Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается жесткое дыхание. На передней поверхности легких выслушиваются сухие хрипы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметрич-ный, не участвует в акте дыхания пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.Выявляется симптом флюктуации. Определяется уровень жидкости.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка пальпируется.

Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.

Цель проведения

С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

• пороки развития (врожденные/приобретенные);
• миокардиты;
• перикардиты;
• анемии;
• дилатация или гипертрофия желудочков;
• ишемия (стенокардия, инфаркт).

Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

Точки для выслушивания клапанов сердца

В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.

Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

• левый предсерно-желудочковый клапан (1);
• аортальный клапан (2);
• клапан легочного ствола (3);
• правый предсердно-желудочковый клапан (4);
• добавочная точка для клапана аорты (5).

Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

• При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

• При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
• При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
• При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

Трактовка результатов

При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

• клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
• мышечный – сокращение стенок желудочков;
• сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
• предсердный – сокращение предсердий.

Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

• заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;

• заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
• пузырь с газом большого размера в желудке;
• плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

Изменения сердечных тонов при патологии

Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

• Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
• Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
• Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

• Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
• Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
• Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
• Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
• Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

Принципы аускультации сердца у детей

Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

• Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
• Наличие 3, 4 тонов.

• Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
• Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

Преимущества и недостатки метода

Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.

В клинической практике определяют следующие изменения тонов сердца:

• изменение громкости основных тонов (I и II);
• патологическое расщепление (раздвоение) основных тонов;
• появление дополнительных тонов: патологических III и IV тонов, тона открытии митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка), перикард-тона и других.

Наиболее часто причины ослабления и усиления громкости основных тонов сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1.

. Расщепление I тона сердца. Основная причина расщепления I тона сердца - несинхронное закрытие и колебания митрального и трёхстворчатого клапанов. Выделяют патологическое и физиологическое расщепление.

• Физиологическое расщепление. У здорового человека митральный и трехстворчатый клапаны также могут закрываться несинхронно, что сопровождается физиологическим расщеплением I тона.
• Патологическое расщепление. Такая ситуация может возникнуть, например, при блокаде правой ножки пучка Гиса, что ведёт к более позднему, чем в норме, началу сокращения ПЖ и, соответственно, к более позднему закрытию трестворчатого клапана.

Физиологическое расщепление отличается от патологического значительным непостоянством: во время глубокого вдоха, когда увеличивается приток крови к правым отделам сердца, трехстворчатый клапан закрывается чуть позже, в результате чего расщепление I тона становится хорошо заметным; во время выдоха оно уменьшается или даже совсем исчезает. Патологическое расщепление I тона более продолжительное (более 0,06 с), и, как правило, его можно выслушать на вдохе и на выдохе.

Раздвоение и расщепление II тона , как правило, связано с увеличением продолжительности изгнания крови ПЖ и/или уменьшением времени изгнания крови ЛЖ, что приводит, соответственно, к более позднему возникновению пульмонального компонента и/или более раннему появлению аортального компонента II тона. Выделяют патологическое и физиологическое раздвоение и расщепление II тона.

• Физиологическое расщепление и раздвоение II тона. У здоровых молодых людей может возникать непостоянное физиологическое расщепление II тона. Оно появляется в начале вдоха, когда увеличивается приток крови к правым отделам сердца и наполнение сосудов малого круга кровообращения, что сопровождается небольшим увеличением продолжительности изгнания крови из ПЖ и более поздним появлением пульмонального компонента II тона. Наполнение ЛЖ на вдохе уменьшается, так как часть крови задерживается в сосудах малого круга кровообращения. Это приводит к несколько более раннему возникновению аортального компонента II тона.
• Патологическое расщепление и раздвоение II тона . Оно в большинстве случаев обусловлено увеличением продолжительности изгнания крови из ПЖ при выраженной его гипертрофии и снижении сократимости. Патологическое раздвоение и расщепление II тона, в отличие от физиологического расщепления, постоянно и сохраняется во время вдоха и выдоха.

Патологический III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16-0,20 с после II тона. Он обусловлен, в основном, объёмной перегрузкой желудочков и/или повышением жёсткости сердечной мышцы. Он чаще всего возникает при систолической форме сердечной недостаточности. Появление патологического III тона на фоне тахикардии приводит к формированию протодиастолического ритма галопа, который можно выслушать, например, у больных с застойной сердечной недостаточностью, острым ИМ, миокардитом и другими тяжёлыми заболеваниями сердечной мышцы. В этих случаях прогностическое значение этого аускультативного феномена, свидетельствующего о резком падении сократимости миокарда желудочков и скорости его диастолического расслабления, чрезвычайно велико («крик сердца о помощи»).

В других случаях появление патологического III тона может указывать лишь на повышенную ригидность миокарда желудочков (например, у пациентов с выраженной гипертрофией или склеротическими изменениями сердечной мышцы).

Патологический IV тон сердца возникает во время систолы предсердий и аускультативно напоминает выраженное раздвоение I тона. В этих случаях также определяют трёхчленный ритм сердца (пресистолический ритм галопа). Его появление у взрослого человека указывает, как правило, на существенное повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца, что нередко определяют у больных с выраженной гипертрофией миокарда и нарушением диастолического наполнения желудочков, например, при диастолической форме ХСН. Появление АВ-блокады I степени, как правило, способствует лучшему выявлению патологического IV тона.

Систолический галоп — трёхчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона, или систолического щелчка. В большинстве случаев дополнительный систолический щелчок может быть обусловлен одной из двух причин:

Ударом порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ, например у больных с атеросклерозом аорты или АГ (в этих случаях регистрируют так называемый ранний систолическй щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона;

Пролапсом створки митрального клапана в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана появляется исключительно при стенозе левого АВ-отверстия в момент открытия створок митрального клапана.

В норме створки АВ-клапанов открываются беззвучно. При сращении створок у больных митральным стенозом в момент их открытия первоначальная порция крови из ЛП под действием высокого градиента давления в предсердии и ЛЖ с большой силой ударяет в сросшиеся створки клапана, что приводит к появлению короткого щелчка. Его лучше выслушивать на верхушке сердца или слева от грудины в IV-V межреберьях; он отделён от II тона коротким интервалом (фазой изоволюмического расслабления желудочков).

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую некие перепела («спать-по-ра»).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий . Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков . Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола , после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

• Вибрации напряженных волокон миокарда;
• Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
• Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

• Схлопывания створок аортального клапана:
• Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца — обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

• со снижением его способности сокращаться – обширный , ;
• Выпотном ;
• Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или ;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или ;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о .

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела» : хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

• Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, ;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, уплотнении стенки аорты.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Видео: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

У здорового человека сердечные тоны на всех клапанах слышатся совершенно отчетливо или ясно. Для начинающих овладевать методикой аускультации сердца необходимо выслушать возможно большее число здоровых людей (нормостеников) для того, чтобы составить слуховое представление о силе или ясности тонов нормальных сердец.

Звучность сердечных тонов может изменяться как в сторону ослабления, так и в сторону усиления. Причем изменение силы тонов может наблюдаться над всем сердцем или над отдельными точками аускультации.

Ослабление обоих тонов над всем сердцем может зависеть от внесердечных причин, при которых ухудшается проведение звуков от сердца на переднюю грудную стенку, а также может быть обусловлено поражением сердечной мышцы.

При исключении этих причин ослабление обоих тонов сердца свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Ослабленные, менее звучные, чем в норме тоны называют иначе, приглушенными или глухими.

Усиление обоих тонов сердца наблюдается в случаях их лучшей проводимости на переднюю грудную стенку или при усилении сердечных сокращений.

Изменение звучности одного из тонов имеет значительно большее диагностическое значение.

Ослабление первого тона над верхушкой диагностируется путем сравнения звучности первого и второго тонов. Если над этой точкой тон равен по звучности второму или звучит тише второго, то он ослаблен.

Ослабление первого тона над верхушкой наблюдается в следующих случаях:

при недостаточности митрального клапана в результате его неполного захлопывания и отсутствия периода замкнутых клапанов. При этом часть крови во время систолы возвращается в предсердие и давление внутри левого желудочка во время систолы не достигает должной величины. Тем самым ослабляется клапанный и мышечный компоненты первого тона.

При недостаточности аортальных клапанов также отсутствует период замкнутых клапанов левого желудочка во время систолы и также ослабляются клапанный и мышечный компоненты первого тона.

Первый тон ослабляется при стенозе устья аорты из-за затруднения и замедления перехода крови в аорту, а также из-за переполнения левого желудочка в период диастолы.

Ослабление первого тона над верхушкой также наблюдается при диффузных поражениях миокарда и падения его тонуса и сократительной активности (миокардиты, кардиосклероз, миокардиодистрофии, инфаркт миокарда).

Первый тон ослабевает также при гипертрофии левого желудочка любого происхождения, поскольку увеличенная масса миокарда сокращается медленнее и амплитуда звуковых колебаний уменьшается.

Первый тон у основания мечевидного отростка ослабевает при двух патологических состояниях, которые наблюдаются редко:

При недостаточности трехстворчатого клапана;

при недостаточности клапана легочной артерии.

Усиление первого тона наблюдается при уменьшении наполнения левого или правого желудочка во время диастолы. При этом соответствующий желудочек во время систолы сокращается быстрее и издает более громкий тон, напоминающий хлопок. Поэтому такой тон называют хлопающим. Следует выслушать достаточно большое число здоровых людей, чтобы запомнить нормальное соотношение звучности первого и второго тонов на верхушке и у основания мечевидного отростка, где этот тон в норме звучит громче.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия нарушено диастолическое наполнение левого желудочка и хлопающий первый тон выслушивается над верхушкой сердца.

При сужении правого атриовентрикулярного отверстия, что наблюдается крайне редко, хлопающий первый тон наблюдается у основания мечевидного отростка.

Ослабление второго тона может отмечаться над аортой или над легочной артерией. При этом над основанием сердца второй тон становится равным по звучности первому или звучит тише, чем первый тон.

Ослабление второго тона над аортой наблюдается в следующих случаях:

При недостаточности полулунных клапанов аорты. Ослабление второго тона при этом пороке обусловлено частичным разрушением полулунных створок, а также уменьшением амплитуды их колебаний вследствие рубцовых изменений. Ослабление второго тона над аортой при этом прямо пропорционально степени недостаточности аортального клапана. Причем при полоном разрушении створок аортального клапана второй тон может вообще не выслушиваться.

Второй тон над аортой ослабляется при стенозе устья аорты в результате понижения систолического давления в ней.

Усиление второго тона над основанием сердца диагностируется путем сравнения его звучности над аортой и легочной артерией. В норме у взрослого человека он над этими точками звучит одинаково.

Объясняется это тем, что клапан легочной артерии прилежит к грудной стенке ближе, чем клапан аорты и передача звуковых явлений с них уравнивается.

В тех случаях, когда второй тон звучит над аортой громче, чем над легочной артерией, говорят об усилении или акценте второго тона над аортой.

Акцент второго тона над аортой наблюдается при стойком временном повышении артериального давления любого происхождения. При этом аортальные клапаны захлопываются с большей силой и издают более громкий звук.

Акцент второго тона над аортой может наблюдаться и при нормальном артериальном давлении при уплотнении аортальных клапанов в результате атеросклероза или сифилитического аортита. В этих случаях второй тон не только усиливается, но и приобретает металлический оттенок.

Акцент второго тона над легочной артерией встречается при повышении давления в малом круге кровообращения любого происхождения. В этих случаях второй тон приобретает металлический оттенок.

Усиление физиологического третьего и четвертого тонов.

Иногда при тяжелых поражениях миокарда на сердце можно услышать не два, а три тона. Поскольку получаемый при этом трехчленный ритм напоминает галоп скачущей лошади, такое звуковое явление получило название ритм галопа . Ритм галопа всегда свидетельствует о тяжелом нарушении функции миокарда. Поэтому В.П. Образцов дал ему образное определение «ритм галопа – это крик сердца о помощи».

Ритм галопа выслушивается в области верхушки сердца или в третьем – четвертой межреберьи слева от грудины и никуда не проводится. Он усиливается в положении на левом боку и после физической нагрузки. Выслушивается он лучше при непосредственной аускультации и дополнительный тон скорее воспринимается как щелчок.

По времени появления различают три вида ритма галопа:

Протодиастолический (появляется в начале диастолы); патологический IIIтон.

Мезодиастолический (появляется в середине диастолы); суммационный галоп, когда патологические III иIVтоны сердца сливаются в дополнительный тон.

Пресистолический (появляется в конце диастолы), патологический IVтон.

Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом их быстрое наполнение кровью в начале сопровождается быстрым их растяжением и появлением добавочного тона в начале диастолы.

Пресистолический ритм галопа патологическийIVтон, обусловлен прежде всего, повышением КДДЖ (конечное диастолическое давление в желудочке), в результате резкого понижения тонуса миокарда желудочков при усиленном сокращении гипертрофированного левого предсердия.

Мезодиастолический ритм галопа возникает у больных с тяжелыми поражениями миокарда в сочетании с тахикардией и при замедлении атриовентрикулярной проводимости. В этих случаях третий и четвертый тоны усиливаются, наслаиваются друг на друга и выслушиваются в середине диастолы.