Бледность всегда была синони­мом красоты и аристократизма во всем мире. Тогда никто не представлял себе, что такое железодефицитная анемия. Тургеневские барышни всячески старались сохранить молочно-белую кожу, а природные смуглянки килограммами расходовали бе­лила, чтобы никто не догадался о натуральном цвете их лица. Сейчас времена изменились: в моде здоровый, золотистый лик.

И женщины с бесцветной кожей изо всех сил стараются скрыть свою алебастровую белизну, посещая солярий, увле­каясь загаром под солнечными лучами на пляжах и т.д. Од­нако, чтобы достичь желаемого результата, прежде всего не­обходимо выяснить истинную причину этого состояния. По­стоянная белизна может говорить о возникших проблемах в организме: например, о пониженном давлении — , а также — серьезном заболевании, о котором будет подробно сказано в этой статье.

Анемия (малокровие) - такое состояние, при котором в единице объема крови происходит снижение функци­онально полноценных красных клеток (эритроцитов) и гемоглобина, что приводит к кислородному голоданию тканей.

Некоторые ее разновидности относятся к наслед­ственным заболеваниям. Но чаще анемия развивается у человека, страдающего множеством других болезней. Ко­личественно она выражается степенью снижения концен­трации гемоглобина - железосодержащего пигмента эри­троцитов, придающего крови красный цвет.

Наиболее часто встречаются виды анемии: и В ¹² (фолиево) — дефицитная. Именно по ним воз­никают вопросы у наших читателей. Темы эти довольно обширные, поэтому сегодня мы поговорим о железодефи­цитной анемии, но вначале несколько слов о том, что может стать причиной развития этого недуга.

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, проявля­ющиеся хроническими кровопотерями ( или , пищевода, кишечника; (воспале­ние пищевода), ; и полипоз кишечника; неспецифический ; ; .
2. Болезни ЖКТ, протекающие с нарушением всасыва­ния железа (резекция тонкого кишечника, энтерит, амилои­дов кишечника, хронический панкреатит.
3. Заболевания печени и ее портальных трактов с кро­вотечениями из расширенных вен пищевода.

1. Болезни почек с микро- и макрогематурией.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гиперто­ническая болезнь с носовыми кровотечениями; расслаива­ющая аневризма аорты).
3. Болезни легких и бронхов, протекающие с кровотече­ниями (рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы).
4. Заболевания системы крови (лейкозы и гипотактиче­ские анемии, осложненные кровотечением).
5. Геморрагические диатезы (тромбоцитопения, гемофи­лия, геморрагический васкулит).
6. Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
7. Группа заболеваний, сопровождающихся интоксика­цией.
8. Меноррагии (обильные менструации) и метроррагии (обильные маточные кровотечения).
9. Беременность и период лактации (кормление младенца, питание беременных и кормящих матерей.
10. Недостаточное потребление железа с пищей.
11. Чрезмерное донорство. А также острые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, сепсис и т.д.).

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризуется дефи­цитом железа в сыворотке крови и костном мозге, что приводит к нарушению образования гемоглобина и эритроцитов, приводящему к трофическим нарушениям в органа и тканях.

Железодефицитная анемия детского возраста может быть обусловлена недоношенностью детей, ранним искусственным вскармливанием, частыми инфекционными воспалительными заболеваниями.

Следующая форма — хлороз — бывает ранней (у молодых девушек) и поздней (у женщин 35-45 лет).

Гастроэнтерогенная хлоранемия

Для железодефицитной анемии характерны бледность кожных покровов, сонливость, извращение вкуса (наклонность к употреблению мела, глины, скорлупы яиц, зубного порошка). По утрам повышенное сердцебиение, шум в ушах, одышка, ломкость ногтей, выпадение волос.

Пациенты часто жалуются на стоматиты, трещинки в углах рта, покраснение и воспаление языка — глоссит, снижение артериального давления.

Диагностировать железодефицитную анемию можно не только в стационаре, но и амбулаторно.

При исследовании общего анализа крови у больных выявляются: снижение цветного показателя, незначительное снижение количества эритроцитов, повышенное содержание лейкоцитов. При биохимическом изучении крови отмечается сниже­ние железа в крови.

Оно складывается из нескольких составляющих: лечеб­ного питания, медикаментозной терапии и фитотерапии, санаторно-курортного лечения.

Питание при ЖДА

строится на принципах лечения ос­новного заболевания - диет №№1-5, №7,№10, №15.

Лучше всего железо всасывается из продуктов животного происхождения (говяжье мясо, телятина, печень говяжья). Кроме того, порекомендую рыбу, почки, легкие, яйца, гречневую и овсяную крупы, белые грибы, какао, шоко­лад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, персики, киви, изюм, чернослив, мед, грецкие орехи, молочные продук­ты.

Не забывайте о сезонном употреблении овощей, фрук­тов, ягод

Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день.

Методы приготовления пищи: на пару, отварные, запе­ченные в духовке, без корочки (в рукаве).

Разовая порция первого блюда должна составлять 250-300 мл + 100-150 г мяса или рыбы.

Разовая порция второго блюда — 200-250 г мяса, рыбы + 100-150 г гарнира.

Салаты — по 100-150 г, заправленные 10-15%-й смета­ной (1 ст. ложка) или же растительным маслом (10-15 мл) + 5-10 мл лимонного сока.

Разовый прием хлеба грубого помола - 100-150 г.

Напитки (чай, компот, морс, цикорий) на один прием — 200-250 мл.

Свежевыжатые соки принимать курсами.

Рецепт приготовления телятины с сельдереем и пряностями

Понадобится на 4 порции: 750-800 г телятины, 200 г лука, 350 г клубня сельдерея, 5 г соли, 2 шт. лаврового листа, 5-7 горошин душистого перца, 7 сушеных плодов барбариса, 7 сушеных ягод можжевельника, 1/3 ч. ложки плодов аниса, 3 палочки гвоздики; смесь измельченных специй (курку­мы, кардамона, имбиря, мускатного ореха) — 1/2 ч. ложки; 1/2 ч. ложки смеси сухих трав (базилика, розмарина, ду­шицы, майорана, кориандра); сладкий перец — 100-150 г, свежая петрушка — 100-150 г, 200 мл сливок (10%).

Мясо промыть, просушить, измельчить, как для гуляша (шириной в 3 см), желательно поместить в чугунную по­суду. Пересыпать измельченным луком, нарезанными сельдереем и сладким перцем. Сразу же добавить все вышеперечисленные приправы, перемешать.

Налить 150 мл холодной воды, закрыть крышкой и поставить на огонь. Дать закипеть, затем пламя максимально уменьшить, то­мить на слабом огне 45 минут. Следить, чтобы не выки­пела жидкость; постоянно подливая воды. За 10 минут до полной готовности влить сливки.

Гарнир можно выбрать любой.

Консервативная терапия

Медикаментозную терапию железосодержащими препа­ратами для каждого больного подбирает врач, основываясь на результатах различных исследований. Я лишь перечислю некоторые из этих препаратов, принимаемых внутрь: ферронат, хеферол, ферлатум, ферроград, ферроплекс, иррадиан, тардиферон, мальтофер, феррум-лек и др.

Существуют также средства, которые вводятся внутри­мышечно и внутривенно, — их тоже индивидуально назна­чает специалист.

Фитолечение — народные рецепты

Прием травяных сборов также хорошо было бы обсудить с врачом-фитотерапевтом.

Сбор №1

Нам понадобятся 3 части , 5 частей , 2 части листьев . Компоненты смешать, измельчить, желательно в кофемолке. Поместить в сте­клянную посуду. Хранить в сухом, темном месте.

1 дес. ложку смеси без верха поместить в стеклянную банку, залить 500 мл кипятка, настоять 7 часов, проце­дить, хранить в холодильнике. Принимать по 150 мл в теплом виде через 1,5 часа после еды 3 раза в день. Можно добавлять мед по вкусу.

Курс приема - неделя. После чего увеличить дозу травя­ной смеси до 1 ст. ложки, приготовление и прием оставив без изменения. Пить еще 5 дней, сделать перерыв 2-3 не­дели и лечение можно повторить.

Сбор №2

Взять поровну лист , цветки и измельченный корень . Компоненты смешать, хранить так же, как и предыдущий сбор.

1 ст ложку сбора поместить в эмалированную кастрю­лю, залить 500 мл кипятка, поставить на медленный огонь, прокипятить 5 минут, настоять 3 часа, процедить, хранить в холодильнике.

Принимать в теплом виде за 30 минут до еды по 150 мл 3 раза в день, добавляя по вкусу мед. Курс — 6-8 недель.

Прием этих сборов можно чередовать, проводя 2-3 курса в год.

После получения положительного эффекта в лечении желательно провести санаторно-курортное лечение в Кис­ловодске, Ессентуках, Железноводске и т.д.

Е.С.Сахарова, Е.С.Кешишян, CONSILIUM Medicum 2002 г., Приложение: Педиатрия

Анемия является одной из наиболее частых патологий у детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ре6енка. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 нед. тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитарной массы, составляет до 90% .
В патогенезе ранней анемии недоношенных играет роль не только формирование железодефицита, характерное для всех детей раннего возраста, но и факторы незавершенного онтогенеза.
Кроветворение во внутриутробном периоде начинается очень рано. Уже в первые 2 нед. развития эмбриона определяются островки кроветворения - эритроциты продуцируются желточным мешком. Начиная с 12-16 нед., основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 нед. внутриутробного развития плода начинается эритропоэз в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. Таким образом, к моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается, тогда как у глубоконедоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 нед. до 3 мес. их фактического возраста). На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5-6 млн в 1 мм 3 .
Для недоношенных детей характерны морфологические изменения эритроцитов. Так, эритроциты аномальной формы составляют 27%, тогда как у доношенных новорожденных всего - 14%. Это способствует тому, что период жизни эритроцита у доношенных почти в 2 раза дольше, чем у недоношенных детей, и составляет 60-70 и 35-50 дней соответственно.
Укорочению жизни эритроцитов могут способствовать особенности строения их мембран. При изучении состава общих липидов мембран эритроцитов у детей с ранней анемией недоношенных выявлено, что со 2-й недели у них наблюдается снижение содержания фосфолипидов и повышается содержание холестерина. Эти изменения прогрессируют к 6-й неделе жизни и в разгар анемии достигают максимума, что коррелирует с клиническими и лабораторными симптомами.
В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей .
Зародышевые эритроциты на ранних этапах онтогенеза продуцируют зародышевую (эмбриональную) форму гемоглобина.
Между 7-12-й неделей внутриутробной жизни эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным. Уровень гемоглобина также зависит от срока гестации, составляя на 10-й неделе в среднем 90 г/л, а к 38-й неделе 170±20 г/л.
Фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином взрослых. Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых находится под контролем генов, находящихся в 11 и 16-й хромосомах и начинается на 30-32-й неделе внутриутробного развития. Содержание фетального гемоглобина у недоношенных детей при рождении составляет в среднем 70-80%, у доношенных новорожденных - 60-70%. Более половины объема фетального гемоглобина заменяется на гемоглобин взрослых в первые дни жизни ребенка, в дальнейшем этот процесс несколько замедляется, но к 4-5-му месяцу постнатальной жизни у большинства детей остается около 1% фетального гемоглобина. У недоношенных детей этот процесс замедлен, основной объем смены гемоглобина приходится на 40-ю неделю гестации, а полная смена растягивается практически на весь первый год жизни. Кроме того, задержка переключения синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин взрослых усиливается при тяжелой гипоксии и стрессе у плода.
Уровень гематокрита определяется концентрацией гемоглобина и эритроцитов в крови. В норме гематокрит у новорожденных выше, чем у взрослых, и составляет 50-55%.
Отражением состояния эритропоэза является уровень ретикулоцитов. Среднее количество ретикулоцитов у новорожденного составляет 4,2-7,2%. В конце 1-й недели постнатального возраста этот показатель снижается до уровня взрослых и составляет 1%.
При рождении доношенного ребенка определяется высокое содержание гемоглобина, что в условиях повышенного по сравнению с внутриутробным потреблением кислорода является избыточным. Это в свою очередь ведет к усилению выработки эритропоэтина и снижению эритропоэза. При угнетении функции костного мозга и усиленном разрушении эритроцитов происходит постепенное снижение и смена гемоглобина, который к 8-12-й неделе у доношенных детей достигает 110-120 г/л. Если гемоглобин снижается до этого порога - для доношенных 100-110 г/л, нарушается отдача кислорода тканям, что стимулирует продукцию эритропоэтина. В результате начинается процесс увеличения продукции эритроцитов .
У недоношенных детей процесс разрушения эритроцитов идет быстрее в связи с более коротким периодом жизни этих клеток. Уровень гемоглобина, при котором начинает увеличиваться продукция эритропоэтина у недоношенных детей, значительно ниже, чем у доношенных, и составляет 90-70 г/л (таким образом, такой уровень гемоглобина - критический для доношенных детей, является допустимым для недоношенных!).
У взрослых и детей старшего возраста в ответ даже на легкую гипоксию наблюдается быстрое увеличение продукции эритропоэтина, в то время как недоношенные не способны продуцировать адекватные количества эритропоэтина даже при критических значениях циркулирующих эритроцитов, что обусловлено, по-видимому, более низкой потребностью в кислороде.
Таким образом, анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.
Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.
Ранняя анемия развивается на 4-10-й неделе постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г/л и ниже, а гематокрита до 20-30% .
Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ.
Среди причин ранней анемии недоношенных, кроме указанных, определенное значение придается высокой скорости увеличения массы тела и объема циркулирующей крови, несоизмеримых с уровнем эритропоэза .
Кроме того, в генезе ранней анемии недоношенных играет роль дефицит фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов: цинка, меди, селена, молибдена. Запасы фолиевой кислоты истощаются в течение первых недель жизни, что приводит к нарушению синтеза фолатов микрофлорой кишечника.
Известно, что ранняя анемия недоношенных может быть одним из проявлений инфекции и потенцироваться ее постнатальным развитием.
Существуют исследования, доказывающие зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков - ферментов, участвующих в образовании гемоглобина .
Кроме "условно физиологических" причин анемии, связанных с незавершенным онтогенезом, к сожалению, в потенцировании тяжести анемии определенную роль играют так называемые ятрогенные причины, такие как частые, хоть и небольшие по объему кровопотери в результате заборов крови для лабораторных исследований без восполнения ОЦК. По данным литературы, за первую неделю жизни у новорожденного недоношенного ребенка для исследований забирается около 38,9 мл крови. Относительно общего объема крови (80 мл/кг массы) это - очень большая цифра .
Суммируя все сказанное, в патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов:
а) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;
б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;
в) особенность обмена белков, витаминов, микроэлементов;
г) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;
д) ятрогенные причины.
Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. Показаниями для переливаний эритроцитарной массы при анемии недоношенных являются: снижение гемоглобина ниже 130 г/л и гемотокрита ниже 0,4 в период ранней адаптации (первые 7 дней жизни) в сочетании с тяжелыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Широкое использование гемотрансфузий у недоношенных детей сопряжено хотя и с невысоким, но существенным риском. Это прежде всего возможность передачи с трансфузиями вирусных инфекций (ВИЧ, ЦМВ), возможны также перегрузки сосудистого русла жидкостью, развития состояния "трансплантант против хозяина", электролитного дисбаланса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения этой проблемы. Одной из них является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого сейчас интенсивно изучается .
Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4-м месяце жизни. Она имеет большее сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга.
Кроме всех особенностей, присущих ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа. Наиболее активное поступление железа от матери к плоду осуществляется в последние 2 мес. беременности, поэтому недоношенность в 4-8 нед. может привести к сокращению запасов железа в 1,5-3 раза по сравнению с доношенными .
У доношенных детей ретикулоэндотелиальная система имеет запас железа на 15-20 дней. Как только достигается нижний уровень гемоглобина - 100-110 г/л у доношенных и 70-90 г/л у недоношенных, начинается стимуляция эритропоэза. Если запасов железа недостаточно, происходит дальнейшее снижение гемоглобина и анемия становится железодефицитной. У недоношенного ребенка потребность в железе выше, чем у доношенного, а запасов разительно меньше. Учитывая, что железо находится в организме не только в виде гема, но также идет на построение миоглобина и ферментов - каталазы, пероксидазы, цитохромов и цитохромоксидазы, постнатальный расход его крайне велик.
После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного железа в составе пищевых продуктов и его утилизация из эндогенных запасов.
Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическим потребностям растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2-1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%) . Вместе с тем большой проблемой является поддержание лактации у женщин, находящихся в состоянии стресса в результате досрочно прерванной беременности и больного ребенка. Просветительская работа, психологическая поддержка матери являются единственным способом обеспечения грудным вскармливанием недоношенного ребенка.
Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 мес. - мяса). В то же время исследованиями доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная дотация.
Чем же так опасна железодефицитная анемия?
Железодефицитная анемия способствует развитию хронической гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка .
В связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни . Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Гидроксид полимальтозный комплекс стабилен в физиологических условиях, что исключает образование свободных ионов железа. В отличие от распространенных ранее солевых (ионных) препаратов железа - двухвалентные соединения солей железа (например, сульфат железа), полимальтозные комплексы (Мальтофер и Феррум Лек) не оказывают раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника, что часто проявляется в виде запора, диареи, тошноты, срыгиваний. Всасывание железа из полимальтозных комплексов приближена к абсорбции гемового железа и обеспечивается активным транспортным механизмом, наиболее физиологичным для организма. В данном случае железо непосредственно переносится через трансферриновые рецепторы в места кроветворения или доставляется в места хранения железа, где депонируется в ретикулоэндотелиальной системе (печени и селезенке) в виде ферритина.
Клинические исследования препарата “Мальтофер” показали его одинаковую эффективность по сравнению с солевыми препаратами. При этом количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в 3 раза меньше при применении полимальтозного комплекса железа, а число пациентов, отказавшихся от продолжения курса лечения, более чем в 2 раза больше в группе солевых препаратов .
Химическая структура комплекса не выделяет железо в свободном виде. Совместно с активным транспортным механизмом всасывания железа это предохраняет организм от интоксикации свободными ионами железа , а также их оксидативного воздействия, присущее солевым препаратам железа .
Эти же механизмы поддерживают систему саморегуляции по принципу "обратной связи": всасывание железа из комплекса прекращается, как только восстанавливается его необходимый уровень в организме, что исключает возможность отравления данными препаратами при их передозировке .
Недоношенным детям с первых недель жизни до 1-го года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут элементарного железа. Лечебная доза составляет 5 мг/кг/сут элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина. Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 мес, затем 2 раза в год, а при выявлении анемии - каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.
Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, тенденцию к развитию гипорегенераторной реакции костного мозга, мегалобластозу, макроцитозу, повышенному гемолизу эритроцитов, детям с низкой массой тела при рождении необходимо раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.
Согласно Приказу Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 г. о проведении профилактических прививок железодефицитная анемия не является противопоказанием к вакцинации. Напротив, недоношенные дети представляют особую группу риска по развитию осложненного инфекционного процесса. Поэтому даже в случае тяжелых проявлений анемии профилактические прививки могут быть проведены сразу после купирования острых проявлений. Умеренное снижение гемоглобина, проведение противоанемического лечения не является основанием для отсрочки вакцинации .

Литература

1. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста. М., 1979; 176.
2. Nex E., Cristensen N.S., Olesen S. Volume of blood removed for analytical purposes during hospitalization of low birth weight infants. Clinical chemistry, 1981; 27: 759-61.
3. Алдышева Т.В. Соединение веществ в плазме крови и активность антиокислительных ферментов эритроцитов при наличии анемии недоношенных детей. Вопросы адаптации недоношенных и детей грудного возраста. М., 1985; 127-30
4. Дегтярев Д.Н., Курмашева Н.А., Володин Н.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемии у недоношенных детей. Лекции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, 1994.
5. Dallmann P.R. Nutritional anemia in infancy in Tsang R.C., Nicols B.L. Nutrition during infancy, Philadelphia, 1988.
6. Красницкая Л.Н. Содержание тиреоидных гормонов, тестостерона и кортизола в сыворотки крови у недоношенных детей при ранней анемии. Автореф. дисс. канд.мед.наук, Л., 1988; 22.
7. Пригожина Т.А. Эффективность рекомбинантного эритропоэтина в комплексной профилактике и лечении ранней анемии недоношенных. Дисс. канд.мед.наук, М., 1988.
8. Акре Д. Кормление детей первого года жизни: функциональные основы. Бюллетень ВОЗ, 1989; приложение к тому 67: 30-35.
9. Walter T. Infancy: mental and motor development. American Jornal of Clinical Nutrition, 1989; 50: 655-66
10. Jacobs P. et. al. Better tolerance of iron polymaltose complex compared with ferrous sulfate in the treatment of anemia. Hematology, 2000; 5: 77-83
11. Geisser P. et. al. Structure / histotoxicity relationship of peroral iron preparations. Drug Research, 1992; 42: 1439-52.
12. Tuomainen, T-P, et.al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic iron polymaltose complex increases the susceptibility of plasma lipoproteins to oxidation, Nutrition Research, 1999; 19: 1121-32
13. Geisser P., Hohl H. and Mueller A. Klinische Wirksamkeit dreier verschiedener Eisenpraeparate an Schwangeren. Schweiz. Apotheker-Zeitung, 1987; 14: 393-8
14. Федоров А.М. О новом календаре профилактических прививок. Детский доктор, 1999; 1: 27-9.

АНЕМИЯ - дословный перевод с греческого -бескровие, малокровие (anaemia;"an" - без, "haima" - кровь), в клиническом понимании: Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови.

Железодефицитные анемии, в отличие от большинства других анемий, чаще не сопровождаются снижением содержания эритроцитов в единице объема крови.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1973) нижней границей Hb следует считать 110 г/л у детей в возрасте до 6-ти лет и 120 г/л у детей старше 6-ти лет. В то же время Г.Ф.Султанова (1992) обращает внимание, что специалисты ВОЗ определяли нормативные параметры гемоглобина, анализируя пробы венозной крови. В повседневной практике, в основном, уровень гемоглобина определяется при исследованиии капиллярной крови. Содержание же Hb в капиллярной крови на 10-20% выше, чем в венозной (Тодоров И., 1966). Учитывая это в норме значения гемоглобина в капиллярной крови не должны быть ниже 121-132 г/л (Султанова Г.Ф., 1992). Ю.Е.Малаховский (1981) также считает, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6 лет является содержание его выше 120 г/л, а для детей старше 6-ти лет - выше 130 г/л. Отсутствие единых критериев в оценке нижнего уровня нормальных значений гемоглобина нередко приводит к ошибочным выводам в Диагностике анемии (Басова Л.В., 1975; Волосянко Р.П., 1972; Кыштобаева С., 1974; Мякишева Л.С., 1971; Султанова Г.Ф., 1992).

2.2. Частота железодефицитной анемии у детей.

Железодефицитная анемия широко распространена в детской популяции и является наиболее частой формой среди всех анемий детского возраста. По данным ВОЗ (1985) дефицит железа, в той или иной степени выраженности, имеется почти у 30% населения планеты. Наибольший риск развития железодефицитной анемии, особенно в развивающихся странах, и это подчеркивается большинством исследователей, имеют дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного периода (табл. 4)

Таблица 4.

Распространенность железодефицитной анемии в зависимости от возраста, пола и региона (%)*

В детской популяции бывшего СССР распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляла от 17,5% у школьников - до 76% у детей раннего возраста (Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Казакова Л. М. и соавт., 1984; Малаховский Ю. Е. и соавт., 1981; Юдина Т.Н., 1989). Однако истинная частота железодефицитной анемии в детской популяции неизвестна, т.к. поданным разных авторов распространенность ее колеблется от 5,0% до 54% (Бисярина В.П., Казакова Л.М., 1979; Бабаш Г.В. и соавт., 1980; Калиничева В.И. и соавт., 1983; Малиевский О.А., 1994).

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению больных железодефицитной анемией // РМЖ. 2004. №14. С. 893

Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой клинико-гематологический синдром, возникающий при развитии дефицита железа вследствие различных патологических (физиологических) процессов и характеризующийся снижением уровня гемоглобина (в меньшей степени эритроцитов) наряду с клиническими признаками анемии и сидеропении.

Клинические рекомендации ведения больных ЖДА включают: - выявление причины ЖДА и при необходимости - ее коррекция; - обучение больных ЖДА; - принятие решения о назначении лекарственных препаратов железа (ПЖ); - выбор лекарственного ПЖ; - путь введения ПЖ (внутрь или парентерально); - длительность лечения и необходимость поддерживающей терапии; - контроль переносимости ПЖ и коррекция при плохой переносимости; - оценку эффективности и выявление причин отсутствия или недостаточного эффекта; - коррекцию выявленных причин неэффективности.

Выявление причины ЖДА и возможности ее коррекции

После верификации железодефицитного характера анемии, т.е. синдрома ЖДА, необходимо выявление причины, лежащей в основе данного варианта анемического синдрома (нозологическая диагностика). Для клинициста этот этап является не менее важным и вместе с тем наиболее трудным и ответственным, поскольку в основе имеющейся ЖДА могут лежать потенциально курабельные заболевания. Наличие в МКБ-10 рубрики «Железодефицитная анемия неуточненная» оставляет для врача «лазейку» в случаях отсутствия явной причины анемии, «освобождая» его от тщательности и углубления диагностического поиска на этапе нозологической диагностики. Следует особо подчеркнуть роль врача-интерниста на этапах синдромной и нозологической диагностики, поскольку подавляющее большинство больных ЖДА (независимо от конкретной причины) обращаются прежде всего, как и многие другие пациенты, к терапевту, а не к гематологу или другому специалисту. При выявлении причины ЖДА лечение должно быть направлено на устранение этой причины (по возможности) или коррекцию имеющихся нарушений - лечение эрозивно-язвенных процессов в желудке, оперативные лечения при опухолях ЖКТ, миоме матки, лечение энтеритов, коррекция алиментарной недостаточностии т.д.

Обучение больных

Существенным компонентом ведения больных ЖДА является повышение их образовательного уровня в отношении данной патологии, создание мотивации к лечению, вовлечение пациентов в контроль за своим состоянием и лабораторными показателями. Необходимо разъяснение сущности ЖДА, причин ее возникновения, реальных возможностей коррекции дефицита железа и нормализации уровня гемоглобина. Особое значение имеют обучающие программы у беременных женщин с наличием ЖДА и пациенток, страдающих меноррагиями. У беременных должна создаваться мотивация необходимости коррекции дефицита железа с целью предотвращения недостатка железа у плода. Больные должны быть осведомлены о возможных побочных эффектах при лечении лекарственными препаратами железа, необходимости соблюдения врачебных назначений, в том числе и регулярности приема ПЖ. Следует обязательно указать на недопустимость попыток коррекции дефицита железа с помощью различных пищевых продуктов, а также на строгие показания к назначению инъекционных форм ПЖ.

Принятие решения о назначении лекарственных препаратов железа

Всем больным ЖДА показана патогенетическая терапия препаратами железа. Следует подчеркнуть ошибочность мнения о возможности коррекции дефицита железа с помощью пищевых продуктов с высоким содержанием железа, что является одним из мифов в представлениях о ведении больных ЖДА. Об этом должны быть осведомлены больные, что следует считать важным образовательным компонентом ведения данной категории пациентов. Разумеется, пища должна быть богата продуктами, содержащими железо. Однако следует иметь в виду неодинаковую степень всасываемости железа из различных продуктов. Так например, железо, содержащееся в мясе в виде гема, всасывается на 40-50%, в то время как из растительных продуктов, овощей, фруктов всасывается всего 3-5% содержащегося в них железа. Поэтому средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА являются лекарственные препараты железа. На фармацевтическом рынке России в настоящее время имеется большой арсенал ПЖ в различных лекарственных формах, с неодинаковым содержанием в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на биодоступность железа, различной стоимостью (рис. 1). Из ПСЖ железо всасывается в двухвалентной форме, в последующем превращается в трехвалетное, которое связывается с трансферрином и используется для построения молекулы гемоглобина. В ПЖК железо находится в трехвалентной форме и всасывается как бы в готовом виде. В ПЖК, в частности, в гидрооксиполимальтозном комплексе, связано как в физиологическом состоянии в молекуле ферритина. Существуют различия в механизмах всасывания железа из ПСЖ и ПЖК. Всасывание железа из ПСЖ происходит главным образом в виде пассивной диффузии согласно градиенту концентрации и в меньшей степени активно, в то время как абсорбция железа из ПЖК является активным процессом в виде конкурентного обмена. Это ведет к различному уровню железа в сыворотке, объему распределения, константам элиминации после абсорбции. Всасывание железа из ПЖК и нарастание его концентрации в сыворотке происходит медленно, но оно быстро поступает в запасы. При применении ПСЖ могут возникать нарушения окислительных процессов (оксидативные повреждения) вследствие превращения ионов двухвалентного железа в трехвалентное, которое соединяется с трансферрином и включается в молекулу гемоглобина. При окислении образуются свободные радикалы, которые вызывают клеточные повреждения, такие как перекисное окисление липидов, нарушение структуры мембранных и клеточных белков, повреждение клеточной ДНК и РНК. ПЖК в отличие от ПСЖ не вызывают «оксидативного стресса», поскольку ионы железа не меняют свою валентность в процессе всасывания (табл. 1). Для лучшей абсорбции ПСЖ рекомендуется принимать за час до еды т.е. на пустой желудок, что может вызывать нарушения со стороны желудка, кишечника и другие побочные эффекты. Современные технологии производства препаратов железа позволяют производить ПСЖ с замедленным высвобождением железа в тонком кишечнике, что уменьшает токсическое воздействие ионов железа на слизистую желудка. Частота побочных эффектов при лечении ПЖК меньше по сравнении с ПСЖ, что обеспечивает лучший комплайенс больных ЖДА. ПСЖ взаимодействуют с некоторыми пищевыми продуктами (танин, фитаты, соли кальция) и медикаментами (пленкообразующие препараты, тетрациклины, препараты кальция), снижающими биодоступность железа. В связи с этим ПСЖ не следует принимать одновременно с указанными пищевыми продуктами и лекарственными препаратами. В то же время пища и медикаменты не оказывают влияния на всасывание железа из ПЖК. Темпы прироста показателей гемоглобина при применении ПСЖ и ПЖК примерно одинаковые.

Путь введения препаратов железа

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. Путь введения ПЖ у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, состоянием кишечного всасывания и переносимостью пероральных ПЖ.

Основными показаниями для парентерального введения ПЖ являются: - патологии кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания); - резекция тонкой кишки; - резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли»; - эрозивно-язвенные процессы в желудке (обострение язвенной болезни и др.); - непереносимость ПЖ для приема внутрь. Многие врачи обосновывают назначение парентеральных ПЖ выраженностью анемического синдрома в расчете на якобы больший их эффект, что также не имеет достаточных оснований и не подтверждается клинической практикой. Темпы прироста уровня гемоглобина при назначении ПЖ внутрь и парентерально оказались приблизительно одинаковыми, в связи с чем предпочтение ПЖ в инъекционных формах при необходимости более быстрой нормализации содержания гемоглобина (например, при подготовке к оперативному вмешательству) следует считать неоправданным. ПЖ для парентерального введения могут назначаться при плохой переносимости пероральных ПЖ, однако большинство современных ПСЖ и ПЖК переносятся сравнительно удовлетворительно. В связи с этим принятие решения о назначении парентерального ПЖ должно осуществляться только после ряда «врачебных маневров» (снижение дозы ПЖ, прием вместе с пищей, смена ПЖ для приема внутрь и т.д.).

Выбор лекарственного препарата железа

Выбор ПЖ и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа, переносимостью, стоимостью. При этом необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа . Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25-30% (при нормальных запасах железа - всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. С учетом этого при выборе ПЖ следует ориентироваться не на содержание в нем общего количества соединения железа, а на количество элементарного железа. Например, при назначении препаратов сульфата железа с низким содержанием элементарного железа (менее 100 мг) количество принимаемых таблеток должно быть от 3 и выше (в зависимости от содержания железа в каждой таблетке), в то время как препараты сульфата, фумарата или гидроксиполимальтозного комплекса железа с содержанием 100 мг элементарного железа можно принимать в количестве 1-2 таблеток в сутки. Основные ПСЖ представлены сульфатом железа, глюконатом, хлоридом, фумаратом, глицин сульфатом. Наибольшей степенью абсорбции обладают препараты сульфата железа, а наименьшей - глицин сульфата. Многие из ПСЖ содержат вещества, например, аскорбиновую кислоту, усиливающие всасывание железа и улучшающие биодоступность препарата, а также витамины (фолиевую кислоту, цианкобаламин). Среди ПЖК на отечественно рынке имеются гидроксиполимальтозный комплекс, железо-сорбитоловый комплекс, протеин сукцинилат железа, железо-сахарозный комплекс. К новым высокоэффективным и безопасным препаратам железа относятся препараты, представляющие собой неионные соединения железа на основе гидроксиполимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа. Структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида Fe (III), окруженных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Комплекс имеет большой молекулярный вес, что затрудняет его диффузию через мембрану слизистой кишечника. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Абсорбция железа в виде ГПК имеет принципиально иную схему по сравнению с его ионными соединениями и обеспечивается поступлением Fe (III) из кишечника в кровь путем активного всасывания. Неионная структура комплекса обеспечивает его стабильность и перенос железа с помощью транспортного белка, что предотвращает в организме свободную диффузию ионов железа, т.е. прооксидантные реакции. Данные по безопасности, полученные во время клинических исследований препарата железа на основе гидроксида Fe (III) с полимальтозой, свидетельствуют о более низкой частоте побочных эффектов по сравнению с солевыми препаратами железа. Для лучшей переносимости ПСЖ следует принимать во время еды, хотя следует иметь в виду, что всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой. Всасываниежелеза может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ - фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танина (чай, кофе). Многие больные склонны запивать лекарства чаем, что в случаях приема ПЖ в виде солей недопустимо, поскольку образуются плохо растворимые комплексы с низкой их абсорбцией в кишечнике. Кроме того, всасывание железа из ПЖ в виде солей ухудшается при одновременном приеме ряда медикаментов (тетрациклины, антациды, соли магния). С учетом этого следует рекомендовать прием препаратов солей железа в различное время с другими вышеуказанными медикаментами. Препараты ПЖК, в частности, гидроксиполимальтозный комплекс лишены подобных недостатков, поскольку пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияние на всасываемость железа (в виде трехвалентной формы) из железосодержащих комплексов. В таблице 2 представлены основные зарегистрированные в России лекарственные ПСЖ и ПЖК для приема внутрь.

Оценка эффективности лечения

В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7-10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Достоверное повышение уровня гемоглобина отмечается через 3-4 нед. от начала лечения. Нормализация показателей гемоглобина обычно происходит в сроки 4-9 нед. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания могут быть обусловлены, с одной стороны, выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а с другой - эффективностью назначенного ПЖ (количество содержащегося железа, биодоступность и др.). Имеет также значение некомплаентность больных (нерегулярность приема ПЖ, побочные эффекты).

Длительность лечения и поддерживающая терапия

Оптимальная тактика ведения больных ЖДА предполагает насыщающую и поддерживающую терапию ПЖ. Длительность насыщающей терапии зависит от темпов прироста и сроков нормализации показателей гемоглобина, составляя в среднем 4-6 недель. Поддерживающая терапия показана в тех ситуациях, когда причина дефицита железа сохраняется (меноррагии, беременность) или в силу различных ситуаций является трудноустранимой (патология кишечника, носовые и другие кровотечения при геморрагических диатезах). Женщинам, страдающим ЖДА на фоне меноррагий, после нормализации показателей гемоглобина рекомендуется поддерживающая терапия ПЖ в течение 5-7 дней после очередной менструации. Больным надо разъяснять необходимость поддерживающего лечения в связи с продолжающимися избыточными потерями железа. Беременные с ЖДА должны получать ПЖ до конца беременности в целях обеспечения адекватной потребности плода в железе.

Переносимость препаратов железа

Среди побочных эффектов на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже - поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. В большинстве случаев современные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, не требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения. Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшения суточной дозы препарата. Чаще побочные эффекты регистрируютсяпри приеме ПСЖ, в то время как препараты ПЖК (гидроксиполимальтозный комплекс) переносятся лучше и имеют в связи с этим определенные преимущества. В случаях сохраняющейся плохой переносимости пероральных ПЖ показано назначение ПЖ парентерально (внутримышечно или внутривенно). На фоне лечения парентеральными ПЖ, особенно для внутривенного введения, могут возникать аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадка, флебиты, анафилактический шок. Кроме того, при внутримышечном введении ПЖ возможно потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. Если ПЖ для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из-за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза.

Причины неэффективности лечения препаратами железа

В случае отсутствия или недостаточного эффекта от лечения ПЖ следует выяснить причину с целью возможности ее коррекции. Возможные причины неэффективности лечения ПЖ и способы их коррекции представлены в таблице 3. Необходима убежденность в правильной трактовке всех клинико-лабораторных признаков и в достоверности синдрома ЖДА. Причиной отсутствия или недостаточной эффективности ПЖ может быть недостаточная суточная доза железа, что обычно связано с назначением ПЖ с низким содержанием в нем железа и малым количеством принимаемых таблеток. Так, например, при лечении препаратом, в котором содержится всего лишь 10 мг двухвалентного железа, число принимаемых таблеток должно быть не менее 10 в сутки. Такой режим дозирования неудобен для больных, чем и объясняется, вероятнее всего, невыполнение ими врачебного назначения. С учетом вышесказанного для обеспечения комплаентности следует назначать ПЖ с высоким содержанием железа (не менее 100 мг). Препараты с низким содержанием железа целесообразно использовать в педиатрической практике. Одной из причин неэффективности ПЖ при назначении внутрь может быть нарушение всасывания железа, в частности, у больных с невыявленной или недооцененной кишечной патологией. В этих случаях показано назначение парентеральных ПЖ. В ряде случаев вследствие улучшения самочувствия больные начинают нерегулярно принимать ПЖ или вообще прекращают лечение. В результате показатели гемоглобина не достигают нормальных значений и ЖДА при этом остается фактически недолеченной. С учетом этого длительность насыщающей терапии ПЖ должна определяться сроками достижения нормального уровня гемоглобина, что требует постоянного лабораторного мониторинга. Ряд больных не всегда выполняют назначение врача (регулярность приема ПЖ, достаточная продолжительность и т.д.). В некоторых случаях это может быть обусловлено развитиемпобочных эффектов от ПЖ и самостоятельным прекращением лечения. Поэтому необходим контроль за лечением, эффективностью, переносимостью ПЖ со стороны врача, среднего медперсонала, родственников больных. Отсутствие эффекта от ПЖ может быть связано с неустраненными причинами ЖДА, среди которых клинически наиболее значимыми являются скрытые кровопотери из желудочно-кишечного тракта, чаще из кишечника (невыявленная опухоль!). С учетом этого в подобных ситуациях при исключении других возможных причин неэффективности ПЖ необходимо тщательное эндоскопическое исследование кишечника (в ряде случаев - повторное). Таким образом, у больных ЖДА наряду с устранением причины обязательна патогенетическая терапия ПЖ (ПСЖ и ПЖК), которые должны назначаться преимущественно внутрь. Тактика лечения ПЖ предусматривает выбор пути введения ПЖ с учетом клинической ситуации, оптимального ПЖ с достаточным содержанием в нем железа, оценку эффективности и переносимости препарата, длительность насыщающей и обоснованность поддерживающей терапии. Своевременная верификация синдрома ЖДА и выявление ее причины, адекватная патогенетическая терапия с назначением ПЖ с оптимальными фармакокинетическими свойствами, клинической эффективностью, переносимостью позволяет корригировать анемический синдром и обеспечивать достаточный уровень качества жизни у данной категории пациентов.

Catad_tema Железодефицитная анемия - статьи

Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения, критерии эффективности терапии

Н.И. Стуклов, Е.Н. Семенова
ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва

Рассмотрен современный взгляд на проблему железодефицитной анемии (ЖДА) с точки зрения эпидемиологии, этиологии, патогенеза. Описаны известные в настоящее время механизмы регуляции обмена железа, приведены наиболее важные данные литературы и результаты собственных исследований. Основываясь на рекомендациях по лечению больных ЖДА, авторы представляют описанный в литературе и собственный клинический опыт использования железосодержащих препаратов и рассматривают полученные результаты. В рамках статьи авторы объясняют механизмы низкой эффективности лечения при ЖДА и предлагают способы решения проблемы с учетом опубликованных в литературе последних научных исследований.
Ключевые слова: анемия; обмен железа; сидеропенический синдром; лечение железодефицитной анемии.

Iron Deficiency Anemia. Modern Diagnostic And Treatment Strategy. Criteria For Therapeutic Efficacy

N.I. Stuklov, E.N. Semenova
Russian University of People’s Friendship, Moscow, Russia

Modern views of epidemiology, etiology and pathogenesis of iron deficiency anemia are considered. Mechanisms of iron metabolism regulation are described based on the most important literature data and the results of the authors ’ research. The authors present their own and literature clinical experience of using iron-containing drugs with reference to the existing recommendations on the treatment of iron deficiency anemia. Causes of low treatment efficiency are discussed and the ways to address this problem are proposed based on the published results of clinical research.
Key words: anemia; iron metabolism; sideropenic syndrome; treatment of iron deficiency anemia.

Анемии (греч. αναιμια - бескровие) определяются как ряд клинических состояний, связанных со снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин; (ВОЗ, 2001) и (или) гематокрита (менее 36,4% соответственно), что обусловлено уменьшением количества эритроцитов или содержания гемоглобина в них . В настоящее время железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным состоянием, связанным со снижением уровня гемоглобина, поэтому ее признают государственной проблемой более чем в 100 странах мира, где разрабатываются программы, направленные на профилактику и снижение заболеваемости. ЖДА чаще выявляется у представителей наиболее социально значимых и незащищенных слоев населения - у женщин детородного возраста и детей. Количество больных анемией в указанных группах, по данным ВОЗ (2001), превышает 1 млрд . В итоге ЖДА является причиной роста материнской и детской смертности .

Регуляция обмена железа.
Ежедневно организму для нормальной жизнедеятельности требуется 20-25 мг железа, причем экзогенного железа необходимо только 1- 2 мг: женщинам - 2 мг (из-за физиологической кровопотери), а мужчинам - 1-1,5 мг. Около 20 мг железа поступает из «старых» разрушенных эритроцитов, столько же расходуется на синтез нового гемоглобина.

Железо накапливается в органах ретикулоэндотелиальной системы (до 500 мг), остальные запасы железа на 70% сосредоточены в гемоглобине, что и обусловливает развитие ЖДА при хронической кровопотере (рис. 1).

Рис. 1. Схема обмена железа.

КМ - костный мозг; РЭС - ретикулоэндотелиальная система.

Всасывание железа происходит в верхних отделах тонкой кишки, причем этот процесс требует участия множества белков. В основном до 70-80% железа усваивается в двухвалентном состоянии (гемовое железо, содержащееся в основном в мясе, меньше - в печени и рыбе). При поступлении в кишечник растительного трехвалентного железа с помощью медьзависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С оно восстанавливается до двухвалентного. Двухвалентное железо через марганецзависимые белки - транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ - двухвалентный металлотранспортер) поступает в энтероцит, а затем через белок ферропортин на базальной мембране - в кровь, где с помощью медьзависимых феррооксидаз (гефестина, расположенного на базальной мембране и связанного с ферропортином, и церулоплазмина, находящегося в плазме) окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком - трансферрином (рис. 2). Только очень незначительная часть железа, образуя комплекс с муцином, может поступить в энтероциты путем пиноцитоза .

Рис. 2. Схема регуляции обмена железа.

ФРП - ферропортин, ТРФ - трансферрин, Hb - гемоглобин, РЭС - ретикулоэндотелиальная система, ДМТ - двухвалентный металлотранспортер.

Универсальным регулятором метаболизма железа является гепцидин , который блокирует транспорт железа, причем этот механизм реализуется с помощью регуляции активности белка ферропортина, т.е. путем воздействия на высвобождение железа из клеток кишечника и макрофагов ретикулоэндотелиальной системы . Увеличение количества железа в организме ведет к стимуляции синтеза гепцидина, что уменьшает абсорбцию железа в кишечнике и его транспорт в циркуляцию. В свою очередь уменьшение абсорбции железа в кишечнике ведет к угнетению синтеза гепцидина в печени и по обратной связи - к восстановлению захвата железа из пищи и кишечника (см. рис. 2) . Помимо железорегуляторной функции, гепцидин оказывает выраженное бактерицидное действие, является белком воспаления, его уровень повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых заболеваниях, блокируя выход железа в кровь . Такой эффект гепцидина отрицательно влияет на рост бактерий, опухолей, блокирует избыточный воспалительный процесс. В работе, проведенной в 2011 г. , доказана роль гепцидина как основного фактора развития ЖДА у женщин с гинекологическими заболеваниями без патологической кровопотери. Показатели гепцидина в указанной группе составили 108,75 ± 40,08 нг/л (референсные значения 60- 85 нг/л), что обусловило резкое уменьшение содержания ферропортина - 0,43 ± 0,21 нг/л (референсные значения 3,1 ± 0,2 нг/л) и привело к нарушению поступления железа из кишечника в кровь .

Железо, которое остается внутри клеток, депонируется в виде ферритина, количество которого в крови прямо пропорционально содержанию железа в депо .

Клиническая картина и диагностические критерии.
Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, уменьшению содержания миоглобина в мышцах, активности цитохромов и каталаз в митохондриях клеток, миелопероксидазы в нейтрофилах .

В настоящее время выделяют несколько этапов развития дефицита железа .

1. Предрасположенность к развитию дефицита железа (вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических болезней желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, заболеваний женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей).
2. Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции трехвалентного железа в ЖКТ, которое может превышать 50% (в норме 10-15%).
3. Латентный дефицит железа характеризуется развитием сидеропенического синдрома и уменьшением запасов железа в организме (по данным лабораторных исследований).
4. ЖДА. Диагноз устанавливается при уровне гомоглобина менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. Выделяют следующие стадии ЖДА:

В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого уменьшается количество гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что проявляется на первом этапе гипохромией эритроцитов, а в дальнейшем - развитием гипохромной микроцитарной анемии.

Клинические проявления ЖДА связаны с развитием как сидеропенического синдрома, для которого характерны выраженная мышечная слабость, нарушение целостности слизистых оболочек, кожи, ее придатков (ломкость и расслаивание ногтей, выпадение волос), снижение иммунитета, так и непосредственно симптомов анемии (головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, снижение работоспособности).

Наиболее характерным лабораторным признаком ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. О гипохромии эритроцитов свидетельствуют цветовой показатель менее 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 28 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 290 г/л. О микроцитозе говорят, когда средний диаметр эритроцита менее 7 мкм, а средний объем эритроцита - менее 80 фл .

Параметры обмена железа широко используются в клинической практике, но в связи с отсутствием четко определенных значений, доказывающих наличие ЖДА, высокой стоимостью исследования и большим количеством больных их применение не всегда оправдано. Так, показатель ферритина сыворотки (ФС) как единственный маркер, отражающий запасы железа в организме и используемый для верификации и дифференциальной диагностики ЖДА, по мнению разных исследователей , варьирует от 15 до 100 мкг/л. Известно, что показатель ФС является положительным маркером воспаления, а количество его определяется белково-синтетической функцией печени. В настоящее время для установления диагноза ЖДА принято считать достоверным показатель ФС менее 30 мкг/л . Уровень такого транспортного белка, как трансферрин, как правило, повышен при недостатке железа, однако при наличии инфекции его содержание уменьшается и не может использоваться в диагностике ЖДА . Тем более изменчивы такие параметры обмена железа, как железосвязывающая способность (общая и латентная) и коэффициент насыщения трансферрина железом, так как они рассчитываются исходя из содержания трансферрина и сывороточного железа, а последний показатель вообще не имеет связи с содержанием железа в организме и зависит от времени, в которое проведено исследование, и приема пищи . Значения коэффициента насыщения трансферрина железом у больных ЖДА, по опубликованным данным, могут составлять от 15 до 20%. Наиболее точным методом диагностики ЖДА в настоящее время считается подсчет растворимых рецепторов для трансферрина, однако этот метод не используется в качестве рутинного из-за отсутствия единого способа детекции, высокой стоимости исследования, невозможности интерпретировать результат при наличии любых пролиферативных процессов .

Наиболее частыми причинами ЖДА являются как физиологические, так и патологические состояния. В группу риска развития ЖДА входят недоношенные дети, так как у них не успевает сформироваться депо железа, и подростки, которым требуется больше железа в связи с быстрым ростом организма . Наиболее часто ЖДА развивается при беременности. В период беременности, родов и лактации в среднем расходуется до 1000 мг железа, что в 2 раза больше его запасов в депо . Репродуктивный возраст у женщин связан с повышенной потерей железа при менструациях; этот недостаток компенсируется увеличением всасывания железа в ЖКТ, что в настоящее время объясняется изменением влияния гепцидина. При наличии гиперполименореи, однако, такой баланс нарушается в связи с увеличением кровопотери , при сопутствующих заболеваниях ЖКТ нарушается всасывание железа и развивается ЖДА . Часто у женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миома матки, аденомиоз, открывающийся в полость матки; мало того, такие заболевания, как миома матки и дисплазия шейки матки, оказывают влияние на развитие анемии и без патологической кровопотери . Указанный механизм связан с увеличением содержания гепцидина в крови и снижением активности эритропоэза, доказанным синдромом неадекватной выработки эритропоэтина. В настоящее время продукцию эритропоэтина принято считать неадекватной при отношении определяемого эритропоэтина к предполагаемому (О/П log эритропоэтина менее 0,9) . Так, В.А. Бурлевым и Е.Н. Коноводовой при обследовании женщин с миомой матки выявлено отношение О/П log эритропоэтина менее 0,8, а при обследовании гинекологических больных с анемией без нарушения менструальной функции в 2011 г. отношение О/П log эритропоэтина составило 0,89 (рис. 3). Для всех женщин с диагностированной ЖДА необходимо обязательное обследование у гинеколога. В случае обнаружении ЖДА у мужчин, наоборот, показано исключение заболеваний ЖКТ.

Рис. 3. Зависимость между уровнем гемоглобина и сывороточного эритропоэтина (логарифмическая шкала и экспоненциальные кривые) у больных с постгеморрагической ЖДА при заболеваниях ЖКТ (предполагаемый эритропоэтин) и анемии при гинекологических заболеваниях (определяемый эритропоэтин) .

Помимо повышенной потребности в железе и хронической кровопотери, патологическими состояниями, способными вызывать развитие ЖДА, являются различные нарушения всасывания железа и поступления его с пищей (в том числе и обусловленные вегетарианством), нарушения транспорта железа (гипотрансферринемии при заболеваниях печени и наследственные атрансферринемии) .

Таким образом, гипохромная микроцитарная анемия, особенно при наличии характерной для сидеропенического синдрома клинической картины, даже без исследования обмена железа может определяться как ЖДА при условии полноценного клинического и инструментального обследования больного и установления причины ее развития .

Лечение.
Современная тактика лечения при ЖДА в настоящее время направлена на устранение этиологического фактора и восполнение запасов железа в организме . Наиболее оправдано более физиологическое пероральное применение препаратов железа; парентерально препараты можно использовать только при доказанном дефиците железа. Перорально следует назначать препараты железа в высоких дозах (от 200 до 300 мг/сут), что, однако, может приводить к возникновению диспепсических явлений, поэтому (особенно в детской и акушерской практике) рекомендуется постепенное повышение дозы до терапевтической, а при достижении нормальных значений уровня гемоглобина - ее снижение .

Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они пассивно диффундируют через каналы ДМТ-белков , поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1-2 мес, а нормализация депо железа происходит уже через 3-4 мес от начала лечения в зависимости от степени тяжести анемии и дозы препарата. Препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом трехвалентного железа наступит только через 2-4 мес, а нормализация показателей депо железа - через 5-7 мес от начала терапии . Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние таблетированных препаратов железа на ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа. Лучше (но также с потерей эффективности) использовать формы с замедленным высвобождением, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах ЖКТ, где железо практически не всасывается . Несмотря на рекомендации ВОЗ по применению для лечения ЖДА препаратов двухвалентного железа как более эффективных, препараты с низкой биодоступностью на основе трехвалентного железа активно применяются благодаря их лучшей переносимости.

В современной клинической практике используются различные варианты сочетаний двухвалентного железа с витаминами С, В 9 , В 12 , что позволяет минимизировать побочные эффекты и одновременно повысить эффективность терапии, однако переносимость такого лечения до настоящего времени была основным лимитирующим фактором . Анализ переносимости различных препаратов железа более чем у тысячи пациентов показал, что современная жидкая форма двухвалентного железа (препарат тотема, лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция) по количеству побочных эффектов не превышает таковые у трехвалентного (рис. 4) . Такой эффект достигается равномерным распределением препарата по слизистой оболочке желудка и его высокой биодоступностью. Двухвалентное железо равномерно и максимально эффективно проникает в энтероциты и, не накапливаясь в них, поступает в кровь. Это обусловлено наличием в составе препарата меди и марганца, которые входят в состав ДМТ-белков и гефестина, окисляющего железо, что способствует наилучшему его метаболизму (см. рис. 2) . Помимо этого, указанные металлы участвуют в работе системы антиоксидантов, наиболее важными составляющими которой являются Cu, Zn-супероксиддисмутаза, Mn-супероксиддисмутаза (в митохондриях), каталаза, глутатионпероксидаза и глутатион. При уменьшении антиоксидантной защиты происходит сдвиг в сторону избыточного накопления свободных радикалов, что обусловливает их повреждающее действие на клетки. Следует понимать, что процесс активации перекисного окисления липидов запускается ионами двухвалентного железа, что проявляется частым развитием побочных эффектов при лечении препаратами железа. Наличие меди и марганца в составе тотемы уменьшает образование свободных радикалов, что улучшает переносимость препаратов железа .

Пациентам с заболеваниями ЖКТ назначать препараты железа перорально следует с осторожностью, причем острые заболевания, такие как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, являются противопоказаниями; также не следует использовать указанный метод лечения у больных с заболеваниями тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия, мальабсорбция) или отсутствием ее части.

Рис. 4. Сравнение результатов исследований безопасности применения различных железосодержащих препаратов.

Данные литературы: а - ; б - ; в - .
Fe 2+ - двухвалентное железо; Fe 3+ - трехвалентное железо.

При лечении больных ЖДА остро стоит вопрос оценки эффективности терапии, так как часто ЖДА диагностируется у соматически тяжелых больных с крайне низким уровнем гемоглобина. Попытки ранней диагностики, как правило, связаны с исследованием количества ретикулоцитов , однако в настоящее время такой подход не является доказательным, так как часто ретикулоцитоз возникает компенсаторно при наличии кровотечения. В работе показано, что наиболее достоверными показателями, указывающими на хороший эффект препаратов железа, служат появление молодых форм ретикулоцитов и увеличение дельты гемоглобина (разницы между средним содержанием гемоглобина в ретикулоците и эритроците) уже через 1 нед после начала лечения (рис. 5).

Рис. 5. Динамика гемоглобина эритроцитов (RBC), количества ретикулоцитов (Ret), фракции незрелых ретикулоцитов (IRF-) среднего содержания гемоглобина в эритроците (RBC-Hb), среднего содержания гемоглобина в ретикулоците (Ret-Hb), дельты гемоглобина (D-Hb) при лечении ЖДА в течение 1 мес.

Основным критерием положительного ответа на терапию ЖДА является прирост уровня гемоглобина через 1 мес после начала применения препаратов железа, однако рекомендации разных организаций по этому вопросу не согласуются друг с другом. Минимальным приростом уровня гемоглобина в периферической крови для признания терапии эффективной является его увеличение более чем на 10 г/л за 1 мес (Центр по контролю и профилактике заболеваний в США) . В нашем исследовании, проведенном при лечении 61 пациентки с гинекологической патологией и заболеваниями ЖКТ, у которых лечение привело к полному восстановлению показателей гемоглобина и обмена железа, прирост уровня гемоглобина в течение первого месяца составил от 10 до 50 г/л с медианой прироста 30 г/л . Поэтому с учетом большого количества сопутствующих заболеваний у больных ЖДА и доказанной роли гепцидина в нарушении метаболизма железа за оптимальный критерий оценки эффективности терапии лучше принять прирост уровня гемоглобина более 10 г/л за 1 мес .

При отсутствии прироста уровня гемоглобина, согласно указанным критериям, необходимо обязательно исследовать обмен железа, провести диагностический поиск, исключить другой механизм развития анемии. При подтверждении абсолютного дефицита железа и отсутствии злокачественной опухоли следует перейти на парентеральное применение препаратов железа со строго рассчитанной терапевтической дозой. При назначении препаратов парентерально предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Наиболее часто в настоящее время используются венофер (100 мг в 5 мл), космофер, феринъект (50 мг в 1 мл). За один раз, как правило, вводят 100-200 мг, но, используя феринъект, это количество можно увеличить до 1000 мг. Эти препараты должны применяться только при наличии показаний, доказанном абсолютном дефиците железа и невозможности перорального применения. Существенным недостатком парентерального применения является то, что необходимо использовать строго рассчитанное количество препарата, врач может назначать препараты только в условиях стационара, применение препаратов ограничено из-за наличия большого количества тяжелых побочных реакций (анафилактический шок, аллергические реакции, передозировка железа, системный гемосидероз, локальный гемосидероз тканей). Кроме того, как правило, есть ограничения парентерального применения препаратов при беременности, особенно в ранние сроки.

В случае отсутствия гипоферритинемии есть основания проводить лечение анемии с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого доказана при терапии ЖДА в поздние сроки беременности и у больных с миомой матки . Такую тактику необходимо выбирать у больных с доказанными хроническими воспалительными или инфекционными заболеваниями, доброкачественными опухолями при наличии синдрома неадекватной степени тяжести анемии выработки эритропоэтина .

Таким образом, оптимальным у больных с наличием гипохромной микроцитарной анемии является выявление причины развития дефицита железа, после чего следует начинать лечение. Если есть сомнения в железодефицитном характере анемии, лучше проверить обмен железа, подтвердив диагноз ЖДА низкими показателями ФС и насыщения трансферрина железом. Далее следует устранить хроническое заболевание, остановить кровотечение, убрать погрешности в диете и начать пероральный прием препаратов железа (с обязательным учетом противопоказаний). Лечение следует начинать с двухвалентных препаратов железа. При наличии хронических воспалительных, пролиферативных, инфекционных заболеваний лучше использовать жидкую лекарственную форму (препарат тотема), содержащую в своем составе глюконат двухвалентного железа, медь и марганец. Через 1 мес следует определить прирост уровня гемоглобина и если он выше 10 г/л в месяц - продолжить лечение, если нет - пересмотреть диагноз (рис. 6).

Рис. 6. Схема лечения ЖДА.

ЭПО - эритропоэтин, Hb - гемоглобин.

При использовании препаратов железа необходимо ориентироваться на показатель ФС, целевое значение которого должно составлять около 100 мкг/л, после чего можно остановить лечение (поздние критерии эффективности терапии ). При пероральном приеме препаратов достаточно подтвердить нормализацию содержания ФС через 3 мес терапии, при назначении препаратов железа внутривенно этот показатель необходимо проверять каждую неделю. Лечение препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина опасно из-за возможности развития эритроцитоза и тромботических осложнений, поэтому ориентироваться прежде всего необходимо на уровень гемоглобина, целевая концентрация которого не должна превышать 120 г/л .

Таким образом, ЖДА представляет собой важную социально значимую проблему, а ее диагностика и лечение до сих пор являются трудной задачей. Только выполнение современных рекомендаций позволит существенно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи больным ЖДА.

Сведения об авторах:
Российский университет дружбы народов, Москва
Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Стуклов Николай Игоревич - д-р мед. наук, проф. кафедры; руководитель курса гематологии;
Семенова Елена Николаевна - учебный мастер кафедры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козинец Г.И., Сарычева Т.Г., Луговская С.А. и др. Гематологичекий атлас: настольное руководство врача-лаборанта. М.: Практическая медицина; 2008.
3. Шеффер Р.М., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематол. и трансфузиол. 2004; 49 (4): 40-8.
4. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Безопасная терапия железодефицитной анемии. Сравнение данных метаанализа 30 исследований (1077 пациентов) тотема с данными переносимости других препаратов. В кн.: Материалы VI научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения». М.; 2012: 30-1.
5. Стуклов Н.И., Козинец Г.И., Леваков С.А., Огурцов П.П. Анемии при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях. М.: МИА; 2013.
6. Демихов В.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Роль гепцидина в патогенезе анемии хронических болезней. Гематол. и трансфузиол. 2006; 5: 31-4.
7. Левина А.А., Казюкова Т.В., Цветаева Н.В., Сергеева А.И., Мамукова Ю.И., Романова Е.А. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия. 2008; 87 (1): 67-74.
8. Цветаева Н.В., Левина А.А., Казюкова Т.В., Романова Е.А., Цыбульская М.М., Сергеева A.M. и др. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа. Педиатрия. 2008; 1: 67-74.


14. Левина А. А., Цибульская М. М., Щербинина С. П., Романова Е. А., Мамукова Ю. И. Диагностическое значение комплексного исследования показателей метаболизма железа в клинической практике. Гематол. и трансфузиол. 2005; 5: 23-8.


19. Стуклов Н.И. Показатели эритрона в дифференциальной диагностике, выборе терапии и оценке эффективности лечения анемий при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М.; 2011.
20. Тарасова И.С., Чернов В.М. Принципы выбора препарата для лечения железодефицитной анемии у детей. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006; 10(34): 3-26.
21. Луговская С.А., Почтарь М.Е. Современная оценка состояния эритрона и метаболизма железа. Клин. лаб. диагностика. 2002; 9: 16.
22. Козинец Г.И., Погорелов В.М. и др. Кровь: Клинический анализ. Диагностика анемий и лейкозов. Интерпретация результатов. Практ. Руководство. М.: Медицина XXI. 2006.
23. Higashi O. et al. Mean cellular peroxidase (MCP) of leukocytes in iron deficiency anaemia. Tohoku J. of Experim. Clin. Med. 1967, 93:105-13.
24. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. Тверь: «Губернская медицина». 2001.
25. Румянцев А.Г., Тарасова И.С., Чернов В.М. Железодефицитные состояния: причины развития, диагностика и лечение. Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2006; 34: 3-26.
26. Луговская С.А., Козинец Г.И. Гематология пожилого возраста. Тверь: Триада. 2010.
28. Демихов В.Г. Анемии беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М.; 2003.
30. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике. Рус. мед. журн.2003; 11 (16): 941-5.
31. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий. М.: Медпрактика. 2003.
32. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных миомой матки. Проблемы репродукции. 2004; 3: 27-33.
33. Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Лечение железодефицитной анемии. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Журнал международной медицины. 2013; 1 (2): 47-55.
34. Стуклов Н.И. Метаанализ данных переносимости питьевой формы глюконата железа (II), меди и марганца (препарат Тотема) при лечении железодефицитной анемии у детей и взрослых. Земскийврач. 2012; 4: 11-20.
35. Toblli J.E., Brignoli R. Полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) при железодефицитной анемии. Обзор и мета-анализ. Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2008; Прил. к № 1: 95-104.
36. Kopcke W., Sauerland M.C. Мета-анализ данных эффективности и переносимости железа протеинсукцинилата при лечении пациентов с железодефицитной анемией разной степени тяжести. Arzneimittel-Forchung/Drug Research. 1995; 45(II): 11: 1211-6.
37. Громова О.А., Торшин И.Ю., Хаджидис А.К. Анализ молекулярных механизмов воздействия железа (II), меди, марганца в патогенезе железодефицитной анемии. Клиническая фармакология и фармаэкономика. 2010; 1: 1-9.
38. Ковригина Е.С., Казанец Е.Г., Карамян Н.А., Айвазова Д.Х., Лукьянова Е.Г., Панфилова Е.Л. Современные методы диагностики железодефицитной анемии у беременных и критерии оценки эффективности ферротерапии. Гинекология. 2005; 7 (2): 90-3.
39. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие правильность и эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии. 2011; 6 (3): 49-53.
40. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С., Барабанова О.Э., Коробицын Л.П. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у больных миомой матки. Проблемы репродукции. 2003; 5: 23-7.
41. Бурлев В.А., Гаспаров А.С, Коноводова Е.Н., Барабанова О.Э., Коробицын Л.П. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. Проблемы репродукции. 2003; 6: 59-64.
42. Рукавицын О.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения анемии при хронических заболеваниях. Клиническая онкогематология. 2012; 5 (4): 296-304.

REFERENCES

1. Kozinets G.I., Sarycheva T.G., Lugovskaya S.A. et al. Atlas hematology: table-book of physician assistant. Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2008 (in Russian).
2. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of availablein-formation. Geneva, World Health Organization, 1992(WHO/MCH/ MSM/92.2).
3. Sheffer R.M., Gashe K., Khukh R., Krafft A. Iron letter: recomandations on iron deficiency anemia treatment. Gematol. i transfuziol. 2004; 49 (4): 40-8 (in Russian).
4. Stuklov N.I., Semenova E.N. Safe treatment of iron deficiency anemia. Meta-analisis of 30 researches (1077 patients) totema comparison with the data on other drug sto lerability. In.: Materials of the VI Scientific Conference»Modern hematology. Problems and decisions». Moscow; 2012: 30-1 (inRussian).
5. Stuklov N.I., Kozinets G.I., Levakov S.A., Ogurtsov P.P. Anemias in gynecological and oncogynecological diseases. Moscow: MIA; 2013 (in Russian).
6. Demikhov V.G., Morshchakova E.F., Pavlov A.D. Hepcidin role in the anemias of chronic diseases pathogenesi. Gematol. i transfuziol. 2006; 5: 31-4 (in Russian).
7. Levina A.A., Kazyukova T.V., Tsvetaeva N.V., Sergeeva A.I., Mamukova Yu.I., Romanova E.A. et al. Hepcidin as an iron hemostasis regulator. Pediatriya. 2008; 87 (1): 67-74 (in Russian).
8. Tsvetaeva N.V., Levina A.A., Kazyukova T.V., Romanova E.A., Tsybul’skaya M.M., Sergeeva A.M. et al. Hepcidin as an iron hemostasis regulator. Pediatriya. 2008; 1: 67-74 (in Russian).
9. Kemna E., Pickkers P., Nemeth E. et al. Time course analisis of hepcidin, serum iron and plasma cytokine levels in humans injected with LPS. Blood. 2005; 106 (5): 1864-6.
10. Deicher R., Horl W.H. New insights into the regulation of iron homeostasis. Eur. J. Clin. Inv.2006; 36: 301-8.
11. Detivaud L., Nemeth E., Boudjema K. et al. Hepcidin levels in humans are correlated with hepatic iron stores, hemoglobin levels and hepatic function. Blood. 2005; 106 (2): 746-8.
12. Papanikolaou G., Tzilianos M., Christakis J.I. Hepcidin in iron overload disorders. Blood. 2005; 10: 4103-5.
13. Park C.H., Valore E.V., Waring A.J. et al. Hepcidin: a urinary antibacterial peptide synthesized in the liver. J. Biol. Chem. 2001; 276: 7806-10.
14. Levina A.A., Cybulskaya M.M., Shcherbinina S.P., Romanova E.A., Mamukova Y.I. Diagnostic value of a comprehensive study of metabolism of iron in clinical practice. Gematologiya i transfuziologiya. 2005; 5: 23-8.
15. Hunt J.R., Roughead Z.K. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron biovavailability. Amer. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 94-102.
16. Nemeth E., Valore E.V., Territo M. et al. Hepcidin a putative mediator of anemia of inflammation is a type II acutephase protein. Blood. 2003;101: 2461-3.
17. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Inv. 2004; 113 (9): 1271-6.
18. Nicolas G., Bennoun M., Porteu A. et al. Severe iron deficiency anemia in transgenic mice expressing liver hepcidin. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 2002; 99: 4596-601.
19. Stuklov N.I. Erythron indexes in differential diagnosis, therapy choose and threatment efficiency evaluation in anemias of gynecological and oncogynecological diseases. Diss. Moscow; 2011. (in Russian).
20. Tarasova I.S., Chernov V.M. Principles of choosing a drug for iron deficiency anemia treatment in children. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii. 2006; 10 (34): 3-26 (in Russian).
21. Lugovskaya S.A., Pochtar’ M.E. Modern evaluation of the erythron and iron metabilism. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2002; 9: 16 (in Russian).
22. Kozinets G.I., Pogorelov V.M. et al. Blood film. Anemias and leukemias diagnosis. Results interpretation. Pract. manual. Moscow: Meditsina XXI. 2006 (in Russian).
23. Higashi O. et al. Mean cellular peroxidase (MCP) of leukocytes in iron deficiency anaemia. Tohoku J. Experim. Clin. Med. 1967, 93:105-13.
24. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Morozova V.T., Pochtar’ M.E. Laboratory diagnosis of anemias: Tutorial for doctors. Tver: «Gubernskaya meditsina». 2001 (in Russian).
25. Rumyantsev A.G., Tarasova I.S., Chernov V.M. Irondeficiency: causes, diagnosisand treatment. Meditsinskiy nauchnyy i uchebno-metodicheskiy zhurnal. 2006; 34: 3-26 (in Russian).
26. Lugovskaya S.A., Kozinets G.I. Geriatric hematology. Tver: Triada. 2010 (in Russian).
27. Pollitt E. Effects of a diet deficient in iron on the growth and development of preschool and school-age children. Food and Nutrition Bulletin. 1991; 13: 110-8.
28. Demikhov V.G. Anemiasinpregnancy: differential diagnosis and pathogenetic justification of the treatment. Diss. Moscow. 2003 (in Russian).
29. Balin A. et al. Iron state in female adolescents. Am. J. Dis. Child. 1992; 146: 803-5.
30. Tikhomirov A.L., Sarsaniya S.I., Nochevkin E.V. Irondeficiency in gynecological and obstetricpractice.Tusskiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 11 (16): 941-5.
31. Rumyantsev A.G., Morshchakova E.F., Pavlov A.D. Erythropoietinin diagnosis, prophylaxis and treatment of anemias. M.: Medpraktika. 2003 (in Russian).
32. Burlev V.A., Konovodova E.N. Non-adequate erythropoietin production syndrome in patients with hysteromyoma. Problemy reproduktsii. 2004; 3: 27-33 (in Russian).
33. Stuklov N.I., Semenova E.N. Iron deficiency anemia treatment. What is more important, efficiency or tolerability? Is there an optimal decision? Zhurnal mezhdunarodnoy meditsiny. 2013; 1 (2): 47-55 (in Russian).
34. Stuklov N.I. A meta-analysis of data portability drinking form ferric gluconate (II), copper and manganese (Totem drug) in the treatment of iron deficiency anemia in children and adults. Country Doctor 2012; 4: 11-20.
35. Toblli J. E., Brignoli R. Polymaltose complex iron hydroxide (III) with iron deficiency anemia. Review and meta-analysis. Anemia. Journal of the working group on anemia. 2008; Suppl.1: 95-104.
36. Kopcke W., Sauerland M.C. A meta-analysis of efficacy and tolerability of iron proteinsuktsinilata in patients with iron deficiency anemia of varying severity. Arzneimittel- Forchung/ Drug Research. 1995; 45(II), 11: 1211-6.
37. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Khadzhidis A.K. Analysis of molecular impact of iron (II), copper, manganesein the iron deficiency anemia pathogenesis. Klinicheskaya farmakologiya i farmaekonomika. 2010; 1: 1-9 (in Russian).
38. Kovrigina E.S., Kazanets E.G., Karamyan N.A., Ayvazova D.Kh., Luk’yanova E.G., Panfilova E.L. Modern methods of iron deficiency anemia diagnosis and treatment efficiency evaluation criteria in pregnancy. Ginekologiya. 2005; 7 ((2): 90-3 (in Russian).
39. Tarasova I.S., Chernov V.M. Defining factors in right and effective treatment of children with iron deficiency anemia.Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2011; 6 (3): 49-53 (in Russian).
40. Burlev V.A., Konovodova E.N., Gasparov A.S., Barabanova O.E., Korobitsyn L.P. Recombinant erythropoietin in pre-operative treatment of patients eith hysteromyoma. Problemy reproduktsii. 2003; 5: 23-7 (in Russian).
41. Burlev V.A., Gasparov A.S., Donovodova E.N., Barabanova O.E., Korobitsyn L.P. Epocrinin iron deficiency treatment in patients eith hysteromyoma after hysterectomy. Problemy reproduktsii. 2003; 6: 59-64 (in Russian).
42. Rukavitsyn O.A. Topical problems of anemia in chronic diseases diagnosis and treatment. Klinicheskaya onkogematologiya. 2012; 5 (4): 296-304 (in Russian).