გულმკერდის ქირურგიის წესები პლევრის ღრუს დრენაჟისთვის. პლევრის ღრუს დრენაჟი (პლევრის დრენაჟი)

მიუხედავად იმისა, რომ შესავალი თორაკოსტომიის მილიშეიძლება იყოს სიცოცხლის გადამრჩენი და ხშირად შედარებით მარტივი პროცედურა, ეს არ უნდა იქნას მიღებული მსუბუქად, რადგან გამოქვეყნებული საერთო გართულების მაჩვენებელი უახლოვდება 25%. გართულებების სიხშირის განსაზღვრაში მნიშვნელოვანი ფაქტორები მოიცავდა ჩასმის აუცილებლობას, მილის მდებარეობას და ქირურგის გამოცდილების დონეს.

სიხშირე გართულებებიასევე დიდად არის დამოკიდებული სპეციალისტის მომზადებაზე. ერთ კვლევაში გართულებების სიხშირე 33%-მდე იყო, როდესაც მილები მოათავსეს პრეჰოსპიტალური პერსონალის მიერ, 13%-ს, როცა დრენაჟი კეთდებოდა სასწრაფო დახმარების განყოფილების ექიმების მიერ და 6%-ს, როცა ქირურგები ასრულებდნენ. ამრიგად, ცხადია, რომ ქირურგები აქტიურად უნდა იყვნენ ჩართულნი არაქირურგების განათლებაში გულმკერდის მილის სწორი ჩასმის ტექნიკისა და გართულებების ამოცნობაში.
კვლევაში მონაცემების გამოყენებით CTგულმკერდის მილის არასწორი განლაგება დაფიქსირდა პაციენტების 26%-ში.

რამდენადაც არ გვინდა განხორციელებული ინსტალაცია იდეალად მივიჩნიოთ თორაკოსტომიის მილი, არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ შესავალი არის „ბრმა“ პროცედურა, რომელიც ხშირად ტარდება იდეალურისგან შორს. ამგვარად, მტკიცებულება რამდენიმე კვლევისგან, რომელიც მიუთითებს, რომ მილის წარმატებული ჩასმა დაკავშირებულია გამოცდილებასთან, გასაკვირი არ არის.

შეცდომის მაღალი სიხშირე სადრენაჟე მილის ადგილმდებარეობახელს უწყობს პლევრის ღრუს შიგთავსის ევაკუაციის შეუძლებლობას, ასევე ჰაერის გაჟონვის მუდმივობას. გარდა ამისა, ადრეული CT ზოგჯერ სასარგებლოა, როდესაც არსებობს ეჭვი პლევრის დრენაჟის ადეკვატურობაში ან ჰაერის მუდმივი გაჟონვის მიზეზზე. კარილომ და სხვებმა, თორაკოსკოპიის გამოყენებით, აღნიშნეს ჰაერის გაჟონვის მაღალი სიხშირე, რომელიც საჭიროებს ოპერაციას.

ვიდეოში ნაჩვენებია პლევრის ღრუს დრენაჟის ტექნიკა - თორაკოსტომია

თუნდაც გულმკერდის მილებისწორად დაყენებული, მათ არ უნდა მოჰყვეს ცრუ უსაფრთხოების განცდა დაძაბულობის განვითარებასთან დაკავშირებით. ფიბრინის საცობებს შეუძლიათ დახურონ მილები, რომლებიც რამდენიმე დღის განმავლობაში დგას და დაგვიანებული პნევმოთორაქსის განვითარების საშუალებას მისცემს.

ამრიგად, ნებისმიერი პაციენტიგულმკერდის მილით, რესპირატორული დისფუნქციის ნიშნების განვითარებით (ჰიპოქსია ან ფილტვის მოცულობის დაქვეითება), შესაბამისი დასკვნებით უნდა იყოს ეჭვი მორეციდივე პნევმოთორაქსზე.

როცა აღმოაჩენენ ახალი ჰაერის გაჟონვაან გულმკერდის მილი არ უწყობს ხელს ფილტვის გაფართოებას, გასათვალისწინებელია რამდენიმე შესაძლო მიზეზი. შემოწმებულია ყველა კავშირი მილიდან ასპირატორის კონტეინერებამდე. ბოლო ხვრელი მილში უნდა შემოწმდეს, რომ ის კვლავ გულმკერდის ღრუშია.

ხშირია ჰაერის გაჟონვის მიზეზი, მაგრამ დიდი პნევმოთორაქსის იშვიათი მიზეზი. ჩასმისთანავე, მილის „დამუშავება“ და მცირე მანძილზე გადატანა შესაძლებელია, მაგრამ ვინაიდან მილის შესვლის ადგილას კანი კოლონიზებულია, მილის გადაადგილება არ არის გონივრული. მილის არასწორმა განთავსებამ მთავარ ღრუში ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ფილტვის არასაკმარისი გაფართოება, ხოლო მილის უნებლიე შეყვანა ფილტვის პარენქიმაში არის ჰაერის მიმდინარე გაჟონვის საერთო მიზეზი.

ჩვენი გამოცდილებით, გულმკერდის CTფასდაუდებელი აღმოჩნდა ასეთი შემთხვევების დიაგნოზში და თუ ინტრაპარენქიმული ლოკაცია აღმოჩენილია, ტუბი უნდა მოიხსნას და ახალი მილი ჩასვათ სხვაგან. გულმკერდის მილები ასევე ხშირად იხურება დროთა განმავლობაში და ასეთი მილების ამოღება ხშირად შესაძლებელია ჩანაცვლების გარეშე, რადგან ისინი მაინც უფუნქციო იყო.

ტერმინი "სპონტანური პნევმოთორაქსი" (SP) (ტერმინი "ტრავმული პნევმოთორაქსისგან განსხვავებით") პირველად შემოგვთავაზა ა. ჰარდმა 1803 წელს. SP დიაგნოზირებულია 5-7 ადამიანში 100000 მოსახლეზე წელიწადში. SP-ით დაავადებული პაციენტები შეადგენენ გულმკერდის ორგანოების მწვავე დაავადებებით ჰოსპიტალიზებულთა 12%-ს. არატრავმული SP შეიძლება მოხდეს სხვადასხვა დაავადების დროს, ასევე სამედიცინო მანიპულაციების დროს (იატროგენული პნევმოთორაქსი (AP)) (ცხრილები 1, 2). პნევმოთორაქსის მძიმე კლინიკურ ფორმებში სიკვდილიანობა 1,3-დან 10,4%-მდე აღწევს.

SP მკურნალობის მიზნებია პნევმოთორაქსის მოხსნა (ფილტვის გაფართოება) და მორეციდივე პნევმოთორაქსის პრევენცია (რეციდივების პრევენცია). ბუნებრივია, ამ მიზნების მიღწევის ტაქტიკა დამოკიდებულია პნევმოთორაქსის მიზეზზე, მის მოცულობაზე და პაციენტის ზოგად მდგომარეობაზე. პნევმოთორაქსის მკურნალობის შესაძლო მეთოდები (პლევრის ღრუდან ჰაერის ფაქტიური ევაკუაციის გამო) მოიცავს:
- პლევრის ღრუს პუნქცია ჰაერის ასპირაციით;
- პლევრის ღრუს დრენაჟი ბულაუს მიხედვით;
- პლევრის ღრუს დრენაჟი აქტიური ასპირაციით.
სამკურნალო პლევროდეზის სამკურნალო საშუალებების დამატებითი მიღება მიზნად ისახავს რეციდივის თავიდან აცილებას.
ღია ოპერაციები, ვიდეო-დახმარებითი ინტერვენციები გამოიყენება ფილტვის ქსოვილის დიდი დეფექტების შეკერვისას, ფილტვის ბულოზური უბნების რეზექცია, ერთი დიდი ბულები და ა.შ. ამ შემთხვევაში შესაძლებელია დამატებითი მექანიკური, თერმული, ქიმიური პლევროდეზი. ქირურგიული ჩარევების დროს ჩატარებული პლევროდეზის ეფექტურობა აღემატება პლევრის ღრუს დრენაჟის დროს შესრულებულ პლევროდეზს.

SP-სთვის ტრადიციული თორაკოტომიის შემდეგ გართულებების სიხშირემ შეიძლება მიაღწიოს 10,4-20%-ს, ხოლო სიკვდილიანობას - 2,3-4,3%-ს, რაც დაკავშირებულია პოსტოპერაციულ პერიოდში ისეთი გართულებების განვითარებასთან, როგორიცაა პლევრის ემპიემა, პოსტოპერაციული პნევმონია, ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლია. ფილიალები .

ბოლო წლებში SP სპეციალიზებულ საავადმყოფოებში უპირატესად ტარდება ვიდეო დამხმარე ოპერაციები და ყველა თორაკოსკოპიულ ოპერაციას შორის ვიდეოთორაკოსკოპია (VTS) SP-სთვის არის დაახლოებით 45%. ბევრ ცენტრში ვიდეო-დახმარებით თორაკოსკოპია არის პნევმოთორაქსის ძირითადი ქირურგიული მკურნალობა. მეთოდის უპირატესობები ღია თორაკოტომიასთან შედარებით აშკარაა: ოპერაციისა და დრენაჟის დროის შემცირება, პოსტოპერაციული გართულებების რაოდენობის შემცირება, პოსტოპერაციულ პერიოდში ნაკლებად გამოხატული ტკივილი და საწოლის დღეების საერთო რაოდენობის შემცირება. მულტიცენტრული კვლევის მიხედვით, დღგ-ს შემდეგ პნევმოთორაქსის რეციდივების რაოდენობა 4%-ია. სხვა ავტორები აღნიშნავენ SP-ის რეციდივის კიდევ უფრო დაბალ დონეს VTS მკურნალობის შემდეგ - 1.3%, და სტანდარტული თორაკოტომიის თანდაყოლილი გართულებები არ შეინიშნება. PU-ს სიხშირე: ტრანსთორაკალური წვრილნემსიანი პუნქციური ბიოფსიით - 15-37%, საშუალოდ - 10%; ცენტრალური ვენების კათეტერიზაციით - 1-10%; თორაკოცენტეზით - 5-20%; პლევრის ბიოფსიით - 10%; ფილტვის ტრანსბრონქული ბიოფსიით - 1-2%; ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის დროს - 5-15%.

მასალა და მეთოდები
61 საქალაქო კლინიკური საავადმყოფოს გულმკერდის ქირურგიის განყოფილებაში 1970 წლიდან 2013 წლამდე პნევმოთორაქსით მკურნალობდა 882 პაციენტი (1970-1986 წლებში - 144 ადამიანი, 1987-1995 წლებში - 174, 1996-56 წლებში). 1987 წლამდე კლინიკაში მიღებული პნევმოთორაქსის მკურნალობის ერთადერთი მეთოდი იყო პლევრის ღრუს დრენაჟი აქტიური ასპირაციით. აქტიური ასპირაციისთვის გამოიყენებოდა სხვადასხვა მოწყობილობა: OP-1-დან უფრო თანამედროვე Elema-N PRO 1-მდე და Medela-მდე.

1987 წლიდან პლევრის ღრუს დრენაჟის გარდა გამოიყენება სამკურნალო პლევროდეზი. მისი განსახორციელებლად გამოყენებული იქნა ტეტრაციკლინი (20 მგ 1 კგ პაციენტის წონაზე), მორფოციკლინი 0.3 გ (დღიური დოზა) და ახლახან დოქსიციკლინი (20 მგ 1 კგ პაციენტის წონაზე). სამკურნალო პლევროდეზი ჩატარდა პნევმოთორაქსის ქირურგიული და კონსერვატიული მკურნალობის დროს. ქირურგიული მკურნალობის დროს პლევრის ღრუში შეჰყავდათ 0,8 გ (მაქსიმალური დღიური დოზა) დოქსიციკლინის ხსნარი 50 მლ 0,9% NaCl-ში. საერთო ჯამში, 1987 წლიდან 2013 წლამდე პნევმოთორაქსის კონსერვატიული მკურნალობის პროცესში ჩატარდა 250 სამკურნალო პლევროდიზა. 1987 წლიდან 1995 წლამდე პერიოდში ჩატარდა მხოლოდ 2 ოპერაცია - ატიპიური ფილტვის რეზექცია სტეპლერებით UDO, UO, US. ოპერაციების დროს გამოყენებული წვდომა - გვერდითი თორაკოტომია. ვიდეო ენდოსკოპიური ტექნოლოგიების დანერგვით (1996 წლიდან), პნევმოთორაქსის მკურნალობაში ოპერატიული აქტივობა იყო 28,5%, ბოლო 3 წლის განმავლობაში ეს მაჩვენებელი 61,7%-მდე გაიზარდა ფილტვის ბულოზური დაავადების მქონე პაციენტებში პნევმოთორაქსის განვითარებით. 1996 წლიდან 2013 წლამდე პნევმოთორაქსის სულ 170 ოპერაცია ჩატარდა.

ენდოსტაპლერები გამოიყენება ფილტვის ქსოვილის ბულოზური უბნების ატიპიური რეზექციის VTS-სთვის. მინი წვდომიდან ვიდეო დამხმარე ოპერაციებისთვის ყველაზე ხშირად გამოიყენება სტეპლერები UDO-20 და UDO-30. თერმული ქირურგიული ინსტრუმენტები გამოიყენებოდა ფილტვების ბულოზურ-ბოჭკოვანი უბნების კოაგულაციისთვის და, უფრო მეტად, სუბპლევრული ვეზიკულების კოაგულაციისა და თერმული პლევროდეზისთვის.
არჩევითი ოპერაცია არის VTS ატიპიური ფილტვის რეზექცია, ხარის კოაგულაცია თერმოლოგიური ქირურგიული ინსტრუმენტებით, პარიეტალური პლევრის თერმული პლევროლიზი იმავე ინსტრუმენტებით და სამკურნალო პლევროდეზი დოქსიციკლინის ხსნარით.

შედეგები და დისკუსია
ჩატარდა 140 VTS ოპერაცია: 114 VTS + ატიპიური ფილტვის რეზექცია (81.4%), 26 VTS + ფილტვის ბულების და/ან დეპლევრიზებული უბნების კოაგულაცია (18.5%). ყველაზე ეფექტური იყო ხარების და ბუშტუკების შედედება პლაზმური ნაკადით. 36 პაციენტს ჩაუტარდა ფილტვის ატიპიური რეზექცია მინი-თორაკოტომიის წვდომით ვიდეო-ასისტენტით და UDO სტეპლერის გამოყენებით. ტრადიციული თორაკოტომია 8-ჯერ იქნა გამოყენებული ფილტვის ატიპიური რეზექციის ჩასატარებლად.

ბოლო წლებში (2003-2013) №61 საქალაქო კლინიკური საავადმყოფოს გულმკერდის განყოფილებაში დაფიქსირდა 165 პაციენტს PU, 94 პაციენტი გადაყვანილი იყო მოსკოვის საავადმყოფოებიდან, 71 საავადმყოფოს სხვა განყოფილებებიდან. PU-ს ძირითადი მიზეზები იყო: ცენტრალური (ძირითადად სუბკლავის) ვენის კათეტერიზაცია და პლევრის პუნქცია სხვადასხვა წარმოშობის ჰიდროთორაქსისთვის, ნაკლებად ხშირად - ბაროტრავმა მექანიკური ვენტილაციის დროს, უფრო იშვიათად - ტრანსთორაკალური ან ტრანსბრონქული პუნქციური ფილტვის ბიოფსიით. სხვა საავადმყოფოებიდან განყოფილებაში გადაყვანის ძირითადი მიზეზი იყო პნევმოთორაქსის განმეორება პლევრის ღრუს მოკლევადიანი დრენაჟის შემდეგ: დრენაჟი ამოღებულია ფილტვის გაფართოების შემდეგ პირველ დღეს (ან დაუყოვნებლივ), რაც საჭიროებდა განმეორებას (ხშირად). მრავლობითი) პლევრის ღრუს დრენაჟი. დრენაჟის ადრეული მოცილება აიხსნება პლევრის ღრუს ინფექციის შიშით და მასთან დაკავშირებული გართულებების - პლევრის ემპიემის განვითარებით.

რეციდივები პლევრის ღრუს დრენაჟისა და პუნქციის მეთოდით მკურნალობისას დაფიქსირდა შემთხვევების 21,5%-ში; დრენაჟით, რასაც მოჰყვება სამკურნალო პლევროდეზი - 5,5%-ში. ადრეული რეციდივები არ ყოფილა (დრენაჟის შემდეგ პლევროდეზის გარეშე, განმეორებითი პნევმოთორაქსი განვითარდა შემთხვევების 4.9%-ში გაწერიდან მომდევნო 10 დღის განმავლობაში). პლევრის ღრუს დრენაჟის ერთადერთი გართულება კანქვეშა ემფიზემაა. წამლის პლევროდეზთან დაკავშირებული გართულებები არ ყოფილა.

SP-ის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ეროვნული კლინიკური გაიდლაინების შესაბამისად, მოსალოდნელი მენეჯმენტი მისაღებია, თუ სპონტანური შეზღუდული აპიკალური პნევმოთორაქსის მოცულობა 15%-ზე ნაკლებია პაციენტებში ქოშინის გარეშე. ასეთ პაციენტებში ბულოზური დაავადების არსებობისას და უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, რეციდივის პროფილაქტიკა იქნება ქირურგიული მკურნალობა ფილტვის ქსოვილის ბულოზური უბნების რეზექციის ოდენობით. პნევმოთორაქსის 30%-მდე მოცულობით პაციენტებში მძიმე დისპნოეს გარეშე, პლევრის პუნქცია ჰაერის ასპირაციით შეიძლება ჩატარდეს ერთხელ. რეციდივის პრევენცია მიიღწევა ისევე, როგორც წინა შემთხვევაში.
პლევრის ღრუს დრენაჟი ნაჩვენებია პნევმოთორაქსის 30-ზე მეტი მოცულობის, პნევმოთორაქსის რეციდივის, პუნქციის უკმარისობის დროს, ქოშინის მქონე პაციენტებში და 50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. დრენაჟის სწორი დაყენების ძირითადი პუნქტები: სავალდებულო პოლიპოზიციური რენტგენოლოგიური გამოკვლევა დრენაჟამდე და დრენაჟის პოზიციის კონტროლი მანიპულაციის შემდეგ საჭიროებისამებრ მისი კორექტირებით.
თუმცა, სპ-ს მკურნალობის შედეგები ექსკლუზიურად პლევრის ღრუს პუნქციებით და დრენაჟით ბულოზური დაავადების მქონე პაციენტებში არ შეიძლება ჩაითვალოს დამაკმაყოფილებლად: პნევმოთორაქსის რეციდივი აღინიშნება შემთხვევების 20-45% -ში პლევრის პუნქციის მკურნალობისას, 12-18-ში. % - პლევრის ღრუს დახურული დრენაჟის შემდეგ. ამასთან დაკავშირებით, ამჟამად, VTS-ის უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში, ფილტვის ბულოზური დაავადების მქონე ყველა პაციენტში ტარდება ოპერაციები ზღვრული რეზექციისა და ბულოზური უბნების თერმული განადგურებით.
ოპერაცია სრულდება სამკურნალო პლევროდეზით ტეტრაციკლინის ანტიბიოტიკების ხსნარებით პლევრის ღრუს ობლიტერაციის მიზნით, რომელიც ემსახურება პნევმოთორაქსის პრევენციას ბულას გასკდომის შემთხვევაშიც კი (სურ. 1-4).

PU, SP-სგან განსხვავებით, ვითარდება ფილტვის ჯანსაღი ქსოვილის ან ფილტვის პარენქიმის ცვლილებების ფონზე, რომლებიც არასაკმარისია ფილტვის სპონტანური გასკდომისთვის, ამიტომ PU არის მხოლოდ კონსერვატიული მკურნალობის ჩვენება. ამავდროულად, მნიშვნელოვანია, რომ აქტიური ასპირაცია გაგრძელდეს ფილტვის სრულ გაფართოებამდე, ხოლო გაფართოებიდან მინიმუმ 5-7 დღის შემდეგ, პლევრის ღრუში ადჰეზიების განვითარებამდე. გასწორებული ფილტვის შემთხვევაში არ არსებობს პლევრის ღრუს ინფექციისა და პლევრის ემპიემის განვითარების საშიშროება, ვინაიდან თავად პლევრაში ღრუ არ არის.

ლიტერატურა
1. შულუტკო A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. გულმკერდის ენდოსკოპიური ქირურგია. მოსკოვი: მედიცინა, 2006. 392 გვ.
2. რაბეჟანოვი მ.მ. ვიდეოთორაკოსკოპიის როლი სპონტანური პნევმოთორაქსის დიაგნოზსა და მკურნალობის არჩევაში: თეზისის რეზიუმე. …კანონი. თაფლი. მეცნიერებები. მ., 2007. 25 გვ.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002 წ. 22. რ 279-296 წ.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. სპონტანური პნევმოთორაქსის აქტუალური ასპექტები // Eur Resp J. 1997. ტ. 10. რ 1372-1379 წწ.
5. მოსპანოვა ე.ვ. სამკურნალო პლევროდეზი სპონტანური პნევმოთორაქსისა და ჰიდროთორაქსის სამკურნალოდ: დის. …კანონი. თაფლი. მეცნიერებები. მ., 1993. 106 გვ.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. და სხვ. სუბკლავის ვენის კათეტერიზაციის გართულებები და წარუმატებლობები // N Eng J Med. 1994 წ. 331. რ 1735-1738 წწ.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. და სხვ. თორაკოცენტეზისთან დაკავშირებული გართულებები. პერსპექტიული, რანდომიზებული კვლევა, რომელიც ადარებს სამ სხვადასხვა მეთოდს // Arch Intern Med. 1990 წ. 150. რ 873-877 წწ.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. და სხვ. ტრანსბრონქული ბიოფსიის უსაფრთხოება ამბულატორიულ პაციენტებში // გულმკერდი. 1991 წ. 99. რ 562-565 წ.
9. პო რ.ჰ. დახურული პლევრის ბიოფსიის მგრძნობელობა, სპეციფიკა და პროგნოზირებადი მნიშვნელობები // Arch Intern Med. 1984 წ. 144. რ 325-328 წ.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. ფილტვის ბაროტრავმა მექანიკურ ვენტილაციაში. შაბლონები და რისკის ფაქტორები // გულმკერდი.1992 წ. ტ. 102. რ 568-572 წწ.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. და სხვ. ინტრაპლევრალური ტეტრაციკლინი მორეციდივე სპონტანური პნევმოთორაქსის პროფილაქტიკისთვის: ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის კოოპერატიული კვლევის შედეგები // JAMA. 1990 წ. 264. რ 2224-2230 წ.

პლევრის დრენაჟი (თორაკოცენტეზი) არის სპეციალური სადრენაჟო მილის შეყვანის პროცესი მცირე ქირურგიული ჭრილით. ინიშნება პლევრის ღრუდან ჭარბი სითხისა და ჰაერის მოსაცილებლად.

პლევრის დრენაჟის ჩვენებები

დრენაჟის მთავარი ჩვენება გულმკერდის მიდამოს დაზიანებაა, რის გამოც პლევრის ღრუში იწყება ჩირქის, სისხლის ან ექსუდატის დაგროვება. ყველაზე ხშირად ეს ხდება ოპერაციის შემდეგ. ამ შემთხვევაში სადრენაჟო მილი მკერდის არეშია, სანამ სითხე მთლიანად არ გაქრება.

დრენაჟის მილის დანერგვა ასევე შეიძლება საჭირო გახდეს ასეთი ფაქტორების არსებობისას:

ჰაერის დაგროვება პლევრის ფურცლებს შორის;
ემპიემა (ჩირქის დაგროვება);
ავთვისებიანი ხასიათის პლევრალური გამონაჟონი;
კეთილთვისებიანი პლევრის გამონაჟონი (უხვად ან განმეორებით);
პნევმოთორაქსი და ჰიდროთორაქსი.

პუნქციის ნიმუშის აღების ტექნიკა

პუნქციის გასაკეთებლად ექიმი პაციენტს აჯდება გასახდელ მაგიდაზე. პაციენტი ფეხებს დებს სპეციალურ სადგამზე, ხოლო ტანს ეყრდნობა სკამზე. მანიპულაციის მხარეს მდებარე ხელი ისვრის საპირისპირო წინამხრზე.

მთელი პროცედურის განმავლობაში ექიმი ატარებს სტერილურ ხელთათმანებსა და ნიღაბს. უპირველეს ყოვლისა, ის ანესთეზირებას უკეთებს პუნქციის ადგილს, როგორც ჩვეულებრივ ოპერაციაში. ადრე პაციენტს უტარდებოდა ტესტირება საანესთეზიო პრეპარატზე, რათა გამოირიცხოს ალერგიული რეაქცია. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ არა მხოლოდ კანის ანესთეზირება ხდება, არამედ კანქვეშა ქსოვილი ნეკნთაშუა კუნთებით.

გარდა ამისა, შპრიცის დახმარებით იწარმოება. შეასრულეთ ის ადგილზე, რომელიც მდებარეობს ნეკნის ზედა კიდეზე. ნემსის ჩასმა ძალიან ფრთხილად ხდება, სანამ ის მთლიანად არ გაივლის ნეკნთაშუა ქსოვილებში. როდესაც სპეციალისტი წყვეტს ნემსის წინააღმდეგობის შეგრძნებას წნევის ქვეშ, ეს ნიშნავს, რომ ის მიაღწია დანიშნულ ადგილს.

პუნქციის პოზიცია ზუსტად უნდა იყოს დაცული, წინააღმდეგ შემთხვევაში არსებობს არტერიის დაზიანების შესაძლებლობა. ამის შემდეგ ექიმი ნელ-ნელა აბრუნებს შპრიცის დგუშს, რათა შეამოწმოს სითხე ღრუში.

შემდეგი ნაბიჯი არის პლევრის ღრუს ჰაერის შემოწმება. პუნქციის მანიპულირება მეორდება სტერილური ნემსის გამოყენებით. საქშენზე ფიქსირდება წნევის განმსაზღვრელი სპეციალური მოწყობილობა - მანომეტრი. თუ სასწორი იძლევა ატმოსფერულ წნევას ქვემოთ, მაშინ ნორმიდან გადახრები არ არის. წინააღმდეგ შემთხვევაში, პაციენტი მზადდება დრენაჟისთვის.

თუ პუნქციის დროს შპრიცში სითხეა, მაშინ ტარდება დრენაჟი. ინექციის ადგილზე ექიმი აკეთებს სკალპელით მცირე ჭრილობას, რომლის სიგანე არ აღემატება 1 სმ. შემდეგ, ბრუნვითი მოძრაობებით, სპეციალისტი აყენებს ტროკარს, რის შემდეგაც ამოიღებს სტილს და ჩაუშვებს სადრენაჟო მილს. ყდის. ჰაერის შეღწევის გამორიცხვის მიზნით, უკანა მხარეს ის გამოცდილია სპეციალური სამაგრით.

მილის ამოჭრილი ბოლო გაშვებულია მილის მეშვეობით, რომლის ზემოთ არის ორი ასიმეტრიული გვერდითი ხვრელი. ეს უნდა გაკეთდეს ძალიან ფრთხილად, რათა თავიდან აიცილოთ ზედა პუნქცია პლევრის ღრუში.

ყველა ზემოთ ჩამოთვლილი მანიპულაცია ტარდება ძალიან სწრაფად, რათა თავიდან აიცილოს ჰაერი პლევრის პალატაში. ინსტრუმენტები წინასწარ უნდა იყოს სტერილური და მომზადებული, თორაკოცენტეზის დროს ყველა მათგანი ხელთ არის სპეციალისტთან. სადრენაჟო მილის საჭირო სიღრმეზე ჩასმისას მიმდებარე ქსოვილი იხურება სპეციალური ნაკერით, რაც უზრუნველყოფს ჩადგმის უბნის შებოჭილობას.

ძალიან ნაზი მოძრაობებით სპეციალისტი ხსნის მილს, თან ატარებს მილს ისე, რომ არ დაკარგოს პოზიცია. სითხე, რომელიც ჩნდება კათეტერში, მიუთითებს ამ პროცედურის სისწორეზე.

შეწოვის ერთეულის კავშირი

შემდგომი მოქმედებები მიზნად ისახავს ასპირაციის განყოფილების დაკავშირებას, რომელიც გამოიყენება როგორც:

Subbotin-Perthes სისტემა;
ელექტრო შეწოვა წყალმომარაგებით.

პაჩის დახმარებით უზრუნველყოფილია ყველა ელემენტის შებოჭილობა. ამ მეთოდით დრენაჟის ჩატარება ხელს უწყობს წნევის შემცირებას პლევრის ღრუში. საანესთეზიო პრეპარატის მოქმედების ბოლოს საანესთეზიო კვლავ შეჰყავთ.

დრენაჟის მოსაშორებლად საჭიროა ნაკერების ოდნავ გაფხვიერება. ამ მანიპულაციის დროს პაციენტი სუნთქავს. დაზიანებულ ადგილს იჭიმება ფხვიერი ნაკერით, რის შემდეგაც მასზე სპეციალური სახვევი ფიქსირდება.

პლევრის დრენაჟი პნევმოთორაქსისთვის

პნევმოთორაქსი ჩნდება ალვეოლის რღვევის შედეგად, რომელიც ჩნდება ფილტვების ზედა წილებში. ყველაზე ხშირად, ეს მდგომარეობა გვხვდება ახალგაზრდა მოსახლეობაში. ვითარდება გულმკერდის არეში მიყენებული ტრავმის შედეგად.

პლევრის ღრუს ემფიზემა ან ჟანგბადის შიმშილი უკიდურესად საგანგაშო სიმპტომებია, მათი პირველი გამოვლინებისას დრენაჟი ტარდება. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ემფიზემის გამოვლინებები და ექსუდატის დაგროვება არის პლევრის დრენაჟის ძირითადი ჩვენება. დრენაჟი საშუალებას გაძლევთ შეინარჩუნოთ დაბალი წნევა და ამოტუმბოთ ექსუდატი პლევრის ღრუდან ოპერაციის შემდეგ. თუ ფილტვები არ არის დაზიანებული, ჩასმულია ერთი სადრენაჟო მილი, წინააღმდეგ შემთხვევაში ორი.

Პროცედურა

დრენაჟი იწყება ხვრელების მქონე ორი სადრენაჟო მილის მომზადებით, რომლებსაც ბოლოში სპეციალური ჭრილები აქვთ. ექიმი ზის პაციენტს, ოდნავ იხრება სხეულს წინ, აფიქსირებს პოზიციას სკამით ან სხვა საგნით. პუნქციური სინჯის აღება ტარდება მე-4 ნეკნთაშუა სივრცის ადგილზე. მისი თანმიმდევრულობა განსაზღვრავს კათეტერის ტიპს, რომელიც გამოყენებული იქნება მანიპულაციის დროს:

ჰაერის თანდასწრებით, გამოიყენება პატარა მილები;
ლორწოს ამოღებულია შუა კათეტერით;
დიდი მილები გამოიყენება სისხლის შედედების და ჩირქის გამოსატანად.

თუ ყოველდღიური გამოსავალი არ აღემატება 100 მლ-ს, მილის გარე ბოლო ჩაედინება წყლის კონტეინერში. შემდეგ პაციენტი ღრმად სუნთქავს და ნელა ამოისუნთქავს, სპეციალისტი კი მილს ამოიღებს. ინექციის ადგილზე ზეთში გაჟღენთილი მარლა გამოიყენება.

აქტიური დრენაჟის გამოყენება ხელს უწყობს პათოლოგიური შინაარსის უფრო ეფექტურ მოცილებას. მისი მოქმედება ეფუძნება ექსკრეციული სისტემის ბოლოს წნევის შემცირებას. ექსუდატის სრული გამოსვლა უზრუნველყოფილია იძულებითი ამოტუმბვით. პლევრის ღრუში შეჰყავთ 1 ან 2 კათეტერი (PVC ან სილიკონისგან) სტენოზური ხვრელით. ამავდროულად, ქსოვილებთან შეერთებისას უნდა იყოს სრული დალუქვა. მილის მეორე ბოლო უკავშირდება დახურულ კამერას, სადაც წნევა იხსნება. კამერის ფუნქციების შესრულება შესაძლებელია როგორც ხელით, ასევე ავტომატური მოწყობილობებით, როგორიცაა წყლის ჭავლი.

რა არის სადრენაჟო მეთოდები

სხვადასხვა ქვეყნის სპეციალისტები დიდი ხანია აუმჯობესებენ პლევრის დრენაჟს, ავითარებენ მის განხორციელების ახალ მეთოდებს. თანამედროვე მიდგომებმა არა მხოლოდ გაამარტივა ექიმების დავალება, არამედ მნიშვნელოვნად შეამცირა თავად მანიპულაციის დრო:

დახურული ვაკუუმის მეთოდი.
სუბბოტინის მეთოდი.
აქტიური შეწოვა.

ადუღებულ წყალს აგროვებენ სამედიცინო ჭურჭელში და მჭიდროდ იხურება რეზინის სახურავით. თხევადი გაგრილების პროცესს თან ახლავს ვაკუუმი. გამომავალ კათეტერთან დაკავშირებისას შესაძლებელია 180 მლ-მდე ექსუდატის ამოღება.

დახურული ვაკუუმის მეთოდი

მთავარია ჰაერის ამოტუმბვა დალუქული კონტეინერიდან ჯანეტის შპრიცით, რის შემდეგაც მას მილაგდება. ამ მეთოდის მნიშვნელოვანი პირობაა ჭურჭლის სრული შებოჭილობა.

სუბბოტინის მეთოდი

ამ მეთოდისთვის დაგჭირდებათ 2 დალუქული კონტეინერი, რომლებიც ერთმანეთზე მაღლა დამაგრდება მილით. ზემოდან წყალი ძირში ჩაედინება, რითაც გაიზრდება თავისუფალი ადგილი. შედეგად მიღებული ვაკუუმი იწვევს ჰაერის შეყვანას ზედა ავზში, რაც ხელს უწყობს წნევის ნორმალიზებას. ქვედა ჭურჭელში ჰაერის ამოტუმბვის დროს წნევა დროებით მცირდება. სადრენაჟო მილი მიჰყავთ ერთ-ერთ კონტეინერში, რის გამოც წყლის გადასხმის დასრულებამდე უზრუნველყოფილია მისი სტიმულაცია.

აქტიური შეწოვა

ეს არის ყველაზე ეფექტური მეთოდი, რომელიც ექსუდატის ამოტუმბვის გარდა, ხელს უწყობს ტექნოლოგიური ჭრილობის უსწრაფეს შეხორცებას. აქტიური შეწოვა გულისხმობს მინის მილის შეერთებას მოქნილ მილთან. ეს უკანასკნელი მივყავართ წყლის ჭავლის ტუმბოს. ამოტუმბვას ახორციელებს ტუმბო, ხოლო წნევის საზომი აკონტროლებს წნევას. ვაკუუმი განისაზღვრება წყლის ჭავლით.

რა სახის მონიტორინგია საჭირო დრენაჟის მილის მქონე პაციენტებისთვის

პაციენტებში სადრენაჟო მილით ან მუდმივი დრენაჟის სისტემით, მნიშვნელოვანია ჰაერის ბუშტების მონიტორინგი წყალში დალუქულ კონტეინერში. მათი არარსებობა მიუთითებს იმაზე, რომ ჰაერი მთლიანად ამოღებულია და გაფართოებული ფილტვის არე ბლოკავს გულმკერდის კათეტერის ხვრელებს.

თუ პაციენტის ინჰალაციის დროს შეინიშნება ბუშტების პერიოდული გამოჩენა, ეს მიუთითებს სადრენაჟო სისტემის სწორ მუშაობაზე და პნევმოთორაქსის არსებობაზე, რომელიც ჯერ კიდევ გრძელდება. ჰაერის ღრიალი, რომელიც შეინიშნება ჩასუნთქვისა და ამოსუნთქვის დროს, მიუთითებს სისტემაში ჰაერის შეღწევაზე. ამის შემოწმება შესაძლებელია:

პლევრის ღრუს დრენირებისას ღირს ჰაერის ბუშტუკების მონიტორინგი

მილის დაჭერა გამოსასვლელში - თუ ამის შემდეგ ჰაერი შეწყვეტს ნაკადს, სავარაუდოდ, მასში გაჟონვა ხდება;
მილის გასწვრივ დამჭერი უნდა გადაადგილდეს დრენაჟის მიმართულებით, მუდმივად აკონტროლებს ბუშტების არსებობას;
ადგილი, სადაც ჰაერის ნაკადი ჩერდება, მიუთითებს კათეტერის დეფექტზე. ამ შემთხვევაში, იგი დაუყოვნებლივ იცვლება;
თუ ჰაერი აგრძელებს დინებას მილის დამაგრების შემდეგაც, ეს არის დრენაჟის სისტემის დეფექტი, რომელიც უნდა შეიცვალოს.

დრენაჟის დროს მნიშვნელოვანია პაციენტის მუდმივი მონიტორინგი. კანქვეშა ემფიზემის განვითარების შემთხვევაში საჭიროა კათეტერის შეყვანის ადგილის შეცვლა.

რა გართულებები შეიძლება იყოს დრენაჟის შემდეგ?

სირთულეები შეიძლება წარმოიშვას მილის შეყვანისას პლევრის გასქელებასთან ერთად. ზოგჯერ სპეციალისტები აკვირდებიან სისხლის დაგროვებას პლევრის ღრუში. თუ ეს უკანასკნელი შეიცავს ჟელეს მსგავს ჩანართებს, ეს სავსეა მილის დაჭიმვით ან ბლოკირებით. დრენაჟის შემდეგ სისხლდენის ჭრილობები ასევე შეიძლება საშიში იყოს.

ზოგიერთი პაციენტი აღნიშნავს ტკივილს დრენაჟის დასრულების შემდეგ. მედიცინაში აღწერილია ინფექციის შემთხვევები, როდესაც არ არის დაცული სტერილობა და პლევრის დრენაჟის წესები. განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო პაციენტის ცუდი სისხლის შედედების შემთხვევაში. მნიშვნელოვანი გართულებები, რომლებიც შეიძლება მოხდეს დრენაჟის შემდეგ, არის:

კანქვეშა ემფიზემა;
მილის არასწორი მონტაჟი;
ჭრილობის სისხლდენა;
ტკივილის შეგრძნებები;
გარე ინფექცია.

შეიძლება იყოს გაფართოებული ფილტვის შეშუპება მასში კაპილარებიდან მოხვედრილი სითხის შედეგად. აღსანიშნავია, რომ დრენაჟის პროცედურა სერიოზულია და მოითხოვს სამედიცინო პერსონალის მაქსიმალურ უნარებსა და ყურადღებას. მისი განხორციელებისთვის საჭიროა სტერილური ინსტრუმენტების სპეციალური ნაკრები.

პლევრის ღრუში წნევა უფრო დაბალია, ვიდრე ატმოსფერული, ამიტომ მასში ჰაერის არსებობას სპეციალისტები ამოწმებენ წნევის ლიანდაგის გამოყენებით. სითხის ამოტუმბვამდე, თუ ამას მოითხოვს, პუნქცია სავალდებულოა. პლევრის დრენაჟი უნდა ჩატარდეს მხოლოდ კვალიფიციური სპეციალისტის მიერ, წინააღმდეგ შემთხვევაში შესაძლებელია სერიოზული შედეგები.

ავდეევის ფედერალური სახელმწიფო ინსტიტუტის პულმონოლოგიის კვლევითი ინსტიტუტი, რუსეთის ფედერაციის ჯანმრთელობისა და სოციალური განვითარების სამინისტრო, მოსკოვი

მკურნალობის მიზნები:პნევმოთორაქსის რეზოლუცია; განმეორებითი პნევმოთორაქსის (რეციდივების) პროფილაქტიკა.

პნევმოთორაქსის მკურნალობის ტაქტიკა:

ამჟამად, არსებობს ორი კონსენსუსის დოკუმენტი სპონტანური პნევმოთორაქსით დაავადებულთა დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის შესახებ - ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოების (BTS) გაიდლაინები და გულმკერდის ექიმთა ამერიკული კოლეჯის (ACCP) გაიდლაინები.

მიუხედავად პაციენტის მენეჯმენტის მიდგომებში გარკვეული განსხვავებებისა, ეს გაიდლაინები გვთავაზობს პაციენტის თერაპიის მსგავს ეტაპებს, რომლებიც მოიცავს:

დაკვირვება და ჟანგბადის თერაპია;
მარტივი მისწრაფება;
სადრენაჟო მილის დამონტაჟება;
ქიმიური პლევროდეზი;
ოპერაცია.

პნევმოთორაქსით დაავადებული ყველა პაციენტი უნდა იყოს ჰოსპიტალიზირებული საავადმყოფოში.

დაკვირვება და ჟანგბადის თერაპია

პაციენტებში რეკომენდებულია მხოლოდ დაკვირვებით შემოიფარგლოთ (ანუ პროცედურების ჩატარების გარეშე, რომელიც მიმართულია ჰაერის ევაკუაციაზე) მცირე მოცულობის PSP-ით (15%-ზე ნაკლები ან ფილტვებსა და გულმკერდის კედელს შორის 2 სმ-ზე ნაკლები მანძილით). მძიმე დისპნოეს გარეშე, VSP-ით (ფილტვისა და გულმკერდის კედელს შორის 1 სმ-ზე ნაკლები მანძილით ან იზოლირებული აპიკალური პნევმოთორაქსით), ასევე პაციენტებში მძიმე ქოშინის გარეშე.

პნევმოთორაქსის გაქრობის სიჩქარე შეადგენს ჰემოთორაქსის მოცულობის 1,25%-ს 24 საათის განმავლობაში, ამდენად, დაახლოებით 8-12 დღე დასჭირდება 15%-იანი პნევმოთორაქსის სრულად აღმოფხვრას.

ყველა პაციენტი, თუნდაც ნორმალური არტერიული სისხლის გაზის შემადგენლობით, ღებულობს ჟანგბადს (BTS რეკომენდაციას უწევს 10 ლ/წთ ნიღბის საშუალებით, მაგრამ დადებითი ეფექტი შეინიშნება, როდესაც ჟანგბადი შეჰყავთ ცხვირის კანულებით), რადგან ოქსიგენოთერაპიას შეუძლია დააჩქაროს პნევმოთორაქსის რეზოლუცია 4-6-ჯერ.

ოქსიგენოთერაპია იწვევს სისხლის დენიტროგენიზაციას, რაც თავის მხრივ ზრდის აზოტის (ჰაერის ძირითადი ნაწილის) შეწოვას პლევრის ღრუდან და აჩქარებს პნევმოთორაქსის გამოყოფას. ჟანგბადის დანიშვნა აბსოლუტურად ნაჩვენებია ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებისთვის, რაც შეიძლება მოხდეს დაძაბულობის პნევმოთორაქსით პაციენტებშიც კი, ფილტვის ძირითადი პათოლოგიის გარეშე.

პაციენტებში COPD და ფილტვების სხვა ქრონიკული დაავადებებით, ჟანგბადის მიღებისას აუცილებელია სისხლის გაზების მონიტორინგი, ვინაიდან შესაძლებელია ჰიპერკაპნიის მომატება.

გამოხატული ტკივილის სინდრომის დროს ინიშნება ანალგეტიკები, მათ შორის ნარკოტიკული საშუალებები; ნარკოტიკული ანალგეტიკებით ტკივილის კონტროლის არარსებობის შემთხვევაში, შესაძლებელია ეპიდურული ან ნეკნთაშუა ბლოკადა.

პნევმოთორაქსის კლასიფიკაცია

სპონტანური პნევმოთორაქსი

პირველადი
მეორადი

ტრავმული

გულმკერდის შეღწევადი ტრავმის გამო
გულმკერდის ბლაგვი ტრავმის გამო

იატროგენული

ტრანსთორაკალური ნემსის ასპირაციის გამო
სუბკლავის კათეტერის მოთავსების გამო
თორაკოცენტეზის ან პლევრის ბიოფსიის გამო
ბაროტრავმის გამო

SVD-ის ყველაზე გავრცელებული მიზეზები

რესპირატორული დაავადებები
კისტოზური ფიბროზი
ასთმის მძიმე გამწვავება
ფილტვების ინფექციური დაავადებები
პნევმონია Pneumocystis carinii
ტუბერკულოზი
აბსცესური პნევმონია (ანაერობები, ოქროსფერი სტაფილოკოკი)
ფილტვების ინტერსტიციული დაავადება
სარკოიდოზი
იდიოპათიური ფილტვის ფიბროზი
ჰისტიოციტოზი X
ლიმფანგიოლეიომიომატოზი
შემაერთებელი ქსოვილის სისტემური დაავადებები
Რევმატოიდული ართრიტი
მაანკილოზებელი სპონდილიტი
პოლიმიოზიტი/დერმატომიოზიტი
სისტემური სკლეროდერმია
მარფანის სინდრომი
ელერს-დანლოსის სინდრომი
სიმსივნეები
ფილტვის კიბო
სარკომა

მარტივი მისწრაფება

მარტივი ასპირაცია (პლევრის პუნქცია ასპირაციით) ნაჩვენებია პსპ-ით 15%-ზე მეტი მოცულობის მქონე პაციენტებისთვის; პაციენტები SVD-ით (ფილტვებსა და გულმკერდის კედელს შორის 2 სმ-ზე ნაკლები მანძილით) მძიმე დისპნოეს გარეშე, 50 წელზე ახალგაზრდა.

მარტივი ასპირაცია კეთდება ნემსით ან, სასურველია, კათეტერით, რომელიც შეჰყავთ მე-2 ნეკნთაშუა სივრცეში შუაკლავიკულურ ხაზზე, ასპირაცია ტარდება დიდი შპრიცით (50 მლ), ჰაერის ევაკუაციის დასრულების შემდეგ, ნემსი ან კათეტერი ხდება. ამოღებულია. ზოგიერთი ექსპერტი გვირჩევს კათეტერის ადგილზე დატოვება ასპირაციის დასრულებიდან 4 საათის განმავლობაში.

თუ პირველი ასპირაციის მცდელობა წარუმატებელი აღმოჩნდა (პაციენტის ჩივილები გრძელდება) და ევაკუაცია 2,5 ლიტრზე ნაკლებია, ასპირაციის განმეორებითი მცდელობა შეიძლება წარმატებული იყოს შემთხვევების მესამედში.

თუ 4 ლიტრი ჰაერის ასპირაციის შემდეგ სისტემაში არ არის გაზრდილი წინააღმდეგობა, მაშინ სავარაუდოდ შეინიშნება პათოლოგიური შეტყობინების მუდმივი არსებობა და ასეთი პაციენტისთვის მითითებულია სადრენაჟო მილის დამონტაჟება.

მარტივი ასპირაცია იწვევს ფილტვის გაფართოებას 59-83%-ში PSP-ით და 33-67%-ში PSP-ით. Noppen et al.-ის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის მიხედვით, რომელიც მოიცავდა 60 პაციენტს ახალი დაწყებული PSP-ით, პლევრის ღრუს მარტივი ასპირაციისა და დრენაჟის უშუალო წარმატება იყო 59 და 64%, შესაბამისად (p = 0.9), 7 დღის შემდეგ - 93 და 85% (p =0.4), ხოლო რეციდივების რაოდენობა 1 წლის განმავლობაში იყო 26% და 27%, შესაბამისად (p=0.9).

თუმცა, მიუხედავად ორი მეთოდის მსგავსი ეფექტურობისა, მარტივ ასპირაციას მნიშვნელოვანი უპირატესობები ჰქონდა: ნაკლები პაციენტი შეიყვანეს საავადმყოფოში (კვლევა ჩატარდა გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში): 52 დრენაჟის ჯგუფში 100%-ის წინააღმდეგ (გვ.<0,0001).

BTS-ის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში პაციენტებში სპონტანური პნევმოთორაქსით შეადარეს მარტივი ასპირაციის (35 პაციენტი) და პლევრის ღრუს დრენაჟის ეფექტურობა (38 პაციენტი).

მარტივი ასპირაცია ეფექტური იყო პაციენტთა 80%-ში, ამ ჯგუფის არცერთ პაციენტს შემდგომში არ დასჭირდა თორაკოტომია, თუმცა ამ პაციენტებში ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა საგრძნობლად მოკლე იყო დრენაჟის ჯგუფთან შედარებით (საშუალოდ 3.2 და 5.3 დღე, p =0.005 ), და პროცედურა ნაკლებად მტკივნეული იყო სადრენაჟო მილის მოთავსებასთან შედარებით.

ანდრივერტის და სხვების სხვა რანდომიზებულ კვლევაში, რომელიც მოიცავდა 61 პაციენტს ახალი დაწყებული PSP-ით, დრენაჟი უფრო ეფექტური იყო, ვიდრე მარტივი ასპირაცია (93 vs 67%, p = 0.01).

პლევრის ღრუს დრენაჟი (სადრენაჟო მილის გამოყენებით)

ნაჩვენებია სადრენაჟო მილის დამონტაჟება: თუ მარტივი ასპირაცია ვერ ხერხდება PSP-ის მქონე პაციენტებში; PSP-ის რეციდივით; VSP-ით (ფილტვისა და გულმკერდის კედელს შორის 2 სმ-ზე მეტი მანძილით) ქოშინის მქონე და 50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში.

სანიაღვრე მილის სწორი ზომის არჩევა ძალიან მნიშვნელოვანია, რადგან მილის დიამეტრი და უფრო მცირე ზომით სიგრძე განსაზღვრავს მილის გადინების სიჩქარეს.

ბრონქოპლევრალური ფისტულის მქონე პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ "გაჟონვის" ნაკადი დაახლოებით 16 ლ/წთ და უზრუნველყონ ნაკადი 10 სმH2O სტანდარტული წნევის დროს. Ხელოვნება. შეიძლება მილები მინიმუმ 20 F დიამეტრით.

16-22 F მილები რეკომენდირებულია PSP-ით და სტაბილური პაციენტებისთვის SVD-ით, რომლებსაც არ აქვთ დაგეგმილი მექანიკური ვენტილაცია. პაციენტები მექანიკურად ვენტილირებადი პნევმოთორაქსით არიან ბრონქოპლევრალური ფისტულის განვითარების ან დაძაბულობის პნევმოთორაქსის პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ და დიდი დიამეტრით. რეკომენდებულია მილები (28 -36 F).

ტრავმული პნევმოთორაქსის მქონე პაციენტებში, ჰემოთორაქსთან ხშირი ასოციაციის გამო, ასევე რეკომენდებულია დიდი დიამეტრის მილების (28-36 F) არჩევანი.

მცირე ზომის მილები (10-14 F) ისეთივე ეფექტურია, როგორც დიდი ლიანდაგის მილები (20-24 F).

სადრენაჟო მილის დაყენება უფრო მტკივნეული პროცედურაა პლევრის პუნქციასთან შედარებით და დაკავშირებულია ისეთ გართულებებთან, როგორიცაა შეღწევა ფილტვებში, გულში, კუჭში, დიდ სისხლძარღვებში, პლევრის ღრუს ინფექციები, კანქვეშა ემფიზემა.

სადრენაჟო მილის დამონტაჟებისას საჭიროა ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალებების ინტრაპლევრალური შეყვანა (1% ლიდოკაინი 20-25 მლ).

პლევრის ღრუს დრენაჟი იწვევს ფილტვის გაფართოებას 84-97%-ში.

პლევრის ღრუს დრენირებისას შეწოვის (უარყოფითი წნევის წყაროს) გამოყენება სავალდებულო არ არის. სპონტანური პნევმოთორაქსით დაავადებული 53 პაციენტის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში სო და იუ არ აჩვენეს სარგებელი შეწოვის სისტემებისგან.

მინამი და სხვ. აღმოაჩინა, რომ ცალმხრივი სარქვლის (ტიპის ჰეიმლიხის) მიმაგრება დრენაჟის მილზე იძლევა ფილტვის გაფართოების საშუალებას სპონტანური პნევმოთორაქსის მქონე პაციენტების 77%-ში.

ამჟამად, ყველაზე მიღებული ტექნიკაა სანიაღვრე მილის მიმაგრება წყალსაკეტზე, არ არსებობს მონაცემები ჰაიმლიხის სარქვლის უპირატესობის შესახებ წყალსაკეტზე.

შეწოვის ადრეულმა გამოყენებამ სადრენაჟო მილის შეყვანის შემდეგ, განსაკუთრებით პაციენტებში PSP-ით, რომელიც განვითარდა რამდენიმე დღის წინ, შეიძლება გამოიწვიოს ფილტვის რეექსპანსიური შეშუპების განვითარება.

ამ შეშუპების მიზეზი არის ფილტვის კაპილარების გაზრდილი გამტარიანობა. კლინიკურად, ფილტვის რეექსპანსიური შეშუპება ვლინდება ხველებით და გაზრდილი ქოშინით ან გულმკერდის არეში შეშუპების გამოვლენით სადრენაჟო მილის შეყვანის შემდეგ. გულმკერდის რენტგენზე, შეშუპების ნიშნები ჩანს არა მხოლოდ დაზიანებულ ფილტვში, არამედ მოპირდაპირე მხარესაც.

შეწოვის გამოყენებისას ხელახალი გაფართოების ფილტვის შეშუპების პრევალენტობამ შეიძლება მიაღწიოს 14%-ს და მისი რისკი გაცილებით მაღალია 3 დღეზე მეტი ხნის განმავლობაში პნევმოთორაქსის განვითარებით, ფილტვების სრული კოლაფსით და ახალგაზრდა პაციენტებით (30 წლამდე). სიკვდილიანობის ხელახალი გაფართოების ფილტვის შეშუპების მიხედვით, Mafhood et al.-ის კვლევის მიხედვით, რომელშიც მოიცავდა 53 პაციენტი, შეიძლება მიაღწიოს 19%-ს.

ჰაერის ბუშტების გამოსვლისას, სადრენაჟო მილის დამაგრება (დამაგრება) მიუღებელია, რადგან ასეთმა მოქმედებამ შეიძლება გამოიწვიოს დაძაბულობის პნევმოთორაქსის განვითარება.

არ არსებობს კონსენსუსი მილის დამაგრების აუცილებლობის შესახებ, როდესაც ჰაერი შეწყვეტს ნაკადს. მეთოდის მოწინააღმდეგეებს ეშინიათ განმეორებითი ფილტვის კოლაფსის განვითარებას და მომხრეები საუბრობენ ჰაერის მცირე „გაჟონვის“ გამოვლენის შესაძლებლობაზე, რომლის გამოვლენის საშუალებას „ჰაერის საკეტი“ არ იძლევა.

სადრენაჟო მილს აშორებენ მასში ჰაერის გამონადენის შეწყვეტიდან 24 საათის შემდეგ, თუ გულმკერდის რენტგენის მიხედვით ფილტვები გაფართოვდა.

ქიმიური პლევროდეზი

პნევმოთორაქსის მკურნალობის ერთ-ერთი წამყვანი ამოცანაა განმეორებითი პნევმოთორაქსის (რეციდივების) პროფილაქტიკა, თუმცა პლევრის ღრუს არც მარტივი ასპირაცია და არც დრენირება არ შეუძლია რეციდივების რაოდენობის შემცირებას.

ქიმიური პლევროდეზი არის პროცედურა, რომლის დროსაც ნივთიერებები შეჰყავთ პლევრის ღრუში, რაც იწვევს ვისცერული და პარიეტალური პლევრის ასეპტიურ ანთებას და ადჰეზიას, რაც იწვევს პლევრის ღრუს ობლიტერაციას.

ნაჩვენებია ქიმიური პლევროდეზი: პირველი და შემდგომი SSP-ის მქონე პაციენტებისთვის და მეორე და შემდგომი PSP-ის მქონე პაციენტებისთვის, ვინაიდან ეს პროცედურა ხელს უშლის პნევმოთორაქსის რეციდივის გაჩენას.

ქიმიური პლევროდეზი ჩვეულებრივ ხორციელდება დოქსიციკლინის (500 მგ 50 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში) ან ტალკის სუსპენზიის (5 გ 50 მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში) ინექციით სადრენაჟო მილით.

პროცედურის დაწყებამდე აუცილებელია ადეკვატური ინტრაპლევრალური ანესთეზია - მინიმუმ 25 მლ 1% ლიდოკაინის ხსნარი.

სკლეროზული აგენტის შეყვანის შემდეგ სადრენაჟო მილი იკეტება 1 საათის განმავლობაში.

ტეტრაციკლინების შეყვანის შემდეგ რეციდივების რაოდენობა შეადგენს 9-25%-ს, ხოლო ტალკის შეყვანის შემდეგ - 8%-ს. გარკვეული შეშფოთება გამოწვეულია გართულებებით, რომლებიც შეიძლება მოხდეს პლევრის ღრუში ტალკის შეყვანით: მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (ARDS), ემპიემა, მწვავე რესპირატორული უკმარისობა.

ARDS-ის განვითარება შეიძლება დაკავშირებული იყოს ტალკის მაღალ დოზასთან (5 გ-ზე მეტი), ასევე ტალკის ნაწილაკების ზომასთან (პატარა ნაწილაკები ექვემდებარება სისტემურ შეწოვას, რასაც მოჰყვება სისტემური ანთებითი რეაქციის განვითარება). დამახასიათებელია, რომ ტალკის შემოღების შემდეგ ARDS-ის შემთხვევები დაფიქსირდა ძირითადად აშშ-ში, სადაც ნატურალური ტალკის ნაწილაკების ზომა გაცილებით მცირეა, ვიდრე ევროპაში.

ტრანსფორმაციული ზრდის ფაქტორი და ვერცხლის ნიტრატი ამჟამად ითვლება პერსპექტიულ კანდიდატებად, როგორც სკლეროზული აგენტები.

პნევმოთორაქსის ქირურგიული მკურნალობა

პნევმოთორაქსის ქირურგიული მკურნალობის მიზნებია:

ბულების და სუბპლევრალური ბუშტუკების რეზექცია, ფილტვის ქსოვილის დეფექტების შეკერვა;
პლევროდეზის ჩატარება.

ქირურგიული ჩარევის ჩვენებებია:

დრენაჟის შემდეგ ფილტვის გაფართოების ნაკლებობა 5-7 დღის განმავლობაში;
ორმხრივი სპონტანური პნევმოთორაქსი;
კონტრალატერალური პნევმოთორაქსი;
სპონტანური ჰემოპნევმოთორაქსი;
პნევმოთორაქსის რეციდივი ქიმიური პლევროდეზის შემდეგ;
პნევმოთორაქსი გარკვეული პროფესიის ადამიანებში (ასოცირებულია ფრენებთან, დაივინგით).

ყველა ქირურგიული ჩარევა პირობითად შეიძლება დაიყოს ორ ტიპად: ვიდეო დამხმარე თორაკოსკოპია (დღგ) და ღია თორაკოტომია.

ბევრ ცენტრში დღგ არის პნევმოთორაქსის მკურნალობის მთავარი ქირურგიული მეთოდი, რომელიც დაკავშირებულია მეთოდის უპირატესობებთან შედარებით ღია თორაკოტომიასთან: ოპერაციის და დრენაჟის დროის შემცირება, პოსტოპერაციული გართულებების რაოდენობის შემცირება და ანალგეტიკების საჭიროება, პაციენტების ჰოსპიტალიზაციის დროის შემცირება, გაზის გაცვლის ნაკლებად გამოხატული დარღვევები.

შრამელის და სხვების მეტაანალიზის მიხედვით, დღგ-ს შემდეგ პნევმოთორაქსის რეციდივების რაოდენობა (პაციენტთა საერთო რაოდენობა 805) არის 4%, რაც შედარებულია ჩვეულებრივი თორაკოტომიის შემდეგ რეციდივების რაოდენობასთან (პაციენტთა საერთო რაოდენობა 977) - 1,5%. ზოგადად, ქირურგიული ჩარევების დროს ჩატარებული პლევროდეზის ეფექტურობა აღემატება პლევრის ღრუს დრენაჟის დროს შესრულებულ ქიმიურ პლევროდეზის ეფექტურობას.

გადაუდებელი მოვლენები

დაძაბულობის პნევმოთორაქსისთვის ნაჩვენებია დაუყოვნებელი თორაკოცენტეზი (ნემსის ან ვენის პუნქციური კანულის გამოყენებით არანაკლებ 4,5 სმ, მე-2 ნეკნთაშუა სივრცეში შუაკლავიკულური ხაზის), მაშინაც კი, თუ შეუძლებელია დიაგნოზის დადასტურება რენტგენის გამოყენებით.

პაციენტის განათლება

საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ პაციენტმა თავი უნდა აარიდოს ფიზიკურ აქტივობას 2-4 კვირის განმავლობაში და საჰაერო მოგზაურობას 2 კვირის განმავლობაში.
პაციენტს უნდა მიეცეს რჩევა, თავიდან აიცილოს ბარომეტრიული წნევის ცვლილებები (სცადაივინგი, დაივინგი).
პაციენტს უნდა მიეცეს რჩევა, შეწყვიტოს მოწევა.

პროგნოზი

პნევმოთორაქსით სიკვდილიანობა დაბალია, უფრო ხშირად მეორადი პნევმოთორაქსით უფრო მაღალია.

აივ ინფიცირებულ პაციენტებში სტაციონარში სიკვდილიანობა 25%-ია, ხოლო პნევმოთორაქსის შემდეგ გადარჩენის საშუალო მაჩვენებელი 3 თვეა. ცალმხრივი პნევმოთორაქსით კისტოზური ფიბროზის მქონე პაციენტებში სიკვდილიანობა 4%-ია, ორმხრივი პნევმოთორაქსით - 25%. COPD პაციენტებში პნევმოთორაქსის განვითარებით, სიკვდილის რისკი იზრდება 3,5-ჯერ და საშუალოდ 5%-ს შეადგენს.

პლევრის ღრუს დრენაჟი ანუ თორაკოცენტეზი ინიშნება იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აქვს სითხე დაგროვილი ამ ღრუში ან წარმოიქმნება ზედმეტი ჰაერი. ოპერაცია გულისხმობს სპეციალური სადრენაჟო მილის შეყვანას პლევრის ღრუში ჰაერის ან სითხის მოსაშორებლად.

ფრთხილად დრენაჟით, გართულებების რისკი მინიმუმამდეა დაყვანილი და მრავალი პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიში დაავადება იკურნება.

გულმკერდის მილს აყენებს ექიმი, რომელიც კარგად იცნობს ამ პროცედურის ტექნიკას. მაგრამ გადაუდებელ შემთხვევებში თორაკოცენტეზი შეიძლება ჩატარდეს ნებისმიერი ექიმის მიერ, რომელმაც იცის ტექნიკა. მილის დასაყენებლად გამოიყენება კელის დამჭერები, ან ჰემოსტატიკური დამჭერები, გულმკერდის მილი, ძაფები და მარლა.

პროცედურისთვის პაციენტის განსაკუთრებული მომზადება არ არის საჭირო, მხოლოდ ზოგიერთ შემთხვევაში საჭიროა სედაცია - ანესთეზიის ერთ-ერთი ტექნიკა, რომელიც აადვილებს პაციენტს უსიამოვნო სამედიცინო პროცედურების ატანას.

დრენაჟის ძირითადი ჩვენებაა ექსუდატის (ანთებითი პროცესების დროს წარმოქმნილი სითხის), სისხლის ან ჩირქის დაგროვება. გარდა ამისა, დრენაჟის ჩვენება შეიძლება იყოს ჰაერის დაგროვება პლევრის ფურცლებს შორის. დაგროვების მიზეზი შეიძლება იყოს სხვადასხვა დაავადება ან პათოლოგიური მდგომარეობა:

ჰემოთორაქსი, პნევმოთორაქსი;
პლევრის ემპიემა;
დრენაჟი ოპერაციის შემდეგ.

პნევმოთორაქსი, რომელიც სპონტანურია, ჩვეულებრივ ახალგაზრდებში ვითარდება ფილტვის ზედა ნაწილში ალვეოლის გახეთქვის შემდეგ. ხანდაზმულებში ეს დაავადება ვითარდება ემფიზემით ალვეოლის გასკდომის გამო. მიზეზი შეიძლება იყოს ავტოსაგზაო შემთხვევის დროს მიღებული დაზიანებებიც, რადგან მათ ხშირად თან ახლავს დახურული დაზიანებები და პნევმოთორაქსი.

ტრავმული პნევმოთორაქსი უმეტეს შემთხვევაში გამოწვეულია ნეკნების მოტეხილობით. მაგალითად, ნეკნის მოტეხილობისას შეიძლება დაზიანდეს ფილტვი, საიდანაც ჰაერის გარკვეული მოცულობა გამოდის, ვითარდება დაძაბულობის პნევმოთორაქსი.

პნევმოთორაქსში პლევრის ღრუს დრენაჟის საჭიროება ჩნდება დაავადების დაძაბული ფორმის სიმპტომების გამოვლენისას: ემფიზემა, სუნთქვის უკმარისობა.

პლევრის ღრუს დრენაჟი აუცილებლად ტარდება პლევრის ემფიზემით - ეს არის ოპერაციის ერთ-ერთი უპირობო ჩვენება. ემფიზემის მკურნალობა არ არის დამოკიდებული დაავადების გამომწვევ მიზეზებზე. თერაპიული ზომები მცირდება პლევრის დაწებებამდე და მიღებული სითხის ადრეულ დრენაჟამდე. თორაკოცენტეზი ზოგიერთ შემთხვევაში გართულებულია, მაგალითად, თუ წარმოიქმნება ჯიბეები სითხით. შემდეგ სრული განკურნებისთვის საჭიროა ოპერაცია.

თორაკოცენტეზის შემდეგ პაციენტს ენიშნება მკურნალობა. ამ შემთხვევაში, პრეპარატის არჩევანი დამოკიდებულია ემფიზემის პათოგენის ტიპზე და წამლების მიმართ მისი წინააღმდეგობის ხარისხზე.

პლევრის ღრუს დრენაჟი ემფიზემის დროს ყოველთვის არ იძლევა შედეგს ბრონქოპლევრალური ფისტულის ან პლევრის საყრდენების წარმოქმნაში.

დრენაჟის კიდევ ერთი მითითება არის ოპერაცია. ოპერაციის შემდეგ პლევრის ღრუს დრენაჟი ტარდება სითხის სრულად აღმოსაფხვრელად და ოპტიმალური წნევის შესანარჩუნებლად. თუ ოპერაციის დროს ფილტვები არ დაზიანდა, დგას ერთი პერფორირებული დრენაჟი შუა აქსილარული ხაზის გასწვრივ, დიაფრაგმის ქვეშ. თუ ფილტვი დაზიანდა ან ჩაუტარდა ფილტვის ქსოვილის რეზექცია, პლევრის ღრუში დამონტაჟებულია ორი დრენაჟი.

მანიპულირების ტექნიკა

პლევრის დრენაჟისთვის გამოიყენება მილები: სინთეტიკური ან რეზინის. ყველაზე ხშირად, ტექნიკა გულისხმობს 40 სმ სიგრძის რეზინის მილის გამოყენებას, რომელსაც ბოლოში რამდენიმე ხვრელი აქვს.

ოპიატური პრემედიკაცია ინიშნება თორაკოცენტეზამდე 30 წუთით ადრე. პაციენტი უნდა იყოს მჯდომარე მდგომარეობაში, ოდნავ წინ გადახრილი და სკამზე ან მაგიდაზე დაყრდნობილი.

შემდეგი, მონიშნეთ მილის მდებარეობა. თუ პლევრის ღრუს დრენაჟი ტარდება პნევმოთორაქსით, მაშინ მილი თავსდება მეოთხე ნეკნთაშუა სივრცეში. სხვა შემთხვევაში - მეხუთე ან მეექვსეში. კანს მკურნალობენ ანტისეპტიკური პრეპარატით. პირველ რიგში, ტარდება სატესტო პუნქცია - ის გამიზნულია იმის დასადასტურებლად, რომ ამ ადგილას ნამდვილად არის ჰაერი ან სხვა უცხო ნივთიერება: ჩირქი, სისხლი და ა.შ. საცდელი პუნქცია ტარდება სამედიცინო დაწესებულებაში სპეციალისტების მიერ.

პუნქციის შემდეგ არჩევენ მილს, რომლის ზომა განისაზღვრება მოსაცილებელი ნივთიერების ტიპის მიხედვით:

დიდი - ჩირქის, სისხლის დრენირებისთვის;
საშუალო - სეროზული სითხისთვის;
პატარა - ჰაერის მოსაშორებლად.

პუნქციის პროცედურის შემდეგ, სადრენაჟო მილი იგზავნება ტრაქტის მეშვეობით გულმკერდის ღრუში, დახურულია ჩანთა-სიმიანი ნაკერით. მილი იკერება გულმკერდის კედელზე, ფიქსირდება ბინტით.

გულმკერდის მილი დაკავშირებულია წყლის კონტეინერთან, რომელიც არ უშვებს ჰაერს გულმკერდის ღრუში, გამონაჟონი მოხდება ასპირაციის გარეშე (ემპიემაში) ან ასპირაციით (პნევმოთორაქსში). მილის დამონტაჟების შემდეგ აუცილებელია მისი პოზიციის სწორი პოზიციის შემოწმება, ამისთვის პაციენტი იგზავნება რენტგენზე.

შესაძლო გართულებები

მილის ამოღება ხდება მხოლოდ მდგომარეობის მოგვარების შემდეგ, რაც მისი დამონტაჟების მითითებას ემსახურებოდა. პნევმოთორაქსის მილის ამოსაღებად ჯერ ცოტა ხნით ტოვებენ წყლის ჭურჭელში, რათა ამოღების შემდეგ ფილტვები გასწორდეს.

მილის ამოღებისას პაციენტმა ღრმად უნდა ჩაისუნთქოს, შემდეგ კი მაქსიმალურად ამოისუნთქოს. მილის ამოღება ხდება ამოსუნთქვის დროს. ადგილი, სადაც მილი იყო განთავსებული, პნევმოთორაქსის განვითარების თავიდან ასაცილებლად დაფარულია ზეთიანი მარლით. თუ დრენაჟის ჩვენებაა ჰემოთორაქსი ან ეფუზია, მილის ამოღება ხდება გამონადენის რაოდენობის შემცირების შემდეგ დღეში 100 მლ-მდე.

შეიძლება იყოს გარკვეული გართულებები თორაკოცენტეზის შემდეგ. ზოგიერთ შემთხვევაში ინფექცია იწყება ჩირქის არასრული მოცილების ან მისი ხელახალი დაგროვების გამო.