Противопоказания к хирургическому лечению трубного бесплодия. Хирургические методы лечения женского бесплодия

В настоящее время медицина шагнула на несколько шагов вперед. Люди научились пересаживать органы для дальнейшей благополучной жизнедеятельности человека. О трансплантации говорят много. Но вот как обстоят дела с пересадкой матки? Возможно ли это сделать? Об этом и будет рассказано в данной статье.

Для чего это нужно?

Пересадка матки является одним из способов борьбы с бесплодием. В этом случае речь идет о хирургическом вмешательстве. Во время операции происходит пересадка донорской матки в организм женщины, у которой этот орган имеет патологии. При проблемах с ней пациентка, как правило, испытывает некоторые трудности и не может забеременеть.

В настоящее время пересадка матки рассматривается как альтернатива суррогатному материнству. Такого рода хирургические вмешательства позволяют представительницам прекрасного пола самим выносить и родить здорового малыша.

Из-за чего может быть бесплодие?

Такой недуг может развиться из-за непроходимости фаллопиевых труб, а также генетических отклонений.

Кроме того, одной из причин бесплодия является остановка работы яичников. Еще отсутствие некоторых репродуктивных органов считается источником рассматриваемого недуга.

Операции по пересадке матки помогают решить ряд этих проблем. Этот метод дает шанс на успешную беременность.

В чем заключается сложность операции?

Пересадка матки относится к хирургическому вмешательству нового типа. Объясняется это тем, что новый орган не только должен прижиться, но также он будет служить для вынашивания малыша. Сложность подобного метода состоит в том, что он требует после операции проведения иммуносупрессивной терапии. Последняя, в свою очередь, препятствует зачатию. Из-за этого и складывается своеобразный диссонанс.

Кроме того, матку не так просто удалить. Этот процесс является опасным для донора. Орган находится в труднодоступном месте. Кроме того, у него имеется множество кровеносных сосудов. А это повышает вероятности кровотечения.

После хорошо проведенного хирургического вмешательства организм представительницы прекрасного пола будет испытывать стрессовую ситуацию. Появятся гормональные колебания, начнутся месячные. Еще все зависит от того, будет ли организм женщины принимать новый орган или просто отторгнет его.

Тем, кто решается на проведение такой операции, следует сравнить недостатки и достоинства. Поскольку этот метод является весьма сложным. По этой причине возможны опасные осложнения.

Как проходит процедура?

Пересадка матки начинается с хирургического вмешательства, которое представляет извлечение необходимого органа у донора. Подобный метод опробован на животных. Есть ситуации, когда матку необходимо сохранить. Например, в некоторых случаях необходима ее транспортировка. Следует отметить, что ишемическая толерантность в этом случае является равной более 23 часам.

Пациентка должна учитывать, что ей придется перенести 3 типа хирургических вмешательств. После того как она выносит ребенка, ей сделают кесарево сечение. Как только женщина родит, проведут гистерэктомию. Это делается для того, чтобы завершить терапию иммуноподавляющего характера.

Кто может быть донором?

Человеком, который отдает свой орган, может стать любой. Но, например, в Швеции донорами были родственники пациенток. По мнению специалистов, это способствует снижению риска отторжения.

В Америке считают, что в качестве донора нельзя брать живого человека. Поскольку операция подобного типа представляет для него опасность для жизни. Поэтому они берут тех доноров, у которых зафиксирована смерть мозга, а сердце еще продолжает работать. Но, несмотря на подобного рода рассуждения, в США прошла только одна операция по пересадке матки от живого донора. А осуществить хирургическое вмешательство тем способом, которое они считали более приемлемым, не получилось. Поскольку в этих органах развивалась инфекция.

В Саудовской Аравии рассматривается метод пересадки матки только от живого человека. В качестве донора, как правило, берут родственника.

Как происходит зачатие после хирургического вмешательства?

Сразу после операции этого, конечно же, не происходит. Изначально осуществляется наблюдение за пересаженной маткой. Этот период составляет около года. Кроме того, подбираются определенные дозы иммунодепрессантов. Они способствуют снижению риска отторжения. В случае, когда орган приживается, через некоторое время начинаются месячные.

Но даже в этом случае яйцеклетки не могут попасть в полость матки. Объясняется это тем, что с этим органом нет соединения Таким образом, зачатие может произойти только экстракорпоральным путем. В этом случае речь идет об искусственном оплодотворении.

Яйцеклетки у представительницы прекрасного пола берутся до пересадки матки. Хранятся они в замороженном состоянии.

Эмбрионы в пересаженном органе приживаются очень сложно. Поэтому требуется несколько попыток.

Как происходят роды и как протекает беременность с пересаженным органом?

Не всегда все проходит гладко. Отмечается, что происходит прерывание беременности на сроке около пяти недель. В этот период увеличивается риск развития тяжелого осложнения, при котором наблюдается значительное повышение артериального давления. Специалисты предполагают, что это связано с приемом медикаментов, которые способствуют снижению иммунитета. Хотя каких-либо доказанных фактов не существует. Но, несмотря на это, иммуносупрессоры женщина принимает все время. Иначе может быть отторжение органа.

Как и говорилось выше, ребенок появляется на свет при помощи операции кесарево сечение. Рассматривается вопрос о том, как сделать в дальнейшем возможным процесс естественного зачатия и рождения плода. В этом случае ученые исследуют возможности пересадки матки вместе с фаллопиевыми трубами и яичниками.

После того как женщина родит одного или двоих детей, орган нужно будет удалить. Поскольку в течение всего этого периода пациентка принимает иммуносупрессоры. А они, в свою очередь, не совсем положительно действуют на ее организм.

Пересадка матки: стоимость подобной процедуры

Большого опыта проведения подобных операций ни в одной стране нет. По этой причине такой метод считается исключительным. Стоимость этой процедуры является неопределенной. Цены колеблются от 60 до 200 тысяч долларов.

Интересным является вопрос о пересадке матки в России и стоимости подобной операции здесь. К сожалению, в нашей стране такой метод хирургического вмешательства не проводится.

Поэтому ответ на вопрос о том, делают ли пересадку матки в России, будет отрицательным. Часто можно слышать, что специалисты еще не приступали к ее освоению. Поэтому с подобной проблемой придется обратиться к специалистам зарубежных стран.

В этом году в Великобритании около десятка женщин получат донорские матки.

В Швеции этот метод развит больше. Здесь ждут появления на свет нескольких малышей, которые были выношены в трансплантированных матках. Этими же вопросами заинтересована Саудовская Аравия и Турция.

Как бы там ни было, медицина развивается и не стоит на месте. Подобного рода операция стоит баснословных денег. Возможно, после более глубокого изучения этого метода и проведения процедур в других странах цены станут ниже. На данный же момент операция недоступна в клиниках России.

Бесплодие не является заболеванием, но нередко приводит к необходимости в оперативном вмешательстве для преодоления проблемы. Самые первые операции для лечения женского бесплодия начали проводиться уже в XIX столетии.

Но в настоящее время наблюдается прогресс в области применяемых технологий, появился широкий спектр уникальных возможностей, новые разновидности инструментария и медицинского оборудования. Все это позволяет хирургическому методу стать одним из наиболее эффективных для лечения бесплодия у женщин.

Показания к применению хирургического метода

Для лечения бесплодия, как известно, часто применяются такие известные методики, как искусственная внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение, гормональная и медикаментозная терапии. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в проведении хирургической операции.

Обычно хирургический метод применяется при патологических состояниях, которые не позволяют женщине благополучно забеременеть, но при этом корректируются только посредством оперативного вмешательства.

Таким образом, основными показаниями к применению хирургического метода при лечении женского бесплодия являются следующие:

• спаечные процессы вокруг придатков матки;
• спайки, закрывающие просвет в маточных трубах;
• непроходимость маточных труб;
• малые формы эндометриоза;
• необходимость в имплантации маточной трубы в матку;
• отсутствие или повреждение маточных труб и др.

Подготовка к операции при лечении бесплодия

Любой вид хирургического вмешательства представляет собой серьезную операцию с комплексом действий, которые могут привести к осложнениям во время реабилитации (восстановительного периода после операции). Чтобы свести эти осложнения к минимуму или полностью избежать их, целесообразно правильно подготовиться.

Во-первых, о необходимости в проведении операции может говорить только квалифицированный специалист на основе результатов диагностики. Во-вторых, если диагноз остается неточным, следует пройти обследования повторно.

Диагностика должна включать в себя не только стандартный сбор анамнеза, гинекологический осмотр, трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, но и сдачу всех необходимых анализов на выявление инфекционных и хронических заболеваний, так как многие из них являются противопоказаниями к проведению операции.

Если в процессе обследований были выявлены какие-либо серьезные заболевания, лечение необходимо будет начать с них. Оперативное вмешательство будет возможно при наличии существенных показаний к его проведению и отсутствии противопоказаний.

Виды хирургических методов для лечения бесплодия

В настоящее время существует широкий спектр хирургических методик, применяемых во многих клиниках и больницах для лечения женского бесплодия.

Среди самых эффективных и распространенных выделяют сальпинголизис, сальпингостомию, метод имплантации маточной трубы в полость матки, метод пересадки яичника в полость матки, лапароскопия и т.д.

Сальпинголизис

Сальпинголизис представляет собой операцию, которая проводится при наличии спаечных процессов, из-за которых перетягивается маточная труба и закрывается ее просвет. Сальпинголизис может проводиться как самостоятельно, так и совместно с некоторыми другими хирургическими операциями (например, при ретрофлексии матки).

В большинстве случаев данная методика является дополнением, так как при самостоятельном применении она будет результативна только в том случае, если проходимость маточных труб наблюдается из-за внешних спаек.

Суть данной операции заключается в освобождении маточной трубы от спаек. При проведении сальпинголизиса хирург вскрывает с помощью надлобкового разреза брюшную полость, раздвигает края брюшной раны посредством специального зеркала и оценивает состояние внутренних органов. Затем осуществляется рассечение спаек с применением метода гидравлической препаровки.

Сальпингостомия

Данная операция позволяет восстановить проходимость в области ампулы маточной трубы. Для этого в процессе проведения сальпингостомии хирурги вскрывают боковую стенку маточной трубы недалеко от яичника, после чего соединяют слизистую оболочку с серозной при помощи хирургического шва.

В некоторых случаях специалист может вшить в это отверстие яичник. При этом большая часть поверхности данного органа будет обращена в просвет маточной трубы, что позволит создать все необходимые условия для проникновения яйцеклетки в маточную трубу и саму полость матки.

Метод пересадки маточной трубы в матку

Современная методика, позволяющая осуществить пересадку маточной трубы в матку, используется тогда, когда у пациентки уже была диагностирована непроходимость в интерстициальной или истмической области.

Во время операции врач вскрывает брюшную полость пациентки посредством поперечного надлобкового надреза. Из спаек выделяют придатки. Затем вводится канюля без иглы в брюшной конец трубы, наполненная специальным физиологическим раствором.

Когда вводится раствор, проходимая часть начинает постепенно расширяться. При этом область, находящаяся между расширенной и нерасширенной зонами трубы, становится более выраженной. Эту область хирург перерезает, зажимает брыжейку непроходимой зоны трубы, также перерезает и после этого лигирует.

Следующий этап операции – иссечение непроходимой части маточной трубы и вырезание клиновидного лоскута ткани в углу матки. Это необходимо выполнить так, чтобы было возможно в дальнейшем через получившееся отверстие провести отрезок трубы. Примерно также проводятся чуть выше отверстия края лигатуры второго лоскута. Затем концы обеих лигатур завязываются между собой на «узел» на серозной поверхности матки, а после этого лоскуты трубы втягиваются в маточную полость.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия представляет собой еще один современный хирургический метод, который проводят на яичниках.

Данная операция позволяет усилить процессы кровообращения в сохраненных, а также в восстановленных из фрагментов остаточных тканей яичников. Преимущество данного метода в том, что он дает возможность сохранить менструальную и детородную функции пациентки.

Метод пересадки яичника в матку

Такая методика выполняется обычно при повреждении маточных труб или при их полном отсутствии, после того, как они были удалены в процессе проведения других операций.

Техника предполагает несколько ключевых этапов. Сначала хирург вскрывает брюшную полость поперечным надлобковым надрезом, потом выводит яичник и матку в брюшную рану. Если есть поврежденные маточные трубы, они удаляются. Яичник рассекается на две доли, раненые края органа соединяются швом (кетгутовый шов). Следующий этап предполагает отделение части яичника от брыжейки, поворот к матке и введение через отверстие в ее полость.

Лапароскопический метод

Метод лапароскопии нередко применяется как для диагностики, так и для лечения бесплодия.

Оперативная разновидность лапароскопии необходима для того, чтобы устранить патологические изменения, наблюдающиеся в органах малого таза. Например, для удаления кисты яичников, устранения внематочной беременности, лечения миомы матки и некоторых других видов заболеваний.

Особой популярностью последнее время пользуется метод мини-лапароскопии. Данная операция выполняется через незначительные по размеру (не более 2 мм) проколы, поэтому после этого не возникает необходимости в наложении швов. Все манипуляции по удалению кист проводятся через проколы.

При этом весь процесс операции хирург наблюдает через специальное устройство, что дает возможность существенно снизить травматизацию тканей и облегчить дальнейшую реабилитацию.

Если у вас возникли вопросы по данной теме, вы можете обратиться в одну из , предлагаемых на нашем сайте.

Если настойчиво и систематически проведенное консервативное лечение не дало желаемого результата и функциональное исследование маточных труб обнаруживает по прежнему их непроходимость, а рентгеновские снимки (метросальпингография) точно указывают место, где расположено препятствие, то возникает вопрос об оперативном лечении бесплодия . Оперативный способ дает возможность при вскрытии брюшной полости установить характер изменений, которые могут быть в данном случае причиной бесплодия, и устранить их путем рассечения спаек и освобождения труб из сращений, приведения матки в надлежащее положение и восстановления утраченного сообщения между полостью матки и яичниками.

Подобно Л. Л. Окинчицу, мы различаем четыре группы операций, которые можно произвести на маточных трубах, в зависимости от локализации патологического процесса, приведшего к их непроходимости. Важно отметить, что при трубном бесплодии поражения труб нередко бывают двусторонними и непроходимость каждой трубы может располагаться на различных уровнях. В результате иногда приходится одновременно делать на обеих трубах разные операции. Для успеха операции важно, чтобы развитие воспалительного процесса, который привел к непроходимости, полностью прекратилось и к моменту операции оставались одни лишь последствия бывшего воспаления.

К первой группе относятся операции, состоящие в освобождении труб от сращений. Сращения, спайки могут сделать трубу непроходимой путем перетяжек и перекручивания ее. Освобождение труб от сращений может восстановить нормальную функцию трубы только в том случае, если ее слизистая и мышечная оболочки не были поражены воспалительным процессом. На это можно рассчитывать лишь тогда, когда тазовый перитонит, приведший к образованию сращений вокруг придатков матки, возник на почве аппендицита или воспаления нижних отделов кишечника. При тазовых сращениях, возникших на почве первичного воспаления матки и придатков, операция сальпинголизиса может явиться лишь дополнительной операцией.

Сращения могут образоваться и после какой-нибудь гинекологической операции. Поэтому если у ранее оперированной женщины, не болевшей воспалением придатков, обнаруживается непроходимость труб и консервативное лечение безрезультатно, то можно предположить, что причиной непроходимости труб являются спайки, которые можно удалить оперативным путем.

Однако мы не являемся сторонниками широкого применения хирургического метода лечения трубного бесплодия и прибегаем к сальпинголизису для восстановления проходимости маточных труб лишь тогда, когда, помимо спаек, вокруг придатков имеются еще и другие недочеты, требующие хирургического вмешательства, например, фиксированная ретрофлексия матки и т. п.

Техника сальпинголизиса . В техническом отношении сальпинголизис не отличается от гинекологических операций, производимых брюшно-стеночным путем, в тех случаях, когда вокруг матки и придатков имеются сращения. Бережность, с которой всегда следует разъединять спайки и сращения между брюшными органами, здесь должна быть особенно соблюдена, чтобы не травмировать пораженную трубу и яичник. Ввиду того что операцию восстановления проходимости труб производят только при остаточных явлениях хронического воспаления и при наличии плотных сращений, разделять их надо ножницами по возможности под контролем глаза. Если же придатки на значительном протяжении припаяны к пристеночной брюшине прямокишечно-маточного углубления или к заднему листку широкой связки, то разделение начинают тупым путем. Двумя пальцами входят в глубину таза позади приращенных придатков и осторожными пилящими движениями концов пальцев отделяют яичник с распластанной на нем трубой, выводят обычно сращенные между собой придатки и лишь после этого острым путем рассекают спайки вокруг придатков и особенно вокруг трубы. Лучшим способом предупредить возникновение сращений после операции является именно бережное разделение спаек и тщательный гемостаз.

После того как придатки будут высвобождены из сращений, необходимо убедиться в проходимости трубы на всем ее протяжении. Для этого предложено много способов. Так, например, предлагали проверять проходимость труб, тонким зондом, введенным в брюшное отверстие трубы. Этот метод небезопасен, так как зондом можно создать ложный ход. Ложный ход возникает тем легче, чем тоньше зонд, а зонд, который может пройти через маточный конец трубы, не толще конского волоса. Поэтому во время чревосечения целесообразнее сделать продувание трубы, однако этот способ также не лишен недостатков. По мнению Окинчица, он слишком громоздок. Более простым способом проверки проходимости трубы, освобожденной от сращений, является вдувание воздуха через брюшное отверстие трубы, которое производят при помощи 10-граммового шприца. Считая это вмешательство менее опасным, чем зондирование, Л. Л. Окинчиц и в нем все же находит недостаток, который заключается в том, что ввести шприц в отверстие трубы без иглы довольно трудно; кроме того, чтобы фиксировать шприц, не давая воздуху выйти обратно, надо сильно сдавить трубу, что травмирует слизистую оболочку последней. Все же этот метод мы считаем наиболее приемлемым.

Вторая группа операций состоит в образовании искусственного отверстия в закрытом брюшном конце трубы и носит название сальпингостомии (сальпингостоматомия или сальпингостоматопластика). Производить эти операции при гидросальпинксе не целесообразно, так как в подобных случаях стенка трубы настолько изменена, что восстановление проходимости трубы еще недостаточно для наступления беременности. Перед операцией необходимо исключить наличие инфекции в просвете трубы.
Для образования искусственного отверстия в трубе существует несколько методов: наиболее простым методом является операция сальпингостомии.

Техника сальпингостомии . После того как брюшной конец трубы будет выделен из сращений, заращенный конец трубы тщательно обкладывают салфетками, чтобы содержащаяся в трубе жидкость не попала в брюшную полость. Трубу вскрывают у ее заращенного конца и соединяют слизистую оболочку трубы несколькими тонкими кетгутовыми швами с брюшиной, покрывающей трубу. Если конец трубы сильно изменен, его резецируют.

Для того чтобы приблизить новообразованное отверстие к яичнику, была предложена так называемая боковая сальпингостомия: вблизи яичника в расширенном отделе трубы ножницами делают небольшое овальное отверстие. Края слизистой оболочки соединяют с брюшиной трубы тонким кетгутовым непрерывным швом. Ввиду того что созданное отверстие не имеет фимбрий, которые способствовали бы проникновению яйца в трубу, были сделаны попытки производить во вновь образованном отверстии трубы искусственный выворот слизистой оболочки. Чтобы искусственно созданное отверстие в трубе не закрылось, предлагали разные приемы. Так, например, вскрытие запаянной трубы термокаутером, вшивание яичника или его части во вновь созданное отверстие трубы после резекции остальной части яичника и т. д.

Целесообразность этих предложений, впрочем, едва ли доказана. Вообще же операция сальпингостомии, по данным М. С. Сердюкова, дает положительный результат в 21,2% случаев (на 288 операций беременность наступила в 61 случае). По Быкову, процент наступления беременности после сальпингостомии равняется 9, по Ш. Я. Микеладзе - 9-11.

Для успеха операции и предотвращения осложнений необходим прежде всего тщательный отбор больных для операции со строгим учетом как показаний, так и противопоказаний к хирургическому вмешательству. В противном случае операция может привести к вспышке воспалительного процесса и к его распространению. В результате возможность возникновения беременности уменьшается, и больная может стать на известное время нетрудоспособной.

К третьей группе относятся операции, заключающиеся в пересадке (имплантации) в матку здоровой части трубы после резекции непроходимой части, расположенной в интерстициальной или истмической части трубы. Отсутствие противопоказаний к операции должно быть твердо установлено до операции, показания же к операции точно установить именно в этих случаях нельзя потому, что при облитерации маточного конца трубы метросальпингография не позволяет установить, проходима ли остальная часть трубы. В этом можно убедиться лишь во время операции, т. е. тогда, когда ампулярная часть трубы находится в руках оперирующего.

Методика операции пересадки в матку здоровой части маточной трубы . Р. В. Кипарский стал применять свой оригинальный способ имплантации трубы.

Операция заключается в том, что на границе менаду проходимым и непроходимым участком трубу захватывают зажимом и срезают у угла матки; расщеп мезосальпинкса зашивают; в канал проходимой части трубы, подлежащей пересадке, через ее брюшное отверстие вводят закрытый зонд Туманова. Конец зонда выводят из просвета перерезанной части трубы, шапочку зонда снимают и расщепляют конец трубы между раздвинутыми браншами зонда на два лоскута. Специальным инструментом (имплантатором) или узким скальпелем вырезают в углу матки или несколько кзади от него цилиндрический лоскут мышечной стенки матки до проникновения в просвет полости матки; не извлекая канюли имплантатора из сделанного отверстия в матке, проводят через толщу стенки матки иглу, снабженную длинной кетгутовой лигатурой (вкол через заднюю стенку матки, через отверстия в канюле, находящейся в полости матки, и выкол через переднюю стенку матки наружу). Канюлю извлекают и вместе с ней лигатуру, продетую через окошки канюли; петлю извлеченной лигатуры перерезают у канюли и каждый конец перерезанной петли продевают в ушко иглы и пришивают узлом к лоскуту расщепленного края проходимой части трубы; короткие концы лигатур, привязанные к краям лоскутов расщепленной трубы, коротко срезают. Анатомическим пинцетом край трубы с пришитыми к ней двумя лигатурами подводят к отверстию в матке и потягиванием за лигатуры, проведенные через переднюю и заднюю стенки матки, конец трубы втягивают в полость матки; лигатуры связывают на дне матки; несколькими тонкими кетгутовыми нитками пришивают брюшинный покров трубы к брюшинному покрову матки и брыжейку пересаженного отрезка трубы - к ребру матки у места имплантации. М. Г. Сердюков, сообщивший о 10 случаях пересадки трубы в матку, высказывается категорически против метода Кипарского относительно применения им «имплантатора», так как считает, что труба пересаживается в этом случае вслепую. Можно добавить, что зависимость от наличия специального инструментария также снижает ценность метода. Расщепление пересаживаемой части трубы легко можно сделать ножницами, отверстие в матку скальпелем, а втягивание трубы в просвет матки - по тому же способу, что при пересадке мочеточника в мочевой пузырь.

Техника операции в наших случаях заключалась в следующем: после вскрытия брюшной полости извлекаем матку и подлежащую пересадке трубу. Трубу высвобождаем из имеющихся вокруг нее сращений. При заращении брюшинного отверстия трубы производим сальпингостомию. В брюшное отверстие трубы вставляем канюлю 10-граммового шприца (без иглы) и впрыскиваем в трубу стерильный физиологический раствор. Чтобы жидкость не выливалась обратно, необходимо пальцами прижать брюшной конец трубы к канюле шприца. Жидкость наполняет проходимую часть трубы и расширяет ее; нерасширенной остается непроходимая часть трубы, граница видна на глаз. Здесь трубу перерезаем, а непроходимый конец трубы иссекаем. При этом на брыжейке трубы перевязываем веточку трубной артерии. Затем в углу матки узким скальпелем вырезаем клиновидный кусочек ткани, доходящий до просвета матки, достаточный для того, чтобы через сделанное отверстие можно было провести проходимый отрезок трубы. При этом для гемостаза приходится перевязывать восходящую веточку маточной артерии.

Маточный конец проходимой части трубы расщепляем на 1 см в длину, благодаря этому получаются два маленьких лоскута. Через каждый лоскут проводим тонкую, но крепкую кетгутовую нитку, оба конца ее вдеты в изогнутые иглы. Сначала эту лигатуру проводим изнутри наружу, через один из лоскутов трубы, затем этой же иглой проводим лигатуру изнутри наружу через стенку матки; другой конец этой лигатуры, снабженный второй иглой, проводим через стенку матки также изнутри наружу, вблизи места прокола первой иглы. Таким образом, оба конца лигатуры, проведенные через один лоскут трубы, будут выведены и лягут рядом на наружной поверхности матки. Точно так же поступаем со вторым лоскутом трубы; оба конца проведенной через него лигатуры также будут выведены наружу и окажутся рядом на противоположном краю рассеченной маточной стенки. Оба конца каждой лигатуры завязывают узлом. При затягивании узлов оба лоскута трубы будут втянуты в полость матки. Каждый лоскут будет прилегать по обе стороны расщепа маточной стенки к внутренней поверхности матки; благодаря этому канал пересаженной трубы останется открытым.

К четвертой группе относятся операции пересадки яичника в матку. Показанием к этой операции является отсутствие труб, удаленных при предшествовавших операциях, например, при повторных внематочных беременностях (трубных), или полная облитерация труб на всем протяжении в результате воспалительного процесса.

Мысль о пересадке яичника в матку возникла на основании некоторых клинических наблюдений, которые показали, что в тех случаях, когда при удалении обеих труб интерстициальная часть не удалялась, а труба отсекалась у маточного угла, иногда наступала нормальная маточная беременность. Очевидно, что в этих случаях яйцо случайно попадало непосредственно из лопнувшего фолликула в освободившийся от лигатуры просвет маточного отверстия трубы и отсюда в полость матки. Эти наблюдения натолкнули исследователей на мысль об исключении трубы из акта оплодотворения и приближении яичника непосредственно к полости матки.

Важно отметить, что пересадка яичника в матку целесообразна только в том случае, если сохранена связь яичника с нервами и питающими его сосудами. В противном случае пересаженный яичник рассасывается.

Что касается техники операции, то приходится признать, что, несмотря на немалое количество работ, единства мнений по этому вопросу нет. Вопрос идет о величине пересаживаемой части яичника, с чем связан и вопрос о величине и месте производимого разреза в матке. Далее стоял вопрос, каким слоем помещать пересаживаемый орган по отношению к просвету матки. Первоначальная методика Эстеза заключалась в пересадке части яичника раневой поверхностью в полость матки, а корковым слоем наружу. А. И. Крупский, Л. Е. Гуртовой и др. считали, что попадание яйцевой клетки в полость матки будет затруднено. Поэтому большинство хирургов пересаживали яичник корковым (фолликулярным) слоем в сторону маточного просвета. Окончательно выяснено, что для сохранения функции трансплантата достаточно пересадить часть яичника, а это дает возможность не делать слишком большого отверстия в углу или в дне матки, что могло бы неблагоприятно отразиться на течении беременности и родов, если таковые наступят.

Техника операции пересадки яичника в матку . В нескольких случаях, когда мы много лет назад производили операцию пересадки яичника в матку, мы придерживались техники, которую в свое время рекомендовал М. Г. Сердюков. Особенности ее состоят в следующем: в углу матки (на месте интерстициальной части трубы) вырезают отверстие, которое позволяет внедрить в полость матки около половины яичника. При этом в углу разреза приходится перевязывать восходящую ветку маточной артерии и трубную артерию. Затем острым ножом рассекают яичник в поперечном направлении почти на две равные части; разрез ведут до брыжейки яичника, стараясь не поранить сосуды. Разрезы на обеих половинах яичника зашивают несколькими отдельными тонкими кетгутовыми нитками. Часть яичника, расположенную ближе к матке, немного отделяют от брыжейки, поворачивают ее наружным концом по направлению к матке и погружают в сделанный в ней разрез. После этого отверстие в матке зашивают, не захватывая в шов погруженную в полость матки часть яичника.

Тяжелых осложнений после операций в наших случаях мы не видели, но и об отдаленных результатах сведений не имеем.

По данным Г. Ф. Писемского и А. И. Круиского, операция пересадки яичников была произведена ими в 9 случаях. Больных наблюдали от одного месяца до одного года. Беременность ни в одном случае не наступила. Аналогичные данные приводятся О. С. Парсамовым (5 случаев); он наблюдал больных на протяжении 1-2 лет. Эстез проследил отдаленные результаты у 45 из 100 оперированных, причем беременность наступила у 4, что составляет 10%. М. Г. Сердюков также считает, что при этой операции можно рассчитывать на успех примерно в 10%. Л. Е. Гуртовой из Днепропетровской клиники сообщил о 18 операциях; у 12 больных отдаленные результаты прослежены в течение от 8 месяцев до 1 года 9 месяцев; за этот период ни у одной оперированной беременность не наступила.

Таким образом, результаты операции хотя и варьируют, но в общем они далеко не блестящи. Возможно, здесь играет роль несовершенство техники и методики. Ввиду всего этого мы при установке показаний к этой операции пока еще весьма сдержанны.

Как ни заманчива мысль дать женщине возможность забеременеть путем операции пересадки яичника в матку, все же надо трезво оценить все возможности, которые может дать эта операция. Из вышесказанного видно, что по наиболее оптимистическим данным беременность может наступить в 10%. Не говоря уже о том, что всякая операция чревосечения связана с известным риском, при данной операции могут еще наблюдаться осложнения, связанные с возможным некрозом пересаженного яичника. Поэтому мы отказывались от этой операции в тех случаях, когда у больной после бывших операций, в результате чего она лишилась обеих труб, оставался лишь один яичник. Рисковать сохранившимся яичником или хотя бы частью его при столь ничтожных шансах (10%) на успех, нам казалось недопустимым. В тех случаях, когда от одной трубы оставалась небольшая и даже ничтожная, но проходимая часть, следует, по нашему мнению, предпочесть операцию имплантации остатка трубы в матку с приближением яичника несколькими швами к брюшинному отверстию трубы (естественному или искусственно образованному).

Итак, несмотря на достигнутое во многих случаях устранение причин бесплодия, прогноз хирургического лечения, как мы уже указывали, все же не блестящ и сама операция не лишена опасности. Так, например, при вскрытии запаянной трубы возникает опасность внесения из нее инфекции в брюшную полость; пересадка яичника в матку может закончиться его некрозом или атрофией; в случае успеха не исключена возможность осложнения во время родов (разрыв матки на месте рубца и пр.). Необходимо поэтому хорошо взвесить все данные за и против операции, тщательно исследовать больную, убедиться в отсутствии в организме и половых органах скрытой инфекции и только после этого ставить вопрос о чревосечении. Получить согласие на операцию у больной, жаждущей иметь ребенка, гораздо легче, чем при других показаниях, ибо материнское чувство приобретает подчас такую силу, что женщина готова пойти на любую операцию. Тем осторожнее и тем вдумчивее должен быть врач при решении этого вопроса.

08.12.2001, 20:09

Здравствуйте. Хотелось бы узнать, возможна ли операция по пересадке маточных труб от донора.
У меня нет обеих труб, и для того что бы я была беременной нужна процедура ЭКО, но стоимость этого слишком высока.
А вобщем то ищу любые методы. Подскажите, может быть возможно это, заплатив не такие огромные деньги?

С уважением, Мартина.

Борис Каменецкий

10.12.2001, 13:05

Хотелось бы узнать, возможна ли операция по пересадке маточных труб от донора.
Думаю, что если бы такая операция и проводилась, то ее стоимость была бы гораздо выше процедуры ЭКО.
К сожалению, кроме ЭКО на сегодняшний день других вариантов не существует.

10.12.2001, 19:04

Добрый день, Борис.
После неудачной попытки ЭКО, появился ряд вопрос.
Во время подсадки, врач столкнулся с тем, что у меня, по словам врача "извилистый" цервикальный канал.
Врач сделал укол в шейку матки, потом,после подсадки в вену, не помню какое лекарство, "чтобы не была напряженна матка". Подсадили 4 эмбриона "хорошего качества" ((с) врача)После в течение 3-4 дней было ощущение, что низ живота натянут как барабан и болел.
Так вот, вопросы:
Насколько извилистость канала могло припятствовать подсадке эмбрионов и повлиять на отрицательный результат?

Гормональный фон у меня в порядке, перед ЭКО сдавали анализы.

Борис Каменецкий

11.12.2001, 08:43

Насколько извилистость канала могло припятствовать подсадке эмбрионов и повлиять на отрицательный результат?
Чем бережнее (менее травматично, без применения дополнительных манипуляций) сделан перенос эмбрионов, тем выше вероятность успеха.

Могло ли извилистость канала быть причиной бесплодия в течение 7 лет?
Почти однозначное - нет.

Какие Вы посоветуете сдать анализы, чтобы уточнить в чем была причина неудачной попытки.
Диагностическую гистероскопию.

11.12.2001, 14:37

Спасибо большое за ответ, будем делать диагностическую гистероскопию.
офф.. А Вы не подскажите, где в Питере можно прижечь эрозию лазарем? Я узнавала в поликлинике Отта, а там оборудование на ремонте:((

Борис Каменецкий

11.12.2001, 23:12

Думаю, что в первом меде это не проблема.

16.12.2001, 20:00

Спасибо большое за ответ. Расскажу о своей попытке, к сожалению не удачной, программе эко. Постараюсь быть краткой.В июне месяце этого года, в городе Краснодаре я пробовала так сказать забеременеть с помощью эко, но к огромному сожалению неудачно. Незнаю в чем причина, и врачи не ясно ответили, мол в этот раз не получилось в следующий. Думаю только неплатил+ таких огромных денег так спокойно говорят!Все анализы я здала, ответы были превосходные. Подошло время забора фоликул (понедельник), обнаружилось, что овуляция произошла буквально днем раньше (выходные), но один остался. Я молила бога, чтобы клеточка стала делиться. На третий день после забора мы смужем приехали, вообщем мне подсадили мой маленький эмбриончик. К огромному сожалению, ответ отрицательный. Я ни раза не сделала аборта, беременности были только две и те внематочные. Ни чем не болела, даже простым грипом (на протяжении последних 5 лет точно). Мне 28 лет (не старая). Муж здоровый, хронических заболеваний у нас в семьях никогда не было.

Бесплодие является одной из актуальных проблем гинекологии. К бесплодию могут вести различные причины: эндокринные расстройства, инфантилизм, иммунологическая несовместимость партнеров и т. д.

Основной причиной бесплодия является заболевание маточных труб, в частности их непроходимость в различных отделах вследствие воспаления или спаечного процесса, возникшего после операций в малом тазе и брюшной полости. В отсутствие эффекта консервативной терапии прибегают к хирургическим методам лечения.

Наиболее перспективным методом лечения трубного бесплодия является проведение операций с помощью микрохирургической техники. Однако далеко не все стационары оснащены операционными микроскопами и микрохирургическим инструментарием.

Частота возникновения беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах средствами обычной хирургии достигает 33 % (при использовании микрохирургического метода этот показатель значительно возрастает).

Проходимость маточных труб восстанавливается у значительного числа женщин, но беременность не наступает из-за того, что не удается восстановить нормальную функцию труб.

Очень большое значение для успеха операции имеет строгий учет показаний и противопоказаний к хирургическому лечению трубного бесплодия.

Показания к хирургическому лечению трубного бесплодия

Пластическая операция на маточных трубах показана женщинам, как правило, в- возрасте до 32 лет с непроходимостью в ампулярных, интерстициальных или интрамуральных отделах в отсутствие эффект а консервативной терапии, при наличии овуляторного цикла, а также если нет противопоказаний к беременности и сперма мужа полноценна.

Диагноз непроходимости маточных труб ставится на основании гистеросальпингограммы, подтверждается данными кимографической пертубации. Дл я оценки состояния органов малого таза, выраженности спаечного процесса желательно перед оперативным вмешательством производить лапароскопию.

Противопоказания к хирургическому лечению трубного бесплодия

Длительность бесплодия свыше 10 лет, многократные гидротубации (слущивается трубный эпителий) , возраст старше 35 лет, экстрагенитальные заболевания, при которых беременность противопоказана, острые и подострые воспалительные процессы в брюшной полости являются противопоказаниями к хирургическому лечению.

Пластика маточных труб противопоказана женщинам, которые перенесли острый воспалительный процесс в придатках матки менее чем за год до операции. Абсолютным противопоказани-

Ем служит - наличие туберкулеза гениталий и тяжела я экстрагенитальна я патология.

Наличие обширного спаечного процесса в малом таз е и брюшной полости также должно быть противопоказанием к оперативному вмешательству. Нецелесообразно производить повторную пластическую операцию на маточных трубах.

Выявлена определенная зависимость между длительностью проводимой консервативной терапии и состоянием маточных труб. У женщин, лечившихся более 5 лет, маточные трубы имеют плотные, фиброзированные стенки, расширенные на всем протяжении. Очевидно, что функциональные возможности маточных труб в этих случаях значительно снижены, вследствие чего снижены и способности к восстановлению основных функций и вероятность успеха от хирургического лечения.

Обследование больной включает тщательный сбор анамнестических данных, причем первостепенное значение приобретает акушерский анамнез, так как имевшиеся в прошлом беременности и роды с большей вероятностью свидетельствуют о ненарушенной генеративной функции. Необходимы данные ректальной термометрии и спермографии мужа.

Операции по восстановлению проходимости маточных труб рекомендуется выполнять в первой фаз е менструального цикла, когда преобладают анаболические процессы и нет риска повреждения желтого тела. При хирургическом лечении трубного бесплодия производят следующие операции.

Сальпинголизис заключается в освобождении маточной трубы из окружающих спаек. Спайки разделяются острым путем или коагулируются. Тщательно следят за гемостазом.

Сальпингостомия состоит в рассечении заращенного ампулярного отдела маточных труб. Крестообразно рассеченные участки кетгутом подшивают к брюшине трубы. При этом происходит как бы формирование фимбрий. Ампулярный конец трубы можно фиксировать у яичника для облегчения зачатия.

Пересадка маточных труб в матку - значительно более сложная операция. Ее выполняют при непроходимости маточной трубы в интерстициальном отделе. Во время операции в маточную трубу через ампулярный отдел вводят метиленовый синий. Эта манипуляция облегчает определение непроходимого участка маточной трубы. В матке в трубном углу иссекают участок ткани диаметром 0,5 см. Имплантируемый участок трубы рассекают на две половины на протяжении 1 см и затем круглой тонкой лигатурой подшивают трубу к матке изнутри кнаружи.

Оба конца лигатуры подводят кнаружи и после прошивания обоих лоскутов завязывают. На брыжейку трубы накладывают тонкие кетгутовые лигатуры.

В настоящее время использование различных протекторов не рекомендуется, так как при их введении травмируется трубный эпителий.

Пересадка яичника в матку не дает эффекта и не может быть рекомендована.

Относительно целесообразности реконструктивно-пластических вмешательств при наличии гидросальпинкса не существует единого мнения, так как функция маточной трубы не восстанавливается. Кроме того, при наличии гидросальпинкса эпителий в маточной трубе часто практически отсутствует. Исход сальпингостомии зависит от размеров гидросальпинкса, толщины перитубарных спаек, состояния мышечной стенки трубы и состояния мерцательного эпителия.

Основной причиной неудовлетворительного исхода операций на трубах является рецидив образования спаек. Предложено много методов профилактики этого осложнения. Так, применяется введение в брюшную полость во время операции различных лекарственных растворов - создание искусственного асцита, оставление тонких протекторов в трубах на различное время (от 7 до 30 дней) . Однако, как показывает опыт, перечисленные методы малоэффективны. Более того, использование протекторов способствует дальнейшему нарушению структуры эпителия и изменению функции маточных труб. В связи с этим в настоящее время считается нецелесообразным проведение ранних гидротубаций, которые также приводят к излишнему травмированию трубного эпителия и могут содействовать инфицированию маточных труб после операции.

С целью выяснения проходимости и функционального состояния восстановленных маточных труб через 1-2 цикла после операции производят кимопертубацию. В зависимости от результатов исследования назначают корригирующие физиопроцедуры.

Так, при нарушении координации сокращения маточных труб рекомендуется электрофорез магния на пояснично-сакральную область, при нарушении сократительной активности - электрофорез цинка. На весь период проведения восстановительного лечения рекомендуется контрацепция негормональными методами и измерение ректальной температуры.

Восстановление нарушенной функции маточных труб происходит в течение 1,5-2 лет.