(glandula thyroidea) - железа внутренней секреции, входящая в состав эндокринной системы, поддерживает гомеостаз организма за счет выработки особых гормонов. Щитовидная железа представляет собой орган, состоящий из двух долей, прилегающих к трахее с разных сторон, и перешейка, расположенного между ними на передней стороне трахеи. В некоторых случаях может наблюдаться дополнительная пирамидальная доля, которая отходит от перешейка или левой доли.

Щитовидная железа также включает соединительнотканные капсулы: наружную и внутреннюю. С помощью наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к гортани и трахее. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней — 5-6 кольца трахеи. Перешеек находится на уровне I-III или II-IV хрящей трахеи.

Размеры щитовидной железы в норме

Приблизительный вес щитовидной железы - 20-60 г. При этом размеры ее долей могут варьироваться в диапазоне следующих параметров: 5-8 х 2-4 х 1-3 см.

Вес щитовидной железы немного увеличивается во время полового созревания, но в пожилом возрасте уменьшается. У женщин щитовидная железа по размеру больше, чем у мужчин. В период беременности наблюдается увеличение железы. Данное явление постепенно проходит самостоятельно после родов.

Функции щитовидной железы

Щитовидная железа является одним из важнейших органов, отвечающих за кровоснабжение. Она имеет развитую артериальную и венозную системы. Кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от щитовидной железы крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины.

Иннервация щитовидной железой осуществляется веточками блуждающего нерва (парасимпатическая) и ветвями шейных ганглиев (симпатическая).

Фолликулы считаются ключевой функциональной и структурной единицей щитовидной железы. Они представляют собой пузырьки, в большинстве случаев имеющие округлую форму с диаметром 25-500 мкм. Фолликулы отделены друг от друга тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани с большим количеством кровеносных и лимфатических капилляров.

Просвет их заполнен коллоидом — бесструктурной массой, содержащей тиреоглобулин, который синтезируется фолликулярными, или так называемыми А-клетками, формирующими стенку фолликула. Данные эпителиальные клетки имеют кубическую или цилиндрическую (при повышении функциональной активности) форму. Они уплощаются, если тиреоидная функция снижается.

Наряду с фолликулами в щитовидной железе имеются межфолликулярные островки эпителиальных клеток (В-клетки, клетки Асканази), которые являются также главным источником формирования новых фолликулов. Клетки Асканази крупнее А-клеток, имеют зозинофильную цитоплазму и округлое центрально расположенное ядро: в цитоплазме содержатся биогенные амины, а также серотонин. Помимо А- и В-клеток в щитовидной железе имеются парафолликулярные клетки (С-клетки). Они расположены на наружной поверхности фолликулов, являются нейроэндокринными клетками, при этом они не поглощают йод и относятся к АПУД-системе.

Гормоны, регулируемые щитовидной железой

Щитовидная железа секретирует два йодосодержащих гормона — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) и один пептидный гормон— кальцитонин. Тироксин и трийодтиронин (см. Тиреоидные гормоны) формируются в апикальной части тиреоидного эпителия, а также в интрафолликулярном пространстве, где накапливаются, включаясь в состав тиреоглобулина. Кальцитонин (тиреокальцитонин) синтезируется С-клетками щитовидной железы, паращитовидными железами и вилочковой железой.

Фолликулярные клетки щитовидной железы способны захватывать из кровотока йод, который при участии фермера пероксидазы связывается с тиреоглобулином коллоида. Тиреоглобулин играет роль внутрифолликулярного резерва тиреоидных гормонов. При необходимости путем пиноцитоза определенное количество его проникает в фолликулярную клетку, где в результате протеолиза осуществляется выделение Т3 и Т4 из тиреоглобулина и отделение их от других гормонально-неактивных йодированных пептидов.

Свободные гормоны проникают в кровь, а йодпротеины подвергаются дейодизации. Освободившийся йод отправляется на синтез новых тиреоидных гормонов. Скорость расщепления тиреоглобулина, синтеза тиреоидных гормонов зависит от центральной регуляции, от уровня йода в крови и наличия в ней веществ, влияющих ни йодный обмен (иммуностимулирующих глобулинов, тиоцианатов, бромидов и т.д.).

Таким образом, естественные процессы синтеза и секреции осуществляются с такой скоростью и в таком количестве, которые нужны организму для поддержания в тканях определенного уровня концентрации гормонов, которые позволяют поддерживать гомеостаз.

Центральная регуляция осуществляется выработкой тиреолиберина (рилизинг-фактора тиреотропного гормона) и, возможно, тиреостатина (фактора, ингибирующего синтез тиреотропного гормона).

Тиреотропный гормон (ТТГ) синтезируют тиреотрофы передней доли гипофиза (см. Гипофизарные гормоны), он несет ответственность за стимуляцию роста и функциональную активность тиреоидного эпителия. Поступление ТТГ в кровь регулируется уровнем концентрации тиреоидных гормонов в крови и тиреолиберином, однако главным регулирующим фактором становится концентрация тиреоидных гормонов в крови.

Высокий уровень последних делает тиреотрофы резистентными к тиреолиберину. Периферическая регуляция тиреоидного обмена зависит от числа специфических рецепторов к тиреоидным гормонам в клетке; в условиях высокого содержания тиреоидных гормонов их количество значительно уменьшается, при низком содержании, наоборот, растет. К тому же, большая часть тироксина может метаболизироваться в неактивную форму и таким образом выполнять один из видов периферической регуляции функционального состояния организма.

Физиологическое содержание тиреоидных гормонов нужно для полноценного функционирования процессов синтеза белков в различных органах и тканях (от ц.н.с. до костной ткани); их избыточное количество может стать причиной разобщения дыхания тканевого и окислительного фосфорилирования в митохондриях клеток с последующим резким снижением энергетического запаса организма.

При этом, следует отметить, что, повышая чувствительность рецепторов к катехоламинам, тиреоидные гормоны провоцируют усиление возбудимости вегетативной нервной системы, проявляющееся тахикардией, аритмией, повышением систолического АД, усилением моторики желудочно-кишечного тракта и секреции пищеварительных соков: они также усиливают процессы распада гликогена, замедляют его синтез в печени, воздействуют на липидный обмен.

Дефицит тиреоидных гормонов обусловливает резкое снижение скорости всех окислительных процессов в организме и накопление гликозаминогликанов (см. Обмен веществ и энергии). Наиболее чувствительны к этим изменениям клетки ц.н.с. миокарда, эндокринных желез.

Методы исследования

Диагностика пациентов с патологией щитовидной железы включает клинические, лабораторные методы оценки ее функциональной активности, а также методы прижизненного (дооперационного) исследования структуры железы.

При пальпации щитовидной железы специалисты определяют ее размеры, консистенцию и наличие или отсутствие узловатых образований. Наиболее информативными лабораторными методами определения гормонов щитовидной железы в крови являются радиоиммунные методы , осуществляемые с помощью стандартных тест-наборов (см. Радиоиммунный анализ).

Функциональное состояние щитовидной железы устанавливается по поглощению 131I или 99mTc пертехнетата (см. Сцинтиграфия). Методы прижизненной оценки структуры щитовидной железы подразумевают компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, радионуклидное сканирование и сцинтиграфию, дающие информацию о топографии, размерах и характере накопления радиофармацевтического препарата различными участками железы, а также пункционную (аспирационную) биопсию с последующей микроскопией пунктата.

Патология

Клинические проявления заболеваний щитовидной железы обусловлены либо избыточной (см. Тиреотоксикоз) или недостаточной продукцией тиреоидных гормонов, либо избыточной продукцией кальцитонина и простагландинов (например, при медуллярной карциноме — кальцитонинпродуцирующей опухоли), а также симптомами сдавливания тканей и органов шеи увеличенной щитовидной железы без нарушений продукции гормонов (эутиреоз).

Выделяют пять степеней увеличения размеров щитовидной железы:

О степень — железа не может быть видна при осмотре и пальпаторно никак не определяется;
I степень — при глотании заметен перешеек, который определяется пальпаторным способом, или пальпируется одна из долей Щ. ж. и перешеек;
II степень — пальпируются обе доли, но при осмотре контуры шеи не изменены;
III степень — щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, заметна во время диагностического исследования и выглядит как утолщение на передней поверхности шеи (толстая шея);
IV степень — зоб больших размеров, нерезко асимметричный, имеет признаки сдавления близлежащих тканей и органов шеи;
V степень — зоб чрезвычайно больших размеров.

Пороки развития

Аплазия (отсутствие) щитовидной железы - редкое явление, которое связано с нарушением дифференцировки эмбрионального зачатка тиреоидной ткани: определяется во время диагностики у пациентов еще в раннем детском возрасте на основании клинической картины тяжелого врожденного гипотиреоза.

Врожденная гипоплазия щитовидной железы развивается из-за дефицита йода в организмы матери, клинически проявляется кретинизмом и задержкой физического развития ребенка. Основной вид лечения рассмотренных патологий — пожизненная заместительная гормонотерапия.

При сохранении щитоязычного протока часто образуются срединные кисты и свищи шеи, а также зоб корня языка, подлежащие удалению. Смещение зачатка щитовидной железы в средостение становится причиной развития загрудинного зоба или опухоли. Источником их формирования могут быть также дистопированные в стенку трахеи, глотки, миокарда, перикарда очаги тиреоидной ткани.

Повреждения щитовидной железы довольно редки, обычно они сочетаются с травмами других органов шеи. Чаще всего открытые повреждения, сопровождающиеся обильным кровотечением, требуют неотложной хирургической помощи. Закрытые повреждения наблюдаются при сдавлении шеи (например, петлею при суицидной попытке), при этом обычно появляются гематомы.

Заболевания

Среди заболеваний щитовидной железы наиболее распространены зоб диффузный токсический и аутоиммунный тиреоидит, которые рассматриваются как типичные аутоиммунные заболевания со сходным патогенезом, но различной клинической картиной, часто встречаются у кровных родственников.

Группа инфекционно воспалительных заболеваний щитовидной железы объединяет разные по клиническим симптомам патологические состояния, которые могут иметь некоторые общие симптомы, связанные со сдавлением окружающих щитовидной железы тканей и органов.

Опухоли

Характерными доброкачественными эпителиальными опухолями щитовидной железы, являются аденомы различного гистологического строения. Клиническое выявление аденом возможно благодаря методу пальпации щитовидной железы. Опухоли с четкими контурами и гладкой поверхностью постепенно увеличиваются в размерах. Шейные лимфатические узлы при этом интактны, функция железы чаще всего не изменена.

В амбулаторно-поликлинических условиях в распознавании доброкачественных опухолей кроме пальпации важную роль играют сканирование щитовидной железы , ультразвуковое исследование, цитологическое исследование пунктата . Основной принцип терапии заключается в выполнении резекции доли железы, в которой была обнаружена опухоль (гемитиреоидэктомия). Прогноз после хирургическою лечения аденом благоприятный.

Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще всего представлены различными формами рака и составляют 0,5-2,2% среди всех злокачественных новообразований. Другие виды злокачественных опухолей щитовидной железы - более редкое явление. К предопухолевым заболеваниям относят узловой и смешанный зоб, а также аденомы щитовидной железы. Рак щитовидной железы может развиваться при значительном уровне секреции тиреотропного гормона гипофиза (наблюдается обычно у пациентов, живущих в эндемичных по зобу зонах).

Особое значение в развитии рака щитовидной железы имеет сочетание внешнего облучения указанных областей с внутренним облучением инкорпорированными радионуклидами йода при загрязнении окружающей среды радиоактивными веществами.

Клинические проявления рака щитовидной железы

Клинически рак щитовидной железы проявляется обычно в двух вариантах. Согласно статистическим данным, в большинстве случаев во время диагностики обнаруживаются опухоль в щитовидной железе и наличие (или отсутствие) регионарных (лимфатические узлы переднебоковых отделов шеи, над- и подключичных областей, а также передневерхнего отдела средостения) и отдаленных (легкие, кости и т.д.) метастазов.

При пальпации в железе отмечают плотную, бугристую, нередко малосмещаемую опухоль, которая с течением времени приводит к изменению голоса, нарушению функции дыхания или глотания.

При втором клиническом варианте опухоль из-за небольших размеров пальпаторно, а также радионуклидными и ультразвуковыми методами не определяется («скрытый рак» щитовидной железы); сначала обычно проявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах и (или) в отдаленных органах. Особо выделяют так называемый высокодифференцированный фолликулярный рак (злокачественная аденома, метастазирующая струма Лангханса, ангиоинвазивная аденома), который при относительно зрелом строении обладает инвазивным ростом и способностью к метастазированию.

Диагностика и лечение рака щитовидной железы

Диагноз рака щитовидной железы осуществить чрезвычайно сложно при наличии длительно существующего зоба или аденомы, ведущими признаками озлокачествления которых являются быстрое их увеличение, уплотнение, появление бугристости, а затем и ограничение смещаемости железы.

Окончательный диагноз устанавливают лишь при цитологическом или гистологическом исследовании. При «скрытом раке» наряду с определением уровня кальцитонина (медуллярный рак) завершающим этапом диагностики нередко является широкое обнажение и ревизия щитовидной железы.

Дифференциальный диагноз опухолей щитовидной железы базируется на клинических и рентгенологических данных, результатах сканирования железы, УЗИ щитовидной железы, результаты которого сопоставляются с нормой, а также компьютерной томографии, прицельной пункции опухоли и последующею цитологического исследования пунктата.

Хирургическое лечение в объеме гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии. При наличии регионарных метастазов на шее хирург должен провести фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. При наличии отдаленных метастазов местнооперабельного рака показана тиреоидэктомия с последующим лечением радиоактивным йодом.

Благоприятный прогноз возможен при дифференцированных формах рака (фолликулярный и папиллярный) и неблагоприятный при других формах. Профилактика рака щитовидной железы направлена в первую очередь на лечение зоба и доброкачественных опухолей, исключение рентгеновского облучения и лучевой терапии области щитовидной железы у детей и подростков, предупреждение попадания с продуктами питания и жидкостью в организм радионуклидов йода.

В раннем выявлении рака щитовидной железы большая роль отводится диспансеризации пациентов с различными формами зоба и их хирургическому лечению, а также обследованию кровных родственников больных с симптомами медуллярного рака щитовидной железы, особенно в случаях синдрома Сиппла и синдрома неврином слизистых оболочек в сочетании с аденоматозом эндокринных желез.

Для проведения операций на щитовидной железе используется местная анестезия или интубационный наркозом. Пациенты с тиреотоксикозом до операции нуждаются в специальной предоперационной подготовке.

Наиболее удобным доступом к щитовидной железе является поперечный дугообразный разрез по передней поверхности шеи на 1-1,5 см выше яремной вырезки. Загрудинные формы зоба обычно удается удалить через данный доступ, но иногда хирургу приходится прибегать, как и у пациентов с внутригрудным зобом, к торакотомии.

Основными характеристиками каждой операции на щитовидной железе являются объем вмешательства и способ (метод) резекции тиреоидной ткани. Различают интракапсулярный, интрафасциальный и экстрафасциальный способы.

Интракапсулярный способ чаще всего используется при энуклеации узлов из щитовидной железы с целью максимального сохранения неизмененной ткани железы.

Интрафасциальное выделение щитовидной железы используется при всех формах зоба, при этом не происходит возможной травматизации ветвей возвратных гортанных нервов и сохраняются околощитовидные железы, которые расположены снаружи (реже внутри) висцерального листка 4-й фасции шеи, в пределах которой и выполняется операция. Иногда этот метод дополняют перевязкой артерий на протяжении.

Экстрафасциальный способ применяется исключительно в онкологической практике и, как правило, подразумевает перевязку магистральных артерий щитовидной железы.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера и локализации патологического процесса, величины патологического очага и количества оставляемой ткани. Чаще всего используются частичная, субтотальная резекция и экстирпация (полное удаление) одной или обеих долей щитовидной железы.

Частичная резекция применяется при небольших узловых доброкачественных зобах, при этом сохраняется примерно половина резерцируемой доли (долей). Субтотальная резекция предусматривает оставление от 4 до 8 г ткани железы в каждой доле (обычно на боковой поверхности трахеи в области расположения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез).

Такие манипуляции выполняются при всех формах зоба у пациентов с тиреотоксикозом, а также при узловых и многоузловых эутиреоидных зобах, занимающих практически всю долю (доли) щитовидной железы.

Экстирпация используется, как правило, при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, данная операция может быть дополнена в зависимости от стадии и локализации процесса удалением прилегающих к железе мышц, наружной и внутренней яремной вены с клетчаткой, в которой содержатся лимфатические узлы.

Среди возможных осложнений, развивающихся после оперативного вмешательства на щитовидной железе, следует отметить парез возвратных гортанных нервов, гипопаратиреоз, вторичное кровотечение в раннем послеоперационном периоде.

Восстановление щитовидной железы Руководство для пациентов Андрей Валерьевич Ушаков

Как работают клетки щитовидной железы

Как работают клетки щитовидной железы

Случается, что пришедшие ко мне на консультацию пациенты, обеспокоено рассказывают о настораживающем их заболевании, выявленном у них эндокринологом. В таких случаях они с тревожной серьёзностью произносят название болезни - «коллоидный зоб». Что же, в этом «психическом состоянии пациента» прослеживается заслуга того врача, который не смог разъяснить пациенту особенностей изменений.

Вы уже знаете из предыдущего раздела, щитовидная железа состоит из клеток, которые образуют между собой округлые образования - фолликулы. Клетки расположены по периметру фолликулов, а в центре находится коллоид, состоящий из белка - тиреоглобулина. И если вы узнаете от врача, что он предполагает у вас «коллоидный зоб», то теперь, прежде всего, поймёте, что это доброкачественное состояние, при котором ничего необычного в щитовидной железе не выявлено. Подробнее об этом состоянии вы сможете прочесть в соответствующем разделе (стр. 101–103, 183, 270).

Кровеносные сосуды оплетают фолликулы (рис. 3), и доставляют к клеткам фолликулов вещества, необходимые для образования гормонов Т3 и Т4. В эти же сосуды и выделяются из клеток готовые гормоны.

Током крови к клеткам щитовидной железы доставляется йод. Но в клетки он попадает за счет усиленной работы специальных йодных насосов, расположенных в мембране (оболочке)клеток.

В клетках и коллоиде фолликулов йод соединяется с другими веществами, и через несколько биохимических стадий образуются гормоны Т4 и Т3. В этом процессе важную роль играет специальное вещество - пероксидаза. Без участия пероксидазы невозможно формирование гормонов щитовидной железы.

И вот, благодаря работе химического конвейера в клетках щитовидной железы, образуются гормоны. Часть этих гормонов попадает в кровь и используется для нужд организма, а другая направляется в специальные «кладовые», где хранится некоторое время.

Проведенные исследования и расчёты показали, что депонируемых запасов гормонов щитовидной железы хватает на 2–3 месяца. И если прекращается дальнейшее поступление гормонов, то, спустя указанный период, организм может погибнуть.

Для того, чтобы выяснить истинное состояние функции щитовидной железы, врачи рекомендуют проводить исследования уровня гормонов через 2–3 месяца. В течение этого периода почти полностью гормоны «замещаются» на новые. Иначе можно сказать, что за этот срок полностью изменяется количество гормонов, соответственно состоянию железы.

Например, если вы прекратили приём гормональных препаратов, то только через 2 месяца анализ покажет, насколько щитовидная железа справляется с выработкой и выделением гормонов. Впрочем, значимая достоверность анализа возникает не сразу через 2 месяца, а повышается постепенно. Поэтому даже через месяц можно выявить некоторую тенденцию к истинному состоянию гормонального обмена щитовидной железы. И в некоторых случаях я назначаю своим пациентам ежемесячный анализ крови на гормоны.

Из книги Нормальная физиология: конспект лекций автора Светлана Сергеевна Фирсова

4. Гормоны щитовидной железы. Йодированные гормоны. Тиреокальцитонин. Нарушение функции щитовидной железы Щитовидная железа расположена с обеих сторон трахеи ниже щитовидного хряща, имеет дольчатое строение. Структурной единицей является фолликул, заполненный

Из книги Нормальная физиология автора Марина Геннадиевна Дрангой

32. Гормоны щитовидной железы. Тиреокальцитонин. Нарушение функции щитовидной железы Щитовидная железа расположена с обеих сторон трахеи ниже щитовидного хряща, имеет дольчатое строение. Структурной единицей является фолликул, заполненный коллоидом, где находится

Из книги Патологическая анатомия автора Марина Александровна Колесникова

47. Заболевания щитовидной железы Зоб (струма) – это увеличение щитовидной железы. Морфологически зоб делится на:1) диффузный;2) узловой;3) диффузно-узловой. Гистологически различаются:1) коллоидный зоб;2) паренхиматозный зоб.Коллоидный зоб гистологически представлен

Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна Селезнева

Рак щитовидной железы Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом,

Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Дон Гамильтон

Из книги Лечение болезней щитовидной железы традиционными и нетрадиционными способами автора Светлана Филатова

Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся преимущественно у женщин в возрасте 40–60 лет. Существуют различные его формы: папиллярная, фолликулярная, смешанная. К более редким вариантам относятся лимфома, саркома, медуллярный

Из книги Восстановление щитовидной железы Руководство для пациентов автора Андрей Валерьевич Ушаков

Строение щитовидной железы Догадываюсь, что большинство читателей начинает чтение не подряд, от первой до последней страницы, а выборочно. Рассуждают приблизительно так: «Выявили у меня узлы в железе… Так, где здесь пишут про это?». Или: «Эндокринолог написал, что у меня

Из книги Современный домашний медицинский справочник. Профилактика, лечение, экстренная помощь автора Виктор Борисович Зайцев

Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы представляет собой разрастание измененных клеток этого органа (злокачественную опухоль). Данное заболевание может быть дифференцированным и недифференцированным. К первой группе относится папиллярный и фолликулярный рак,

Из книги Лечение болезней щитовидной железы автора Галина Анатольевна Гальперина

Рентгенологическое исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и пищевода Данный метод позволяет получить достоверную информацию о локализации и размерах щитовидной железы, при наличии поражения высказать предположение о его характере, а также

Из книги Диагностика в тибетской медицине автора Светлана Чойжинимаева

Рак щитовидной железы Раком щитовидной железы называют злокачественное поражение важного органа эндокринной системы человеческого организма, отвечающего за выработку тиреоидных гормонов.Данное заболевание начинается с появления узлового образования в щитовидной

Из книги Ложка йода для щитовидной железы автора Екатерина Анатольевна Трошина

Заболевания щитовидной железы В развитии заболеваний щитовидной железы огромную роль играет эмоциональный фактор (возмущение конституции Ветер). В первую очередь это затаенные, невысказанные обиды, подавляемые слезы, которые «комом» стоят в горле. Вызванный ими спазм

Из книги Как сбалансировать гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы автора Галина Ивановна Дядя

Рак щитовидной железы Формы рака щитовидной железы могут быть разные. Доказано, что в регионах, где есть природный некомпенсированный йодный дефицит, встречаются более тяжелые его формы. Там, где йодного дефицита нет, формы этого заболевания будут более мягкими, так

Из книги Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок автора Ирина Витальевна Милюкова

Дядя Галина Ивановна Как сбалансировать гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной

Из книги Справочник основных лекарственных средств автора Елена Юрьевна Храмова

УЗИ щитовидной железы Пожалуй, нет такой области современной медицины, в которой бы не применялось ультразвуковое исследование - УЗИ. Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний. Он основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются

Из книги автора

Рак щитовидной железы Диагноз «рак» все еще воспринимается как приговор, не подлежащий обжалованию, однако это скорее «приверженность традиции». Для начала нелишне напомнить, что рак - это «убийца № 2», тогда как первое место принадлежит сердечно-сосудистым

Из книги автора

Гормоны щитовидной железы Гормоны щитовидной железы получают синтетическим путем и используют при недостаточности ее функции. Лекарственные препараты на их основе могут быть комбинированными и содержать минеральные элементы, например калия йодид.

Материал взят с сайта www.hystology.ru

Щитовидная железа образуется из энтодермального эпителия непарного срединного выроста вентральной стенки передней кишки. Эпителиальные клетки формируют сложную систему тяжей. Из мезенхимы развивается соединительная ткань, которая покрывает зачаток снаружи и врастает в него. Из материала непарного эмбрионального органа образуются две доли, соединенные перешейком. Последний сохраняется на всю жизнь только у крупного рогатого скота и свиней.

Щитовидная железа расположена в области шеи по обеим сторонам трахеи, позади щитовидного хряща.

Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной капсулой, от которой в глубь органа отходят перегородки, разделяющие паренхиму органа на дольки, а дольки на замкнутые пузырьки - фолликулы (рис. 226).

Основной морфофункциональной структурой щитовидной железы является фолликул - замкнутый округлый или овальный пузырек. Размеры фолликулов варьируют от 0,02 до 0,9 мм в диаметре. В фолликуле различают стенку и полость, заполненную коллоидом. Стенка фолликула состоит из однослойного эпителия, расположенного на базальной мембране.

Рис. 226. Щитовидная железа лошади:

1 - фолликул; 2 - стенка фолликула; 3 - коллоид; 4 - вакуоль; 5 - капилляр; 6 - соединительная ткань.

Форма клеток обусловлена функциональной активностью щитовидной железы и может быть или плоской, или кубической, или столбчатой (цилиндрической) . Если железа характеризуется умеренной функцией, то клетки фолликула имеют кубическую форму. При повышенной деятельности железы (гиперфункция) отмечают усиленное поступление гормона в кровь, клетки приобретают столбчатую форму (см. цв. табл. VII - Б). Снижение функциональной активности железы (гипофункция) сопряжено с увеличением диаметра фолликулов и накоплением коллоида в их полостях. Резко уменьшается при этом высота клеток. Они становятся уплощенными (В).

Функциональное состояние железы влияет и на консистенцию коллоида. При умеренной функции коллоид гомогенен и заполняет всю полость фолликула. При гиперфункции коллоид более жидкой консистенции, имеет пенистый вид, много вакуолей; снижается содержание коллоида в фолликулах. При гипофункции коллоид сгущается и уплотняется.

Внутренняя выстилка фолликулов представлена клетками двух типов: фолликулярными клетками (тироцитами) и околофолликулярными клетками (К-клетками). Последние встречаются реже и могут располагаться не только в стенке фолликула, но и между ними. Функция тироцитов сводится к синтезу йодсодержащих гормонов тироксина и трийодтиронина. Они регулируют окислительные процессы, влияющие на все виды обмена веществ, протекающие в организме. Гормонообразовательная функция фолликулярных клеток стимулируется тиротропными гормонами, поэтому они относятся к той группе эндокринных клеток, функция которых зависит от передней доли гипофиза.

Околофолликулярные клетки вырабатывают йоднесодержащий гормон - кальцитонин (тирокальцитонин), который снижает содержание кальция в крови и является антагонистом паратгормона, синтезирующего околощитовидной железой. Гормональная функция околофолликулярных клеток (К-клеток) не зависит от передней доли гипофиза.

Фолликулярные клетки имеют светлое, центрально расположенное округлое ядро. В цитоплазме базального полюса находятся хорошо развитые мембранные структуры гранулярной эндоплазматической сети, митохондрии с незначительным числом крист.

Плазмолемма образует базальную складчатость. Над ядром или около него лежит комплекс Гольджи, лизосомы. В цитоплазме имеются мелкие капли коллоида. Плазмолемма апикального полюса образует микроворсинки, увеличивающие поверхность контакта тироцитов с полостью фолликула. Между собой клетки соединяются при помощи пятен слипания и терминальных пластинок.

Околофолликулярные (светлые) клетки - К-клетки расположены в стенке фолликулов или в составе межфолликулярных островков, лежащих в межфолликулярной соединительной ткани. Это светлые, крупные, овальные клетки, апикальная поверхность которых не контактирует с полостью и коллоидом фолликула. В К-клетках хорошо развиты гранулярная эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи, что свидетельствует об интенсивном синтезе белков; цитоплазма содержит белковые секреторные гранулы 0,1 - 0,4 мкм в диаметре, незначительное количество митохондрий. Особенностью этих клеток является неспособность поглощать йод.

Составными клетками межфолликулярных островков также являются эпителиальные клетки, которые выполняют функцию источника развития новых фолликулов.

Снаружи фолликулы покрыты базальной мембраной. Фолликулы отграничены тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани, интенсивно снабженной гемо- и лимфососудистой сетью. Межфолликулярная соединительная ткань, соединяясь с междольковой, образует строму органа.

Секреторная деятельность фолликулярных клеток (тироцитов) очень сложна и сводится к следующему.

1. Из аминокислот и солей, приносимых с кровью и проникающих в тироцит, при активном участии рибосом, эндоплазматической сети, комплекса Гольджи образуется неиодированный тиреоглобулин, одной из аминокислот которого является тирозин. В виде мелких секреторных пузырьков он накапливается в апикальной зоне тироцитов и с помощью экзоцитоза поступает в полость фолликула.

2. В полости фолликула в тирозин тиреоглобулина включаются последовательно атомы йода, которые образуются при окислении йодида, поглощенного из крови фолликулярными клетками. В ходе этого процесса последовательно синтезируются монойодтирозип, дийодтирозин, тетрайодтирозин (тироксин), трийодтиронин и накапливаются в коллоиде.

3. Тироциты своей апикальной поверхностью путем эндоцитоза поглощают (фагоцитируют) участки интрафолликулярного коллоида, которые внутри цитоплазмы превращаются во внутриклеточные капли коллоида. Лизосомы соединяются с ними, после их расщепления образуются тиреоидные гормоны. Через базальную часть тироцита и базальную мембрану они поступают в общий кровоток, или в лимфатические сосуды (рис. 227, 228).

Таким образом, в состав гормонов, продуцируемых тироцитами, обязательно входит йод, поэтому для нормальной функции щитовидной железы необходим постоянный его приток с кровью к

Рис. 227. Фолликулярная клетка щитовидной железы (электронная микрофотография) :

А - апикальная часть клетки, обращенная к поверхности; I - микроворсинки; 2 - апикальные гранулы; Б - органеллы, участвующие в секреции тиреоглобулина; 3 - растянутые цистерны гранулярной эндоплазматической сети; 4 - комплекс Гольджи; 5 - транспортные пузырьки; 6 - просекреторные гранулы; 7 - секреторные гранулы; 8 - окаймленные пузырьки; 9 - лизосомы; 10 - митохондрии.

Рис. 228. Околофолликулярная клетка (электронная микрофотография):

1 - ядро; 2 - секреторные гранулы.

щитовидной железе. Йод получает организм с водой и продуктами питания.

Обильное кровоснабжение щитовидной железы обеспечивается сонной артерией. По степени кровоснабжения щитовидная железа занимает одно из первых мест среди других органов.

Щитовидная железа иннервируется нервными волокнами симпатической и парасимпатической нервной системы.

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи. Чуть выше щитовидной железы расположен щитовидный хрящ гортани, давший название и самой железе. Расположение железы может несколько изменяться с возрастом - у детей она обычно расположена выше, на уровне нижнего края щитовидного хряща, а у пожилых людей может опускаться вниз, порою даже уходя в полость груди.

Щитовидная железа невелика - ее масса колеблется в пределах 25-40 граммов. Объем железы у женщин обычно не превышает 18 кубических сантиметров, у мужчин - 25 кубических сантиметров (объем железы может быть легко определен при ультразвуковом исследовании).

Железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), расположенного между долями перешейка и непостоянно встречающейся пирамидальной доли. Ткань щитовидной железы крайне активно кровоснабжается: уровень кровотока в ее ткани примерно в 50 раз превышает уровень кровотока в мышцах. Кровь к железе поступает по верхней и нижней щитовидным артериям, и оттекает по венам, имеющим те же названия, а также по боковой вене, впадающей непосредственно во внутреннюю яремную вену.

В непосредственной близости от поверхности щитовидной железы располагаются крайне важные анатомические образования: крупные сосуды (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), нервы (возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв), трахея, пищевод, околощитовидные железы. Именно близость этих образований обуславливает сложность выполнения операций на щитовидной железе - повреждение любого из них приводит к возникновению серьезных, порой жизнеугрожающих, осложнений.

Микроскопическая структура щитовидной железы представлена на рисунке. В ткани щитовидной железы присутствует три основных типа клеток: А-клетки являются преобладающими и занимаются выработкой гормонов щитовидной железы. Клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов. Другим типом клеток являются В-клетки, которые располагаются между фолликулами. Эти клетки также называются клетками Гюртле. Функция их пока до конца не установлена, однако известно, что они могут вырабатывать некоторые биологически активные вещества (например, серотонин). С-клетки представляют собой третий тип клеток щитовидной железы. Они вырабатывают гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови.

Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (обычно обозначается как Т3) и тетрайодтиронина (он же тироксин - Т4). Трийодтиронин является более активным гормоном, в то время как тироксин служит в организме своеобразным "запасом". При необходимости, от Т4 отщепляется одна молекула йода, и он превращается в активный гормон Т3.

В крови большая часть гормонов щитовидной железы находится в связанном с белками состоянии и не является активной. Вся "работа" осуществляется только гормонами, не связанными с белками (так называемой свободной фракцией гормонов, обычно обозначаемой FT3 и FT4). Существующие в настоящее время клинические анализаторы определяют либо общее содержание гормонов Т3 и Т4 в крови (т.е. свободная фракция + связанные с белками гормоны), либо только содержание свободной фракции. Следует отметить, что определение свободной фракции гормонов в подавляющем большинстве случаев является более информативным, а в некоторых случаях (например, при беременности) является единственно надежным.

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций. В первую очередь, они регулируют основной обмен. Основным обменом называется ряд химических реакций, которые обеспечивают выработку энергии, необходимой для жизнедеятельности организма даже в отсутствие какой-либо механической работы. Даже простое поддержание температуры тела требует от организма затрат энергии на собственное "отопление". Также гормоны щитовидной железы участвуют в поддержании необходимой частоты сердечных сокращений, обеспечивают должную нервную возбудимость и т.д.

Выработка гормонов щитовидной железы регулируется в организме "вышестоящими" железами - гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ), который "заставляет" щитовидную железу увеличивать выработку трийодтиронина и тироксина, а также стимулирует рост самой железы. При нехватке гормонов щитовидной железы уровень ТТГ в крови повышается (организм как бы "заставляет" щитовидную железу вырабатывать больше гормонов), при избытке - уровень ТТГ снижается. Обычно нормальными пределами уровня ТТГ в крови является 0,4-4,0 мкМЕ/мл, однако различные анализаторы могут использовать нормы, отличающиеся от общепринятых. Повышение уровня ТТГ свыше 4,0 мкМЕ/мл называется гипотиреозом (нехваткой гормонов щитовидной железы), а снижение ниже уровня 0,4 мкМЕ/мл - гипертиреозом или тиреотоксикозом (избыток гормонов щитовидной железы).

Гормоны щитовидной железы образуются с участием йода - так, трийодтиронин содержит 3 молекулы йода, а тироксин - 4. Для того, чтобы щитовидная железа могла вырабатывать гормоны в необходимом для организма количестве, она должна получать этот важный микроэлемент в достаточном количестве. В сутки человек должен получать около 150-200 микрограммов йода с пищей для того, чтобы сохранить баланс гормонов в норме. При беременности это количество возрастает до 250 микрограммов в сутки.

Нехватка йода в пище, равно как и его избыток, приводят к нарушениям в синтезе гормонов и могут стать причиной возникновения заболеваний щитовидной железы. Большая часть территории России является зоной йодного дефицита. Наши почвы содержат малое количество йода, поэтому выращенные на них растения также не содержат йода в достаточном количестве. Аналогичная ситуация и с продуктами животноводства - и мясо, и молоко йодом небогаты. Проблему потребления достаточного количества йода могли бы решить морепродукты, но большинство населения России их потребляет в малых количествах.

Недостаточное поступление в организм йода особенно опасно для детей - как в период внутриутробного развития, так и в последующие периоды. Йод необходим для нормального формирования центральной нервной системы и обеспечения адекватного умственного развития ребенка.

Высокая важность нормального снабжения организма человека йодом обусловила введение в нашей стране программы всеобщей массовой йодной профилактики. Законодательно установлено, что дополнительное снабжение жителей России йодом осуществляется путем йодирования поваренной соли. Йодированная соль не имеет особого вкуса и запаха, потребляется всеми примерно в одинаковых количествах и каждый грамм соли содержит в себе около 40 микрограммов йода. Таким образом, потребление около 3 граммов йодированной соли в сутки обеспечивает человеку нормальное снабжение организма йодом.

Считается, что подавляющему большинству населения России достаточно приема в пищу йодированной соли для компенсации нехватки йода в пище. Дополнительное назначение препаратов йода используется в особых группах населениях, когда нехватка йода может быть особенно опасной, а потребности в йоде повышаются. К таким группам, в первую очередь, относятся беременные женщины.

Щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны тироксин и трийодтиронин, а также тирокальцитонин (кальцитонин).

Тироксин и трийодтиронин являются мощными стимуляторами окислительных процессов в клетках, причем трийодтиронин в 5-10 раз активнее тироксина. Эти гормоны усиливают обмен веществ, синтез белков, газообмен, обмен углеводов и жиров. Тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние на развитие, рост и дифференцировку клеток и тканей. Они ускоряют развитие костной ткани. Особенно большое влияние гормоны щитовидной железы оказывают на гистогенез нервной ткани. При недостаточности щитовидной железы тормозится дифференцировка клеток и тканей головного мозга, нарушается психическое развитие человека.

Тиреоидные гормоны оказывают стимулирующее действие на регенерационные процессы в тканях. В состав тироксина и трийодтиронина в качестве обязательного ингредиента входит йод, поэтому поступление йода с питьевой водой и пищей в организм необходимо для нормальной деятельности щитовидной железы. Не содержащий йода третий гормон щитовидной железы - тирокальцитонин участвует в регуляции кальциевого и фосфорного обмена.

Развитие щитовидной железы.

Зачаток щитовидной железы появляется на 4-й неделе эмбриогенеза в виде выпячивания вентральной стенки глоточной кишки между 1-й и 2-й парами жаберных карманов. Выпячивание это превращается в эпителиальный тяж с утолщением на конце. Щитовидная железа вначале закладывается как экзокринная железа. Позднее проток, соединяющий железу с глоткой, редуцируется, и от этого протока остается лишь foramen cecum. Эпителиальный тяж раздваивается на конце. В течение 3-го месяца по ходу эпителиальных тяжей образуются перетяжки. В четкообразных сегментах этих тяжей появляются просветы. По мере углубления перетяжек эпителиальные тяжи распадаются на отдельные фолликулы и клеточные островки.

В конце 3-го месяца эпителий фолликулов дифференцируется. Клетки его - фолликулярные эндокриноциты (тироциты) - начинают вырабатывать гормоны, которые накапливаются в полости фолликула. Образование новых фолликулов и их развитие происходят гетерохронно. К моменту рождения отмечается наличие фолликулов с коллоидом ("коллоидный тип строения") и без коллоида с десквамацией эпителия ("десквамативный тип строения"). Между фолликулами встречаются межфолликулярные островки клеток. В процессе развития железы наряду с дифференцировкой эпителия происходит разрастание мезенхимы, преобразующейся в соединительную ткань. Формируется строма железы, содержащая густую сеть капилляров. В строму проникают нервные волокна.

В зачаток железы врастают также производные 5-й пары жаберных карманов - клетки так называемых ультимобранхиальных телец. Это С-клетки, вырабатывающие кальцитонин. Это клетки нейроэктодермальной природы, и в закладку щитовидной железы они внедряются через ультимобранхиальные зачатки.

Таким образом, в формировании структурно-функциональных единиц щитовидной железы участвуют следующие клеточные диффероны: это ведущие клетки эпителия фолликулов - фолликулярные эндокриноциты, вырабатывающие тироксин и трийодтиронин; кальцитониноциты, или С-клетки, продуцирующие кальцитонин и другие пептиды (соматостатин, тиролиберин, серотонин и др.).

Строение щитовидной железы.

Железа , состоящая из двух долей, снаружи покрыта соединительнотканной капсулой, от которой отходят перегородки, подразделяющие паренхиму на дольки. Структурно-функциональной единицей щитовидной железы является фолликул. Средний диаметр фолликулов около 50 мкм. Форма их преимущественно округлая. Фолликулы представляют собой замкнутые пузырьки. Стенка их образована однослойным эпителием, состоящим из фолликулярных эндокриноцитов (тироцитов). Среди этих клеток в виде небольших скоплений находятся С-клетки. Они могут быть и около фолликулов, и между фолликулами.

Полость фолликула заполнена продуктом секреции тироцитов - коллоидом, содержащим белки - тироглобулины. Снаружи фолликулы оплетают сети кровеносных и лимфатических капилляров. Между соседними фолликулами встречаются интерфолликулярные островки, состоящие из малодифференцированных эндокриноцитов.

Фолликулярные эндокриноциты имеют кубическую форму и округлое ядро. На апикальной поверхности их имеются микроворсинки. В цитоплазме хорошо развиты органеллы, обеспечивающие синтез белков. Много свободных рибосом, образующих полисомы. Соседние эндокриноциты в стенке фолликула соединяются при помощи плотных контактов, десмосом и интердигитаций.

Особенностью гистофизиологии щитовидной железы является различно направленное движение секреторных продуктов: вначале в полость фолликула, а затем в противоположном направлении - в кровь. Происходит это благодаря активной деятельности фолликулярных эндокриноцитов. Секреторный цикл этих клеток состоит из следующих фаз: поглощение исходных веществ, синтез секрета, выделение его в полость фолликула в виде коллоида, иодирование коллоида, эндоци-тоз иодированного коллоида и его модификация и выведение гормона через ба-зальную часть клетки в окружающие ткани и кровеносные и лимфатические капилляры. Выработка тиреоидных гормонов начинается с синтеза тиреоглобули-на в базальной части эндокриноцитов.

Содержащие тиреоглобулин продукты синтеза из эндоплазматической сети поступают в комплекс Гольджи и далее в виде секреторных гранул путем экзоцитоза выводятся в полость фолликула. К нейодированному тиреоглобулину присоединяется сначала один атом йода, а затем и второй, в результате чего образуются моно- и дийодтиронины. Последующая комплексация дает тетрайодтиронин, или тироксин. При отщеплении одного атома йода от тироксина образуется трийодтиронин.

В нормальных условиях процессы образования коллоида и его резорбции уравновешены. Это равновесие, однако, нарушается при гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При гипофункции задерживается выведение гормона. При этом фолликулы обычно имеют большие размеры, в полости фолликула коллоида много, он густой, не имеет резорбционных вакуолей, эпителий представлен плоскими эндокриноцитами. При гиперфункции, наоборот, усиливается выведение гормона-коллоида в кровь. Коллоид разжижается, количество его невелико, эпителий стенки фолликула становится высоким призматическим.

Парафолликулярные эндокриноциты (С-клетки, или кальцитониноциты) вырабатывают белковый гормон кальцитонин. Он понижает уровень кальция в крови и является антагонистом паратирина. Кальцитонин действует на остеокласты костной ткани, уменьшая их резорбтивную активность. С-клетки - это более светлые и более крупные, чем фолликулярные эндокриноциты, и доля их составляет 0,1%. Обычно они лежат поодиночке или мелкими группами. В цитоплазме парафолликулярных эндокриноцитов много аргирофильных или осмиофильных секреторных гранул, содержащих кальцитонин и другие пептиды.

Строма железы состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой часто обнаруживаются тучные клетки, макрофаги, лимфоциты. Фибробласты щитовидной железы обладают рядом уникальных свойств, что определяется особенностями рецепторно-трансдукторной системы клеток. В частности, они могут участвовать в развитии воспаления наряду с иммунокомпетентными клетками. Хорошо развиты капилляры фенестрированного типа. Нервные волокна содержат пептиды, характерные для С-клеток.

Реактивность . Физиологическая регенерация щитовидной железы происходит путем обновления клеток эпителия фолликулов за счет их митоза. Источником развития новых фолликулов могут быть интерфолликулярные клеточные островки. Интоксикации, травмы, аутоиммунные процессы, наследственные факторы и др. могут приводить к тиреотоксикозу или к гипотиреозу. Следует иметь в виду, что для нормального функционирования щитовидной железы необходимо достаточное поступление в организм йода. Щитовидная железа обладает высокой способностью к регенерации после травм. Примером аутоиммунного заболевания щитовидной железы является болезнь Хашимото. Она возникает вследствие того, что тироглобулин проникает в строму щитовидной железы и, являясь антигеном, вызывает иммунную реакцию организма.