Комбинированные контрацептивы: тонкости применения. Беременность после отмены противозачаточных таблеток

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) относятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстроген ный и геста-генный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состоя ниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яични-j ков, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, например во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия

Все существующие комбинированные оральные контрацептивы для удобства определения их свойств классифицируется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего Б каждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результатом длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

Высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

Низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диа-не-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регу-лон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

Микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Ми-релль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа:

Монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена;

Многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональных контрацептивов продолжает совершенствоваться и расширяться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстрогенного компонента в КОК, использующихся с целью плановой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчеркнуть, что с целью плановой контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты (см. табл. 2.3). Высокодозированные КОК применяются в основном для экстренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-геста-генных препаратов в клиническую практику явилось следующим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофазных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но

Таблица 2.3

Состав

И девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяются по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В начале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного происхождения, обладающего хорошим контрацептивным свойством, были синтезированы прогестагены первого поколения (но-рэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вешества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколения в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез новых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - второе поколение. Причем прогестероновая активность левонор-гестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное остаточное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало начало производства КОК последнего, третьего поколения (дезо-гестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподоб-ными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестре-ла) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обеспечивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгестимат достаточно быстро в организме превращается в левоноргестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего Поколения, заключаются в минимизации их влияния на углеводный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемостаза.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый популярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препараты

Используют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%. В России число пользователей дан- ного метода составляет 8%, по данным Госкомстата России (2004).

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов, оральные контрацептивы удобны в применении (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распространение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн женщин. Изменился со-]став этих препаратов, что привело к повышению их приемле-!мости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 2.1) одинаков для всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонентов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гор-монов, что приводит к торможению овуляции и временной сте-рильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками сни- жается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изме-нения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказывают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гормональных контрацептивов замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических измене-ний, свойственных нормальному менструальному циклу, дела- ет ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию сперматозоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении обладают практически стопроцентной контрацептивной эффектов-ностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения препа-

Рис. 2.1. Механизм действия КОК..

Ратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препаратов является их хорошая переносимость и обратимость дейн ствия; помимо высокой надежности они отвечают повышенным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и методов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацепции. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. С тех пор критерии неоднократно пересматривались и дополнялись новыми рекомендациями, и последний пересмотр состоялся в 2004 г. (см. Приложение 2).

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тща| тельной клинической оценки и доступности клинического на-| блюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выбирать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолютных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комбинированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нарушение мозгового кровообращения, церебро-васкулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, недостаточность протеина S и др.);

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в сочетании с другими сосудистыми заболеваниями, или длительностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли печени;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстро-ген-гестагенных препаратов на сердечно-сосудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически достоверно не связан с повышением частоты сердечно-сосудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, курение) (см. раздел «Системные эффекты КОК»).

Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК

Прогестагены относятся к стероидным гормонам. Механизм их действия связан с воздействием на стероидные рецепторы. Первой структурой, с которой взаимодействуют прогестагены в процессе реализации биологической активности на клеточном уровне, является плазматическая мембрана клеток-мишеней. На ней расположены специфические рецепторы, которые выполняют очень важные функции. Во-первых - это этап узнавания, идентификации соответствующего гормона; во-вторых, при связывании с гормоном происходит изменение Функционального состояния клетки за счет изменения проницаемости мембран для различных ионов, изменения активное-

Ти ферментов, образования вторичных посредников внутри клетки. Это опосредует негеномные эффекты прогестагенов, которые развиваются быстро, в течение нескольких минут или часов. Проникая внутрь клетки, прогестагены связываются с цитозольными рецепторами, представляющими собой ядерные белки. В результате изменяется транскрипция специфических генов, что обуславливает физиологические и морфологические изменения в органах мишенях. Это геномные, медленные эффекты прогестагенов. Они развиваются в течение нескольких часов и даже суток.

Существует 5 типов стероидных рецепторов: для глюкокор-тикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и ан-дрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связываются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной мере связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определяет особенности их действия. Так, прогестерон и дроспиренон помимо гестагеных рецепторов связывается с ми-нералокортикоидными рецепторами, что обуславливает их ан-тиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат - с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он обладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гестагенов (ципротерона ацетат, хлормадинон, диеногест, дроспиренон) связываются с андрогенными рецепторами.

Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов. Эстрогены лишь потенциируют тормозящий эффект прогестагенов на овуляцию на уровне гипоталамо-ги-пофизарной системы и яичниковом уровне. Кроме этого, прогестагены замедляют перистальтику маточных труб, в связи с чем затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки; оказывают антиимплантационный эффект, обусловленный ранней секреторной трансформацией эндометрия и, наконец, повышают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки. Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода.

В настоящее время синтезировано большое количество разнообразных прогестагенов, что открывает большие возможности для индивидуального выбора гормонального препарата. Это особенно важно в виду того, что на сегодняшний день мы имеем фактически один синтетический эстроген - этинилэст-радиол, входящий в состав КОК; его основная функция - контроль менструального цикла, т.е. предупреждение межменструальных кровянистых выделений, обусловленных действием

Прогестерона на эндометрий. Прогестагены подразделяются на две группы: производные прогестерона и 19-нортестостерона (рис. 2.2). Химическая структура последних близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дидрогестерон, хлормадинона ацетат, мегестрола ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат.

Дальнейшие интенсивные исследования и разработки в области гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Однако, сосредоточив внимание, в первую очередь, на дополнительных эффектах гестаге-нов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не содержащий этинильной группы в положении 17а, который сочетает преимущества производных прогестерона и 19-норсте-роидов.

В последние годы синтезирован новый прогестаген - производный спиролактона - дроспиренон.

Рис. 2.2. Классификация прогестагенов.

Производные 19-нортестостерона используются в клинической практике наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные лево-норгестрела.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон, нор-этинодрел, этинодиола диацетат, линестренол. Все они в организме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы высокие дозы.

Дидрогестерон

Дидрогестерон - это ретропрогестерон, стереоизомер прогестерона с добавочной двойной связью между атомами угле- " рода в положениях 6 и 7. Молекула ретропрогестерона отличается от молекулы прогестерона переходом метиловой группы углерода 10 с позиции р в позицию а и гидрогена С19 с позиции а в позицию р. Дидрогестерон - высокоселективный про-гестаген, который почти полностью связывается с рецептором прогестерона. Хотя эта связывающая способность менее выражена, чем у прогестерона, его биодоступность лучше и доза для достижения пролиферации эндометрия меньше в 10-20 раз, чем у других прогестагенов. В результате этой селективности эффекты, обусловленные связыванием с другими рецепторами, минимальны.

Производные прогестерона (17а-гидроксипрогестерона)

Позиция 17 является главным фактором, определяющим активность прогестагенов. Присоединение гидроксильной группы к прогестерону в позиции 17 приводит к потере прогес-тагенной активности. Хотя 17сх-гидроксипрогестерон гормонально неактивен, образование сложных эфиров с ацетатом вызывает слабую прогестагенную активность, а с капроатом - высокую активность; 17-оксипрогестерона капроат (17-ОПК) используется в клинике в виде внутримышечных инъекций для лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Хлормадинона ацетат

После перорального применения хлормадинона ацетат быстро всасывается и почти не подвергается первому этапу метаболизма в печени. Поэтому его биодоступность равна приблизительно 100%. Хлормадинона ацетат накапливается в жировой ткани и медленно выводится из организма: за 7 дней только 34% дозы препарата. Наиболее важный метаболит - 3-гидроксихлормадинона ацетат, который определяет 70% ан-тиандрогенной активности хлормадинона ацетата.

Ципротерона ацетат

Биодоступность ципротерона ацетата около 100%. Он не связывается с глобулинами, связывающими половые гормоны (ГСПГ), и глобулинами, связывающими кортикостероиды (ГСК), но 93% связывается с сывороточным альбумином. Препарат накапливается в жировой ткани и медленно выводится. Ежедневное введение высоких доз ципротерона ацетата приводит к накоплению и созданию депо препарата. Основные метаболические функции ципротерона ацетата - гидроксилирова-ние и деацетилирование.

Рис. 2.3. Химическая структура ципротерона ацетата.

Ципротерона ацетат, содержащийся в Диане-35, обладает выраженной антиандрогенной активностью (рис. 2.3). После приема Диане-35 ципротерона ацетат полностью абсорбируется из ЖКТ. После приема внутрь 1 драже Диане-35 Стах достигается через 1,6 ч и составляет 15 нг/мл. Ципротерона ацетат практически полностью связывается с альбумином плазмы крови, приблизительно 3,5-4,0% находится в свободном состоянии. Поскольку связывание с белками неспецифично, изменения уровня ГСПГ не влияют на фармакокинетику ципротерона ацетата. Фармакокинетика препарата двухфазна с периодом полувыведения (Т1/2) 0,8 ч и 2,3 сут. соответственно для первой и второй фазы. Общий плазменный клиренс составляет 3,6 мл/мин/кг. Ципротерона ацетат биотрансформируется путем гидроксилирования и конъюгирования. Выводится преимущественно в виде метаболитов с мочой и желчью в соотношении 1:2, небольшая часть - в неизмененном виде с желчью. Т в комбинации с этинилэстрадиолом.

Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья и переносимости препарата.

Биологическое действие различных прогестагенов пред-1 ставлено на рисунке 2.9.

Рис. 2.9. Прогестероновое дерево (Gynaecology Forum Vol.9, №2, 2004).

Среди женщин распространены самые разные заблуждения относительно КОК. Многие считают, что они опаснее беременности и родов, вредны для здоровья и способны вызвать рак.

Женщины нередко удивляются, когда слышат, что в действительности КОК имеют не только контрацептивный, но и другие положительные эффекты. Есть надежда, что информация, донесенная до девушек, распространится среди их подруг и будет услышана матерями и что следующие поколения будут свободны от заблуждений. Врачи общей практики должны информировать всех пациенток, обращающихся за консультацией по контрацепции, о положительных эффектах КОК.

Первый вопрос, который следует прояснить: каково, по мнению женщины, соотношение риска для здоровья при приеме КОК и при беременности и родах? У 90 % женщин, ведущих половую жизнь, беременность наступает в течение года.

Объясняя риск и пользу КОК, полезно провести сравнения с рисками при беременности.

Важно также объяснить молодым женщинам, почему возникло столько заблуждений относительно КОК. Гормональные контрацептивы, которые используются сегодня, совсем не такие, какие применялись их матерями. Раньше доза эстрогена составляла 100 мкг и могла вызвать рвоту, инсульт и болезни сердца, а сегодня она составляет 30 мкг и меньше. КОК - одни из самых изученных фармацевтических препаратов в мире.

Насколько безопасны КОК?

Британское исследование с участием 46 000 женщин изучало последствия приема КОК, содержащих 50 мкг эстрогена, на протяжении 25 лет. Исследование показало, что общий риск смерти у женщин, никогда их не принимавших, и женщин, принимающих их постоянно, одинаков. У женщин, прекративших принимать КОК более 10 лет назад, существенного повышения смертности, как общей, так и связанной с отдельными причинами, не обнаружено.

Какова долгосрочная польза приема КОК?

Долгосрочная польза приема КОК, доказанная исследованиями, включает снижение частоты нарушений, связанных с менструацией, ВЗОМТ и доброкачественных заболеваний молочных желез. Также КОК могут оказывать такое положительное действие, как предупреждение развития доброкачественных кист яичников, миомы матки и остеопороза.

КОК уменьшают тяжесть угревой сыпи, нарушений, связанных с менструацией.

Однако следует подчеркнуть, что большая часть приведенных выше данных относится к КОК, содержащим 50 мг эстрогенов, тогда как сегодня большинство женщин принимает КОК с меньшей дозой гормонов.

КОК вызывают увеличение массы тела?

Среди молодых женщин также распространено ошибочное мнение, что КОК вызывают прибавку массы тела. Каждая пациентка слышала подобные истории о значительном наборе массы тела. Недавний систематизированный обзор не выявил подтверждений причинно-следственной связи между прибавкой массы тела и применением КОК или накожных пластырей.

Как КОК влияют на угри?

Следует объяснить, что большинство КОК уменьшают угревую сыпь. В редких случаях она может усилиться (при приеме КОК с левоноргестрелом), в этом случае можно перейти на КОК с норэтистероном или КОК третьего поколения с одним из новых прогестагенов. КОК с ципротерона ацетатом или дроспиреноном (Жасмин и Джес) действуют на угревую сыпь более целенаправленно благодаря антиандрогенному эффекту. Для улучшения состояния кожи может потребоваться до 6 мес. применения КОК.

Важно

Объяснение положительных эффектов КОК - лишь один из аспектов консультирования по контрацепции. Важно найти время, чтобы объяснить пациентке механизм действия КОК и убедиться, что женщина знает, как их правильно принимать, и понимает, как важно не пропускать прием. Следует объяснить, что можно ожидать, если прием будет пропущен, а также рассказать, что опаснее всего пропустить прием гормональной таблетки, предшествующей неактивным (безгормональным) таблеткам или идущей сразу за ними. Эти сведения необходимо сопроводить письменной инструкцией, чтобы женщина при необходимости могла вспомнить эту информацию.

Учитывая, что многие женщины прекращают прием КОК в течение первого года их применения (отношения начинаются и прекращаются), необходимо рекомендовать пациенткам продолжать прием КОК даже при прекращении половой жизни, чтобы сохранялись их положительные неконтрацептивные эффекты и снижался отдаленный риск заболеваний. Это особенно важно, учитывая распространенное заблуждение о том, что КОК «надо бросать сразу же».

Еще одно распространенное заблуждение: КОК надо бросать сразу, как только отпадает потребность в контрацепции.

Какую информацию следует донести до женщины, впервые начинающей прием КОК?

Многие молодые женщины имеют представление о КОК уже до прихода на консультацию. Они получают информацию от подруг, на школьных занятиях по половому воспитанию и из журналов.

Во время консультации важно сделать две вещи. Первое - это сказать, что пациентка не должна пугаться тех сведений, которые изложены в инструкции к препарату, т.к. перечисление там побочных эффектов обусловлено требованиями к фармацевтической продукции, и что в реальности они маловероятны. Второе - дать пациентке печатный источник объективной информации, в котором будут изложены те сведения, о которых вы ей расскажете.

Ниже перечислены основные вопросы, которые необходимо осветить (ситуация, когда назначают КОК с 28 таблетками в упаковке).

Метод быстрого начала

Обычно женщинам рекомендуют дождаться менструации и начать принимать КОК с первого дня цикла, чтобы исключить беременность. Однако в этот период ожидания может наступить беременность, или женщина откажется от приема из-за необходимости выжидать.

Избежать этого позволяет метод быстрого начала. Он подразумевает начало приема КОК в день консультации независимо от дня менструального цикла, при этом отпадает необходимость выжидания и соответствующего обучения пациентки. Женщина принимает первую таблетку сразу после визита к врачу и продолжает их принимать ежедневно. По возможности, первую упаковку женщина должна получить у врача во время консультации и сразу принять первую таблетку.

Метод быстрого старта

Убедиться в низком риске беременности (одно или более из следующего):
- не было половых сношений после последней менструации;
- применялся другой метод контрацепции;
- после менструации, спонтанного или искусственного аборта прошло не более 7 дней;
- применялась экстренная контрацепция;
- после родов прошло менее 6 мес., и ребенок получает только грудное вскармливание;
- тест мочи на беременность отрицательный.
Во время консультации пациентка должна принять активную таблетку.
В первые 7 дней приема КОК следует использовать презервативы.
Провести тест мочи на беременность через 4-6 нед.
Дать пациентке письменную информацию с собой.

Понимание механизма действия КОК

Многие молодые женщины не знают механизма действия КОК. Они думают, что раз у них имеются регулярные менструальные кровотечения, то у них нормальный цикл; они даже могут жаловаться на предменструальные симптомы, хотя при приеме КОК обычных циклических изменений не происходит. Если спросить, когда пропуск приема КОК наиболее опасен, многие говорят о середине цикла (т.е. средние таблетки в упаковке), что означает непонимание механизма их действия. Поэтому важно объяснить, что КОК погружают яичники в сон и при правильном их приеме яйцеклетка не созревает, поэтому беременность не наступает. Следует объяснить, что в начале приема КОК требуется 7 дней, чтобы подавить овуляцию, поэтому с контрацептивной точки зрения этот период (пока женщина не примет 7 активных (гормональных) таблеток) не безопасен. Последующие таблетки поддерживают яичники в неактивном состоянии.

Пропущенный прием

Выяснив, в какое время, по мнению женщины, пропуск приема КОК наиболее опасен, следует объяснить, что в действительности это относится к пропуску активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными (безгормональными) или сразу после них. Для объяснения удобно воспользоваться аналогией со спящими яичниками. Если пропустить прием таблеток, идущих перед неактивными или после них, удлиняется неактивный интервал, что позволяет яичникам проснуться и обеспечить созревание яйцеклетки. Семидневная продолжительность неактивного интервала была произвольно установлена производителями, чтобы воспроизвести нормальный 28-дневный цикл (исключение составляет Джес, у которого четырехдневный неактивный интервал). Если неактивный период составит более 7 дней (т.е. будет пропущено более 7 таблеток), вероятна овуляция и, соответственно, наступление беременности.

Преимущества четырехдневного безгормонального интервала

Джес - первый КОК с четырех-, а не семидневным безгормональным периодом. Более короткий период без гормонов снижает риск беременности в случае ошибки (если женщина забудет вовремя начать новую упаковку, т.е. пропустит первую таблетку следующей пачки).

Недавно возникли споры относительно того, должны ли различаться рекомендации на случай пропуска приема КОК в зависимости от дозы содержащихся в них эстрогенов. Если применяются КОК типа Джес, рекомендации будут зависеть от того, пропущено ли более 7 таблеток.

Пропущенные таблетки

Пропущена 1 таблетка (опоздание до 24 ч):

Принять таблетку как можно скорее.
Следующую таблетку принять как обычно.
Принимать активные таблетки как обычно.

Если таблетки пропущены в 3-ю неделю (дни 15-21), во избежание увеличения безгормонального периода следует закончить прием текущей упаковки и на следующий день начать новую упаковку, пропустив интервал с неактивными таблетками.

Важно подчеркнуть, что кровотечение при приеме КОК обусловлено лишь временным прекращением приема активных таблеток и не означает наличия нормального цикла. Можно нарисовать диаграмму, на которой показать, что отторжение эндометрия происходит в период, когда гормональные таблетки не принимаются.

Женщинам, которые впервые начинают принимать КОК, следует объяснить, что КОК приводят яичники в спящее состояние, и для того, чтобы оно наступило, требуется 7 дней.

В случае рвоты или диареи

Если у женщины была рвота в течение 2 ч после приема КОК, всасывание препарата могло быть нарушено, поэтому следует принять еще одну активную таблетку (из конца пачки). Если после приема замещающей таблетки или второй таблетки, принятой через 25-26 ч, опять будет рвота, действует правило пропущенного приема. Диарея не вызывает опасений, если она не сопровождается рвотой и не имеет холероподобный тип.

Назначение антибиотиков

Надежных исследований относительно эффективности КОК при лечении антибиотиками не проводилось. Краткосрочное лечение антибиотиками подавляет кишечную микрофлору и снижает кишечно-печеночный метаболизм эстрогенов. Кишечная микрофлора восстанавливается через 3 нед. после приема антибиотиков.

Если женщина начинает принимать КОК на фоне более чем 3-недельного лечения антибиотиками, не вызывающими активации ферментов печени, дополнительной контрацепции не требуется (кроме случаев замены антибиотика, в которых нужна такая же тактика, как при краткосрочной антибиотикотерапии, т.е. до 3 нед.).

Побочные эффекты

Одна из самых частых причин отказа от КОК - боязнь поправиться. Это особенно характерно для девушек-подростков, которые нередко озабочены своим весом и диетой. Хотя прогестагены, в частности левоноргестрел, могут повышать аппетит, многие молодые женщины, начинающие прием КОК, находятся в конце пубертатного ускорения роста и могут прибавлять в весе в любом случае. В исследовании у женщин, принимавших КОК в течение 12 циклов, число тех, кто прибавил более 2 кг, и тех, кто похудел более чем на 2 кг, было примерно одинаковым, при этом у большинства (74 %) масса тела после начала применения КОК не изменилась или изменилась незначительно (± 2 кг). Другие побочные эффекты, такие как тошнота и межменструальные кровотечения, обычно со временем уменьшаются, поэтому молодым женщинам, начинающим прием КОК, следует рекомендовать принимать их не менее 3 мес., т.к. за это время побочные эффекты обычно проходят. Между тем многие женщины меняют и бросают КОК слишком быстро, из-за чего побочные эффекты могут усиливаться, и они приходят к выводу, что не переносят КОК. Это печальная ситуация, учитывая, что впереди у них около 30 репродуктивных лет и высокая вероятность потребности в гормональной контрацепции.

Другой частый побочный эффект - изменение характера менструальных выделений, что может показаться ненормальным, особенно молодым неподготовленным женщинам. Объем выделений обычно уменьшается, а цвет может стать темным. Если женщина не предупреждена об этом, она может расценить это как признак инфекции или другой болезни.

Экстренная контрацепция

Консультирование по любому методу контрацепции будет неполным, если не рассказать женщине об экстренной контрацепции. Как уже говорилось, пропуск приема активных таблеток, идущих непосредственно до или после неактивных, может потребовать проведения экстренной контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с КОК

«Взаимодействие с другими лекарственными средствами»

Возможно взаимодействие между и другими препаратами, включая:

антибиотики, такие как рифампицин, ампициллин; тетрациклин;
противосудорожные препараты (например, фенитоин);
фенилбутазон;
гризеофульвин;
барбитураты (фенобарбитал);
примодон;
карбамазепин.

Эти препараты могут снижать контрацептивный эффект.

Антибиотики, взаимодействующие с КОК

Рифампицин.
Тетрациклины.
Гризеофульвин.
Цефалоспорины.
Ампициллин и его производные.

Предупредить женщину о взаимодействии КОК с антибиотиками широкого спектра важно по двум причинам: во-первых, КОК - один из самых частых методов контрацепции, а во-вторых, последствия нежелательной беременности могут быть очень серьезными.

Какова эффективность КОК?

Рассматривая возможность лекарственных взаимодействий, важно понимать, какова реальная эффективность КОК. По данным клинических исследований, случаи неэффективности КОК очень редки - 0,1/100 женщин в год. Обычно причиной этих случаев служит не ошибка применения. Исследования показывают, что постоянно помнить о необходимости ежедневного приема таблеток и делать это довольно трудно и что пропуски неизбежны, поэтому уже в течение первого года их применения беременность наступала бы почти у 5 % женщин, чего, однако, не происходит.

Каков механизм взаимодействия КОК и других лекарственных средств?

Взаимодействие может быть обусловлено разными механизмами, включая активацию печеночных ферментов и снижение кишечно-печеночного кругооборота эстрогенов.

Известно, что некоторые противосудорожные средства повышают активность печеночных ферментов, расщепляющих эстрогены и прогестины. К ним относятся:

фенобарбитал;
фенитоин;
карбамазепин;
примидон;
этосуксамид.

Лекарственные взаимодействия с КОК обусловлены двумя механизмами: активацией ферментов печени и взаимодействием с кишечной микрофлорой.

Вальпроат натрия, клоназепам, клобазам и новые противосудорожные средства, такие как вигабатрин и ламотригин, не дают такого эффекта.

Гризеофульвин и в особенности рифампицин также повышают активность ферментов. Даже при кратковременном их применении (например, для профилактики менингита) ускоренное выведение компонентов КОК может продолжаться 4 последующих недели.

Теоретически антибиотики широкого спектра могут подавлять микрофлору кишечника, ответственную за деконъюгацию метаболитов этинилэстрадиола, и снижать его повторное всасывание при краткосрочном приеме антибиотиков или в первые дни долгосрочной антибиотикотерапии, пока не появится устойчивая микрофлора. Однако на практике эта гипотеза не получила подтверждения, а одно исследование показало отсутствие значимого снижения концентрации неконъюгированного эстрогена в плазме, несмотря на усиление экскреции конъюгированных метаболитов с калом.

Аргумент становится интересным, учитывая, что биодоступность перорального этинилэстрадиола обычно составляет 40 %, но у некоторых женщин значительно колеблется, составляя от 20 до 65 %. Вариабельностью исходной биодоступности могут объясняться редкие случаи беременности при сопутствующем приеме антибиотиков.

Например, если у женщины низкая исходная биодоступность этинилэстрадиола, высокий кишечно-печеночный кругооборот и чувствительная к назначенному антибиотику микрофлора, вероятность беременности выше. Проблема в том, что эту малую подгруппу женщин, имеющих все эти факторы сразу, нельзя выявить доступными методами.

Какие еще факторы могут влиять на взаимодействие антибиотиков широкого спектра и КОК?

На взаимодействие антибиотиков широкого спектра действия и КОК могут влиять:

вызванная приемом антибиотика рвота или диарея, снижающая всасывание гормонов;
симптомы болезни, потребовавшей назначения антибиотика, или его побочные эффекты, из-за которых женщина может пропустить прием КОК;
в какой день от начала упаковки КОК был начат прием антибиотика (особенно опасны дни перед или после неактивных таблеток).

Исследования не дали однозначных ответов по этим пунктам. Крупные ретроспективные исследования проводились с участием пациенток дерматологических клиник, не имели контрольной группы и в основном касались длительного применения антибиотиков для лечения угрей.

Какие следуют выводы?

В целом из вышесказанного можно сделать следующие выводы:

Всех пациенток следует спрашивать, принимают ли они гормональные контрацептивы. Отрицательный ответ на вопрос, принимает ли женщина какие-либо лекарственные средства, не означает, что она их не принимает.
Учитывая серьезные последствия нежелательной беременности, необходимо предупредить пациентку о необходимости дополнительной контрацепции в течение короткого курса антибиотиков и в первые недели длительного курса. Если вы собираетесь дать такую рекомендацию, следует сделать это правильно. Полезно предоставить пациентке письменную информацию.
Если вы не будете рекомендовать альтернативную контрацепцию для короткого курса антибиотиков, выписывайте антибиотик узкого спектра, а не широкого, как, например, ампициллин и амоксициллин.
Гормональная контрацепция наиболее эффективна, когда женщина понимает, как она действует.
Имеются редкие случаи неэффективности (1-3% у здоровых женщин), обычно связанные с пропуском приема препарата (обычно с пропуском активных таблеток, идущих непосредственно перед неактивными или сразу после них).
Миллионы женщин, принимающих КОК, хотя бы раз в год принимают антибиотики, некоторых случаях антибиотики могут снижать их эффективность. Для полного исключения возможности беременности следует использовать презервативы.
КОК следует принимать как обычно, но если на этот период попадает прием неактивных таблеток, их следует пропустить и сразу начать прием активных таблеток следующей упаковки. Это значит, что в текущем месяце менструации не будет, но это не страшно.

На сегодняшний день существует два основных вида противозачаточных таблеток:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Эти препараты содержат 2 синтетических аналога женских гормонов эстроген (этинилэстрадиол) и прогестерон. Комбинированные оральные контрацептивы бывают монофазные (уровень гормональных веществ в таблетках остается неизменным в течение всего приема) или трехфазные (таблетки содержат три комбинации гормонов, которые меняются в течение менструального цикла).
Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)
Эти препараты имеют в составе только синтетический прогестаген и предназначены специально для кормящих мам, или в случае противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов (эстрогенов).

1. Комбинированные противозачаточные таблетки (КОК)

Комбинированные противозачаточные таблетки можно разделить на несколько групп, каждая из которых подходит определенной категории женщин. При этом учитывается возраст, рожала женщина или еще нет, страдает ли какими-нибудь гормональными или другими расстройствами организма.

ВНИМАНИЕ!!!
Все группы КОК одинаково надежно блокируют овуляцию, а значит одинаково защищают от беременности. Овуляцию блокирует прогестаген, а его доза во всех комбинированных препаратах одинакова. Разница в микродозированных и низкодозированных лишь в содержании дозы эстрогена. Эстрогены добавлены не для защиты от нежелательной беременности, а для контроля менструального цикла.

1.1. Микродозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь. Препараты этой группы легко переносятся и обладают минимальными побочными явлениями. Отлично подходят для тех, кто еще никогда не пользовался гормональными контрацептивами. А так же контрацепция для зрелых женщин старше 35 лет (вплоть до наступления климактерического периода).

Название	Состав	Примечания
	Номегэстрола ацетат 2,50 мг; Эстрадиола гемигидрат 1,55 мг.	Новый монофазный препарат, содержащий гормоны, аналогичные естественным.
	Эстрадиола валерат 2 мг; Диеногест 3 мг.	Новый трехфазный препарат. Максимально подходит к естественному гормональному фону женщины.
Джес	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг.
Джес Плюс	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг; кальция левомефолат 451 мкг.	Новый монофазный препарат + витамины (фолаты). Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Димиа	Этинилэстрадиол 20 мкг; дроспиренон 3 мг.	Монофазный препарат. Аналог Джес .
Минизистон 20 фем	Этинилэстрадиол 20 мкг; левоноргестрел 100 мкг.	Новый монофазный препарат.
Линдинет-20	Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Логест	Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Новинет	Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мг.	Монофазный препарат.
Мерсилон	Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.

1.2. Низкодозированные противозачаточные таблетки

Контрацепция для молодых, нерожавших женщин, ведущих регулярную половую жизнь (в том случае, если микродозированные препараты не подошли - наличие кровянистых выделений в дни приема активных таблеток после окончания пеиода адаптации к препарату). А так же контрацепция для рожавших женщин, или женщин в позднем репродуктивном возрасте.

Название	Состав	Примечания
Ярина	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг.	Монофазный препарат последнего поколения. Обладает анти-андрогенным (косметическим)эффектом.
Ярина Плюс	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг; кальция левомефолат - 451 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения, содержащий витамины (фолаты). Обладает анти-андрогенным (косметическим)эффектом.
Мидиана	Этинилэстрадиол 30 мкг; дроспиренон 3 мг.	Ярины .
Три-Мерси	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 125 мкг.	Трехфазный препарат последнего поколения.
Линдинет-30	Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Фемоден	Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг.	Монофазный препарат.
Силест	Этинилэстрадиол 30 мкг; норгестимат 250 мкг.	Монофазный препарат.
Жанин	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Монофазный препарат. Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Силует	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Жанина .
Жанеттен	Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Жанина .
Минизистон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 125 мкг.	Монофазный препарат.
Регулон	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Марвелон	Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Микрогинон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Ригевидон	Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг.	Монофазный препарат.
Белара	Этинилэстрадиол 30 мкг; хлормадинон ацетат 2 мг.	Новый монофазный препарат. Обладает анти-андрогенным (косметическим) эффектом.

Диане-35	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Монофазный препарат с анти-андрогенным (косметическим) эффектом.
Хлое	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Монофазный препарат. Аналог Диане-35 .
Беллуне-35	Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг.	Новый монофазный препарат. Аналог Диане-35 .
Демулен	Этинилэстрадиол 35 мкг; этинодиола диацетат 1 мг.	Монофазный препарат.

1.3. Высокодозированные таблетки

Применяются для лечения различных гормональных заболеваний, а так же для контрацепции в период лечения гормональных нарушений.Овидон

Этинилэстрадиол 50 мкг;
левоноргестрел 250 мкг. Нон-Овлон Эстрадиол 50 мкг;
норэтистерон ацетат 1 мг. Лечебный монофазный препарат.

2. Гестагенные противозачаточные таблетки («мини-пили»)

Контрацепция для женщин в период лактации (кормление грудью). Контрацепция для рожавших женщин или женщин в позднем репродуктивном возрасте, ведущих регулярную половую жизнь, в случае противопоказаний к применению эстрогенов. Контрацепция для курящих женщин в возрасте старше 35 лет.

Название	Состав	Примечания
Лактинет	Дезогестрел 75 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения. Специально для кормящих матерей.
Чарозетта	Дезогестрел 75 мкг.	Новый монофазный препарат.
Экслютон	Линестренол 500 мкг.	Монофазный препарат последнего поколения.
Микролют	Левоноргестрел 30 мкг.	Монофазный препарат.

Гормональная контрацепция является не только одним из самых распространенных, надежных и эффективных средств предупреждения нежелательной беременности, но и, что было доказано учеными разных стран, оказывает на организм женщины и ее репродуктивное здоровье благоприятное воздействие. Для того чтобы понять механизм действия гормональных контрацептивов, обратимся к истокам – физиологии женского организма. Все изменения, происходящие в нем, цикличны, т.е. повторяются через определенное время. Циклом принято называть период времени от первого дня появления менструального кровотечения до наступления следующего. В среднем цикл составляет 28 дней, но может сокращаться до 21 дня или увеличиваться до 35, что тоже является нормой. В середине менструального цикла (примерно на 14 день при 28-дневном цикле) происходит овуляция – выход зрелой яйцеклетки из яичника, и если она в этот момент «встречается» со сперматозоидом, то наступает беременность. Весь этот сложный процесс регулируется женскими половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном, соотношение которых за каждый цикл меняется три раза. (КОК) – таблетки, которые состоят из синтетических аналогов эстрогена и прогестерона. КОК различаются по соотношению действующих веществ в препарате и делятся на виды: однофазные, двухфазные и трехфазные . Соотношение гормонов в трехфазных КОК наиболее приближено к физиологическим колебаниям эстрогена и прогестерона в женском организме. В двухфазных КОК соотношение гормонов изменяется два раза, что уже несколько отличается от естественных процессов. Более всего «не соответствуют» протеканию внутренних женских гормональных процессов однофазные средства контрацепции. Однако механизм действия всех КОК одинаков и не зависит от дозировки составляющих. И вовсе не значит, что трехфазные контрацептивы лучше. Индивидуальная переносимость и эффективность препарата зависит от множества характеристик, и нередко бывают случаи, когда однофазные средства переносятся организмом хорошо, а трехфазные, напротив, вызывают негативные симптомы (тошноту, головную боль и прочее). Использовать КОК можно с момента начала половой жизни до периода менопаузы. Для женщин климактерического возраста после менопаузы применение оральных контрацептивов показано как заместительная гормональная терапия, с целью профилактики изменений в костной и хрящевой ткани, связанных с вымыванием кальция.

Механизм действия КОК

Противозачаточный эффект при использовании КОК достигается несколькими путями. Во-первых, подавляют овуляцию и, следовательно, делают невозможным само созревание и выход яйцеклетки в маточную трубу. Во-вторых, они изменяют состав секрета шейки матки, который в норме должен способствовать продвижению сперматозоидов внутрь матки. Под действием КОК секрет становится более вязким, густым, практически непроницаемым, отчего уменьшается не только подвижность, но и жизнеспособность сперматозоидов. И, наконец, в-третьих, комбинированные контрацептивы изменяют структуру слизистой оболочки матки (она становится очень тонкой) так, что даже в случае оплодотворения прикрепление яйцеклетки с эмбрионом к ней просто невозможно. Такое «тройное действие» комбинированных оральных контрацептивов является гарантией их высокой эффективности в вопросе предупреждения нежелательной беременности – 0,1 беременности на 100 женщин. Также воздействие КОК на полость матки является причиной того, что при их приеме уменьшается количество «менструальной» крови. Прием комбинированных оральных контрацептивов предупреждает развитие многих гинекологических заболеваний, вызываемых нарушениями в гормональной сфере, например миомы (доброкачественной опухоли) матки.

Виды КОК

Однофазные (монофазные) препараты содержат одинаковое количество синтетических аналогов эстрогена и прогестерона в постоянном соотношении во всех таблетках одной упаковки. Например, в одной таблетке МЕРСИЛОНА содержится 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. К монофазным препаратам относятся также: МАРВЕЛОН, НОВИНЕТ, РЕГУЛОН, ОВИДОН, РИГЕВИДОН, ДИАНЕ-35, НОН-ОВОЛОН, ЛОГЕСТ, ФЕМОДЕН, СИЛЕСТ, МИНИЗИСТОН . Монофазные препараты рекомендуются как оптимальное средство контрацепции для нерожавших молодых женщин до 23–25 лет. МЕРСИЛОН обладает способностью восстанавливать регулярность менструального цикла. В последнее время появились новые препараты, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона третьего поколения: ЛОГЕСТ содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена . ФЕМОДЕН состоит из 30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Отличие препаратов заключается в дозе гормонов, содержащихся в них. Чем ниже доза этинилэстрадиола в КОК, тем меньше у препарата побочных эффектов, таких, как повышение свертываемости крови, что грозит образованием тромбов и закупоркой сосудов, прибавка в весе (см. далее). Но влияние низкодозированного КОК на слизистую оболочку матки – эндометрий оказывается недостаточным, что приводит к межменструальным кровянистым выделениям. Любой оральный контрацептив подбирают индивидуально, учитывая состояние здоровья, сопутствующие патологии, предпочтения женщины, ее финансовые возможности (низкодозированные препараты стоят дороже). В этой группе особо следует выделить препарат СИЛЕСТ , который содержит норгестимат (более приближенный к естественному прогестерону, вырабатываемому в организме женщины). Это единственное средство, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения для молодых девушек, впервые начинающих прием КОК. К группе однофазных препаратов относится оральный контрацептив ДИАНЕ –35 , обладающий большой степенью антиандрогенной активности. Его советуют принимать женщинам, у которых повышено содержание андрогенов (мужских половых гормонов). ДИАНЕ –35 оказывает лечебное воздействие при избыточном росте волос на теле по мужскому типу, себорее и угревой сыпи. Группа двухфазных препаратов не столь многочисленна. Ее представляет препарат АНТЕОВИН . Он содержит этинилэстрадиол и левоноргестрел , причем соотношение их меняется: в первых 11 таблетках одной упаковки содержится 50 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела, а в 10 других таблетках 50 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела. Положительное действие двухфазных КОК отмечается при лечении угревой сыпи, себореи, которые нередко являются следствием повышенного содержания в организме женщины андрогенов. Двухфазные КОК можно назвать промежуточным звеном между однофазными и трехфазными препаратами. Трехфазные препараты имитируют настоящий менструальный цикл, т.к. соотношение входящих в состав препарата гормонов наиболее приближено к физиологическим колебаниям женских половых гормонов во время менструального цикла. Представителями этой группы являются: ТРИЗИСТОН, ТРИКВИЛАР, ТРИНОВУМ и ТРИ-РЕГОЛ . Соотношение компонентов в этих препаратах колеблется. Например, в ТРИ-РЕГОЛЕ в первых шести таблетках одной упаковки содержится 30 мкг этинилэстрадиола и 50 мкг левоноргестрела , в следующих пяти таблетках – 40 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг левоноргестрела , в последних 10 таблетках – 30 мкг этинилэстрадиола и 125 мкг левоноргестрела . Трехфазные препараты больше подходят для лечебных целей, например, при исходной дисфункции яичников.

Особенности приема КОК

Современные оральные контрацептивы выпускаются в виде пластинок, содержащих 21 или 28 таблеток. Для удобства производители, как правило, ставят на пластинке стрелки, соответствующие очередности приема таблеток (особенно это важно при использовании двух- или трехфазных препаратов) или же на упаковке указываются дни недели (у монофазных препаратов). Комбинированные оральные контрацептивы начинают принимать с первого дня цикла, т.е. в день начала менструации. В дальнейшем их необходимо пить ежедневно, причем желательно в одно и то же время (очень удобно во время применения КОК ставить будильник мобильного телефона). При соблюдении графика гормональные вещества легче и лучше усваиваются организмом. Если врач назначил вам препарат, пластинка которого содержит 21 таблетку, их принимают с первого дня цикла по одной таблетке в день, после чего делают семидневный перерыв, а затем начинают новую пластинку. В течение этой недели контрацептивный эффект гормонов остается прежним, и дополнительных методов предохранения не требуется. Кроме того, в этот период возникает менструальноподобная реакция. Если же оральный контрацептив содержит 28 таблеток, они принимаются без каких-либо перерывов (менструальноподобная реакция возникнет между 21 и 28 днем). Через год непрерывного приема КОК необходим трехмесячный перерыв для восстановления функции яичников. В этот период предпочтительны другие методы предохранения от беременности.

Для правильного выбора гормональных контрацептивов необходима консультация гинеколога, который в соответствии с данными диагностики назначит наиболее подходящий вам препарат. При выборе гормонального контрацептива необходимы следующие исследования:

Гинекологический осмотр, взятие мазков из влагалища и шейки матки для определения микробной флоры и исключения онкологических заболеваний (по строению клеток в мазке);
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза 2 раза за цикл – после менструации и перед следующей менструацией. Оценивается рост и созревание слизистой оболочки полости матки, наличие овуляции и пр. Исключаются возможные заболевания органов малого таза.
Консультация маммолога (врача, занимающегося лечением заболеваний молочных желез), УЗИ молочных желез.
Определение уровня гормонов в крови – по назначению лечащего врача, если это необходимо.

Повторная консультация гинеколога рекомендуется примерно через три месяца после начала приема таблеток. Это необходимо для того, чтобы проконтролировать действие гормональных веществ, а также для определения общего состояния здоровья. В дальнейшем гинеколога нужно посещать стандартно, раз в полгода, и проходить обычный осмотр. Преимущества комбинированных оральных контрацептивов:

высокая контрацептивная надежность (0,1 беременности на 100 женщин);
быстрый эффект;
хорошая переносимость;
доступность и простота применения;
отсутствие связи с половым актом;
адекватный контроль менструального цикла;
обратимость (полное восстановление способности забеременеть в течение 1–12 месяцев после прекращения приема, в зависимости от особенностей организма). Доказано, что у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни, еще у 60% – в течение последующих семи, у оставшихся 10% – через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. В течение одного менструального цикла вероятность беременности составляет только 20%.
безопасность для большинства здоровых женщин;
лечебные эффекты:
- регуляция менструального цикла;
- устранение или уменьшение дисменореи (болей во время менструаций);
- уменьшение менструальной кровопотери и, вследствие этого, лечение и профилактика железодефицитной анемии (снижения гемоглобина в крови);
- устранение овуляторных болей (могут возникать при созревании яйцеклетки);
- уменьшение активности воспалительных заболеваний органов малого таза;
- лечебное действие при повышенном содержании у женщин андрогенов (мужских половых гормонов);
профилактические эффекты:
- снижение риска развития кист (полых образований, заполненных жидким содержимым) яичников;
- снижение риска развития рака эндометрия (слизистой оболочки полости матки) и яичников, а также рака толстого кишечника;
- снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
- снижение риска развития железодефицитной анемии;
снятие страха нежелательной беременности;
возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха. Для этого надо начать следующую упаковку КОК сразу после окончания приема предыдущей, без перерыва. Такими свойствами обладают только монофазные КОК.
экстренная контрацепция.

Недостатки КОК:

возможное снижение контрацептивного эффекта при взаимодействии с некоторыми лекарственными средствами;
необходимость принимать таблетки постоянно, без пропусков, желательно – в одно и то же время; каждая пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности;
побочные эффекты – аменорея (отсутствие менструальноподобных кровотечений в конце цикла); межменструальные кровотечения и кровянистые выделения; изменение настроения, снижение полового влечения; головная боль, повышение кровяного давления; болезненность молочных желез; увеличение массы тела; тошнота, рвота. Чаще всего побочные эффекты возникают в первые месяцы приема таблеток и могут быть связаны с адаптацией организма к синтетическим гормонам. Позднее они исчезают.
отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, и СПИДа;

Противопоказания к применению КОК

Абсолютными противопоказаниями для употребления КОК (не применяются ни при каких условиях) служат:

беременность (или даже подозрение на нее; перед тем, как начать принимать контрацептивы , необходимо пройти гинекологический осмотр); послеродовой период (примерно полгода или же до окончания кормления грудью; после прекращения лактации необходимо проконсультироваться со специалистом относительно использования КОК);
заболевания печени, опухоли печени;
сердечно-сосудистые заболевания;
доброкачественные опухоли гипофиза;
рак груди;
сахарный диабет (только прогрессирующие формы);
некоторые психические нарушения (например, эпилепсия).

Относительные противопоказания для приема КОК (их использование не рекомендовано до устранения причины противопоказания или до соответствующего обследования):

гипертония (повышенное артериальное давление); варикозное расширение вен; ожирение;
активное курение (более 20 сигарет в день) в возрасте после 35 лет; подверженность неврозам и/или депрессии;
перед плановыми хирургическими вмешательствами прекращается прием КОК за 1 месяц (с целью профилактики послеоперационных тромбофлебитов);
при приеме ФЕНИТИОНИНА, ФЕНОБАРБИТАЛА, антибиотиков – АМПИЦИЛЛИНА, препаратов группы тетрациклинов, ГРИЗЕОФУЛЬВИНА.

Кто может использовать КОК:

женщины репродуктивного возраста;
женщины, желающие иметь высокоэффективную защиту от беременности;
кормящие матери (через 6 или более месяцев после родов);
женщины после родов, которые не кормят грудью;
не рожавшие женщины;
подростки;
женщины после аборта;
женщины, страдающие нарушениями менструального цикла;
женщины, страдающие анемией;
женщины, испытывающие сильные боли во время менструации;
женщины, имеющие избыточное количество мужских половых гормонов;
женщины с внематочной беременностью в прошлом;
женщины, чьи родственники страдают кистами яичников или раком яичника или ранее имели подобные заболевания.

Если вы забыли принять таблетку…

Мы уже говорили о том, что для эффективной контрацепции принимать КОК необходимо ежедневно. Пропущенная таблетка увеличивает риск наступления беременности, однако в любом случае не надо паниковать. Если вы забыли принять одну таблетку, то выпейте ее сразу же, как только о ней вспомните, независимо от времени, а следующую – как обычно. В данном случае риск минимальный, но если это произошло во время предполагаемой овуляции, лучше применять дополнительное средство контрацепции (презерватив и пр.) до наступления следующей менструации. Вообще же особенности действия современных КОК таковы, что пропуск приема таблетки менее чем на 12 часов никак не сказывается на контрацептивном эффекте препарата. Однако, если вы сомневаетесь, лучше проконсультироваться с врачом-гинекологом, который выписывал препарат. Если вы забыли принять две таблетки, дополнительный метод предохранения использовать крайне желательно. Чтобы восстановить действие КОК, необходимо принять две забытые таблетки незамедлительно, а еще две – на следующий день, например, утром и вечером. В данном случае КОК используются в режиме экстренной контрацепции независимо от дней недели на упаковке. При этом возможно возникновение кровянистых выделений из влагалища, связанных с большой концентрацией гормонов, но этот симптом длится не более двух-трех дней. Если же такое явление продолжается более длительное время, обратитесь к гинекологу. В том случае, если было пропущено три и более таблетки, дополнительным средством контрацепции следует начать пользоваться сразу же, независимо от того, в какой фазе менструального цикла вы находитесь, прервав дальнейший прием таблеток. Возобновить использование данного препарата можно лишь с наступлением следующей менструации, т.е. придется начинать все с самого начала. Если вы не уверены, что сможете регулярно принимать КОК, лучше подобрать другой метод контрацепции, так как периодическое, с беспорядочными перерывами использование гормональных средств может не самым лучшим образом сказаться на вашем самочувствии и вызвать нарушения менструальной функции.

Незапланированная беременность часто завершается абортом. Этот метод отрицательно сказывается на здоровье, поэтому необходимо использовать эффективные методы контрацепции. Одним из лучших способов предупреждения беременности на сегодня признано использование оральных контрацептивов, в которых содержатся синтетические аналоги женских половых гормонов.

Эффективность современных противозачаточных таблеток достигает 100%. Во многих случаях благодаря ним достигается и лечебный эффект. Оральные гормональные контрацептивы (ОК) применяются более 40 лет. За это время они постоянно изучались и совершенствовались. Были созданы комбинированные ОК, в которых содержание гормонов значительно снижено, а противозачаточная эффективность сохранена.

Как действует гормональная контрацепция

Противозачаточные таблетки «выключают» овуляцию, при этом сохраняются циклические кровотечения, напоминающие менструацию. Фолликул не растет, в нем не созревает яйцеклетка, она не выходит из яичников, поэтому беременность невозможна. Кроме того, сгущается слизь в шейке матки, а также изменяется эндометрий, что препятствует прикреплению оплодотворенной яйцеклетки в случае беременности.

Полезное влияние оральных контрацептивов на организм женщины заключается в следующем:

стабилизация менструального цикла, при этом уменьшается количество выделяемой крови. Это помогает скорректировать железодефицитную анемию, возникающую у многих женщин;
уменьшение боли в животе во время овуляции при и проявлений ;
повышение защитные свойства слизи цервикального канала, что в два раза уменьшает частоту инфекций матки и придатков;
снижение частоты и связанных с ними выскабливаний;
снижение риска развития мастопатий при приеме монофазных оральных контрацептивов, особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью;
подавление выработку андрогенов в яичниках, помогая лечить акне, себорею, гирсутизм и другие проявления вирильного синдрома. Особенно это свойственно противозачаточным таблеткам, содержащим прогестагены с антиандрогенным эффектом или с низкой андрогенной активностью;
повышение плотности костей, улучшение усвоения кальция, что предотвращает развитие остеопороза.

Состав оральных контрацептивов, классификация и их названия

Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный и прогестагенный компонент. Прогестагены предупреждают беременность, а эстроген вызывает пролиферацию эндометрия, имитируя нормальное его развитие, при этом исключаются нерегулярные маточные кровотечения. Кроме того, он замещает в организме собственные эстрогены, которые перестают вырабатываться в яичниках при использовании оральной контрацепции.

Активный эстроген, содержащийся в большинстве противозачаточных препаратов – этинилэстрадиол. Прогестагенный компонент представлен производными 19 – нортестостерона: Норэтистерон, Левоноргестрел, Норгестрел. Созданы современные прогестагены: Диеногест, Дроспиренон, Дезострел, Норгестимат, Гестоден. Они обладают минимальным андрогенным эффектом, не вызывают прироста массы тела, не влияют на обмен жиров в организме.

После родов при грудном вскармливании рекомендуется принимать медикаменты только с прогестагенным компонентом (Мини-пили), поскольку эстрогены подавляют выделение молока. Чисто гестагенные препараты также показаны женщинам, которым нужно ограничить поступление эстрогенов (больным гипертонией, сахарным диабетом, ожирением). К ним относятся Микролют, Эксклютон, Чарозетта (содержит дезогестрел).

Если оральные контрацептивы содержат меньше 35 мкг эстрогенов, они называются «низкодозированные». В микродозированных противозачаточных таблетках концентрация эстрогенов снижена до 20-30 мкг. Высокодозированные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг используют преимущественно в лечебных целях.

В чем разница между монофазными, двух- и трехфазными препаратами?

Оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные.

В монофазных содержание обоих компонентов одинаково во всех таблетках.
Двухфазные содержат постоянную дозу эстрогенов и меняющуюся концентрацию прогестагенов, которая увеличивается во второй фазе цикла. При этом общая доза эстрогенов несколько больше, чем в монофазных препаратах, а прогестагенов – меньше.
Трехфазные контрацептивы имеют меняющееся соотношение компонентов, имитирующее нормальный менструальный цикл.

Список самых распространенных монофазных контрацептивов:

низкодозированные: Фемоден, содержащие дезогестрел – Марвелон и Регулон;
микродозированные: Логест, содержащие дезогестрел — Мерсилон и Новинет.

Список гормональных контрацептивов нового поколения с трехфазной структурой:

Три-мерси (содержит дезогестрел);
Триален;
Трисилест.

Противозачаточные таблетки с антиандрогенным эффектом имеют в своем составе прогестагенный компонент с антиандрогенным действием (Диане-35, Жанин) или с сильным прогестероноподобным влиянием (Три-мерси, Регулон, Новинет). Препараты с содержанием дезогестрела часто применяются для лечения гиперандрогении у подростков.

Дроспиренон – прогестагенный компонент четвертого поколения, обладающий значительным антиэстрогенным, антиандрогенным, антигонадотропным действием. Он не вызывает каких-либо серьезных побочных эффектов. Дроспиренон, в частности, входит в состав такого микродозированного монофазного препарата, как Димиа. Он особенно показан пациенткам с нестабильным артериальным давлением. Этот препарат очень эффективно снимает признаки предменструального синдрома.

Классификация оральных контрацептивов в зависимости от состава и фазности действия:

Фиксированные комбинации эстрогенов и прогестагенов:

Норгестрел + эстроген (цикло-прогинова)
Левоноргестрел + эстроген (микрогинон, минизистон 20 фем, оралкон, ригевидон)
Дезогестрел + эстроген (марвелон, мерсилон, новинет, регулон)
Гестоден + эстроген (гестарелла, линдинет, логест, фемоден)
Норгестимат + эстроген (силест)
Дроспиренон + эстроген (видора, даилла, джес, димиа, мидиана, модэлль про, модэлль тренд, ярина)
Номегэстрол + эстроген (зоэли)
Диеногест + этинилэстрадиол (диециклен, жанин, силует)

Прогестагены и эстрогены в комбинациях для последовательного приема:

Левоноргестрел + эстроген (три-регол, тригестрел, триквилар)
Дезогестрел + эстроген (три-мерси)

Прогестагены:

Линестренол (экслютон)
Левоноргестрел (постинор, эскапел, эскинор-ф)
Дезогестрел (лактинет, модэлль мам, чарозетта)

Препараты для экстренной контрацепции – левоноргестрел.

Какие из перечисленных средств лучше выбрать для постоянного приема? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. В разных ситуациях более эффективными будут различные препараты.

Подбор гормональных оральных контрацептивов

Назначение гормональных контрацептивов осуществляет гинеколог после обследования и учета многих факторов: возраста пациентки, типа контрацептива, дозировки и вида прогестагенного компонента, дозы эстрогенов.

Самые лучшие противозачаточные таблетки нового поколения содержат в своем составе такие прогестагены, как гестоден, дезогестрел, норгестимат, дроспиренон.

Как выбрать противозачаточные таблетки в зависимости от возраста:

Для женщин в возрасте до 35 лет предпочтительнее низкодозированные или микродозированные монофазные контрацептивы, а также трехфазные, в том числе содержащие дезогестрел или дроспиренон.
Женщинам после 35-40 лет больше подойдут монофазные препараты с дезогестрелом или дроспиреноном, чистые прогестины или микродозированные средства.

Названия противозачаточных таблеток следует уточнять у врача, потому что в рецепте, скорее всего, будут указаны лишь действующие вещества. Конкретное название препарата врач сейчас не имеет права писать в рецепте.

Как принимать противозачаточные таблетки

Для постоянного приема в течение многих лет врачами использовалась схема «21 + 7». Сейчас все большее распространение получает режим «24 + 4», то есть 24 дня приема, перерыв в приеме 4 дня.

Во время перерыва обычно возникает кровотечение, напоминающее менструацию. Оно может начинаться спустя 2-3 дня после прекращения приема и продолжаться в течение первых дней приема новой упаковки.

Существуют режимы, позволяющие сместить срок начала этого кровотечения или уменьшить количество таких циклов в течение года. Эти режимы могут использоваться кратковременно, например, при поездке на спортивные соревнования или на отдых, перед хирургической операцией и так далее. Режимы для длительного приема могут назначаться во время лечения , анемии, а также при особенностях жизни женщины, в том числе спортивной и профессиональной деятельности. При этом у женщины нет месячных в течение многих недель.

Длительный прием оральных контрацептивов без перерыва используется при заболеваниях половых органов, например, . Кроме того, он повышает надежность контрацепции и не приносит вреда здоровью.

Схемы приема гормональных контрацептивов

Таблетки употребляют внутрь, один раз в день, в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды. Для удобства многие современные контрацептивы выпускаются в специальных упаковках, облегчающих подсчет дней. При пропуске приема препарата нужно следовать четким правилам, указанным в инструкции. Чаще всего рекомендуют как можно скорее принять следующую таблетку и использовать барьерные методы контрацепции в течение данного цикла.

Беременность после прекращения приема может наступить в разные сроки – от месяца до года. Это зависит от состояния здоровья женщины, ее гормонального фона, функции яичников. Прием оральных контрацептивов в циклах, предшествующих беременности, безопасен для будущего ребенка. При подозрении на беременность нужна немедленная отмена оральных контрацептивов. Однако использование их на ранних стадиях также не причинит плоду вреда.

В некоторых случаях кратковременный прием противозачаточных средств в течение 3 месяцев используют для стимуляции овуляции после их отмены, что увеличивает шанс забеременеть. Это свойство гормональных контрацептивов применяется для лечения бесплодия.

Как долго можно принимать противозачаточные таблетки?

При регулярном наблюдении у гинеколога, хорошей переносимости и эффективности такие препараты используются на протяжении нескольких лет. При необходимости лекарство можно сменить, но сам метод гормональной контрацепции очень хорошо себя зарекомендовал для лечения и профилактики женских болезней.

Экстренная контрацепция

Случаи ее применения нередки, особенно если женщина пользуется примитивными методами предохранения (прерванный половой акт). Бывает, что рвется презерватив или происходит насилие. Названия экстренных противозачаточных таблеток должна знать каждая женщина. Чаще всего применяются такие средства, как Постинор, Эскапел, Эскинор-Ф.

Принимать их нужно в первые 72 часа после полового акта. Повторно использовать такие же препараты в текущем менструальном цикле не рекомендуется. Для предохранения от беременности следует применять барьерные способы контрацепции. В случае повторного незащищенного полового акта в течение цикла применяется только экстренная негормональная контрацепция с использованием препарата Даназол. Эффективность его значительно ниже, чем левоноргестрела.

Побочные эффекты и противопоказания

Один из главных мифов о противозачаточных таблетках – мнение, что они способны вызвать злокачественную опухоль. Современные оральные контрацептивы не вызывают рак. Напротив, у женщин, применяющих этот метод контрацепции в течение 3 лет, частота рака эндометрия снижается в два раза, частота рака яичников или кишечника – на треть.

Побочные эффекты чаще всего выражены слабо. В начале приема они возникают у трети пациенток, затем эти явления наблюдаются у каждой десятой женщины.

Побочные эффекты оральных контрацептивов:

1. Клинические:

А) общие;
Б) вызывающие нарушения цикла.

2. Зависящие от действия гормонов.

Общие побочные эффекты включают головную боль и головокружение, депрессию, чувство напряжения в молочных железах, прибавку в весе, раздражительность, боль в желудке, тромбофлебит, снижение толерантности к глюкозе, кожную сыпь и другие симптомы. Не исключена и аллергия на компоненты препарата. Выпадение волос при приеме таких средств бывает редко, оно связано с недостаточной антиандрогенной активностью лекарства и требует смены препарата на более эффективный.

К нарушениям менструального цикла относятся межменструальные мажущие выделения при приеме гормональных контрацептивов, а также отсутствие менструаций. Если побочные эффекты не проходят в течение 3 месяцев, нужно заменить препарат на другой.

Аменорея после приема гормональных контрацептивов возникает вследствие атрофии эндометрия, проходит самостоятельно или лечится с помощью эстрогенов.

Тяжелые последствия после приема противозачаточных средств бывают редко. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии, в том числе глубоких вен или легочной артерии. Риск этих осложнений ниже, чем при беременности. Однако оральные контрацептивы относительно противопоказаны, если есть хотя бы один фактор риска тромбозов: курение, ожирение, артериальная гипертония.

Применение противопоказано в следующих случаях:

артериальные и венозные тромбозы;
перенесенная транзиторная ишемическая атака;
ишемическая болезнь сердца;
сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
сочетание факторов риска тромбозов;
тяжелые болезни печени и поджелудочной железы;
опухоли печени, половых органов, молочных желез;
маточное кровотечение неясной причины;
беременность;
для комбинированных препаратов – лактация.

Если избегать использования противозачаточных таблеток при таких противопоказаниях, то вероятный вред от гормональных контрацептивов значительно меньше их реальной пользы.

Если женщина не хочет или не может принимать гормональные ОК, для предохранения от беременности она может использовать негормональные противозачаточные таблетки нового поколения. Нужно четко понимать, что под ними понимаются спермицидные средства для местного применения, то есть вагинальные таблетки. Их нужно вводить во влагалище перед половым актом. Эти препараты не только убивают сперматозоиды, но и обладают противовоспалительным эффектом. К сожалению, контрацептивная эффективность таких лекарств меньше, шанс забеременеть при их использовании составляет 20-25%. Из этой группы чаще всего используются вагинальные таблетки Фарматекс, Бенатекс, Гинекотекс.

В современной гинекологии гормональная контрацепция считается «золотым стандартом» для предохранения от нежелательной беременности. Современные средства эффективны, хорошо переносятся, оказывают не только контрацептивное, но и лечебное действие. Самостоятельный выбор противозачаточных таблеток труден. Для обсуждения вопросов предохранения от беременности необходимо обратиться к врачу.