fuochi polimorfici. Focolai densi nei polmoni nella sindrome da opacizzazione focale

Diagnosi differenziale di singoli focolai nei polmoni

CIOÈ. Tyurin, d.m.s., testa. Dipartimento di radiodiagnostica, radioterapia e fisica medica, RMAPE (Mosca)

Una lesione polmonare solitaria (LL) è una sindrome da raggi X relativamente comune. Nella letteratura nazionale e straniera, il termine focus è definito in modo diverso. Tali cambiamenti rappresentano un'area locale di compattazione tessuto polmonare arrotondato o vicino ad esso in forma con un diametro fino a 3 cm, circondato su tutti i lati da tessuto polmonare. Questa definizione internazionale è in qualche modo diversa dal tradizionale concetto domestico di focolai polmonari, la cui fonte è Pratica della tubercolosi. Nella classificazione della tubercolosi, la dimensione dei fuochi non supera 1 cm e tutti i sigilli di dimensioni maggiori sono definiti come infiltrati, tubercolomi e altri tipi di alterazioni. Taglia massima la lesione singola, pari a 3 cm, corrisponde allo schema attualmente accettato per la stadiazione del carcinoma polmonare non a piccole cellule, in cui i focolai di queste dimensioni sono attribuiti allo stadio T1 della crescita tumorale.
I fuochi nel tessuto polmonare possono essere singoli, singoli, in quantità da 2 a 6 inclusi e multipli. Questi ultimi appartengono alla sindrome da disseminazione dei raggi X. Di solito sono considerati nel contesto della diagnosi differenziale delle malattie polmonari interstiziali (parenchimali diffuse). Compito principale esame radiologicoè una diagnosi differenziale non invasiva di un processo maligno e benigno, nonché la selezione tra di loro forme individuali tubercolosi polmonare. In alcuni casi, ciò è possibile a causa di sintomi caratteristici rilevato dalla radiografia o dalla tomografia computerizzata di routine (TC). Tuttavia, la specificità della maggior parte di questi segni è bassa, pertanto, per la corretta valutazione del ROL, è necessario coinvolgere ulteriori tecniche metodologiche e tecnologie alternative. Questi includono una valutazione del tasso di crescita di una lesione nel polmone, un'analisi dei fattori probabilistici di malignità, la dinamica dell'accumulo di un mezzo di contrasto durante la TC e il 18-fluorodeossiglucosio (18F-FDG) durante gli studi PET, nonché una valutazione morfologica dei cambiamenti basata sui risultati della biopsia transtoracica o della videotoracoscopia (VTS).
È ovvio che nella pratica clinica difficilmente può esistere un unico algoritmo di diagnosi differenziale destinato a tutti i pazienti ea tutte le situazioni cliniche. Il compito di qualsiasi linee guida clinicheè una valutazione accurata delle capacità dell'individuo metodi diagnostici e le loro combinazioni.
Rivelatore
Fino ad ora, il metodo di rilevamento primario dei focolai nel tessuto polmonare rimane il solito esame a raggi X sotto forma di radiografia o fluorografia. Focolai singoli sono rilevati nello 0,2-1,0% di tutti gli studi radiografici Petto. Su radiografie semplici o fluorogrammi, raramente è possibile rilevare una singola lesione di dimensioni inferiori a 1 cm, focolai anche più grandi possono essere persi a causa dell'interposizione di strutture anatomiche (ombra del cuore, radici dei polmoni, costole, ecc.) o la presenza delle cosiddette distrazioni, ad esempio anomalie dello sviluppo o patologie del cuore.
La TC sta diventando sempre più importante nella diagnosi delle lesioni polmonari, che può essere eseguita sia in caso di sospetto della presenza di AOL secondo la radiografia, sia per altri motivi, ad esempio l'esclusione di polmonite, embolia polmonare, valutazione di pazienti con BPCO ed enfisema, ecc. In generale, la TC può rilevare 2-4 volte più lesioni nel tessuto polmonare rispetto alla radiografia, mentre la dimensione media i focolai rilevati sono due volte inferiori. Tuttavia, anche la TC non è un metodo diagnostico assoluto. I risultati dello screening del cancro del polmone mediante TC a basse dosi mostrano che le ragioni principali per la patologia mancante sono taglia piccola focolai, focolai a vetro smerigliato a bassa densità e loro localizzazione nelle zone centrali del polmone.
Valutazione anatomica
La valutazione delle caratteristiche sciologiche di un singolo focolaio secondo i dati radiografici o TC è di grande importanza nella diagnosi differenziale. I fuochi possono essere divisi per dimensione, natura dei contorni, struttura, densità, condizione del tessuto polmonare circostante. Quasi tutti i segni hanno un valore probabilistico. quelli. più o meno caratteristico di un processo benigno o maligno. Solo in casi eccezionali Sulla base dei dati di un esame radiologico, si può ipotizzare una diagnosi nosologica. Quindi, la presenza di inclusioni grasse è tipica per l'amartoma, la calcificazione a forma di anello o totale del focus è solitamente osservata nei tubercolomi, la presenza dell'adduttore e del vaso efferente del backgammon con un tipico miglioramento durante il contrasto distingue le malformazioni artero-venose.
La localizzazione del focus nel tessuto polmonare non è di fondamentale importanza, poiché qui si osservano troppo spesso eccezioni e coincidenze. È noto che oltre il 70% dei singoli fuochi in cancro periferico si trova il polmone lobi superiori polmoni, più spesso nel polmone destro che nel sinistro. Questa localizzazione è tipica per la maggior parte degli infiltrati tubercolari. La localizzazione del lobo inferiore è caratteristica del cancro del polmone che si verifica sullo sfondo della fibrosi polmonare idiopatica. Gli infiltrati tubercolari situati nei lobi inferiori sono più spesso localizzati nei loro segmenti apicali.
Le lesioni nel tessuto polmonare possono avere vari contorni, inclusi lisci o irregolari (ondulati, irregolari), nonché chiari o sfocati (radianti o sfocati a causa della zona di vetro smerigliato intorno alla periferia). In generale, i contorni sfocati e irregolari sono più caratteristici di neoplasie maligne, sebbene possano anche essere osservati infiltrati infiammatori. Con una dimensione del fuoco superiore a 1 cm, tali contorni sono un forte argomento a favore della presenza di un processo maligno e, quindi, un'indicazione per la verifica morfologica del processo (Fig. 1). Contorni chiari e uniformi possono essere osservati nelle malattie benigne, ma sono costantemente osservati nelle metastasi solitarie, nelle singole forme istologiche di cancro del polmone (squamoso, a piccole cellule) e nei carcinoidi polmonari. Pertanto, la forma arrotondata e i contorni chiari del focus in sé non sono segni di un processo benigno e non possono servire come motivo per completare il processo di diagnosi differenziale.
La densità del OOL, determinata da CT, consente di dividere tutti i fuochi in tre gruppi: fuochi a vetro smerigliato, fuochi misti o parzialmente solidi e fuochi di tipo solido. I fuochi del tipo a vetro smerigliato sono caratterizzati da bassa densità, sullo sfondo sono visibili le pareti dei bronchi, i contorni dei vasi e gli elementi dell'interstizio polmonare alterato. Sono osservati nei processi infiammatori non distruttivi, nell'iperplasia adenomatosa atipica e negli adenocarcinomi altamente differenziati.
I fuochi di tipo misto o parzialmente solido sono caratterizzati dalla presenza di un'area più densa al centro e di una zona a bassa densità, simile al vetro smerigliato, lungo la periferia. Tali focolai di solito si verificano attorno a vecchie cicatrici nel tessuto polmonare, comprese quelle post-tubercolari. Nella maggior parte dei casi, rappresentano la crescita di un tumore ghiandolare. I fuochi solidi hanno una tipica struttura di compattazione locale di una densità di tessuto molle arrotondata con vari contorni, che può essere osservata in quasi tutti i processi patologici nel tessuto polmonare.
La struttura dell'AOL, rilevata dalla TC, può essere diversa: omogenea, con aree di bassa densità dovute a necrosi, con inclusioni aeree, grasse, liquide e ad alta densità, con visibile lume bronchiale. Nessuno di questi sintomi è specifico per un particolare processo patologico, ad eccezione delle già citate inclusioni grasse negli amartomi. A Esame radiograficoè possibile identificare solo una parte di calcificazioni e inclusioni d'aria sotto forma di cavità, celle d'aria (sin.: favi, pori), osservate, ad esempio, nei carcinomi ghiandolari o nel lume bronchiale.
Le calcificazioni nel LL vengono rilevate su CT due volte più spesso rispetto ai raggi X convenzionali (Fig. 2). Le calcificazioni possono essere focali (come il mais soffiato), stratificate, inclusa la forma di calcificazione della capsula del fuoco, e diffuse, occupando l'intero volume del fuoco (Fig. 3). Tali calcificazioni sono tipiche dei processi benigni. Le uniche eccezioni sono le metastasi dei sarcomi ossei, i focolai metastatici del cancro ghiandolare del colon e delle ovaie dopo la chemioterapia e i carcinoidi polmonari. In tutti gli altri casi, la probabilità di un processo non tumorale è eccezionalmente alta. Nei focolai maligni, compresi i carcinomi ghiandolari, punteggiati o amorfi, senza contorni chiari, vengono spesso rilevate inclusioni di calcio. In generale, la frequenza delle calcificazioni nei tumori periferici secondo i dati CT raggiunge il 10%, tuttavia, nei focolai di diametro inferiore a 2 cm, questa cifra di solito non supera il 2%. Tali cambiamenti sono visibili solo con la TC ad alta risoluzione e non sono un segno diagnostico differenziale, poiché possono essere trovati anche in formazioni benigne.
Le inclusioni di grasso sono comunemente osservate negli amartomi (Figura 4). Aree di densità grassa possono essere rilevate anche nei lipomi primari, che sono estremamente rari, così come nelle metastasi dei liposarcomi e nei tumori ghiandolari dei reni. In assenza di extrapolmonare tumore maligno, la presenza di grasso nel focolaio polmonare è segno quasi patognomonico di amartoma.
Stima del tasso di crescita
Il confronto delle dimensioni del OOL sulle immagini precedenti è di grande importanza nella diagnosi differenziale. Questo confronto può essere effettuato su qualsiasi immagine: fluorogrammi, radiografie, tomogrammi lineari o computerizzati. L'assenza di un aumento del focus per due o più anni è uno dei segni attendibili della sua natura benigna. Una parte significativa dei fuochi nel tessuto polmonare viene persa in qualsiasi studio primario a causa delle caratteristiche sciologiche della patologia o dei fattori psicofisiologici della percezione dell'immagine. Pertanto, l'analisi delle immagini precedenti è la prima e obbligatoria fase nella diagnosi differenziale di qualsiasi AOL e la presenza di un archivio di immagini (ad esempio fluorografico) aumenta notevolmente l'efficienza dell'esame radiologico.
Ovviamente, i tumori maligni aumentano di dimensioni a una velocità maggiore o minore, che viene visualizzata sulle immagini. Il tempo di raddoppiamento dei tumori varia ampiamente, da 40 a 720 giorni. Pertanto, è improbabile che la comparsa di una nuova lesione nel tessuto polmonare entro un mese o di una lesione della stessa dimensione per due o più anni rappresenti un tumore maligno, ad eccezione dei focolai a vetro smerigliato, che rappresentano un adenocarcinoma altamente differenziato. I pazienti con tali lesioni richiedono un follow-up più lungo.
Un altro fattore che limita le possibilità di osservazione dinamica o retrospettiva è la dimensione del focus inferiore a 1 cm Raddoppiare il volume del focus del tumore con una dimensione di 5 mm porta ad un aumento del suo diametro di 1,5 mm, fino a 6,5 mm. La valutazione di tali dinamiche va oltre le capacità non solo della radiografia tradizionale, ma anche. nella maggior parte dei casi, CT. A questo proposito, oggi si attribuisce grande importanza valutazione informatica il volume dei fuochi secondo la TC spirale, quando il computer costruisce modelli tridimensionali dei fuochi identificati e confronta la variazione del loro volume. Questa tecnica, che è parte integrale Sistemi CAD, è progettato per lesioni solide e non può essere utilizzato con sicurezza per lesioni a vetro smerigliato e lesioni parzialmente solide.
Caratteristiche delle lesioni alla TC dinamica
La valutazione dell'afflusso di sangue al LL durante la TC dinamica ha dimostrato la sua efficacia in numerosi studi. È noto che la densità del focus nel tessuto polmonare in uno studio nativo varia ampiamente e non ne ha valore diagnostico(eccetto inclusioni di grasso e calcio). Il significato di CT dinamico è che quando somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto sotto forma di bolo da 100 ml, le formazioni patologiche dotate di una propria rete vascolare lo accumulano attivamente, mentre la loro densità aumenta (Fig. 5). Un tipico esempio di tali focolai sono i tumori maligni. Al contrario, le formazioni prive di vasi propri, o piene di contenuto avascolare (pus, caseosi, essudato, ecc.) non mutano la loro densità. Tali fuochi possono essere rappresentati da tubercolomi, cisti, ascessi e altri processi patologici. La tecnica della TC dinamica in AOL è della massima importanza nelle regioni con un'elevata incidenza di tubercolosi, poiché consente un'accurata separazione dei tumori maligni dai tubercolomi.
La TC dinamica viene eseguita come una serie di sezioni tomografiche attraverso la formazione patologica, che vengono eseguite prima dell'iniezione di un mezzo di contrasto, durante la sua somministrazione, 1, 2, 3 e 4 minuti dopo l'iniezione. Per distinguere tra processi benigni e maligni, è necessario scegliere la cosiddetta soglia di amplificazione, cioè il valore numerico del coefficiente di attenuazione, il cui eccesso suggerisce la presenza di un tumore maligno. Dal 2000 questa soglia, determinata empiricamente in un ampio studio multicentrico, è di 15 HU.
Nonostante l'elevata sensibilità ai tumori maligni, la tecnica presenta una serie di svantaggi. Questi includono difficoltà nella valutazione di piccole lesioni inferiori a 1 cm, bassa specificità, errori tecnici associati alla respirazione del paziente e artefatti da strutture ossee e mezzo di contrasto. Queste carenze sono parzialmente compensate dall'introduzione nella pratica clinica della TC multistrato (TCMS). Inoltre, la maggior parte degli studi valuta l'accumulo ma non l'eliminazione del contrasto dalle lesioni.
Caratterizzazione metabolica di ROL in 18F-FDG PET
Tutti i metodi di imaging anatomico, compresi i raggi X, gli ultrasuoni, la TC o la risonanza magnetica, sono focalizzati sui segni macroscopici delle lesioni polmonari, la maggior parte dei quali non sono abbastanza specifici. Negli ultimi anni sono diventati sempre più diffusi gli studi sulle possibilità delle caratteristiche metaboliche del focolaio utilizzando 18F-FDG PET. È noto che i tumori maligni sono caratterizzati da una maggiore attività metabolica, che è caratterizzata da un rapido e significativo accumulo di 18F-FDG nel focus e dalla sua conservazione a lungo termine. Numerosi studi hanno dimostrato che il metodo si distingue per l'elevata sensibilità ma per la specificità relativamente bassa in relazione ai focolai maligni nei polmoni. Risultati migliori si ottengono con l'uso combinato di scanner PET e CT, i cosiddetti studi PET/TC, seguiti dalla combinazione del quadro metabolico e anatomico.
Risultati falsi positivi sono stati osservati nei processi infiammatori attivi, inclusa la tubercolosi polmonare attiva. Un risultato PET negativo è considerato estremamente importante per escludere la natura maligna della lesione polmonare. Conclusioni false negative possono essere osservate nei tumori polmonari primari del tipo a vetro smerigliato e in presenza di focolai di dimensioni inferiori a 7 mm. A questo proposito, i dati PET devono necessariamente essere confrontati con i risultati dell'esame TC per una più accurata comprensione del loro significato clinico. In generale, va riconosciuto che attualmente l'esame PET è il metodo più accurato per distinguere tra lesioni benigne e maligne nel tessuto polmonare superiori a 1 cm.
Biopsia
Per le lesioni che presentano evidenza anatomica o metabolica di malignità, è richiesta una verifica morfologica prima di qualsiasi trattamento. Questa regola è obbligatoria, poiché le tattiche di esame e trattamento in relazione a cellule primarie non a piccole cellule, a piccole cellule e tumore metastatico nel polmone può essere diverso. Esistono diversi metodi per prelevare materiale dal fuoco polmonare, tra cui agoaspirato transtoracico e biopsia, biopsia transbronchiale, resezione VTS del fuoco con successiva biopsia, biopsia aperta con toracotomia. La biopsia transtoracica viene eseguita sotto il controllo della fluoroscopia, della TC e, negli ultimi anni, sempre più spesso con la fluoroscopia della TC. La biopsia transbronchiale viene solitamente eseguita sotto guida fluoroscopica. Puntura di fuochi adiacenti a parete toracica, può essere eseguita utilizzando la guida ecografica.
Una biopsia transbronchiale può essere eseguita quando il focus è localizzato nelle regioni ilari, specialmente nei casi della cosiddetta centralizzazione di un tumore maligno. In questo caso la componente endobronchiale può essere rilevata mediante esame broncologico. Un'altra opzione di verifica è una biopsia a pennello, in cui il materiale viene prelevato dalla superficie interna del bronco, situata vicino al fuoco o al suo interno. Per eseguire tale procedura è obbligatoria una valutazione preliminare della lesione e dei bronchi adiacenti con TC ad alta risoluzione.
Algoritmi diagnostici
Attualmente, non esiste un unico approccio per determinare la natura dell'OOL. Ovviamente, per i pazienti con alto rischio tumore maligno, l'approccio ottimale è la prima verifica morfologica con biopsia transtoracica. Per i pazienti con un basso rischio di un processo maligno, è più razionale osservare e valutare le dinamiche.
In ogni caso, l'approccio moderno richiede la TC nei casi di rilevamento di AOL su radiografia, fluorografia o esame TC convenzionale. Secondo azione obbligatoriaè quello di cercare e studiare eventuali precedenti scansioni polmonari. Il risultato di queste azioni può essere la selezione di un gruppo di pazienti con un processo ovviamente benigno: l'assenza di dinamica per più di 2 anni, la presenza di calcificazioni "benigne", inclusioni di grasso (amartoma), fluido (cisti) in la messa a fuoco secondo CT, per la quale è necessaria solo l'osservazione. Ciò include anche l'identificazione di malformazioni AV e altri cambiamenti vascolari, casi di processi infiammatori nei polmoni, come infiltrato tubercolare rotondo, tubercoloma, micetoma e altri che richiedono un trattamento specifico.
Secondo possibile esitoè quello di identificare i segni di un processo maligno: un focolaio di più di 1 cm con contorni irregolari radianti, vetro smerigliato e focolai misti di tipo solido, che dovrebbero essere considerati potenzialmente maligni e per i quali è richiesta la verifica morfologica in un istituto medico specializzato.
Tutti gli altri fuochi sono definiti intermedi o indeterminati. Il gruppo più numeroso tra questi sono i focolai recentemente identificati con una dimensione superiore a 10 mm di densità dei tessuti molli, con contorni uniformi o ondulati relativamente chiari, senza inclusioni secondo i dati CT e senza un precedente archivio radiografico. Il chiarimento della natura del focus nel tessuto polmonare in tali pazienti può essere effettuato utilizzando una biopsia, un esame TC dinamico, PET e PET / TC. La gestione dell'aspettativa e il follow-up prospettico sono qui ammissibili solo in casi eccezionali giustificati dall'opportunità clinica.
Un gruppo separato è costituito da pazienti con lesioni non calcificate di dimensioni inferiori a 10 mm rilevate dalla TC. Tipicamente, tali focolai si trovano all'esame TC dei polmoni in varie situazioni cliniche, ad esempio l'esclusione di polmonite o embolia polmonare, chiarimento della natura dell'enfisema, difficoltà nell'interpretazione dei raggi X, ecc. Tali focolai di solito non sono visibili durante l'esame radiografico convenzionale, la loro verifica mediante biopsia transtoracica è inefficace, l'uso dell'esame PET è associato a grande quantità risultati falsi negativi. Inoltre, la probabilità di un processo maligno con lesioni inferiori a 5 mm non supera il 2%. A questo proposito, sono state adottate le seguenti tattiche. Lesioni inferiori a 5 mm non ne richiedono osservazione dinamica. In tali pazienti può essere raccomandato uno studio di follow-up di routine (FLG o CT) dopo un anno. Le lesioni di dimensioni comprese tra 5 e 10 mm richiedono scansioni TC di follow-up a intervalli di 3, 6, 12 e 24 mesi. Se non c'è dinamica, l'osservazione si interrompe. Qualsiasi cambiamento nella forma, dimensione, numero di fuochi è un'indicazione per una biopsia.
Pertanto, la diagnosi differenziale di AOL è un compito clinico complesso, che in condizioni moderne viene risolto utilizzando vari metodi radiodiagnostica e diagnostica strumentale.

La tubercolosi polmonare focale è caratterizzata dalla presenza di varia genesi e durata di piccoli (fino a 10 mm di diametro, prevalentemente produttivi), focolai all'interno di 1-2 segmenti in uno o entrambi i polmoni e un decorso asintomatico.

Tra coloro che per primi si ammalarono di tubercolosi, le forme focali vengono diagnosticate nel 15-20% dei casi. Le sue caratteristiche principali sono la lesione limitata e la localizzazione nell'area dell'apice o lobo superiore polmone. Esistono tubercolosi polmonare soft-focale e fibro-focale. Secondo la moderna classificazione della tubercolosi, soft-focale- questa è la tubercolosi focale nella fase di infiltrazione, cioè una nuova forma della malattia che deve essere curata.

Fibrofocale- questa è la tubercolosi focale nella fase di compattazione e calcificazione. Questa forma di tubercolosi si sviluppa a causa del riassorbimento incompleto e della compattazione della tubercolosi disseminata morbida, infiltrativa e acuta dell'apparato respiratorio. In termini di dimensioni, tutti i fuochi sono divisi in piccoli - fino a 3 mm di diametro, medi - da 4 a 6 mm e grandi - da 7 a 10 mm.

Patogenesi della tubercolosi focale

Molto raramente, la tubercolosi focale può verificarsi come primaria. Di norma, questa forma di tubercolosi di origine secondaria si verifica a causa di:

a) superinfezione esogena;

b) riattivazione endogena di vecchi focolai tubercolari (calcificati), cicatrici o campi indurenti formatisi dopo aver sofferto in passato

La riattivazione dei cambiamenti post-tubercolari si verifica a seguito della trasformazione delle forme L del patogeno che possono moltiplicarsi. La reversione del Mycobacterium tuberculosis contribuisce a ragioni varie riducendo l'immunità acquisita. Questi includono sharp e malattie croniche(influenza, NZL, diabete, ulcera peptica stomaco e duodeno, pneumoconiosi, tossicodipendenza, alcolismo, AIDS, disordini mentali). La riattivazione può anche essere promossa da una superinfezione esogena.

Patomorfologia

Con la superinfezione esogena, prima di tutto, si verificano cambiamenti nella parete dei bronchi lobulari apicali e si sviluppa la panbronchite caseosa. Successivamente, il processo infiammatorio passa agli alveoli, dove si formano aree di infiammazione essudativa o produttiva. Questi fuochi furono descritti da A. I. Abrikosov nel 1904.

Con un'esacerbazione del processo dovuta alla riattivazione endogena, i leucociti penetrano nel fuoco e, a causa degli enzimi proteolitici, sciolgono la necrosi caseosa. La capsula fibrosa attorno al fuoco è infiltrata dai linfociti e allentata; una zona di infiammazione perifocale non specifica si sviluppa attorno a tale focolaio. In futuro, si verificano danni ai bronchi. Ciò è dovuto alla diffusione di micobatteri (vasi linfatici) e masse caseose nel tessuto peribronchiale e allo sviluppo di panbronchite. Se le masse caseose penetrano nel lume del bronco, si verificano le fistole.
Come risultato del trattamento, i fuochi possono dissolversi completamente o al loro posto si formano cicatrici. Una capsula fibrosa si sviluppa attorno ad altri focolai e si forma la tubercolosi fibrofocale.

Sintomi di tubercolosi focale

La maggior parte dei pazienti con tubercolosi focale non riporta alcun sintomo della malattia. Allo stesso tempo, con la tubercolosi focale, si possono osservare sintomi di intossicazione e sintomi di danno all'apparato respiratorio. La sindrome da intossicazione si manifesta con febbricola prolungata, diminuzione dell'appetito e delle prestazioni, sudorazione e malessere. I pazienti possono lamentare tosse con poco espettorato. I sintomi di intossicazione sono tipici delle forme fresche (lieve-focali) di tubercolosi focale, ad es. tubercolosi focale nella fase di infiltrazione e lesioni degli organi respiratori - per cronica (nella fase di compattazione).

Con la tubercolosi focale nella fase di infiltrazione, non ci sono cambiamenti di percussione. L'auscultazione può rivelare rantoli focali in presenza di decadimento. Il trattamento consiste in un ciclo di terapia antimicobatterica.

Con la tubercolosi focale nella fase di compattazione e calcificazione (forma fibrofocale), si formano spesso bronchiectasie, che causano la produzione di espettorato e, in alcuni casi, emottisi.

Le cime dei polmoni sono rugose, quindi sono ben visibili le fosse sopraclavicolare e succlavia.Il bordo superiore del muscolo trapezio è flaccido e atrofico. La percussione sopra le cime è determinata dall'ottusità e durante l'auscultazione può essere indebolita o respiro affannoso e umidi rantoli. La causa del respiro sibilante è la fibrosi grave e la formazione di bronchiectasie. Infine, con forme focali di tubercolosi, può svilupparsi un perifocale limitato.

Pazienti con forme focali nella fase di infiltrazione e nella fase di compattazione durante le riacutizzazioni. In tali casi, assegnato terapia antibiotica per 2-3 mesi. Se non ci sono segni di attività del processo, le persone con forme focali di tubercolosi nella fase di compattazione sono considerate guarite e necessitano solo di una riabilitazione generale periodica.

Previsione

Favorevole - completo riassorbimento dei cambiamenti patologici (si verifica con focolai con un diametro fino a 5 mm). Relativamente favorevole: la formazione di pietrificati, pneumosclerosi segmentale. Sfavorevole: la progressione del processo. La tubercolosi focale si sviluppa nella fase di decadimento, che può trasformarsi in tubercolosi fibrosa-cavernosa.

Diagnosi differenziale

Delle due varianti della tubercolosi polmonare focale (tubercolosi focale nella fase di infiltrazione e tubercolosi focale nella fase di calcificazione), la diagnosi differenziale con altre malattie viene solitamente effettuata con la tubercolosi nella fase di infiltrazione. Le malattie con cui questa forma di tubercolosi deve essere differenziata sono, cancro del polmone periferico, cancro metastatico polmoni.

Broncopolmoniteè un processo infiammatorio aspecifico localizzato all'interno di un segmento, lobulo o acino. In casi tipici, i pazienti indicano ipotermia, esordio acuto con sintomi di faringite, alta temperatura corpo, tosse significativa, dolore toracico. Spesso, bagnati o secchi, si possono sentire rantoli mutevoli sul sito della lesione sullo sfondo di respiro affannoso, mentre con la tubercolosi focale i rumori patologici non si sentono praticamente.

Leucocitosi, spostamento della formula a sinistra, VES alta sono più caratteristici della polmonite. Sulla radiografia con polmonite, il focus di bassa intensità, monomorfico, con contorni sfocati, si trova più spesso in sezioni inferiori polmoni, a volte nella parte superiore, ma non in alto. Nella tubercolosi focale, l'MBT si trova raramente nell'espettorato, ma in casi inspiegabili, questo studio dovrebbe essere eseguito ripetutamente.

Il test di Mantoux può anche essere positivo in soggetti affetti da tubercolosi con polmonite, ma una reazione iperergica è a favore della tubercolosi. Va tenuto presente che esistono polmoniti focali atipiche con decorso asintomatico od oligosintomatico, e se sono localizzate in aree polmonari tipiche della tubercolosi, vi sono dubbi sulla diagnosi. Pertanto, non è necessario affrettarsi a stabilire una diagnosi di tubercolosi, ma prescrivere una terapia di prova con antibiotici un'ampia gamma Azioni. Il riassorbimento dei focolai dopo 2-3 settimane conferma la diagnosi di broncopolmonite.

Diagnosticocriteri per la broncopolmonite:

spesso si verifica sullo sfondo o dopo un acuto malattia respiratoria, ipotermia;
ha un esordio acuto (improvviso) con gravi manifestazioni cliniche ( temperatura febbrile, brividi, grave debolezza, scarso appetito, tosse con espettorato, dolore toracico, a volte c'è mancanza di respiro a riposo);
respiro affannoso, rantoli umidi e secchi si sentono sopra i polmoni;
nell'esame del sangue - una leucocitosi significativa, uno spostamento della formula a sinistra, un aumento significativo della VES:
Raggi X - caratterizzati dalla presenza di ombre focali bilaterali con un diametro di 1,0-1,5 cm di bassa intensità con contorni sfocati, che sono più spesso localizzati nei lobi inferiori;
il pattern polmonare è potenziato in tutti i campi polmonari a causa dell'iperemia. L'ombra delle radici dei polmoni si espande;
trattamento con antibiotici ad ampio spettro dinamica positiva dopo 7-10 giorni (riassorbimento dei fuochi).

Nei casi in cui è impossibile stabilire con precisione la diagnosi, la polmonite viene prima trattata con antibiotici ad ampio spettro, non utilizzati nel trattamento della tubercolosi.

Piccolocarcinoma polmonare periferico- caratterizzato da un decorso latente e dall'assenza di sintomi clinici all'inizio dello sviluppo (come nella tubercolosi). Se teniamo conto anche che sulla radiografia in questa fase l'ombra tumore canceroso piccolo, ha una forma poligonale irregolare con contorni sfocati, quindi è molto simile a un focus tubercolare. Il tessuto polmonare attorno a un tale tumore non è cambiato. Un tumore canceroso acquisisce i tipici segni radiologici solo quando raggiunge dimensioni superiori ai 2 cm, da cui poi bisogna differenziarlo.

Va tenuto presente che il nodo canceroso è sempre uno e con la tubercolosi focale, di regola, è visibile un gruppo di focolai polimorfici. Pertanto, l'identificazione di un focolaio isolato> una persona (di solito un uomo), di età superiore ai 40 anni, dovrebbe sempre essere considerata dal punto di vista di un possibile tumore maligno. A differenza della tubercolosi focale, che si trova principalmente nel 1° segmento, la localizzazione predominante del cancro è la parte inferiore, il 3° segmento (anteriore). Nel segmento 2, entrambi i processi patologici sono ugualmente probabili.

I sintomi compaiono solo su fasi tardive sviluppo di un tumore canceroso quando raggiunge strutture anatomiche vicine. Il sintomo più costante è il dolore, non associato all'atto di respirare, la mancanza di respiro immotivata è meno spesso notata, a volte l'emottisi e con la tubercolosi focale prevale la sindrome da intossicazione. Nell'emogramma dei pazienti, a volte viene rilevata anemia, aumento della VES, cosa che accade raramente con la tubercolosi focale. Se la reazione al test di Mantoux è negativa, la diagnosi di tubercolosi focale è improbabile.

La broncoscopia deve essere integrata con il cateterismo dei bronchi con l'assunzione di materiale per citologico e ricerca batteriologica. Un certo aiuto nello stabilire la diagnosi può essere fornito dai metodi di ricerca radioisotopica e radioimmunologica.

Diagnosticocriteri per il carcinoma polmonare periferico:

il cancro è più comune negli uomini sopra i 40 anni che fumano molto;
l'esordio è asintomatico, predominano i sintomi bronco-polmonari-pleurici (tosse, emottisi);
Raggi X: un fuoco, dai contorni sfumati, su uno sfondo immutato; frequente localizzazione del tumore - segmenti III, IV, V e parte inferiore;
nella maggior parte dei casi, il piccolo cancro periferico ha una forma sferica irregolare, contorni sfocati collinosi, a volte radianti dell'ombra, rappresentati da fili corti - "raggi" che si estendono nel tessuto polmonare adiacente. Formano l'immagine di una "corona maligna"; il contorno dell'ombra del cancro periferico ha una tacca di Rigler;
l'ombra di un tumore di media intensità, disomogeneo (come se fosse costituito da più piccole formazioni, fusione), si osservano inclusioni calcificate;
Il test di Mantoux con 2 TU PPD-L può essere negativo, cosa che non si osserva nella tubercolosi focale;
nel trattamento dei farmaci antitubercolari, si verifica la progressione della formazione maligna.

metastaticocancro- ci sono diversi focolai tondeggianti simili (simili a monete) con contorni chiari che si trovano in diverse aree polmoni.

La tomografia computerizzata (TC) è uno dei metodi per esaminare il corpo umano al fine di identificare varie formazioni, e cambiamenti negli organi interni e nei tessuti del corpo, con l'obiettivo di impostare, in futuro, la diagnosi più accurata.

Questo metodo diagnostico è il più moderno e uno dei più accurati. La sua essenza risiede nell'impatto sul corpo umano dei raggi X e nella successiva, dopo il loro passaggio attraverso il corpo del paziente, nell'analisi del computer.

Questo è il modo in cui funziona:

Nel più breve tempo possibile e con la massima precisione, capire quale malattia ha colpito i polmoni del paziente;
Determina in quale fase si trova la malattia;
Fornire un'adeguata valutazione delle condizioni generali dei polmoni (determinazione della loro densità, diagnosi dello stato degli alveoli, misurazione del volume respiratorio);
Analizza lo stato di tutti, anche i più piccoli vasi polmonari, cuore, aorta, arteria polmonare, vena cava superiore, trachea, bronchi, nonché linfonodi situati nella cavità toracica.

Alla TC, tutti i segmenti dei polmoni sono molto chiaramente visibili, per cui, quando si conferma la presenza di malattia polmonare, sembra possibile determinare con precisione la localizzazione della malattia.

Lesioni polmonari alla TC

Uno dei segni della presenza di una malattia polmonare è la formazione di focolai sui polmoni. Dovrebbe essere chiaro che tali sintomi sono inerenti nella maggior parte dei casi abbastanza malattie gravi, che in assenza trattamento adeguato può anche portare alla morte.

Quindi, alle malattie causando l'apparenza i fuochi nei polmoni includono:

malattie oncologiche, nonché i risultati del loro sviluppo (metastasi, reticolosi, linfogranulomatosi, direttamente tumori, ecc.)
tubercolosi focale;
polmonite;
attacco di cuore;
embolia polmonare;
gonfiore dovuto a disturbi circolatori o come risultato di una reazione allergica del corpo;
sanguinamento;
gravi lividi al petto, ecc.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la tubercolosi e la polmonite portano alla comparsa di focolai sui polmoni, meno spesso malattie oncologiche.

Classificazione delle formazioni focali sui polmoni

Immediatamente dopo aver eseguito scansioni TC dei polmoni con focolai, vengono classificate. Al momento, nella medicina moderna, i fuochi sono classificati secondo i seguenti criteri:

Dimensioni:
- piccolo (1-2 mm di diametro);
- medio (3-5 mm di diametro);
- grande (fino a 1 cm.)
Densità:
- denso;
- media densità;
- non denso.
A seconda del numero:
- i singoli focolai nei polmoni possono essere sia la prova di una malattia così mortale come un tumore maligno, sia ordinari cambiamento di età, che è assolutamente innocuo;
- i focolai multipli sono più comuni per la polmonite e la tubercolosi, ma alcuni non sono varietà numerose e piuttosto rare di oncologia. le malattie sono anche caratterizzate dallo sviluppo di molti focolai;
posizione. I polmoni umani sono ricoperti da una pellicola sottile chiamata pleura. A seconda della posizione del focus rispetto ad esso, ci sono:
- focolai subpleurici (sotto la pleura);
- focolai pleurici.

Lesioni subpleuriche nei polmoni alla TC

Nella medicina moderna, ci sono diversi modi per diagnosticare le malattie polmonari umane: fluorografia, radiografia e tomografia computerizzata.

Per identificare i focolai subpleurici, i primi due metodi potrebbero non essere sufficientemente efficaci e solo l'uso accurato della TC consentirà al medico di valutare la posizione del paziente.

Come notato sopra, i fuochi subpleurici si trovano sotto la pleura del polmone. Questa posizione è più tipica per malattie come la tubercolosi e i tumori maligni.

L'attenzione di Gon nei polmoni è una manifestazione della tubercolosi. Senza un percorso alla radice, formazioni tuberose che vanno oltre i contorni del mediastino ( I linfonodi) identificare l'affiliazione tubercolare della sindrome sfumatura focale difficile.

Quando si analizzano formazioni fino a 1 cm di diametro, occorre prestare attenzione a calcificazione, densità, fibrosi, struttura morfologica e intensità dell'oscuramento. La prevalenza di più di 2 costole è segno di disseminazione.

Immagine digitale: focolai fibrosi multipli di entrambi i polmoni sullo sfondo della bronchite cronica

L'attenzione di Gon e le focolai calcificati nei polmoni - che cos'è

L'attenzione di Gon è una formazione sull'apice o sui segmenti superiori dei polmoni, causata da un danno al tessuto polmonare da parte dei micobatteri. L'esame morfologico del materiale rivela un gran numero di cellule di granulazione, macrofagi. Il corpo combatte costantemente l'agente eziologico della tubercolosi polmonare, quindi la dinamica sta crescendo lentamente. Solo quando si visualizza una serie di immagini degli organi del torace per 3-6 mesi, è possibile identificare alcuni cambiamenti.

Con la conservazione prolungata delle lesioni tubercolari, è possibile la formazione di un fuoco calcificato. I sali di calcio si depositano nei luoghi di distruzione caseosa. È così che avviene la mummificazione dell'agente patogeno, che impedisce la reinfezione del tessuto polmonare.

I focolai calcificati nei polmoni non sono solo manifestazioni dell'infezione da tubercolosi. Incontro a polmonite cronica, invasioni elmintiche, alveolite fibrosante (Hammen-Richie).

Radiografia digitale: tubercolosi miliare, lesioni su entrambi i lati

L'obiettivo di Gon è una rara forma di infezione nell'attuale periodo di tempo. A causa dell'uso incontrollato di antibiotici, i microrganismi sono diventati resistenti agli antibiotici. Nel trattamento di altre malattie con questi farmaci è assicurata una certa attività del composto chimico sul Mycobacterium tuberculosis. I batteri non vengono completamente uccisi. Se i microrganismi non hanno multi-resistenza, sotto l'influenza della terapia antibiotica per polmonite, bronchite e altre malattie, una persona interrompe la progressione attiva della tubercolosi senza sospettarlo.

Solo quando si esegue la successiva fluorografia, viene rivelato un fuoco specifico all'apice (calcificato, denso, fibroso, intenso, calcificato).

Focolai densi nei polmoni nella sindrome da opacizzazione focale

La sindrome del blackout focale limitato comprende ombre singole (fino a 5), multiple (più di 6), la cui dimensione non supera 1 cm Con una posizione limitata (fino a 2 spazi intercostali), una diagnosi di tubercolosi focale, la polmonite è fatta.

Se l'area va oltre i 2 spazi intercostali, parlano di un processo disseminato. L'oscuramento focale è differenziato in primario, secondario. Nelle malattie con danno al tessuto polmonare, la patogenesi della sindrome è accompagnata dai seguenti meccanismi patogenetici:

Spostamento dell'aria per essudato, trasudato;
Riassorbimento di aria alveolare con atelettasia lobulare;
L'espulsione dell'aria da parte del substrato esterno agli alveoli;
Metastasi ematogene con edema, infarto, tubercolosi;
Metastasi linfogeniche (tubercolosi primaria, malattie del sangue);
Danno da contatto al tessuto polmonare (cancro periferico, aneurisma).

La sindrome del fuoco di Gon, polimorfica, fibrosa, intensa, calcificata, può essere rintracciata con tumori, infiammazione del tessuto polmonare e anomalie vascolari.

La definizione di un'ombra focale nel quadro non sempre consente di verificarne la morfologia, il fattore eziologico.

A diverse malattie la sindrome da blackout focale ha una somiglianza radiografica. Il peso specifico del fuoco tumorale, fibroso, necrotico e infiammatorio differisce leggermente. Per differenziare le gradazioni si utilizza la tomografia computerizzata, che permette di studiare la densità dell'ombra. Lo studio consente di verificare chiaramente blackout calcificati, calcificati, intensi e deboli.

L'attenzione di Gon nei polmoni raggi X nello stato classico, è chiaramente visualizzato. Le restanti forme nosologiche non sono accompagnate da segni concomitanti che consentano di verificare la nosologia.

Focolai densi nei polmoni - che cos'è

focolai densi su una radiografia dei polmoni, indicano un'infezione cronica o un processo infiammatorio e traumatico guarito. Sul posto infiammazione prolungata il tessuto cicatriziale si accumula, si forma la pneumosclerosi, la carnificazione si verifica con la polmonite. Sul roentgenogram con tutte queste nosologie, vengono tracciati blackout densi (intensi).

Se queste modifiche sono presenti nell'immagine quadro clinico accompagnata da marcate modifiche. La sindrome di calcificazione, calcificazione, cicatrizzazione può essere una manifestazione delle seguenti forme nosologiche:

Tumore;
Aneurisma;
cisti di ritenzione;
cancro primario;
Tubercolosi focale.

Solo con la diffusione ci sono segni di grave intossicazione:

1. Temperatura superiore a 39 gradi;
2. Debolezza generale;
3. Tosse con catarro;
4. Dolore toracico.

A processo infiammatorio vengono tracciati cambiamenti di laboratorio: leucocitosi, accelerazione della velocità di eritrosedimentazione. La tubercolosi focale è caratterizzata da sintomi clinici specifici:

Dolore al petto;
Tosse;
Irritabilità;
Perdita di appetito;
Debolezza.

Con l'infezione da tubercolosi, un esame del sangue non è accompagnato da alterazioni infiammatorie. La diagnosi della malattia richiede la determinazione del Mycobacterium tuberculosis nei lavaggi del tratto bronchiale. Con un piccolo cancro periferico, vengono tracciate metastasi solitarie, cambiamenti negli esami del sangue.

Con un infarto polmonare, c'è una sindrome di blackout focale che si verifica con la tromboflebite estremità più basse. Clinica - emottisi, lamentele di dolore al fianco.

Le lesioni solide nei polmoni nella maggior parte dei casi non richiedono un trattamento, ma prima di interrompere il trattamento del paziente, è necessaria una diagnosi completa per confermare la vera sindrome dell'ombra focale. Assicurati che l'immagine sia davvero una formazione volumetrica che occupa gli acini. Un'immagine simile è formata dall'intreccio di vasi, fili interstiziali. Un esame poliposizionale (multiassiale) fornisce molte informazioni. Anche la tradizionale radiografia del torace nelle proiezioni frontali e laterali rivela la natura arrotondata dell'oscuramento. Nell'immagine laterale è possibile identificare i focolai calcificati della pleura. In uno studio multiproiezione è possibile distinguere tra calcificazioni intrapolmonari e pleuriche.

Se viene rilevata una sindrome focale su una radiografia, deve essere eseguita una diagnostica differenziale tra tumori, tubercolosi e polmonite.

Focolai fibrosi nei polmoni - che cos'è

Con i cambiamenti infiammatori, l'ombra focale ha un'intensità media, irregolare, confini sfumati. Con l'infiammazione cronica, la tubercolosi fibrosa, l'oscuramento è intenso con bordi frastagliati e affilati.

I depositi fibrosi interrompono la ventilazione del tratto bronchiale. Grado insufficienza respiratoria determinato dall'entità della lesione.

Se la fibrosi è provocata da un tumore, è possibile tracciare una "cintura" attorno all'ombra arrotondata, un accumulo di piccoli focolai dovuto a un pattern polmonare potenziato.

Nella tubercolosi, una "traccia" vascolare parte dal fuoco fibroso, diretta a radice polmonare. Diverse strisce sottili e tortuose di vasi diretti verso la radice, spesso presenti nella tubercolosi cronica.

Un aumento dei linfonodi, un percorso, un'ombra rotonda nel parenchima polmonare sono spesso segni radiografici di cancro.

I focolai fibrosi polimorfici possono essere rintracciati nella polmonite focale con un lungo decorso. Con la costante distruzione delle cellule, i siti di distruzione sono segnati dal tessuto connettivo, che persiste per tutto il resto della vita di una persona.

In conclusione, vorrei ricordare che i focolai polimorfici nei polmoni non sono sempre una manifestazione patologia polmonare. Se la sindrome viene rilevata su una radiografia diretta, esiste la possibilità di danni alla pleura. La pleurite può essere non solo essudativa, ma anche secca. Dopo la guarigione, rimangono calcificazioni, focolai fibrosi.

La sindrome da opacizzazione focale nei polmoni è una manifestazione radiografica di molte forme nosologiche. Per la diagnosi differenziale vengono utilizzati diversi metodi.

CIOÈ. Tyurin

I fuochi nel tessuto polmonare sono definiti come aree di compattazione di una forma arrotondata o vicina ad essa fino a 10 mm di dimensione. I focolai possono essere trovati in numerose malattie polmonari infettive, tumorali, interstiziali e di altro tipo, il cui numero totale raggiunge diverse dozzine. I rappresentanti più noti dei cambiamenti focali sono le metastasi di tumori maligni nei polmoni e la tubercolosi polmonare disseminata.

Caratteristiche delle disseminazioni focali. I cambiamenti focali nei polmoni costituiscono la base anatomica di una grande sindrome da raggi X - disseminazione focale. I fuochi spesso servono come unica manifestazione del processo patologico, tuttavia, in una percentuale significativa di pazienti, sono combinati con altre manifestazioni di patologia polmonare, ad esempio con alterazioni reticolari, aumento o diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare.

I cambiamenti focali possono essere locali se occupano fino a due segmenti di un polmone o diffusi se si diffondono a tre o più segmenti. La localizzazione predominante dei focolai nei polmoni è molto varia. La diffusione focale è divisa in unilaterale e bilaterale, in quest'ultimo caso il processo patologico può essere simmetrico o asimmetrico, con una predominanza di cambiamenti in un polmone o parte di esso. Relativamente raramente, i fuochi sono distribuiti uniformemente in tutti i campi polmonari (ad esempio, con tubercolosi miliare).

Molto più spesso, la disseminazione predomina nell'o superiore parti inferiori polmoni, in reparti radicali o corticali. Queste caratteristiche hanno un noto valore diagnostico differenziale. Sì, ancora cambiamenti pronunciati nei lobi superiori sono tipici del decorso cronico della tubercolosi ematogena e l'aumento dei cambiamenti verso il diaframma è caratteristico delle metastasi ematogene. La localizzazione ilare dei focolai si trova spesso nella sarcoidosi, mentre la predominanza dei focolai nelle regioni corticali dei polmoni è spesso osservata nella polmonite da ipersensibilità subacuta.

I fuochi nel tessuto polmonare si distinguono per un'ampia varietà di dimensioni, densità (intensità dell'ombra sulla radiografia), struttura e natura dei contorni. IN letteratura domesticaè consuetudine dividere i fuochi per dimensione in piccoli e miliari (fino a 2 mm), medi (3-5 mm) e grandi (6-10 mm). Alla radiografia, le lesioni hanno spesso un'intensità media dell'ombra, che alla tomografia computerizzata (TC) corrisponde alla densità dei tessuti molli. Tuttavia, in una serie di processi patologici, i fuochi vengono visualizzati su sezioni assiali come aree di compattazione a bassa densità - fuochi del tipo "vetro smerigliato". Di norma, non sono visibili all'esame radiografico convenzionale e vengono rilevati solo su TC a strato sottile. Tali cambiamenti nei polmoni si osservano, ad esempio, nella bronchiolite respiratoria o nella polmonite da ipersensibilità.

I contorni dei fuochi nei polmoni possono essere chiari o indistinti, che caratterizza il grado di delimitazione dell'area alterata dal tessuto polmonare che la circonda. La struttura dei fuochi può essere omogenea o eterogenea - a causa della presenza di calcificazioni, aree di ossificazione o cavità di decadimento in esse. Gli esempi includono focolai tubercolari calcificati, metastasi ad alta densità osteosarcoma con formazione ossea patologica in essi o focolai in decomposizione con embolia polmonare settica.

Nonostante le ben note regolarità nella posizione dei focolai nei polmoni e la natura delle ombre focali, le possibilità dell'esame radiografico convenzionale nella diagnosi differenziale di tali cambiamenti sono scarse. Di norma si limitano alle manifestazioni tipiche delle patologie più comuni in presenza di dati clinici attendibili. L'avvento della TC ad alta risoluzione (HRCT) negli anni '80 ha portato all'emergere di un nuovo gruppo di sintomi che ha notevolmente semplificato la diagnosi differenziale dei cambiamenti focali nel tessuto polmonare e ne ha notevolmente aumentato l'efficacia. La TC a strato sottile ha un grande potenziale in
differenziazione della natura delle disseminazioni focali nei polmoni e determinazione del metodo della loro verifica.

Tutti i suddetti sintomi di disseminazione focale sono applicabili sia alla radiografia tradizionale che alla TC. Tuttavia, se nella radiografia le caratteristiche più importanti sono la localizzazione dei focolai nei polmoni e le caratteristiche dei focolai stessi (la loro dimensione, forma, contorni e struttura), allora con HRCT, il rapporto tra focolai nel tessuto polmonare e anatomico elementi del lobulo polmonare secondario (SLD) diventa una caratteristica più importante del processo patologico e della pleura viscerale.

Anatomia del lobulo polmonare secondario. Il lobulo polmonare secondario è il più piccolo unità strutturale polmone, completamente circondato da un setto di tessuto connettivo. Il lobulo ha solitamente una forma irregolare poligonale o arrotondata e dimensioni da 10 a 25 mm. Alla TC si possono distinguere tre componenti nella struttura del lobulo polmonare secondario: setto interlobulare, radice e parenchima. Ogni lobulo polmonare secondario è fornito da un bronco separato e da un'arteria lobulare, che si trovano insieme al centro del lobulo. L'arteria lobulare e il bronco a questo livello hanno un diametro esterno di circa 1 mm. Il diametro delle arterie intralobulari e dei bronchioli terminali diminuisce a 0,7 mm e il diametro delle arterie e dei bronchioli nell'acino a 0,3-0,5 mm.

Sulle sezioni TC assiali, i piccoli vasi si trovano a una distanza di almeno 3-5 mm dalla superficie della pleura viscerale, in sezione trasversale sembrano punti e in sezione longitudinale sembrano linee corte a forma di Y o A forma di V. Un'immagine simile, ma a una distanza leggermente maggiore dalla pleura, ha vasi venosi. Bronco e bronchioli intralobulari normalmente non sono visibili all'HRCT, poiché è impossibile distinguere l'aria nel loro lume dal tessuto polmonare contenente aria circostante. Un'immagine dei bronchioli può essere ottenuta con HRCT solo se il loro lume è pieno di contenuti patologici, le loro pareti sono ispessite o il lume è notevolmente espanso con la formazione di bronchiolectasie.

Nel setto interlobulare ci sono vasi e vene linfatiche. Normalmente, l'HRCT rivela solo i setti più grandi: si trovano nelle parti anteriore ed esterna dei lobi superiore, medio e inferiore, nonché paramediastinico nei lobi inferiori dei polmoni. Con l'ispessimento dei setti dovuto a qualsiasi processo patologico, diventano chiaramente visibili su HRCT.

Tipi di lesioni polmonari. Con la TC a strato sottile, è consuetudine distinguere tre tipi principali di focolai nel tessuto polmonare, ognuno dei quali è focalizzato sulle strutture anatomiche della VLD: caotico, perilinfatico e centrolobulare. Questi ultimi sono solitamente divisi in due sottotipi a seconda della presenza o dell'assenza di cambiamenti visibili nei bronchioli.

Si osserva una distribuzione caotica dei fuochi in assenza di cambiamenti nell'interstizio polmonare. Di solito, i fuochi vengono visualizzati sullo sfondo del tessuto polmonare invariato, quindi la loro posizione è casuale. Elementi separati di VLD non sono visibili, non è possibile stabilire una connessione tra tali fuochi e l'interstizio polmonare. Elemento obbligatorio serve un piccolo numero di focolai lungo la pleura interlobare, costale e mediastinica. Questo tipo di distribuzione dei focolai è caratteristico dei processi ematogeni, principalmente tubercolosi disseminata ematogena e metastasi ematogene. In alcuni casi, ad esempio, con metastasi ematogene, è possibile stabilire una connessione tra focolai e piccoli vasi polmonari- il sintomo del "vaso che si nutre" è più caratteristico delle metastasi ematogene e delle embolie settiche multiple.

I focolai perilinfatici sono localizzati lungo il decorso dei vasi linfatici e quindi si riscontrano alla TC principalmente nelle pareti dei bronchi, nei vasi sanguigni, nei setti interlobulari e nei fogli della pleura interlobare. I cambiamenti nelle pareti dei vasi sanguigni e dei bronchi creano un quadro di contorni irregolari e "frastagliati" di queste strutture anatomiche, nonché un ispessimento netto dei setti interlobulari. Tali cambiamenti si osservano principalmente nella sarcoidosi e nella carcinomatosi linfogena. I fuochi, di regola, sono di piccole dimensioni - nell'intervallo 2-5 mm. La loro base morfologica è granulomi o noduli metastatici che si verificano lungo i vasi linfatici nell'interstizio polmonare e nella pleura.

Riflettono le lesioni centrolobulari alterazioni patologiche all'interno o intorno alle arterie e ai bronchi intralobulari. Una caratteristica distintiva di tali focolai è l'assenza di cambiamenti nell'interstizio polmonare (ispessimento dei setti interlobulari, pareti dei bronchi, fogli della pleura interlobare), nonché l'assenza di focolai sotto la pleura viscerale. Foci di questo tipo può essere rappresentato da due opzioni principali.

Nella prima variante, i fuochi centrolobulari si presentano come strutture abbastanza dense, ben visibili, ben definite, di forma arrotondata o irregolare. La loro manifestazione caratteristica è il sintomo di un "albero in boccio" ("albero in boccio", sinonimo di "albero in fiore o in fiore") - nella corticale dipartimenti del polmone, ad una distanza di 3-5 mm dalla superficie della pleura viscerale, si riscontrano strutture a Y oa V spesse 1-2 mm con ispessimenti alle estremità. La base di queste strutture è sempre rivolta verso la pleura viscerale.

Il sintomo "albero nei reni" è un'esposizione tomografica di bronchioli intralobulari dilatati e patologicamente riempiti in sezione longitudinale. Cambiamenti centrolobulari di questo tipo si osservano con la diffusione endobronchiale di infezioni polmonari, inclusa la tubercolosi, così come con varie forme bronchiolite non infettiva, malattie professionali(silicosi, antracosi), ecc.

La seconda variante dei focolai centrolobulari è rappresentata da piccoli sigilli tissutali polmonari a bassa densità, poco definiti, del tipo a “vetro smerigliato”. Tali focolai derivano il più delle volte dall'infiltrazione cellulare del tessuto polmonare peribronchiolare e si osservano nella polmonite da ipersensibilità e in alcune forme di bronchiolite. Un numero significativo di tali focolai, con la loro posizione ravvicinata e la parziale fusione, può creare l'illusione di diffusi cambiamenti infiltrativi del tipo "vetro smerigliato".

La posizione dei focolai nel tessuto polmonare in relazione agli elementi anatomici della VLD è di grande importanza per caratterizzare la disseminazione, ma ciò non è sufficiente per determinare la natura del processo patologico, anche tenendo conto del solito caratteristiche radiografiche fuochi. In alcuni casi, i punti di repere anatomici VLD che aiutano a determinare il tipo di fuochi potrebbero non essere affatto visibili (ad esempio, con una posizione caotica o centrolobulare dei fuochi). Non meno importante è la distribuzione dei focolai in tutto il polmone, il rapporto tra i focolai e i fogli della pleura viscerale, principalmente il costale e l'interlobare, le pareti di bronchi e vasi sanguigni relativamente grandi.

La combinazione di due gruppi di segni - il tipo di focolai e la loro distribuzione nel polmone - consente di analizzare la disseminazione focale utilizzando un algoritmo relativamente semplice che mira a distinguere da tutti opzioni due o tre processi patologici molto probabili.

Algoritmo diagnostico. Il primo passo è identificare la disseminazione focale (o cambiamenti misti nel tessuto polmonare con una predominanza di focolai). A tale scopo, è necessario utilizzare la TC a strato sottile, sotto forma di scansione passo-passo in HRCT o scansione elicoidale in TC multistrato. In casi difficili (ad esempio, con diffusione miliare appena distinguibile), l'uso di metodi di trasformazioni bidimensionali e tridimensionali, riforme multiplanari con diversi spessori di strato e proiezioni di massima intensità è di grande aiuto. Tali trasformazioni possono essere eseguite solo con CT multistrato e protocollo di scansione elicoidale.

Il secondo passo è determinare il tipo predominante di fuochi. Per fare ciò, è necessario analizzare lo stato dei fogli della pleura viscerale, principalmente interlobare, nonché costale e mediastinico. Se i fuochi sono visibili non solo nel tessuto polmonare, ma lungo la superficie della pleura, possono essere classificati come di tipo caotico o perilinfatico (il primo braccio dell'algoritmo). Se i fogli della pleura non vengono modificati, non vi sono focolai visibili in essi e tutte le formazioni focali si trovano in profondità nel tessuto polmonare, tali cambiamenti possono essere attribuiti al tipo centrolobulare (il secondo braccio dell'algoritmo).

La prima spalla è l'analisi della disseminazione in presenza di focolai lungo la pleura viscerale. Tali fuochi, di regola, si formano durante la diffusione ematogena o linfogena del processo patologico. Con la diffusione ematogena del processo, i fuochi si trovano nel tessuto polmonare senza connessione con gli elementi anatomici del VLD. I cambiamenti nell'interstizio polmonare (ispessimento dei setti interlobulari, delle pareti dei bronchi e dei vasi sanguigni) sono lievi o assenti. Nella pleura costale e interlobare si possono trovare singoli focolai, mentre i fogli pleurici stessi, di regola, non vengono modificati. Questo tipo di fuochi è definito caotico.

I rappresentanti più importanti di questo tipo di disseminazione sono le metastasi ematogene di tumori maligni e la tubercolosi disseminata ematogena. Le metastasi sono caratterizzate dalla presenza nel tessuto polmonare di focolai singoli o multipli, più spesso polimorfici, con dimensioni e persino densità diverse. I fuochi possono avere una struttura molto diversa (densità dei tessuti molli, con inclusioni di calcio, come "vetro smerigliato", con cavità di decadimento), nonché contorni chiari o sfumati dovuti a infiltrazione o emorragia nel tessuto polmonare adiacente.

Una caratteristica distintiva della maggior parte delle disseminazioni ematogene metastatiche è il sintomo del "vaso che si nutre", chiaramente visibile alla TC. Questo segno può anche essere osservato in più embolie settiche, ma praticamente non si verifica nelle forme ematogene di tubercolosi. Tuttavia, in molti casi, la distinzione tra metastasi ematogene e tubercolosi disseminata ematogena, specialmente nel suo decorso acuto e subacuto, è possibile solo in base a dati clinici e di laboratorio.

Con la diffusione linfogena del processo, i fuochi hanno una netta tendenza a localizzarsi lungo le strutture alterate dell'interstizio polmonare. I fuochi vengono rilevati nelle pareti dei bronchi e dei vasi sanguigni, creando una sorta di "seghettatura" dei loro contorni, così come nei setti interlobulari ispessiti. Anche nei casi in cui le linee settali stesse non sono chiaramente visibili, la disposizione anulare singoli gruppi fuochi ripete la forma delle partizioni. Un gran numero di focolai è concentrato nei fogli della pleura interlobare e di solito i fogli pleurici sono ispessiti in modo non uniforme e hanno anche un aspetto distinto. Tale quadro si forma in presenza di un tipo di focolai perilinfatici.

Tali cambiamenti sono più caratteristici della sarcoidosi respiratoria II e talvolta Fase III. Focolai perilinfatici in immagine tipica le sarcoidosi sono localizzate principalmente nella parte centrale del polmone, specialmente lungo la pleura interlobare obliqua. I cambiamenti reticolari e infiltrativi sono espressi in vari gradi, a volte in modo significativo, ma l'ispessimento dei setti settali non è tipico di questa malattia. tratti distintivi servire come sede di focolai nelle pareti dei vasi sanguigni e dei bronchi con il loro ispessimento simultaneo (frizioni peribronchiali e perivascolari), nella pleura interlobare con ispessimento dei suoi fogli, così come aumento frequente linfonodi peritracheobronchiali.

Il range diagnostico differenziale per le lesioni perilinfatiche comprende la pneumoconiosi, principalmente la silicosi e l'antracosi, che possono essere indistinguibili dalla sarcoidosi alla TC. La diagnosi corretta è facilitata dai dati anamnestici. La carcinosi linfogena è anche caratterizzata da una localizzazione perilinfatica di focolai metastatici, ma alterazioni reticolari pronunciate sotto forma di un ispessimento uniforme o distinto dei setti interlobulari di solito suggeriscono diagnosi corretta. Segno aggiuntivo la lesione metastatica, oltre a un tumore maligno nella storia, è spesso la presenza di liquido nella cavità pleurica.

Il secondo braccio dell'algoritmo è l'analisi della disseminazione in assenza di focolai lungo la pleura viscerale. Anche in questo caso sono due diverso tipo i cambiamenti. L'elemento chiave qui è la presenza o l'assenza di bronchiolectasie - bronchioli intralobulari dilatati e patologicamente riempiti che formano tipiche figure a forma di Y oa forma di V (sintomo "albero nei reni").

Nella prima variante non ci sono tali cambiamenti e sulle sezioni assiali possono essere rilevati solo cambiamenti focali. I fuochi si trovano in profondità nel tessuto polmonare e nelle regioni corticali possono essere visti a una distanza di 3-5 mm dalla pleura viscerale. Di solito sono infiltrati peribronchiali e peribronchiolari o granulomi. Tali focolai possono avere una densità dei tessuti molli e contorni chiari, come nell'istiocitosi, che è tipicamente accompagnata dalla formazione di numerose cisti, principalmente nei lobi superiori dei polmoni, che, in combinazione con la posizione centrolobulare dei focolai, crea una foto molto caratteristica.

Un'altra opzione è la bassa densità delle lesioni, quando appaiono sulle sezioni assiali come piccole aree di indurimento a vetro smerigliato - per esempio, nella polmonite da ipersensibilità subacuta (alveolite allergica esogena) o nella bronchiolite respiratoria. Questo tipo di cambiamento è spesso difficile da distinguere dal tipo caotico di focolai nella disseminazione ematogena. punto chiave la diagnosi differenziale tra loro è la presenza o l'assenza di focolai lungo la pleura viscerale (principalmente interlobare).

Il secondo tipo di cambiamenti in questa spalla dell'algoritmo diagnostico è una combinazione di disseminazione focale con un cambiamento nei piccoli bronchi e bronchioli sotto forma di un sintomo di "albero nei reni". Espansi e pieni di contenuti patologici, i bronchioli si trovano sia nelle profondità del tessuto polmonare che lungo la pleura viscerale, a una distanza di 3-5 mm da esso. Di norma, questo sintomo riflette la diffusione broncogena del processo patologico: con broncopolmonite, pneumomicosi, ascesso polmonare e tubercolosi. La causa di cambiamenti diffusi di questo tipo è più spesso la tubercolosi disseminata durante la diffusione broncogena dell'infezione (da una cavità tubercolare o da una fistola bronco-ghiandolare).

Così, tra l'intera varietà di disseminazioni focali, il dato algoritmo diagnostico consente di distinguere quattro tipi principali di alterazioni: focolai caotici, focolai perilinfatici, focolai centrolobulari senza bronchiolectasie e centrolobulari.