Острый холецистит симптомы и лечение диета. Первые признаки острого холецистита - неотложная помощь, диагностика, консервативное и оперативное лечение

Одним из осложнений желчекаменной болезни (далее ЖКБ) может стать острый холецистит. Лечение его у взрослых осуществляется лишь хирургическими методами, так что своевременная диагностика играет существенную роль в данном вопросе.

Безусловно, важно обратиться к врачу при первом проявлении симптомов. «Затянутое» заболевание может негативно сказаться на общем состоянии здоровья пациента. А также его иммунитете. Это скажется на дальнейшем ежедневном самочувствии, подвергнет организм ряду инфекционных болезней.

Что такое острый холецистит?

Острый холецистит (от греческого Cholecystitis — желчный пузырь) — воспаление желчного пузыря, связанное с нарушением оттока желчи. Чаще всего он возникает из-за:

• инородных образований внутри него;

При попадании его в пузырный проток возникает калькулезный холецистит . Этот процесс сопровождается отёком стенок желчного пузыря.

Также болезнь может возникнуть и по другим причинам, так называемый бескаменный холецистит. Он появляется в результате заражения желчи бактериями.

Острый холецистит имеет код по Мировой клинической базе (далее МКБ 10), как заболевание, чье проявление может быть обусловлено рядом факторов и отличаться. За счет этого в характеристиках его подразделяют на острый и хронический. Существует множество его форм. Общая же классификация не зависит от того, по какой причине возник недуг, и его течения.
Фото: классификация Также подразделение на виды зависит от самочувствия больного, уровня проявления симптомов и прочего.

Различают разные формы заболевания. Они зависят от стадии и уровня развития болезни на этапе обследования и назначения лечения:

1. Катаральный.
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.

Каждая из этих стадий острого холецистита является продолжением предыдущей и сопровождается ухудшением общего состояния. Также с запущенностью заболевания увеличивается сложность её лечения. И если в самом начале недуг еще можно вылечить без хирургического вмешательства, то при ухудшении без него никак не обойтись.

Именно это и является основным советом самого скорого обращения к врачу, если больной заметил первые симптомы недуга:

1. На первых этапах можно обойтись фармакологическим вмешательством.
2. На втором и третьем этапе поможет только отделение хирургии. А поскольку такое вмешательство является потенциальной угрозой для жизни человека, даже при самых стандартных операциях, каждый врач старается выявить заболевание на первом, легком этапе ее развития.

Заболевание считается хроническим при частом повторении воспаления, даже после успешного лечения. Ремиссии приводят к ухудшению самочувствия и потребности в постоянном фармакологическом вмешательстве в функционирование организма человека.

Хроническое проявление может быть как бескаменным, так и сопровождаться наличием камней в желудочном пузыре. Хронический холецистит со временем может привести к пожелтению кожи, в этом случае больному нужно оказать неотложную помощь. Она в любом случае уже потребует оперативного вмешательства докторов.

Чем опасен острый холецистит?

В запущенных стадиях острый холецистит может перерасти в:

• воспаление поджелудочной железы;
• прободение желчного пузыря;
• образование пузырно-кишечного свища;
• перитонит.

Эти заболевания могут потребовать срочного хирургического вмешательства, подвергают больного большому риску.

Менее опасно возникновение и развитие бактериальных инфекций, которые появляются внутри желчного пузыря и тоже требуют своевременного лечения. Однако такая терапия проходит на легком уровне, требуя лишь курса специальных таблеток, которые можно приобрести без затруднений в любой аптеке согласно рецепту вашего лечащего врача.

Симптомы и признаки острого холецистита

Как основной симптом можно выделить желчную колику — острую боль в правом подреберье. Она сопровождается тошнотой, рвотой и повышением температуры.

Больной может жаловаться на:

• горечь во рту;
• снижение аппетита.

Более тяжелые стадии заболевания сопровождаются пожелтением кожи и белков глаз, похожим на симптомы желтухи . Это может свидетельствовать о развитии перитонита.

Диагностика острого холецистита

При появлении начальных симптомов следует госпитализировать больного в клинику. Для точного диагноза применяются методы дифференциальной диагностики. Врач:

1. Проведет осмотр пациента.
2. Назначит анализы:

• крови;
• мочи;
• УЗИ брюшной полости.

Если по результатам анализов больному диагностируют острый холецистит, то врач анализирует историю болезни и в крайних случаях настаивает на применении хирургии.

Фото: УЗИ желчного пузыря

Лечение болезни

На ранних стадиях помощь при остром холецистите осуществляется назначением курса медикаментов. В их число входят:

1. Амоксиклав.
2. Атропин.
3. Цефотаксим.
4. Диклофенак.

Пациенту назначают специальную диету, препятствующую ухудшению стадии острого холецистита. Также в лечении применяются антибиотики для борьбы с бактериями и вирусами. Это помогает избежать серьезных осложнений при легких формах заболевания.

При более запущенных стадиях может потребоваться хирургическое вмешательство — холецистэктомия . Она имеет несколько различных форм, но основной смысл этой операции заключается в удалении желчного пузыря.

Операции при остром холецистите назначаются врачами, и их выбор зависит от:

• условий протекания болезни;
• противопоказаний.

Чаще всего к операции прибегают при обнаружении камней. Но даже после удаления желчного пузыря можно вести обычный образ жизни, соблюдая обязательную диету.

Диета при остром холецистите

Вне зависимости от способа лечения, пациенту назначается диета № 5 . При остром холецистите важно исключить из рациона вредные продукты питания , такие как:

• мучное;
• жирное;
• жаренное;
• копченое.

Строение желчного пузыря В первые два дня лучше воздержаться от еды полностью и пить только воду. Такая диета позволяет.

Приступ острого холецистита часто возникает неожиданно без каких либо препосылок. Человек, шокированный болезнью, тем не менее, пытается списать его на разовое расстройство, что может привести к очень печальным последствиям. Как распознать острый холицестит, его симптомы, лечение, диагностика и прочие аспекты, рассмотрим ниже в статье.

К острому холециститу относят процесс воспаления, возникающий из-за занесенной в желчный пузырь инфекции, которому подвергаются его стенки. Зачастую недуг выступает как осложнение желчекаменной болезни , поэтому принято деление патологии на калькулезную и некалькулезную форму. Та или иная форма зависит от клинических аспектов патологии, более подвержены недугу представительницы прекрасной половины человечества.

Острый холецистит и его причины

При застоях в желчном пузыре может произойти занесение в желчь патогенной микрофлоры из кишечного тракта, что благоприятствует размножению микробактерий и возникновению на фоне этого воспаления. В девяти из десяти случаев причиной застойных явлений служит наличие желчекаменной болезни, когда камни создают препятствия в протоке, нарушая обычный ток желчи. В таком случае говорят об остром кулькулезном холецистите. Это слово буквально обозначает «каменный», что говорит само за себя. Камни в желчном пузыре присутствуют довольно часто, по разным данным они встречаются у 12-18% взрослых , большая часть этих людей перешагнула порог 35-40 лет .

В развитых странах и в России, ввиду преобладания жирной пищи и особенностей национальной кухни, в химическом составе камней преобладает холестерин, из-за чего они так и называются – холестериновыми. В Африке и Азиатском регионе получили распространение камни, называемые пигментными. Это связывается с распространенностью там инфекционных патологий путей вывода желчи, приводящих именно к таким последствиям.

Некалькулезный или акалькуленый острый холецистит, вызванный другими причинами застоя желчи, проявляется не так часто. Его причинами могут быть:

• Желчная пробка , сформированная по причине чрезмерного сгущения желчи
• Нарушенная моторика пузыря , называемая дискензией, из-за чего его стенки и протоки теряют способность сокращаться с нужной амплитудой, создавая предпосылки для застоя
• Аномальное развитие или врожденные дефекты , которые затрудняют течение желченного секрета
• Нарушения из-за травмы или после придавливания образованной вблизи опухолью
• Перегибы протоков
• Негативное влияние воспалений и болезней органов по соседству , приводящее к деформированию или смещению протоков
• Систематической наружное воздействие , вызванное сдавливанием создаваемым, к примеру, узкой одеждой

Виды острого холецистита

Исходя из глубины, на которую проник воспалительный процесс, патологию относят к одному из следующих видов:

• Катаральный – наличие воспалительного процесса на поверхности стенки без гнойных проявлений
• Флегмонозный – присутствие гнойных явлений во всей толщине стенке пузыря
• Гангренозный . Бывает неосложненным и осложненным. К первому относят ситуацию частичного или полного отмирания стенки. Во второй ситуации, истонченная стенка подвергается прорыву, из-за чего желчь локализуется в подбрюшье и вызывает различные осложнения

1. При легкой степени продолжительность проявлений болезни составляет менее трех суток и отсутствуют симптомы тяжелого течения, говорящие о проблемах в работе смежных органов и систем.

2. Для назначения средней степени тяжести необходимо существование как минимум одного из следующих факторов:

• Период болезни более трех суток
• При пальпации возможно ощупывание желчного пузыря, который в обычном состоянии, будучи небольшим по размерам, такой идентификации не поддается
• Существование признаков, говорящих о других болезнях, например, нераспространенный перитонит, некроз и вздутие пузыря и других

3. Во время тяжелой степени острого холецистита возможны следующие признаки:

• Пониженное артериальное давление
• Проблемы с четкостью сознания
• Тяжелое дыхание
• Почечная недостаточность , в частности уменьшение объема выработки мочи
• Ухудшенные показатели функционирования печени
• Сниженный уровень тромбоцитов

Симптомы острого холецистита

Болезнь и ее симптомы нарастают постепенно, до какого то момента не проявляясь. Как правило, это происходит из-за несбалансированной диеты – обилия жирной и жареной еды, значительного употребления алкогольных напитков. Кроме этого, возможно проявление заболевания как следствия эмоциональной перегрузки. В общем случае наличие и тяжесть симптомов будет разной при разных стадиях и обширности воспаления.

Основными симптомами негнойной или катаральной формы при остром холецистите служат:

• Наличие острой боли на правой стороне, отдающей в область лопатки, плеча, шеи Обычно изначально болевые ощущения возникают приступообразно, но постепенно становятся постоянными
• Позывы к рвоте, после которой не наступает облегчение
• Невысокая, но повышенная температура
• Биение сердца в спокойном состоянии 85-95 ударов в минуту, небольшое повышение артериального давления
• Иногда могут быть незначительно напряжены мышцы пресса

При флегмонозном остром холецистите встречаются следующие симптомы :

• Интенсивный болевой синдром справа в зоне подреберья. Его усиление при каких-либо действиях, вплоть до обычного дыхания.
• Многократные позывы к рвоте и тошнота
• Повышение температуры до 38,5 градусов
• Значение пульса в состоянии покоя находится около 100 уд/мин.
• Вздутие живота
• Во время дыхания пациент рефлекторно старается не тревожить правую половину туловища, чтобы избежать болевых ощущений
• Если попытаться прощупать живот с правой стороны в зоне подреберья, то это вызовет резкую боль и, как ответ, рефлекторное напряжение мышечного скелета в этой области
• Пальпация желчного пузыря позволяет обнаружить его

При дальнейшем развитии патологии, когда иммунная система не в состоянии сдержать прогрессирование инфекционного воспаления, острый холецистит переходит в гангренозную форму. Однако перед этим возможно так называемое «мнимое благополучие» , при котором самочувствие больного улучшается, ввиду спада интенсивного болевого синдрома. К сожалению, это всего лишь временное явление и оно не связано с улучшением ситуации. Просто ввиду отмирания нервных окончаний в пораженной зоне, несколько останавливается поток болевых импульсов в головной мозг.

В определенный момент стенка желчного пузыря, подвергнутая некрозу, прорывается, вызывая усугубление ситуации с признаками клинического воспалительного процесса в брюшнине, называемого перитонитом . Клинические особенности при данной стадии заболевания:

• Усиленные болевые ощущения, локализованные в большей части брюшной полости справа
• Температура тела уже может достигать 40 градусов
• Повышенная частота пульса выше 110-115 уд/мин.
• Поверхностное и учащенное дыхание
• Больной заторможен и вял
• Вздутие живота с напряжением его мышц, язык является сухим
• Процесс дыхания ведется только грудной клеткой

По симптомам видно, что гангренозная форма очень неприятна и опасна . Обычно она характерна для людей пожилого возраста, у которых не только снижен иммунитет и накоплено большое количество патологий в организме, но и снижена способность тканей к регенерации, нарушено кровообращение и обмен веществ. Для людей в возрасте, у которых присутствует гангренозный острый холецистит, характерно стертое протекание недуга. В этом случае, несмотря на серьезную степень заболевания, симптоматика снижена, что приводит к существенному затруднению своевременной диагностики и лечения.

Диагностика при остром холецистите

Диагностика включает в себя следующий набор действий:

1. Опрос пациента с упором на уточнение присутствия боли с области под ребрами справа продолжительностью больше получаса, сопряженным с этим позывам к тошноте, наличие рвоты, повышение температуры.

2. Осмотр у квалифицированного врача , на выявление характерного симптома Мерфи. Суть симптома заключается в проверке задерживает ли пациент непроизвольно дыхание после надавливания в подреберье справа, при наличии там острых болевых ощущений. Помимо этого выявляется наличие постоянного напряжения мышц над брюшной полостью, проводится проверка прощупыванием на увеличенность желчного пузыря, которое встречается у трети пациентов с патологией.

3. Для завершения диагностики проводят лабораторные и инструментальные исследования :

• Проводится общий и дополнительные анализы крови . Проверяется уровень лейкоцитов, который показывает выраженность воспалительного процесса. С помощью биохимического исследования выявляется увеличение специальных белков
• Мочу подвергают анализу только в запущенных случаях, например, при необходимости проверки на желтуху. При некрозных явлениях проверяется особый белок-маркер
• Ультразвуковое исследование . Позволяет очень оперативно и информативно оценить состояние и существование камней в желчном пузыре, выявить наличие утолщения его стенки. Во время такого обследования непроизвольно пациент подвергается проверке на симптом Мерфи, что также служит дополнительным признком
• Для выявления проблем с проходимостью в пузырном протоке проводят сцинтиграфию
• Магнитно-резонансная томография обычно применяется для пациенток с беременностью для идентификации болевого симптома в области живота
• Обследование с помощью рентгена . Информативность для выявления камней невысока, она находится на уровне 15% и зависит от содержания в камнях кальция, который будет виден во время процедуры. Кроме этого с помощью рентгенографии можно выявить присутствие газовых образований в стенке. Такой феномен характерен если острый холецистит, как и хронический , встречается у больных в возрасте и страдающих от сахарного диабета

Лечение острого холецистита и оказание первой помощи

Нужно помнить, что когда есть необходимость оказания доврачебной первой помощи , то она обязательно должна быть квалифицированной . Иначе есть риск усугубления ситуации и затруднение дальнейшего лечения.

Если редко обострилось чувство боли, то первым делом следует сделать самое логичное в этой ситуации – положить пациента в удобной позе и вызвать бригаду скорой помощи . Для притупления болевых проявлений можно наложить холодную повязку на место размещения печени. Воздействие тепла в такой ситуации будет очень вредным, воспалительный процесс только усугубится, дополнительно возрастет риск гнойного проявления в будущем.

Если ранее не назначалось никаких препаратов в подобных же ситуациях, то до приезда специалиста не рекомендуется ничего принимать. В том числе это относится и к обезболивающим средствам, которые первыми приходят на ум. Притупленная лекарственным средством боль не позволит достоверно провести диагностику . Вместо более серьезной степени, течение заболевания может показаться более легким. Особенно это актуально при необходимости срочного лечения хирургическим методом.

Кроме этого, важно не есть и не пить до приезда врача, постановки диагноза и назначения лечения. Дело в том, что в случае, если понадобится срочное хирургическое лечение, оно должно проводиться под наркозом, который имеет много противопоказаний при наполненном желудке. В ситуации диагностики перитонита, когда прорывается стенка желчного пузыря и желчь заполняет пространство по соседству, пациент всегда подвергается экстренному оперированию. Любые лечебные процедуры и мероприятия должны осуществляться только специалистами скорой помощи или стационарной больницы.

Таким образом, следует отметить, что хирургическое оперативное лечение острого холецистита проводят только в случае самой крайней его формы – осложненной гангренозной. Если случай не такой серьезный, то проводятся различные вариации консервативного лечения, зависящего от конкретного состояния и степени заболевания.

Однако общими видами терапии при диагностировании любой из степеней холецистита являются:

• Инфузионная
• Антибактериальная
• Обезболивающая

При нарушении дыхания, кислород подают через нос с помощью специального катетера, пациент подвержен постоянному мониторингу значения артериального давления, частоты пульса, количества вырабатываемой мочи.

Лечение при остром холецистите ведут, основываясь на следующих принципах:

• Соблюдение постельного режима, голодание в течение первых трех дней, то что еще называют «водно-чайной» паузой. После этого важно придерживаться специальной диеты, постепенно вводя в нее твердую пищу. Под полным запретом жирная, жареная пища, алкоголь.
• Прием медикаментозных средств и препаратов: антибиотиков, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных средств, раствора глюкозы и солей для внутривенного ввода.

В зависимости от развитости заболевания применяют различные терапевтические тактики

При легкой степени назначают курс антибиотиков в форме таблеток, препараты против воспалений нестероидной природы, средства против спазмов. Такого лечения обычно достаточно для нормализации самочувствия пациента, по достижении которого принимается решение удалять или нет желчный пузырь. Операцию по его удалению называется холецистэктомия. Современной ее форму служит лапароскопическая холецистэктомия, когда вмешательство ведется через маленький разрез с помощью жесткого эндоскопа.

При низком эффекте от лечебных процедур и в ситуации очень высоких рисков операции, часто назначают чрезкожную холецистэктомию , суть которой заключается в пунктировании желчного пузыря сквозь кожный покров для извлечения застойной жидкости и гнойных проявлений. Как результат, риски прорыва стенки пузыря резко снижаются. В конце операции устанавливается специальный катетер для периодического отвода воспалительной жидкости и ввода антибиотиков непосредственно в зону поражения. При наличии эффекта от такого лечения, проводится холецистэктомия.

При планировании удаления органа следует оценивать возможные риски. Среди факторов, которые способны помешать провести удаление отмечают:

• Значительный возраст, более 65-70 лет
• Сахарный диабет
• Высокое содержание лейкоцитов в крови
• Перерастянутый желчный пузырь

Пациенты со средней тяжестью слабо поддаются медикаментозному лечению, редко когда удается избежать операции, если имеет место такой острый холецистит. Лечение проводится главным образом при помощи лапароскопического метода удаления, а при наличии каких либо сложностей, результата добиваются открытым методом. В качестве промежуточного лечения, при изначальной невозможности оперативного, как и при легкой форме применяется извлечение патогенных жидкостей методом чрезкожного дренирования до появления показаний к операции.

У больных с тяжелой степенью острого холецистита очень осложнено общее состояние. В ситуации перитонита делается экстренная холецистостомия с дрендированием. В остальных случаях перед неизбежной операцией следует начала провести меры по стабилизации функционирования основных органов. Параллельно проводится чрезкожная пункционная холецистостомия. После всем мероприятий, при улучшении состояния, желчный пузырь удаляется.

Осложнения при остром холецистите

Наиболее вероятны различные осложнения у более возрастных пациентов. У них наблюдается ослабленная реакция организма, в частности иммунной системы, что дает возможность недугу развернуться во всю силу. Осложнения могут быть очень опасными, наиболее вероятные их проявления:

• Скопления гноя в желчном пузыре
• Процесс перфорации пузыря, как результат его абсцесс, воспаление в брюшнине и соседних органах
• Если существует присоединенная анаэробная инфекция, то развивается эмфизематозный вид патологии, который характерен для диабетиков
• При полном перекрытии тока желчи говорят о механической желтухе
• Воспалительные процессы в протоках
• Проявления желчных свищей

Профилактика

Основной профилактической мерой служит недопущение появления камней в полости желчного пузыря. Достигается это приверженностью специальной диете с отказом от жирной и жареной пищи, повышением количества съедаемых овощей и фруктов, богатых грубоволокнистой клетчаткой, способствующей нормализации желчного тока. Кроме этого, важно придерживаться активного образа жизни, не допуская недостатка в двигательной активности.

Если желчнокаменная болезнь уже присутствует, то важно не провоцировать передвижение камней , что способно нарушить моторную функцию. Достигается это недопущением голодания и резкого снижения массы тела.

Из профилактических препаратов можно отметить урсодезоксихолевую кислоту, которая является прекрасным желчегонным средством, благодаря чему и снижается риск того, что разовьется острый холецистит. Также важным является регулярный осмотр на предмет камней желчного пузыря, позволяющий вовремя провести диагностику и избежать лечения методами хирургии и осложнений.

Холецистит – заболевание (воспаление) желчного пузыря, главным признаком которого является сильная боль в правом боку при смене положения тела. С каждым годом число этих заболеваний увеличивается на 15%, а возникновение камней ежегодно растет на 20% среди взрослого населения. Замечено, что мужчины менее подвержены холециститу, нежели женщины после 50 лет.

Что это за заболевание, какие причины и характерные признаки у взрослых, а также методы лечения и диета для нормального функционирования желчного пузыря, рассмотрим далее в статье.

Холецистит: что это?

Холецистит (cholecystitis) - это острый воспалительный процесс, происходящий в желчном пузыре человека. Основные принципы развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.

Роль желчи в физиологии пищеварения:

• Разбавляет пищу, обработанную желудочным соком, меняет желудочное пищеварение на кишечное;
• Стимулирует перистальтику тонкого отдела кишечника;
• Активизирует выработку физиологической слизи, выполняющей защитную функцию в кишечнике;
• Нейтрализует билирубин, холестерин и ряд других веществ;
• Запускает пищеварительные ферменты.

В настоящее время холециститом страдает 10-20% взрослого населения, и это заболевание имеет тенденцию к дальнейшему росту. Связано это с малоподвижным образом жизни, характером питания (избыточное употребление богатой животными жирами пищей — жирное мясо, яйца, масло), ростом эндокринных нарушений (ожирение, сахарный ).

Классификация

В зависимости от длительности течения заболевания различают:

Острый холецистит

Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму. Заболевание чаще всего развивается при наличии камней в желчном пузыре и является осложнением желчекаменной болезни.

Хроническая форма

Хронический холецистит. Воспаление желчного пузыря происходит медленно и постепенно, часто без ярких признаков заболевания. Как и в острой форме, больного могут преследовать боли в правом боку, в подреберье, особенно после резкой встряски тела.

Как острый, так и хронический холецистит может оказаться:

• калькулезным (т.е. ассоциированным с формированием в пузыре камней, его доля достигает 80%);
• бескаменным (до 20%).

У молодых пациентов, как правило, обнаруживается бескаменный холецистит, но начиная с 30-летнего возраста частота верификации калькулезного холецистита стремительно возрастает.

По характеру воспаления они бывают:

• Катаральные;
• Гнойные;
• Гангренозные;
• Флегмонозные;
• Смешанные.

Причины

Наиболее частой причиной развития холецистита становится попадание микробов в организм и их последующее развитие. Холецистит могут спровоцировать стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, . Именно поэтому для лечения применяется прием антибиотиков.

Общие причины возникновения:

• Врожденные аномалии развития желчного пузыря, беременность, опущение органов брюшной полости
• Дискинезия желчевыводящих путей
• Желчнокаменная болезнь
• Наличие глистной инвазии - аскаридоз, лямблиоз, стронгилоидоз,
• Алкоголизм, ожирение, обилие жирной, острой пищи в рационе, нарушение диеты.

Воспалительные процессы в самом желчном пузыре или соседних органах приводят к изменению естественного равновесия биохимических показателей и опухолям. Отсутствие адекватной реакции приводит к нарушению обменных процессов, в частности к плохому оттоку желчи, а, следовательно, к холециститу.

Провоцирующие факторы:

• нерациональное питание с доминированием жирной, пряной, острой и соленой пищи;
• несоблюдение режима питания (длительные перерывы между приемами пищи, обильные вечерние ночные трапезы, отсутствие горячей пищи);
• злоупотребление спиртными напитками;
• табакокурение;
• гиподинамия;
• хронические запоры и интоксикация организма;
• аллергические реакции;
• возрастные нарушения в кровоснабжении органов брюшной полости;
• травмы;
• наследственный фактор.

Симптомы холецистита у взрослых

Основной признак холецистита, на который больше всего жалуются пациенты – боль под ребрами в правом боку, особенно при смене положения тела, которая может ощущаться также в правом плече, лопатке, стороне шеи. Боль проходит через какое-то время сама по себе или после приема обезболивающего, но в дальнейшем наблюдается её постепенное усиление, а затем она становится регулярной.

Характерные симптомы холецистита:

• наличие тупой боли справа, выше талии, отзывающейся в лопатке, пояснице, руке;
• отсутствие аппетита;
• неполадки с пищеварением;
• бесконечная тошнота;
• отрыжка горьким;
• нарушение газообразования;
• появление озноба;
• признаки желтухи на кожных покровах.

У пациентов могут наблюдаться далеко не все перечисленные симптомы. Их выраженность варьирует от едва ощутимой (при вялотекущем хроническом течении) до почти нестерпимой (например, в случае желчной колики – внезапного приступа интенсивных болей).

Основные симптомы хронического холецистита:

• Расстройство пищеварения, рвота, тошнота, отсутствие аппетита
• Тупые болевые ощущения справа под ребрами, отдающие в спину, лопатку
• Горечь во рту, отрыжка горечью
• Тяжесть в правом подреберье
• Возможно пожелтение кожных покровов

Возникновение приступа

Приступ холецистита развивается по многим причинам. Вот наиболее распространенные:

• желчекаменная болезнь;
• инфекция в желчных протоках; заболевания желудка, приводящие к нарушению движения желчи;
• застой желчи;
• закупорка сосудов желчевыводящих путей в результате атеросклероза.

С началом приступа холецистита симптомы имеют такую форму:

• появление острой, резкой боли справа, выше талии;
• пожелтение кожи;
• рвота после еды;
• больной не может найти себе места;
• возникновение резкой слабости;
• снижение давления;
• учащение пульса;
• появление во рту острой горечи.

В случаях многократного повторения острых приступов воспаления в желчном пузыре заболевание определяют как хроническое. Эта форма может протекать как при наличии желчных камней, так и при их отсутствии. Может развиваться медленно и незаметно на протяжении длительного периода от нескольких месяцев до лет, или возникать сразу же вследствие перенесенной острой стадии холецистита.

Как снять приступ холецистита?

Приступ острого холецистита всегда носит внезапный характер, имеет остро выраженные симптомы.

Осложнения

Наличие любого холецистита всегда чревато возможным развитием осложнений. Некоторые из них весьма опасны и требуют безотлагательного оперативного вмешательства.

Длительное бездействие способно привести к развитию достаточно неприятных осложнений:

• холангиту;
• образованию свища в желудок, печеночный изгиб, двенадцатиперстную кишку;
• реактивному гепатиту;
• «отключению» пузыря (желчный уже не выполняет свои функции в достаточном объеме);
• перихоледохеальному лимфадениту (в желчных протоках развивается воспаление);
• эмпиеме пузыря (гнойное воспаление);
• непроходимости кишечника;
• гангрене желчного с появлением ;
• перфорации (разрыву пузыря).

Диагностика

Лечением холецистита занимается врач-гастроэнтеролог. При хронической форме заболевания полезно будет проконсультироваться у диетолога. Дополнительную помощь может оказать физиотерапевт.

Для постановки диагноза проводятся следующие мероприятия:

• сбор анамнеза;
• осмотр пациента;
• лабораторные обследования;
• инструментальные исследования.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови. Выявляет признаки воспаления.
• Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин. Наблюдается их умеренное повышение.
• Сахар крови. Для диагностики сахарного диабета.
• Общий анализ мочи. Для дифференциальной диагностики с заболеваниями почек.
• Кал на . Для выявления , .
• Микроскопическое и бактериологическое исследование желчи.
• Иммуноферментативное исследование крови на лямблиоз.
• Анализ кала на эластазу 1. Для диагностики панкреатита.

Применяются следующие методы диагностики:

• УЗИ-диагностика. Проводится с целью обнаружения признаков патологически изменённых тканей желчного пузыря, в некоторых случаях, камней;
• Холеграфия. Метод рентгенологического исследования, дополняющий УЗИ. Используется для выявления скрытых патологий желчного пузыря;
• Зондирование двенадцатиперстной кишки. Используется для отбора содержимого тонкого отдела кишечника.

Самым лучшим способом определения наличия заболевания является заблаговременное исследование. Чаще всего выявление некоторых отклонений химического состава желчи может потребовать лишь соблюдения не строгой диеты.

Как лечить холецистит?

Врачебная тактика определяется формой холецистита, его стадией и тяжестью. Острые формы недуга лечат исключительно в стационаре. При хронических вариантах без госпитализации могут обойтись пациенты с легкими и неосложненными формами без интенсивного болевого синдрома.

Лечение холецистита у взрослых состоит из следующих этапов:

• Диетотерапия. Соблюдение адекватной диеты крайне важно.
• Антибиотикотерапия. Назначение антибиотика возможно после установления природы воспаление, то есть, каким возбудителем вызван патогенез заболевания.
• Симптоматическое лечение. Направлено на устранение симптомов заболевания. Это могут быть иммуностимулирующие, антигистаминные, седативные препараты, желчегонные препараты, гепатопротекторы.
• Соблюдения режима, физиотерапии, особенно в периоды ремиссии.

Лекарственные препараты

Лекарства от холецистита следует принимать с большой осторожностью, т.к. при неправильном подборе или порядке их приема, увеличивается риск обострения заболевания. Особенно это актуально при наличии в желчегонном пузыре камней.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом , который на основании диагностики пропишет Вам курс лечения холецистита, следуя которому положительный прогноз на выздоровление значительно увеличивается!

Дополнительные мероприятия:

• фитотерапия - чаи с бессмертником, зверобоем, кукурузными рыльцами, мятой;
• процедура слепого зондирования (тюбажа) - проводится 1 раз в 7 дней, только при отсутствии спаек и выраженных сужений желчных протоков;
• физиопроцедуры - электрофорез, диатермия, грязелечение, индуктотермия.

Лечение хронического холецистита, прежде всего, направлено на стимуляцию процесса отхождения желчи, устранение спазматических явлений в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Также проводится комплекс мер, которые призваны уничтожить возбудителя воспаления.

Хирургическое лечение

Операция чаще назначается при острой форме холецистита. В отличие от острого , решение о проведении хирургической манипуляции принимается не сразу. Доктора несколько дней могут наблюдать за его состоянием, сделать биохимический анализ содержимого желчного пузыря, провести УЗИ, взять кровь на анализ, и только при выяснении полной картины развития болезни принимается итоговое решение.

Чаще всего именно каменная болезнь становится причиной холецистэктомии. При несвоевременном лечении болезни разрушаются стенки желчного пузыря, и нарушается процесс пищеварения. Операция может проводиться двумя способами: лапароскопия и открытая холецистэктомия.

Целью операции при холецистите является удаление воспалительного очага, т.е. желчного пузыря, как первоисточника заболевания. При этом необходимо убедиться в полной проходимости желчных протоков, устранить препятствия и обеспечить свободное прохождение желчи в кишечник.

Конечно, избежать оперативного вмешательства возможно , если обратиться за лечением при первых симптомах, а также придерживаться диеты и соблюдать все рекомендации врачей.

Диета

При холецистите рекомендуется принимать пищу небольшими порциями, как можно чаще, не менее 4-5 раз в день. Настоятельно рекомендуется составить режим питания с постоянным временем приема пищи. Очень важно, чтобы желчь не застаивалась. Само поступление пищи в организм по часам можно рассматривать как желчегонное средство, тем более это естественно для ослабленной желудочно-кишечной системы.

Три основных направления диеты при холецистите:

• Разгрузка печени и других пищеварительных органов.
• Нормализация уровня желчи.
• Улучшение работоспособности ЖКТ.

Допускается в первые дни болезни употреблять:

• свежеприготовленные (не консервированные!) соки из ягод и фруктов;
• воду минеральная без газа;
• сладкий чай некрепкий;
• отвар шиповника (если нет противопоказаний к его употреблению).

После стихания острых симптомов рассматриваемого заболевания (как правило, это случается через 1-2 суток) больному разрешается вводить в рацион протертые супы, слизистые каши, кисели, чай сладкий с сухариками (они должны быть сделаны из белого хлеба).

Обратите внимание: никакие процедуры для разжижения и вывода желчи без предварительного обследования проводить категорически нельзя. Если имеется даже небольшой камень в желчном пузыре или протоках, то внезапно начавшееся движение желчи может привести больного на операционный стол для оказания экстренной хирургической помощи.

Народные средства

Перед применением народные средств от холецистита, обязательно проконсультируйтесь с гастроэнтерологом.

1. Кукурузные рыльца — 10 г заливают 200мл воды, кипятят 5 минут, принимают по ¼ стакана 3 раза в день перед едой.
2. Сок одного лимона и столовую ложку соли залить литром кипяченой воды и выпить утром натощак. Эффективный способ опорожнения желчного пузыря.
3. Тыква . Готовьте как можно больше блюд из тыквы. Полезен прием свежевыжатого сока из мякоти овоща (200 мл в сутки).
4. Добавьте в кипяток 2 ч. л цветков бессмертника , 2 ч. л листьев брусники, 3 ч. л спорыша и 1 ч. л цветков аптечной ромашки. Дайте настоятся 2-3 часа. Принимайте по ½ стакана три раза в сутки.
5. Смешать ингредиенты в указанных количествах: мята перечная, ромашка аптечная, почечный чай – по 2 столовых ложки; мыльнянка лекарственная, хмель обыкновенный (шишки) – по 3 ст. л. На 1 л кипятка взять 3 столовые ложки сбора. Принимать по 100 мл 6 раз в день.
6. Взять 2 чайные ложки измельченного листа шалфея лекарственного, заварить 2 стаканами кипятка. Настаивать 30 минут, процедить. Принимать по 1 столовой ложке через каждые 2 часа при воспалениях желчного пузыря, печени.

Профилактика

Основная профилактика холецистита заключается в значительном уменьшении вероятности для возникновения камней в желчном пузыре. А для того, чтобы препятствовать образованию камней, необходимо внимательно относиться к своему питанию и к тем продуктам, которые ежедневно употребляются.

Чтобы уберечься от появления симптомов воспалительных процессов в стенках желчного пузыря у взрослых, требуется профилактика холецистита в домашних условиях, включающая:

1. Соблюдать режим питания, ограничивать потребление жирной и жареной пищи, исключить алкогольный и газированные напитки, отдавать предпочтение дробному питанию, стремиться к нормализации массы тела.
2. Вовремя проводить санацию вероятных очагов попадания инфекции в организм – органов ротовой полости и носоглотки.
3. Раз в год проходить диспансерное обследование с применением метода ультразвуковой терапии гепатобилиарной системы.

Своевременно обнаруженные и назначенные симптомы и лечение холецистита у взрослых, соблюдение в полном объеме предписаний лечащего врача – все это делает прогноз на излечение острого холецистита достаточно оптимистичным. Но даже в случае хронического течения патологического процесса больной утрачивает трудоспособность только в период обострения. Все остальное время он чувствует себя хорошо.

Холецистит - воспаление желчного пузыря. Заболевание может развиваться бурно и быстро - острый холецистит или медленно и вяло - хронический. Бывает и так, что острая форма со временем переходит в хроническую.

Подмечено, что холецистит чаще всего возникает у женщин старше 40 лет. Острый холецистит всегда развивается в результате инфицирования желчного пузыря, которое становится возможным вследствие нарушения оттока желчи и повреждения самого пузыря.

Причины острого холецистита

Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи является ущемление желчного камня в шейке пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем, а также патологические процессы в периампулярной зоне (папиллит, рубцовые стенозы, опухоли и др.).

Предполагается, что в результате нарушения оттока желчь первично повреждает слизистую оболочку пузыря, что способствует присоединению инфекции. Возбудителями заболевания в большинстве случаев являются микробы (кишечная палочка, стрептококки, энтерококки, стафилококки), которые попадают в желчный пузырь из кишечника по желчевыводящим протокам.

Возникновению и развитию заболевания способствуют:

Симптомы острого холецистита

Выделяют катаральную и деструктивные (гнойные) формы острого холецистита. К деструктивным формам относят флегмонозный, флегмонозно-язвенный, дифтеритический и гангренозный холецистит.

При остром катаральном холецистите желчный пузырь увеличен, напряжен, заполнен водянистой желчью (вследствие примеси серозного экссудата). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта мутной слизью.

Микроскопически в ней и в подслизистой основе на фоне полнокровия и отека выявляются инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов, и пласты спущенного эпителия. Обычно острое катаральное воспаление заканчивается полным восстановлением структуры желчного пузыря.

Начало болезни обычно острое. Появляются различной интенсивности боли в правом подреберье, часто с иррадиацией и зонами гиперестезии, свойственными поражению желчного пузыря. Иногда бывает рвота.

При пальпации определяется выраженная болезненность и различной степени напряжение мышц в правом подреберье. Прощупать увеличенный напряженный резко болезненный желчный пузырь удается далеко не всегда.

Как правило, желчнопузырные симптомы резко положительны. Нередко определяется увеличение и болезненность печени, чаще при повторных атаках острого холецистита.

С самого начала болезни появляются общие признаки инфекции и интоксикации. Почти всегда повышается температура тела, лихорадка может быть от субфебрильной до высокой. Учащается пульс, артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Язык сухой. Нередко выявляются клинически и рентгенологически ателектазы в нижней доле правого легкого (признак Боткина).

Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (до 20000 и выше) со сдвигом влево, повышается СОЭ, появляется С-реактивный белок и повышается содержание сиаловых кислот в крови. Желтуха наблюдается относительно редко и достигает большой степени выраженности при закупорке желчного протока.

Диагностика острого холецистита

Клинический анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов. Приступ острого холецистита может продолжаться в течение нескольких дней, поэтому лучше сразу обратиться к врачу при появлении первых симптомов. До приезда специалиста нельзя принимать никаких лекарственных средств или использовать грелки, в противном случае возможны серьезные осложнения. Катаральная форма острого холецистита при современной антибактериальной терапии обычно заканчивается клиническим выздоровлением: в течение 2-7 дней боли стихают, нормализуется температура тела, исчезают местная болезненность и желчнопузырные симптомы. Однако возможен переход в деструктивную форму.

При флегмонозней форме острого холецистита даже при своевременно начатой антибактериальной терапии иногда патологический процесс прогрессирует - воспаление распространяется на париетальную брюшину, что клинически проявляется симптомами ее раздражения (четкая локальная болезненность, напряжение мышц перед ней брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга), нарастают признаки интоксикации.

При операции в этих случаях может быть обнаружена эмпиема экелчного пузыря. При гангренозном холецистите течение болезни неуклонно прогрессирующее, антибактериальная терапия недостаточно эффективна, довольно быстро развиваются осложнения, если не произведена операция.

Следует иметь в виду некоторые особенности течения острого холецистита у стариков и резко ослабленных больных.

Клиническая картина острого холецистита, даже флегмонозного и гангренозного, может быть недостаточно выраженной, в частности температура может быть невысокой, симптомы раздражения брюшины - слабо выраженными, хотя проявления интоксикации бывают налицо.

При тяжелых общих инфекциях гематогенные формы острого холецистита не всегда имеют ясно очерченную клиническую картину. У детей описывается выраженная интоксикация (заболевание у детей встречается очень редко).

Осложнения острого холецистита

Наиболее грозным осложнением острого холецистита является перфорация желчного пузыря с развитием перитонита. В тех случаях, когда в брюшную полость изливается желчь, возникает так называемый желчный перитонит с очень бурным течением с самого начала, вероятно, в результате обширного повреждения брюшины холатами, массивного инфицирования и токсико-септического шока.

При перфорации желчного пузыря в ограниченную спайками полость развивается местный перитонит. При остром холецистите могут появиться сращения между желчным пузырем и другими органами - перихолецистит с деформацией пузыря.

В результате сращения с полыми органами и перфорации пузыря образуются свищи, чаще всего пузырно-кишечные; возможно развитие восходящего холангита, абсцессов печени и поддиафрагмального абсцесса.

Подавление инфекции при продолжающейся закупорке пузырного протока приводит к водянке желчного пузыря. Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин «холецистопанкреатит»).

Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию.

Сочетание острого холецистита с сахарным диабетом далеко не всегда свидетельствует об остром «холецистопанкреатите». У лиц старше 40-50 лет при остром холецистите может возникнуть стенокардия и инфаркт миокарда.

Лечение острого холецистита

Лечение острого холецистита проводится в хирургическом стационаре. Первые несколько часов больной лежит под "капельницей". Ему назначают спазмолитические препараты (но-шпа) и антибиотики.

Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии). Если приступ холецистита не прекращается, операцию придется делать срочно.

Хирурги проведут холецистэктомию, а если это невозможно из-за дополнительных заболеваний или преклонного возраста пациента, сделают холецистотомию (через кожу в желчный пузырь введут полую трубочку, по которой желчь будет выводиться наружу). Такая процедура поможет снять воспалительный процесс в желчном пузыре.

В начале болезни обычно проводят консервативное лечение до исчезновения признаков острого воспалительного процесса; вопрос о необходимости операции решается вне обострения холецистита.

Назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклинового ряда, левомицетин, канамицин, ампициллин, рифамицин, а также комбинированные препараты - олететрин, сигмамицин, олеморфоциклин).

В первые дни обычно назначают голод и холод на правое подреберье. Прогноз при своевременном оперативном лечении обычно благоприятный. Он хуже у пожилых при наличии сопутствующих заболеваний. Лучшие результаты бывают при операциях, выполненных вне обострения.

Вопросы и ответы по теме "Острый холецистит"

Вопрос: У меня холецистит. Горечь во рту, но камней нет. Подскажите, пожалуйста, лечение.

Ответ: Адекватное лечение холецистита возможно лишь после личной консультации гастроэнтеролога.

Вопрос: Здравствуйте, мне 36 лет, меня беспокоит горечь во рту. Происходит это только лишь когда я понервничаю или при физической нагрузке на фитнес-тренировке. В детстве болела желтухой, проблем с желудком не было, стараюсь придерживаться здоровому образу жизни, конечно не всегда получается. Очень хотела бы от Вас получить профессиональную консультацию.

Ответ: В данном случае, рекомендуется проконсультироваться с врачом гастроэнтерологом для проведения личного осмотра и обследования: биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов, ФГДС. Необходимо исключить заболевание печени, а так же желчного пузыря. Только после получения результатов обследования, врач специалист выставит точный диагноз и при необходимости назначит адекватное лечение.

Вопрос: Мне поставили диагноз: гидронефроз 2 степени, кулькулезный холицестит я на 13-й неделе беременности.Что мне делать?

Ответ: Рекомендуется проконсультироваться с врачом урологом и гепатологом для проведения личного осмотра и обследования, если во время беременности при обследовании все функции почек и желчного пузыря будут сохранены, возможно динамическое наблюдение за общим состоянием. Необходимо будет регулярно сдавать все анализы и наблюдать за состоянием, при необходимости врач специалист назначит вам адекватное лечение, которое поможет сохранить беременность. В том случае, если функции органов нарушены необходимо провести консилиум врачей для решения вопроса о возможности сохранения беременности или дальнейшей тактики ведения беременности.

Вопрос: Сегодня сходил, сделал УЗИ: у меня холецистит и панкреатит. Камней вроде нет, а мне пока можно заниматься сноубордом?

Ответ: В том случае, если на данный момент есть острый воспалительный процесс то занятия сноубордом необходимо на время приостановить. Только после проведения курса адекватной терапии можно возобновить занятие данным видом спорта.

Вопрос: Здравствуйте моему сыну 27 лет. 3 года назад резко поднялась температура и рвота. Температура держиться сейчас 37. Обнаружили повышеный анализ А С Т 32 и А.Л.Т.95. Гемоглобин 158 Биллирубин прямой 4.0. Проличились Энсецциале и Гептралом не помогло. Немного снизил ФосФоглиф до А.Л.Т 69 и А.С.Т 29. Сдавали анализ на гепатит В и С результат отрицателен. Подскажите пожалуйста чем еще можно пролечиться.

Ответ: К сожалению, в описываемой Вами ситуации, назначить лечение может только лечащий врач гепатолог или гастроэнтеролог, после личного осмотра и ознакомления с результатами обследования. Описываемые Вами симптомы, действительно могут быть проявлениями как холецистита, так и панкреатита. Дополнительно, для уточнения диагноза, нужно сделать УЗИ органов брюшной полости, возможно, потребуется провести фиброгастроскопию, для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Помните также о том, что самым важным пунктом, необходимым для успешного лечения практически всех заболеваний желудочно-кишечного тракта, является диетическое питание. Обязательно нужно исключить жирную и жареную пищу, пряности, копчености, соленья и маринады, полностью исключить употребление алкоголя и курение. Прием пищи должен происходить 5-6 раз в день, небольшими порциями, обязательно употребление жидких первых блюд.

Вопрос: Добрый день! мне 27 лет. Полгода назад начали беспокоить боли в брюшной полости, УЗИ показало перегиб желчного пузыря и он больше чем наполовину был заполнен взвесью, очень густая желчь. Врач поставил хронический холестицит и дискинезию ЖВП. Еще обнаружили хеликобактер. Пропила курс антибиотиков, урсофальк+урсосан по 3 таблетки на ночь в течение 3 мес. При повторном УЗИ желчный пузырь оказался чистым. По назначению врача пропила месяц Есентуки. Чувствовала себя прекрасно. Сейчас уже больше месяца без лекарств, опять начали беспокоить боли в правом подреберье после приема пищи, иногда тошнота. На лице повылазила куча всякой гадости. Диету я соблюдаю, питание дробное, занимаюсь спортом. Скажите, можно ли для разжижения желчи и предотвращения ее застоя периодически принимать Урсофальк/урсосан? И как часто это можно делать? Может быть есть какие-то другие методы?

Ответ: При дискинезиях желчевыводящих путей, хроническом холецистите, рекомендуется регулярно соблюдать диету и курсами проводить желчегонную терапию. Для подбора оптимального лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом терапевтом/гепатологом для проведения личного осмотра, УЗИ диагностики, обследования биохимического состава крови. Возможно применении желчегонного сбора (ромашка, мята, бессмертник, тысячелистник, шиповник, кукурузные рыльца), а так же Холивер, Алохол, или же Урсофальк, Урсосан. Правильно подобрать схему лечения вам поможет врач специалист получив все результаты обследования.

Вопрос: Здраствуйте доктор. Мне 49 лет.В 5 лет перенесла боткина и после более 20 лет был хронический холецистит, вспоминаю с содраганием. Недавно начались проблемы с желудком? Изжога,вздутие,тяжесть в желудке,как будто кирпичей наглаталась. Меня отправили на узи, оказалось на узи желудок не проверяют, зато проверили печень, девушка сказала, что вообщем все нормально, только небольшой холециститик, у врача это тоже не вызвало беспокойства. Что значит небольшой холециститик и что предпринять (и надо ли),чтобы избежать большого. Не хотелось бы повторения. Спасибо.

Ответ: Холецистит это воспаление желчного пузыря. Ваши симптомы подходят под обострение панкреатита, рекомендуется проконсультироваться с врачом гастроэнтерологом и сдать биохимический анализ крови, а так же провести УЗИ диагностику. Только после получения результатов обследования врач специалист выставит точный диагно и назначит адекватное лечение.

Вопрос: В 2008 обнаружили песок в желчном пузыре больше я не проверялась и не лечилась. Может песок современем перерасти в камни? И что может быть если холецистит не лечить? Возможен ли летальный исход? Спасибо!

Ответ: В том случае, если есть нарушения оттока желчи, формируется осадок, и в дальнейшем данный осадок может образовать камни. В том случае, если не лечить холецистит, может произойти миграция камней и как следствие закупорка протока желчного пузыря, что может привести к резкому ухудшению состояния. Рекомендуется проконсультироваться с врачом терапевтом для проведения личного осмотра и обследования (УЗИ внутренних органов, биохимический анализ крови), только после получения результатов обследования, врач специалист выставит точный диагноз и определит необходимость проведения хирургического удаления желчного пузыря.

Вопрос: Здравствуйте. Мне 43 года. Месяца 4 назад прошла лечение: хронический холецистит. До лечения билирубин был в норме - после лечения билирубин поднялся до 15.0 Стоит ли беспокоится по этому поводу и что бы это значило? Спасибо. После лечения анализы такие: общий-32.0; прямой-6.20; непрямой-25.80 АЛТ-13.000; АСТ-19.00

Ответ: Уровень обоих видов билирубина повышен - это может свидетельствовать о нарушении оттока желчи. В данном случае необходима повторная консультация лечащего врача гастроэнтеролога, проведение УЗИ обследования.

Вопрос: Здравствуйте! Я в положении(35 недель) с диагнозом хронический калькулёзный холецистит (камни в желчном пузыре), скажите могу ли я родить сама? Есть ли риск осложнения при родах или после? Возможно ли,что желчный лопнет при потугах или схватках? Если направят на кесарево, могут ли сразу и желчный удалить?!

Ответ: Все зависит от размеров конкрементов и их количества, а так же есть ли в данный момент воспалительный процесс в желчном пузыре. при проведении кесарева невозможно провести сразу и удаление желчного пузыря. Решение вопроса о пути родоразрешения остается за врачам гинекологом.

Вопрос: здраствуйте! У меня муж несколько лет мучаеться с камнями в желчнем пузыре, на операцию не хочет, ничего толком из еды не кушает, изжога. Пьёт дротаверин, боль убирает только, сейчас боль чаще стала, подскажите пожалуйста чем лечить?

Ответ: К огромному сожалению, при подобном течении желчнокаменной болезни (с частыми обострениями, отсутствии эффекта от диетотерапии, выраженном болевом синдроме) единственный метод лечения - хирургическое удаление желчного пузыря. Если нет противопоказаний, удаление можно провести малоинвазивным способом - методом эндоскопической хирургии. Чем быстрее будет проведено лечение, тем меньше риск развития тяжелого приступа холецистита, который может привести не только к ухудшению самочувствия, но и к разрыву желчного пузыря и разливу желчи по брюшной полости.

Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнин Е. В., хирурга со стажем в 22 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый холецистит - это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе - наиболее частая причина данной патологии.

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар - это больные с осложнёнными формами , к которым и относится острый холецистит. У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете - приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка , а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, "тряская" езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря.

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

Симптомы острого холецистита

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома.

Строение глиссоновой капсулы

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

• в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной - от 37°C до 38°C;
• при деструктивных формах холецистита - выше 38°C;
• при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком.

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях - порочный круг замыкается.

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

• с. Мерфи - прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
• с. Мюсси - Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом - более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
• с. Ортнера - болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина - Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром.

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат . Его обязательный компонент - желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном - абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит - наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит - воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс - проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови - гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

Диагностика острого холецистита

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному .

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование . При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке.

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) - они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
• чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография - антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии - удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови , где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре.

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений - перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом - пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию.

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио - Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки.

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия , направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции - холецистэктомии .

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции - тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания - лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы .

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. Необходимое условие - прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным - небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита - не нарушать диету.

Список литературы

• 1. Абрамов А.А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - М., 2005. - 23 с.
• 2. Амирханов А.А. Клинико-лабораторные параллели при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Амирханов, О.Э. Луцевич, А.С. Урбанович // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 23–24.
• 3. Кулезнева Ю.В. и др. Антеградные методы декомпресии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 3, № 4 (24). - С. 35–44.
• 4. Берхане Р.М. Миниинвазивные методы лечения деструктивного холецистита в гериатрии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. - Краснодар, 2006. - 18 с.
• 5. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - СПб.: Скифия, 2003. - Т. 1. - 560 с.
• 6. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь и холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005. - № 1. - С. 16–23.
• 7. Майстренко Н.А. Выбор рациональной хирургической тактики у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. - 2010. - № 3. - С. 71–77.
• 8. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Виодар, 2006. - 557 с.
• 9. Баулина Е.А. и др. Двухэтапная тактика при холецистите как профилактика эндоскопических и эндохирургических осложнений // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов XVII съезда Российского общества эндоскопических хирургов. - М., 2014. - № 1. - С. 56–57.
• 10. Добровольский С.Р. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом / С.Р. Добровольский, М.П. Иванов, И.В. Нагай // Анналы хирургии. - 2006. - № 3. - С. 34–38.
• 11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. - М.: МИА, 2011. - 880 с.
• 12. Токин А.Н. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 26–30.
• 13. Размахнин Е.В. Нестандартные подходы к лечению желчнокаменной болезни / Е.В. Размахнин, С.Л. Лобанов, Б.С. Хышиктуев. - Чита: ПолиграфРесурс, 2017. - 176 с.
• 14. Трифонова Э.В. Факторы влияющие на сократительную функцию желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / Э.В. Трифонова, Р.Г. Сайфутдинов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - № 4. - С. 16–20.
• 15. Черепанин А.И. и др. Острый холецистит. - М.: Гэотар-Медиа, 2016. - 222 с.
• 16. Бородач В.А. и др. Хирургическое лечение деструктивных форм острого холецистита у больных старше 60 лет // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - № 4. - С. 78–83.

Клинические cлучаи

Лапароскопический вариант операции Прибрама при остром холецистите

Вступление

Больная М. 65 лет доставлена бригадой скорой медпомощи в городскую больницу № 1 г. Чита с острыми болями в правом подреберье.

Жалобы

При поступлении пациентка жаловалась на болевые ощущения, которые иррадиировали в эпигастрий и правое надплечье, повышение температуры тела до 38°С, тошноту и двукратную рвоту.

Боли несколько снижались после приёма спазмолитиков и анальгетиков на несколько часов.

Анамнез

Остро заболела три дня назад после погрешностей в диете (употребление бууз), самостоятельно принимала препарат "Но-шпа" с незначительным эффектом. Температура впервые поднялась до 38°С накануне госпитализации. В течение нескольких лет протекает желчнокаменная болезнь, пациентка неоднократно переносила печёночные колики, которые купировались введением спазмолитиков, от оперативного лечения отказывалась.

Аллергологический анамнез не отягощён. В детстве перенесла болезнь Боткина (гепатит А). Страдает гипертонической болезнью, в связи с этим наблюдается у терапевта, получает антигипертензивную терапию. Травм и операций не было.

Обследование

Состояние средней степени тяжести, положение активное. Пациентка повышенного питания, ИМТ - 35. Окраска кожных покровов обычная, влажность повышенная. Дыхание везикулярное, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД - 150/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налётом. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, принимает участие в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряжён и резко болезнен в правом подреберье. Там же прощупывается увеличенный болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского положительны. Симптомы раздражения брюшины не наблюдаются. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Рентгенография органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз.
ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка, ЧСС - 88 в минуту.
ОАК: лейкоцитоз до 14,6х109/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л.
УЗИ: желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка слоистая, утолщена до 8 мм, в просвете множество эхопозитивных сигналов с акустической тенью от 3 до 18 мм. Общий желчный проток - 5 мм. Свободной жидкости в брюшной полости не найдено.

Диагноз

Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит.

Лечение

После дообследования пациентке назначена инфузионная терапия в объеме 2,0 литра, спазмолитики и антибактериальная терапия. Учитывая отсутствие эффекта, выполнена блокада круглой связки печени с кратковременным эффектом в виде уменьшения болевого синдрома. Через 12 часов после начала лечения у пациентки сохраняется болевой синдром в правом подреберье, температура до 37,8°С. Учитывая сохраняющиеся болевой и интоксикационный синдромы, она переведена в операционную.
Под эндотрахеальным наркозом выполнен лапароцентез (прокол брюшной стенки), наложен пневмоперитонеум. Через стандартные точки установлено четыре троакара. В правом подреберье выявлен инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, петли поперечно-ободочной кишки, большого сальника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Данный инфильтрат с техническими трудностями частично разделён, отделена поперечно-ободочная кишка, сальник, луковица двенадцатиперстной кишки. Желчный пузырь напряжён, гиперемирован, его размеры значительно увеличены, стенка утолщена, при пункции эвакуировано около 60 мл густого гноя. Дифференцировка элементов шейки пузыря невозможна ввиду каменистой плотности инфильтрата. Решено выполнить операцию Прибрама. Желчный пузырь вскрыт, камни различного калибра эвакуированы, стенки желчного пузыря иссечены частично, с оставлением небольших фрагментов, прилежащих к печени и шейке. Выполнена коагуляция (объединение) ложа пузыря и оставшихся фрагментов стенки с целью били- и гемостаза. Шейка желчного пузыря прошита и перевязана. Брюшная полость санирована, дренирована ПХВ трубкой к ложу желчного пузыря.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. По дренажу в первые двое суток выделилось около 200 мл серозного отделяемого с примесью желчи, которое постепенно прекратилось. Дренаж удалён на четвёртые сутки после операции.

На шестые сутки после оперативного вмешательства пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через две недели амбулаторно, жалоб не предъявляет, кожные покровы и слизистые обычной окраски, живот мягкий, безболезненный, стул окрашен.

Заключение

Учитывая длительный период, прошедший с момента начала заболевания острым холециститом, у подобных пациентов всегда предполагается наличие достаточно плотного перивезикального инфильтрата. Конечно, в подобных случаях желательно проведение консервативной терапии, направленной на деблокирование желчного пузыря, купирование воспалительного процесса и последующее проведение операции в холодном периоде через три месяца. Однако при неэффективности консервативной терапии приходится прибегать либо к наложению холецистостомы, либо всё-таки к радикальной операции. Если инфильтрат в области шейки пузыря достаточно плотный и неразделимый, то можно прибегнуть к операции Прибрама, в том числе и в лапароскопическом варианте, что позволит снизить травматичность вмешательства и избежать повреждения трубчатых структур ворот печени.