Патологические кистевые рефлексы. Прямое поражение пирамидального пути

Пирамидные знаки - группа патологических рефлексов, которые возникают вследствие поражения центрального нейрона коры головного мозга , либо кортикоспинальных или кортиконуклеарных проводящих путей, идущих соответственно к мотонейронам спинного мозга или двигательным ядрам черепных нервов .

Патофизиология

К ним относятся:

• Хоботковый рефлекс
• Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна
• Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова
• Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску -Радовичи (Marinescu-Radovici)
• «Бульдожий» рефлекс Янышевского

Патологические кистевые рефлексы

• Рефлекс Тремнера - сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг II-IV пальцев больного
• Рефлекс Якобсона-Ласка - сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости .
• Рефлекс Жуковского - сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по её ладонной поверхности.
• Рефлекс Бехтерева запястно-пальцевой - сгибание пальцев руки при перкуссии молоточком тыла кисти.
• Верхний рефлекс Россолимо - сгибание пальцев кисти при быстром касательном ударе по их подушечкам.
• Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля-Вейля - сгибание I пальца кисти в ответ на пассивное сгибание II-V пальцев кисти.

Патологические стопные рефлексы

• Разгибательные

• Рефлекс Оппенгейма - разгибание I пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу.
• Рефлекс Гордона - медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождением других пальцев при сдавлении икроножных мышц.
• Рефлекс Шеффера - разгибание I пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.
• Рефлекс Бабинского - разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы.
• Рефлекс Чаддока - разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи ниже наружной лодыжки.
• Рефлекс Бинга - разгибание I пальца стопы при покалывании её тыльной поверхности иголкой.
• Рефлекс Штрюмпеля - разгибание I пальца стопы при противодействии врача (путём надавливания на надколенник) сознательной попытке больного согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

• Сгибательные

• Нижний рефлекс Россолимо - сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по их подушечкам.
• Рефлекс Бехтерева-Менделя - сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её тыльной поверхности.
• Рефлекс Жуковского-Корнилова - сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её подошвенной поверхности непосредственно под пальцами.
• Рефлекс Бехтерева - сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по подошвенной поверхности пятки.
• Рефлекс Пуусеппа - медленное отведение V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.

Клонусы

Клонусы являются одним из патогномоничных признаков поражения пирамидного пути. Проявляются быстрыми и ритмичными сокращениями мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение.

• Клонус стопы - вызывается у больного, лежащего на спине. Исследующий сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает её одной рукой, а другой захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания резко производит её разгибание. В ответ возникают резкие ритмичные клонические движения стопы.
• Клонус надколенной чашечки - вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенной чашечки, подтягивают её кверху, а затем резко отпускают. В ответ появляется ряд ритмических сокращений четырёхглавой мышцы бедра и подёргивание надколенной чашечки.

Синкинезии

Синкинезия - рефлекторное содружественное движение конечности, сопутствующее произвольному движению другой конечности. Синкинезии могут быть как физиологическими (например, размахивание руками во время бега или быстрой ходьбы), так и патологическими. Патологические синкинезии подразделяют на 3 типа:

• Глобальные синкинезии - усиление сгибательной контрактуры в парализованной руке и разгибательной в ноге при попытке движения на парализованных конечностях.
• Имитационная синкинезия - непроизвольное повторение парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей другой стороны тела.
• Координаторная синкинезия - выполнение паретичными конечностями дополнительных движений в процессе сложного целенаправленного двигательного акта.

Синкинезии развиваются не в остром, а в отдалённом периоде основного заболевания, приведшего к поражению пирамидных путей. Их патогенез не до конца изучен. Они часто воспринимаются больными со спинальной травмой как признак восстановления нервной проводимости спинного мозга

Патологические рефлексы обнаруживаются только при органических поражениях центральной нервной системы. Многие из них являются проявлением более древних функций, огсутствующих в нормальных условиях.

К числу наиболее часто встречающихся в клинике патологических рефлексов относятся пирамидные знаки, обнаруживаемые при пирамидной патологии, и рефлексы орального автоматизма (субкортикальные), обнаруживаемые при патологических процессах в центральной нервной системе, в частности при экстрапирамидной патологии, при снижении тонуса корковой деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы центральной нервной системы.

Пирамидные знаки. На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) могут возникать следующие патологические рефлексы.

Вер хне сгиб отельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев исследующего по кончикам I-V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев, особенно указательного.

Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля-Вейля заключается в том, что в ответ на пассивное сгибание II-V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец.

Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются волокна, проводящие нервные импульсы от коры большого мозга к мышцам верхних конечностей.

Практически самую важную группу пирамидных знаков составляют патологические рефлексы, вызываемые на стопе. Они разделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

Разгибательные патологические рефлексы заключаются в том, что при нанесении раздражения на определенную рефлексогенную зону наблюдается разгибание (экстензия) большого пальца стопы.

Симптом Бабинского является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (при этом наряду с разгибанием большого пальца может отмечаться веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls-Si) и характеризуется постоянством. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

Симптом Чадока вызывается штриховым раздражением поверхности кожи наружной стороны пятки под maleolus lateralis.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

Симптом Шеффера возникает при сдавлен ии пяточного сухожилия.

Симптом Штрюмпеля вызывается противодействием (путем давления ладонью на надколенник) попытке исследуемого согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Сгибательные патологические рефлексы заключаются в сгибании II-V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам.

Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.

Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III-IV плюсневых костей.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Симптом Пуссепа заключается в медленном отведении V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.

Защитные рефлексы также возникают при поражении пирамидной системы и заключаются в непроизвольном сложном тоническом движении (чаще сгибательного характера) парализованной конечности в ответ на раздражение ее. Появление их указывает на глубокую пирамидную патологию, при которой снимается супраспи-нальный контроль деятельности спинальных рефлекторных аппаратов, а степень выраженности этих рефлексов свидетельствует о степени разобщения между спинным и головным мозгом.

Рефлекторные сгибательные движения конечностей, наблюдаемые при наносимых раздражениях, являются спинальными автоматизмами, выполняемыми без участия воли больного. Существует множество защитных рефлексов в зависимости от качества раздражителя, который может быть и очень незначительным (прикосновение одежды, дуновение воздуха и т. п.), способа и места его нанесения.

Так, защитные рефлексы вызываются щипком кожи или сдав-лением глубоких тканей, уколом, охлаждением струйкой эфира, сдавлением или пассивным сгибанием пальцев стопы, в ответ на что парализованная конечность отдергивается, непроизвольно сгибаясь в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (реакция укорочения конечности). При этом на противоположной конечности (предварительно согнутой) может наблюдаться обратное явление - разгибание в указанных суставах (реакция удлинения конечности).

Поочередно раздражая то одну, то другую ногу, можно получить имитацию ходьбы. Реакция отдергивания наступает не сразу после нанесения раздражения, а через определенный промежуток времени и нередко сопровождается болью в пораженной конечности. Как правило, защитные реакции появляются на нижних конечностях при поражении грудного отдела спинного мозга.

Патологические синкинезии. Под синкинезиями понимают содружественные непроизвольные рефлекторные движения, наблюдаемые и в нормальных условиях, например движения рук при ходьбе. При патологии пирамидной системы двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют на соседние сегменты своей и противоположной стороны. В результате при движении здоровых конечностей возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях - патологические синкинезии. Различают глобальные, координаторные и имитационные синкинезии.

Глобальные синкинезии заключаются в непроизвольном сокращении мышц парализованных конечностей при попытке выполнения произвольного движения здоровой рукой или ногой. При этом в парализованной руке более выражены сгибательные движения, а в ноге - разгибательные.

Координаторные синкинезии наблюдаются при попытке выполнения движения паретической конечностью, когда появляются непроизвольные движения (в других частях тела), которые больной вследствие пареза не может выполнить. Так, при попытке согнуть больную ногу в колене появляется непроизвольное тыльное сгибание стопы.

Имитационные синкинезии заключаются в непроизвольном повторении паретическими конечностями произвольных движений здоровых конечностей.

Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.

Назо"лабиальный рефлекс (Аствацатурова) - при постукивании молоточком по корню носа возникает ответная реакция в виде вытягивания губ вследствие сокращения m. orbicularis oris.

При губном рефлексе та же реакция возникает, если ударять молоточком по губам, а при дистансоральном рефлексе (Карчи-кяна) - если только приближаться молоточком ко рту. Сосательный рефлекс вызывается штриховым раздражением слизистой оболочки губ (появляются сосательные движения).

Ладонно-подбородочный, или пальмо-ментальный, рефлекс (Ма-ринеску-Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями поверхности кожи в области thenaris, в результате чего на стороне раздражения возникают сокращения мышц подбородка, в частности m. mentalis. В отдельных случаях аналогичная ответная реакция может наблюдаться при штриховых раздражениях медиальной поверхности кожи предплечья.

11. Структурно-функциональная организация системы произвольных движений человека (пирамидной системы). Признаки поражения центрального и периферического двигательных нейронов. Синдромы двигательных нарушений при поражении различных отделов нервной системы.

1. Назо-лабиальный рефлекс Аствацатурова. При ударе молоточком по спинке носа возникает движение губ, напоминающее сосательное движение у ребенка.
2. Хоботковый рефлекс Бехтерева. Удар молоточком или пальцем по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ вперед, как при сосании.
3. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. Штриховое раздражение кожи в области тенора вызывает сокращение подбородочной мышцы своей или (реже) противоположной стороны.
4. Сосательный рефлекс Оппенгейма. В ответ на штриховое раздражение или прикосновение шпателем к губам возникают движения губ, напоминающие сосательные движения.

Патологические кистевые рефлексы.

1. Рефлекс Россолимо – вызывается коротким ударом по кончикам II-III пальцев свободно свисающей кисти.
2. Рефлекс Жуковского – вызывается ударом молоточка по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей.
3. Хватательный рефлекс – при прикосновении или раздражении молоточком ладони у основания пальцев возникает схватывание предмета.

Патологические стопные рефлексы.

1. Разгибательные рефлексы (проявляются медленным тоническим разгибанием большого пальца с веерообразным расхождением остальных пальцев):
а) рефлекс Бабинского. Вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пятки к основанию большого пальца;
б) рефлекс Гордона. Вызывается при сжатии икроножной мышцы;
в) рефлекс Оппенгейма. Вызывается проведением с нажимом мякотью большого пальца по гребню большеберцовой кости сверху вниз;
г) рефлекс Шеффера. Вызывается при сильном сдавливании ахиллова сухожилия;
2. Сгибательные рефлексы (проявляются быстрым кивательным подошвенным сгибанием пальцев стопы):
а) рефлекс Россолимо. Вызывается коротким и быстрым ударом по кончикам пальцев ног;
б) рефлекс Бехтерева-Менделя. Вызывается поколачиванием молоточком по наружной стороне тыла стопы в области 3-4 плюсневых костей;
в) рефлекс Жуковского-Корнилова. Вызывается постукиванием молоточком по середине подошвы, ближе к пальцам.

Методика исследования чувствительности.

Болевые точки и зоны:
1. Точки тройничного нерва – исследуют в местах выхода его ветвей: в надглазничной, подглазничной, ментальной.
2. Шейные паравертебральные точки – на 2 см латеральнее остистых отростков.
3. Точка позвоночной артерии – на 1/3 расстояния от верхушки сосцевидного отростка до остистого отростка С2.
4. Надключичная точка Эрба – на 2-3 см выше ключицы у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
5. Подключичная точка Эрба – в углублении нижне-плечевого конца ключицы.
6. Точка ульнарного нерва – в проекции бороздки локтевого нерва.
7. Поясничные паравертебральные точки – латеральнее остистых отростков на расстоянии 2-3 см от них.
8. Болевые точки Валле – в середине ягодичной складки, в подколенной ямке, посередине икроножных мышц, у нижнезаднего края наружной лодыжки, медиоплантарная точка при давлении на середину подошвы.
9. Болевая точка бедренного нерва – при надавливании на середину паховой складки.
Болевые симптомы натяжения:
1. Симптом Ласега – больному, лежащему на спине, поднимают нижнюю конечность. При этом возникают боли по ходу нерва. Сгибание ноги в коленном суставе устраняет боль.
2. Симптом посадки – больной садится в постели, непроизвольно сгибая ногу в коленном суставе из-за боли в пояснице и подколенной ямке.
3. Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега).
При поднятии здоровой ноги возникает боль на больной стороне.
4. Симптом Нери – при резком наклоне к груди головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, появляются резкие боли в поясничной области и по ходу седалищного нерва.
5. Симптом Дежерина отмечается при кашле, чихании и проявляется внезапным усилением болей в поясничной и крестцовой области.
6. Симптом Мацкевича – больному, лежащему на животе, сгибают ногу в коленном суставе. При этом появляется или усиливается боль в области паховой складки или по передней поверхности бедра.
7. Симптом Вассермана – больному предлагают лечь на живот и поднимают кверху его разогнутую в коленном суставе нижнюю конечность. При раздражении бедренного нерва боль возникает по передней поверхности бедра.
8. Симптом Сикара – боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы.
Исследование поверхностной чувствительности проводится сверху вниз, слева направо, спереди назад. Обязательно сравнение чувствительности заведомо здоровых участков тела с чувствительностью пораженных участков.
Тактильная чувствительность изучается легким прикосновением к коже ваткой или полоской бумаги.
Болевая чувствительность определяется путем нанесения уколов иголкой.
Температурная чувствительность исследуется прикосновением к коже пробиркой с холодной или горячей водой.

Исследование глубокой чувствительности.

1. Мышечно-суставное чувство определяется при закрытых глазах смещениями в суставах, исследование начинают с концевых фаланг.
2. Исследование чувства положения проводится также при закрытых глазах: конечности придают какое-либо положение и просят больного описать, как представляет он положение конечности.
3. Вибрационная чувствительность исследуется камертоном С-128 на костных выступах. Оценивается в сек. время ощущения вибрации и сравнивается с результатами в аналогичных участках здоровых людей.

Исследование сложной чувствительности.

1. Чувство локализации исследуется при закрытых глазах. Больной показывает те места на коже, к которым прикасается обследующий.
2. Двумерно-пространственное чувство. Исследующий чертит на коже обследуемого фигуры, цифры, буквы. Последний должен назвать эти знаки.
3. Исследование стереогноза. Обследуемому на ладонь кладут знакомые предметы, которые он при закрытых глазах должен узнать путем ощупывания.
В зависимости от локализации очага поражения определяют тип расстройств чувствительности:
а) периферический – при поражении периферического нерва, множественном поражении нервных стволов, поражении сплетений;
б) сегментарный –при поражении задних рогов, передней серой спайки спинного мозга, задних корешков;
в) проводниковый – при поражении пучка Голля и Бурдаха, при поражении спинно-таламического пути, медиальной петли, зрительного бугра, внутренней капсулы, постцентральной извилины.

Методика исследования вегетативной иннервации.

Местный дермографизм.
Вызывается штриховым раздражением кожи груди или спины тупым концом неврологического молоточка.
Через 5-20 сек. в области раздражения при слабом нажиме появляется белая полоска (местный белый дермографизм), удерживающаяся 1-10 мин.
При сильном и медленном раздражении образуется красная полоска (местный красный дермографизм), иногда окаймленная узкой белой полоской (смешанный дермографизм) ; стойкость дермографизма колеблется от нескольких минут до 1-2 часов. В некоторых случаях красный дермографизм может принимать характер возвышающегося.
Необходимо отметить характер дермографизма (красный, белый, смешанный), быстроту его возникновения, интенсивность и продолжительность кожной реакции (в сек. или в мин.).
Выраженный и долго неисчезающий белый дермографизм указывает на «преобладание» тонуса симпатической нервной системы, повышенная интенсивность и длительность красного дермографизма – на повышение тонуса парасимпатической нервной системы.
Рефлекторный дермографизм вызывается штриховым раздражением острием булавки или иглы по коже. В норме через 5-20 сек. появляется красная полоска шириной 1-2 см, окаймленная узкими белыми линиями. Средняя продолжительность реакции 2-10 сек.
Ответная реакция кожи отсутствует в зоне расположения пораженного сегмента спинного мозга или его задних корешков.
Пиломоторный рефлекс: вызывается щипковым или холодовым раздражением кожи в области задней поверхности шеи надплечья. Вызывается «феномен гусиной кожи» на стороне раздражения.
Появление резко выраженной пиломоторной кожной реакции свидетельствует о повышении раздражимости симпатической нервной системы.
Отсутствует «гусиная кожа» при поражении сегментов спинного мозга, симпатических узлов и периферических нервов.
Для исследования регуляции сосудистого тонуса чаще всех используется:
1. Глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера.
Исследуется в положении лежа. Сосчитывается пульс. Исследующий большим и указательным пальцами оказывает давление на глазные яблоки в течение 20-30 сек. Через 10 сек. от начала давления считают пульс.
В норме пульс замедляется на 8-10 сек.
2. Солярный рефлекс.
Вызывается в лежачем положении на спине надавливанием рукой на область солнечного сплетения (между мечевидным отростком и пупком) до ощущения пульсации аорты в течение 20-30 сек. В результате через несколько секунд замедляется пульс на 4-12 ударов в сек., снижается артериальное давление.
Резкая степень замедления пульса и снижение артериального давления расценивается как показатель повышения возбудимости блуждающего нерва.
3. Клиностатически-ортостатический тест Даниелопо-лу-Превеля.
Состоит из 2 приемов:
1. Ортостатический рефлекс. У исследуемого, находящегося в положении лежа не менее 5 сек., сосчитывается пульс. Затем предлагают встать и снова производится счет пульса в течение первых 15-12 сек. В норме происходит учащение пульса на 10-12 ударов в мин.
2. Клиностатический рефлекс.
Исследуемый ложится, снова сосчитывается пульс, который обычно замедляется на 10-12 ударов в мин.
Большее учащение или замедление пульса при проведении указанных проб свидетельствует о вегетативной дисфункции.
Оценивается форма, величина зрачков, реакция зрачка на свет; наличие энофтальма, экзофтальма.
Отметить имеющиеся нарушения функции тазовых органов (мочеиспускания, половой функции).

Патологические рефлексы . Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгибательные и сгибательные.

Разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях . Наибольшее значение имеет рефлекс Бабинского – разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2–2,5 лет – физиологический рефлекс. Рефлекс Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Рефлекс Гордона – медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц. Рефлекс Шефера – разгибание I пальца стопы при сдавливании пяточного сухожилия.

Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях . Наиболее важен рефлекс Россолимо – сгибание пальцев стопы при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев. Рефлекс Бехтерева‑Менделя – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности. Рефлекс Жуковского – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредственно под пальцами. Рефлекс Бехтерева – сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки. Следует иметь в виду, что рефлекс Бабинского появляется при остром поражении пирамидной системы, например при гемиплегии в случае церебрального инсульта, а рефлекс Россолимо – позднее проявление спастического паралича или пареза.

Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях . Рефлекс Тремнера – сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ладонной поверхности концевых фаланг II‑IV пальцев больного. Рефлекс Якобсона – Ласка – сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Рефлекс Жуковского – сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности. Запястно‑пальцевой рефлекс Бехтерева – сгибание пальцев руки при перкуссии молоточком тыла кисти.

Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностях – непроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности при уколе, щипке, охлаждении эфиром или проприоцептивном раздражении по способу Бехтерева–Мари–Фуа, когда исследующий производит резкое активное сгибание пальцев стопы. Защитные рефлексы чаще имеют сгибательный характер (непроизвольное сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах). Разгибательный защитный рефлекс характеризуется непроизвольным разгибанием ноги в тазобедренном, коленном суставах и подошвенным сгибанием стопы. Перекрестные защитные рефлексы – сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой отмечаются обычно при сочетанном поражении пирамидного и экстрапирамидного путей, главным образом на уровне спинного мозга. При описании защитных рефлексов отмечается форма рефлекторного ответа, рефлексогенная зона, т.е. область вызывания рефлекса и интенсивность раздражителя.

Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздражения, связанные с изменением положения головы по отношению к туловищу. Рефлекс Магнуса–Клейна – усиление при повороте головы экстензорного тонуса в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорного тонуса в мышцах противоположных конечностей; сгибание головы вызывает усиление флексорного, а разгибание головы – экстензорного тонуса в мышцах конечностей.

Рефлекс Гордона – задержка голени в положении разгибания при вызывании коленного рефлекса. Феномен стопы (Вестфаля) – «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании. Феномен голени Фуа–Тевенара – неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания; проявление экстрапирамидной ригидности.

Хватательный рефлекс Янишевского на верхних конечностях – непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью; на нижних конечностях – усиленное сгибание пальцев и стопы при движении или другом раздражении подошвы. Дистантный хватательный рефлекс – попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии. Наблюдается при поражении лобной доли.

Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов служат клонусы , проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокращений мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение. Клонус стопы вызывается у больного, лежащего на спине. Исследующий сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее одной рукой, а другой захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания толчкообразно производит тыльное сгибание стопы. В ответ возникают ритмичные клонические движения стопы в течение времени растягивания пяточного сухожилия. Клонус надколенной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенной чашечки, подтягивают ее кверху, затем резко сдвигают в дистальном направлении и удерживают в этом положении; в ответ появляется ряд ритмических сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра и подергивание надколенной чашечки.

Синкинезия – рефлекторное содружественное движение конечности или другой части тела, сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координаторные.

Глобальной, или спастической, называют патологическую синкинезию в виде усиления сгибательной контрактуры в парализованной руке и разгибательной контрактуры в парализованной ноге при попытке движения парализованными конечностями или при активных движениях здоровыми конечностями, напряжении мускулатуры туловища и шеи, при кашле или чиханье. Имитационная синкинезия – непроизвольное повторение парализованными конечностями произвольных движений здоровых конечностей другой стороны тела. Координаторная синкинезия проявляется в виде выполнения паретичными конечностями дополнительных движений в процессе сложного целенаправленного двигательного акта.

Выше было указано, что при изоляции спинальных сегментарно-рефлекторных механизмов от коры головного мозга (поражение пирамидного пути) у больных, помимо изменения существующих в норме рефлексов, появляется ряд патологических рефлексов, в норме отсутствующих. Знакомство с ними имеет большое диагностическое значение.

Патологические пальцевые рефлексы . Все наблюдающиеся в клинике патологические пальцевые рефлексы в зависимости от характера двигательной реакции при их вызывании могут быть разделены на две группы - разгибательные и сгибательные.

Разгибательные рефлексы . Наиболее важным для клиники представителем этой группы является симптом Бабинского, представляющий наиболее достоверный признак поражения пирамидных путей выше Lv - S1 сегментов. Он заключается в том, что при проведении тупым предметом по наружному краю стопы от пятки кверху вместо нормальной флексии пальцев происходит медленное тоничное тыльное разгибание большого пальца. Иногда при этом остальные пальцы ноги веерообразно расходятся. Нередко встречается диссоциация рефлекса, когда происходит только веерообразное расхождение пальцев (симптом веера).

Какова сущность этого важнейшего пирамидного симптома? Тыльная экстензия большого пальца в норме связана с другими двигательными компонентами сложного акта ходьбы. Каждый раз при ходьбе вслед за прикосновением подошвы к земле происходит тыльная экстензия большого пальца. Биологическое значение этого движения заключается, очевидно; в том, что при отнятии подошвы от земли и при последующем вынесении ноги вперед большой палец не цепляется за землю. Это звено тесно увязано со всеми остальными элементами акта ходьбы и его трудно выделить из непрерывного ряда последовательных движений. Но когда спинной мозг освобождается от контроля пирамидной, системы, отдельные компоненты сложной функциональной системы шагового рефлекса начинают проявляться в изолированном виде и во всей своей законченной обособленности.

Из других патологических пальцевых рефлексов разгибательной группы можно назвать следующие.

Симптом Оппенгейма . Тоническая экстензия большого пальца вызывается проведением с нажимом мякотью большого и указательного пальцев по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона . Тот же эффект получается при сжимании пальцами икроножных мышц больного.

Симптом Шеффера . Экстензия большого пальца вызывается сжатием сухожилия икроножной мышцы.

Симптом Гроссмана . Тот же эффект иногда получается при сжимании мизинца стопы.

Сгибательные рефлексы . Симптом Россолимо является одним из наиболее важных в этой группе рефлексов. Он вызывается коротким ударом пальцев исследователя по мякоти концевых фаланг II-V пальцев ноги. В ответ получается рефлекторное подошвенное сгибание этих пальцев.

Тот же рефлекс на руках получается при нанесении короткого удара по мякоти пальцев пронированной кисти.

Симптом Менделя - Бехтерева . Такое же сгибание пальцев вызывается при ударе молотком по передненаружной поверхности тыла стопы области IV-V плюсневой кости. Тот же рефлекс на руках вызывается ударом молотка по тыльной поверхности кисти.

Симптом Жуковского . Подошвенное сгибание пальцев достигается путем нанесения короткого удара молоточком по подошве непосредственно под пальцами. Тот же рефлекс вызывается на руках при ударе молоточком по ладонной поверхности кисти.

Симптом Гиршберга . При штриховом раздражении внутреннего края подошвы получается сгибание и поворот стопы внутрь.

Симптом Вартенберга . Левой рукой врач крепко обхватывает снизу запястье супинированной руки больного. Согнутые 4 пальца своей правой руки врач цепляет за соответствующие 4 согнутых пальца больного. Больному предлагается и дальше максимально (против сопротивления) сгибать свои пальцы. Большой палец при этом оказывается приведенным, согнутым и повернутым внутрь поперек ладони. У здоровых лиц большой палец остается неподвижным или его конечная фаланга сгибается незначительно.

Из всех перечисленных патологических рефлексов разгибательные рефлексы, а из них главным образом симптом Бабинского, являются наиболее ранним и достоверным симптомом поражения пирамидных путей. Он часто возникает еще тогда, когда вследствие иррадиации торможения на сегментарно-рефлекторные аппараты спинного мозга все нормальные спинальные рефлексы угнетены и мышечный тонус снижен.

Что касается группы сгибательных рефлексов, то в большинстве случаев они возникают в более поздних периодах заболевания, часто сочетаясь с повышением рефлекторного мышечного тонуса. Некоторые авторы приписывают появление этих рефлексов поражению как пирамидных, так и внепирамидных путей.

Защитный рефлекс . Одним из наиболее ярких проявлений спинального автоматизма как следствия изоляции спинальных рефлекторных механизмов от вышележащих отделов является упомянутый защитный или оборонительный рефлекс. Сущность его заключается в том, что при нанесении раздражения (болевого или холодового) на подошву парализованной и лишенной чувствительности ноги происходит рефлекторное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Рефлекс получается и при нанесении раздражения во всей области, расположенной ниже нижней границы перерыва связи между головными спинным мозгом. Рефлекс удается вызвать также путем форсированного подошвенного сгибания большого или всех пальцев по Мари Фуа. Иногда удается получить перекрестный защитный рефлекс: в одной ноге при раздражении происходит тройное сгибание (укорочение), в другой - разгибание (удлинение). Так, поочередно раздражая ту или иную ногу, удается вызвать рефлекторную синергию в форме фазовых движений «шагания». Необходимое условие появления защитного рефлекса - поражение пирамидных путей. Однако одного поражения пирамид для возникновения защитного рефлекса еще недостаточно. Очевидно, только более массивное поражение поперечника спинного мозга с захватом экстрапирамидных путей в сочетании с ирритативным состоянием афферентных систем создает условия для возникновения защитного рефлекса. При наличии добавочного очага постоянной ирритации (в задних корешках и внутренних органах) у больных иногда наблюдается тенденция к постоянной сгибательной позе ног.

Защитный рефлекс часто используется в клинике для установления нижней границы патологического очага. Верхний уровень, до которого вызывается защитный рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического процесса.

Меньшее значение для топической диагностики имеет защитный рефлекс с верхних конечностей. Он также вызывается болевым или Холодовым раздражением кожи. Форма ответных реакций зависит от исходного положения пораженной руки. Чаще всего они проявляются сгибанием предплечья, сгибанием и пронацией кисти, сгибанием пальцев, реже разгибанием предплечья. При резко выраженных защитных рефлексах на руках ответная реакция иногда принимает характер ритмических, последовательно возникающих сгибательных и разгибательных движений руки.

Одним из вариантов защитного рефлекса можно считать так называемый дорсальный аддукторный рефлекс . Он исследуется у больного, сидящего с несколько разведенными ногами. Молоточком ударяют по остистым отросткам позвонков или, лучше, паравертебрально (от крестца кверху или сверху вниз). У больных с поражением пирамидных путей при этом наблюдается приведение обоих бедер или одного при одностороннем поражении. Локально-диагностическое значение дорсального аддукторного рефлекса такое, как и защитного: верхняя граница, с которой вызывается рефлекс, соответствует нижней границе предполагаемого патологического очага.

Патологические синкинезии . Одновременно с появлением патологических рефлексов поражению пирамидных путей сопутствуют также патологические синкинезии - содружественные движения. Сущность синкинезии состоит в том, что вследствие ослабления тормозных реакций коры полушарий головного мозга на исполнительно-двигательный аппарат двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют и на соседние, иногда очень отдаленные сегменты своей и противоположной стороны. Синкинезии проявляются многообразными содружественными движениями в пораженных конечностях как при напряжении мускулатуры на здоровой стороне, так и на пораженных конечностях при попытке больного произвести то или иное движение.

Различают три основных вида синкинезии:

1. Глобальная, или спазмодическая, синкинезии: в момент сильного сокращения мышц в здоровых конечностях при том или ином движении на парализованной стороне тоже получается сильное напряжение мышц.

2. Координационная синкинезия: многообразные дополнительные синергические движения, возникающие при произвольных движениях.

3. Имитационная синкинезия: в парализованных конечностях повторяются симметричные движения, которые больной производит здоровыми конечностями.

Примером глобальной синкинезии может служить такой тест, когда у больного при сильном сжимании в кулак кисти здоровой руки парализованная рука сгибается в локтевом суставе. Некоторые относят сюда появление непроизвольных движений в парализованных конечностях при кашле, чиханье, зевоте, смехе.

Тестов для определения координационной синкинезии очень много. Сюда относится аддукторный и абдукторный симптом Раймиста (если здоровую ногу больного при его сопротивлении отводить или приводить к средней линии, соответственно приводится или отводится парализованная нога), тибиальный феномен Штрюмпеля (если больной при сопротивлении, оказываемом исследователем, пытается согнуть в колене парализованную ногу, получается одновременно экстензия стопы и иногда большого пальца), симптом
Грассе-Госселя (когда больной пытается поднять с постели парализованную ногу, здоровая нога рефлекторно прижимается к кровати) и др.

При имитационной синкинезии парализованные конечности повторяют такие произвольные движения, как сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация кисти и др.

Указанные синкинезии являются следствием поражения не только пирамидных путей. Их происхождение сложнее. Большую роль в возникновении синкинезии играют, подкорковые образования и нарушения их связей с корой. Чаще всего патологические синкинезии наблюдаются при поражении внутренней капсулы.