Kontraindikationer för kirurgisk behandling av tubal infertilitet. Kirurgiska metoder för behandling av kvinnlig infertilitet

Infertilitet är inte en sjukdom, men det leder ofta till att man behöver operation för att övervinna problemet. De allra första operationerna för behandling kvinnlig infertilitet började genomföras redan på 1800-talet.

Men för närvarande finns det framsteg inom området för teknik som används, det finns brett utbud unika möjligheter, nya typer av instrument och medicinsk utrustning. Allt detta gör att den kirurgiska metoden blir en av de mest effektiva för att behandla infertilitet hos kvinnor.

Indikationer för användning av den kirurgiska metoden

För behandling av infertilitet, som är känt, sådana kända tekniker som konstgjord intrauterin insemination, provrörsbefruktning, hormonell och drogterapi. I vissa fall finns det dock behov av operation.

Vanligtvis används den kirurgiska metoden för patologiska tillstånd, som inte tillåter en kvinna att bli gravid på ett säkert sätt, men kan endast korrigeras genom kirurgiskt ingrepp.

Således är de viktigaste indikationerna för användningen av den kirurgiska metoden vid behandling av kvinnlig infertilitet följande:

• vidhäftningar runt livmoderbihangen;
• vidhäftningar som stänger in lumen äggledareÅh;
• obstruktion av äggledarna;
• mindre former av endometrios;
• behovet av implantation av äggledaren i livmodern;
• frånvaro eller skada på äggledarna etc.

Förbereder sig för operation för att behandla infertilitet

Varje typ av kirurgisk ingrepp är en allvarlig operation med en uppsättning åtgärder som kan leda till komplikationer under rehabilitering ( återhämtningsperiod efter operationen). För att minimera eller undvika dessa komplikationer helt och hållet är det klokt att förbereda sig ordentligt.

För det första kan endast en kvalificerad specialist tala om behovet av operation baserat på diagnostiska resultat. För det andra, om diagnosen förblir felaktig bör undersökningen upprepas.

Diagnosen bör inte bara omfatta standardanamnestagning, gynekologisk undersökning, transvaginal och transabdominal ultraljud bäcken- och bukorgan, men också förlossningen av alla nödvändiga tester för att identifiera infektionssjukdomar och kroniska sjukdomar, eftersom många av dem är kontraindikationer för operation.

Om under undersökningen någon allvarlig sjukdom, kommer behandlingen att behöva börja med dem. Kirurgisk intervention kommer att vara möjlig om det finns betydande indikationer för dess genomförande och det inte finns några kontraindikationer.

Typer av kirurgiska metoder för behandling av infertilitet

För närvarande finns det ett brett utbud kirurgiska tekniker, som används på många kliniker och sjukhus för att behandla kvinnlig infertilitet.

Bland de mest effektiva och vanliga är salpingolys, salpingostomi, metoden att implantera äggledaren i livmoderhålan, metoden att transplantera en äggstock i livmoderhålan, laparoskopi, etc.

Salpingolys

Salpingolys är en operation som utförs i närvaro av vidhäftningar, på grund av vilken äggledaren dras åt och dess lumen stängs. Salpingolys kan utföras antingen självständigt eller tillsammans med någon annan kirurgiska operationer(till exempel med retroflexion av livmodern).

I de flesta fall är denna teknik ett tillägg, sedan när oberoende användning det kommer att vara effektivt endast om äggledarnas öppenhet observeras på grund av externa vidhäftningar.

Kärnan i denna operation är att befria äggledaren från sammanväxningar. När man utför salpingolys öppnar kirurgen den med ett suprapubiskt snitt bukhålan, sprider kanterna på buksåret med hjälp av en speciell spegel och bedömer tillståndet inre organ. Därefter dissekeras vidhäftningarna med den hydrauliska beredningsmetoden.

Salpingostomi

Denna operation låter dig återställa öppenheten i området för äggledarens ampull. För att göra detta, under processen med salpingostomi, öppnar kirurger sidoväggäggledaren nära äggstocken, varefter slemhinnan kopplas till den serösa hinnan med hjälp av en kirurgisk sutur.

I vissa fall kan en specialist sy en äggstock i detta hål. Samtidigt, det mesta av ytan av denna kropp kommer att vara vänd mot lumen av äggledaren, vilket gör det möjligt att skapa alla nödvändiga förutsättningarna för äggets penetration i äggledaren och själva livmoderhålan.

Metod för att transplantera äggledaren i livmodern

En modern teknik som möjliggör transplantation av äggledaren in i livmodern används när patienten redan har diagnostiserats med obstruktion i det interstitella eller istmiska området.

Under operationen öppnar läkaren patientens bukhåla genom ett tvärgående suprapubiskt snitt. Bihang är isolerade från vidhäftningarna. Sedan förs en kanyl utan nål in i bukänden av röret, fylld med en speciell saltlösning.

När lösningen injiceras börjar den passbara delen att gradvis expandera. I detta fall blir området mellan rörets expanderade och oexpanderade zoner mer uttalat. Kirurgen skär detta område, klämmer fast mesenteriet i det oframkomliga området av röret, skär det också och binder det sedan.

Nästa steg av operationen är excision av den blockerade delen av äggledaren och utskärning av en kilformad vävnadsflik i livmoderns hörn. Detta måste göras på ett sådant sätt att det senare blir möjligt att passera en bit rör genom det resulterande hålet. Kanterna på den andra flikens ligatur utförs på ungefär samma sätt precis ovanför hålet. Sedan knyts ändarna av båda ligaturerna ihop i en "knut" på livmoderns serösa yta, och efter det dras rörflikarna in i livmoderhålan.

Omentovariopexi

Omentovariopexi är en annan modern kirurgisk teknik som utförs på äggstockarna.

Denna operation gör det möjligt att förbättra blodcirkulationsprocesserna i konserverade såväl som i kvarvarande äggstocksvävnader som återställts från fragment. Fördel den här metoden genom att det gör det möjligt att bevara patientens menstruations- och reproduktiva funktioner.

Metod för att transplantera en äggstock i livmodern

Denna teknik utförs vanligtvis när äggledarna är skadade eller fullständig frånvaro, efter att de har tagits bort under andra operationer.

Tekniken innefattar flera nyckelsteg. Först öppnar kirurgen bukhålan med ett tvärgående suprapubiskt snitt och tar sedan bort äggstocken och livmodern in i buksår. Om det finns skadade äggledare tas de bort. Äggstocken dissekeras i två lober, organets sårade kanter är förbundna med en sutur (catgut sutur). Nästa steg går ut på att separera en del av äggstocken från mesenteriet, vända den mot livmodern och föra in den genom en öppning i dess hålighet.

Laparoskopisk metod

Laparoskopimetoden används ofta för både diagnos och behandling av infertilitet.

En operativ typ av laparoskopi är nödvändig för att eliminera patologiska förändringar observeras i bäckenorganen. Till exempel för att ta bort cystor på äggstockarna, eliminera ektopisk graviditet, behandla myom och vissa andra typer av sjukdomar.

Särskilt populärt Nyligen använder minilaparoskopimetoden. Denna operation utförs genom små punkteringar (högst 2 mm), så det finns inget behov av suturer efteråt. Alla procedurer för att ta bort cystor utförs genom punkteringar.

Samtidigt observerar kirurgen hela operationsprocessen genom en speciell anordning, vilket gör det möjligt att avsevärt minska vävnadstrauman och underlätta ytterligare rehabilitering.

Om du har några frågor om detta ämne kan du kontakta någon av de som erbjuds på vår webbplats.

Infertilitet är en av de nuvarande problem gynekologi. Kan leda till infertilitet olika anledningar: endokrina störningar, infantilism, immunologisk inkompatibilitet partners osv.

Den främsta orsaken till infertilitet är sjukdom i äggledarna, särskilt deras obstruktion i olika avdelningar på grund av inflammation eller adhesiv process, som uppkom efter operationer i bäckenet och bukhålan. I avsaknad av effekt konservativ terapi tillgripa kirurgiska behandlingsmetoder.

Den mest lovande behandlingsmetoden tubal infertilitetär att utföra operationer med hjälp av mikrokirurgiska tekniker. Alla sjukhus är dock inte utrustade med operationsmikroskop och mikrokirurgiska instrument.

Förekomsten av graviditet efter rekonstruktiv plastikkirurgi på äggledarna med konventionell kirurgi når 33% (vid användning av den mikrokirurgiska metoden ökar denna siffra avsevärt).

Äggledarnas öppenhet återställs hos ett betydande antal kvinnor, men graviditet inträffar inte på grund av att det inte är möjligt att återställa normal funktion rör

Mycket stor betydelse för framgången av operationen är det strikt övervägande av indikationer och kontraindikationer för kirurgisk behandling tubal infertilitet.

Indikationer för kirurgisk behandling av tubal infertilitet

Plastikkirurgi på äggledarna är indicerat för kvinnor, vanligtvis under 32 år, med obstruktion i ampuller, interstitiell eller intramural sektion i avsaknad av effekt av konservativ terapi, om det finns ägglossningscykel, och även om det inte finns några kontraindikationer för graviditet och makens spermier är fulla.

Diagnosen äggledareobstruktion görs på basis av ett hysterosalpingogram och bekräftas av kymografiska pertubationsdata. För att bedöma tillståndet hos bäckenorganen och svårighetsgraden av den adhesiva processen, är det lämpligt att utföra laparoskopi före operationen.

Kontraindikationer för kirurgisk behandling av tubal infertilitet

Varaktighet av infertilitet över 10 år, upprepad hydrotubation (tubal epitel exfolieras), ålder över 35 år, extragenitala sjukdomar där graviditet är kontraindicerad, akuta och subakuta inflammatoriska processer i bukhålan är kontraindikationer för kirurgisk behandling.

Tubalplastik är kontraindicerat hos kvinnor som har drabbats av en akut inflammatorisk process i livmoderbihangen mindre än ett år före operationen. Absoluta kontraindikationer

Detta beror på närvaron av genital tuberkulos och allvarlig extragenital patologi.

Förekomsten av omfattande sammanväxningar i bäckenet och bukhålan bör också vara en kontraindikation för kirurgiskt ingrepp. Det är inte tillrådligt att upprepa Plastikkirurgi på äggledarna.

Ett visst samband avslöjades mellan varaktigheten av konservativ terapi och äggledarnas tillstånd. Hos kvinnor som har behandlats i mer än 5 år har äggledarna täta, fibrösa väggar, utvidgade längs hela längden. Det är uppenbart att äggledarnas funktionalitet i dessa fall reduceras avsevärt, vilket resulterar i att förmågan att återställa grundläggande funktioner och sannolikheten för framgång från kirurgisk behandling minskar.

Undersökning av patienten inkluderar en noggrann insamling av anamnestiska data, och av största vikt obstetrisk historia, eftersom tidigare graviditeter och förlossningar är mer benägna att indikera oförsämrad generativ funktion. Data från rektal termometri och spermografi av maken krävs.

Operationer för att återställa äggledarnas öppenhet det rekommenderas att utföra i den första fasen e menstruationscykel när anabola processer dominerar och det inte finns någon risk för skador corpus luteum. Vid kirurgisk behandling av tubal infertilitet utförs följande operationer.

Salpingolys består av att befria äggledaren från omgivande sammanväxningar. Vidhäftningarna separeras skarp väg eller koagulera. Hemostas övervakas noggrant.

Salpingostomi består av att dissekera den slutna ampulära delen av äggledarna. De korsformade sektionerna sys med catgut till bukhinnan i röret. I detta fall uppstår en slags bildning av fimbriae. Den ampullära änden av röret kan fästas vid äggstocken för att underlätta befruktningen.

Transplantation av äggledare i livmodern – betydligt fler komplex operation. Det utförs när det finns obstruktion av äggledaren i den interstitiella regionen. Under operationen injiceras metylenblått i äggledaren genom ampullen. Denna manipulation gör det lättare att identifiera en blockerad del av äggledaren. En vävnadssektion med en diameter på 0,5 cm skärs ut i livmodern i tubala hörnet. Den implanterade delen av tuben skärs i två halvor över en längd av 1 cm och sedan sys tuben till livmodern inifrån och ut med hjälp av en rund tunn ligatur.

Båda ändarna av ligaturen förs utåt och knyts, efter att ha sytt båda flikarna. Tunna catgut-ligaturer appliceras på mesenteriet i röret.

För närvarande rekommenderas inte användningen av olika skydd, eftersom deras införande skadar tubal epitel.

Äggstockstransplantation i livmodern har ingen effekt och kan inte rekommenderas.

Det finns ingen information om lämpligheten av rekonstruktiva plastiska ingrepp i närvaro av hydrosalpinx. konsensus, eftersom äggledarens funktion inte återställs. Dessutom, i närvaro av hydrosalpinx, är epitelet i äggledaren ofta praktiskt taget frånvarande. Resultatet av salpingostomi beror på storleken på hydrosalpinxen, tjockleken på peritubaradhesionerna, tillståndet muskelvägg rör och tillståndet för det cilierade epitelet.

Den främsta orsaken till det otillfredsställande resultatet av tubala operationer är återkommande sammanväxningar. Många metoder har föreslagits för att förhindra denna komplikation. Således används införandet av olika medicinska lösningar i bukhålan under operationen - skapar konstgjord ascites, vilket lämnar tunna skydd i rören för olika tider(från 7 till 30 dagar). Men som erfarenheten visar är de listade metoderna ineffektiva. Dessutom bidrar användningen av skydd till ytterligare störningar av epitelets struktur och förändringar i äggledarnas funktion. I detta avseende anses det för närvarande vara olämpligt att utföra tidig hydrotubation, vilket också leder till onödig skada på äggledarnas epitel och kan bidra till infektion i äggledarna efter operation.

För att bestämma permeabiliteten och funktionellt tillstånd av de återställda äggledarna utförs kympertubation 1-2 cykler efter operationen. Beroende på resultaten av studien föreskrivs korrigerande fysiska procedurer.

Således, om det finns en kränkning av koordinationen av sammandragning av äggledarna, rekommenderas magnesiumelektrofores på lumbosakralregionen; kontraktil aktivitet- zinkelektrofores. För hela perioden rehabiliteringsbehandling preventivmedel rekommenderas icke-hormonella metoder och mätning av rektal temperatur.

Återställande av äggledarnas nedsatta funktion sker inom 1,5-2 år.

Äggledare (synonym: äggledare, äggledare) är parade rörformigt organ, genom vilken ägget passerar från äggstocken till livmodern. Äggledarna utgår från livmoderns övre hörn (se) i ögonbotten, passerar längs de breda äggledarnas övre kant mot bäckenets sidoväggar och mynnar ut i bukhålan nära äggstockarna. Äggledarna särskiljs: 1) livmoderdelen, belägen i tjockleken av livmoderns muskler; 2) isthmus - mittsektionen av röret och 3) en ampull fylld med en tratt med fimbriae. Äggledarnas längd är 11 cm, bredden på äggledarens del är 0,5-1 mm, näset är 3 mm, den ampulära delen är 6-10 mm. Äggledarens vägg består av en slemhinna, ett muskelskikt och seröst membran. Slemhinnan bildar längsgående veck och är täckt med cilierat epitel. Flimrande rörelser utförs mot livmodern, vilket främjar utvecklingen av det befruktade ägget.

Med underutveckling av könsorganen (infantilism) är äggledarna vanligtvis långsträckta, slingrande och avsmalnade.

Det muskulära lagret av äggledaren har förmågan att utföra peristaltiska rörelser från ampullens ände till livmoderänden. Peristaltiken är mest uttalad vid tidpunkten för ägglossning och i början av lutealfasen (se). Som ett resultat av peristaltiska rörelser av äggledarna rör sig det befruktade ägget framåt. Äggledarna har ett rikt utvecklat kärlnätverk som bildas av grenar av livmoder- och äggstocksartärerna. Detta förklarar uppkomsten kraftig blödning med en avbruten tubal (ektopisk) graviditet.

Äggledaren obstruktioner uppstår oftast till följd av tidigare sjukdomar gonorré, septisk och tuberkulös etiologi och är en av de mest vanliga skäl kvinnor. För funktionell diagnostikäggledare används olika metoder studier: hysterosalpingografi (se), pertubation, hydrotubation.

Pertubation(blåsning) av äggledarna utförs av en gynekolog med hjälp av en speciell apparat bestående av en spets, en tryckmätare och en syrebehållare. Pertubation utförs vanligtvis från den 8:e till den 20:e dagen av menstruationscykeln (med en 28-dagarscykel) i närvaro av en normal blodbild (inte högre än 15 mm per timme) och I-II renhetsgrad i vaginalen flora.

Hydrotubering- injektion av vätska under tryck i livmoderhålan och äggledarna. Vanligtvis används en varm 0,25% lösning av novokain med antibiotika. Hydrotubation används inte bara i diagnostik, utan också medicinska ändamål- vid obstruktion av rör, infertilitet; För att göra detta införs dessutom lidas (upplösning) i den angivna lösningen. Vid tubal obstruktion och infertilitet till följd av en kronisk inflammatorisk adhesiv process runt äggledarna (perisalpingit) kan en operation för att skära samman sammanväxningarna (salpingolys) utföras.

Som ett resultat av alla föreslagna operationer inträffade graviditet endast hos 4-21 %, vilket kan förklaras av den funktionella underlägsenheten hos de transplanterade delarna av äggledarna eller deras återocklusion.

II. Salpingektomi (tubektomi) - borttagning av röret. Indikationer: äggledargraviditet, kroniska sjukdomaräggledarna och förekomsten av en paraovarian cysta. Kirurgiteknik: röret isoleras från sammanväxningarna, en Kocher-klämma appliceras på tubo-ovarieligamentet (yttre änden av mesosalpinx), en andra klämma placeras på livmoderänden av röret. Tubo-ovarieligamentet och mesosalpinxen korsas längs röret; De områden av mesosalpinx som innehåller vaskulära grenar är ligerade med catgut. Slangens livmoderände skärs av ovanför klämman. De gör det oftare kilexcision rör från livmoderns vinkel. Blödande kvistar livmoderartär och genitalgrenen binds och sedan sys livmodersåret. Peritonisering med en handväska eller omslagssutur. Om sårytan är stor (rikliga vidhäftningar) används en rund runda för att täcka stubben. livmoderligament, sy sin ögla till hörnet av livmodern över suturerna vid platsen för utskärning av röret. Peritoniseringen fortsätter mot tubo-ovarieligamentet, där en handväska sutur appliceras för att nedsänka den.

Ris. 11. Transplantation av äggledare i livmodern:
1 - riktning av snittet längs livmoderns fundus; 2 - skära av livmoderändarna av rören; 3 - operationen avslutad. Rören fixeras i livmoderns snitt och suturer placeras på snittet av livmoderns fundus (enligt Petchenko).

VKontakte Facebook Odnoklassniki

Svenska läkare gjorde två fantastiska operationer på en gång

Den 15 och 16 september lyckades specialister från Göteborgs universitet transplantera livmoder från mödrar till döttrar. En av mottagarna föddes utan livmoder, den andra fick detta organ borttaget på grund av cancer.

Kvinnorna mår bra, men det är för tidigt att prata om resultat.

2002 gjordes världens första livmodertransplantation i Saudiarabien tre månader senare måste dock det transplanterade organet avlägsnas på grund av trombos som hade utvecklats. Den andra livmodertransplantationen utfördes i Turkiet 2011, den var mer framgångsrik, men patientens graviditet (operationen utfördes för detta ändamål) har ännu inte rapporterats. Sådana operationer är dock ytterligare en chans för ett framgångsrikt botemedel mot infertilitet.

Sedan urminnes tider var den största olyckan för en kvinna oförmågan att bli gravid och föda ett barn. Ingen anledning till överträdelse reproduktiv funktion, inte heller riktiga sätt forntida läkare visste inte läkning. Därför agerade de empiriskt - de fumigerade könsorganen med rök medicinska örter, förde in pessar gjorda av krokodildynga i livmoderhalsen och skickade kvinnor på pilgrimsfärder till helande källor och heliga platser. Ibland hjälpte detta - heliga källor lindrade inflammation i äggstockarna, vägskakningar hjälpte till att "öppna" äggledarna. Eller så var barnens fäder slumpmässiga medresenärer vars spermier inte orsakade ett immunsvar i kroppen. Men mycket oftare förblev kvinnor barnlösa.

Nuförtiden är nästan allt känt om befruktningsmekanismen. Forskare har till och med lärt sig att reproducera det in vitro. Men antalet infertila par, enligt olika källor, varierar från 5 till 15 % reproduktiv befolkningÖver hela världen.

Orsaker till absolut kvinnlig infertilitet

1. Frånvaro fortplantningsorgan. Med vissa ärftliga sjukdomar eller fosterskador, kanske en kvinna inte har en livmoder, äggledare, äggstockar eller vagina. För vissa sjukdomar (onkologi, godartade tumörer, purulent inflammation komplikationer under förlossningen), måste livmodern och äggstockarna amputeras.

2. Fullständig obstruktion av äggledarna - ägget kan i princip inte komma in i livmodern. På kirurgisk sterilisering Läkare har varit kända för att specifikt knyta eller skära rör.

3. Omöjlighet att implantera ett befruktat ägg. Förekommer med tumörer och ärr i livmoderkroppen, deformation av livmodern (sadelformad, "bebis") och proliferation av slemhinnan (endometrios).

4. Stoppa äggstockarna. Uppstår på grund av naturligt åldersrelaterad klimakteriet eller konstgjord "avstängning" av äggstockarna på grund av strålning, exponering för toxiner, kemoterapi.

Orsaker till relativ kvinnlig infertilitet

1. Deformation av fortplantningsorganen. "Bicornuate" livmoder, livmoderduplicering, vaginal fusion, kvinnlig omskärelse, konsekvenser av misslyckade aborter eller kejsarsnitt, frånvaro av en äggstock eller äggledare.

2. Partiell obstruktionäggledare Uppstår på grund av inflammatoriska sjukdomar.

3. Obstruktion av livmoderhalsen. Slem som ansamlas i livmoderhalskanalen förhindrar penetration av spermier eller dödar dem.

4. Nedsatt äggproduktion. Äggstockarna producerar inte ägg, producerar för få av dem, folliklarna mognar inte eller brister.

5. Överträdelser hormonella nivåer. Det produceras inte tillräckligt med progesteron eller östrogener för att graviditeten ska utvecklas normalt, för mycket testosteron produceras.

6. Genetiska defekter. På grund av strålning, förgiftning, kemoterapi, exponering giftiga ämnen Irreversibla mutationer har inträffat i äggen och embryona är inte livsdugliga.

7. Immunkonflikt. En kvinna är allergisk mot biologiska ämnen inklusive makens spermier.

8. Psykogen infertilitet. Fysiologiskt frisk kvinna kan inte bli gravid på grund av rädsla för graviditet eller ihållande förväntan om befruktning.

Bebisar i en curette

Om befruktning naturligt inte är möjlig, kommer läkare till hjälp för infertila par. Eran av "provrörsbebisar" började 1977 i Storbritannien med födelsen av en flicka, Louise Brown. I motsats till dystra prognoser förblev hon vid liv, växte upp frisk och blev 2006 mamma till en pojke som föddes och föddes naturligt. Louise Browns yngre syster, Natalie "skapades" också in vitro och blev 1999 världens första eko-mamma, som blev gravid och naturligt födde en frisk flicka.

IVF-mekanism ( in vitro-fertilisering) ser ganska enkel ut sett från utsidan. En kvinnas äggstockar stimuleras hormonella läkemedel, sedan avlägsnas äggen, befruktas in vitro och de resulterande embryona implanteras tillbaka i livmodern efter 2-5 dagar. Som regel överförs flera embryon för att öka sannolikheten för graviditet, så tvillingar, trillingar och till och med octuplets föds oftare "in vitro", som Nina Suleman från USA. "Överskott" embryon fryses ibland för att användas för upprepade befruktningsförsök.

Nuförtiden finns det ganska många "in vitro" befruktningsscheman; framtida föräldrar, tillsammans med läkare, väljer det lämpliga. Du kan hitta ett alternativ även för troende - den ryska ortodoxa kyrkan anser inte att IVF är en synd om hustruns ägg befruktas med hennes mans spermier och embryona inte aborteras eller dödas. Här är de mest grundläggande möjliga alternativen:

Insemination- under ägglossningen injiceras mannens eller donatorns spermier i den förberedda livmodern.

ICSI- Instrumentell introduktion av en mans eller givares spermier i en kvinnas ägg och återplantering av ett befruktat ägg.

ECO- befruktning av modern eller donatorägg faderlig eller donatorsperma följt av embryoöverföring till moderns livmoder.

Surrogatmödraskap- Befruktning av moderns eller donatorägget med faderns eller donatorns sperma och transplantation av embryot till surrogatmoderns livmoder, med efterföljande överföring av barnet till de biologiska föräldrarna.

Transplantation - ett steg in i framtiden

Infertilitet som en konsekvens av kemoterapi, strålning och andra typer av behandling för onkologiska och hematologiska sjukdomar ansågs vara en oundviklig komplikation i slutet av 1900-talet. De uppmärksammade det inte särskilt mycket – de flesta cancerpatienter dog eller förlorade sin hälsa i en sådan utsträckning att det inte var tal om att återställa reproduktiv funktion. Med förbättringen av överlevnaden för den underliggande sjukdomen har återställande av reproduktiva funktioner blivit viktigt, särskilt för unga patienter och barn.

I Israel har kryokonservering av äggstocksvävnad hos flickor som genomgår kemoterapi blivit en vanlig praxis. Om behandlingen kommer att gå över Lyckligtvis, efter några år, kommer äggstocksvävnaden att transplanteras tillbaka, organets funktion kommer att återställas och flickan kommer att kunna bli mamma naturligt. Om problem uppstår kvarstår alternativet för IVF - och flickans barn bärs av hennes mamma, syster eller surrogatmamma.

I Belgien tog läkarna 2011 ett ännu djärvare steg - de utförde en äggstockstransplantation från en syster till en annan. Som regel kompliceras sådana operationer av behovet av immunsuppressiv (undertryckande av immunitet och organavstötning) terapi, vilket försvårar befruktning och graviditet. Men i det här fallet spelade slumpen läkarna i händerna - för 17 år sedan transplanterades mottagaren Benmärg från samma givare. Äggstocken implanterades framgångsrikt och ingen immunsuppressiv terapi behövdes. En 37-årig kvinna har återupptagit menstruationen 17 år efter början av konstgjord klimakteriet, läkarna hoppas att hon ska kunna bli gravid och föda på egen hand.

Experiment på livmodertransplantation utförs i olika länder- från Japan och Storbritannien till USA och Saudiarabien. Transplantation av livmodern till djur - möss, kaniner - har mer än en gång resulterat i att levande barn föds. Några år kvar till utveckling effektiv teknik för folk. Hittills är läkare övertygade om att det idealiska alternativet för transplantation kommer att vara relaterade organ - mödrar, systrar, etc. Förresten, för den första framgångsrika njurtransplantationen togs tvillingbröders organ. Därefter blev användningen av donatororgan, om inte en vanlig, så en mycket vanlig behandlingsmetod.

Vi kan bara hoppas att efter ett par decennier kommer problemet med infertilitet hos kvinnor äntligen att vara löst.

Om det ihärdigt och systematiskt utförs konservativ behandling gav inte önskat resultat Och funktionsstudieÄggledarna visar fortfarande sin obstruktion, och röntgenstrålar(metrosalpingografi) noggrant ange platsen där hindret finns, då uppstår frågan om kirurgisk behandling infertilitet. Driftsmetod När man öppnar bukhålan gör det möjligt att fastställa arten av de förändringar som kan vara orsaken till infertilitet i detta fall, och eliminera dem genom att skära av vidhäftningar och frigöra rören från sammanväxningarna, föra livmodern till rätt position och återställa den förlorade kommunikationen mellan livmoderhålan och äggstockarna.

Liksom L.L. Okinchits särskiljer vi fyra grupper av operationer som kan utföras på äggledarna, beroende på platsen patologisk process, vilket leder till deras hinder. Det är viktigt att notera att med tubal infertilitet är tubal lesioner ofta bilaterala och obstruktionen av varje tub kan vara lokaliserad på olika nivåer. Som ett resultat måste du ibland göra det på båda rören samtidigt olika operationer. För att verksamheten ska lyckas är det viktigt att utvecklingen inflammatorisk process, vilket ledde till obstruktion, stoppades helt och vid operationstillfället återstod endast konsekvenserna av den tidigare inflammationen.

I den första gruppen ingår operationer som består i att befria rör från vidhäftningar. Sammanslagningar och vidhäftningar kan göra röret oframkomligt genom att dra åt och vrida det. Att befria rören från vidhäftningar kan återställa rörets normala funktion endast om dess slemhinnor och muskelhinnor inte har påverkats av den inflammatoriska processen. Detta kan man bara räkna med när bäckenbukhinnan, som ledde till bildandet av sammanväxningar runt livmoderbihangen, uppstod på grund av blindtarmsinflammation eller inflammation nedre sektioner tarmar. För bäckensammanväxningar orsakade av primär inflammation livmoder och bihang kan operationen av salpingolys endast vara en extra operation.

Sammanväxningar kan också bildas efter viss gynekologisk operation. Därför, om en tidigare opererad kvinna som inte har lidit av inflammation i bihangen diagnostiseras med tubal obstruktion och konservativ behandling misslyckas, kan det antas att orsaken till tubal obstruktion är sammanväxningar, som kan avlägsnas kirurgiskt.

Vi är dock inga supportrar bred tillämpning kirurgisk metod för att behandla tubal infertilitet och vi tillgriper salpingolys för att återställa äggledarnas öppenhet endast när det, förutom sammanväxningar, finns andra defekter runt bihangen som kräver kirurgiskt ingrepp, till exempel fixerad retroflexion av livmodern etc.

Salpingolysteknik. I tekniska termer skiljer sig inte salpingolys från gynekologiska operationer, producerad av bukväggen, i fall där det finns sammanväxningar runt livmodern och bihangen. Den omsorg med vilken du alltid ska skilja vidhäftningar och vidhäftningar mellan bukorgan, här måste särskilt observeras för att inte skada det drabbade röret och äggstocken. På grund av det faktum att operationen för att återställa tubal patency utförs endast när kvarvarande effekter kronisk inflammation och om det finns täta vidhäftningar, bör de separeras med sax, om möjligt, under ögonkontroll. Om bihangen är fastlödda över en avsevärd utsträckning till parietal bukhinnan i rectouterina fördjupningen eller till det bakre bladet av det breda ligamentet, så börjar delningen på ett trubbigt sätt. Med hjälp av två fingrar går de in i bäckenets djup bakom de anhopade bihangen och, med försiktiga sågrörelser av fingrarnas ändar, separerar äggstocken med röret utspritt på det, tar bort de vanligtvis sammansmälta bihangen, och först då skarpt skär vidhäftningarna runt bihangen och speciellt runt röret. Det bästa sättet För att förhindra uppkomsten av sammanväxningar efter operationen är just noggrann separation av sammanväxningar och noggrann hemostas.

Efter att bihangen har släppts från vidhäftningarna är det nödvändigt att se till att röret är öppet längs hela sin längd. Många metoder har föreslagits för detta. Till exempel föreslogs det att kontrollera rörens öppenhet med en tunn sond insatt i rörets buköppning. Denna metod är osäker, eftersom sonden kan skapa ett falskt drag. En falsk passage uppstår ju lättare ju tunnare sonden är, och sonden som kan passera genom livmoderänden av röret är inte tjockare än ett tagel. Därför är det mer tillrådligt att blåsa ut röret under tvärsnittet, men denna metod är inte heller utan sina nackdelar. Enligt Okinchitz är den för skrymmande. Mer på ett enkelt sätt kontroll av rörets öppenhet, befriad från vidhäftningar, är genom att blåsa luft genom rörets buköppning, vilket görs med en 10-grams spruta. Med tanke på att detta ingrepp är mindre farligt än att sondera, finner L.L. Okinchits fortfarande en nackdel i det, vilket är att det är ganska svårt att föra in en spruta i hålet i röret utan nål; dessutom, för att fixera sprutan och förhindra att luften kommer ut, måste du kraftigt klämma ihop röret, vilket skadar slemhinnan i den senare. Ändå anser vi att denna metod är den mest acceptabla.

Den andra gruppen operationer består av bildandet av ett konstgjort hål i den slutna bukänden av röret och kallas salpingostomi (salpingostomi eller salpingostomi). Det är inte tillrådligt att utföra dessa operationer med hydrosalpinx, eftersom i liknande fall rörets vägg är så förändrad att återställandet av rörets öppenhet ännu inte är tillräckligt för att graviditet ska inträffa. Före operationen är det nödvändigt att utesluta närvaron av infektion i rörets lumen.
Det finns flera metoder för att skapa ett konstgjort hål i ett rör: det mesta enkel metodär operationen av salpingostomi.

Salpingostomiteknik. Efter att bukänden av röret har isolerats från vidhäftningarna, täcks den stängda änden av röret försiktigt med servetter så att vätskan i röret inte kommer in i bukhålan. Röret öppnas i sin stängda ände och slemhinnan i röret är ansluten med flera tunna katgutsuturer till bukhinnan som täcker röret. Om änden av röret ändras väsentligt, resekeras det.

För att föra den nybildade öppningen närmare äggstocken föreslogs den så kallade laterala salpingostomi: en liten oval öppning görs med sax nära äggstocken i den förstorade delen av röret. Kanterna på slemhinnan är anslutna till bukhinnan i röret med en tunn catgut kontinuerlig sutur. På grund av att det skapade hålet inte har fimbriae som skulle underlätta inträngningen av ägget i röret, försökte man på konstgjord väg vända slemhinnan i det nybildade hålet i röret. För att förhindra att det konstgjort skapade hålet i röret stängs föreslogs olika tekniker. Till exempel att öppna ett förseglat rör med ett termiskt kauterium, suturera en äggstock eller en del av den i ett nyskapat hål i röret efter resektion av resten av äggstocken, etc.

Lämpligheten av dessa förslag har dock knappast bevisats. I allmänhet ger operationen av salpingostomi, enligt M. S. Serdyukov positivt resultat i 21,2 % av fallen (av 288 operationer inträffade graviditet i 61 fall). Enligt Bykov är andelen graviditet efter salpingostomi 9, enligt Sh Ya Mikeladze - 9-11.

För att lyckas med operationen och förebygga komplikationer är det först och främst nödvändigt att noggrant välja patienter för operation med strikt hänsyn till både indikationer och kontraindikationer för operation. kirurgiskt ingrepp. Annars kan operationen leda till ett utbrott av den inflammatoriska processen och dess spridning. Som ett resultat minskar möjligheten till graviditet, och patienten kan bli gravid. känd tid Inaktiverad.

Den tredje gruppen inkluderar operationer som involverar transplantation (implantation) av en frisk del av röret i livmodern efter resektion av den obstruerade delen som ligger i den interstitiella eller istmiska delen av röret. Frånvaron av kontraindikationer för operationen måste fastställas ordentligt före operationen, men indikationerna för operationen kan inte fastställas exakt i dessa fall eftersom när livmoderänden av tuben utplånas tillåter metrosalpingografi inte att avgöra om resten av röret är framkomligt. Detta kan endast verifieras under operationen, d.v.s. när den ampullära delen av röret är i händerna på operatören.

Metod för transplantation av en frisk del av äggledaren i livmodern. R.V. Kiparsky började använda sin ursprungliga metod för rörimplantation.

Operationen består i att greppa röret med en klämma vid gränsen mellan det framkomliga och oframkomliga området och skära av det i hörnet av livmodern; mesosalpinx-spalten sys; en sluten Tumanov-sond förs in i kanalen i den passbara delen av röret som ska transplanteras genom dess buköppning. Sondens ände tas bort från lumen på den avskurna delen av röret, probens lock tas bort och rörets ände delas mellan sondens spridda grenar i två flikar. Med hjälp av ett speciellt instrument (implantatör) eller en smal skalpell skärs en cylindrisk flik av livmoderns muskelvägg ut i livmoderns hörn eller något baktill tills den penetrerar livmoderhålans lumen; Utan att ta bort implantatkanylen från hålet i livmodern, förs en nål utrustad med en lång katgut-ligatur genom livmoderväggens tjocklek (injiceras genom livmoderns bakre vägg, genom hålen i kanylen i livmodern. hålrum och punkterades ut genom livmoderns främre vägg). Kanylen tas bort och tillsammans med den träs ligaturen genom kanylfönstren; öglan av den extraherade ligaturen skärs vid kanylen och varje ände av den skurna öglan träs in i nålsögat och sys med en knut till fliken på den delade kanten av den passbara delen av röret; de korta ändarna av ligaturerna som är bundna till kanterna på flikarna på det delade röret klipps korta. Med hjälp av en anatomisk pincett förs kanten av röret med två ligaturer fastsydda till öppningen i livmodern och genom att dra ligaturerna genom den främre och bakvägg livmoder, änden av röret dras in i livmoderhålan; ligaturer är bundna vid fundus av livmodern; Med hjälp av flera tunna catgut-trådar sys det peritoneala höljet av röret till det peritoneala höljet av livmodern och mesenteriet på den transplanterade sektionen av röret sys till livmoderns revben vid implantationsstället. M. G. Serdyukov, som rapporterade 10 fall av rörtransplantation in i livmodern, uttalar sig kategoriskt mot Kiparskys metod angående hans användning av en "implantatör", eftersom han tror att röret i detta fall transplanteras blint. Det kan tilläggas att beroende av tillgången på specialverktyg också minskar värdet på metoden. Att dela den transplanterade delen av röret kan enkelt göras med sax, ett hål i livmodern med en skalpell och indragning av röret i livmoderns lumen med samma metod som när man transplanterar urinledaren in i urinblåsan.

Den kirurgiska tekniken i våra fall var följande: efter att ha öppnat bukhålan tar vi bort livmodern och röret som ska transplanteras. Vi frigör röret från vidhäftningarna runt det. Om den peritoneala öppningen av röret är stängd utför vi en salpingostomi. Vi för in kanylen på en 10-grams spruta (utan nål) i buköppningen på röret och injicerar steril koksaltlösning i röret. För att förhindra att vätskan rinner ut igen, måste du trycka bukänden av tuben med fingrarna mot kanylen på sprutan. Vätskan fyller den framkomliga delen av röret och expanderar den; Den oframkomliga delen av röret förblir oexpanderat, gränsen är synlig för ögat. Här kapar vi röret och skär bort den oframkomliga änden av röret. Samtidigt binder vi av en gren av tubalartären på mesenteriet av röret. Sedan, i hörnet av livmodern, med hjälp av en smal skalpell, skär vi ut en kilformad vävnadsbit som når livmoderns lumen, tillräckligt så att en passbar del av röret kan passeras genom det gjorda hålet. I detta fall är det för hemostas nödvändigt att ligera den uppåtgående grenen av livmoderartären.

Vi delar livmoderänden av den passbara delen av röret till 1 cm i längd, tack vare detta får vi två små flikar. Genom varje flik passerar vi en tunn men stark catgut-tråd, vars båda ändar är gängade i krökta nålar. Först för vi denna ligatur inifrån och ut, genom en av rörets flikar, sedan passerar vi med samma nål ligaturen inifrån och ut genom livmoderns vägg; den andra änden av denna ligatur, utrustad med en andra nål, förs genom livmoderns vägg, även inifrån och ut, nära den första nålens punkteringsställe. Således kommer båda ändarna av ligaturen, dragna genom ett stycke rör, att tas ut och ligga sida vid sida på yttre ytan livmoder. Vi gör samma sak med den andra rörbiten; båda ändarna av ligaturen som dras genom den kommer också att tas ut och kommer att ligga sida vid sida på motsatta kanten av snittet livmodervägg. Båda ändarna av varje ligatur är knutna med en knut. När knutarna dras åt dras tubens båda flikar in i livmoderhålan. Varje flik kommer att ligga intill båda sidor av livmoderväggen kluven till inre yta livmoder; Tack vare detta kommer det transplanterade rörets kanal att förbli öppen.

Den fjärde gruppen inkluderar operationer av äggstockstransplantation in i livmodern. Indikationen för denna operation är frånvaron av rör som tagits bort under tidigare operationer, till exempel under upprepade operationer utomkvedshavandeskap(tubal), eller fullständig utplåning av rören längs hela deras längd som ett resultat av den inflammatoriska processen.

Idén att transplantera en äggstock i livmodern uppstod på grundval av några kliniska observationer som visade att i de fall då man vid avlägsnande av båda rören inte tog bort den interstitiella delen utan röret skars av i livmodervinkeln, normalt intrauterin graviditet. Det är uppenbart att ägget i dessa fall av misstag föll direkt från den sprängda follikeln in i lumen av livmoderöppningen av röret, befriat från ligaturen, och härifrån in i livmoderhålan. Dessa observationer fick forskare att fundera på att utesluta röret från befruktningen och föra äggstocken direkt till livmoderhålan.

Det är viktigt att notera att transplantation av en äggstock i livmodern endast är tillrådlig om kopplingen mellan äggstocken och nerverna och kärlen som försörjer den bevaras. Annars kommer den transplanterade äggstocken att resorberas.

När det gäller den kirurgiska tekniken måste vi erkänna att det, trots en ansenlig mängd arbete, inte finns någon konsensus i denna fråga. Frågan handlar om storleken på den transplanterade delen av äggstocken, vilket också relaterar till frågan om storleken och placeringen av det snitt som gjorts i livmodern. Därefter var det frågan om vilket lager man skulle placera det transplanterade organet i förhållande till livmoderns lumen. Estez ursprungliga teknik involverade att transplantera en del av en äggstock sårytan in i livmoderhålan och det kortikala lagret utåt. A.I. Krupsky, L.E. Gurtovoy och andra trodde att inträdet av ett ägg i livmoderhålan skulle vara svårt. Därför transplanterade de flesta kirurger äggstocken med det kortikala (follikulära) lagret mot livmoderns lumen. Det upptäcktes slutligen att för att bevara transplantatets funktion räcker det med att transplantera en del av äggstocken, och detta gör det möjligt att inte göra för stort hål i hörnet eller i livmoderns fundus, vilket kan negativt påverka graviditetens och förlossningens förlopp, om det inträffar.

Teknik för äggstockstransplantation in i livmodern. I flera fall, när vi för många år sedan gjorde en äggstockstransplantation i livmodern, höll vi oss till den teknik som M. G. Serdyukov en gång rekommenderade. Dess funktioner är följande: i hörnet av livmodern (i stället för den interstitiella delen av röret) skärs ett hål ut, vilket gör att ungefär hälften av äggstocken kan föras in i livmoderhålan. I det här fallet, i hörnet av snittet är det nödvändigt att ligera den uppåtgående grenen av livmoderartären och tubalartären. Sedan skärs äggstocken med en vass kniv på tvären i nästan två lika delar; snittet görs till mesenteriet i äggstocken, var noga med att inte skada kärlen. Snittarna på båda halvorna av äggstocken sys med flera separata tunna katttarmstrådar. Den del av äggstocken som ligger närmare livmodern är något separerad från mesenteriet, dess yttre ände är vänd mot livmodern och nedsänkt i snittet som gjorts i den. Efter detta sys hålet i livmodern, utan att fånga upp den del av äggstocken som är nedsänkt i livmoderhålan i suturen.

Vi såg inga allvarliga komplikationer efter operation i våra fall, men vi har heller inga uppgifter om långsiktiga resultat.

Enligt G.F. Pisemsky och A.I. Kruisky utförde de äggstockstransplantation i 9 fall. Patienterna observerades från en månad till ett år. Graviditet inträffade i alla fall inte. Liknande data tillhandahålls av O. S. Parsamov (5 fall); han observerade patienter i 1-2 år. Estez spårade långtidsresultat hos 45 av 100 opererade patienter, och graviditet inträffade hos 4, vilket är 10 %. M. G. Serdyukov tror också att man med denna operation kan räkna med en framgång på cirka 10 %. L. E. Gurtova från Dnepropetrovsk-kliniken rapporterade 18 operationer; hos 12 patienter övervakades långtidsresultat i från 8 månader till 1 år 9 månader; Under denna period blev ingen av de opererade patienterna gravida.

Således, även om resultaten av operationen varierar, är de i allmänhet långt ifrån lysande. Kanske spelar ofullkomligheten i teknik och metodik en roll här. Med tanke på allt detta är vi fortfarande mycket återhållsamma när det gäller att fastställa indikationer för denna operation.

Oavsett hur frestande tanken på att ge en kvinna möjligheten att bli gravid genom att transplantera en äggstock i livmodern är, måste vi fortfarande nyktert utvärdera alla de möjligheter som denna operation kan ge. Av ovanstående är det tydligt att enligt de mest optimistiska uppgifterna kan graviditet inträffa i 10%. För att inte tala om det faktum att varje transsektionsoperation är förknippad med en känd risk; med denna operation kan komplikationer associerade med möjlig nekros av den transplanterade äggstocken också observeras. Därför vägrade vi denna operation i de fall patienten efter tidigare verksamhet, som ett resultat av vilket hon förlorade båda rören och lämnade bara en äggstock. Det verkade oacceptabelt för oss att riskera den kvarvarande äggstocken, eller åtminstone en del av den, med en så obetydlig chans (10 %) att lyckas. I de fall en liten eller till och med obetydlig, men framkomlig del återstod av ett rör, bör man, enligt vår mening, föredra operationen att implantera resten av röret i livmodern med äggstocken närmar sig äggstocken med flera suturer till peritonealöppningen av röret (naturligt eller artificiellt bildat).

Så, trots elimineringen av orsakerna till infertilitet som uppnåtts i många fall, är prognosen för kirurgisk behandling, som vi redan har antytt, fortfarande inte lysande och själva operationen är inte utan fara. Så, till exempel, när du öppnar ett förseglat rör, finns det en fara för att introducera en infektion i bukhålan från det; transplantation av äggstocken in i livmodern kan resultera i dess nekros eller atrofi; Om det lyckas kan möjligheten till komplikationer under förlossningen inte uteslutas (livmoderruptur på platsen för ärret etc.). Det är därför nödvändigt att noggrant väga alla data för och emot operationen, noggrant undersöka patienten och se till att det inte finns någon dold infektion och först efter det ta upp frågan om genomskärning. Att få samtycke till en operation från en patient som längtar efter att få barn är mycket lättare än för andra indikationer, eftersom moderkänslan ibland får sådan styrka att kvinnan är redo att genomgå vilken operation som helst. Ju mer försiktig och omtänksam läkaren bör vara när han tar itu med detta problem.