию на экран монитора. Подобная методика дает возможность определить наличие малейших изменений в структуре тканей, что дает возможность своевременно выявить многие заболевания.

Биопсия пищевода и дальнейшее гистологическое изучение полученного материала является наиболее часто используемой процедурой. В ее основе лежит забор пораженного участка ткани, который рассматривается под специальным микроскопом. При помощи этого способа существует возможность определить злокачественные образования и анализировать степень их развития.

Рентгенография является обязательным обследованием, позволяющим получить детальную картину пищевода, на который хорошо видны все его особенности и возможные изменения. Непосредственно перед проведением исследований человеку дают выпить раствор сульфата бария, который покрывает стенки пищевода и блокирует прохождение рентгеновских лучей. В результате этого на снимках становится видно все малейшие детали такие, как изгибы, узлы и деформации. При этом процедуру необходимо проводить на голодный желудок, а ее результаты будут готовы в течение 10–15 минут.

Методика спиральной томографии основана на использовании рентгеновских лучей. Однако, благодаря более современному подходу и низким дозировкам излучения, полученное изображение становиться четким и контрастным. Принцип работы томографа заключается в синхронном перемещении датчиков по спирали, обрабатывающих полученную информацию и выводящих ее на экран монитора. Подобная методика используется для выявления различных опухолей, увеличения лимфоузлов и утолщения стенок пищевода.

РН-метрия является достаточно специфической методикой, которая назначается в том случае, когда необходимо получить более развернутую информацию о функционировании пищевода. Она дает возможность определить характер и интенсивность рефлюкса стенок пищевода при помощи проведения замеров водородного уровня.

Специальный зонд вводится непосредственно в полость пищевода таким образом, что датчик почти достигает желудка. В таком положении он снимает показатели уровня РН, которые вносятся в компьютер и детально обрабатываются. При этом подобные замеры проводятся несколько раз в течение суток, а их анализ позволяет определить наличие каких-либо отклонений в функционировании пищевода.

Заключение

На сегодняшний день существует несколько методик, являющихся наиболее полным ответом на вопрос как проверить пищевод и гортань. При этом их назначение производиться на основании симптоматики конкретного заболевания и интенсивности его развития. Проведение подобных исследований позволяет получить четкую картину структуры органов и развернутую информацию об их функционировании. Что дает возможность определить структуру патологии и своевременно устранить ее.

Общие сведения

– злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз - рак пищевода - устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению. При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

Факторы риска развития рака пищевода

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь , ожирение , кератодермия . Грыжи пищевода , ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта .

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация рака пищевода

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

• по стадии (Т0 – предрак , карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 - опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
• по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
• по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы рака пищевода

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи. Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия . Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины. Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты . Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь. Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу. Регулярного диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика рака пищевода

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография легких (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагоскопия) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы.

Лечение рака пищевода

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма. Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог , хирург , специалист по лучевой терапии (радиолог). В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия .

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в резекции части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. При этом для пластики пищевода могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами). Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов. Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия . Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия головные боли . Пациенты, которым проводилась фотодинамическая терапия, должны избегать прямых солнечных лучей в ближайшие месяцы, поскольку их кожа приобретает особую чувствительность к свету.

Прогноз при раке пищевода

Излечение рака пищевода возможно на ранних стадиях, когда злокачественный процесс ограничен стенкой пищевода. В таких случаях хирургическое иссечение опухоли в сочетании с радио-лучевой терапией дает весьма положительный эффект, есть все шансы к полному выздоровлению. Когда рак обнаружен уже на стадии метастазирования и опухоль прорастает в глубокие слои, прогноз неблагоприятный, полное излечение, как правило, невозможно.

В тяжелых случаях, старческом возрасте и при невозможности полного удаления опухоли применяют паллиативное лечение для восстановления нормального питания. Выживаемость пациентов с неоперированным раком пищевода не превышает 5%.

Профилактика рака пищевода

Специфической профилактики рака пищевода не существует. Желательно избегать курения и злоупотребления алкоголем, регулярно проводить обследование пищеварительного тракта на предмет заболеваний, являющихся предраковыми состояниями, следить за своим весом.

В случае имеющейся гастроэзофагеальной болезни регулярно проводить эндоскопическое обследование. Больным с пищеводом Баррета показана ежегодная биопсия.

Многие пациенты гастроэнтерологического отделения, когда узнают о таких болезнях как эзофагит или халазия кардии, интересуются, как проверить пищевод. Ведь не всегда удается сразу установить правильный диагноз. Часто необходимо использовать вспомогательные методики обследования. Современная медицина имеет достаточный набор специализированных процедур, позволяющих качественно оценить состояние соответствующего органа.

При обращении пациента к врачу за помощью, доктор традиционно начинает с обычного расспроса. Сбор анамнеза, анализ жалоб, связь состояния больного с его визуальными характеристиками поможет опытному терапевту заподозрить те или иные проблемы с пищеводом.

Наибольший интерес в данном плане представляют жалобы по типу:

• Частой отрыжки воздухом или содержимым желудка.
• Приступы изжоги и боли за грудиной.
• Тошнота, рвота.
• Общая слабость и тому подобное.

На основе этих жалоб редко удается установить точный диагноз, однако, доктор уже знает, какое следующее обследование он предложит пациенту.

Эффективных физикальных методов обследования пищевода фактически не существует. Осмотреть его полость без вспомогательной аппаратуры невозможно, аускультация является малоинформативной. Именно поэтому больше внимания врачи обращают на дополнительные диагностические процедуры.

Рентгенография пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет увидеть на снимках его слизистую оболочку и оценить анатомические особенности. Для достижения соответствующего результата пациент должен употребить контрастное вещество (барий) внутрь.

Непосредственно перед этим проводят снимок без использования вспомогательного вещества для исключения влияния на орган каких-то внешних факторов. Дальше больной выпивает контраст, а врач наблюдает за его продвижением по пищеводу и другим отделам ЖКТ.

С помощью рентгенографии можно оценить только внутреннюю поверхность органа и особенности его анатомического положения в грудной полости. Патологическими состояниями, которые устанавливаются с помощью данного метода, являются:

• Сужение или патологическое расширение пищевода на конкретном участке.
• Кардиоспазм.
• Злокачественное новообразование в органе.
• Дивертикулез.

Эндоскопия пищевода

На данный момент одним из наиболее популярных методов исследования состояния органов ЖКТ является эндоскопия. Она позволяет доктору своими глазами увидеть внутреннюю поверхность пораженных структур, оценить выраженность патологии и выбрать оптимальную тактику лечения. Аналогичная диагностика пищевода способствует более точному установлению причины патологии.

Процедура проводиться с помощью оптоволоконной трубки, на конце которой расположена видеокамера и источник света. Пациент должен заглотнуть прибор. Врач с помощью видеокамеры оценивает состояние слизистой оболочки органа, степень его сужения и расширения, наличие новообразований и тому подобное. Все происходит непосредственно под визуальным контролем доктора.

КТ пищевода

Компьютерная томография (КТ) – один из наиболее точных методов диагностики многих патологий, который доступный современной медицине. Он является фактически усовершенствованной методикой рентгенологического обследования с возможностью формирования на экране более четкого и точного изображения.

В гастроэнтерологии и при обследовании пищевода, в частности, КТ используется при недостаточной информативности более простых методов. Томография позволяет уточнить локализацию опухоли, объемно демонстрирует на экране размеры новообразования, фиксирует наличие тех структур, которые невозможно увидеть при обычной рентгенографии.

Современные аппараты КТ диагностики позволяют в реальном времени построить трехмерную модель интересующего органа и окружающих его структур для максимально полной оценки его состояния и функционирования. Это позволяет установить патологию, даже если она присутствует вне пищевода, но непосредственно влияет на него.

МРТ пищевода

Магнитно-резонансная томография (МРТ) относительно редко используется для диагностики патологий пищевода. Это объясняется ее дороговизной и относительной недоступностью. Не так много больниц пока имеют доступ к подобному методу обследования. Главными преимуществами МРТ являются:

• Высокая точность диагностической информации.
• Безопасность для пациента.
• Возможность комплексно оценить состояние сразу всех органов грудной и брюшной полости.

Несмотря на это, многие врачи прибегают к данному методу диагностики только в крайних случаях, когда с помощью более простых аналогов не удается установить правильный диагноз.

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Методы исследования функций пищевода

Рентгенологическая диагностика

Обычно проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. При исследовании оценивают проходимость взвеси, диаметр пищевода, контуры, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику, рельеф слизистой. При явном рефлюксе пищевод и желудок рентгенологически образуют фигуру "слона с поднятым хоботом", а на отсроченных рентгенограммах в пищеводе вновь появляется контрастирующее вещество, что подтверждает факт рефлюкса.

Метод имеет большое значение в диагностике СГПОД, аномалий развития пищевода, оценке последствий травм и оперативных вмешательств, незаменим при диагностике функциональных заболеваний пищевода.

Эндоскопическое исследование

Метод уступает рентгенологическому в оценке двигательной функции пищевода и кардии, но превосходит последний в оценке микрорельефа слизистой оболочки, выявлении воспалительных изменений, эрозий, язв и др.

В настоящее время в педиатрии применяются гибкие фиброэзофагогастродуоденоскопы малого диаметра (6,0-9,0 мм) с торцевой оптикой японских фирм "Olympus", "Pentax", "Fujinon", аппараты фирмы "Storz" (Германия) и некоторые другие.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, "короткий пищевод" и др.), приобретенные заболевания воспалительного и невоспалительного генеза. Метод незаменим также в диагностике опухолевых заболеваний пищевода, инородных тел, при контроле состояния пищевода после оперативных вмешательств.

При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние НПС: оцениваются степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки СГПОД. Большое значение имеет адекватная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, особенно его абдоминального отдела. Следует обращать внимание на степень выраженности воспаления, наличие очагов эктопии, полиповидных образований, фиссур, а также на локализацию, вид и число эрозий и язв.

Описывая пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, эндоскопист должен указывать высоту пролабирования (в сантиметрах), односторонность (по какой-то одной стенке) или циркулярность его, а также длительность фиксации пролабирующего комплекса в пищеводе.

При выполнении эзофагоскопии у детей эндоскописту необходимо уметь ориентироваться в целом ряде микропризнаков, что позволяет выявить патологию или предрасположенность к ней на ранних (нередко доклинических) стадиях. С другой стороны, всегда существует риск гипердиагностики различных состояний. В частности, нередко эндоскопически выявляемый у детей пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод далеко не всегда является достоверным критерием СГПОД.

Существует специальная методика реверсивного осмотра субкардиальной зоны желудка в ходе эндоскопичесюго исследования, что не всегда выполнимо, особенно у детей раннего возраста. Более достоверной эндоскопическая диагностика СГПОД становится в случае выявления сочетания следующих признаков: высокое (более 3 см) циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод, с частичной фиксацией пролабирующего комплекса (до 5 секунд и более).

Тем не менее, в случае выявления пролапса и при возникновении подозрения на СГПОД необходимо проводить дополнительное рентгенологическое исследование.

В случае выявления во время эндоскопического исследования подозрительных участков (например, эктопированного эпителия) показано проведение хромоскопии (окрашивание слизистой оболочки 0,3% раствором юнго красного или 0,1% раствором метиленового синего).

Эндоскопическая классификация ээофагита

Среди множества известных классификаций эзофагита наиболее популярными у гастроэнтерологов являются классификации Savary-Miller (1978), S.J.N.Tutgat (1990, 1996), Лос-Анджелесская (1994) и классификация Ю.А. Васильева (2000).

При всех достоинствах упомянутых классификаций они не всегда подходят для оценки изменений пищевода у детей. К тому же они не учитывают степень выраженности моторных нарушений на уровне пищевода, кардии и субкардиальной зоны желудка. В своей клиничесюй практике мы пользуемся модифицированным с учетом детского возраста вариантом классификации G. Tutgat (1990).

СИСТЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ (по G.Tutgat в модификации В.Ф.Приворотского и соавт.)

Морфологические изменения

0 степень

Слизистая оболочка пищевода не изменена.

I степень

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

II степень

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень

То же+ распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

Б. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардин, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

В. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: "Рефлюкс-эзофагит II-B степени".

Хотелось бы подчеркнуть, что язва пищевода, стеноз пищевода и пищевод Барретта при определенных условиях могут рассматриваться не только как проявления ГЭР (ГЭРБ), но и как осложнения последнего.

Приведенная классификация не претендует на безусловность, но вместе с тем является попыткой объединения визуальных структурных и моторных признаков.

Гистологическое исследование

Прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1. при расхождении между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях;
2. при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита;
3. при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация);
4. при папилломатозе пищевода;
5. при подозрении на малигнизацию опухоли пищевода.

В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Следует помнить, что анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически. В связи с этим для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие не менее двух биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже метапластические изменения и казуистически редко - признаки злокачественного перерождения.

Внутрипищеводная рН-метрия

Один из важнейших методов, позволяющих с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций (АГМ 10-01, АГМ 01 и др.), компьютерные системы типа "Гастроскан-5 " (для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии), "Гастроскан-24 " (для суточного рН-мониторинга), "Гастротест " и др. Одной из лучших в мире считается многофункциональная компьютерная система фирмы "Sinectics-medical AB" (Швеция).

При исследовании у детей используются стандартные 2-, 3-, или 5-канальные рН-зонды. Один из датчиков устанавливается в пищеводе на 5 см выше кардии. Глубину введения зонда можно рассчитать по формуле Bischoff, модифицированной М.А.Куршиным и В.М.Муравьевой (1987):

Х= 0,2Y + 1,5 см,

где X - длина зонда в см, Y - рост ребенка.

Как известно, у здоровых детей среда в пищеводе нейтральная или слабо кислая (рН - б,5-7,0), поэтому любое выявляемое по данным рН-метрии "закисление" пищевода может быть расценено как рефлюкс. Однако, как было сказано выше, не каждый рефлюкс является патологическим.

Признаками патологического ГЭР (по данным 3-часовой рН-метрии) являются:

1. снижение рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 5 мин и более;
2. определение не менее 3 эпизодов рефлюкса в течение 5 инут;
3. восстановление рН в пищеводе в течение срока, превышающего 5 минут.

Только сочетание всех трех признаков позволяет уверенно диагностировать патологический "кислотный" ГЭР.

Следует помнить, что при проведении рутинной внутрипищеводной рН-метрии в целом ряде случаев может быть получен ложноотрицательный результат. Для повышения чувствительности метода используют специальные функциональные пробы: изменение положения тела больного во время исследования, тест с физической нагрузкой (приседания, наклоны и т. д.).

"Золотым стандартом" в диагностике патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.

Исследование проводится специальным сверхтонким зондом, который вводится-интраназально и не затрудняет больному прием пищи, не влияет на сон и прочие физиологические потребности.

При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).